Особенности вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 2-го типа и возможности их коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Шкляева, Людмила Николаевна

• Шкляева, Людмила Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шкляева, Людмила Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления об ортостатической гипотензии и вегетативной недостаточности у больных сахарным диабетом.

1.1.Физиологические аспекты регуляции артериального давления при ортостатической нагрузке.

1.2. Ортостатические нарушения и автономная недостаточность

1.2.1.Роль АНС в регуляции деятельности сердца.

1.2.2. Ортостатическая гипотензия как результат ПВН.

1.3. Сахарный диабет как причина периферической вегетативной недостаточности.

1.4. Особенности патологии внутренних органов при ОГ на фоне СД.

1.4.1.Особенности патологии почек при ОГ на фоне СД.

1.4.2. Особенности патологии сердечно-сосудистой системы при ОГ на фоне СД.

1.5. Влияние современных антигипертензивных препаратов на состояние АНС у больных с АГ на фоне СД.

Глава 2 Объем наблюдений, методы обследования, программы лечения.

2.1. Общая характеристика наблюдений.

2.1.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных.

2.1.2. Методы обследования.

2.2. Дополнительные методы исследования.

2.2.1 .Методика проведения кардиоваскулярных тестов.

2.2.2. Исследование вариабельности ритма сердца при ортостатической недостаточности.

2.3 Программа терапии.

2.3.1. Методика лечения антигипертензивными средствами и методика комбинированной терапии.

2.4. Дизайн исследования.

2.5. Статистическая обработка.

Глава 3. Характеристика ортостатических нарушений и их влияние на вариабельность ритма сердца у больных СД типа 2 и артериальной гипертензией.

3.1 Особенности гемодинамических показателей и клинической картины при ортостатической пробе у больных с ортостатическими нарушениями на фоне СД типа 2 и АГ.

3.2 Особенности вариабельности ритма сердца при ортостатических нарушениях у пациентов СД типа 2 и АГ.

Глава 4. Динамика ортостатических нарушений и вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией под влиянием гипотензивной терапии и сочетании ее с флеботропными препаратами.

4.1. Динамика ортостатических нарушений у больных сахарны диабетом типа 2 и артериальной гипертензией в процессе лечения.

4.2. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных с ортостатической недостаточностью на фоне сахарно диабета типа 2 и артериальной гипертензией под влиянием терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 2-го типа и возможности их коррекции»

Актуальность темы. Широкая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) типа 2, тяжесть связанных с ними метаболических и сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в лечении и диагностике данных состояний. Особый интерес в настоящее время представляет проблема диабетической кардиальной нейропатии, которая часто остается в тени других осложнений диабета. Появление признаков автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений: угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда и др. [53, 76, 83]. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии достигает 50% (Ewing D. J. et al., 1980).

Одним из тяжелых проявлений кардиальной нейропатии является ортостатическая гипотония (ОГ). Обусловленная вегетативным дисбалансом, нарушением скорости компенсаторных изменений, она может доставлять массу неудобств - от незначительных головокружений до обморочных состояний, способна симулировать гипогликемию, а также доказано ее повреждающее действие на структуру нефрона [61].

Кроме того, известно, что в 75% случаев СД типа 2 сочетается с АГ, требующей обязательного назначения гипотензивных препаратов. Однако у 10-15% больных данный вид терапии может сопровождаться развитием ортостатических реакций [21, 34]. Поэтому у больных диабетом и исходной постуральной недостаточностью гипотензивное лечение может провоцировать или усугублять ортостатические нарушения.

Следовательно, своевременное выявление и коррекция признаков кардиальной нейропатии, в том числе и ОГ является важным условием снижения количества тяжелых осложнений и увеличения продолжительности активной жизни, больных диабетом.

Научная новизна работы:

1. Впервые изучена частота встречаемости и особенности ортостатических нарушений у больных СД типа 2 и АГ. Установлено, что ортостатическая гипотензия имеет место у 20 % больных с данной патологией; при этом у 95 % из них она сопровождается значимыми клиническими проявлениями.

