Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.26, кандидат медицинских наук Алексеева, Лариса Петровна

• Алексеева, Лариса Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алексеева, Лариса Петровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА Ъ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ 36 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬ

НЫХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ГЛАВА IV ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТО- 64 ЛОГИИ И ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В МОСКВЕ

ГЛАВА V ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ ТУБЕР- 87 КУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

5.1. Характеристика структуры клинических форм ТБ

5.2. Особенности диагностики, клиники и течения основных ьсли- 103 нических форм ТБ, развившегося на фоне ВИЧ-инфекции

5.3. Особенности диагностики, клиники и течения основных ьсли- 129 нических форм ТБ с присоединившейся ВИЧ-инфекцией;

5.4. Характеристика лекарственной устойчивости

5.5. Анализ сопутствующей патологии и вторичных заболеваний

5.6. Туберкулинодиагностика

ГЛАВА VI ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ 146 ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ИММУНОДЕФИЦИТА, СВЯЗАННОГО С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

6.1. Основные принципы лечения с сочетанной патологией

6.2. Тактика ведения больных сочетанной патологией

6.3. Эффективность лечения у больных сочетанной патологией

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией»

Актуальность проблемы; С 90-х годов вновь значительно увеличилась распространенность туберкулезной инфекции в России. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в первую очередь был связан с социально-экономическими преобразованиями общества, а именно снижением уровня жизни населения, военными действиями, увеличением потока мигрантов, ростом числа социально-дезадаптированных лиц и появлением новой болезни, названной вначале СПИД, а после открытия возбудителя - ВИЧ-инфекция [43, 60, 80, 85, 132, 133, 135]. В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия, ВИЧ-инфекции, и в глобальном масштабе туберкулез - одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом [72].

В некоторых странах ВИЧ-инфекция повысила заболеваемость туберкулезом в 5 раз.

В 2000г. не было зависимости показателя заболеваемости туберкулезом от распространенности ВИЧ-инфекции,, так как скачок. ВИЧ-инфицирования произошел в последние несколько лет. Однако, учитывая? длительность развития ВИЧ-инфекции, следует ожидать ухудшение эпидемических показателей по туберкулезу через 3-5 лет, как это произошло во всем мире, когда у этих ВИЧ-инфицированных разовьётся СПИД и туберкулезом, как вторичное заболевание [78].

Во многих странах мира также отмечается ухудшение эпидемической обт становки по ТБ [124,127]. Одной из ведущих причин роста заболеваемости туберкулезом в мире и России является появление и быстрое распространение ВИЧ-инфекции, и связанного с ней туберкулеза [181, 239]. Так обнаружено, что в странах с широким распространением ВИЧ-инфекции заболевание активным туберкулезом развивается у одной трети пациентов с ВИЧ-инфекцией [244]. Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных варьирует от 35 до 163 на 1000, а ежегодный риск развития туберкулеза равен 10%. На протяжении жизни туберкулезом заболевает более 50% всех ВИЧ-инфицированных, причем в 40% этих случаев активный процесс возникает в первые 5 мес. после инфицирования туберкулезом [208].

Тесная связь между заболеваемостью туберкулезом и ВИЧ-инфекцией подчеркивает необходимость мониторинга больных туберкулезом, так как увеличение количества новых случаев может указывать на распространение ВИЧ-инфекции [209].

В настоящее время туберкулез у больных СПИДом среди вторичных инфекций составляет 78% случаев, госпитальная смертность достигает 43,0-89%. [203, 226]. Предпосылкой для повышенной заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных является почти 100% инфицированность микобактериями туберкулеза (МБТ) взрослого населения. Присоединяющаяся в этих условиях ВИЧинфекция, вызывает переход инфицированности МБТ в болезнь, которая, в силу отсутствия иммунитета, неудержимо прогрессирует-и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [195]. Кроме того, у 30% лиц, перенесших туберкулез, формируются остаточные поспуберкулезные изменения, которые на фоне ВИЧ-инфекции становятся источником реактивации туберкулеза [204]. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции можно рассматривать как два взаимовлияющих и, возможно, конкурирующих заболевания. Как в развитии туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции большая роль принадлежит иммунопатологическим процессам, прежде всего связанным с лимфоцитами и клетками макрофагально -моноцитарного ряда [78,179].

Иммунная система у ВИЧ-инфицированных утрачивает способность задерживать рост и распространение МБТ [108]. На первом доочаговом этапе развития туберкулеза возникают разной степени выраженности явления альтерации, экссудации, нарушения микроциркуляторного русла [40]. На втором этапе развития туберкулезного воспаления включаются защитные компенсаторные механизмы, направленные на ликвидацию или чаще отграничение участков казеозного некроза от здоровой ткани. В этот период нарастают инфильтративно-пролиферативные процессы, формируется туберкулезная гранулема. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией формирование туберкулезной гранулемы резко угнетено или отсутствует, явления альтерации и экссудации усиливаются, казеознонекротические изменения распространяются по всем органам и системам, такие процессы в доантибактериальный век назывались «тифобациллез Ландузи» или «туберкулезный сепсис» [93].

Одной из ведущих причин роста заболеваемости остропрогрессирующими формами туберкулеза в России является глобальное распространение ВИЧ-инфекции [8, 71, 81]. Период подъема эндемии характеризуется увеличением доли первичных форм, диссеминированного, фиброзно-кавернозного, казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза; уменьшается доля инфильтративного, очагового туберкулеза и туберкулем [104].

Даже высокоэффективное лечение по поводу туберкулеза лишь временно обеспечивает ремиссию. В- связи с высоким уровнем рецидивов и смертности у лиц сочетанной патологией с поражением легких даже без бактериовыделения после эффективного курса 8-12 месячной противотуберкулезной терапии (ПТТ), для сокращения числа неблагоприятных исходов была предложена длительная-вторичная химиопрофилактика (х/п) изониазидом [136].

По данным Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом из года в год растёт число ВИЧ-инфицированных с 48 чел. в 1989г. до 21607 чел. в 2003г., параллельно среди ВИЧ-инфицированных, особенно в последние годы, отмечен рост числа лиц, заболевающих туберкулезом [64].

Аналогичная проблема появилась в противотуберкулезной службе. Преимущественно среди социально-дезадаптированных больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями стало расти число ВИЧ-инфицирован-ных. Так, в туберкулёзных стационарах и ПТД города Москвы показатель выявляемо-сти ВИЧ-инфекции в 1994г. составил 12,27 на 100 тыс. пролеченных, в 2004г. -1 232,32; т.е. в 10 раз больше.

