Особенности заместительной гормонотерапии в постменопаузе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Киришчян, Георгий Вильямович

• Киришчян, Георгий Вильямович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Киришчян, Георгий Вильямович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления о влиянии заместительной гормональной терапии на организм женщин в постменопаузе

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Контингент обследованных женщин

2.2 Методы диагностики

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных 41 женщин с климактерическим синдромом в постменопаузальном периоде

ГЛАВА IV. Функциональное состояние организма женщины в 63 постменопаузе

4.1 Содержание гормонов гипофиза у обследованных 63 женщин

4.2 Содержание половых гормонов у обследованных 66 женщин

4.3 Результаты исследования липидного спектра крови у 69 Ф женщин в постменопаузе

4.4 Исследование функционального состояния 75 гепатобилиарной системы

4.5 Сонографическое исследование

4.6 Морфологическая характеристика эндометрия

4.7 Определение эндометриальных белков

4.8 Маммография

4.9 Денситометрия

4.10 Исследование ионизированного кальция и ЩФ

ГЛАВА V. Эффективность заместительной гормонотерапии 85 климактерического синдрома у женщин постменопаузального возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности заместительной гормонотерапии в постменопаузе»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Изучение демографической структуры общества к началу XXI в. свидетельствует об увеличении средней продолжительности жизни женщины. По данным ВОЗ, к 2015 г. 46% женского населения мира будут состоять из женщин старше 45 лет.

С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное и научно-практическое значение приобрели разнообразные аспекты, которые определяют как качество жизни женщины, так и значимость проблем этой группы населения для общества в целом.

К сожалению, в нашей стране данная возрастная группа практически полностью выпадает из поля зрения гинекологов, а патологические симптомы, связанные с наступлением климактерия, являются поводом для обращения женщин к врачам других специальностей. Вместе с тем, рассмотрение особенностей развития отдельных клинических проявлений климактерического синдрома достаточно отчетливо свидетельствует о патогенетической обоснованности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

По данным экспертов ВОЗ, число женщин, принимающих ЗГТ в развитых странах Европы и в США, увеличилось с 34% до 63%. Что касается частоты использования ЗГТ в России, то данный показатель не превышает 3% (В.Е.Балан, Я.З.Зайдиева, 2000).

В многогранной проблеме постменопаузального синдрома довольно много спорных или пока еще не получивших адекватного решения вопросов. К их числу можно, прежде всего, отнести вопрос предупреждения развития климактерического синдрома (КС), оптимальных сроках начала и продолжительности проведения ЗГТ с целью профилактики и лечения. К сожалению, до настоящего времени среди многих врачей доминирует точка зрения, что не следует вмешиваться в естественный биологический процесс старения. Нередко отмечается осторожное или негативное отношение к ЗГТ, особенно назначаемой с профилактической целью.

Большое значение имеет выявление женщин относящихся к группе риска и доступность необходимых для этого методов исследования широким слоям населения. До настоящего времени значительные затруднения вызывает определение тактики врача при поздних проявлениях постменопаузального синдрома, особенно у женщин старше 60-70 лет, отягощенных множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией. Нельзя считать решенным и определение сроков осуществления мониторного контроля за проводимым лечением.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить характер и динамику изменений в эстрогензависимых органах при использовании заместительной гормонотерапии и улучшить состояние здоровья женщин с климактерическим синдромом в зависимости от возраста и длительности постменопаузы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические особенности КС в постменопаузе в зависимости от возраста и длительности постменопаузы.

2. Изучить состояние эстрогензависимых органов у женщин в постменопаузе.

3. Обосновать целесообразность выбора и тактику использования ЗГТ в зависимости от состояния эстрогензависимых органов-мишеней.

4. Провести комплексную оценку состояния органов-мишеней (эндометрия, костной ткани, гепато-биллиарной системы) у женщин в постменопаузе в динамике ЗГТ.

5. Оценить влияние ЗГТ на отдельные функции организма женщины в постменопаузальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на течение климактерического синдрома у женщин в постменопаузе. Изучены некоторые патогенетические аспекты формирования климактерического синдрома в постменопаузе на основании гормональных, ультразвуковых, иммуноферментных, денситометрических и морфологических исследований.

