Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у женщин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Жалилов, Адхам Кахрамонович

• Жалилов, Адхам Кахрамонович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Жалилов, Адхам Кахрамонович

Оглавление

Список сокращений 4

Введение 6

Глава I. обзор литературы 10

1.1 Особенности, частота и факторы риска ишемической

болезни сердца у женщин 10

1.2 Факторы риска операции коронарного шунтирования

у женщин 16

1.3 Реваскуляризации миокарда у больных ИБС. 24 1.3.1 Непосредственные результаты коронарного шунтирования

у женщин оперированных в условиях искусственного 24

кровообращения

1.4. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда. 26

1.4.1 Непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин оперированных на работающем сердце (МИРМ) 28

Глава II. Материал и методы исследования 30

2.1 Характеристика собственного материала 30

2.2 Методы исследования 37

2.2.1. Электрокардиографическое исследование 37

2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ 37

2.2.3. Велоэргометрическая проба 38

2.2.4. Эхокардиография 38 2.2.5 Чреспищеводная эхокардиография. 38

2.2.6. Стресс-эхокардиография 39

2.2.7. Ангиографические методы исследования 39 2.2.8 Расчет показателей Euroscore II и Syntax Score. 40

2.2.9. Статистическая обработка 40

2.2.10. Методика проведения операций реваскуляризации

миокарда 40

Глава III. Результаты собственных исследований 44

3.1 Особенности клинической картины ИБС у женщин 44

3.2 Непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин оперированных на работающем

сердце в условиях МИРМ 53

3.3 Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС у женщин методом коронарного шунтирования в

условиях искусственного кровообращения 73

3.4 Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца у

женщин 90

Глава IV. Обсуждение полученных результатов 101

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование БПВ - большая подкожная вена БЦА - брахиоцефальные артерии

ВАБКП - внутриаортальная баллонная контрпульсация ВТК - ветвь тупого края ВЭМ - велоэргометрия ДВ - диагональная ветвь

ДЛА - давление в легочной артерии

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

РЖ - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛА - лучевая артерия

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда МК - митральный клапан

МКШ - маммарнокоронарное шунтирование МФА - мультифокальный атеросклероз

НМК - нарушение мозгового кровообращения НС - нижняя стенка

NYHA (I - IV) - функциональные классы стенокардии по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОВ - огибающая ветвь

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

CCS - классификация Канадской Ассоциации Кардиологов

CJIKA - ствол левой коронарной артерии

СМА - средняя мозговая артерии

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс

ФХКП - фармоко-холодовая кардиоплегия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у женщин»

Введение Актуальность проблемы.

Несмотря на исследования, посвященные изучению особенностей клинических проявлений ишемической болезни сердца у женщин, а также аспектов хирургического лечения эта проблема до сих пор остается актуальной и требует проведения дальнейших исследований[53,59]. Это во многом обусловлено значительным увеличением числа женщин, которым в настоящее время выполняется коронарография и, в последующем, оперативное лечение как методами прямой реваскуляризации миокарда, так и эндоваскулярными, а также возрастанием средней продолжительности жизни женщин в развитых странах мира до 72-82 лет [13,15,67].

Всё выше перечисленное привело к значительному увеличению риска выполняемых операций коронарного шунтирования у женщин старших возрастных групп [15,59].

Большинство хирургов, занимающихся коронарной хирургией, считают, что женщины имеют более высокий риск операции коронарного шунтирования по сравнению с мужчинами[15,21,26]. Это обусловлено не только анатомо-физиологическими особенностями женщин (возрастание активности симпатической нервной системы с возрастом, ожирение и малоподвижный образ жизни, более низкий уровень гемоглобина и гематокрита, меньшая площадь поверхности тела, а также более выраженная гемодилюция), но и тяжестью клинических проявлений ИБС[14, 63,64,] . При этом значительное количество сопутствующих заболеваний тоже повышает степень хирургического риска у женщин [16,64, 69].

Важную роль в исходе операции коронарного шунтирования играет малый, по сравнению с мужчинами, диаметр коронарных артерий[120,143]. Как правило, это является причиной технических трудностей, возникающих при наложении коронарного анастомоза. Все это способствует повышению количества интраоперационного инфаркта миокарда, острой сердечной

недостаточности, из-за возрастающего числа неадекватно выполняемых коронарных анастомозов [137,144].

Так как непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования полностью зависят от длительности функционирования коронарных шунтов, многие исследователи считают выполнение коронарного шунтирования у женщин в условиях искусственного кровообращения наиболее оптимальным методом, позволяющим выполнить коронарные анастомозы в «спокойных» условиях и таким образом обеспечить надежную работу коронарных трансплантатов на долгие годы [15,79,108].

В то же время, другая группа коронарных хирургов, сторонников выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях МИРМ считает, что именно МИРМ позволяет избежать возникновения в раннем послеоперационном периоде у женщин таких серьезных осложнений как мозговая и почечная недостаточность и уменьшить вероятность кровопотери, требующей переливания крови и её компонентов. При этом совершенствование за последние годы технических методик выполнения коронарного анастомоза во время операции МИРМ, позволило свести до минимума вероятность технических ошибок и значительно уменьшить число неадекватно выполненных шунтов [17,140].

Стоит отметить, что несмотря на проведенные исследования, до сих пор нет однозначного решения в какую-либо сторону вопроса о выборе оптимального метода коронарного шунтирования у женщин. В связи с этим, целью нашего исследования явился выбор оптимальной методики коронарного шунтирования у женщин, исходя из сравнительной оценки непосредственных результатов коронарного шунтирования, выполненных в условиях МИРМ и условиях искусственного кровообращения.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить тяжесть клинических проявлений ИБС у женщин в аспекте хирургического лечения.

2. Оценить непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин, оперированных в условиях МИРМ и условиях искусственного кровообращения.

3. На основе оценки непосредственных результатов коронарного шунтирования в вышеуказанных группах больных рекомендовать наиболее оптимальный метод коронарного шунтирования у женщин, больных ИБС. Научная новизна: впервые в Российской Федерации дана сравнительная оценка непосредственных результатов коронарного шунтирования у женщин в двух группах: КШ в условиях МИРМ и КШ в условиях ИК.

Сравнительная оценка госпитальной летальности и основных осложнений послеоперационного периода выявила достоверно большее число летальных исходов и таких осложнений как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, неврологические осложнения в группе женщин, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость работы. Основываясь на сравнительной оценке непосредственных результатов коронарного шунтирования в условиях МИРМ и условиях РЖ, сделан важный практический вывод о доминирующей роли коронарного шунтирования в условиях МИРМ в лечении больных ишемической болезнью сердца женщин.

Положения выносимые на защиту.

1. Тяжесть клинических проявлений ИБС у женщин как показатель риска коронарного шунтирования.

2. Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС у женщин, оперированных в условиях МИРМ.

3. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

4. Сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования у женщин в условиях МИРМ и ИК.

Структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 52 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 20 российских и 144 иностранных источников.

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии и отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБУ «Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева» РАМН (директор - академик РАН и РАМН Л.А.Бокерия).

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Особенности, частота и факторы риска ишемической болезни

сердца у женщин

Если проанализировать специальную литературу, то становится очевидным, что заболеваемость ИБС во всех возрастных группах у мужчин выше, чем у женщин, причем частота заболеваемости увеличивается по мере старения у обоих полов [95]. Результаты Фремингемского исследования показывают, что ИБС у женщин проявляется на 10 лет позже, чем у мужчин того же возраста [155]. Число больных стенокардией у женщин к 65 годам возрастает, однакоколичество больных ИБС мужчин увеличивается, достигая своего максимума к 55-65 годам [155].

Данные ААС(Американская ассоциация сердца) показывают, что в США 30 млн. женщин страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, а от острого инфаркта миокарда умирает 38% женщин [53].

Ежегодно ИБС становится причиной смерти 947 420 женщин и 943085 мужчин в Европейских странах [95]. В Европе летальность от сердечнососудистых заболеваний и ИБС запоследние 40 лет снизилась на 50 % среди мужчин в возрасте до 65 лет [38], и наоборот, смертность от ИБС у женщин старшего возраста увеличивается [113,114].

Летальность после острого инфаркта миокарда (ОИМ) в любом возрасте выше у женщин, чем у мужчин [152]. Число женщин, страдающих от безболевой ишемии миокарда, недиагностированного ИМ больше, чем у мужчин [130]. Женщины могут умереть от первого коронарного события в 50 % случаев, а от недиагоностираванного ИМ в 38 % случаев в течение года, тогда как мужчины - в 20-30 % случаев соответственно [52]. В Российской Федерации из 10 млн населения заболевание ИБС выявлено у каждой 8-й женщины и около 30% - у пациенток старше 65 лет [14, 16].

В России смертность при ИБС у женщин в 6-7 раз выше, чем в Европейских странах, и этот показатель выше, чем процент летальности от онкологических заболеваний [13,44]. В США женщины в возрасте 55-65 лет

с клиническими проявлениями ИБС в 36% случаев становятся инвалидами, а в возрасте старше 75 лет инвалидизация увеличивается до 55% [142].

Анатомо-физиологические и патофизиологические особенности коронарного русла у женщин

Отметим, что у женщин более мелкие коронарные артерии (КА), учитывая общую площадь поверхности тела [66]. Согласно данным ангиографических и аутопсийных исследований, было обнаружено, что у женщин левая коронарная артерия и передняя нисходящая артерия имеют меньший диаметр, вне независимости от размеров поверхности тела [59]. Данные ультразвукового исследования также подтверждают эту особенность. Кроме того, диаметр коллатеральных сосудов и сеть коллатеральных артерий развита у женщин хуже [82]. У мужчин поражения коронарных артерий носят локальный, очаговый характер, что создает предпосылки для проведения реваскуляризации миокарда. Напротив, у женщин поражения КА имеют диффузный тип без выраженного стеноза, что с точки зрения коронарного шунтирования менее благоприятно [93].

По данным Роттердамского исследования (ЯойегёатзШёу), у мужчин встречается кальциноз во всех артериальных бассейнах чаще, чем у женщин [122].

Н.Нап и соавторы [71] исследовали коронарные артерии без стенотических поражений и обнаружили, что морфологические изменения на ранней стадии менее выражены в популяции женского пола, по сравнению с мужчинами. Такая же тенденция диагностирована и при дисфункции эндотелия эпикардиальных сосудов [102]. У женщин при коронарографии с острым коронарным синдромом наблюдаются менее выраженные изменения коронарных артерий [48]. Отсутствие значительного поражения венечных артерий при наличии признаков ишемии миокарда может свидетельствовать о выраженности эндотелиальной дисфункции. Механизмы возникновения дисфункции эндотелия КА различны и связаны с низким уровнем эндогенных эстрогенов, воспалительными реакциями и нарушениями в

свертывающей системе крови [141]. При ОКС у женщин наблюдается более выраженное повышение С - реактивного белка и мозгового натрийуретического пептида, а у мужчин - более значимый рост биомаркеров некроза миокарда (тропонин, MB- КФК) [57].

С патофизиологических позиций есть тендерные отличия в распространенности атеросклеротического поражения сосудов и его прогрессирования, развитии коллатеральной сети и в размере артерий, в ремоделировании гладкомышечного слоя [122, 142]. С клинико-анатомической точки зрения тендерные различия заключаются в том, что в коронарном русле у женщин присутствует меньшая распространенность патологических изменений. Кроме того, у женщин отмечается выраженная кардиальная ишемия и явления сердечной смертностипо сравнению мужчинами того же возраста [131, 67].

В Институте сердца, легких и крови США (NationalHeart, lung, andBloodinstitute) изучали особенности патофизиологии ИБС у женщин. На основании этого исследования былисделали выводы о том, что женщинам свойственны: микроваскулярная дисфункция, эрозирование

атеросклеротических бляшек в венечных артериях, измененная реактивность коронарных артерий и дистальная микроэмболизация [44,162,163]. У женщин чаще всего отмечается концентрическая гипертрофия левого желудочка, а у мужчин - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка у женщин при физической нагрузке увеличивается постепенно, затем медленно снижается[33]. У мужчин же она в ответ на физическую активность поднимается прогрессивно и еще до окончания нагрузки достигает пика [13].

Влияние автономной нервной системы на деятельность сердца проявляется следующим образом: преобладание парасимпатической нервной системы свойственно женщинам, а у мужчин определяющей является симпатическая нервная система. Такие различия, как правило, связаны с

гормональными особенностями и физическим развитием обоих полов [161,135].

Факторы риска ИБС в зависимости от пола

V.S. Castahnho и соавторы в процессе своегодесятилетнего исследования [47] обнаружили, что ожирение, курение, АГ и гиперхолестринемия чаще встречались у женщин, при этом до наступления менопаузы курение, АГ и сахарный диабет были на том же уровне, что и в группе курящих мужчин. По результатам данного исследования был сделан вывод о том, что в женской популяции высокий уровень летальности от ишемической болезни сердца связан с широким распространением традиционных факторов риска.

По данным E.JI. Федоровой и соавторов, у женщин сИМ в возрасте старше 60 лет чаще наблюдались артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, дислипидемия, ранняя менопауза и депрессия. В исследовании было установлено, что в формировании ИБС в молодом и среднем возрасте определяющую роль играет нехватка или отсутствие эстрогенов как результат преждевременной или хирургической менопаузы [20].

