Особенности хирургического лечения больных ИБС возрастной группы 70 лет и старше тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Квасникова Ирина Павловна

• Квасникова Ирина Павловна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Квасникова Ирина Павловна

Оглавление

Список сокращений 4

Введение 8 Глава I. Особенности хирургического лечения пациентов с ИБС в возрасте

70 лет и более (обзор литературы) 12

1.1 Изменения, происходящие в организме человека с возрастом 12

1.2 Клинические особенности ИБС у пациентов возрастной группы

70 лет и более 14

1.3 Виды хирургических вмешательств 15

1.4 Структура осложнений и летальности 19 Глава II. Материал и методы исследования 26

2.1 Клинический материал 26

2.2 Методы исследования 30 Глава III. Результаты собственных исследований 39

3.1 Основные проявления клиники ИБС у пациентов в возрасте 70 лет

и более 39

3.2 Госпитальные осложнения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 47

3.3 Госпитальная летальность и основные ее причины 50 3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 57 3.4.1 Отдаленная выживаемость в группах больных ИБС возрастной

группы 70 лет и более 60

3.4.2 Когнитивные расстройства у больных ИБС возрастной группы

70 лет и более 65

3.4.3 Факторы риска выживаемости в отдаленном периоде и осложнений у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 68 3.5 Клинический пример 70 Глава IV. Обсуждение полученных результатов диссертационного исследования 75 Выводы 85 Практические рекомендации 87 Список литературы 88

Список сокращений

CCS канадская классификация стенокардии

NYHA Нью-йоркская классификация недостаточности кровообращения

АД артериальное давление

Ао аорта

АКШ аортокоронарное шунтирование

АПФ ангиотензин превращающий фермент

БЦА брахиоцефальные артерии

ВГА внутренняя грудная артерия

ВАБКП внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВПВ верхняя полая вена

ВТК ветвь тупого края

ВЭМ велоэргометрия

ГРЛЖ геометрическая реконструкция левого желудочка

ДИ доверительный интервал

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

ЕД единиц

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КДО конечный диастолический объем

КР когнитивное расстройство

КСО конечный систолический объем

КТ компьютерная томография

КФ когнитивная функция

КФК креатинфосфокиназа

КШ коронарное шунтирование

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

ЛА лучевая артерия

ЛВГА левая внутренняя грудная артерия

ЛДГ лактатдегидрогеназа

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МЖП межжелудочковая перегородка

МИРМ миниинвазивная реваскуляризация миокарда

МК митральный клапан

МКШ маммарокоронарное шунтирование

МФА мультифокальный атеросклероз

н/к

ОВ

ОНМК ОШ ПЖ ПКА

ПМЖВ

ПП

п/3

СН

с/3

ТИА

ТК

ТЛБАП ТЛМР

УЗДГ УЗИ ФВ ЛЖ ФК

ФХКП

нижняя полая вена нижние конечности огибающая ветвь

острое нарушение мозгового кровообращения отношение шансов правый желудочек правая коронарная артерия

передняя межжелудочковая ветвь правое предсердие проксимальная треть сердечная недостаточность средняя треть

транзиторная ишемическая атака трикуспидальный клапан транслюминальная балонная ангиопластика трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ультразвуковая допплерография ультразвуковое исследование фракция выброса левого желудочка функциональный класс фармако-холодовая кардиоплегия

ХМ холтеровское мониторирование

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШГ шунтография

ЭКГ электрокардиография

ЭХО-КГ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности хирургического лечения больных ИБС возрастной группы 70 лет и старше»

Введение

В настоящее время, по данным статистики, отмечено существенное увеличение числа операций коронарного шунтирования. Эта тенденция распространяется и на пациентов в возрасте более 70 лет.

Данная ситуация возникает в связи с множеством факторов, из которых главными являются неуклонный рост средней продолжительности жизни населения, крайне тяжелые клинические проявления ИБС у больных этой группы, а также доминирующая роль хирургических методов в течении ишемической болезни сердца.

Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении данных больных, позволившие снизить госпитальную летальность с 20-25% до 3-8%, выполнение коронарного шунтирования у пациентов данной возрастной группы до сих пор ассоциируется с повышенным числом послеоперационных осложнений.

Неоднозначный характер имеющейся на данный момент информации, отсутствие одной точки зрения и тактики проведения аортокоронарного шунтирования пациентам старше 70 лет послужили основой для проведения данной работы.

Цель исследования: изучить особенности хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений ИБС у больных возрастной группы 70 лет и более в аспекте хирургического лечения.

2. Оценить эффективность коронарного шунтирования на основании оценки непосредственных результатов и факторов операционного риска.

3. Получить объективную информацию о целесообразности применения коронарного шунтирования у больных возрастной группы 70 лет и более, основанную на оценке отдаленных результатов и основных факторах, влияющих на выживаемость и качество жизни больных данной возрастной группы.

Научная новизна: Впервые в Российской Федерации на существенном клиническом материале (100 больных) дана объективная оценка особенностей хирургического лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и более с учетом непосредственных и отдаленных результатов и основных факторов операционного риска. Полученные результаты позволили обосновать целесообразность и эффективность хирургического лечения пациентов с ИБС данной возрастной группы.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволили изучить основные особенности хирургического метода лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, а по данным анализа отдаленных результатов выявить негативные стороны хирургического лечения больных ИБС этой группы, а именно , высокую частоту МФА, мозговой сосудистой недостаточности и онкологических заболеваний. Это все необходимо учитывать в процессе хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1.Клинические особенности ИБС у больных возрастной группы 70 лет и более в аспекте хирургического лечения.

2.Непосредственные результаты хирургического лечения и факторы операционного риска.

Э.Оценка отдаленных результатов и основных факторов риска, существенно влияющих на выживаемость и качество жизни больных ИБС возрастной группы 70 лет и более.