В связи с увеличением частоты развития лекарственной устойчивости (ЛУ) МВТ к противотуберкулёзным препаратам (Ш11), следует рассматривать 3 основные аспекта этой проблемы: эпидемический, экономический и клинический,[48].

ЛУ МВТ обнаружена в 51,3%, среди них: к стрептомицину S-— в 87,8%, этамбутолу Е - 62,7%, рифампицину R- 63,3%, изониазиду Н - 44,4%, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - в 8,1% культур МВТ против 4,4% при туберкулезе без ВИЧ [42]. МЛУ у впервые выявленных больных ТБ и ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом без ВИЧ (5,2% против 0,4%) [212]. Новейшие данные подтверждают, что полирезистентный туберкулез становится главной причиной заболеваемости и смертности от этого заболевания, и создаёт серьёзную угрозу всему человечеству [169, 182, 231]. Исследование ЛУ МБТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией до сих пор остается малоизученным.

Значимость исследования уровня Т4 лимфоцитов-хелперов CD4 и его соотношения с уровнем цитотоксические Т-лимфоцитов-киллеров CD4/CD8 у ВИЧ-инфицированных подчеркивается многими исследователями [180, 201, 219, 239]. Уровень лимфоцитов CD4 в симптомокомплексе СПИДа - важный клинический маркер при прогнозировании ТБ у ВИЧ-инфицированных [165]. В более поздних работах исследователи данной проблемы в США и Испании также подчеркивают специфичность этого теста для обнаружения туберкулеза [177].

Клиницисты в индустриально-развитых странах при решении вопроса об оптимальном сроке начала антиретровирусной терапии (АРВТ) ориентируются на количество CD4, для определения стадии ВИЧ-инфекции, мониторинга результатов лечения. Так, при доступности тестирования на CD4 клетки рекомендуется при стадиях I,. П, Ш, ВИЧ-инфекции начинать лечение АРВП при количестве л

CD4<200iui/mm , а при IV стадии вне зависимости от числа клеток CD4 [135]. Московский городской Центр СПИД (МГЦ СПИД) рекомендует контролировать эффективность лечения с помощью наблюдения за уровнем CD4 лимфоцитов, сни5 жение CD4<500 kji/mm требует лечения ВИЧ-инфицированных [121]. Данные о количестве CD4 при различных клинических формах туберкулеза и мониторинг результатов лечения в зависимости от уровня иммунного статуса (ИС) остаются малоизученными.

Стандартный 6-месячный курс 11111 имеет ту же эффективность, что и при отсутствии, ВИЧ-инфекции, за. исключением особо тяжелых случаев иммуноде-прессии, при которых рекомендуется 9-месячный курс лечения. Лечение туберкулеза может быть затруднено из-за наличия побочных реакций на ГГГ11 или при взаимодействии рифампицина и некоторых АРВП [178].

О.П.Фролова подчеркивала относительную значимость этого показателя на основании результатов своих исследований. Сравнение числа CD4 в 1мм3 среди всего контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией позволило установить, что у одних и тех же больных при определении его практически одновременно в разных лечебных учреждениях число CD4 резко различался. Так, по данным одной лаборатории, у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции число CD4 составляло 58 + 10, а по данным другой - 344 ± 27, при сравнении этих данных р<0,01. Значимой зависимости форм туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции от числа CD4 установить ей не удалось [115]. В связи с чем, необходимо проведение сплошного исследования на большом контингенте больных сочетанной патологией, у которых обследование проводилось бы в одинаковых условиях (одной лаборатории) при одинаковых требованиях и подходах клиницистов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных основана на рентгенодиагностике, поиске МБТ, туберкулинодиагностике и др. Однако все эти методы, исследования могут не дать ожидаемых результатов. ТРентгенографические проявления туберкулеза легких в 90-е годы XX века часто имели нетипичный характер в связи с первичным туберкулезом (38%) и без рентгенологических изменений -8,5% [192].

Очевидно, что увеличение числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, требует целенаправленного анализа и мониторинга всех случаев сочетанной патологии в Москве, изучения особенностей клинико-лабораторной диагностики и структуры клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза, уровня ЛУ МБТ, течения и лечения туберкулеза.

Цель исследования: изучение особенностей выявления, клинического течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и повышение эффективности лечения больных сочетанной патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить социальный портрет больных для-определения групп риска по обоим заболеваниям.

2. Провести анализ особенностей выявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в современных эпидемиологических условиях по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в городе Москва.

3. Изучить структуру клинических форм туберкулеза в зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза и особенности их клинического течения в зависимости от уровня иммунодефицита.

4. Разработать тактику и принципы лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных при разном уровне иммунодефицита с целью повышения эффективности лечения.

Научная новизна:

- В'зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза, особенностей клинических проявлений были выделены 2 группы больных: 1-я группа ВИЧУТБ — больные, наблюдавшиеся по поводу ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД, у которых туберкулез развился как вторичное заболевание в Ш-IV ст. ВИЧ-инфекции, 2-я группа ТБ/ВИЧ — больные туберкулезом, выявленные или наблюдавшиеся по поводу туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях, у которых ВИЧ-инфекция присоединилась к туберкулезному процессу.

- Впервые показано, что больные ВИЧ/ТБ по сравнению с больными ТБ/ВИЧ имеют большую социальную защищенность вследствие более высокого уровня образования (в том числе высшее образование соответственно 32,0 и 10,8%), более редкого употребления внутривенных наркотиков (65,5 и 91,8%), наличия жилья и средств к существованию (46,1 и 17,2%) и семьи (67,1 и 25%).

- Впервые показана распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди контингентов противотуберкулезных учреждений. До 1999г. ВИЧ-инфекция не оказывала существенного влияния на темпы роста заболеваемости туберкулезом. Начиная с 1999г. ВИЧ-инфекция начинает оказывать влияние на показатель заболеваемости туберкулезом, так в Москве доля больных соче-танной патологией среди впервые выявленных больных туберкулезом составила в 1999г. - 0,95%, в 2003г. - 2,7%, в 2005г. - 6,6%.

