Клинико-рентгенологическая диагностика обструктивных заболеваний толстой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, доктор медицинских наук Тихонов, Андрей Александрович

• Тихонов, Андрей Александрович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Тихонов, Андрей Александрович

ВВЕДЕНИЕ Стр. 3-9.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики 10-32 обструктивных заболеваний толстой кишки (обзор литературы). 10

1.1. Терминология. 12

1.2. Распространённость обструктивных заболеваний 21

1.3. Методы и методики диагностики обструктивных состояний 25

1.4. Характеристика классификаций обструктивных заболеваний толстой кишки.

ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования. 34

2.1. Характеристика клинических наблюдений. 34

2.2. Методы клинического обследования. 40

2.3. Описание метода рентгенодиагностики стриктур 45-49 толстой кишки.

ГЛАВА 3. Сравнительная оценка различных 57-62 рентгенологических методик, применяемых для обследования больных с обструкцией толстой кишки.

ГЛАВА 4. Особенности дифференциальной 63рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.

4.1. Общие принципы дифференциальной диагностики 63

4.2. Рентгенодиагностика опухолевых стенозов 68

4.3. Рентгенодиагностика обструктивных заболеваний 83-107 неопухолевой природы.

ГЛАВА 5. Систематизация обструктивных заболеваний и 108-122 рентгенологических симптомов.

5.1. Классификация причин обструктивных состояний 108-114 толстой кишки.

5.2. Систематизация клинико-рентгенологических 114-122 симптомов стриктуры при различных заболеваниях.

ГЛАВА 6. Оценка эффективности рентгенодиагностики 123-127 обструктивных заболеваний толстой кишки.

ГЛАВА 7. Значение клинико-рентгенологического метода в 128комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-рентгенологическая диагностика обструктивных заболеваний толстой кишки»

Органическое поражение различных отделов толстой кишки во многом определяет ее функциональное состояние. Наиболее частым и грозным последствием таких изменений считается нарушение кишечного транзита с развитием обструктивного синдрома и кишечной непроходимости.

Частота возникновения обструкции толстой кишки среди всех больных с заболеванием органов брюшной полости составляет 9-31% (Береснева Э.А.,1996, Савельев B.C. 1997, M.F.Otterson 2001). Несмотря не развитие современной медицины и появление новых диагностических методов исследования, включающих новейшие цифровые технологии, в определении причины и характера обструктивного заболевания еще остается значительный процент расхождения в диагнозе. Он составляет 8,2- 24,4% среди всех больных со стриктурами толстой кишки (Шнигер Н.У.; 1989, Tall B.G., 1992; .Bruc 1997, Sunah А.,2003). Это соответствует тому, что примерно каждый 5-7 пациент с толстокишечной непроходимостью вызывает диагностические трудности в определении характера обструктивного процесса. Такое положение требует более углубленного изучения частоты и причин возникновения рассматриваемого патологического процесса, его семиотики (в том числе и рентгенологической), разработки соответствующей классификации обструктивных заболеваний толстой кишки.

Сложность этой проблемы усугубляется еще и тем, что причину обструкции трудно дифференцировать даже во время операции. В одних случаях это может приводить к необоснованному расширению объема хирургической резекции вплоть до инвалидизации пациента (Куркин А.Н., 2001, K.K.Compton 1998), в других - наоборот, к неадекватным, минимальным, щадящим вмешательствам (Краснопольский В.И., 1993, M.Shah. 1995). Таким образом, правильная дооперационная диагностика обструктивных состояний коренным образом может влиять на правильность выбора тактики лечения, объем и характер оперативного вмешательства.

Источники литературы, посвященные диагностическим ошибкам при обструкциях толстой кишки, основаны на небольшом числе наблюдений (Павленко С.Г.1999,, Куркин А.Н., 2001, Н.У.Шнигер 1989.). Попытка выявить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики, упирается не столько в конкретные методы исследования, сколько в невозможность обобщить эти сведения и провести обработку специфичности и индивидуальности различных симптомов обструктивных заболеваний на значительном количественном материале. Вместе с тем отсутствуют обоснованные критерии выбора и последовательности выполнения различных методов обследования толстой кишки, в том числе обоснование роли и места современной рентгенологии в комплексной диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки

Перечисленные обстоятельства объясняют актуальность проблемы диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки, необходимость совершенствования известных методов обследования и поиск новых подходов к вопросу дифференциальной диагностики, в том числе и клинической рентгенодиагностики этих состояний.