Впервые на основании изучения эндометриальных белков оценена возможность назначения ЗГТ и ее эффективность в зависимости от возраста и длительности постменопаузы у женщин с климактерическим синдромом.

Впервые определена тактика использования ЗГТ и обоснована целесообразность выбора ЗГТ или фитоэстрогенов в зависимости от состояния эстрогензависимых органов-мишеней у женщин в постменопаузе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Доказано, что ЗГТ в возрасте до 60 лет вне зависимости от длительности постменопаузы не только нормализует гипоталамо-гипофизарные и тиреоидные взаимоотношения, но и улучшает общее состояние и метаболические процессы на фоне восстановления менструальноподобных кровотечений.

Проведенное исследование позволило расширить представление о роли ЗГТ как реальном методе лечения КС и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин в постменопаузе.

Обоснована возможность использования и тактика назначения фитоэстрогенов в сочетании с симптоматической терапией женщинам в возрасте старше 60 лет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70.007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу Городской клинической больницы №64 и МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов Московского региона

Москва, 1999); на первой Международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); на научно-практической конференции МСЧ №1 АМО ЗИЛ "Актуальные вопросы остеопороза в клинической практике" (Москва, 2000); на научно-практической конференции РУДН "Патофизиология и современная медицина" (Москва, 2000); на совместном заседании кафедры и сотрудников гинекологических отделений ГКБ №64 и МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы (2002).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Тяжесть и клиническое течение климактерического синдрома у женщин в период ранней и поздней постменопаузы обусловлены наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости. В возрасте 40-59 лет, независимо от длительности постменопаузы, преобладают обменно-эндокринные заболевания, в возрасте 60 лет и старше - сердечнососудистые заболевания. Выделение женщин постменопаузального возраста с экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в группу риска развития патологического климактерического синдрома (КС) и создание алгоритма прогноза позволяет определить целесообразность назначения ЗГТ.

2. Наличие и степень выраженности вегето-сосудистых, эндокринно-обменных и нервно-психических симптомов КС находится в определенной зависимости от гормонального гомеостаза, липидного обмена, уровня эндометриальных белков и показателей костной массы.

3. Комплексная оценка состояния эстрогензависимых органов (эндометрия, молочных желез и костной ткани) у женщин в постменопаузе определяет диагностические и терапевтические критерии использования ЗГТ.

4. Состояние эстрогензависимых органов (эндометрия, молочных желез, костной ткани) обосновывает выбор и тактику назначения ЗГТ у женщин в зависимости от возраста и длительности постменопаузы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 19 рисунков. Библиография включает 118 литературных источников, в том числе 60 - на русском и 58 - на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Киришчян, Георгий Вильямович

выводы.

1. Клиническими особенностями КС в постменопаузе являются зависящие от возраста и длительности постменопаузы следующие факторы: от 40 до 59 лет - обменно-эндокринные заболевания (20,15%); ФКМ (76,87%), миома матки (45,38%); в возрасте от 60 до 69 лет и старше - гипертоническая болезнь (%) и ишемическая болезнь сердца (88,46%), заболевания шейки матки (%). Особого внимания заслуживает увеличение частоты сочетания КС и злокачественных процессов в эндометрии (21,4%) после 60 лет.

2. Выявленные изменения у женщин с КС до лечения сопровождались нарушениями гормонального гомеостаза (увеличением экскреции ФСГ в 3 раза, ЛГ в 1,5 раза, снижением эстрадиола и прогестерона, уровень тестостерона не менялся и соответствовал возрастной норме), липидного спектра (гиперхолестеринемией, повышенным уровнем триглицеридов и ЛПНП, являющихся атерогенной фракцией липидов), увеличением уровня ЩФ и снижением уровня ионизированного кальция.

3. В эстрогензависимых органах: в молочных железах установлено наличие диффузной фиброзно-кистозной болезни у 43,39% обследованных; в проксимальном отделе бедренных костей и поясничном отделе позвоночника выявлено снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопении в 23,3-38,4% и остеопороза в 15-25,7%; в эндометрии -атрофические изменения (83,65%), снижение экспрессии эндометриальных белков-маркеров эстроген ной функции яичников.