Структура диссертационной работы

Весь материал диссертационной работы опубликован на 103 страницах машинописного текста. Диссертация содержит в себе наглядно-

иллюстративный материал, который составляют 16 таблиц, а также 9 рисунков.

Вся работа подразделена на несколько глав: введение, первая глава -обзор актуальной литературы по теме диссертации; вторая глава посвящена клиническому материалу, на основании которого проведено исследование, а также методам исследования; в третьей главе опубликованы все результаты исследования; четвертая глава - обсуждение полученных по итогам работы результатов; выводы и практические рекомендации.

В диссертационной работе использован список актуальной литературы, который состоит из российских и зарубежных статей, диссертаций и книг, включая в себя 103 источника: 23 - из Российской Федерации, 80 -зарубежные.

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения больных ИБС (руководитель проф. Алшибая М. М.) «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» МЗ РФ (директор - академик РАН, д.м.н. Л. А. Бокерия).

Глава I. Особенности хирургического лечения пациентов с ИБС

в возрасте 70 лет и более (обзор литературы)

1.1. Изменения, происходящие в организме человека с возрастом

Пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, как правило, относятся к группе больных высокого и крайне высокого операционного риска (ЕиЕОБСОКЕ II > 7,0), в силу наличия у них ряда особенностей [6,87].

Старение организма - это сложный и длительным биологический процесс, который неукоснительно оказывает влияние на жизнедеятельность и метаболизм всех клеток [9,12,13,22,49].

Большое число исследований, основанных на измерении морфофункциональных параметров сердца, установили, что его масса увеличивается по мере возраста человека. Эти изменения затрагивают также и сосудистое русло, что приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, отражающееся в возникновении у данных пациентов артериальной гипертензии [14,16,19,].

Помимо данных изменений, также происходит ухудшение и диастолической функции сердца [17,19].

В целом, возрастные изменения отражаются на всех функциях сердца: от проводимости до сократимости. У пациентов старших возрастных групп

гемодинамика имеет склонность к нестабильности при малейших изменениях в объеме циркулирующей крови или в величине венозного давления [19,25].

Демографические исследования показали значительный рост числа больных возрастной группы 70 лет и более за последние 20 лет. Так как ИБС является одним из основных заболеваний у пациентов группы, это привело к возросшему количеству операций коронарного шунтирования, частота которых составляет 20-38%, достигая 45-67% в США и Канаде [27,35].

В то же время, в развивающихся странах кардиохирургическая активность у больных данной группы гораздо ниже и составляет менее 3% популяции, страдающей ИБС, что объясняется меньшей продолжительностью жизни населения и экономическими вопросами [66].

Тактика хирургического лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и более, ориентирована на хирургическое вмешательство. В основе такого подхода лежат результаты ряда сравнительных исследований коронарной ангиопластики или стентирования коронарных артерий с аортокоронарным/коронарным шунтированием. Так, смертность в течение первых 30 дней после коронарной ангиопластики или стентирования - 8,6% против 5,8% после коронарного шунтирования, меньшая выживаемость в сроки до 5 лет 55% и 66% соответственно, а также меньшая свобода от стенокардии и недостаточности кровообращения в сроки 2-3 года после операции - 51-61% против 73-81% [15,38,58].

По данным Yanagawa B. et а1. [100], подробно изучившим результаты хирургического лечения больных ИБС в возрасте 75 лет и более, данные

пациенты имеют невысокий риск послеоперационных осложнений, при выполнении им изолированного коронарного шунтирования, если проводить тщательный отбор группы для операции.

Аринчев Р. С. с соавторами [1], основываясь на своём опыте хирургического лечения больных в возрасте 70 и более лет (406 человек), сделали вывод о том, что данные пациенты не имеют повышенный риск послеоперационных осложнений и летальности.

1.2. Клинические особенности ИБС у пациентов возрастной группы 70

лет и более

У больных данной возрастной группы можно выявить следующие особенности: высокая частота острого коронарного синдрома, тяжелый атероматоз и кальциноз восходящей Ао с сопутствующими стенозами брахиоцефальных артерий, а также мозговой сосудистой недостаточностью (транзиторные ишемические атаки, инсульты), многососудистое поражение венечных артерий, высокая частота критического поражения основного ствола левой коронарной артерии, большой процент дисфункции миокарда левого желудочка и митрального клапана, значимая частота приобретенных пороков аортального и митрального клапанов.

Помимо этого, для больных анализируемой группы характерно, возросшее по сравнению с молодыми пациентами, число лиц женского пола, высокая частота таких сопутствующих заболеваний как сахарный диабет II типа,

хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, а также заболевания крови [26,29,42,52,57,76,77].

В исследовании Гагаева А. В. и соавторов [10] было показано, что у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, существенно чаще диагностируются множество сопутствующих заболеваний, тяжелое поражение венечных сосудов сердца, мультифокальный атеросклероз, повышающие госпитальную смертность и послеоперационные осложнения. Однако, эффект от хирургического лечения у данных пациентов очень высокий: улучшение качества и продолжительности жизни.

Также к одной из важных особенностей больных ИБС данной возрастной группы, влияющей на выбор тактики хирургического лечения, относится невысокая частота постинфарктных аневризм сердца [7,21]. Это связано с ранее перенесенными операциями реконструкции левого желудочка в ранние сроки и летальностью, вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности у не оперированных пациентов [7].

1.3. Виды хирургических вмешательств

Согласно данным проведенных исследований, у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения применяется гораздо чаще, чем на работающем сердце (МИРМ): 68% против 34% соответственно [24,95,96].

Тем не менее, если рассмотреть категорию больных ИБС в возрасте старше 75 лет, то выбор хирургов склоняется в сторону более частого использования коронарного шунтирования на работающем сердце, несмотря на то, что эти операции зачастую ассоциируются с меньшим характером реваскуляризации миокарда у данной категории больных, по сравнению с КШ с искусственным кровообращением [28,63,70].