- Впервые установлено, что у ВИЧ-инфицированных развивается первичный, дис-семинированный.и милиарный туберкулез, в том числе в половине случаев множественной локализации, а у больных туберкулезом, с присоединившейся ВИЧ-инфекцией развиваются остропрогрессирующие, классические формы туберкулеза легких.

- Выявлено, что эффективность лечения и выживаемость больных сочетанной патологией зависят от ИС: при уровне лимфоцитов CD4<100 кл/мм прекращение J бактериовыделения отмечено в 25% случаев, при CD4 100-399 кл/мм - в. 61,066%, при CD4>400 кл/мм3 - в 80%. Впервые предложена схема комбинированной химиотерапии (XT) и АРВТ больных сочетанной патологией с учетом их ИС.

Практическая значимость работы. Использование предложенной социальной характеристики контингентов с сочетанной патологией позволяет в более ранние сроки выявить туберкулез у ВИЧ-инфицированных. Установленные особенности клинических проявлений туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией позволяют рекомендовать обязательное введение в штат центров СПИД должности фтизиатра, в противотуберкулезные специализированные отделения на 30 коек 1 ставку инфекциониста. Рекомендуемая схема лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией повышает эффективность их лечения и выживаемость при тяжелом иммунодефиците. • На защиту выносятся следующие положения:

1. Группами риска в Москве по заболеванию туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией являлись социально-дезадаптированные слои населения, преимущественно мужчины-молодого-возраста (от 16 до 39 лет - 80,7%), в 39,8% случаев без определенного места жительства и мигранты, употребляющие внутривенно (в/в) наркотические средства (ВИЧ/ТБ - 65,6%, ТБ/ВИЧ - 91,8%).

2. Установлено взаимное влияние в развитии эпидемических процессов по туберкулезу и ВИЧ-инфекции:

- До 1999г. уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией не оказывал влияние на темпы роста заболеваемости туберкулезом. Начиная с 1999г. появилась зависимость темпа роста показателя заболеваемости туберкулезом от темпов роста показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией с отставанием на 1 год.

- С 2003г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией стала повышать заболеваемость туберкулезом, что характеризует ситуацию как начало эндемии ТБ. Доля впервые выявленных больных сочетанной патологией в структуре впервые выявленных больных туберкулезом выросла с 2,7% в 2003г. до 6,6% в 2005г. Показатель заболеваемости туберкулезом на ЮОтыс. ВИЧ-инфицированных значительно превышает аналогичный среди постоянного населения без ВИЧ-инфекции (соответственно в 2003г. -337,6 и 25,4; в 2004г.-553,3 и 27,1; в 2005г. -745,7 и 27,7).

- Особенности выявления, течения туберкулеза, эффективность лечения находятся в зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза и от уровня иммуносупрессии.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и лечения используются в клинической инфекционной больнице №2 (КИБ №2), в стационарах туберкулезных больниц №11 (ТБ№11), №3 и №6, в лекционных курсах для врачей общей лечебной сети (OJIC), фтизиатров и медицинских сестер противотуберкулезных учреждений Москвы и регионов России. Изданы методические рекомендации «Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным» (Москва, 28 страниц, М: РИО-ЦНИИИОЗ, 2006г.).

Апробация^ работы. Работа выполнена по научному плану ГУ ЩШИТ РАМН. Материалы диссертации доложены на Международных и Российских научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: на 3-й Международной конференции «СПИД, рак и родственные болезни» в 1995г.; на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» в 2004г.; на Международных национальных Конгрессах по болезням органов дыхания в Москве в 1999г, 2002г., 2005г., 2006г.; на XII, ХП1 Российских национальных Конгрессах «Человек и лекарство» в 2005г. и 2006г.; на IV, VIL съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров в 1999г., 2003г.; на Московском научном обществе фтизиатров в 1993г., 1995г., 1997г., 2001г. и др. Прочитаны лекции для врачей в ТБ№№ 3, 11, КИБ№2. Работа обсуждена и апробирована 23.05.2007г. на заседании проблемной комиссии ГУ ЦНИИТ РАМН. По теме диссертации опубликована 31 работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику, списка литературы, который содержит 248 источник,.из них 138 отечественных, 110 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками и диаграммами, 11 клиническими наблюдениями и 37 рентгенограммами и томограммами.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Алексеева, Лариса Петровна

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от последовательности выявления и; особенностей течения туберкулеза и ВИЧ- инфекции было выделено 2 группы: 1-я - ВИЧ/ТБ (56,7%), у которых туберкулез развивается на фоне ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний; 2-я - ТБ/ВИЧ (43,3%), у которых первичен туберкулез, а ВИЧ-инфекция присоединяется на различных сроках заболевания туберкулезом.

2. Несмотря; на неблагополучный- социальный? состав: обеих групп, больные ВИЧ/ТБ имеют большую степень социальной; защищенности; чем, больные ТБ/ВИЧ; что обусловлено: более: высоким общеобразовательным уровнем (высшее образование имели соответственно: 32% и 10,8%), более редким употреблением внугривенных наркотиков (65,5% и 91,8%), наличием жилья, средств к существованию (46,1 % и 17,2%), наличием семьи (67,1 % и 25 ;0%).

3. В Москве до 1998г. уровень «распространения ВИЧ-инфекции не оказывал существенного влияния на- темпы роста: показателя* заболеваемости ТБ. С 1999 года доля больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией в структуре впервые заболевших туберкулезом начинает повышаться (1998г. - 0,4%, в 1999г. - 0,95%). С 2003г. эпидемическая ситуация по туберкулезу в Москве при снижении показателя» заболеваемости туберкулезом, ухудшается только за счет увеличения числа больных сочетанной патологией, доля которых в структуре заболеваемости туберкулезом в 2003г. составила 2,7%, в 2004г.- 4,8%, в 2005г.- 6,6%. У больных ВИЧ-инфекцией, наблюдавшихся в. течение 1992-2005 гг., туберкулез в стадии вторичных заболеваний развился в 52,8% случаев.

4. Один эпидемический процесс может влиять на другой только в момент своего подъема, так с 1992г. по 1999г. на заболеваемость туберкулезом- ВИЧ-инфицированных оказывала влияние эпидемия^ туберкулеза; с 2001г. заболеваемость туберкулезом^ населения не оказывала влияния на частоту развития^ туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в связи с уменьшением резервуара туберкулезной инфекции, которое предшествовало снижению, заболеваемости туберкулезом населения; с 1999г.по 2005г. на уровень ВИЧ-инфицирования больных туберкулезом и заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных оказывала влияние эндемия ВИЧ-инфекции.