Целью настоящего исследования является: улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с обструктивными заболеваниями толстой кишки.

Задачи.

1. Оценить возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки.

2. Разработать новый метод рентгенологической диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

3. Изучить семиотику стриктур толстой кишки на основе разработанного нового метода исследования.

4. Изучить особенности клинико-рентгенологических признаков опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур толстой кишки.

5. На основании сравнительных результатов различных диагностических методов, определить роль и место традиционной рентгенологии в общем, диагностическом процессе.

6. Провести сравнительный анализ результатов исследования различных рентгенологических методик обследования толстой кишки.

7. Оценить роль и место современной рентгенологии в комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

8. Разработать классификацию причин и клинико-рентгенологических симптомов различных обструктивных заболеваний толстой кишки, в основу которой будет положен принцип дифференциальной диагностики.

9. Разработать комплекс диагностических мероприятий и наиболее эффективную последовательность применения различных методов исследования для определения причины обструктивных заболеваний толстой кишки.

Материалом для нашего исследования послужил анализ данных комплексного кпинико-инструментального обследования 500 больных с обструкцией прямой и ободочной кишок, обследованных и пролеченных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1994 по 2002 годы.

Основную группу пациентов составили 350 человек, которые представляли определенные дифференциально-диагностические трудности в установлении причины обструкции толстой кишки. Среди них 221 больной (63,1%) с неопухолевыми заболеваниями и 129 (36,9%) -с онкологическими. На основании результатов исследования этой группы пациентов был проведен статистический анализ клинико-рентгенологических симптомов, выявлены общие, а также, частные признаки обструктивных процессов, позволяющих проводить дифференциальную рентгенодиагностику различных обструктивных заболеваний толстой кишки; проведена их систематизация, разработан алгоритм их диагностики.

Другую контрольную группу составили 150 человек, у которых диагноз был известен до рентгенологического исследования. Все больные этой группы имели стенозирующий рак дистального отдела толстой кишки. При исследовании этих больных решались задачи сравнительной оценки традиционных рентгенологических методик исследования и новой, разработанной методики рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования:

1. На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных со стриктурами толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о характере патологического процесса при обструкции толстой кишки.

2. Впервые на большом клиническом материале (350 пациентов со сложными дифференциально-диагностическими ситуациями при обструкции толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органов и окружающих тканях.

3. Дана оценка критериям сложности диагностики в распознавании патологического процесса, способствующего возникновению препятствия в просвете толстой кишки.

4. С целью объективизации дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых, воспалительных и других стриктур толстой кишки разработан и впервые применена методика качественно-количественной оценки рентгенологических симптомов, позволяющая значительно улучшить результаты диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

5. Впервые проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов выраженного сужения толстой кишки, позволяющая обоснованно определить границы дифференциально-диагностического ряда обструктивных заболеваний и выявлять истинный характер патологического процесса.

6. Впервые определены специфические клинико-рентгенологические признаки таких обструктивных заболеваний, как первичный или рецидивный инфильтративных рак толстой кишки, рак на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки, воспалительных стриктур при внутренней ректальной инвагинации, ишемическом колите, внекишечном воспалительном процессе, а также при «кишечном» эндометриозе и инвагинации ободочной кишки.

7. Определен и научно обоснован алгоритм диагностических мероприятий у больных с обструктивным синдромом толстой кишки. Дана оценка возможностям рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового метода, компьютерной и магниторезонансной томографии в комплексной дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки.

8. Аргументированно доказана значимость рентгенологического метода исследования толстой кишки и различных методик, его целесообразность, возможности и перспективы в исследовании пациентов с обструктивными заболеваниями.

9. Впервые на основании собственных наблюдений и данных современной медицинской литературы проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов и причин обструктивных заболеваний толстой кишки.

Практическая значимость.

1. Внедрение новой рентгенологической методики исследования больных с обструкцией толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.

2. Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки при её обструкции, не требует введения новых рентгеновских технологий, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете и выполнена в обычных условиях стационарного обследования.