2. Впервые отмечены особенности вегетативного статуса у больных СД типа 2 и АГ, имеющих ортостатические нарушения с помощью спектрального анализа ВРС. Выявлено, что у данных лиц имеет место недостаточность симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца, снижение ВРС; наблюдается смещение уровней регуляции ритма сердца в сторону центральных (гуморальных) влияний, свидетельствующее о значительном снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и высоком риске развития опасных осложнений у данной категории пациентов.

3. Впервые оценена взаимосвязь между показателями ВРС и ортостатическими нарушениями. Установлена прямая и обратная зависимость между степенью снижения систолического давления в ортопробе и мощностью центральных и парасимпатических волн соответственно.

4. Впервые установлено, что комбинированное лечение больных АГ и СД типа 2 с ортостатическими нарушениями с использованием современных антигипертензивных препаратов (эналаприл, индапамид) и флеботропных средств (детралекс) позволяет значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели вариабельности ритма сердца.

Практическая ценность работы: Выявленные изменения показателей гемодинамики и частотных характеристик вариабельности ритма сердца позволили обосновать целесообразность включения активной ортостатической пробы и спектрального анализа ВРС в программу обследования больных СД типа 2 с целью ранней диагностики и коррекции признаков кардиальной нейропатии. При этом использование указанных методов не требует значительных экономических затрат, они доступны и просты в исполнении, отличаются высокой точностью и хорошей воспроизводимостью.

Результаты исследования позволили выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии для больных с ортостатическими нарушениями на фоне СД типа 2 и АГ с учетом их нейрогуморального фона.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ортостатическая гипотензия как результат периферической вегетативной недостаточности встречается у 20% больных СД типа 2, при этом у 95% из них она имеет значимые клинические проявления.

2. Ортостатическая гипотония у больных СД типа 2, имеющих АГ характеризуется грубыми вегетативными нарушениям: недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, преобладанием центральных (гуморальных) влияний и снижением ВРС.

3. Современная гипотензивная терапия с использованием венотонизирующих препаратов позволяет значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели вариабельности ритма сердца.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, госпитальной терапии № 2 и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей и семейной медицины ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» 21.06.04.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 115 наименований работ, в то числе 68 отечественных и 47 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована - имеет 29 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Шкляева, Людмила Николаевна

Выводы

4. Ортостатическая гипотензия как результат периферической вегетативной недостаточности встречается у 20% больных СД типа 2, при этом у 95% из них она имеет значимые клинические проявления.

5. Ортостатическая гипотензия у больных СД типа 2 и АГ характеризуется грубыми вегетативными нарушениям: недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца и снижением ВРС.

6. Ортостатические нарушения у больных СД типа 2 и АГ сопровождаются изменением распределения уровней регуляции ритмом сердца: недостаточность автономных влияний на ритм компенсируется ростом ценральных (гуморальных), которые не способны обеспечить адекватную реакцию сердечно-соудистой и др. систем организма к меняющимся внешним и внутренним условиям.

7. Использование у больных АГ и СД типа 2 с ортостатическими нарушениями только базисной терапии диабета и антигипертензиной терапии (эналаприл / эналаприл+индапамид) позволяет добиться значительного снижения АД, но в тоже время не способствует уменьшению признаков ортостатической недостаточности.

8. Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом или эналаприлом, индапамидом и детралексом позволяет уменьшить субъективные и объективные проявления ортостатической недостаточности.

9. Сочетанная терапия эналаприлом и детралексом или эналаприлом, индапамидом и детралексом положительно влияет на показатели ВРС: способствует увеличению мощности симпатических и парасимпатических модуляций в покое и в АОП и уменьшению гуморальных влияний на ритм сердца.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики ортостатических нарушений, как одного из тяжелых проявлений кардиальной нейропатии при СД, всем больным СД типа 2 необходимо проводить активную ортостатическую пробу с регистрацией ЧСС и АД в покое и на 1-й и 3-й минутах вертикального положения. При этом необходимо целенаправленно выявлять жалобы, характерные для гипоперфузии головного мозга.

2. В комплексное обследование больных СД типа 2 включать исследование спектральных показателей ВРС и визуальную оценку КРГ для своевременного выявления группы больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. При этом (для диагностической системы «Валента») следует обращать внимание на совокупность таких признаков как: снижение мощности HF менее 100 мс2, LF - менее 50 мс2, VLF - менее 150 мс2, TP - менее 300 мс2; отсутствие снижения HF (н.е.) и повышения LF (н.е.) на ортопробу; увеличение мощности VLF, не менее чем в 2 раза (в мс и в %) и снижение LF (%) на ортостресс; наличие КРГ 4-го и особенно 5-го и 6-го класса по Д. И. Жемайтите.