5. При туберкулезе в»сочетании с ВИЧ-инфекцией поражение органов,дыхания имеет место в 99,2% случаев. У 18,3% больных установлен острый милиарный туберкулез множественной локализации, а в 19,5% случаев выявлен милиарный туберкулез неуточненной локализации, который затем был подтвержден как милиарный легочной или множественной локализации.

6. В структуре клинических форм- туберкулеза у больных ВИЧ/ТБ преобладали первичный туберкулез — 12,0%; остро текущий диссеминированный туберкулез легких - 30,2%; милиарный туберкулез легких -6,0% и острый милиарный туберкулез с множественной локализацией - 18,3%, а именно с поражением внутри-грудных лимфатических узлов — 78,5%, кишечника — 40,0%, селезенки — 36,5%, плевры - 23,0%, мозговых оболочек и ЦНС - 19,5%, почек - 18,0%, печени - 9,5% л и других органов. При уровне CD4<100kh/mm выявляется» осложненный абдоминальный туберкулез в 40,0% случаев, надпочечников — в 5,0%, других органов -реже. У больных ТБ/ВИЧ выявлены все классические формы туберкулеза с преобладанием инфильтративного - 34,4%; диссеминированного - 17,0% и фиброзно-кавернозного туберкулеза - 14,4%; характеризующиеся остропрогресси

4 3N рующим течением. Ни одного случаях уровнем CD4<100kfi/mm среди? больных ТБ/ВИЧ не выявлено;

7. Бактериовыделение у больных ТБ/ВИЧ и в группе сравнения обнаруживается чаще, чем у больных ВИЧ/ТБ и (ТБ/ВИЧ - 65,6%, ВИЧ/ТБ - 46,8%, К* -64,9%), что; обусловлено? большей"? выраженностью деструктивных изменений и частотошфиброзно-кавернозного туберкулеза. МЛУ МБТ при сочетанной, патологии имеет тенденцию роста: в;2003г. - 4,6%, в;2004г. - 8,3%, 2005г. - 11,8 %.

8. Наиболее: эффективным для- лечения больных сочетанной патологией является назначение 5-6 11111 с учетом чувствительности МБТ, из.них не менее 3-х 11111-парентерально, при сочетании с дезинтоксикационными, иммунокоррегирующи-ми и антиоксидантными средствами. У 95,0% < больных при» продолжительности лечения 4 и более месяцев достигается положительная? клинико-рентгено-логическая динамика. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада выше у больных ВИЧ/ТБ по сравнению с ТБ/ВИЧ и? К* (соответственно: ВИЧ/ТБ- 63j7% и 37,5%, ТБ/ВИЧ- 50,9% И'24;5%)^ К*- 66;3% ш23*7%):

9. Эффективность лечения больных ВИЧ/ТБ зависит от иммунологического о статуса: при уровне CD4 <1 ООкл/мм. прекращение бактериовыделения отменео но только в 25,0% случаев, при уровне CD4 100-400кл/мм — в 61-66% случаев и при уровне CD4 >400кл/мм3 - в 80-89% случаев.

Практические рекомендации;

Г. Всех больных с: ВИЧ-инфекцией с уровнем* CD4<400kfi/mm необходимо консультировать у фтизиатра: Ввести в штатное расписание центров , СПИД должность фтизиатра для раннего выявления туберкулеза. Всем пациентам, обращающимся в t ПТД, проводить исследование на антитела к ВИЧ; Туберкулино-диагностику следует проводить всем лицам с впервые установленным диагнозом; ВИЧ-инфекции и далее ежегодно, для формирования, групп риска по заболеванию туберкулезом из числа туберкулиноположительных.

2. При уровне CD4<100кл/мм3 особенностями диагностики туберкулеза является исключение всех вторичных инфекций, сепсиса и др. клинико-лабораторньши методами на фоне тест-терапии. Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и мочеполовой системы для выявления внелегочных локализаций туберкулеза.

3. При наличии-результатов туберкулинодиагностики с учетом клинической формы туберкулеза можно прогнозировать уровень иммуносупрессии, уточнить стадию ВИЧ-инфекции. Очень важным для практики является возможность косвенной- оценки состояния иммунитета при отсутствии1 лаборатории для определения ИС.

4. Для выбора тактики ведения, обследования и лечения больного необходимо различать 2 группы больных: 1-я группа — когда ВИЧ-инфекция первична, а туберкулез развивается, как правило, в стадии вторичных заболеваний; 2-я — когда ВИЧ-инфекция присоединяется к туберкулезу на различных сроках заболевания.

5. Принципы лечения: ' а)[ рекомендуется дифференцированный подход к тактике лечения больных, в зависимости от состояния ИС, от стандартных схем XT при-классическом ограниченном туберкулезном процессе с присоединившейся ВИЧ-инфекцией до индивидуальных схем интенсивной терапии с иммунокоррек-цией, введением гамаглобулина, глюкокортикоидов и др. с учетом переносимости, ЛУ МБТ; б) ранняя XT туберкулеза парентерально в максимальных дозах- с учетом-первичной ЛУ МБТ в регионе, в том числе тест-терапия при клинической картине заболевания подозрительной на туберкулез с неуточненной локализацией; в) интенсивную терапию следует проводить не менее 4-х месяцев при локальных формах туберкулеза, при диссеминированных (милиарных) от 6 до 12 мес., фазу поддерживающей терапии необходимо проводить практически непрерывно.

6. АРВТ не следует назначать в интенсивной фазе лечения, так как нежелательно заменять рифампицин в/в на другие ПТП, кроме того, дополнительная* лекарственная нагрузка может ухудшить, переносимость 11111 и, нередко, назначение АРВТ в острой фазе туберкулеза приводит к его прогрессированию. В связи с чем; АРВТ следует начинать в фазе продолжения противотуберкулезной XT. АРВТ не следует отменять, если больной получал ее до заболевания туберкулезом, но необходимо избегать полипрагмазии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алексеева, Лариса Петровна, 2008 год

1. Абрамова Н.С. Питание и состояние здоровья-учащихся, г. Ташкента Н.С. Абрамова Актуальные проблемы гигиены питания в Узбекистане: сб. науч. тр. Ташкент, 1991. 9-11. 2. 200 с.