4. Выявленные особенности гомеостаза организма женщины и состояния эстрогензависимых органов у женщин в постменопаузе стали основанием для выбора комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, не оказывающих влияние на соматический статус и состояние эндометрия.

5. Эффективность ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами составила 87,5%. Показатель ММИ снизился у 86,7% пациенток в 2,5-3 раза: потливость, приливы жара с 45,8%) до 21,4%, нервозность, раздражительность с 91,8% до 52,2%, бессонница с 70,4% до 46,5%, головокружение и другие вестибулярные симптомы с 28,8% до 13,3%, депрессия с 73,5%) до 23,3%, боли в мышцах и суставах с 98,78% до 12,3%. Урогенитальные расстройс^за отсутствовали через два месяца от начала лечения.

6. Комплексная оценка органов-мишеней в динамике ЗГТ показала, что в течение года, проводимая терапия не вызывает пролиферативных изменений в эндометрии и молочных железах, оказывает защитное действие на костную ткань, приводит к положительным изменениям липидного спектра, характеризующего снижение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, снижению уровня ЩФ и повышению ионизированного кальция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью профилактики развития урогенитальных, сердечнососудистых заболеваний и остеопороза у женщин в постменопаузе целесообразным является раннее назначение заместительной гормонотерапии и проведение ее под контролем трансвагинального ультразвукового исследования, маммографии, аспирационной биопсии и гистологического исследования, липидного спектра крови и денситометрии.

При выборе препарата для проведения заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе в возрасте до 59лет, предпочтение следует отдавать комбинированным экстроген-гестагенным препаратам. В возрасте старше 60 лет - симптоматической терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Киришчян, Георгий Вильямович, 2003 год

1. Балан В. Е., Муравьева В. В., Сметник В. П. Урогенитальные расстройства в климактерии: (Клиника, диагностика, лечение). // Пробл. репродукции, 1996. N 3. - С. 50-54.

2. Белова А.Е. Факторы риска, особенности клинического течения и сравнительная характеристика методов лечения постменопаузального остеопороза: автореф. дисс. канд. мед. наук //Новосибирский государственный университет. Томск., 2002. - 16 с.

3. Беркетова Т. Ю., Мельниченко Г. А., Бобров А. Е. и соавт. Комплаентность при заместительной гормональной терапии в перименопаузе (опыт работы образовательной программы "Здоровье женщины старше 45 лет"). //Пробл. Эндокринологии, 2000. 46. N 1. С. 20-26.

4. Берштейн Л. М., Гершанович М. Л., Гамаюнова В. Б. и соавт Влияние ингибитора ароматазы на уровень эстрогенов в крови у женщин в постменопаузе. //Пробл. Эндокринологии 1998. 44. N4. С. 29-31.

5. Бойцов С. В., Пахомова Ю. В., Симоненко В. Б. Артериальная гипертензия в постменопаузальном периоде и пути ее терапии. //ТОП-медицина, 1999. N 5. С. 30-32.

6. Болдырева Н. В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: автореф. дисс. канд. мед. наук / Рос. АМН. Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии. -М., 1998.-22 с.

7. Вихляева Е. М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии. //Акушерство и гинекология, 1997. N5. С. 51-56.

8. Вихляева Е. М. Польза и риск заместительной гормональной терапии при менопаузальном синдроме. //Рос. мед. журн, 1997. N 6. С. 4-7.

9. Вихляева Е. М., Зайдиева Я. 3., Ларсен С. Заместительная гормональная терапия Трисеквенсом при климактерическом синдроме у женщин перименопаузального возраста. // Клинич. фармакология и терапия, 1997. 6. N3. С. 22-26.

10. И.Гобалава Ж. Д., Волчкова Т. М., Дроздов В. Н. и соавт. Гиполипидемическое действие Липантила 200М у женщин в постменопаузальном периоде с гиперлипидемией и гипертонической болезнью. //Мед.-фармац. вестн, 1996. N11-12. С. 16-21.