В данной связи основным способом первичной профилактики ИБС у женщин является своевременное выявление факторов риска развития этого заболевания. Уже в возрасте 45-55 лет в 80% случаев можно выявить такие факторы как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет и дислипидемия [39,87]. Они могут увеличивать риск развития ИБС в 6 раз для женской популяции и в 2,4 раза - у мужчин (по даннымФрамингемского исследования) [85].

Сахарный диабет. В настоящий время особая роль в развитии ИБС отводится сахарному диабету (СД) [133]. Риск смерти от патологии сердечно-сосудистой системы у женщин с сахарным диабетом в 3-4 раза выше, чем без СД [133]. Данные другого исследования показали, что риск развития ИБС у женщин, страдающих сахарным диабетом, увеличивается в 3-7 раза, а у мужчин - только в 2-3 [96, 113]. ИсследованияВап-et - Connor,

А.М.Капауа и др. выявили, что относительный риск фатального исхода у пациенток, больных ИБС, на 50% выше, чем у мужчин. Возможно, это связано с выраженным отрицательным воздействием СД [81].

Ожирение. В свою очередь, Фрамингемское исследование подтвердило тот факт, что ожирение является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в женской популяции [161]. В России 22% населения страдают ожирением, а 55% имеют избыточную массу тела [14]. По данным У.Ь.11о§ег, в США две из трех женщин в возрасте старше 20 лет имеют избыточную массу тела, при этом процент летальности от ИБС среди тучных женщин в возрасте 35-54 лет постоянно растет [134].

В целом степень риска возникновения ИБС увеличивается с возрастом, с ростом массы тела, независимо от исходного веса как у мужчин, так и

женщин [124]. Риск развития ИБС в разы выше у женщин с индексом массы

2 2 тела 29 кг/м , по сравнению с пациентками с индексом массы тела 21-25 кг/м

[136]. Таким образом,патология коронарных артерий наиболее часто

встречается у пациентов с увеличенной массой тела, а риск ее развития

возрастает до 4-х раз, особенно при андроидном типе развития

ожирения[131].

Артериальная гипертензия. В РФ 41,1 % женщин и 39,2% мужчин страдают от АГ, распространенность которой увеличивается с возрастом [20]. Изолированная систолическая гипертензия часто наблюдается у женщин старческого возраста, что сочетается с тенденцией к нарастанию пульсового давления [35,102,158]. По данным ГЫТЕКЬеаЛ, риск возникновения инфаркта миокарда при АГ у женщин составляет 36%, а у противоположного пола - 19% [42].

Дислипидемия. В липидном статусе у мужчин и женщин существуют очевидные различия, в первую очередь связанные с гормональным фоном.

Так, уровень общего холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в женской популяции, как правило, до наступления

менопаузы ниже, а уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) -наоборот [22]. Содержание в крови общего ХС и ХС ЛПНП начинает увеличиваться в постменопаузе, достигаяк 55 и 65 годам максимума, то есть в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин [134]. Дефицит половых гормонов в постменопаузе приводит и к липидному нарушению: повышается уровень атерогенных липидов ХЛПНП на 25 %, ОХС - на 15 %, а концентрация антиатерогенных липидов (ХЛПВП), напротив, снижается[46].

Гипертрофия ЛЖ. При хронической перегрузке сердца из-за повышенного давления и объема левого желудочка определяется увеличение индекса массы ЛЖ, который становится более 131 г/м2поверхности тела у мужчин и более 100 г/м у женщин [159]. Между гипертрофией ЛЖ и частотой развития ИБС существует независимая связь, которая сопровождается увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [13].

В свою очередь, гомоцистеин является промежуточным звеном обмена метионина. При повышении уровня гомоцистеина отмечаются следующие изменения: нарушение функции эндотелия, повреждение эндотелиальных клеток и пролиферация гладкомышечных клеток [100]. Существует независимая связь между высоким уровнем гомоцистеина и ИБС, ИМ, летальностью отИБС, а также корреляция между гипергомоцистеинемией и частотой поражения коронарного русла [48].

С-реактивный белок синтезируется в печени, участвует в процессах атерогенеза и является маркером не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и прогрессирования атеросклероза [50]. Согласно исследовательским данным, у пациентов, имеющих высокий уровень С-реактивного белка, в 2 раза увеличивается риск развития ИБС, по сравнению с теми, у кого уровень этого маркера минимальный [132].

Гипертриглицеридемия. Высокий уровень в крови триглицеридов увеличивает риск возникновения ИБС у женщин на 37 % и у мужчин на 14% [46], что может также способствовать прогрессированию атеросклероза,

провоцируя увеличение Х-ЛПНП, снижая ЛПВП, особенно у женщин в период после менопаузы[98]. Высокий уровень триглицеридов можно рассматривать как дополнительный фактор, увеличивающий вероятность развития атеросклероза в женской популяции[77].

1.2 Факторы риска при операции коронарного шунтирования у

женщин

С учетом тендерного фактора были определены различия заболеваний и состояний, которые влияют на выраженность клиники и степень тяжести ИБС, а также результаты хирургического лечения [21,59,80,154] (Табл. 1). Объяснения могут быть различными, однако эти факторы риска сами по себе могут быть более важными, чем пол при оценке их прогностического влияния [130,126].

Таблица 1.

Тендерные различия факторов риска ИБС и хирургического лечения

Предоперационные факторы риска для женского пола Предоперационные факторы риска для мужского пола Пожилой возраст ФВ* менее 35% Стенокардия 3-4ФК Ургентная операция

Хроническая сердечная недостаточность Предшествующая чрескожная коронарная ангиопластика Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Заболевание периферических артерий Меньшая поверхность тела Низкий гематокрит

ФК - функциональный класс (классификация стенокардии Канадского кардиологического общества). ФВ -фракция выброса

Женский пол является независимым предиктором заболеваемости и смертности после операции на сердце, что в совокупности обусловлено рядом факторов [21,15,105]. Неблагоприятные результаты хирургического лечения ИБС связаны с параметрами, характерными для женского пола, а именно: меньший размер коронарных артерий, меньшее количество анастомозов и более редкое применение ВГА [2,6,21]. Кроме того, у женщин

Поражение 3 коронарных артерий

Повторная операция

Курение

Почечная недостаточность ХОБЛ

чаще встречается сниженный гематокрит до операции, а также отмечается высокая частота ургентных вмешательств [26].

Другие авторы отмечают, что низкий процент выживаемости и более высокие показатели заболеваемости, вероятно, связаны со старшим возрастом пациенток и необходимостью более частого выполнения ургентной операции [49,116]. Пожилой возраст ассоциируется с более частой встречаемостью ряда заболеваний: сахарный диабет, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и цереброваскулярные заболевания, каждое из которых способно ускорить формирование ИБС [7,135]. К тому же реваскуляризация миокарда ургентного характера повышает периоперационную смертность в несколько раз и ассоциируется с меньшим количеством артериальных шунтов [17,18,40]. Также отмечается корреляция нестабильной гемодинамики в период госпитализации с более низкой выживаемостью после АКШ [117].