2. Агаджанян Н.А. Экология, здоровье, качество жизни Н.А. АгадАгаджанян Н.А. Здоровье студентов Н.А. Агаджанян. М., 1997. жанян, Г.П. Ступаков; И.Б. Ушаков. М.: Астрахань, 1996. 249с.

3. Айкен Л. Опыт использования международных стандартов в России Л. Айкен; Л. Ногосян// Сестринское дело. -2006.* 6 38-39.

4. Алексеев.СВ. Гигиенические проблемы сохранения здоровья девушек и женщин С В Алексеев, О.И. Янушанец Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: сб. науч. тр. С-Пб., 1993.-С. 138-141.

5. Аналитическая справка главного управления здравоохранения администрации Воронежской области Итоги работы учреждений здравоохраненияза*2003 г. и первоочередные задачи на 2004 г. Воронеж, 2004. 227 с.

6. Аналитическая справка главного управления здравоохранения администрации Воронежской области Итогиработы учреждений здравоохранения за 2005 г. и первоочередные задачи на 2006 г. Воронеж, 2006. 216 с.

7. Аналитическая справка главного управления здравоохранения администрации Воронежской области Итоги работы учреждений здравоохранения за 2006 г. и первоочередные задачи на 2007 г. Воронеж, 2007. 228 с.

8. Анищенко B.C. Влияние двигательной активности на процесс адаптации иностранных студентов к условиям обучения в РУДН B.C. Анищенко, Ю.Л. Кислицын, В.Н. Мещерский.-М.: Изд-во РУДН; 1995-С. 21-22.

9. Антропова М.В. Прогнозирование изменений в состоянии здоровья учащихся в зависимости от индивидуальных и типологических особенно10. Аршинова Н.А. Социально-гигиенические условия формирования здоровья студентов и их медицинское обоснование: автореф. дис. ...канд. мед. наук/Н.А. Аршинова. М., 1985.- 16 с.

11. Асхабова Л.М. Медико-социальные аспекты характеристики здоровья студентов-медиков Л.М. Асхабова, П.М Махулова Образ жизни и здоровье студентов: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 1995. 24 26.

12. Атлас здоровья населения и здравоохранение Воронежской области Е.В. Мезенцев [и др.]. Воронеж, 2003. 260 с.

13. Атлас «Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Липецкой области» Под ред. Г.Г. Онищенко, А.И.Потапова. Липецк, 2007. 246 с.

14. Баранов А.А. Здоровье детей России. Научные и организационные приоритеты. А.А. Баранов Вести. РАМН.- 1999. №9.- 40-42.

15. Баранов А.А. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности: руководство для врачей А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. 352 с.

16. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в современных социально-экономических и экологических условиях А.А. Баранов Экологические проблемы педиатрии: сб. лекций для врачей. М., 1997. 5 15.

17. Бородкина Г.В. Изменение функционального состояния организма учащихся при 4-летнем профилированном обучении Г.В. Бородкина Здравоохранение Российской Федерации. 1994. 3. 36-39.

18. Васильев Н.В. Здоровье и стресс Н.В. Васильев. М., 1991. 6982.

19. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей, негативные тенденции и общая стратегия профилактики Ю.Е. Вельтищев Приложение к журналу «Российский вестник перинатологии и педиатрии». М., 1994.- 65 с.

20. Виленская; F.E. Изучение распространенности употребления? спиртных, напитков среди учащихся ПТУ 7 Г.Е. Виленская, В. А. Елизаров// Здравоохранение Российской Федерации..- 1991..- 1 17-18;

21. Виноградова BlBi Пропаганда:здоровогообразш жизни хредш студентов В:В Виноградова, А:А\ Андрееве//, Советское здравоохранение.. 1987.:-:№7. G 4 9 5 1 23v Внутренние болезни: и: функциональные: расстройства-; в; подроет ковом* возрасте: Охрана здоровья подростков под ред. JET. Антоновой- т E.Hi Сердюковской: М1::Промедэк,19931 -216 с.

22. Воробьев В1Ф.= Принципы* формирования валеологического миро- воззрения7 В;Ф. Воробьев!// Современные проблемы, и перспективы развития: региональной системы; комплексною помощи ребенку:: сбшауч.тр: Архангельск, 2000:1-е. 8rl0h. 25: Еельтищева? Е.А.. Ейгиеническое обоснованиережима? работы учащихся старших классов. на? разных* этапах видеотерминалов;/ Е. А: Еельтищева, Е.Н Селехова Еигиена иханитария. 1991". 2! С 38-41. 26: Еигиена/Е.№ Румянцев :[№др.]1- М:: ЕЭОТАР-МЕД 2002:- 608с::

23. Еигиена детей и подростков. Руководство для санитарных врачей: Е.Н1Сердюковская[и: др.]. Ml: Медицина, 1986;-496 с.

24. Губин Г.Д1 Некоторые аспектыздоровья:иобразажизнистудентов первого курса медицинского института Г.Д1 Губин, Н.В; Ермаков, Д1Г; Губин Образ жизни и здоровье.студентов: сбшауч.тр. М;: Изд-воРУДЩ 1995: С 66- 69.

25. Губин Г.И. Современные подходы: к проблеме обеспечения качества: медицинской; помощи; Г1И1 Губин, PlMl Зволинская II НИИ СГЭ; и УЗ; РАМН1-М:: Бюллетень.-1999:-вып. 1.-206 с.

26. Денисов И.Н. В центре внимания-реализация проекта «Здоровье» И.Н. Денисов Сестринское дело. 2007. №1. С 4-7.

27. Дерющева<М:А. Анализ распространенности-употребления психоактивных веществ среди студентов 11-го курса* Кемеровского-областного медицинского колледжа М.А Дерющева7/ Новые направления в клинической медицине: сб:науч.тр. Ленинск-Кузнецкий, 2000. 385-386.

28. Добромыслова О.П. Физиолого-гигиенические проблемы здоровья студентов О.П. Добромысова, B.F. Маймулов Гигиена и санитария. 1991.-№3.-С. 42-46.

29. Довольны ли- пациенты качеством сестринской помощи? О.И. Яшина [и др.]. Сестринское дело. 2006. №8. C.10L12.

30. Дюкарева A.M. Особенности здоровья и образа.жизни молодежи A.Mt Дюкарева Проблемы» социальной гигиены и история медицины. 1995.-№ 2.-С. 23-26.

