Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Алиев, Шахин Гашим-оглы

• Алиев, Шахин Гашим-оглы
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Алиев, Шахин Гашим-оглы

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Диагностика.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ .'.

2.1.Общая характеристика обследованных больных.

2.2.Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

3.1. Общая характеристика.

3.2. Симптомы туберкулеза толстой кишки.

3.3. Собственные наблюдения и их обсуждение.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ

НАБЛЮДЕНИЙ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ТОЛСТОЙ КИШКИ.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ

КИШКИ.

6.1. Хирургическая тактика.

6.2. Консервативное лечение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения»

Актуальность проблемы. Несмотря на принятые за последние 20 лет усилия по уменьшению заболеваемости туберкулезом, он продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой для здравоохранения. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ приняла решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы среди населения. Однако, несмотря на значительные успехи практической и теоретической фтизиатрии, до сих пор остается множество нерешенных проблем [141,236].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации туберкулез толстой кишки (ТТК) и не занимает основного места, изучение его клинического течения и методов дифференциальной диагностики остается актуальным. Изолированное поражение кишечника встречается приблизительно в 25% случаев, чаще заболевание сочетается с туберкулезом других органов [141, 236].

По данным диспансерного учета, больные гастроинтестинальным туберкулезом в бывшем СССР составляли менее 2-3%, причем туберкулез пищевода, желудка и кишечника встречался у 18% больных [80,85,126].

Туберкулез желудочно-кишечного тракта - редкое заболевание. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания во всем мире. Если в 1991 г. он составлял 34 случая на 100 тыс. населения, то в 1994 г. уже 47,5 случая [85,270,278,287]. Чаще поражается кишечник, реже желудок, еще реже - пищевод. Данная форма туберкулеза протекает под маской лихорадки неясного генеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (НЖ), рака толстой кишки, желудочно-кишечного кровотечения неустановленной этиологии, диареи и др. [83,85,179,196,228,235,250,268,281]

В странах с относительно низким экономическим уровнем туберкулез, в общем и в частности, кишечника протекает значительно тяжелее, осложняется перфорацией кишки, перитонитом, кишечной непроходимостью, спаечным 1 процессом [126,141,288].

Туберкулез органов пищеварения отличается полиморфизмом клинической картины, а иногда протекает только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм проявлений ТТК часто является причиной диагностических трудностей. Эта форма туберкулеза редко распознается на доклиническом этапе, длительно отсутствуют характерные симптомы, кишечные симптомы появляются поздно. В связи с этим распознаванию гастроинтестинального туберкулеза следует уделять особое внимание [191,194,201,204,234,241,250].

Большое значение имеет дифференциальная диагностика ТТК. Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине и течению хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки. [138,178,218].

В развитых странах заболеваемость НЖ составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [47,153]. По данным Балтайтис Ю.В. [13,14], в оперативном лечении нуждаются 28-30% больных. Опережающими темпами растет заболеваемость болезнью Крона, которая довольно распространенное заболевание, особенно в экономически развитых странах, а число новых случаев расценивается как 4-7 на 100 тыс. населения [167,222,240].

По данным ОгюшБгешзк! б. [173], число больных, перенесших колэкто-мию, удваивается каждые 5 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой кишки. Во многих странах Западной Европы и США эта патология занимает первое место среди опухолей пищевого канала.

Хронические заболевания толстой кишки в структуре общей заболеваемости населения имеют значительный удельный вес. По данным медицинских осмотров, их частота составляет 280-300 на 1000 взрослого населения, причем 170 выявленных больных нуждаются в хирургическом лечении [14]. Эффективность хирургических операций существенно снижается воспалительными послеоперационными осложнениями [221]. Они удлиняют сроки лечения больных, значительно повышают вероятность повторных операций. Одной из основных причин воспалительных осложнений принято считать иммунные нарушения, их конкретные виды и механизмы практически не изучены.

По данным W.Thompson [285], в слизистой оболочке толстой кишки в норме содержится определенное количество плазмоцидов, синтезирующих IgA, IgM и IgG.

Однако изменения иммунного статуса, по данным большинства исследователей, многообразны и противоречивы и не позволяют выработать единой концепции для их оценки и коррекции [7,55,67,78,87,148].

