Особенности эпидемиологии, диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Казьмина, Елена Алексеевна

• Казьмина, Елена Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Казьмина, Елена Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. КОСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ * ПРОТИВ ОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНАЦИИ (обзор литературы)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И-МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЦЖ-ОСТИТОВ В НЕКОТОРЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И БЦЖ ОСТИТАХ У ДЕТЕЙ '

Глава 5. ДИНАМИКА ПЕРЕСТРОЙКИ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ БЦЖ-ОСТИТАМИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности эпидемиологии, диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей»

Иммунизация вакциной БЦЖ в настоящее время считается одной из наиболее важных мер по. предупреждению туберкулеза. Для Российской Федерации характерен высокий охват прививками БЦЖ детей в раннем возрасте: при среднем показателе рождаемости за последнее десятилетие около 1350000 родившихся в год средний охват противотуберкулезной вакцинацией составлял 97%, что соответствует почти 1300000 ежегодно вакцинируемых новорожденных [данные статистических отчетов Минздрава РФ]. При этом в литературе последних лет работы, посвященные осложнениям вакцинации БЦЖ встречаются чаще, чем исследования других аспектов противотуберкулезной иммунизации [Коваленко К.Н. и др. 2002 — 2006; Фомичева Н.И., Хижняк Т.А. и др., 2004; Мушкин А.Ю. и др. 2004 -2007]. Костные поражения, развивающиеся у детей вследствие поствакцинальной диссеминации БЦЖ, несмотря на более, чем 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остаются предметом исследования и дискуссий. Отмеченное с начала 90-х годов в Российской Федерации ежегодное увеличение числа детей, больных костным туберкулезом, сопровождалось резким увеличением среди них пациентов с очаговыми поражениями, доля которых в структуре костно-суставного туберкулеза у детей к настоящему времени достигла 75%. При этом у значительной части больных оститами туберкулезной этиологии совокупность анамнестических, клинических, лабораторных и лучевых данных позволяет считать развившееся заболевание осложнением вакцинации БЦЖ [Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю. и др., 2004].

БЦЖ-оститы (в литературе также используется термин «БЦЖ-остеомиелит») согласно классификации ВОЗ (1984) наряду с аллергическими васкулитами, волчанкой и т.д. относят к проявлениям персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекции без летального исхода (категория 2 осложнений противотуберкулезной вакцинации). В зарубежной, в основном -европейской литературе различные аспекты этой проблемы обсуждались начиная с 70-х годов XX столетия и затрагивали вопросы эпидемиологии, возможной патогенности используемых вакцин, принципы учета, лечения и т.д. [Kroger L., Brander Е. et al., 1994,1995; Bottiger M, Romanus V. et al., 1982]. Отечественные работы на эту тему до 2003 года отражали только опыт детской хирургической клиники СПбНИИФ, в последнее пятилетие такие сообщения публикуются из разных регионов РФ [Ватутина В.В. и др., 1997, Коваленко К.Н. и др. 2002 - 2006, Мушкин А.Ю. и др. 2004 - 2007, Попкова Г.Г., 2007; Камаева Н.Г., Чугаев Ю.П., 2007; Чарыкова Г.П., Чугаев Ю.П., 2007; Шумкина О.Д., 2007].

В действующих на территории РФ нормативных документах БЦЖ-оститы трактуются как "поражение костной системы с клинической картиной, соответствующей очагу поражения". К критериям, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, отнесены возраст детей от 6 месяцев до 1 года и ограниченность очага поражения [Приказ Минздрава РФ № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" от 21 марта 2003 г.]. Данное определение и критерии в определенной мере противоречат принятой в зарубежной литературе трактовке патологии.

Синдромный диагноз БЦЖ-остита основан на впервые предложенных Т. Foucard, A. Hjelmstedt (1971) и позднее детализированных Bergdahl S. et al, (1976), Bachman S. et al, (1980), Trevenen C.L., Pagtakhan R.D. (1982), Kroger L. et al., (1994, 1995) и Talbot E.A.et al., (1997) признаках (в каждой работе число наблюдений ограничивалось несколькими десятками): анамнестических - период после вакцинации БЦЖ до 3 лет (включительно) при документально подтвержденном факте противотуберкулезной вакцинации на первом году жизни и отсутствии указаний на контакт с туберкулезным больным; клинико-лучевых - отсутствие признаков внутригрудного туберкулезного процесса; типичные рентгенологические признаки очагового поражения кости; лабораторных (бактериологических и патоморфологических) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) наличие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота БЦЖ-оститов тем выше, чем более совершенны системы национального учета осложнений вакцинации, уровень профилактической работы и свойства применяемой вакцины. За время учета БЦЖ-оститов в Швеции их частота на 100 ООО вакцинированных в Стокгольме колебалась от 1,2 до 19,8 [Bergdahl S. et al, 1976], в Финляндии - от 6,4 до 36,9 [Kroger L. et al., 1994], в Чехии составляла 3,7 [Vitkova Е. et al, 1995]. По впервые приведенной отечественной статистике, частота костных осложнений вакцинации БЦЖ в РФ составила 0,3 на 100 000 вакцинированных [Аксенова В.А., Сенькина Т.И. 2001]. В Российской Федерации единый статистический учет осложнений противотуберкулезной вакцинации в рамках самостоятельной диспансерной группы был введен лишь с 2003 г. [Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г.], однако действующая система регистрации и учета костных осложнений вакцинации позволяет усомниться в ее совершенстве и объективности реальной эпидемиологической оценки данной патологии. В результате проведенного в Северо-Западном Федеральном округе исследования, основанного на использовании международных критериев, получены показатели частоты BCG-оститов, в 10-30 раз превышающие официальные общероссийские, но точно совпадающие с европейской статистикой [Mushkin A.Y., Kovalenko K.N., Sheremet A.V., 2004].