3. Разработанная и примененная на практике методика количественной оценки рентгенологических симптомов обструкции толстой кишки, дает возможность объективно повысить точность и качество диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

4. На основе разработанного алгоритма диагностики определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

5. Предложенная классификация причин и клинико-рентгенологических симптомов обструктивных состояний позволит более точно и с единых позиций подходить к выявлению характера патологического процесса в толстой кишке. Она может быть, применена в работе врачей клинических специальностей и будет способствовать повышению качества диагностики при стенозах и стриктурах толстой кишки.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены в 1997 г на научно-практической конференции в г. Королеве, на Конференции Российских радиологов в 1999 и 2001 гг., на обществе радиологов Москвы в 2001 году, на симпозиуме «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» - Москва 1999 г., на обществе рентгенологов Московской области в МОНИКИ им. Владимирского 2002 г., на симпозиуме «Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки» -Москва 2003. Тема исследования утверждена на проблемной комиссии «1-го съезда Российских колопроктологов» в Самаре -2003 г. Апробация диссертации состоялась 29.04.04 в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ совместно с кафедрой колопроктологии РМАПО, отделением неотложной рентгенологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского. Всего по научной тематике опубликовано 57 статей, из них 9 статей в центральных журналах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота диагностических ошибок в определении причины и характера обструктивного заболевания толстой кишки, до выполнения активных лечебных мероприятий, остается в пределах 8-24%. Это соответствует тому, что почти каждый 5-7-й пациент с толстокишечной непроходимостью нуждается в дополнительном обследовании и становится «объектом» повышенной дифференциально-диагностической сложности.

2. Разработанная новая методика рентгенодиагностики стриктур толстой кишки носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционной ирригоскопии и одномоментному двойному контрастированию в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

3. Результаты анализа данных рентгенологического исследования большого количества пациентов с обструктивными заболеваниями толстой кишки, позволили в значительной степени объективизировать клинико-рентгенологические признаки, присущие опухолевым стенозам и не опухолевым стриктурам.

4. Оценив возможности различных инструментальных методов обследования больных с обструкцией толстой кишки, обозначены не только роль и место рентгенологического метода, но и определен алгоритм диагностических мероприятий у этой категории больных.

6. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании причин обструкции толстой кишки.

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность руководителю ГНЦ колопроктологии и моему научному консультанту, Лауреату Государственной премии РФ, академику РАМН, профессору ГЕННАДИЮ ИВАНОВИЧУ ВОРОБЬЕВУ за поддержку в стремлении осуществить данное исследование и благожелательную помощь при его выполнении на всех этапах.

Не менее искреннюю признательность я выражаю также моему научному консультанту, руководителю и заведующему кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ, заслуженному деятелю науки РФ, профессору ЛЬВУ МАРКОВИЧУ ПОРТНОМУ за оказание профессиональной помощи и доброжелательную поддержку при выполнении данного исследования.

Работа над исследованием осуществлялась в тесном сотрудничестве со всеми научными подразделениями без помощи, которых не было бы возможно её осуществление: патоморфологическая лаборатория (заведующий - профессор Л.Л.Капуллер), отделение ультразвуковой диагностики (заведующая - профессор. Л.П.Орлова), эндоскопического отделения (заведующий - профессор В.В.Веселов), отделения научных основ ФКП (заведующий - к.м.н. В.Г.Зайцев), отделений общей проктологии 1 и 2 (заведующие: - профессор Ю.А.Шелыгин и д.м.н. А.М.Кузьминов), отделение онкопроктологии (заведующая - профессор Т.С.Одарюк), отделение хирургии ободочной кишки (заведующий - к.м.н. А.П.Жученко), отделение гастроэнтерологии (заведующая - доцент Т.Л.Михайлова), которым приношу искреннюю благодарность.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Тихонов, Андрей Александрович

ВЫВОДЫ.

1. Стриктуры неопухолевой природы являются главной проблемой дифференциальной диагностики обструктивных состояний толстой кишки. Частота их составляет 63,1% среди всех больных этой сложной категории.

2. Возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки остаются весьма значительными. Общая средняя точность метода в сложных дифференциально-диагностических ситуациях при использовании разных методик толстой кишки достигает 72,7-80,3%.