С другой стороны, среди женщин относительно меньше курящих, а также имеющих в анамнезе ИМ, КШ и нарушение функции почек [164]. Однако отдаленные результаты ухудшаются при наличии заболевания легких, сахарного диабета, сердечной недостаточности, заболевания периферических сосудов и стеноз ствола левой коронарной артерии [9,105]. У мужчин же чаще наблюдаются: 3 или 4 класс стенокардии напряжения, артериальная гипертония и симптомное проявление болезни периферических артерий [125], но более вероятна быстрая коррекция сахарного диабета [21, 59].

Площадь поверхности тела (ВSA) является дополнительным фактором риска при АКШ. Так, поверхность тела (BSA) менее 1,6 м~ [123] обусловливает пятикратное увеличение смертности по сравнению с BSA 2,0

-у

м , независимо от пола [123]. В среднем у женщин площадь поверхности тела меньше, чем у мужчин, что коррелирует с меньшем диаметром коронарных артерий и снижением проходимости шунтов [120]. Малый диаметр коронарных артерий ассоциируется также с повышенным риском

послеоперационной сердечной недостаточности (3,4-10,5 кратный риск) [59,120]. Напротив, большая поверхность тела сопровождается низкой госпитальной летальностью [47] и гемодилюцией, а также низкой потребностью в переливании крови, что является дополнительным предиктором летальности [47]. Другие исследования не выявили взаимосвязи BSA и неудовлетворительных результатов, но было обнаружено, что меньшая поверхность тела повышает риск синдрома низкого сердечного выброса [47]. Несмотря на это, BSA играет важную роль при использовании механизма искусственного кровообращения и связана с выраженностью гемодилюции.

При оценке гендерноспецифических факторов риска важно учитывать тот факт, что женщины обладают уникальной физиологией по сравнению с мужчинами [92] и дальнейшие исследования должны быть направлены на модификацию факторов риска и их влияния на результаты АКШ, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Патофизиологические последствия ИК

Использование ИК приводит к патофизиологическим воздействиям на организм. Хотя эти воздействия нельзя считать осложнением в классическом понимании этого слова, они являются побочным влиянием ИК и могут иметь неблагоприятные последствия [6, 58].

Метаболические последствия применения аппарата искусственного кровообращения. Использование ИК производит к изменениям эндокринного и метаболического характера.

Гормоны гипофиза. На операциях с использованием ИК концентрация сыворотки вазопрессина (антидиуретического гормона [АДГ]) существенно увеличивается и сохраняется в течение нескольких часов после операции [90]. Этот чрезмерный уровень АДГ может быть связан с различного рода причинами, в том числе с гипотонией при инициировании ИК, снижением объема циркулирующей крови или снижением давления в левом предсердии. АДГ вызывает увеличение периферического сосудистого сопротивления,

снижение сократительной способности сердечной мышцы, уменьшение коронарного кровотока, увеличение сосудистого сопротивления в системе почечного кровообращения и увеличение выброса фактора фон Виллебранда [37]. Использование пульсирующей перфузии или дополнительной региональной анестезии (например, грудная, эпидуральная анестезия) может уменьшить, но не устранить повышение уровня АДГ во время ИК [92,119].

Гормоны надпочечников. Во время гипотермического РЖ, концентрация адреналина в плазме, как правило, увеличивается в десять раз, а уровень в плазме норадреналина - в четыре раза [28]. Повышенные концентрации этих катехоламинов приводят к периферической вазоконстрикции и изменению кровотока внутренних органов [92,111]. Применение более глубокой анестезии, независимо от ее типа, может уменьшить концентрацию катехоламинов во время проведения РЖ [36]. Воздействие пульсирующей перфузии на катехоламиновый ответ не изучено до сих пор [107]. Кортизол выделяется как реакция на стресс во время любого продолжительного оперативного вмешательства, как правило, с быстрым ростом концентрации, а затем он медленно снижается вплоть до исходного уровня в течение 24 часов. Во время проведения РЖ кортизол повышается до высокой концентрации и остается на таком уровне около 48 часов после операции [153]. Некоторые исследования показали ослабленную реакцию кортизола при глубокой гипотермии [151] и при дополнительном использовании грудной эпидуральной анестезии[154]. Также отмечается увеличение синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) в ответ на РЖ [91].

Предсердный натрийуретический фактор. Несмотря на некоторые противоречивые данные, большинство исследований показали, что уровень предсердного натрийуретического фактора уменьшается во время РЖ, особенно у пациентов с клапанной патологией [150, 105]. Для большинства таких больных характерно увеличение концентрации предсердного натрийуретического фактора, которое начинается во время согревания и

сохраняется в течение нескольких дней после ИК [150,105]. ВнеИК предсердный натрийуретический фактор синтезируется в ответ на растяжение предсердия. Его воздействие проявляется в увеличении клубочковой фильтрации, ингибировании высвобождения ренина, снижении концентрации в сыворотке крови альдостерона и снижении артериального давления[110]. У пациентов, перенесших ИК, дисфункция его синтеза будет продолжаться во время проведения искусственного кровообращения и уменьшаться в первые 24 часа после операции [120, 109].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Жалилов, Адхам Кахрамонович, 2014 год

Список литературы

1. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г. «Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка». Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №5, стр. 24-29, 2007

2. A.A. Саломов Непосредственные результаты и место коронарного шунтирования на работающем сердце из мини- доступа(МГОСАВ) среди современных методов реваскуляризации миокарда. Канд.мед наук: 14.00.44/Абдумалик Саломов-М.,2008.

3. Бокерия, Л.А. B.C. Работников, O.A. Коваленко, М.Д. Алшибая Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин // М. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. 136 С.

4. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никонов С.Ф. и др. Пожилой возраст как фактор риска при операциях на открытом сердце // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2007.- №3 - С. 9-12

5. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. -М. Издательство НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. -2008. - 480 С.

6. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов A.C., Чеишвили З.М., Вищипанов С.А Отдалённые результаты хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста / Анналы хирургии. -2009. - №6.- С. 63-66

7. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Мерзляков В.Ю., Пирцхалаишвили З.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Пахомов Я.М., Брескина H.A. Оценка мозгового кровотока при реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с поражением сонных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2005, №3, с. 20-25.

8. Бокерия Л.А., Керен М.А., Енокян Л.Г. и др. Результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце у больных ишемической

113

болезнью сердца пожилого и старческого возраста. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2011. №6. С. 9-14

9. Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Феодоридис Д.П., Скопин А.И., Желихажева М.В., Захаров A.A. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии.// Грудная и сердечнососудистая хирургия.- №6. - 2005. - с. 45 - 50.

10.Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка. -Грудная и сердечно-сосудистая хиургия. -2009. - №4.-С. 10-19.