3. Использование флеботропного препарата детралекс в дозе 500 мг 2 раза в день является средством выбора при ортостатической недостаточности у больных СД типа 2.

4. Методом контроля эффективности венотонизирующей терапии у больных с ортостатической недостаточностью на фоне СД типа 2 и АГ следует считать спектральный анализ кардиоритмограмм. Увеличение мощности HF волн в покое и LF волн при ортопробе; уменьшение центральных влияний (VLF) на ритм сердца за счет увеличения автономных (HF, LF) при ортостатической нагрузке свидетельствуют о положительных результатах лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шкляева, Людмила Николаевна, 2004 год

1. Алиев Г. А. Кровообращение и его регуляция при сахарном диабете/ Г. А. Алиев, Г. А. Глезер, Н. П. Москаленко.- Баку, 1985. 170 с.

2. Аметов А. С. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертензия/ А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова!7 Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5. -№9.-С. 583-586.

3. Анализ вариабельности ритма сердца/ Г. В. Рыбкина, А. В. Соболев/ Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87-97.

4. Атаханов Ш. Э. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификации)/ Ш. Э. Атаханов, Д. РобертсонП Кардиология. -1995.-№3.-С.41-4 8.

5. Балаболкин М И. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений при сахарном диабете/ М И. Балаболкин, В. М. КреминскаяП Тер. архив. -1999. Т. 71. -№ 17. - С. 5-12.

6. Белкания Г. С. Функциональная система антигравитации/ Г. С. Белкания// Пробл. косм. биол. 1982. - Т. 45. - С. 288.

7. Березной Е. А. Кардиоинтервалография/ Е. А. Березной, А. М. Рубин. -СПб: Мысль, 1999.- 127 с.

8. Бондарь И. А. Кардиоинтервалография в оценке вегетативной нервной системы у больных сахарным диабетом/ И. А. Бондарь, В. В. Климонтов, Е. А. Корелова.П Инновациии в охране здоровья людей: Научно-практическая конференция. Новосибирск, 2001. - С. 12-14.

9. Боровков Н. Н. Вегетативная регуляция артериального давления у больных артериальной гипертензией с инсулиннезависимым сахарным диабетом/ Я. Я. Боровков, Я. В. Сидорова/7 Клиническая медицина. 1999. -№ 12. - С. 40-42.

10. Боровков Я. Я. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией и инсулиннезависимым сахарным диабетом/ Я.

11. Н. Боровков, Н. В. Сидорова!7 Клиническая медицина. 2002. - № 7. - С. 1921.

12. Валъдман А. В. Барорецепторные рефлексы/ А. В. Валъдман, В. А Алмазов, В. А. Цырлин. -М., 1988. 143 с.

13. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией/ О. Д. Остроумова, В. И. Мамаев, М. В. Нестерова, И. А. Кузъмичев и др.// Российский мед. журн. 2001. - № 2. - С. 45-47.

14. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение/ А. М. Вейн. М.: МИА, 1998. - 53-108 с.

15. Bern А. М. Вегетососудистая дистоният/ А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О.

16. A. Колосова. М.: Медицина, 1981. - 167-273 с.

17. Восстановление резерва фильтрационной функции почек у больных сахарным диабетом при лечении каптоприлом/ Н. А. Мухин, И. И. Дедов, М.

18. B. ШестаковаИ Тер.архив. 1991. - № 6. - С. 50-55.

19. Гиперлипидемия как фактор развития и прогрессирования диабетической нефропатии/ М. В Шестакова, И. И. Дедов, Н. И. Неверов/7 Проблемы эндокринологии. 1993. - № 3. - С. 55-57.

20. Глезер Г. А. О наличии депо крови в ортостатическом положении и при физической нагрузке/ М. Г. Глезер, Н. 77. Москаленко/7 Кардиология. 1976. -№ 3. - С. 99-107.

21. Глезер Г. А. Влияние а-метилдопа и гуанетидина на гемодинамические сдвиги в ортостатическом положени/ Г. А. Глезер/7 Кардиология. 1972. - № 12.-С. 55-60.