Работ, посвященных ТТК очень мало и основная их часть посвящена изучению патолого-анатомических особенностей процесса. Что же касается клинического течения ТТК, вопросов диагностики, то эти стороны практически не освещены. Большинство авторов описывают разноречивую клиническую картину, дают общие рекомендации в отношении диагностики, не конкретизируя комплексные подходы к дифференциальной диагностике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явились изучение особенностей клинического течения ТТК, определение характера поражения кишечника и локализации туберкулезного процесса, разработка диагностического алгоритма для данного заболевания, выработка методов дифференциальной диагностики и определение тактики хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение клинических особенностей течения ТТК и на основе полученных результатов определение клинических форм заболевания, а также необходимого комплекса обследования больных для уточнения туберкулезного процесса.

2. Определение значения и роли рентгендиагностики, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ, анализа периферической крови, иммунологических показателей, лапароскопии и гистоморфологии в диагностике ТТК.

3. На основании полученный данных разработка диагностического алгоI ритма ТТК.

4. Выявление клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики ТТК в зависимости от заболеваний кишечника нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезни Крона и рака слепой кишки.

5. Разработка тактики хирургического лечения больных ТТК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в комплексе изучены особенности клинического течения ТТК и степень активности специфического процесса. Разработан алгоритм диагностики ТТК. Установлено, что наиболее информативным для определения диагноза ТТК являются рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и патоги-стологические методы исследования.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии ТТК с другими заболеваниями нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы позволяют выяснить динамику клинического течения ТТК, выявить наиболее информативные диагностические методы в обследовании больных этим заболеванием. Перечисленные сходные и отличительные признаки данной формы ТТК и неспецифических заболеваний толстой кишки имеют определенное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Выработан четкий алгоритм диагностических мероприятий, определена оптимальная тактика хирургического и консервативного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На основании проведенных исследований констатировано, что ТТК не является столь редким, как ранее считалось, заболеванием. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявлен у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%).

Для своевременного распознавания ТТК необходимо использование диагностического алгоритма, включающего анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследование (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопия, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсия, лапароскопия, гистологические исследования, исследование иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

Ведущим методом в распознавании ТТК является рентгенологический -двойное контрастирование. Высоко информативным (88%) является УЗ - ирригоскопия.

Основными диагностическими рентгенологическими признаками ТТК являются деформация слепой кишки и изменение её контуров при раздувании кишки газом (у 86% больных ТТК) и дефект наполнения (у 84% больных ТТК).

Состояние иммунитета определяет резистентность к туберкулезной инфекции и Характер течения заболевания. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунного статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т - лимфоцитов и их про-лиферативной активности на ФГА, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно 1§0, уровня антител к туберкулину.

Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение благоприятно влияет на уровень иммунных показателей: возрастает процентное содержание Е-РОК, РБТЛ на ФГА, нормализуются уровни и в особенности 1§0.

Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком слепой кишки должна проводиться с использованием комплекса методов, вюпочающих в себя анамнестические данные, клинические проявления, рентгенологические, ректоскопические, колоноскопические, ультразвуковые и лабораторные данные. Большое значение имеют симптомы туберкулезной интоксикации (лихорадка, потливость и пр.).

Наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются колосто-мия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомо-зом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (28/10/1997), на собрании Республиканского Общества Хирургов Азербайджана (04/12/1998), Ученом Совете НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджана (25/03/2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 231 страницах, содержит 21 таблицу и 18 рисунков. По структуре работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 299 источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Алиев, Шахин Гашим-оглы

ВЫВОДЫ

1. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявляется у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%). Определены клинические формы ТТК: язвенная (36,0%), гипертрофическая (20,0%), язвенно-гипертрофическая (44,0%).

2. Наиболее часто туберкулезному поражению подвергаются слепая - (20%), прямая - (18%) и сигмовидная кишка - (14%). Основными признаками ТТК являются боль - (80%), потеря аппетита и похудание - (60%). Клиническое течение ТТК проходит в виде вспышек или волнообразно. Наиболее отличительным признаком для ТТК является лихорадка.

3. Для своевременного, достоверного распознавания ТТК необходимо использовать диагностический алгоритм: анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследования (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсию, лапароскопию, гистологические исследования, исследования иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

4. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунологического статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности на ФГА, СД4+, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно уровня антитела к туберкулину, иммунных комплексов.