11.Бокерия J1.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Арушанян А.Р., Мамедова С.К. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больного в острой фазе трансмурального инфаркта миокарда// Анналы хирургии. - №3. - 2006 г. - с. 65 - 69.

12.Бокерия JT.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Арушанян А.Р., Дроздов В.В., Лысенко A.B. Непосредственные результаты минимально инвазивной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - т. 7. - № 5, сентябрь -октябрь. - 2006 г. - с. 51.

13.Какарина Е.П., Чемягина С.Н., Ефимов Д.М. Тендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста.// Здравоохранение -2010. -№2,-С. 15-28.

14.Карпов P.C., В.Ф. Мородовин. Диагностика и лечение ИБС у женщин.// Томск: Издательство Томского Университета. - 2002. -196.

15.Коваленко O.A. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин / Коваленко O.A.// Автореферат докторской диссертации. - М. 2005

16.Лякишев A.A. Особенности ишемической болезни сердца у женщин.// A.A. Лякишев. Атмосфера. Кардиол. -2002. -№3. - С.3-7.

114

17.Мерзляков В.Ю. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе // Дисс. докт. мед. наук. - М., 2009.

18.Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Алиев Р.А. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных высокого риска. - Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2010. -№6. -С.47-53.

19.Шабалова А.В., Джибаладзе Д.Н., Казаков Э.Н., Лагода Э.В., Бархатов Д.Ю. Неврологические осложнения аорто-коронарного шунтирования. Нервные болезни, 2004, № 4, с. 9-12.

20.Шилов A.M. Артериальная гипертония и ожирение в практике врача первичного звена/Шилов A.M.// Леч.врач -2008.- №7.-С.2-7.

21.Abraham R, Karamanoukian HL, Jajkowski MR, DAncona G, Salerno ТА, Bergsland J. Low ejection fraction is not a contraindication to off-pump coronary artery surgery. Heart Surg Forum. 2001;4(2):141-4; discussion 144-6. No abstract available.

22.Abbey M, Owen A, Suzakawa M, Roach P, Nestel PJ. Effects of menopause and hormone replacement therapy on plasma lipids, lipoproteins and LDL-receptor activity. Maturitas. 1999;33:259-69

23. Abu-Omar, Y., Taggart D. P. The present status of off-pump coronary artery bypass grafting / Eur. J. Car-diothorac. Surg. - 2009. - Vol. 36. - № 2. - P. 312321.

24.Additional spirometry criteria predict postoperative complications after coronary artery bypass grafting (CABG) independently of concomitant chronic obstructive pulmonary disease: when is off-pump CABG more beneficial? Pol Arch Med Wewn. 2009 Sep; 119(9):550-7.

25.Afilalo J, Rasti M, Ohayon SM, et al. Off-pump vs on-pump coronary arterybypass surgery: an updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur Heart J. -2012. Vol: 33.-P: 1257-1267.

26.Aldea G.S., Gaudiani J.A., Shapira O.M., O'Gara P., Bao Y., Lazar H.L., Shemin R.J. Comparison of risk profile and outcomes in patients undergoing surgical and catheter-based revascularization. J Card Surg 1998;13:81-89.

27.A1-Ruzzeh, S., George S., Bustami M. et al. Effect of off-pump coronary artery bypass surgery on clinical, angiographic, neurocognitive, and quality of life outcomes: randomized controlled trials / BMJ. - 2006. - Vol. 332. -P. 1365.

28.Anand KJS, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326: 1-9.

29.Angelini GD, Culliford L, Smith DK, et al. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency, survival, and health-related quality of life: longterm follow-up of 2 randomized controlled trials. J Thorac Cardiovasc Surg. -2009. Vol: 137. P :295-303.

30.Angouras DC, Anagnostopoulos CE, Chamogeorgakis TP, Rokkas CK, Swistel DG, Connery CP, Toumpoulis IK. Postoperative and long-term outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2010 Apr;89(4):l 112-8.

31.Aronson D, Edelman ER. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus: angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting. Rev Endocr Metab Disord -2010. Vol:l 1. -P:75-86.

32.Bainbridge D., Cheng D. et al. Does off-pump or minimally invasive coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with percutaneous coronary interventions?. - J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2007. -Vol. 133. -P. 623-631.

33.Bairey Merz, Buguiardini R, Angina with normal coronary artery disease . JAMA 2005; 293: 477-484.

34.Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2004;351:1952-1961

35.Barton M, Meyer MR. Postmenopausal hypertension. Mechanisms and therapy. Hypertension. 2009; 54:1118.

36.Baylis P H. Vasopressin, diabetes insipidus, and syndrome of inappropriate antidiuresis DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology, 4th edn., Vol. 1. WB Saunders, Philadelphia, 2001: 363-376.

37.Bell ML, Grunwald GK, Baltz JH, et al. Does preoperative hemoglobin independently predict short-term outcomes after coronary artery bypass graft surgery? Ann Thorac Surg. - 2008. Vol: 86. P: 1415-1423.

38.Bello N, Mosca L. Epidemiology of Coronary heart disease in Women. Progr. Cardiovascular disease 2004; 333.

39.Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. JAMA. 2009;302: 874-82.

40.Biancari F., Mahar M.A. et al. Immediate and intermediate outcome after offpump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina pectoris. - Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol.86. - P. 1147-1152.

41.Borgermann J, Hakim K, Renner A, et al. Clampless offpump vs. conventional coronary artery revascularization: a propensity score analysis of 788 patients. Circulation -2012. Vol: 126(11 suppl l)P:176-82.

42.Borton M, Meyer MR. Postmenopausal hypertension. Mechanisms and therapy. Hypertension. 2009; 54:1118.

43.Bottle A, Mozid A, Grocott HP, et al. Preoperative stroke and outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2013; 118:885.

44.Bucke A.P., Galiz Z, Virmani R. Effects of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation 1998; 97: 2110-2116.

45.Buket S, Alayunt A., Ozbaran M., Hamulu A., Discigil B., Cetindag B., Ozkilic H., Balkan Z., Bilkay O., Durmaz I. Effect of pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on thyroid hormone metabolism. Ann Thorac Surg 1994;58: 93-96.

46.Castelli WP. Cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease—the Framingham Heart Study. Can J Cardiol 1988; (4 Suppl) A:5A-10A.

47.Castonho V.S. Pinhiero H.P., Oliveira L.S. et. al. Sex difference in in risko factors for coronary heart disease. Brazilian population. Public health 2001; 1:3

48.Chou AF., Scholle SH, Weisman CS, Bierman AS, Correa-de-Araujo R, Mosca L. Gender disparities in the quality of cardiovascular disease care in private managed care plans. Womens Health Issues. 2007;17:120-130

49.Clayton TC, Pocock SJ, Henderson RA, Poole-Wilson PA, Shaw TR, Knight R, et al. Do men benefit more than women from an interventional strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction? The impact of gender in the RITA3 trial. Eur Heart J. 2004;25:1641-50.