11. Грацианский Н. А. Гормональная заместительная терапия у женщин в периоде постменопаузы и сердечно-сосудистые заболевания. //Труды VI Российского национального конгресса " Человек и лекарство", 19-23 апр. 1999 г, М. 1999. С. 208-223.

12. Ерофеева Л. В., Загребин А. С. О проблемах пери- и постменопаузального периода. //Пробл. Репродукции. 1998. N 1. С. 38 -42.

13. Кириченко А. А. Противопоказания вчера. Показания сегодня. Гормонозаместительная терапия и сердечно-сосудистые заболевания в постменопаузе. //В мире лекарств, 1998. N2. С. 10-13.

14. Кириченко А. А., Новичкова Ю. Н., Никулина Ж. С. и соавт. "Болезни эстрогенного дефицита" в практике терапевта. //Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины : Опыт диагностики и лечения больных: Сб. ст. М. 1997. С. 313317.

15. Клименченко Н. И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе (Обзор) // Акушерство и гинекология, 1995. N 3. С. 10-14.

16. Клименченко Н. И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996.- 18 с.

17. Коршикова Р. Л., Малевич Ю. К., Щуревич Н. И. и др. Заместительная гормонотерапия у женщин в пре- и постменопаузе //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. Минск. 1998. С. 76-87.

18. Краснова И. А. Значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний яичников у женщин периодапостменопаузы: автореф. дисс. канд. мед. наук / Рос. гос. мед. ун-т.-М., 1996.- 24 с.

19. Кулавский В. А. Репродуктивное здоровье женщин среднего и старшего возраста. // Здравоохр. Башкортостана, 1998. N 2. С. 9394.

20. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Назарова Н. М. и соавт. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе: Обзор. //Акушерство и гинекология 1997. N2. С. 10-12.

21. Маличенко С. Б. Дисметаболичекий постменопаузальный синдром: Клиника, диагностика, лечение: автореф. дисс. д-ра мед. наук / Рос. мед. акад. последиплом. Образования. М., 1998.- 38 с.

22. Маличенко С. Б. Принципы диагностики, профилактики и фармакотерапии постменопаузального Симптомокомплекса. //Клинич. геронтология, 1999. N 1. С. 60-70.

23. Марченкова Л. А. Дифференцированный подход к гормональной терапии постменопаузального остеопороза: автореф. дисс. канд. мед. наук / Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М. Ф. Владимирского. -М., 1999.-22 с.

24. Медведев М. В., Хохолин В. Л. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия в постменопаузе : (Обзор литератуты). // Ультразвуковая диагностика, 1995. N3. С. 14-20.

25. Попков С. А., Авсецин А. И., Ерманюк А. Е. и соавт. Роль гормональной заместительной терапии в коррекции липидных нарушений у женщин в постменопаузе. //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ) М. 1996. Т. 5. С. 118.

26. Попов Э.Н. Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук / Гос мед ун-т им. И.П. Павлова. С-Петербург. - 1996. - 18 с.

27. Репина М. А. Подходы к профилактике сосудистых нарушений у женщин в возрасте пери- и постменопаузы. //Пробл. репродукции, 1996. N3. С. 55-58.

28. Репина М. А., Зинина Т. А. Заместительное лечение эстрогенами с помощью трансдермальных пластырей. //Рос. мед. журн., 1999. N 1. С. 40.

29. Родионова С. С. Постменопаузальная форма остеопороза. //Терапевтический архив, 1997. 69. N10. С. 21-24.

30. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Асратова И. М. и соавт. Проблемы постменопаузального периода. //Харьковский мед. журнал 1997. N 1. С. 29-32

31. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Постменопауза. Физиология и патология. // Вестник Российской, ассоциации акушеров-гинекологов 1998. N2. С. 45-49.

32. Сидорова И. С., Пиддубный М. И., Леваков С. А. и др. Состояние молочных желез у больных с миомой матки в постменопаузе. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999. N 1. С.92-95.

33. Сметник В. П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии. // Терапевтический архив, 1995. 67. N 10. С. 70-74.

34. Стеколыцикова О.Д Особенности метаболических нарушений и заместительная гормонотерапия в пери- и постменопаузе у больных инсулин независимым сахарным диабетом. // Пробл. эндокринологии, 1999. 45. N4. С. 37-40.