31. Еремина Е.Ю. Состояние питания и патология пищеварительной системы у студентов Е.Ю. Еремина, С И Леонова Образ жизни и здоровьестудентов: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 1995. 84 86.

32. Журавлева Л.А. Факторы и условия наркотизации молодежи Л.А. Журавлева СОЦИС 2000. 6. С 43 48.

33. Зайцев В.П. Комплексная программа здоровья студентов В.П. Зайцев. Белгород: Изд-во БалГТАСМ, 2000. 78 с.

34. Закон РФ от 12 января 1996 года 7 ФЗ «Об* образовании». Тамбову 1996.-52с. 49: Здоровье и. образование BXXI веке; концепция болезней цивилизации: сб. науч. тр. М.: Изд-во РУДН, 2007. 600 с.

35. Здоровье населения. России в социальном контексте 90 x годов: проблемы и перспективы Под ред. В.И. Стародубова, Ю.М. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: Медицина, 2003. 288 с.

36. Здравоохранение в России: Стат. сб. Госкомстат России. М., 2001.-356 с.

37. Зубрицкий М.К. Социально-гигиеническая характеристика образа жизни и здоровья студентов М.К. Зубрицкий, Г.А. Залезинская Образ жизни и здоровье студентов: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 1995. 91-93.

38. Изучение влияния образа жизни на физическое развитие и состояние здоровья школьников В.Р. Кучма [и др.]. Гигиена и санитария. 1996. -№1.-С.27-28.

39. Ильин А.Г. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения у студентов и факторы их определяющие А.Г. Ильин Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: сб.науч.тр. М., 1993. Т. П. 199.

40. Камаев И.А. Динамика заболеваемости и особенности медицинского обслуживания студентов И.А. Камаев, О.Л. Васильева*// Здравоохранение Российской Федерации. 2002. №1. 26 29.

41. Каминская Г.Н. Методические подходы к исследованию психоэмоционального состояния учащихся на основе автоматизированного эксперимента Г.Н. Каминская, М.Б. Пахомов, В.В. Бутров Гигиенические проблемы компьютеризации общеобразовательной школы сб.науч.тр. М., 1988.-С. 154-157.

42. Киселева И.В. Особенности заболеваемости студенческой молодежи И.В. Киселева, Л.А. Зенина Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: сб. науч. тр. М.: Изд-во РУДН, 2007. 302-303.

43. Кирпичев В.И. Комплексный подход к решению проблемы сохранения и развития здоровья детей В.И. Кирпичев Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку: сб.науч.тр. Архангельск, 2000. 8-10.

44. КолотвинаЕ. Синдром выгорания белого халата/Е. Колотвина, Шкалькова Сестринское дело. 2006. №8.- 4.

45. Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации: Решение коллегии МЗ РФ от 25 июня 2002 г. Режим доступа: htpp//www.minzrav_rf.ru/documents/20020625/questiono/conception.htm.

46. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, утвержденный Правительством РФ от 05.11.1997 г. 1387.

47. Кресова Г.А. Гигиеническая характеристика режима питания студентов Г.А. Кресова, Н.В. Чухутина Работоспособность и функциональное состояние организма студентов. Л., 1987. 9 15.

48. Крухмалева О.В. Динамика условий жизни студенчества О.В. Крухмалева, В.В. Пациорковский Социально-политический журнал. 1994.-№9/10.-С. 156-165.

49. Крушинская Н. Создание позитивной атмосферы Н. Крушинская Сестринское дело. 2007. №2. З.

50. Курбатова Л.А. Обследование учащихся школы-интерната N1 психогигиенической службой Л.А. Курбатова, А.Н. Нестеренко, Г.В. Романовская Сб.науч.тр., посвященный столетию кафедры нервных и душевных болезней Императорского Томского университета (1892-1992). Томск, 1992. С 134-137.

51. Куркина Л.В. Проблема физической культуры при формировании здорового образа у студентов и перспектива их решения Л.В. Куркина Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: сб. науч. тр. М.: Изд-во РУДН, 2007. 722-723.

52. Кучеренко В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс В.З. Кучеренко Сестринское дело. 2007. №3. 4-7.

53. Кучма В.Р. Современные гигиенические подходы к оценке влияния образовательных технологий на здоровье детей и подростков В.Р. Куч54. Кучма В.Р. Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях: пособие для врачей В.Р. Кучма [и др.].-М., 2002.-68 с.

55. Кучма В.Р. Формирование здоровья детей и подростков в современных социальных и эколого-гигиенических условиях (проблемные лекции) В.Р. Кучма. М.: ММА им. Сеченова, 1996.-282с. 71. 189 с.

56. Лисицын Ю.П. Социальная обусловленность здоровья населения Ю.П. Лисицын Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: сб.науч.тр. М., 1997. 139-140.

57. Ляхович A.Bl Роль гигиенического воспитания и обучения в стабилизации заболеваемости студентов А.В. Ляхович, Г. Ахмерова Здравоохранение Российской Федерации. -1995. 4.- 26 29.

58. Ляхович А.В. Образ жизни учащихся молодежи в аспекте здоровья А.В. Ляхович, А.И. Маркова Гигиена и санитария. 1994. 7. 47-50.

59. Ляхович А.В. Тенденции образа жизни студенческой* молодежи А.В. Ляхович, А.И. Маркова Образ жизни и здоровье студентов: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 1995.-С. 155 156.

60. Максимова Т.М. Состояние здоровья и ценностные ориентации современной молодежи Т.М. Максимова Здравоохранение Российской Федерации. М., 2002.- №2 4 0 3

61. Малкова Т.Г. Особенности адаптации и1 состояния здоровья студентов медицинского вуза: автореф. дис. канд. мед. наук Т.Г. Малкова. М., 1992. 30 с. Лисицын Ю.П. Слово о здоровье Ю.П. Лисицын. М., 1986.

62. Медик В.А. Руководство по; статистике здоровья;и здравоохранения 7 В.А. Медик, М.С. Токмачев; М: ОАО «Издательство «Медицина»», 2006:-528 с 79: Международная статистическая классификация болезней? и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. ВОЗ; Женева, 1995.