50.Cook NR, Buring JE, Ridker PM. The effect of including C-reactive protein in cardiovascular risk prediction models for women. Ann Intern Med. 2006;145:21-29.

51.Cooper W. A., O'Brien S. M., Thourani V.H., Guyton R. A., Bridges C. R., Szczech L. A., Petersen R., Peterson E. D. Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery results from the society of thoracic surgeons national adult cardiac database. // Circulation 2006, 113, p. 1063-1070.

52.Czerny, M., Zimpfer D., Kilo J. et al. Coronary reoperations: recurrency of angina and clinical outcome with and without cardiopulmonary bypass / Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75. - P. 847-852.

53.Daly C, Clemens F, Sendon JL, et al. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J. 2005; 26:996-1010.

54.Davidson AC. The pulmonary physician in critical care. 11: critical care management of respiratory failure resulting from COPD. Thorax. 2002 Dec; 57(12):1079-84.

55.De Santo L, Romano G, Delia Corte A, et al. Preoperative anemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting predicts acute kidney injury. J Thorac Cardiovasc Surg -2009. Vol: 138. P:965-970.

56.Deschepper CF. Angiotensinogen: hormonal regulation and relative importance in the generation of angiotensin II. Kidney Int. 1994;46:1561-1563.

57.Dey S, Fiather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfunkel EP, Steg PG, et al Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart. 2009;95:20-6.

58.Edmunds LH, Jr. Extracorporeal perfusion. Edmunds LH, Jr, ed. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill, New York, 1997: 255-294.

59.Edwards F.H., Carey J.S., Grover F.L. et al. Impact of gender on coronary bypass operative mortality // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66. P. 125-131.

60.Emmert, M. Y., . Salzberg S.P., Seifert B. et al. Routine off-pump coronary artery bypass graft ing is safe and feasible in high-risk patients with left main disease / Ann.Thorac. Surg. -2010. -Vol.89. - P. 1125-1130.

61.Fontes MT, Swift RC, Phillips-Bute B, et al. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery. Anesth Analg 2013; 116:435.

62.Fukui T., Shimokawa T., Manabe S. et al. Early and mid-term outcome of offpump coronary artery bypass grafting in patients with acute myocardial infarction / Kyobu Geka. - 2009. - Vol. 62. - P. 36-40.

63.Funakoshi S. Clinical characteristics and outcomes of Japanese women undergoing coronary revascularization therapy / Funakoshi S., Furukawa Y., Ehara N., et all. // Circ. J. - 2011. -Vol. 75 (6). - P. 1358 -1367

64.Gast G-CM, Grobbee DE, Pop VJM, Keyzer JJ, Wijnands-van Gent CJM, Samsioe GN, et al. Menopausal complaints are associated with cardiovascular risk factors. Hypertension. 2008;51:1492-8.

65.Gravlee GP., Davis RF, Kurusz M, Utley JR, eds. Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 2nd edn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000.

66.Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, Johnson D, Shaw LJ, Handberg EM, et al. Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive

coronary artery disease. A report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women take Heart Project. Arch Intern Med. 2009;169:843-50.

67.Guru V., Fremes S.E., Austin P.C., Blackstone E.H., Tu J.V. Gender differences in outcomes after hospital discharge from coronary artery bypass grafting. Circulation 2006; 113:507-516.

68.Hakeem A, Bhatti S, Karmali KN, Dillie KS, Cook JR, Xu J, Samad Z, Chang SM. Renal function and risk stratification of diabetic and nondiabetic patients undergoing evaluation for coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Jul;3(7):734-45.

69.Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM, et al. Impact of preoperative neurologic events on outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2008. Vol: 86. - P :504-510.

70.Halkos, M. E., Puskas J.D. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting / Surg. Clin. North Am. - 2009. - Vol. 89, № 4. - P. 913-922.

71.Han SH, Bae JH, Holmes DR, et al. Sex differences in atheroma burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2008;29:1359-1369

72.Hannan E.L., Smith C.R. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery: differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization. - Circulation. -2007. -Vol. 116. -P. 1145-1152.

73.Herlitz J., Brandrup-Wognsen G., Karlson B.W., Sjoland H., Karlsson T., Caidahl K., Hartford M., Haglid M. Mortality, risk indicators of death, mode of death and symptoms of angina pectoris during 5 years after coronary artery bypass grafting in men and women. J Intern Med 2000;247:500-506.

74. Hernandez F Jr., Brown JR, Likosky DS, Clough RA, Hess AL, Roth RM, Ross CS, Whited CM, O'Connor GT, Klemperer JD. Neurocognitive outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass: A prospective randomized controlled trial. The Ann Thorac Surg. 2007;84:1897-1903.

75.Hirose H, Amano A, Takahashi A. Side clamp used during off-pump coronary artery bypass does not increase the risk of stroke. Med Sci Monit. 2002 Apr;8(4): P. 235-40.

76.Hogue CW, Jr, Sundt TM III, Goldberg M et al. Neurological complications of cardiac surgery: the need for new paradigms in prevention and treatment. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 105-115.

77.Hokanson J E, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk. 1996;3:213-219

78.Holland F.W, Brown P.S., Weintraub B.D., Clark R.E. Cardiopulmonary bypass and thyroid function: a "euthyroid sick syndrome". Ann Thorac Surg 1991;52:46-50.

79.Hueb W, Lopes NH, Pereira AC, Hueb AC, Soares PR, Favarato D, Vieira RD, Lima EG, Garzillo CL, Paulitch Fda S, Cesar LA, Gersh BJ, Ramires JA. Five-year follow-up of a randomized comparison between off-pump and on-pump stable multivessel coronary artery bypass grafting. The MASS III Trial. Circulation. 2010;122:S48-S52.

80.Humphries K H , Pu A, Gao M, Carere RG, Pilote L. Angina with "normal" coronary arteries: sex differences in outcome. Am Heart J. 2008;155:375-81

81.Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ. 2006;332:73-8.

82.Jacobs AK. Coronary intervention in 2009. Are women no different than men? Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:69-78

83.Jarral OA, Saso S, Athanasiou T. Off-pump coronary artery bypass in patients with left ventricular dysfunction: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2011. Vol:92.-P: 1686-1694.

84.Ji Q, Mei Y, Wang X, Feng J, Cai J, Sun Y, Xie S, Li D, Hu D. Study on the risk factors of postoperative hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circ J. 2008 Dec;72(l2): 1975-80. Epub 2008 Oct 17.

85.Jneid H , Fonarow GC, Cannon CP, et al. Get With the Guidelines Steering Committee and Investigators Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810

86.Kim, W. S., Lee J. et al. Ten years experience with off-pump coronary artery bypass grafting: Lessons learned from early postoperative angiography / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 139. - P. 256-262.