3. Разработанная методика рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки уменьшает общее время исследования этой категории больных на 34,1% (с 44 до 29 минуты) и одновременно, снижает лучевую нагрузку пациента на 43,5% (с 9,2 мЗв до 5,2 мЗв). Кроме этого, модифицированное рентгенологическое исследование толстой кишки улучшает качественные показатели диагностики обструктивных заболеваний. Так возможность полного осмотра толстой кишки на всем её протяжении в условиях обструкции возрастает с 66,0%-70,0% до 90%, а частота выявляемости рентгенологических симптомов стриктуры увеличивается на 25%.

4. Количественный метод оценки рентгенологических симптомов опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур позволяет выявить наиболее характерные их отличия. Среди отличительных признаков выделены такие факторы, как протяженность сужения, ее ассиметрия, степень потери эластичности кишечной стенки, оценка изменений складок слизистой оболочки и признаки перипроцесса. Степень достоверности рентгенологического заключения возрастает при совокупности перечисленных признаков.

5. Разработанные критерии дифференциальной рентгенодиагностики сужения кишки позволяют определить частные особенности рентгеносемиотики таких обструктивных заболеваний и их осложнений, как воспалительные стриктуры при специфических, неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки и прилежащих органов, «кишечном» эндометриозе, инвагинации и заворотах ободочной кишки.

6. Систематизированный подход к оценке клинико-рентгенологических симптомов стриктуры позволяет четко определять границы дифференциальной диагностики сложных случаев обструктивных заболеваний толстой кишки и на 10% уменьшить количество неопределенных рентгенологических заключений, содержащих дифференциально-диагностический ряд. Вместе с этим, применение разработанной рентгенологической методики исследования больных со стриктурами толстой кишки в сочетании с количественной оценкой рентгенологических симптомов, способны повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивного заболевания с 72,780,3% до 93,4% (на 13,1%).

7. Алгоритм диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки включает в себя обязательную последовательность диагностических мероприятий: ректороманоскопию или колоноскопию с биопсией - рентгенологическое исследование толстой кишки в комплексе с рентгенологическим исследованием других органов. В случае неоднозначной трактовки обструктивной ситуации необходимо применение УЗИ органов брюшной полости, как завершающего этапа в постановке диагноза. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.

8. Комплексная клинико-инструментальная диагностика сложных в дифференциально-диагностическом плане обструктивных состояний толстой кишки, включающая в себя рентгенологический метод, эндоскопию, УЗИ, РКТ и МРТ способна, при соблюдении алгоритма диагностики, повысить общую точность исследования до 98,6%.

9. Разработанная классификация причин и клинико-рентгенологических симптомов обструктивных заболеваний толстой кишки позволяет аргументированно и с единых позиций определять критерии и границы дифференциально-диагностического ряда при сложных обструктивных ситуациях в дистальном отделе ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Каждый случай обнаружения значительного сужения в толстой кишке и отсутствие морфологического подтверждения онкологической его природы является сложной дифференциально-диагностической ситуацией. Она требует тщательного, дополнительного обследования этой категории больных с обязательным выполнением рентгенологического исследования.

2. При выполнении ирригоскопии необходимо не только выявить препятствие в толстой кишке, но и точно локализовать его, определить протяженность, степень сужения, степень нарушения кишечной проходимости, оценить состояние проксимальных от сужения отделов толстой кишки.

3. При наличии обструкции толстой кишки ирригоскопию предпочтительно осуществлять по модифицированной методике и, при необходимости, дополнять её рентгенологическими исследованиями соседних органов и тканей.

4. Выполнение модифицированной ирригоскопии необходимо для получения максимальной информации о характере стриктуры в кишке. Более жидкая консистенция бариевой взвеси и больший её объем, чем при традиционных рентгенологических методиках, позволяют значительно чаще контрастировать кишку на всем её протяжении и осмотреть зону изменения в условиях «двойного контрастирования», «тугого заполнения» и «после опорожнения». Проведение традиционной, трехэтапной ирригоскопии сохраняет преимущества получения максимальной информации о сужении, но значительно увеличивает время исследования и лучевую нагрузку на больного и медперсонал.'