5. Выявлена высокая диагностическая значимость в распознавании ТТК рентгенологического метода - двойное контрастирование (деформация слепой кишки с изменением ее контуров при раздувании кишки газом (86%) и дефект наполнения (84%)). Высоко информативным является УЗ -ирригоскопия (88%).

6. Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение оказывает иммуностимулирующий эффект: возрастает процентное содержание СД4+,

РБТЛ на ФГА; отмечается тенденция к нормализации уровней всех классов иммуноглобулинов и в особенности ЦИК, показателя и индекса фагоцитоза, комплемента.

7. Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком толстой кишки проводится с использованием комплекса методов, включающих анамнестические данные, клинические проявления, рентгендиагностические (ирригоскопия, ирригография), эндоскопические (ректоскопическия, колоноскопия), ультразвуковые и лабораторные данные.

8. Наиболее частыми видами оперативных вмешательств при ТТК являются колостомия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%). Летальность после всех видов хирургических операций составляет - 7,1%, основная причина летальных исходов - перитонит (4,8%).

9. Применение методов хирургической коррекции в комплексном лечении ТТК позволяет добиться хороших результатов в 92,9 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления ТТК необходимо ежегодное обследование лиц больных туберкулезом, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки. Для обследования необходимо использование рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.

2. Для установления достоверного диагноза ТТК необходимо использование диагностического алгоритма действий врача, позволяющий на основании комплексной оценки клинико-лабораторных критериев активности патологического процесса повысить эффективность диагностики ТТК.

3. В диагностике ТТК наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование - обнаружение незаполненного барием участка восходящей ободочной кишки при контрастировании выше- и нижележащих отделов (симптом Штирлина).

4. Простота, доступность, неинвазивность и дешевизна УЗИ позволяют считать его методом выбора в диагностике ТТК. Преимущества этого метода выявляются при динамическом обследовании больных ТТК. УЗ-ирригоскопия является адекватным методом динамического наблюдения за состоянием кишки, и мы рекомендуем включать ее в комплекс диагностических методов при диспансеризации больных туберкулезом.

5. У больных ТТК имеются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При этом частота развития послеоперационных осложнений зависит от степени выраженности этих нарушений. В связи с чем рекомендуется во время предоперационной подготовки проводить коррекцию этих нарушений путем использования иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.

6. Содержание туберкулезных микобактерий в толстой кишке у больных хроническими заболеваниями еще раз подтверждает обязательность выявления и лечения дисбактериоза толстой кишки в предоперационном периоде в зависимости от его степени.

7. Рекомендуем уделять большое внимание рациону питания, назначать полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов А, С и группы В, исключить трудноусвояемые пищевые продукты, изменяющие бактериальный состав толстой кишки.

8. Лечение ТТК, в том числе оперативное вмешательство, необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза и при участии фтизиатра.

9. Целесообразно у больных ТТК проводить одномоментные оперативные вмешательства. При невозможности одномоментного вмешательства следует выполнять колостомию, илеостомию, обходные анастомозы, а радикальную операцию производить вторым этапом.

10.В лечение туберкулезного.перитонита необходимо включать тщательную санацию брюшной полости, введение в нее стрептомицина и других антибиотиков, а также дренирование брюшной полости.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Алиев, Шахин Гашим-оглы, 2003 год

1. Аббасов И., Ногалер А. Хронический неязвенный колит. Баку, Азернешр. - 1984.-224 С.

2. Абдуллаев В.А. Влияние HLA на деструктивные процессы и бактериовы-деление у больных с рецидивом туберкулеза легких. // Азербайджанский медицинский журнал. 1995. - №11. - С. 28-29

3. Абдуллаев Ф.М. Эффективность лейкотрансфузионной терапии у больных туберкулезом легких с врожденной энзимопатией. // Азербайджанский медицинский журнал. 1995. - №11. - С. 24-25

4. Авербах М.М., Литвинов В.И., Блох Э.Л., Мороз A.M. Изучение медиаторов повышенной чувствительности замедленного типа при туберкулезе // Проблемы туберкулеза. 1975. - №1. - С.62

5. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патанатомической диагностики болезной в аспекте морфометрии. М., Медицина. - 1984. - 288 С.