У больных, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, при сравнительной оценке смертности, частоты инсульта и острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде между КШ в условиях ИК и на МИРМ, статистически достоверно лучшие показатели у реваскуляризации на работающем сердце [52,76,84].

На большом клиническом материале Бокерия Л.А. и соавторы [5] также подтвердили преимущества в лучших послеоперационных результатах у больных в старших возрастных группах после коронарного шунтирования на работающем сердце, по сравнению с шунтированием с искусственным кровообращением. Так, отмечена меньшая частота не летальных осложнений, синдрома малого сердечного выброса, инфекционных осложнений, легочных осложнений, что позволило авторам сделать вывод о целесообразном преимущественном выборе МИРМ в качестве операции коронарного шунтирования у этой категории больных ИБС.

По результатам исследования, которые выполнили Барбухатти К. О. и

соавторы [2], можно получить хорошие как непосредственные, так и

отдаленные результаты, после выполнения хирургического лечения

пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, если тщательно выполнять отбор больных, соблюдать протоколы ведения таких пациентов. Тем не менее, выполняя сравнительную оценку таких операций с группой пациентов молодого возраста, авторы отметили статистически достоверное большее число осложнений и летальности в группе пациентов возрасте 70 и более лет.

Необходимо отметить, что сдерживающим фактором более широкого применения МИРМ у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, являются следующие: частота конверсии на ИК у 2,5-13% пациентов и рецидив стенокардии в сроки до 2-х лет у 13-18% [29,38,40,62].

К особенности хирургического пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет, и более относится более низкая частота полной артериальной реваскуляризации по сравнению с общей группой больных ИБС [39,41].

Так, адекватная реваскуляризация миокарда применяется у 14-39% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более [26,59,80], достигая 49% в серии наблюдений Н. Нише [11], в то время как у больных общей группы она составляет 76-82%.

Степин А. В. [20] утверждает, по данным своей работы, что пациенты,

страдающие ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, могут

быть с успехом прооперированы с использованием техники композитного

шунтирования, которая превосходит по своим непосредственным

результатам классическое коронарное шунтирование. Автор отмечает высокую проходимость композитных шунтов и аналогичную смертность группе пациентов, которым выполнено простое коронарное шунтирование.

Ряд авторов считают, что у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, графтом первого порядка необходимо считать левую внутреннюю грудную артерию [45,52].

Авторы не рекомендуют использовать две внутренние грудные артерии, так как большое число сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов обуславливают риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [53,75].

В свою очередь, применение венозных графтов сопряжено с повышенной частотой эмболических осложнений при формировании анастомозов с аортой, а также с высоким процентом ранней дисфункции таких шунтов в послеоперационном периоде [46,52].

ИаЫЬ К с соавторами [51] отметили, что использование в качестве графта второго порядка лучевой артерии у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, даёт лучшие отдаленные 5 и 10 летние результаты её функционирования, чем у больных молодого возраста. Авторы особенно рекомендуют, основываясь на результатах своего исследования, сочетать левую внутреннюю грудную артерию с лучевой у больных пожилого возраста.

Многие авторы [55,65,85,98,103] поддерживают вышеназванную точку

зрения и рекомендуют использовать лучевую артерию у пациентов,

страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более. Тем не менее, обращает на себя внимание факт того, что у женщин лучевая артерия в качестве шунта демонстрирует худшие результаты, при сравнении с группой мужчин.

МШау1оу1с В. с соавторами [73] по данным анализа большого клинического материала, сделали выводы об увеличении тяжести пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более. В частности, авторы отметили, что существует тенденция увеличения возраста оперированных больных.

Подводя итог приведенной выше информации, можно с уверенностью говорить о том, что большое число авторитетных хирургов рекомендуют широко использовать хирургическое лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и более, несмотря на несколько более высокие риски послеоперационных осложнений. Кроме того, авторы отмечают особую роль миниинвазивной реваскуляризации миокарда, как метода, уменьшающего число и тяжесть осложнений после операции у данной категории больных [47, 54,59,67,102].

1.4. Структура осложнений и летальности

Ведущими предикторами госпитальной летальности у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более являются: экстренный характер операций в случаях острого коронарного синдрома (более, чем у 61% больных), преобладание женщин, составляющих

45-61% этой популяции, а также пороки аортального/митрального клапанов, корригируемые при КШ у 25% больных в возрастном интервале от 70 до 80 лет, у 21% пациентов в возрастной группе 80 лет и у 38% пациентов возрастной группы более 80 лет [32,56,68].

Несмотря на снижение летальности при коронарном шунтировании у больных в возрасте 70 лет и старше с 20-24% (в начале 1990-х годов) до 3-8% (к 2002-2005 годам) [35,77], процент периоперационных осложнений сохраняется на достаточно высокой уровне - 43%. Спектр таких осложнений составляют: синдром малого сердечного выброса, который диагностируется у 7-11% пациентов, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у 2-8% пациентов, периоперационный инфаркт миокарда( в среднем у 4%), инсульты (у 5%), пароксизмы фибрилляции предсердий (у 20%), острую почечную недостаточность (у 7%), воспаление легких (у 3,9%), а также инфекционный процесс в послеоперационной ране (у 1,9%) [29,50,61,94,97].

Многие авторы указывают на высокий процент смертности у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, при выполнении им экстренных операций, при сравнении таких оперативных вмешательств с группой пациентов аналогичного возраста, однако прошедших тщательный отбор для данного вида лечения [26,27,35,64,88,101].

Помимо этого, известные авторы, оценивая операции коронарного

шунтирования у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в

возрасте 70 лет и более, отмечают особенности женского пола, как фактора операционного риска летальности и осложнений. Для этой возрастной категории больных свойственно технические сложности выполнения дистальных сосудистых анастомозов, из-за меньшего диаметра венечных артерий, сравнивая с мужчиной группы [44,72,79,91].