5. В каждом конкретном случае сложной диагностической ситуации обструкции толстой кишки наиболее важным является вопрос о природе стриктуры: «Онкологическое заболевание вызвало сужение кишки или нет?». В этой связи при ирригоскопии необходимо оценивать такие рентгенологические симптомы стриктуры как «изолированность поражения», «протяженность стриктуры», «симметричность контуров», «степень потери эластичности кишечной стенки», «характер изменения складок слизистой оболочки» и признаки «перипроцесса». На основании качественной и количественной оценки этих симптомов решается вопрос дифференциальной рентгенологической диагностики.

6. Для сужений, обусловленных онкологическим процессом, характерна изолированность поражения, большая их протяженность (более 6-8 см), ассиметрия контуров, ригидность кишечной стенки, отсутствие или резкая деформация складок слизистой оболочки. Для неопухолевых стриктур присуще выявление изменений в других отделах толстой кишки, небольшая протяженность сужения (0,5-6 см), отсутствие полной ригидности стенок, симметричность контуров стриктуры, сохранение складок слизистой оболочки, наличие признаков «перипроцесса». Степень достоверности рентгенологического заключения в том и другом случае возрастает при совокупности перечисленных признаков.

7. Дальнейшим этапом в анализе рентгенологических симптомов стриктуры является диагностика конкретной причины сужения, что является необходимым в оценке состояния и выбора правильной тактики лечения этих больных. Она основывается на полном понимании многообразия патологических процессов, способных привести к закупорке просвета кишки, что отражено в «Классификации причин обструктивных заболеваний толстой кишки». Опираясь на разработанную систему клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний с учетом «Классификации причин» аргументированно определяются границы дифференциально-диагностического ряда и, на основании этого, делается конкретное рентгенологическое заключение о причине сужения толстой кишки.

8. Среди онкологических заболеваний сложность диагностики представляют инфильтративные формы рака, внекишечный рак с распространением на толстую кишку, а также различные неэпителиальные опухоли толстой кишки. Их необходимо дифференцировать с воспалительными стриктурами при различных заболеваниях толстой кишки или окружающих органов и тканей, «кишечном» эндометриозе, инвагинациях и завороте ободочной кишки.

9. Наиболее разнообразны причины возникновения рубцово-воспалительных стриктур. При неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки стриктуры минимально короткие (не более 1,5-2 см), симметричные и выявляются на фоне характерных для таких заболеваний, изменений в других отделах кишки. Присутствие активного гнойного воспаления в виде инфильтратов, паракишечных полостей и свищей значительно изменяют рентгенологическую картину: удлиняют протяженность воспалительного сужения, вызывают ассиметрию контуров. Такие осложнения проявляются при болезни Крона, дивертикулярной болезни, паракишечных воспалительных заболеваниях (аднекситах, параметритах, парапроктитах), что необходимо учитывать при обследовании этих пациентов.

10. В диагностике «кишечного» эндометриоза важным моментом является цикличность жалоб у женщин. Появление специфических рентгенологических симптомов этого заболевания проявляются также циклично. Поэтому, целесообразно, рентгенологическое исследование выполнять непосредственно в предменструальный период (за 1-3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. В этих случаях наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки определяется зазубренный контур внутрикишечного циркулярного образования и мелкозернистая её структура, что обусловлено выбуханием в просвет кишки заполненных кровью гетеротопических клеток эндометрия. Это можно выявить при тугом заполнении кишки и при двойном контрастировании.

11. Всем пациентам, представляющим сложные дифференциально-диагностические случаи, предполагается комплексное клинико-инструментальное обследование. В случае обструкции толстой кишки первой диагностической процедурой должна быть эндоскопия (при низких локализациях сужения - ректороманоскопия или колоноскопия). Такая последовательность обусловлена возможностью взятия биопсии при этом методе исследования. Обнаружение в биоптате или мазках отпечатках клеток рака, по существу, ставит точку в определении характера заболевания.

12. После осуществления эндоскопии необходимо рентгенологическое исследование толстой кишки, которое должно быть выполнено в сочетании с другими рентгенологическими методиками (фистулографией, урографией, цистографией, исследованием желудка и тонкой кишки). Применение новых рентгенологических методик и современный подход к оценке клинико-рентгенологических симптомов позволяет повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивных заболеваний до 93,4%.