35. Умаханова М.М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы: автореф. дисс. д-ра мед. наук / Рос. Гос. мед ун-т. М., 1997. - 26с.

36. Ушкалова С.Г. Климактерические расстройства у женщин в постменопаузе с гипофункцией щитовидной железы и их гормональная коррекция: автореф. дисс.канд. мед. наук / Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН. М., 2002.-24 с.

37. Царева Н. В. Состояние шейки матки у женщин в постменопаузе до и в процессе заместительной гормонотерапии: автореф. дисс. канд. мед. наук / Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии Рос. АМН. М., 1998.-26 с.

38. Черейская Н. К., Шаповаленко С. А., Шуганов Е. Г. и соавт. Коррекция метаболических нарушений у женщин перименопаузального периода. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999. N3. С. 98-100.

39. Чумакова Н.В. Комплексная оценка состояния эстрогензависимых органов на фоне заместительной гормональной терапии в перименопаузе /Ижевская государственная медицинская академия. -Ижевск., 2002. 24 с.

40. Шаповаленко С. А., Подрезова JI. А., Черейская Н. К. Некоторые аспекты реабилитации женщин в перименопаузальный период. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1999. N 3. С. 71-75.

41. Шаповаленко С. А., Подрезова JI. А., Черейская Н. К. Клинические аспекты реабилитации женщин в перименопаузальном периоде. //Клиническая медицина. 1999. 77. №7. С.27-30.

42. Y. AinMelk. Comparison of two continuous combined estrogen progestogen regimens in postmenopausal women: a randomized trial // Fertil.Steril. 1996.-66. (6.):962.-8. :962-968.

43. C. Akgul, M. Canbaz, P. Vural, A. Yildirim, and N. Geren. Hormone replacement therapy and urinary prostaglandins in postmenopausal women // Maturitas 1998. -30. (1.): 79. -83. :79-83.

44. J. L. Alcazar. Endometrial sonographic findings in asymptomatic, hypertensive postmenopausal women I/J.Clin. Ultrasound.2000.-28.(4.): 175.-8.:\75-m.

45. J. L. Alcazar and C. Laparte. Comparative study of transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding // Gynecol.Obstet.Invest. 1996.-41.(l.):47.-9.:47-49 .

46. Amit, Z. Weiner, N. Ganem, H. Kerner, C. L. Edwards, A. Kaplan, and D. Beck. The diagnostic value of power Doppler measurements in the endometrium of women with postmenopausal bleeding // Gynecol.Oncol.2000.-77. (2.):243.-7. :243-247.

47. Bar-Hava, R. Orvieto, D. Vardimon, Y. Manor, A. Weissman, R. Nelinger, and Z. Ben-Rafael. Ovarian cysts and cyclic hormone replacement therapy: is there an association? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997.-76.(6.) :563.-6.:563-566.

48. R. Barentsen, P. H. van de Weijer, and J. H. Schram. Continuous low dose estradiol released from a vaginal ring versus estriol vaginal cream for urogenital atrophy

49. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.Biol. 1997.-71.(1.): 73.-80. :73-80.

50. V. M. Barnabei, Т. M. Phillips, and J. Hsia. Plasma homocysteine in women taking hormone replacement therapy: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial

51. J. Womens.Health Gend.Based.Med. 1999.-8.(9.): 1167.-72.: 1167-1172.

52. Berning, C. van Kuijk, H. J. Bennink, and В. C. Fauser. Absent correlation between vaginal bleeding and oestradiol levels or endometrial morphology during tibolone use in early postmenopausal women // Maturitas 2000.-35. (l.):81.-8. :81 -88.

53. Bidikov and D. E. Meier. Clinical decision-making with the woman after menopause // Geriatrics. 1997.-52.(3.):28.-35.

54. M. A. Birdsall and С. M. Farquhar. Polycystic ovaries in pre and postmenopausal women //Clin.Endocrinol.(Oxf.) 1996.-44.(3.):269.-76.\269-276.

55. J. E. Blumel, C. Castelo-Branco, L. Binfa, G. Gramegna, X. Tacla, B. Aracena, M. A. Cumsille, and A. Sanjuan. Quality of life after the menopause: a population study // Maturitas 2000.-34.(1.): 17.-23.: 17-23.