Гайфулин Р. А. и соавторы [11] констатируют большое число мультифокального атеросклероза среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, что приводит к увеличению госпитальной смертности у этих пациентов.

Сравнительная оценка пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более с больными молодого возраста, по-прежнему доказывает повышенный процент госпитальных осложнений (до 45%) в более старшей возрастной группе [31,35,36,78,83].

Бокерия Л. А. и Ярахмедов Т. Ф. [23] отмечают эффективность коронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, даже несмотря на тяжесть клинической картины ИБС у данных больных.

Аринчев Р. С. с соавторами [1], основываясь на опыте 264 операций КШ у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, сообщают о том, что процент их послеоперационных осложнений не отличается от других возрастных групп больных.

Заметна тенденция увеличения риска осложнений, летальности, а также числа факторов риска через каждые 5 лет возраста пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более [74,77,81,99].

При анализе факторов риска осложнений и летальности, особую роль играют наличие почечной недостаточности и фибрилляции предсердий, которые повышают риск в 3-4 раза, при этом другие факторы риска (женский пол, возраст от 75 лет) удваивают риски осложнений [77].

Касаемо синдрома малого сердечного выброса, отмечают следующие факторы риска его возникновения: многососудистое поражение венечных артерий и перенесенный инфаркт миокарда, сердечную недостаточность ТИТУ ФК по КУИЛ (у 20% больных) и нарушения ритма сердца у 30% пациентов с такими дополнительными факторами как ИК более 97 минут, периоперационный инфаркт миокарда.

До сих пор противоречивой и важной проблемой в хирургическом лечении пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, остается оценка отдаленных результатов, без решения которой невозможно сделать вывод о целесообразности выполнения оперативного лечения.

Между тем, госпитальные затраты, а также высоко бюджетная реабилитация в отдаленные сроки после операции у больных анализируемой группы превышают на 20-40% затраты на аналогичные мероприятия для пациентов моложе 70 лет, особенно при экстренных вмешательствах [31,48,82,93].

По данным проведенных исследований, выживаемость после КШ у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, в сроки до 1 года соответствует 90-96%, до четырех лет - 87-93% и до пяти лет - 60-83%. Субоптимальное качество жизни (ангинозные приступы с приемом нитратов 3 раза в неделю и чаще) на сроках до 2-х лет отмечено у 7,3-12,4% оперированных больных [6,29,33,92], при этом доля повторной реваскуляризации миокарда на сроках до 5 лет равняется 4-7%.

Важной особенностью хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, является наличие у их в отдаленные сроки после операции нарушений когнитивных функций (КФ), частота которых составляет 12-79% [3,8,89,90].

Мозговые сосудистые осложнения, возникающие после вмешательств на сердце, можно классифицировать на два вида:

1) транзиторную дисфункцию мозгового сосудистого кровообращения, инсульт, летальный исход после перенесенного инсульта, либо гипоксической энцефалопатии;

2) снижение интеллектуальных способностей, спутанность сознания, двигательное и эмоциональное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени, нарушения памяти, а также судорожный синдром.

В современной медицине стали расмматривать вышеизложенные нарушения в формате когнитивных расстройств, которые возникают после операции и могут играть существенную роль в послеоперационном периоде.

Выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные нарушения. Наиболее ярким примером тяжелой формы когнитивных нарушений является деменция.

Умеренные нарушения приводят к нарушению социальной адаптации, приводят к затруднению мышления, снижению памяти и критики к своему состоянию.

У значительной части больных когнитивные нарушения после коронарного шунтирования являются обратимыми и большинство пациентов возвращаются к норме через 3-12 месяцев после хирургического лечения [3].

Стоит отметить, что у 40-43% пациентов данные нарушения могут оставаться даже через пять лет и более после хирургического лечения. К основным предикторам возможного развития существенных когнитивных нарушений относят: возраст пациента (больных старших возрастных групп более подвержены когнитивным нарушениям) и наличие когнитивных нарушений до проведения оперативного лечения.

В настоящее время основными факторами риска неврологических осложнений коронарного шунтирования принято считать возраст, сопутствующие заболевания, а также злоупотребление алкоголем, курение и предоперационное когнитивное снижение [3].

В основе возникновения неврологических осложнений после операции коронарного шунтирования лежат следующие механизмы:

1. Множественные микроэмболии

2. Диффузная гипоксия мозга вследствие интраоперационной гипоперфузии

3. Системный воспалительный ответ

4. Локальный воспалительный ответ в центральной нервной системе в ходе операции коронарного шунтирования

Всё вышеуказанное подтверждает актуальность своевременной диагностики и лечения когнитивных расстройств до формирования тяжелого когнитивного дефицита в виде деменции, при которой терапия мнестических нарушений малоэффективна.

Таким образом, пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, имеют ряд особенностей, которые нужно учитывать во время хирургического метода лечения.

К таким особенностям относятся: низкие функциональные резервы организма, обусловленные большой частотой и вариабельностью таких сопутствующих заболеваний, МФА, СД II типа и хроническая почечная недостаточность [33]. Кроме того, для данной группы характерным является: повышенная степень операционного риска, связанная с высокой частотой острого коронарного синдрома, большое процентное соотношение женщин, наличие сопутствующих поражений брахиоцефальных артерий, клапанов сердца [34,71], противоречивые и малоизученные данные оценки отдаленных результатов хирургического лечения, а также наличие у этих пациентов значительного числа когнитивных нарушений, снижающих эффективность прямой реваскуляризации миокарда [3,8]

Глава 2. Материал и методы исследования 2.1 Клинический материал

В основу нашей работы легли данные о 100 пациентах, страдающих ишемической болезнью сердца возрастной группы 70 лет и более, оперированных в отделении хирургического лечения ИБС «Национального Медицинского Исследовательского центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Минздрава России (директор - академик РАН Бокерия Л. А) Минздрава России, с января 2009 года по июль 2016 г. Все больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения и умеренной фармако-холодовой кардиоплегии (кустодиол).