6. Автандилов Г.Г., Ларченко Н.Т. Клинико-морфологическая диагностика хронических колитов. // Советская медицина. 1982. - №9. - С. 36-40

7. Автандилов Г.Г., Ларченко Н.Т., Стенина М.А. Морфологическая и иммунологическая характеристика различных форм неспецифического язвенного колита. // Архив патологии. 1984. - №10. - С. 18-25

8. Арцимович Н.Г., Настоящая H.H., Лымарь Н.П. и др. // Антибиотики. -1991.- № 1.- С.750-753

9. Аскаров У.А., Пулатова Ю.В., Ахмужанова Я.Х. Распознавание и лечение двигательных расстройств при хронических колитах. // Материалы пленума правления ВНОТ. Рига. - 1986. - С. 187-188

10. Астрова Е.А., Тертерян Э.А., Шендерова Р.И. // Проблемы туберкулеза. -1975. №1. - С.46

11. Балалыкин A.C. Прошлое и настоящее абдоминальной эндоскопической хирургии. // В кн.: Эндоскопическая хирургия. Матеретиалы конференции врачей Дальнего Востока и Сибири. - Южно-Сахалинск. - 1993. - С. 5-11

12. Балалыкин A.C. Эндоскопическая и абдоминальная хирургия. М. - 1996. -С. 144

13. Балтайтис Ю.В. Неспецифический язвенный колит. Киев, Здоровья. -1986.- 179 С.

14. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев, Здоровья. -1990.- 135 С.

15. Белоусов A.C. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. М. - Медицина. - 1984. - 288 С.

16. Бермант Ю.В. Диагностика и лечение патологии органов пищеварения. -Л. 1983.-С. 12-18

17. Бермант Ю.В. Тактика терапии неспецифического язвенного колита в зависимости от иммунологических показателей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 1984. - Л. - 28 С.

18. Бибик Н.Ф. // Проблемы туберкулеза. 1969. - №4. - С.58

19. Бурмистрова А.Л. Анализ различных субпопуляций лимфоцитов у больных неспецифическим язвенным колитом. // Терапевтический архив. -1988.-№2.-С. 77-79

20. Бурмистрова А.Л., Эберт Л.Я., Понякина И.Д. Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита и синдрома раздраженной кишки.f

21. Терапевтический архив. 1986.- №2. - С. 117-120

22. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М. - Медицина. - 1981. - 342 С.

23. Визир А.Д., Поливода C.B. Применение Е-аминокаприновой кислоты при хроническом энтероколите. // Гастроэнтерология. Киев. - 1986. - вып. 18. -С. 93-94

24. Витько Н.Д., Тарасюк В.Н., Ужева В.П. Два случая туберкулеза кишечника. // Проблемы туберкулеза. 1989. - №8. - С. 72-73

25. Гайдар Ю.Я. Иммуновоспаление слизистой оболочки пищеварительного канала. // Гастроэнтерология. Киев. - 1986. - вып. 18. - С. 6-19

26. Гайдар Ю.Я. Иммунорегуляция морфо-динамических процессов в слизистых оболочках желудка и кишок. // Гастроэнтерология. Киев. - 1986. -вып.20. - С. 11-16

27. Герасимов В.К., Алесов В.З. Оценка функционального состояния гипофи-зарно-надпочечниковой системы у больных неспецифическим язвенным колитом. // Терапевтический архив. 1985. - №2. - С.88-89

28. Гогебашвили Н.В., Кирия Н. Особенности изменения генетического го-меостаза иммунокомпетентных клеток больных с деструктивным формами туберкулина. // Азербайджанский медицинский журнал. 1995. - №11. - С. 62-63

29. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко A.B. Современные направления в фармакотерапии болезней органов пищеварения. // Клиническая медицина. 1999. - №10. - С. 7-10

30. Григорьева Г.А. Дифференциальная диагностика хронических воспалительных заболеваний толстой кишки. Достижения в диагностике и лечение забол. орг. пищеварения. М. - 1982. - С. 105-110

31. Григорьева Г.А. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. // Клиническая медицина. 1991.-№11.- С. 108-115

32. Григорьева Г.А. Современное состояние проблемы неспецифического колита и болезни Крона. // Врачебное дело. 1999. - №3. - С.7-10

33. Гроссман М., Сперанец В., Бассо Н. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы. Пер. с англ.: - Москва, М. - 1981. -271 С.

34. Губергриц А.Я., Горб Г.Д., Цибульник З.И. Эффективность комплексной терапии больных хроническим колитом. // Гастроэнтерология. Киев. -1987.-вып. 19.-С. 105-107