22. Глезер Г. А. Особенности антигипертензивного лечения больных сахарным диабетом/Г. А. Глезер// Тер. архив. 1993. - № 10. - С. 32-34.

23. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертензией при лечении эналаприлом/ О. В. Хлынова, А. В. Туев, В. В. ЩекотовП Клиническая фармакология и терапия. -1998.-Т. 7. -№ 1.-С. 59-60.

24. Жемайтите Д. И. Выводы о результатах анализа синусового ритма и экстрасистолии по ритмограмме/ Д. И. Жемайтите, 3. И. Янушкевичус. М., 1981.

25. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней/ Л. Р. Зенков. М. : Медицина, 1991. - 639 с.

26. К оценке функционального состояния периферического нейромоторного аппарата у больных сахарным диабетом/ О. Е. Зиновьева, Ф. Е. Горбачева, В. А. Парфенов!7 Журнал неврология и психиатрия. 1991. - Т. 91,-№4.-С. 18-20.

27. Клиника диабетической нейропатии/ И. А. Строков, А. С. Аметов, Н. А. Козлова, И. В. ГалеевП РМЖ. 1998. - № 12. - Т. 6. - С. 797-801.

28. Клиника и диагностика диабетической автономной нейропатии/ Л. Стоилов, М. Балаболкин// Уральский кардиологический журнал. 2000. - № З.-С. 35-37.

29. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей/ Ю. А. Кирячков, А. И. Салтанов, Я. М. ХмелевскийИ Вестник интенсивной терапии. -2001. -№ 1.-С. 3-7.

30. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца: методики, интерпретация, клиническое применение/ Ю. А. Кирячков, Я. М. Хмелевский, Е. В. Воронцова!7 Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 57-61.

31. Котельников С. А. Методические проблемы, возникающие при проведении спектрального анализа ритма сердца/ С. А. Котельников// Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX XXI: Международный симпозиум. - М., 1999. - С. 159-162.

32. Котов С. Диабетическая нейропатия/ С. Котов, А. Калинин, И. Рудаков// Наука. 2001. - № 41. - С. 34-36.

33. Метелица М. И. О нежелательных эффектах антигипертензивных средств основных групп/М. И. Метелица// Тер. архив. 1997. - № 8. - С. 5457.

34. Миронова Т. Ф. Анализ вариабельности ритма сердца, как метод неспецифической кардиодиагностики/ Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов, Т. М. Николаенко, Т. С. Барыкова// Новые технологии в медицине: тр. науч. конф. -М., 1996.-С. 15-18.

35. Миронова Т. Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм)/ Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов. Иваново, 2002.

36. Миронова Т. Ф. Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине/ Т. Ф. Миронова: Материалы III Российской межрегиональной конференции. Челябинск, 2002. - С. 130-132.

37. Миронова Т. Ф. Ритмокардиография и ее аппаратно-программное обеспечение/ Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов, В. Л. Кодкин: Материалы III Российской межрегиональной конференции. Челябинск, 2002. - С. 136-139.

38. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения/ В. М. Михайлов. Иваново, 2000. - 9-12 с, 13-38 с, 56-58 с, 154160 с.

39. Москаленко Н. П. Гипотнзивный эффект пропранолола и и влияние его на кровообращение и дахание/ Н. П. Москаленко!7 Тер. архив. 1974. - № 3. -С. 48-55.

40. Москаленко Н. П. Ортостатическая проба в работе врача кардиолога/ Н. П. Москаленко, М. Г. Глезер!I Кардиология. 1979. - № 7. - С. 112-116.

41. Мусаева 3. А. Спектральный анализ ритма сердца при синкопальных состояниях нейрогенной природы/ 3. А. Мусаева, Н. Б. Хаспекова, В. Ю. Окнин/! Сравнительная электрокардиология. Сыктывкар, 1997. - С. 75-77.

42. Никитина О. В. Вариабельность сердечного ритма и результаты мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией/ О. В. Никитина: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2004. 16-17 с.

43. Павлов И. П. О сосудистых центрах в спинном мозгу/ И. П. Павлов!7 Воен-мед. журн. 1877. - С. 17-44.