Шесть больных в возрасте 70 лет и более, не вошли в исследование, так как операции у них были выполнены на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Необходимо отметить, что за последние 6 лет количество операций у больных возрастной группы 70 лет и более возросло в 2,6 раза по сравнению с предыдущим периодом.

Средний возраст больных составил 74,4 ± 3,2 года. Минимальный - 70 лет, максимальный - 82 года.

Количество пациентов мужского пола составило 70 (70%) и было достоверно выше числа женщин - 30 (30%).

Таким образом, количество мужчин, несмотря на рост числа женщин, по сравнению с другими возрастными группами, был выше в 2,3 раза.

Как было отмечено, все больные были оперированы в условиях ИК и сочетанной фармако-холодовой кардиоплегии. Характер и количество операций представлены в таблице 1. Характер и количество выполненных операций у больных возрастной

группы 70 лет и более

Таблица № 1

№ Вид операции Количество %

1 Изолированное АКШ 65 65%

2 АКШ+ГРЛЖ по Дору 15 15%

3 АКШ+КЭАЭ 8 8%

4 АКШ+ГРЛЖ по Дору+КЭАЭ 2 2%

5 КЭАЭ+АКШ+пластика МК 2 2%

6 Пластика дефекта МЖП, пластика МК +ГРЛЖ по Дору 1 1%

7 АКШ+пластика овального окна 1 1%

8 АКШ+линейная пластика ЛЖ 1 1%

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Квасникова Ирина Павловна, 2020 год

Список литературы

1. Аринчев, Р. С. Коронарное шунтирование у пациентов старческого возраста. Является ли возраст противопоказанием? / Р. С. Аринчев, Е. С. Малышенко, С. В. Иванов, С. С. Зинченко и др. // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. Тезисы докладов Семнадцатой Ежегодной сессии НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2013. Том 14. № 3. - С. 34.

2. Барбухатти, К.О. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов старше 70 лет / К.О. Барбухатти, С.А. Белаш, С.Ю. Болдырев // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. - 2005. - Т. 6. - №5. - С. 66.

3. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Когнитивные нарушения у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования в условиях ИК. Анналы хирургии. 2004; 1:23-27.

4. Бокерия, Л. А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений в отдалённом периоде после хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения. / Л. А. Бокерия, М. М. Алшибая, Н. Г. Бенделиани, С. Ф. Никонов, И. Н. Орлов, Д. Ш. Самуилова, А. С. Вищипанов // Клиническая физиология кровообращения. - 2011. - №4. - С. 69 - 75.

5. Бокерия, Л. А. Результаты аортокоронарного шунтирования с

использованием искусственного кровообращения и на работающем

сердце у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / Л. А. Бокерия, М. А. Керен, Л. Г. Енокян и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №6. - С. 9 - 14.

6. Бокерия Л. А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Амрахов С.З., Вищипанов А.С. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных 70 лет и старше. Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. 2012;13(6):38 - 42.

7. Бокерия Л. А. Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения ИБС у больных молодого (до 45 лет) возраста и у больных в возрасте 70 лет и старше. Анналы хирургии. 2013; 5:22-26.

8. Бузиашвили Ю.И., Амбатьелло С.Г. Влияние ИК на состояние когнитивных функций у больных ИБС. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005; 1:30-35.

9. Воробьёв, П. А. Патогенез и лечение хронической почечной недостаточности начальных стадий у пожилых пациентов. Гериатрия в лекциях. / П. А. Воробьёв; под общ. ред. П. А. Воробьёва. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С. 234.

10. Гагаев, А. В. Хирургическое лечение коронарной патологии пожилого и старческого возраста / А. В. Гагаев, И. В. Гагаева, Е. В. Васягин // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2011. - Том 12. - №6. - С. 54.

11.Гайфулин, Р. А. Результаты коронарного шунтирования у больных пожилого возраста / Р. А. Гайфулин, А. Н. Сумин, Н. А. Безденежных, О. Л. Барбараш // Тезисы докладов Семнадцатой Ежегодной сессии НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2013. Том 14. - № 3. - С. 38.

12. Глезер, М. Г. Пожилой возраст: сердечно-сосудистые заболевания и диабет, липидснижающая терапия у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом. Гериатрия в лекциях. / М. Г. Глезер; под общ. ред. П. А. Воробьёва. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С. 120 - 151.

13.Коркушко, О. В. Клиническая кардиология в гериатрии / О. В. Коркушко. - М.: Медицина, 1980. - 48 с.

14.Лазебник, Л. Б. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста / Л. Б. Лазебник, С. Л. Постникова // Сердечная недостаточность. - 2000. - Том 1. - №3. - С. 94 - 97.

15. Макеев, С. А. Коронарное шунтирование у пациентов старше 70 лет / С. А. Макеев, М. Л. Гордеев // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2011. - Том 12. - №6. - С. 58.

16.Ноников, В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Гериатрия в лекциях / В. Е. Ноников; под общ. ред. П. А. Воробьёва. -М.: Ньюдиамед, 2002. - С. 282.

17.Олофинская, И. Е. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; факторы риска, прогноз: дис. ... докт. мед. наук: 14.00.06 / Олофинская Ирина Евгеньевна. - М., 2009. - 168 с.

18.Патрушева, Л. А. Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.44 / Патрушева Лариса Анатольевна. - Новосибирск, 2005. - 24 с.

19.Рибера-Касадо, Д. М. Старение и сердечно-сосудистая система. Гериатрия в лекциях / Д. М. Рибера-Касадо; под общ. ред. П. А. Воробьёва. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С. 97 - 108.

20.Степин, А. В. Полная артериальная реваскуляризация с формированием композитных шунтов у пациентов пожилого возраста: сравнительный анализ непосредственных послеоперационных результатов / А. В. Степин, Д. А. Мамонтов // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. Тезисы докладов Семнадцатой Ежегодной сессии НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2013. - Том 14. - № 3. - С. 36.