87.Kip KE., Marroquin OC, Kelley DE, et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women. Circulation. 2004;109:706-13.

88.Klemperer J., Klein I., Gomez M., Helm R.E., Ojamaa K., Thomas S.J., Isom O.W., Krieger K. Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 1995;333: 1522-1527

89.Knight A, Forsling M, Treasure T et al. Changes in plasma vasopressin concentration in association with coronary artery surgery or thymectomy. Br J Anaesth 1986; 58: 1273-1277.

90.Konety SH, Rosenthal GE, Vaughan-Sarrazin MS. Surgical volume and outcomes of off-pump coronary artery bypass graft surgery: does it matter? J Thorac Cardiovasc Surg. -2009. -Vol: 137. P :1116-1123.

91.Kuitunen A, Hynynen M, Salmenper.a M et al. Anaesthesia affects plasma concentrations of vasopressin, von Willebrand factor and coagulation factor VIII in cardiac surgical patients. Br J Anaesth 1993; 70: 173-180.

92.Kulik A, Lam BK, Rubens FD, Hendry PJ, Masters RG, Goldstein W, Bedard P, Mesana TG, Ruel M. Gender differences in the long-term outcomes after valve replacement surgery. Heart. -2009. - Vol 95. P:318—326.

93.Kyriakidis M., Petropoulakis P., Androulakis A., Antonopoulos A., Apostolopoulos T., Barbetseas J., Vyssoulis G., Toutouzas P. Sex differences in the anatomy of coronary artery disease. J Clin Epidemiol 1995;48:723-730.

94.Laakso M. Cardiovascular disease in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010; 33: 442-449.

95.Lakoski SG, Greenland P, Wong ND, et al. Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as "low risk" based on Framingham risk score: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Arch Intern Med. 2007;167:2437-2442

96.Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med.- 2012. -Vol 366. P:1489-1497.

97.Lapar DJ, Mery CM, Kozower BD, et al. The effect of surgeon volume on mortality for off-pump coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg.-2012. -Vol: 143. Vol :854-863.

98.Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J

99.Lizak MK, Nash E, Zakliczyriski M, Sliwka J, Knapik P, Zembala M. Additional spirometry criteria predict postoperative complications after coronary artery bypass grafting (CABG) independently of concomitant chronic obstructive pulmonary disease: when is off-pump CABG more beneficial? Pol Arch Med Wewn. 2009 Sep;l 19(9):550-7.

100. Lolin Y.I , Woo K.S., Chook P. Hyperhomocystenimia is risk factor ? arterial endothelial dysfunction . Circulation. 1999. 102: 2545.

101. Luqman Z., Ansari J. et al. Is urgent coronary artery bypass grafting a safe option in octogenarians? A developing country perspective / ICVTS. - 2009. -Vol. 9. -N3. - P.441-445.

102. Maas AHEM, Franke HR. Women's health in menopause with a focus on hypertension. Neth Heart J. 2009; 17:69-73

103. Mallah MH , Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left

ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1576-1583.

104. Matata BM, Sosnowski AW, Galinanes M. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation. Ann Thorac Surg 2000; 69:785-791

105. Merie C, Kober L, Olsen PS, et al. Risk of stroke after coronary artery bypass grafting: effect of age and comorbidities. Stroke 2012; 43:38.

106. Milner KA, Funk M, Richards S, Wilmes RM, Vaccarino V, Krumholz HM. Gender differences in symptom presentation associated with coronary heart disease. Am J Cardiol. 1999;84:396-9.

107. Minami K., K.orner MM, Vyska K et al. Effects of pulsatile perfusion on plasma catecholamine levels and hemodynamics during and after cardiac operations with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 82-91.

108. Mohr FW, Rastan AJ, Serruys PW, Kappetein AP, Holmes DR, Pomar JL, Westaby S, Leadley K, Dawkins KD, Mack MJ. Complex coronary anatomy in coronary artery bypass graft surgery: impact of complex coronary anatomy in modern bypass surgery? Lessons learned from the SYNTAX trial after two years. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:130-140.

109. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA. 2003;289:76-79

110. Moore CM, Cross MH, Desborough JP et al. Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. Br JAnaesth 1995; 75: 387-393.

111. Morioka K, Muraoka R, Chiba Y et al. Leukocyte and platelet depletion with a blood cell separator: effects on lung injury after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 45-54.

112. Morise AP, Olson MB, Bairey Merz NC, Mankad S, Rogers WJ, Pepine CJ, et al. Validation of the accuracy of pretest and exercise test scores in women with a low prevalence of coronary disease: the NHLB sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Am Heart J. 2004;147:1085-92.

113. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115:1481-501.

114. Mosca L., Bello N et.al. Epidemiology of Coronary heart disease in Women. Cardiovascular disease 2004; 46: 335;994.

115. Mussa S, Taggart DP. Myocardial and cerebral injury after off-pump coronary artery surgery. Circulation. 2002 May 14;105(19):el74; author reply el74. No abstract available.

116. Nagpal A.D., Cutrara C.A. et al. Early outcomes of coronary artery bypass with and without cardiopulmonary bepass in octogerians / Can. J. Cardiol. -2006. -Vol.22. -N 10. - P. 849-853.

117. Nakajima H., Toda K. et al. Safety and efficacy of sequential and composite arterial grafting to more than five coronary branches in off-pump coronary revascularization: assessment of intraoperative and angiographic bypass flow. -Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2010. - Vol.37. - P.94-99.

118. O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs. conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:71-80

119. O'Neil MP., Fleming JC, Badhwar A, Guo LR. Pulsatile versus nonpulsatile flow during cardiopulmonary bypass: microcirculatory and systemic effects. Ann Thorac Surg 2012;94:2046-2053.

120. O'Rourke D. J., O'Rourke D. J., Malenca D. J., Olmstead E. Improved inhospital mortality in women undergoing coronary artery bypass grafting/ Amer. Thorac. Surg. - 2001. -Vol. 71. - P. 507-511

121. Oster JB, Sladen RN, Berkowitz DE. Cardiopulmonary bypass and the lung. Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR, eds. Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 2nd ed. Lippincott Williams andWilkins, Philadelphia, 2000: 367-390.

122. Outkerk M., Kardis I, Vliegenhart., et.el. The female advandages in heart disease. American. Journal Epidimelogy 2007; 166; 405-412.

123. Pachonburg M. Anemia before coronary artery bypass surgery as additional risk factor increases the perioperative risk. Ann Thorac Surg 2011. Vol: 92. P:805-810.

124. Peterson S, Peto . V, Rayner M and et. el European Cariovascul. Statistic. 2 edn. British Heart Foundation, 2005

125. Puskas J.D., Thourani V.H. et al. Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high risk patients/ Ann. Thorac. Surg. - 2009. -Vol.88.-P.l 142-1147.