13. Ультразвуковое исследование толстой кишки выполняется после уточнения локализации зоны обструкции с помощью эндоскопического или рентгенологического методов. Исследование осуществляется датчиком через переднюю брюшную стенку или через влагалище при низкой локализации стеноза. Выполнение ультразвуковой колоноскопии или трансректального УЗИ в условиях стеноза малоэффективно, из-за невозможности провести датчик непосредственно в зону сужения в виду его больших размеров.

14. Эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией, комплексное рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости является тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим для дифференциальной диагностики обструктивного заболевания толстой кишки. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Тихонов, Андрей Александрович, 2005 год

1. Абдулахова Д.А., Абдулахов Р.А., "Диагностика изменений толстой кишки при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки" В кн.: проблемы проктологии. Волгоград, 1997, 159-160.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина. 1998 -317.

3. АминевА.М., 1978, Руководство по проктологии, Куйбышев 4т.

4. Антонович В.Б. Поражение органов пищеварительного тракта при некоторых злокачественных заболеваниях системы крови. Методические рекомендации МЗ СССР, 1978, с. 26.

5. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М. 1987, 395.

6. Балтайтис Ю.В., Кучер И.В., Мальцев И.Н., Шевелюк С.Б., Кузенко А.А., Рупицев К.И. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки. Вестн. Хир.1989, 11, 155-120.

7. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В. Эндометриоз, как причина острого живота. Вестн. Хир. 1978, 11, 8-13.

8. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Ленинград, Медицина, 1990, ст. 76-112.

9. Береснева Э.А., Щербатенко М.К., Селина И.В. Дифференциальная рентгенодиагностика функциональной и механической кишечной непроходимости. ВРР. 1996, №4 12-16.

10. Береснева Э.А., Дубров Э.Я. Программы лучевой диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Доклад на 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов, Москва, 2001.

11. Бондаренко Н.М., Белый И.С., Лебедь Л.Д., Ширинкин В.Г. Болезнь Крона в неотложной хирургии. Хирургия. 1991, №5, ст. 51-56.

12. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Антонян С.Т., Диагностика и лечение кишечной непроходимости при раке ободочной кишки. Вестн. Хир. 1989, 10, 123-127.

13. Бугаев A.M., Малкова С.К. Фрацкевич В.В., Трудности диагностики перфорации рыбьей костью. Вестн. Хир. 1990 3, 41-42.

14. Булатов Н.Н. Лучевая диагностика обтурационной непроходимости кишки. Авторе. Д.М.Н., М. 2003.

15. Васильев И.Г., Чудных С.М. Заворот сигмовидной кишки, обзор литературы. Вестн. Хир. 1993.N7-12, 130-136.

16. БМЭ под редакцией Петровского Б.В., 1984, Т24, с. 929.

17. В.В.Власов «Введение в доказательную медицину», Медиа Сфера, Москва, 2001, с 392.

18. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П. Местнораспространенный рак ободочной кишки. Вопр. Онкологии. 1991,т.37,п7-8, 864-869.

19. Воробьев Г.И., Никитин A.M., Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Протасевич А.А. Обследование проктологического больного. Методич.рек.- М- 1993, с.28.

20. Воробьев Г.И., Симкина Е.С. Принципы организации профилактики болезней толстой кишки с учетом эпидемиологического опыта. Тер. Архив. 1994, №2, с.53-56.

21. Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Хирургия ободочной и прямой кишок. Хирургия, 1994, №10, с. 3.

22. Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., Давыдова Е.Н. Основные показатели колопроктологической помощи населению Российской Федерации в 1997 г. Сб. «Проблемы колопроктологии», 1998, №16 с.37-40.

23. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. Русский мед. журнал. 1998, Т6,№19 с.1244-1256.

24. Воробьев Г.И.,Саламов К.Н., Мушникова В.Н., Ачкасов С.И. Заворот сигмовидной кишки у больных долихоколон. РЖГГК. 1998, №6 с.57-60.

25. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П., Калганов И.Д. «20-ти летний опыт лечения больных раком ободочной кишки». Мат. Тезисов Всеросс. Научно-практ. Конференции колопроктологов. Волгоград 1997, с.44-45,

26. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Симакина Т.С., Царьков П.В., Вавилова Т.И., Расулов А.О. Комплексное лечение рака прямой кишки. Росс. Онкологический журнал. 1998,№3 с. 43-47.

27. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Бугон С.А. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического язвенного колита. Акт. Проблемы колопроктологии. Тез.докладов, Иркутск, 1999 с.323-325.

28. Воробьев Г.И. «Основы колопроктологии». М-2001. с.420.

29. Власов П.В., Дементьев Е.З. Одномоментное двойное контрастирование толстой кишки. Методич. Рек. М., 1984, с.25.31. «Гастроэнтерология» под редакцией Дж. Александера-Вильямса и X. Дж. Биндера. М.1988, 43,с. 456.

30. Горшков А.И., Акберов Р.Ф. Комплексное клинико-рентгенологическое исследование в диагностике опухолей толстой кишки. Вестник рентген, радиол. 1993.N6, 47-49.

31. Горшков А.И. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике опухолевых заболеваний толстой кишки. РЖГГК 1999. №6,Т9, с.53.56.

32. Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: мифы и реальность. РЖ ГГК, 2000,№1 Т10, с.66-73.

33. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике внеорганных объемных образований забрюшиного пространства. Часть 2. Первичные и метастатические опухоли. ВРР. 2003., №4, с.25-37.

34. Дробни Ш Хирургия кишечника. Будапешт. 1980.

35. Енгизарян В.Т., Сафин Г.Х., Сметанин П.Л. Туберкулез слепой и подвздошной кишки с явлениями стеноза. Вестн. Хир. 1990,№11, с.56-61.

36. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М. 1984, 152 с.

37. Зароднюк И.В. Рентгенологическая диагностика воспалительных осложнений дивертикулеза толстой кишки. Автореферат дисс. К.м.н., Москва, 1993, с.17.

38. Зиневич В.П., Бабкин В.Я. Осложненные формы рака толстой кишки. Вестн. Хир., 1991,N2, 127-133.

39. Ивашкин В.Г. Колоректальный рак. РЖ ГГК. 1999, №1, Т9, с.88-94.

40. Калин А.В., Мелкумов С.П., Кузьмичев С.Б., Сочетание рака и полипоза с дивертикулярной болезнью (по данным эндоскопического исследования в условиях многопрофильного стационара) РЖГГК, 1998, №5,Т8 с. 113.

41. Кармазановский Г.Г. Роль контрастного усиления в дифференциальной диагностике заболеваний гепатодуоденальной зоны при спиральной РКТ брюшной полости. Доклад на 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов. Москва, 2001.

42. Киркин Б.В., Фомин С.А.,Дубинин А.В. Ишемическая болезнь толстой кишки: клиника, диагностика и лечение. Метод.рек. 1985, с 20.

43. Кныш В.И., Ананьев B.C., Владанов И.П., Лукьянченко А.Б. Эндометриоз прямой кишки в онкологической практике. Кл. Хирург. 1987,№2, с. 11-12.

44. Комптон К.К. Маски воспалительной болезни кишечника. РЖГГК, 1998. №3,Т.8 с.91-99.

45. Кишковский А.Н. «Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии». М. «М». 1984.287с.

46. Клур В.Ю.,Цвелев Ю.В., Гурьев А.В., Стойко Ю.М. Дифференциально-диагностические признаки эндометриоза и рака прямой кишки. Вестн.хир 1990, №3, с. 21-26.

47. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Одарюк Т.С. Эндометриоз толстой кишки. Акушерство и гинекол. 1983 N11, 56-57.

48. Кузин М.И. Хирургические болезни. М, 1995, с 433-492.

49. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Волобуев А.И., Демидов В.Н., Панов В.О., Гаврилова Т.И., Кулабухова Е.Н., Панова М.М., Сташук Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм эндометриозов. ВРР, 2003, №4, с.45-59.

50. Куркин А.Н., Мартьянов И.Н.,Сурма А.С. Ошибочный диагноз рака толстой кишки. Акт. Проблемы колопроктологии, 2001. Ростов-на-Дону с. 146-147.

51. Лайбер Б., Ольбрих Г. Клинические синдромы, М.1974.

52. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. Л. 1981.