21.Тунгусов, Д. С. Коронарное шунтирование у пациентов старшей возрастной группы / Д. С. Тунгусов, И. И. Чернов, Р. А. Уртаев, Д. Ю. Козьмин, С. А. Макеев // Бюллетень НМИЦ ССХ им. А. Н.

Бакулева МЗ РФ. Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2011. - Том 12. - №6. - С. 55.

22.Чеботарёв, Д. Ф. Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний / Ф. Д. Чеботарёв // Руководство по кардиологии под ред. Е. И. Чазова. -М., 1982. - Том 4. - С. 395.

23.Ярахмедов, Т. Ф. Результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения у больных старше 65 лет / Т. Ф. Ярахмедов, Л. А. Бокерия, М. А. Керен, Л. Г. Енокян и др. // Бюллетень НМИЦмССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ. Тезисы докладов Семнадцатой Ежегодной сессии НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых учёных. -2013. Том 14. № 3. - С. 34.

24.Akarsu S., Kan П., Sevingil T., Tok M. Effect of Body Mass Index on Mortality and Morbidity in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Heart Surg Forum. 2016;19(5):218-223.

25.Akins, C. W. Cardiac operations in patients 80 years and older / C.W. Akins, W. H. Daggett, G. J. Vlahakes et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64. - P. 606 - 614.

26.Albert A., Uivari Z., Mauser M. et al. Cardiac surgery in the elderly: perioperative care and operative strategies. Dtsch. Med. Wochenschr.2008;133(46):2393 - 2402.

27.Alexander K. P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > 80 years: results from the National Cardiovascular Network. JACC. 2000;35(3):731 - 738.

28.Anderson L.L., Dai D., Miller A.L., Roe M.T., Messenger J.C., Wang T.Y. Percutaneous coronary intervention for older adults who present with syncope and coronary artery disease? Insights from the National Cardiovascular Data Registry. Am Heart J. 2016; 176:1-9.

29.Ascione R., Rees K., Santo K. et al. Coronary artery bypass grafting in patients over 70 years old: the influence of age and surgical technique on early and mid-term clinical outcomes. Eur. J. Cardiothorac. Surg.2002;22(l): 124 - 128.

30.Athanasion, T. Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients / T. Athanasion, S. Al-Ruzzeh, P. Kumar et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 77. - P. 745 - 753.

31.Avery G. J., Ley S.J., Hill D.J. et al. Cardiac surgery in the octogenarian: evaluation of risk, cost and outcome. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71:591 -596.

32.Bacchetta M.D., Ko W., Girandi M. et al. Outcomes of cardiac surgery in nonagenarians: a 10-years' experience. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:121520.

33.Barsoum E. Long-term outcome results after percutaneus coronary intervention compared with minimally invasive coronary surgery in the elderly. The Open Cardiovascular Medicine Journal. 2016; 10:11-18.

34.Bartolucci G. Coronary artery bypass grafting in elderly patients:insinghts from a comparative analysis of total arterial and conventional revascularization. J. Cardiovasc. Tr. Res. 2016; 4:6-13.

35.Baskett R., Buth K., Ghali W. et al. Outcomes in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting. CMAJ.2005;172(9):1183 - 1186.

36.Bicer, M. Postoperative results of off-pump coronary bypass grafting in elderly patients: a single center experience / M. Bicer, B. Ezdemir, R. Iscimen et. al. // The Open Cardiovasc. Med. J. - 2009. - Vol. 3. - P. 15 - 20.

37.Bisleri G., Di Bacco L., Turturiello D., Mazzoletti A., Giroletti L., Repossini A., Muneretto C. Improved Outcomes of Total Arterial Myocardial Revascularization in Elderly Patients at Long-Term Follow-Up: A Propensity-Matched Analysis. Ann Thorac Surg. 2017;103(2):517-525.

38.Brorsson B., Bernstein S.J., Brook R.H. et al. Quality of life of chronic stable angina patients 4 years after coronary angioplasty or coronary artery bypass surgery. J. Int. Med.2001;249(1):47-57.

39.Buxton, B. F. Choice of conduits for coronary bypass grafting: craft or science / B. F. Buxton, P. A. Hayward, A. E. Newcomb et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. - Vol. 35 - P. 658 - 670.

40.Cerillo, A. G. Aortic valve surgery in the elderly patient: a retrospective review / A. G. Cerillo, Al Kodami Al Assal, M. Solinas et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 2. - P. 35 - 40.

41.Chen, X. Radial artery as conduit is safe and effective in coronary bypass surgery in the elderly. Single central results from 326 patients / X. Chen, D. Xie et al. // Circ. J. - 2009. - Vol. 73. - P. 1049 - 1054.

42.Cheng D. C., Bainbridge D., Martin J.E. et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? Anesthesiology. 2005; 102:188 - 203.

43.Chou, S. Structural and functional changes of the aging kidney / S. Chou, R. D. Linderman // The principles and practice of nephrology. Eds. H. R. Jacobson, G. E. Striker, S. Klahr. - St. Louis: Moshy - Year Book, 1995. - P. 510 - 514.

44.David, R. T. Preoperative assessment of older adults / R. T. David, C. S. Ritchie // J. Am. Geriatr. Soc. - 1995. - Vol. 43. - №7. - P. 811 - 821.

45.Demers, P. Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly / P. Demers, R. Cartier // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - № 5. - P. 908 - 912.

46.Deschka H., Machner M., Welp H,, Dell'Aquila A.M., Erler S., WimmerGreinecker G. Cardiac reoperations in octogenarians: Do they really benefit? Geriatr Gerontol Int. 2016;16(10):1138-1144.

47.Edwards, F. H. Impact of gender on coronary bypass operative mortality / F. H. Edwards, J. S. Carey, F. L. Grover, J. W. Bero, R. S. Hartz // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 125 - 131.