63. Методические подходы /к; организации профилактики хронических неинфекционных заболеваний у подростков 7 A.F. Ильин [и др.]; II Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: сб.науч;тр..— М;, 1995; С 63 6 4

64. Непряхин Д.В. Научное обоснование принципов формирования здоровьесберегающего поведения студентов; медицинского колледжа: автореф. дис.. .канд.мед.наук Д.В; Непряхин; Рязань, 2005. 21с. 85.. Низамутдинова Р:

65. Комплексная; программа: профилактики; заболеваний респираторной системы в студенческой популяции; крупного промышленного города/ Р.С. Низамутдинова, А.Ж Крюкова 7/ Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: сб.науч.тр. М;, 1997. 173-174.

66. Николаев Г. Укреплять связь образования и практики Г. Николаев Сестринское дело. 2007. №1. 23-24.

67. Николаева А.А. Выявление гиподинамии и психоэмоционального напряжения при массовом профилактическом осмотре студентов А.А. Николаева, Е.И. Николаева, Э.Н. Майер Советская медицина. 1988. 8. 45-48.

68. Николаева Л.П. Профилактика наркомании и токсикомании среди учащихся: уроки нравственности и здоровья" Л.П. Николаева, Л.Х. Казаков, Г.В. Плешкова Дети: здоровье, экология и будущее: сб.науч.тр.- Смоленск, 1994.-С. 48.

69. Недбаева Н.Д. Функциональное состояние центральной нервной системы учащихся в процессе учебы и адаптации к условиям Западной Сибири Н.Д. Недбаева, В.Ф. Осипов Гигиена и санитария. 1988. 12. 28-31.

70. Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения под ред. A.M. Таранова, Г.И. Здоровцова. Белгород, 2000. 195с.

71. Образ жизни и здоровье школьников: состояние, проблемы и пути их решения А.В. Чернышев [и др.]. Тамбов-Воронеж: Издательство, 2004. С 139.

72. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 528 с.

73. Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров Под ред. В.З. Кучеренко: сб. науч. тр. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2007. 346 с.

74. Пальгов В.И. Влияние физического воспитания на состояние здоровья и умственную работоспособность учащихся школ г. Ивано-Франковска

75. Перфильева Г.М. Реформы среднего медицинского образования в России Г.М: Перфильева Медицинская помощь. 1996. №8. G.7-9. 96: Петров М:И. Вопросы, охраны психического здоровья студентов учащихся ПТУ г. Томска М.И: Петров; М.Н. Михайлова; Л.Я. Шеметова Научно-технический-прогресс в-медицине и биологии сб.науч.тр. Томск, 1988.-С. 10.

76. Петров М:И: Психогигиеническая служба для учащихся профессионально-технических училищ/М.И. Петров, Г.М. Пармеева, В.В. Варанков Сб.науч.тр. Томск, 1992. 165-167.

77. Пивоваров А.Н. Системный подход в оценке образа жизнии здоровья студента А.Н. Пивоваров. Л., 1987. 30с.

78. Полунин И.Н: Формирование состояния здоровья студенческой молодежи подданным, социально-экологическогомониторинга И.Н. Полунин, Т.Ю. Щурова, Ю.И. Филимонов Образ жизни, и здоровье студентов: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 1995. 180-182.

79. Пономоренко И.И. Гигиеническая оптимизация обучения и укрепление здоровья студентов технических вузов: автореф. дис. д-ра мед..наук И.И. Пономаренко. М., 1990. 40с.

80. Попов С В Валеология в школе и дома С В Попов. СПб.: СОЮЗ, 1997.-256 с.

81. Приказ МЗ РФ от 05.05.99 №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста». Москва, 1999. 14 с.

82. Приказ Минобразования РФ от 15.03.2002 №867 «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи». Москва, 2002. 4 с.

83. Приказ МЗ РФ от 30.12.2003 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Москва, 2003. 21 с.

84. Принципы информатизации учреждений здравоохранения и системы ОМС в Воронежской области: метод, рекомендации В.М. Щербаков [и др.]. Воронеж, 2000. 190 с.

85. Провинция: качество жизни и здоровье студентов И.Б. Ушаков [и др.].-Воронеж: Изд-во «Истоки», 2002. 151 с.

86. Пути улучшения медицинского обслуживания и здоровья студентов В.В. Шкарин [и др.]. Здравоохранение Российской Федерации. 1991. 9 С 16- 19.

87. Распространение вредных привычек у студентов-медиков и их отношение к ним П.В. Виноградов [и др.] Гигиена и санитария. 1996. №3. -С. 4 9 5 1

88. Результаты отдельных наиболее важных научных исследований в гигиене детей;и подростков за 1993 г. М.И. Чурьянова [и др.]. Гигиена и санитария. 1994. 5. 39-42. ПО. Роль отдельных факторов среды обитания в изменении* здоровья* детского и подросткового населения Москвы Н.Н. Филатов [и др.]. Здравоохранение Российской Федерации. 1998. 5. 27-30.

89. Русанова Е.И. Вопросы охраны здоровья студентов в законодательстве Российской Федерации Е.И. Русанова Здравоохранение Российской Федерации. 1998. 2. 24-28.

90. Свиридов М.В. Динамика состояния здоровья студентов в течении учебного года М.В. Свиридов. Е.В. Дорохов Современные технологии в здравоохранении имедицине: сб. науч. тр. Воронеж 2000. 23-24.

91. Селье Г..Стресс без дистресса Г. Селье. М., 1982. 163 с.

92. Сивков И.Г. О различиях режима для учащихся 9-х классов и первокурсников педагогического училища И.Г. Сивков Гигиена и санитария. 1 9 9 0 1 С 46-47.

93. Силласте Г.Г. Новая наркоситуация в России: результаты исследования Г.Г. Силласте СОЦИС. 1994. 6. 138-145.

94. Слепушенко И.О. Пилотный проект стартовал И.О. Слепушенко Сестринское дело. 2007. №5. 4-5.

95. Соблирова Т.Х. Социальное здоровье, культура и толерантность учащейся молодежи в гражданском обществе XXI века Т.Х. Соблирова Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: сб.науч.тр. М.: Изд-во РУДН, 2007. 581-582.

96. Состояние здоровья и некоторые социолого-гигиенические характеристики учащихся медучилищ и молодых медицинских сестер А.Я. Дударев [и др.]. Проблемы охраны труда и здоровья женщин на современном этапе и пути их решения: сб.науч.тр. М., 1988. ч. 2. 257-259.

97. Состояние здоровья студентов и пути их оздоровления Л.М. Тихомирова [и др.]. Гигиена детей и подростков важнейшее звено профилактической медицины: сб. науч. тр. М., 1989. 4.1. 163-173.