44. Пшенникова М. Г. Феномен стресса/ М. Г. ПшенниковаИ Неврология. -2000. №2. - С. 24-28.

45. Рагозин А. Н. Информативность спектральных показателей вариабельности ритма сердца/ А. Н. Рагозин!7 Вестник аритмологии. 2001. -№ 22. - С. 37-40.

46. Роль внутриклубочковой гипертензии и липидов в развитиии диабетической нефропатии/ М. В Шестакова, И. И. Дедов, Н. И. Неверов!I Тер. архив. 1993. - № 6. - С. 61-64.

47. Ротобылъских А. А. Состояние сегментарного отдела вегетативной нервной системы у ликвидаторов ЧАЭС/А А. Ротобылъских: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2003. 23-27 с.

48. Смирнов Н. А. Использование спектрального анализа ритма сердца для диагностики заболеваний нервной системы/ Н. А. Смирнов, С. А. Котельников!7 Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX -XXI: Международный симпозиум. М., 1999. - С. 103-105.

49. Стоилов JI. Клиника и диагностика диабетической автономной нейропатии/Л. Стоилов, М. БалаболкинИ Врач. 2000. - № 1. - С. 23-24.

50. Трусов В. В. Диффузная диабетическая нейропатия/ В. В. Трусов, Т. Е. Чернышева. Ижевск, 2002. - 50-52 с.

51. Фармакология хронической венозной недостаточности нижних конечностей/ А. И. Кириенко, Р. А. Григорян, В. Ю. Богачев// Консилиум медикум. 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 10-12.

52. Функциональные почечные резервы у больных сахарным диабетом/ Н. А. Мухин, И. И. Дедов, М. В. Шестакова!7 Тер.архив. 1990. - № 2. - С. 107110.

53. Хаспекова Я. Б. Анализ вариабельности ритма сердца в невролоии/ Я. Б. Хаспекова, А. М. Вейн/1 Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX XXI: Международный симпозиум. - М., 1999. - С. 131-133.

54. Хаспекова Н. Б. Оценка вегетативного тонуса по спектру вариабельности ритма сердца/ Я Б. ХаспековаП Сравнительная электрокардиология. Сыктывкар, 1997. - С. 78-79.

55. Хаютин В. М. Центральная организация вазомоторного контроля/ В. Ы. Хаютии, Р.С Сотна, Е. В. Лукошкова. М., 1977. - 352 с.

56. Хлынова О. В. Состояние венозного кровообращения у больных гипертонической болезнью и коррекция его нарушений/ О. В. Хлынова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1995. 9-10 с.

57. Шестакова М. В. Гиперлипидемия как фактор развития и прогрессирования диабетической нейропатии/ М. В Шестакова, И. И. Дедов/7 Проблемы эндокринологии. 1993. - № 5. - С. 7-11.

58. Шестакова М. В. Метаболические и гемодинамические аспекты диабетической нейропатии// М. В Шестакова, И. И. Дедов// Проблемы эндокринологии. 1993. - № 3. - С. 53-57.

59. Шестакова М. В. Поражение почек при сахарном диабете/ М. В Шестакова// Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. - № 12. - С. 785787.

60. Шитова Н. С. Вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом 2-го типа и возможности клинического применения/ Я. С. Шитова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск, 2000.

61. Шхвацабая И. К. Возрастные особенности гемодинамики /И. К. Шхвацабая, Н. П. Москаленко, Г. А. Глезер/ Кардиология. 1975. - № 11. - С. 72-78.

62. Юдаш К. Проблемы диабетической стопы: взаимодействие хирургов и эндокринологов/ЮдашП http: www. counter, nn. ru.

63. Яблучанский H. И. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека/ Н. И. Яблучанский, А. В. Мартыненко, А. С. Исаева. Харьков, 2000.

64. Asbuiy А. К. Proximal diabetic neuropathy/ А. К. Ashmyll Ann. Neurol. -1977. -N2. -P. 179-180.

65. Autonomic neuropathy/ D. J. Eving, O. Boland, M. M. Neilson/I Diabetologic. 1991. -V. 34. - P. 182-185.

66. Bannister R. Autonomic failure. 3rd edition/ R. Bannister. Oxford, 1993.

67. Bar bey K. Die Blutvtrschedung in die unteren extremitaten bei der akuten ortostatischen kreislaufdtlastung/ K. Barbeyll Med. Welt. 1996. - V. 33. - P. 1693-1698.