48.Engoren M., Arslanian-Engoren C., Steckel D. et al. Cost, outcome and functional status in octogenarians and septuagenarians after cardiac surgery. Chest. 2002;122(4):1309-15.

49.Geokas, M. C. The aging process / M. C. Geokas, E. G. Lakatta, T. Makinodan et al. // Ann. Intern. Med. - 1990. - Vol. 113. - P. 455 - 466.

50.Graham M.M., Norris C.M., Galbraith P.D. et al. Quality of life after coronary revascularization in the elderly. Eur. Heart. J. 2006;27(14): 1690-8.

51.Habib, R. H. Radial artery as a second arterial graft in the elderly and both sexes / R. H. Habib, N. E. Abou-Arraj, T. A. Schwann // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2 (4). - P. 453 - 457.

52.Hirose H., Amano A., Takanashi A.S. Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1.000 patients. Ann. Thorac. Surg.2002; 73:1366 - 1367.

53.Hoffmann G., Friedrich C., Barrabas M., Petzina R., Haneya A., Panholzer B., Berndt R., Cremer J. Short- and long-term follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass in octogenarians. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;23(3):377-82.

54.Itoh S., Kimura N., Adachi H., Yamaguchi A. Is Bilateral Internal Mammary Arterial Grafting Beneficial for Patients Aged 75 Years or Older? Circ J. 2016;80(8): 1756-63. 55.Jeffrey, D. L. Results of coronary bypass surgery in elderly women / D. L. Jeffrey, R. R. Vijayanagar, D. A. Bognolo, P. F. Eckstein // Ann. Thorac. Surg. - 1986. - Vol. 42. - P. 550 - 553.

56.Jensen, B. O. Health-related quality of life following off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in elderly moderate to high-risk patients: a randomized trial / B. O. Jensen, P. Hughes, L. S. Rasmussen et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol. 30. - P. 294 - 299.

57.Johnson W. M., Smith J.M., Woods S.E. et al. Cardiac surgery in octogenarians: does age alone influence outcomes? Arch. Surg.2005;140(11): 1089 - 1093.

58.Kaul T.K., Fields B.L., Wyatt D.A. et al. Angioplasty versus coronary artery bypass grafting in octogenarians. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58:1419-26.

59.Kim W. S., Lee J., Lee Y.T. et al. Total arterial revascularization in triple-vessel disease with off-pump and aortic no-touch technique. Thorac. Surg. 2008;86(6):1861-1865.

60.Kramer A., M. Mastsa, Y. Piaz et al. Bilateral skeletonized internal thoracic artery grafting in 303 patients: seventy years and older. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2000; 120:290 - 297.

61.Lakatta, E. G. Cardiovascular regulatory mechanisms in advanced age / E. G. Lakatta // Physiol. Rev. - 1993. - Vol. 73. - P. 413.

62.Li Y., Zh. Zheng, Sh. Hu Early and long-term outcomes in the elderly: comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008;136(3):657 - 664.

63.Li Z., Yeou K.K., Parker J.P. et al. Off-pump coronary artery bypass graft surgery in California, 2003 to 2005. Am. Heart. J. 2008;156(6):1095-1102.

64.Linderman, R. D. Renal physiology and pathophysiology of aging / R. D. Linderman // Contrib. Nephrol. - 1993. - Vol. 105. - P. 1 - 12.

65.Liu T.S., Chen B.T., Dong R., Li Y., Zhao Y., Hua K. Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting in octogenarians. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016;96(36):2903-2905.

66.Luqman Z., Ansari J., Siddiqui F. et al. Is urgent coronary artery bypass grafting a safe option in octogenarians? A developing country perspective. ICVTS. 2009; 9(3):441 - 445.

67.Lytle B. W., Blackstone E.H., Sabik J.F. et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78:2005-14.

68.Maisano F., Vigano G., Calabrese Ch. et al. Quality of life of elderly patients following valve surgery for chronic organic mitral regurgitation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009;36(2):261-6.

69.Marino, Y. Retrospective analysis of cerebral complications after coronary artery bypass grafting in elderly patients / Y. Marino, K. Hara, K. Tanabe et al. // Jpn. Circ. J. - 2000. - Vol. 64. - P. 46 - 50.

70.Matsuura K., Kobayashi J., Tagusari O. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting using only arterial grafts in elderly patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80(1):144-148.

71.Medalion B. Arterial coronary artery bypass grafting is safe and effective in elderly patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 4:1-6.

72.Melby S.J., Saint L.L., Balsara K., Itoh A., Lawton J.S., Maniar H., Pasque M.K., Damiano R.J. Jr., Moon M.R. Complete Coronary Revascularization Improves Survival in Octogenarians. Ann Thorac Surg. 2016;102(2):505-11.

73.Mihajlovic, B. Trends of risk factors in coronary surgery / B. Mihajlovic, S. Nicin, N. Cemerlic-Adjic, K. Pavlovic et al. // Srp. Arh. Celok Lek. - 2010. - Vol. 138 (9-10). - P. 570 - 576.

74.Mortasawi A., Arnrich B., Walter J. et al. Impact of age on the results of coronary artery bypass grafting. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2004;12(4):324-9.

75.Muneretto, C. Left internal thoracic artery-radial artery composite grafts as the technique of choice for myocardial revascularization in elderly patients: a prospective randomized evaluation / C. Muneretto, G. Bisleri, A. Negri et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 127. - P. 179-184.

76.Nagpal A. D., Bhatnagar G., Cutrara C.A. et al. Early outcomes of coronary artery bypass with and without cardiopulmonary bypass in octogenarians. Can. J. Cardiol. 2006;22(10):849-853.

77.Naughton C., Feneck R.O., Roxburg J. Early and late predictors of mortality following on-pump coronary artery bypass surgery in the elderly as compared to a younger population. Eur. J. Cardiothorac. Surg.2009;36(4):621 - 627.