56. Bolaji, G. Mortimer, H. Grimes, D. F. Tallon, E. O'Dwyer, and P. F. Fottrell. Clinical evaluation of near-continuous oral micronized progesterone therapy in estrogenized postmenopausal women // Gynecol. Endocrinol. 1996.-10. (l.):41.-7. :41-47.

57. V. Bongard, J. Ferrieres, J. B. Ruidavets, P. Amouyel, D. Arveiler, A. Bingham, and P. Ducimetiere. Transdermal estrogen replacement therapy and plasma lipids in 693 French women // Maturitas 1998.-30.(3.):265.-72:265-272.

58. F. Brophy, M. A. Crouch, D. M. Ruffin, L. D. Wazny, and J. M. McKenney. Pharmacotherapy of dyslipidemia in postmenopausal women: weighing the evidence // J. Womens.Health Gend.Based.Med.1999.-8. (7.):901.-17. :901-917.

59. K. A. Burry, P. E. Patton, and K. Hermsmeyer. Percutaneous absorption of progesterone in postmenopausal women treated with transdermal estrogen HAm.J. Obstet. Gynecol. 1999.-180. (6.Pt. 1.): 1504.-11.: 1504-1511.

60. E. Bush, С. E. Jones, К. M. Bass, G. K. Walters, J. M. Bruza, and P. Ouyang. Estrogen replacement reverses endothelial dysfunction in postmenopausal women // Am.J.Med. 1998.-104.(6.):552.-8.:552-558.

61. Byrjalsen, N. H. Bjarnason, and C. Christiansen. Progestational effects of combinations of gestodene on the postmenopausal endometrium during hormone replacement therapy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999.180. (3.Pt. 1.):539.-49. :539-549.

62. L. Calder, D. M. Hart, F. M. Bryden, and D. Van Schoubroeck. Combining vaginal ultrasonography and office endometrial sampling in the diagnosis of endometrial disease in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1995. -86. (2.) :317.-8. :317-318.

63. L. M. Chiechi, C. Berardesca, and P. Loizzi. Transvaginal color Doppler sonography in postmenopausal women on hormone replacement // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998.-62. (l.):89.-90.:S9-90.

64. S. W. Choi, H. N. Lee, S. J. Kang, and H. O. Kim. A case of cutaneous endometriosis developed in postmenopausal woman receiving hormonal replacement

65. J.Am.Acad.Dermatol. 1999.-41. (2.Pt.2.):327.-9. :327-329.

66. D. Crook, The metabolic consequences of treating postmenopausal women with non-oral hormone replacement therapy // Br.J.Obstet Gynaecol 1997.-104.Supp!. 16.:4.-13.\4-13.

67. Onca de Mend and Т. T. Kay. Value of transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the evaluation of postmenopausal women with metrorrhagia // Am. J. Obstet. Gynecol 1995.-173. (4.): 1352. -3.: 13 52-1353.

68. T. Douchi, S. Yamamoto, T. Oki, K. Maruta, R. Kuwahata H. Yamasaki, and Y. Nagata. The effects of physical exercise on body fat distribution and bone mineral density in postmenopausal women // Maturitas 2000.-35.(l.):25.-30.\25-30.

69. T. J. Dubinsky, H. R. Parvey, G. Gorrnaz, M. Curtis, and N. Maklad. Transvaginal hysterosonography: comparison with biopsy in theevaluation of postmenopausal bleeding // J. Ultrasound. Med. 1995.-14.(12.):887.-93.-Ш-№.

70. В. Ettinger, A. Pressman, and C. Bradley. Comparison of continuation of postmenopausal hormone replacement therapy: transdermal versus oral estrogen

71. Menopause. 1998. -5. (3.):152. -6.: 152-156.

72. L. A. Fitzpatrick. Selective estrogen receptor modulators and phytoestrogens: new therapies for the postmenopausal women // Mayo Clin.Proc. 1999.-74. (6.):601.-7. :601-607.