126. Puskas JD, Edwards FH, Pappas PA, O'Brien S, Peterson ED, Kilgo P, Ferguson TB Jr.. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2007;84:1447-1454; discussion 1454-1446.

127. Puskas JD, Kilgo PD, Lattouf OM, Thourani VH, Cooper WA, Vassiliades TA, Chen EP, Vega JD, Guyton RA. Off-pump coronary bypass provides reduced mortality and morbidity and equivalent 10-year survival. Ann Thorac Surg. 2008;86:1139-1146; discussion 1146.

128. Raber D., Brouwer R, Buchwald D, Fritz M, Germing A, Lindstaedt M, Klak K, Laczkovics A. Beating-heart coronary artery bypass grafting with miniaturized cardiopulmonary bypass results in a more complete revascularization when compared to off-pump grafting. Artif Organs. 2010 Mar;34(3): 179-84.

129. Ranucci M., Pazzaglia A., Bianchini C., Bozzetti G., Isgro G. Body size, gender, and transfusions as determinants of outcome after coronary operations. Ann Thorac Surg 2008;85:481-486.

130. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ, Kelsey SF, Sharaf BL, Reichek N, et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study. Am Heart J. 2001;141:735-41.

131. Rexrode K.M., Carey V.J, Hennekens C.H, Abdominal adiposity and coronary heart disease in women . JAMA 1998. 280; 1843-1848.

132. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14,719 initially healthy American women. Circulation. 2003;107:391-397

133. Ritchison A., Smith J.M., Engel A.M. Gender differences in diabetic patients following coronary artery bypass graft surgery. J Card Surg 2007;22:401-405.

134. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Heart disease and stroke statistics—2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125

135. Redberg R.F., Pavlic T., Eagle K.A. A systematic review of gender differences in mortality after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary interventions. Clin Cardiol 2007;30:491-495.

136. Rossi R, Nuzzo A, Origliani G, Modena MG. Prognostic role of flow-mediated dilation and cardiac risk factors in post-menopausal women. J Am Coll Cardiol. 2008;51:997-1002.

137. Sabzi. F., Hemati N., Zokaei A. et al. Off-Pump Coronary Bypass Grafting Causing Stunned Myocardium // J. Tehran Heart Cent. 2012. Vol.7(3). P. 143146.

138. Sellke FW, Chu LM, Cohn WE. Current state of surgical myocardial revascularization. Circ J. 2010;74:1031-1037.

139. Seines O A, Gottesman R F, Grega M A, et al. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2012; 366:250.

140. Sergeanta P., Woutersb P., Meynsa B., Bertb C., Van Hemelrijckb J., Bogaertsc C., Sergeantd G., Slabbaertd K. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significanceq. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 25 (2004), p. 779-785.

141. Sharifpour M, Moore L E, Shanks A M, et al. Incidence, predictors, and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery. Anesth Analg 2013; 116:424

142. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol. 2009;54: 1561-1575

143. Sheifer S.E., Canos M.R., Weinfiirt K.P., Arora U.K., Mendelsohn F.O., Gersh B.J., Weissman N.J. Sex differences in coronary artery size assessed by intravascular ultrasound. Am Heart J 2000;139:649-653.

144. Shroyer A.L., Grover F.L. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery/N. Engl. J. Med. -2009. -Vol.361. -N19. -P. 1827-1837.

145. Suematsu Y, Sato H, Ohtsuka T, Kotsuka Y, Araki S, Takamoto. Predictive risk factors for delayed extubation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. S. Heart Vessels. 2000; 15(5):214-20.

146. Sun X., Lim. R.M. et al. Current practice and outcome of-pump multivessel coronary artery bypass /Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. -Vol.17. -P.362-367.159.

147. Sumpfert J, Mohr FW. T. Conversion and safety in off-pump coronary artery bypass: a system failure that needs re-emphasis. Ann Thorac Surg.- 2011. -Vol:91. - P:630 -639.

148. Tarakji A, Prasad S, Chedrawy E, Massad MG. Gender disparity in CABG outcomes: an independent risk factor or not, women are at a disadvantage. Thorac Cardiovasc Surg.- 2009. - Vol 57. - P :202—213.

149. Tarakji K G, Sabik J F , Bhudia S K, et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011; 305:381.

150. Tean N., Rodr.iguez-Iturbe B, Parra G et al. Atrial natriuretic peptide levels in brain venous outflow during cardiopulmonary bypass in humans: evidence for extracardiac hormonal production. J Cardiothorac Vase Anesth 1991; 5: 343-347.

151. Thuresson J L., Lindahal B et al. Hot flashes and subclinical cardiovascular disease; Findings from the study Womens health Across the Nation Study; Circulation 2008; 118:1234-1240.

152. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Chamogeorgakis TP, Angouras DC,Kariou MA, Swistel DG, Rokkas CK. Impact of early and delayed stroke on in-hospital and long-term mortality after isolated coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol.- 2008. - Vol 102. - P 411—7.

153. Towfighi A, Zheng L, Ovbiagele B. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. Arch Intern Med. 2009;169:1762-6.

154. Vaccarino V., Abramson J.L., Veledar E., Weintraub W.S. Sex differences in hospital mortality after coronary artery bypass surgery // Circulation.-2002.Vol. 105. P. 1176-1181.

155. Vaccarino V., Lin Z.Q.„ Kasl S.V. et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 26422647.

156. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC, Moons KG, Lahpor JR, Borst C, Keizer AM, Nathoe HM, Grobbee DE, De Jaegere PP, Kalkman CJ. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial. JAMA. 2002 Mar 20;287(11): 1405-12.

157. Van Dijk D., Moons K G, Nathoe H M, et al. Cognitive outcomes five years after not undergoing coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2008; 85:60.

158. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O'Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-7.

159. Volpino P, Cangemi R, Fiori E, Cangemi B, De Cesare A. Risk of mortality from cardiovascular and respiratory causes in patients with chronic obstructive pulmonary disease submitted to follow-up after lung resection for non-small cell lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino). 2007 Jun; 48(3):375-83.

160. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, O'Brien SM, Peterson ED, Kolm P, et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med. -2012. -Vol: 366. - P: 1467-1476.

161. Wilson PW, DAgostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med. 2002;162:1867-1872

162. Woldbold R, Klein K, Burk O, et.al Sex is a major determinant of CYP3A4 expression in human liver. Hepatology 2003; 38: 978-988.

163. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA. 2002;287:1153-1159.

164. Zakeri R, Freemantle N, Barnett V, Lipkin GW, Bonser RS, Graham TR, Rooney SJ, Wilson IC, Cramb R, Keogh BE, Pagano D. Relation between mild renal dysfunction and outcomes after coronary artery bypass grafting. -Circulation. -2005. - Vol. 112 (9). - P. 1270-1275.