98. Социальная гигиена (медицина) и организацияздравоохранения. Учебное руководство Ю.П. Лисицын [и др.]. М.: 1999. 698 с.

99. Справочник участкового терапевта. под ред. Ю.Ю. Елисеева. М.:Эксмо,2007.-896с.

100. Стресс-реакции и факторы риска у лиц молодого возраста Н.А. Барабаш [и др.] Физиология человека. 1994. Т.20, 1. 115-121.

101. Суворова А.В. Оценка адаптации школьников к условиям обучения в вузе А.В. Суворова Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: сб.науч.тр. М., 1997. 233-234.

102. Сухарев А.Г. Научное обоснование системы социально- гигиенического мониторинга детского и подросткового населения А.Г. Сухарев Экологические проблемы педиатрии. М., 1997. 27-31.

103. Тамм С И Физиологические и психосоциальные особенности у студентов С И Тамм. Таллин, 1986. 215 с.

104. Ткачев П.Г. История развития отечественной гигиены детей и подростков П.Г. Ткачев Гигиена и санитария. 1993. 4. 53-55.

105. Факторы риска ухудшения здоровья девушек-подростков при профессиональном обучении Е.И. Шубочкина [и др.]. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков: сб.науч.тр. М., 1998.-С. 289-300.

106. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и практические вопросы): практическое руководство Под ред А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. 432 с. 129; Фуфаева О.А. Иммунная-реактивность при новых формах обучения О.А. Фуфаева, Н.М. Пичужкина, В.Г. Шапоренко Начно-медицинский вестник ВГМА им. Н.Н. Бурденко. 1997. 3. 235-236.

107. Халметов Р.Х. Гигиенические вопросы трудового обучения старшеклассников и учащихся ПТУ Р.Х. Халметов Гигиенические вопросы воспитания, обучения и охраны здоровья детей и подростков в условиях Узбекистана: сб.науч.тр. Ташкент, 1989. G. 89-92.

108. Хамаганова Т.Г. Проблемы социальной дезадаптации-детей и подростков и принципы ее профилактики Т.Г. Хамаганова, Н.А. Краснушкина, Н.С. Кантонистова Вестник РАМН: М., 1993. 140-156.

109. Хетагурова А.К. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе А.К. Хетагурова, Н.А. Касимовская Сестринское дело. 2006. №7. 4-7.

110. Чернышев А.В. Возрастная динамика уровня заболеваемости у детей и подростков по данным Всероссийской диспансеризации 2002 года А.В. Чернышев Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2003. Т.6. 1. 6-10.

111. Чернышев А.В. Муниципальное здравоохранение г. Тамбова в 2004 г. Основные показатели деятельности лечебных учреждений г. Тамбова в динамике за 1985-2004 гг.: информационно-статистический сборник А.В. Чернышев [и др.]. Тамбов: Изд-во Тамб.гос.техн.ун-та, 2005. 340 с.

112. Чесноков П.Е. Научные основы взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования и органов управления здравоохранением на региональном уровне П:Е. Чесноков. Воронеж: ИздвоВГТУ,2001.-195с. 136; Шамарин В.В. Клинические аспекты диспансеризации В В Шамарин, К.Ю. Петросян//еб.науч.тр.ВШаИЦИМ;- 1990.-G. 68-74.

113. Шеметова ШЯ.. Риск возникновения, нервно-психических расстройств у учащихся ПТУ 7 ШЯ. Шеметова "Факторы риска" при неврологических и пограничных заболеваниях сб.науч.тр. Томск, 1988: В ы п 3. 132-133.

114. Юрьев В:К. Общественное здоровье и здравоохранение (учебник для студентов, интернов, аспирантов; ординаторов) /В-К.Юрьев, Т.И; Куценко..- Санкт-Петербург, ООО «Издательство «Петрополис»», 2000:- 914 с. 139; Яковлева* М;А. Динамика морфофункциональных показателей студентов медицинского колледжа,, проживающих в различных условиях М.А: Яковлева,// Проблемы экологии человека сб.науч.тр. Архангельск, 2000. 269-272.

115. Ahmed N.U., Ahmed N.S., Bennett C.R., Hinds J.E. Impact of a Drug Abuse Resistance Education (D.A.R.E) program* in preventing the initiation of cigarette smoking in fifth- and sixth-grade students. Clinical Research Center, Department of Internal Medicine, School? of Medicine, Meharry Medical; College, Nashville, Apr 20021

116. Cook J., Sacket D:H The number needed to treat a clinically useful measure of treatment effect Brit. Med; J. 1995.:- Vol. 310. Pi 452 454

117. EatonC;B:, SchaadD.C, RibickiiB;, Pearson T.A. et al; Risk factors for cardiovascular disease in USA medical students: the Preyentive Cardiology Academic Award Collaborative Date Project// Prevent. Medicine. 1990 Vol.6, N.2.-P. 14-22.

118. Epstein J.A., Griffin K.W.,Botvin G.J. A! models ofsmokingamong inner-city adolescents: the role of personalicompetencerandperceivediSOciaKbenefits, of smoking.: Institute for; Prevention*Research,. Cornell University, Weill: MedicalCollege, New York, Aug;2000*

119. Richter I. Kontihuierliche menarche:- Beobachtungen einer geschlossTenen Population//Arztl. Jugeridkde: 1990*-Bd;81*. 156; Robert M: Malina. Physical activity and;fitness::Pathways fromxhild- booel Robert Mi Malina// Amer. I; Hum; Biol; 2001. 2. P. 162-172:

120. Schicken RSMl, Clarke W.R:, EaneRRiMlThe cardiovascular responses to>exercise in children across the blood:pressure distribution: The muscarine study //Hypertension; 1983R-VolV5;Na:.-P:7f-781

121. ThieJ.F. Toucbfbr health; -Pasadena, Л 987; 159; WallaceHMi, Thomson С;Ал, Taren Dr,.Koff N;„Marian M Canfield! Ь., BassfbrdtT., PatricK., ParcekG;S;, Igoe J;B; et al., Principals and- Practices of: Student HealthV/ SchoolHealth. Vok

122. Zanon A., Formentin: P.A., Omozzolb G;, Simionii G., Zbnrato Pi Domandadi salute in adolescenza// Minerva pidiatrica. 1994. Vol.46, N 7 8: P: 323-330.