73. Gheri, S. G. Bryk, G. Taddei, D. Moncini, and I. Noci. Sugar residues content and distribution in atrophic and hyperplastic postmenopausal human endometrium: lectin histochemistry // Histol.Histopathol.1996,-11.(4.):861.-7. :861-867.

74. Gull, B. Karlsson, M. Wikland, I. Milsom, and S. Granberg. Factors influencing the presence of uterine cavity fluid in a random sample ofasymptomatic postmenopausal women // Acta

75. Obstet.GynecolScand.I998.-77.(7.):75L-7. :751-757.

76. Gull, B. Karlsson, I. Milsom, M. Wikland, and S. Granberg. Transvaginal sonography of the endometrium in a representative sample of postmenopausal women // Ultrasound.Obstet.Gynecol.1996.-7. (5.) :322.-7.-.322-327.

77. W. Hartmann, S. Kirchengast, A. E. Albrecht, G. Soregi, and J. C. Huber. Altered growth hormone (GH) secretion in women gaining weight during hormone replacement therapy (HRT). Maturitas 1996.-25.(l.):29.~ 34.:29-34.

78. K. Hill. The demography of menopause // Maturitas 1996.23/2.): 113.-27.\W3-\21.

79. S. L. Hillier and R. J. Lau. Vaginal microflora in postmenopausal women who have riot received estrogen replacement therapy Clin.Infect.Dis. 1997. -25. Suppl. 2. :S123.-6.:S\23-S\26.

80. A. Jensen, E. J. Higginbotham, G. M. Guzinski, I. L. Davis, and N. J. Ellish. A survey of ocular complaints in postmenopausal women // J.Assoc.Acad.Minor.Phys.2000.-11.(2.-3.) 44.-9.:44-490.

81. Т. M. Koroscil, S. B. Harter, J. Ouweleen, and K. L. Blauer. Use of a gonadotropin-releasing hormone agonist in the evaluation ofpostmenopausal virilization due to ovarian hyperthecosis. IIJ.Reprod.Med. 1996.-41. (4.):259.-62. :259-262.

82. Kroon and E. Andolf. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1995. -85. (2.) :211.-4. :211 -214.

83. Labrie. DHEA as physiological replacement therapy at menopause // J. Endocrinol. Invest. 1998. -21. (6.):399. -401. :399-401.

84. Sister Liza, K. Rameshkumar, and Sister Lillian. Value of endometrial aspiration cytology in assessing endometrial status in symptomatic peri and postmenopausal women //Indian J.Cancer 1999.-36.(1.):57.-61.\51 -61.

85. Pehlivanov, M. Mal;nova, and G. Grozdanov. Progesterone challenge test for evaluation of endometrial hyperplasia in postmenopausal women // FoliaMed.(Plovdiv.) 1998.-40.(2.):22.-5.\22-25.

86. T. Raudaskoski, C. Tomas, and T. Laatikainen. Insulin sensitivity during postmenopausal hormone replacement with transdermal estradiol and intrauterine levonorgestrel // Acta Obstet.Gynecol.Scand.1999.-78.(6.):540.-5.:540-545.

87. N. С. Seckin, А. В. Sener, A. Gozen, L. Kutlay, О. Cobanoglu, and О. Gokmen. The importance of endometrial fluid collection in postmenopause // Gynecol.Obstet.Invest. 1996.-41. (4.):244.-6. :244-246.

88. M. R. Tesoro, A. F. Borgida, N. A. MacLaurin, and С. M. Asuncion. Transvaginal endometrial sonography in postmenopausal women taking tamoxifen // Obstet.Gynecol.l999.-93.(3.):363.-6.:363-366.

89. T. Toki, A. Horiuchi, S. F. Li, K. Nakayama, S. G. Silverberg, and S. Fujii. Proliferative activity of postmenopausal endometriosis: a histopathologic and immunocytochemical study // Int. J. Gynecol. Pathol. 1996.-15.(l.):45.-53.:45-53.

90. M. H. Vuento, J. P. Pirhonen, J. I. Makinen, P. J. Laippala, M. Gronroos, and T. A. Salmi. Evaluation of ovarian findings in asymptomatic postmenopausal women with color Doppler ultrasound //Cancer 1995.-76.(7,):1214-1218.