68. Barron N. V. Automedic nervous system and sudden cardiac death/ N. V. Barron, M. D. Lear// J. Am. Cool Card. 1996. - V. 27. - P. 1053-1060.

69. Bemardi L. Impaired circulation modulation of sympathovagal activity in diabetes/ L. Bernardill Circulation. 1992. - N 86. - P. 1443-1452.

70. Biaggioni I. Hyporeninemic normoaldosteronism in Sever Autonomic Failure/ /. Biaggioni, F. Garsiall Clin. Endocr. Metab. 1993. - V. 76. - P. 580586.

71. Bigger J. T. RR variability in healthy, middleage persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction/ J. T. Bigger, J. L. Fleissll Circulation. 1995. - V. 91. - P. 1936-1943.

72. Blomquist C.G. Ortostatic hypotension/ C.G. Blomquistll Hypertension. -1987.- №8. -P. 772-780.

73. Bolomquist C. G. Ortostatic hypotension/ C. G. Bolomquistll Hypertension. 1987.-№ 8.-P. 772-780.

74. Bradbury S. Postural hypotension: a report of three cases/ S Bradbury, С Eggleston // Am Heart J. 1925. - № 1. - P. 73 - 86.

75. Brayer J. A. Predictor of the progression of renal insufficiency in patients with insulin-dependent diabetes and overt diabetic nephropathy/ J. A. Brayer, R. P. Bainll Kidney. Int. 1996. - V. 50. - P. 1651-1658.

76. Cowley A.W.Jr. Long-term control of arterial blood pressure/ A.W.Jr Cowley/I Phys Rev. 1992. - Vol. 72 - P. 231 - 300.

77. Cunnane Т. C. Transmitter release from sympathetic nerve terminales and alpha-2 autoinhibition/Т. C. Cunnane// Ibid. 1991. - V. 33. - № 2. -P. 170-171.

78. Eving D. J. New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms/ D. J. Eving, M. M. NeilsonH Br. Heart J. 1984. -V. 52.-P. 396-402.

79. Farmer С. K. Progressionof diabetic nervopathy is diurnal blood pressure rhythm as important as absolute blood pressure level/ С. K. Farmer, D. Goldsmith// Nephrology. Dial. Transplant. - 1998. - V. 13. - P. 635-639.

80. Gayle E. Epidemiology of the Diabetic Foot/ E. GayleU In: Foot the Diabetes. Mosby Year Book, 1994. P. 15-24.

81. Heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy/ R. J. Kithley, S. Dyrne, M. E. Edmonds// Automedica. 1982. -N 52. - P. 155-167.

82. Height is an independent risk factor for nervopathy in diabetic men/ L. R. Robinson, W. C. Stolov, D. E. Rudner et al.// Diabetes Res. Clin. Pract. 1992. -V. 16.-P. 97-102.

83. Hollister A.S. Ortostatic Hipotension. Causes, cvaliation and management/ A.S. Hollister// J Med. 1992. - P. 652 - 657.

84. Hypotension-induced vasopressine release distinguishes between pure autonomic failure and multiple system atrophy with autonomic failure/ H. Kauffman, E. Miller, M. Miller et al.H Neurology. 1992/ - V. 42. - P. 590-593.

85. Impaired circulation modukation of sympathovagal activity in diabetes/ L. Bernardi, L. Ricordi, P. LazzariH Circulation. 1992. -N 86. - P. 1443-1452.

86. Jettcoat W. The Diabetic Foot/ W. Jettcoat, R. MacterlariQ. Charman & hall medical, 1995.-P. 1-166.

87. Julien C. Role of vasoconstrictor tone in arteriel pressure lability after chronic sympathectomy and sinoaortic denervation in rats/ C. Julien, Z. Zhang// J. Autonomic Nerv. System. 1993. - V. 42. - P. 1-10.

88. Kautzher J. Reproducibility of heart rate variability measurements/ J. Kautzher. Armonk: Future, 1995. - P. 165-171.

89. Lang С. C. Interaction between atrial natriuretic factor and the autonomic nervous system/ С. C. Lang, A. D. StruthersH Ibid. 1991. - № 1. - P. 329-336.