53. Лами В. Когда необходимо эндоскопическое исследование. РЖГГК. 1999, №4, Т.9, с.78-81.

54. Либов А.С., Часинко В.В., Домарацкий В.А. Болезнь Крона. Хир. 1991, №5 с.53-56.

55. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. М. «М» 1984, 383 с.

56. Лоранская И.Д., Зубкин В.И., Шабловский О.Р. Актиномикоз толстой кишки. РЖГГК 1998, №2, Т.8, с.65-66.

57. Маскин С.С., Сажин В.П., Старовидченко А.И., Наумов А.И. Классификация обтурационной непроходимости толстой кишки. РЖГГК 1997, №5, Т.?, с. 104-105.

58. Махов Е.М., Мурадашев М.А. Осложненный рак толстой кишки в неспециализированном хирургическом отделении. В кн. «Акт. проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, 2001, с 150-151.

59. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). ВОЗ. Женева. 1995. Т. 1-3

60. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок. Минск. Беларусь. 1985, 110с.

61. Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. Минск «ВШ» 1989, с. 608.

62. Наполов Ю.К., Свиридов Н.К., Болотова Е.Н. О работе Европейского общества желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (13-е собрание 14-19 апреля 2002). ВРР. №5, с.60-63.

63. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови. М. 1982, 255с.

64. Никулина И.В., Златкина А.Р., Белоусова Е.А. Частота и характер осложнений болезни Крона в Московской области. РЖГГК, 1998, №5.Т.8, с. 103.

65. Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование в диагностике новообразований толстой кишки. Визуализация в клинике. 1994,№5 с.53-61.

66. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки. Русский мед. журнал. 1998, т.6,№19 с 1258-1263.

67. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук ГА., Нефедова В.О. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рентгено-МРТ-анатомических сопоставлений) // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. № I. С. 26—40.

68. Портной Л.М., Дибиров М.П., Жакова И.И. Проблемы современной диагностики колоректального рака//Хирургия. 1994. № 12. С. 58-62.

69. Портной Л.М., Сташук Г.А. Современная лучевая диагностика опухолей толстой кишки // Мед. визуализация. 2000. № 4. С. 4—19.

70. Портной Л.М. Современное состояние рентгенологического метода в обследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Доклад на 7 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов, Москва 1999 г.

71. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. Москва. Видар-М, 2001, с 218.

72. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Кириллова Н.Ю. Роль и место ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости. ВРР., 2003, №4, с.4-15.

73. Портной Л.М. Каковы пути кардинального снижения лучевых нагрузок, получаемых гражданами Российской Федерации припроведении им диагностических лучевых исследований. ВРР, 2003,№6, с.4-10.

74. Павленко С.Г. Кириченко О.В., Студиград Э.А. Наблюдение актиномикоза прямой кишки. В кн. «Акт. Проблемы колопроктологии» тез докл. Иркутск, 1999, с.79-80.

75. Петрова И.С., Розенфельд Л.Г., Остапенко Т.А., Шпонтак А.С. Рентгенодиагностика заболеваний оперированных органов пищеварительной системы. Киев.»3», 1985. 223 с.

76. Покровский Г.А., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Джанаев Ю.А., Фролов С.А., Кашников В.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки с матастазами в яичники. «Актуальные проблемы колопроктологии» Н.Новгород 1995, с. 130-131.

77. Ратобыльский Г.В. Исследование желудочно-кишечного тракта с использованием рентгеноконтрастного средства на основе сульфата бария «БАР-ВИПС». В газете: «Медицинские новости». 1997, март. №1 с.5-6.

78. Ростовцев М.В., Щипкова Е.В., Надвикова Е.А., Привалова А.В., Катькова Е.А., Рассохова О.Б. К вопросу об алгоритме обследования больных раком толстой кишки. ВРР, 2003, №5 с.43-46.

79. Розенштраух Л.С., Салита Х.М., Гуцул И.П. Клиническая рентгенодиагностика заболеваний кишечника. Кишенев. «Штаница». 1985, 254 с.

80. Саакян А.Г. Хронические заболевания кишечника. Ставрополь. 1977. 287 с.

81. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Мушникова В.Н. Заворот сигмовидной кишки у больных долихоколон. РЖГГК 1998, №6 Т.8, с 82-86.85