78.Oddsson, S. J. Outcome of myocardial revascularisation in Iceland / S. J. Oddsson, H. Sigurjonsson, S. Helgadottir, M. I. Sigurdsson et al. // Laeknabladid. - 2012. - Vol. 98 (9). - P. 451 - 456.

79.Pan, Y. Coronary artery bypass grafting for elderly with unprotected left main coronary artery disease: a clinical analysis / Y. Pan, F. Cheng, Y. W. Luo, X. P. Wang et al. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Yi Xue. - 2011. -Vol. 23. - №12. - P. 709 - 713.

80.Panesar S. S., Athanasiou T., Nair S. et al. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting-comparison between off-pump and on-pump techniques. Heart. 2006;92(12):1808 - 1816.

81.Peterson, E. D. Predicting mortality following bypass surgery in the elderly: results from the Cooperative Cardiovascular Project / E. D. Peterson, E. R. DeLong, L. H. Muhlbaier et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 92 (Suppl. I). -P. 644.

82.Raja, S. G. Impact of age on outcomes after coronary artery bypass grafting / S. G. Raja, M. U. Rafiq // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. -Vol. 12. - P. 580.

83.Raja S. G. Off-pump coronary artery bypass grafting in octogenarians. J Thorac Dis. 2016;8(Suppl 10):799-807.

84.Reston J.T., Tregear S.J., Turkelson C.M. et al. Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2003;76(5):1510-15.

85.Risum, O. Risk factors for early and late mortality in surgical treatment of coronary artery disease / O. Risum, M. Adelnoor, S. Svennevig et al. // Cardiovascular Surgery. - 1995. - Vol. 3. - N.5. - P. 537 - 544.

86.Rocha, A. S. Age influences outcomes in 70-year or older patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery / A. S. Rocha, F. J. Pitella, A. R. Lorenzo, V. Barzan et al. // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. - 2012. - Vol. 27 (1). - P. 45 - 51.

87.Rohde S.L., Baker R.A., Tully Ph. J. et al. Preoperative and intraoperative factors associated with long-term survival in octogerian cardiac surgery patients. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:105-111.

88.Roubelakis A., Casselman F., van der Merwe J., Stockman B., Degrieck I., Van Praet F. Robotic-enhanced coronary surgery in octogenarians. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24(3):384-387.

89.Ruygrok, P. N. Coronary artery surgery in the elderly: long-term follow-up / P. N. Ruygrok, T. M. Agnew, H. A. Coverdale, A. R. Kerr, K. J. Graham, R. M. Whitlock // Aust. N Z J. Med. 2003. - Vol. 23. - P. 489 - 493.

90.Sabzi, F. Coronary arteries bypass grafting surgery in elderly patients / F. Sabzi, H. Kazerani, A. Jalali, M. Samadi, F. Ghasemi // J. Tehran. Heart. Cent. - 2013. - Vol. 8 (2). - P. 76 - 88.

91.Samano N., Geijer H., Bodin L., Arbeus M., Mannion J.D., Dashwood M., Souza D. The no-touch saphenous vein graft in elderly coronary bypass patients with multiple comorbidities is a promising conduit to substitute the

left internal thoracic artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; S0022-5223(17):30558-5.

92.Sasaki Y., Bito Y., Takahashi Y., Seo H. Coronary artery bypass surgery in patients aged 80 years and older: institutional surgical results and reviews. Nihon Rinsho. 2016; 74:533-7. 93.Scott, D. H. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resourse utilization, postoperative mortality, and morbidity / D. H. Scott, F. C. Seifert, R. Grimson et al. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 2005. - Vol. 19. - № 5. - P. 583 - 588. 94.Smith K.M.,Lamy A., Arthur H.M. et al. Outcomes and costs of coronary artery bypass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a tertiary care center. CMAJ. 2001;165(6):759-764. 95.Stamou S.C., Dangas G., Dullum M.K. et al. Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger age groups. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69:1140-5. 96.Stazka J., Olszewski K., Elzbieta K. et al. Myocardial revascularization for acute myocardial infarction. Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska Med. 2004;59(1):368-372. 97.Staica S. C., Cafferty F., Kitcat J. et al. Octogenarians undergoing cardiac surgery outlive their peers: a case for early referral. Heart. 2006; 92:503506.

98.Tobita R., Iwata K., Kamisaka K., Yuguchi S., Tahara M., Oura K.,

Morisawa T., Ohhashi S., Kumamaru M., Hanafusa Y., Kato M., Saitoh M.,

Sakurada K., Takahashi T. Clinical characteristics of functional recovery after coronary artery bypass graft surgery in Japanese octogenarians. J Phys Ther Sci. 2016;28(2):621-5.

99.Torabipour A., Arab M., Zeraati H., Rashidian A., Sari A,A., Sarzaiem M.R. Multivariate Analysis of Factors Influencing Length of Hospital Stay after Coronary Artery Bypass Surgery in Tehran, Iran. Acta Med Iran. 2016;54(2):124-33.

100. Yanagawa B., Puskas J.D., Verma S., Friedrich J.O. Coronary Artery Bypass Graft Should Be Considered in Octogenarians With Multivessel Coronary Disease. Can J Cardiol. 2016;32(9):1045-53.

101. Yang M., Xiao L.B., Gao Z.S., Zhou J.W1. Clinical Effect and Prognosis of Off-Pump Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass. Med Sci Monit. 2017; 23:1123-1128.

102. Zhang Q., Zhao X.H., Gu H.F., Xu Z.R., Yang Y.M. Clinical Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting vs Percutaneous Coronary Intervention in Octogenarians With Coronary Artery Disease. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166 -21.

103. Zingone, B. Early and late outcomes of cardiac surgery in octogenarians / B. Zingone, G. Gatti, E. Rauber et al. // Ann. Thorac. Surg. -2009. - Vol. 87. - №1. - P. 71 - 78.