90. Levy C. Vagal control of the heart: Experimental basis and clinical implications/ C. Levy, P. J. Schwartz. Armonk: Future, 1994. - P. 110-118.

91. Lindsay R. S. Redused diurnal variations of pressure in non-insulin-dependent diabetic patients with microalbuminuria/ R. S. Lindsay, M. J. Stewart// J. Hum. Hypertens. 1995. - V. 9. - P. 223-227.

92. Lithner F. Epidemiology and economic impact of the diabetic foot a major health care problem/ F. Lithner// In: The diabetic foot. Proceedings of the 1st Intern. Symp. On the Diabetic foot. Excerpta Medica, 1991. - P. 9-17.

93. Lorenz M. Glucose toxicity in the vascular cimplications of diabetes: the cellular perspective/ M. Lorenz// Diab. Metab. Rev. 1992. - V. 8. - P. 85-103.

94. Masakik K. Prevalence of orthostatic hypotension in elderly japaneese american men/ K. Masakik, I. Schatz, J. D. Curb// The Honolulu heart program. Nashville. 1993.

95. Mathias C. J. Postural changes in plasma renin activity and responses to vasoactive drugs in a ease of Shy-Dragor syndrome/ C. Mathias// J. Neurol. Neurosurg Psychiat. 1977. - V. 40. - P. 138-143.

96. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrihytmogenesis/ P. B. Corr, K. A. Xamada, F. X. Witkowski. New York: Raven press, 1986.-P. 1343-1463.

97. Mosqueda-Garsia R. Endotelin as a neuropeptide. Cardiovascular effects in the brainstem of normotensive rats/ R. Mosqueda-Garsia!! Clin. Autonomic Res. -1991.-№1.-P. 9-13.

98. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complition: A prospective study of 4 400 patients observed between 1947 and 1973/J. Pirart!/ Diabetes Care. 1978. -V. 1.-252-263.

99. Porcellati F. Mechanisms of hypotension after therapeutic dose of subcutaneous insulin in diabetic autonomic neuropathy/ F. Pocellatill Diabetes. -1993.-V. 42.-P. 1055-1064.

100. Profil nycthemetral de la pression arterielleet de la frequence cardiaque dans la neuropathie diabetique autonome/ C. Liniger, L. Favre, R. Adamec, et al.H Schweiz. Med. Wochen. 1987. - V. 117. - P. 1949-1953.

101. Remuzzi G. Understanding the nature of renal disease progression/ G. Remuzzi, A. Benign!! Kidney. Int. 1997. - V. 51. - P. 2-15.

102. Ryder R. E. Unawareness of hypoglycemia and inadequate hypoglycemic counter regulation: no causal relation with diabetic autonomic neuropathy/ R. E. Ryder, D. R. Owens!! Br. Med. J. 1990. - V. 301. - P. 783-787.

103. Schwartz P. J. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias/ P. J. Schwartz,. S. GPriori. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990. - P. 162-163.

104. Spectral analysis of heart rate in diabetic neuropathy/ R. Freeman, J. P. Saul, M. S. Roberts!! Arch Neurole. 1991. - N 48. - P. 185-190.

105. Technical revieu. Selected vitamins and mineral in diabetes/ F. D. Mooradian, M. Failla, B. Hoogwerf., et al.H Diabetes Care. 1994. V. 17. - N 5. -P. 464-479.

106. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulfonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complicftion in patients with type 2 diabetes// Lancet. 1998. - V. 352. - P. 837853.

107. Vassar H. Advanced glycation in diabetic renal and vascular disease/ H. Vassar//Kidney. Int. 1995. - V. 48. - P. 43-45.

108. Viberti G-C. Diabetic nephropathy: clinical and experimental aspects/ G-C. Vibertill Int. Current status of prevention and treatment of diabetic complications. N. Elsevier Science Publishers, Amsterdam. 1992. - P. 1267-1328.

109. Viberti G-C. Vincent declaration, 1994: guidelines for prevention of diabetic renal failure/ G-C. Vibertill Int.: the kidney and hypertension in diabetes mellitus, 1994.

110. Williams D. R. The size of the problem: epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes/ D. R. Williams!I In: foot the diabetes, 1994. -P. 15-24.