В 70-80-е гг. прошлого столетия были изучены клинические проявления БЦЖ-оститов, ■ лабораторные и иммунологические показатели у детей, больных БЦЖ-оститами, не выявившие каких-либо существенных особенностей в сравнении с больными туберкулезными костными очагами. Однако, уже в последние годы установлена избирательность некоторых врожденных иммунодефицитных состояний к развитию на их фоне микобактериальных инфекций [Кондратенко И.В., Бологов А.А., 2005; Галкина Е.В., 2006].

Несмотря на широкое применение в Российской Федерации туберкулинодиагностики для раннего выявления туберкулеза, никогда ранее не изучались ее особенности у пациентов с поствакцинальными осложнениями.

Принципы лечения костных осложнений противотуберкулезной вакцинации не отличаются от принципов лечения костных туберкулезных очагов и включают обязательное хирургическое лечение и длительное применение противотуберкулезных препаратов. Методической основой такой операции является некрэктомия, предусматривающая радикальное удаление всего патологического субстрата при сохранении жизнеспособных участков костной и хрящевой тканей [Корнев П.Г., 1971]. Доказаны преимущества костно-пластического заполнения послеоперационных дефектов костей [Коваленко Д.Г. и др., 1982; Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю., 1985, 1986; Коваленко К.Н. 1998], при этом основным и практически единственным донорским материалом для замещения костных дефектов у детей младшего возраста с туберкулезными очаговыми поражениями до настоящего времени являлась губчатая аллокость. Динамика послеоперационной перестройки трансплантатов традиционно оценивается по рентгенограммам визуально-описательным методом, не позволяющим объективно (количественно) оценить структурные изменения костной ткани. Сообщений об использовании у этой категории больных современных небиологических пластических материалов, также как и данных о сравнительной количественной оценке процессов перестройки трансплантатов при разных пластических материалах в условиях радикально-восстановительных операций с использованием методики компьютерной обработки изображений [Кириллова Е.С., 2006] нами не обнаружено.

Таким образом, необходимость уточнить эпидемилогическую ситуацию по костным осложнениям противотуберкулезной вакцинации, определить возможности более объективной дифференциации костных туберкулезных и БЦЖ поражений, а также оценить возможность использовать современные пластические материалы при радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами обусловили актуальность проведенного исследования. Концентрация большинства детей со специфическими микобактериальными (туберкулезными и БЦЖ) костными поражениями в детской хирургической клинике костно-суставного туберкулеза у детей СПбНИИФ и накопленный к настоящему времени материал, существенно превышающий по количеству зарубежные данные, позволяет объективно судить об основных тенденциях в этом вопросе.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического учета, дифференциальной диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту костных осложнений БЦЖ вакцинации по разным регионам РФ и разработать метод их оценки.

2. Сравнить анамнестические, клинико-лабораторные показатели и данные туберкулинодиагностики у детей с туберкулезными и БЦЖ-оститами.

3. Изучить особенности перестройки разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани при радикально-восстановительных операциях у детей с БЦЖ-оститами.

Научная новизна исследования. Впервые разработана методика оценки частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации.

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости осложнений перинатального периода, различных вариантов клинического течения заболевания, лабораторных данных и результатов стандартной и углубленной туберкулинодиагностики при очаговых туберкулезных и БЦЖ- костных поражениях с определением достоверности выявленных различий.

Изучена динамика перестройки трансплантатов после радикально-восстановительных операций на протяжении первого года после операции у больных БЦЖ-оститами при использовании разных пластических материалов по показателю оптической плотности костной ткани. Практическая значимость.

Разработанная методика определения частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации позволяет объективно оценивать эпидемическую ситуацию по БЦЖ-оститам в разных регионах Российской Федерации.

Доказана возможность использования небиологического (синтезированного) пластического материала на основе гидроксиапатит-кальциевого комплекса при радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами.

Положения, выносимые на защиту: 1. Оценку объективных эпидемиологических показателей частоты БЦЖ-оститов в большинстве регионов РФ целесообразно проводить за большие (не менее 5 лет) периоды. В регионах с населением более 5 млн. человек оценка динамики частоты БЦЖ-оститов возможна по ежегодным данным.

2. Для БЦЖ-оститов в сравнении с туберкулезными характерно наличие осложнений раннего постнатального периода, "остеомиелитоподобное" начало заболевания, достоверно более высокая частота нормергических результатов туберкулиновых проб по РМ2ТЕ и ГКП, а также более низкая частота гиперергических результатов ГКП.

3. У больных БЦЖ-оститами после радикально-восстановительной операции оптическая плотность костной ткани при использовании костных губчатых демиелинизированных трансплантатов постоянно снижается, достигая к концу года показателей, близких к контралатеральной конечности. Применение материалов гидроксиапатит-кальциевого комплекса сопровождается более высокими показателями ОПКТ, нарастающими к концу года после операции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения отделения дифференциальной диагностики и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПбНИИФ Росмедтехнологий», в лечебную работу детского отделения ПТД №5 г. Санкт-Петербурга, а также в преподавательский курс на кафедре детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 125 источников, из которых 80 отечественных и 45 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Казьмина, Елена Алексеевна

ВЫВОДЫ

1. Показатель частоты 'БЦЖ-оститов, оцененный в регионах РФ на основании международных критериев, колеблется от 1,9 до 21,7 на 100 тыс. вакцинированных, что существенно выше официальных статистических данных, однако, соответствует показателям европейских стран. В последние годы отмечено увеличение среднего показателя частоты БЦЖ-оститов в обследованных регионах с 6,4 до 7,9 на 100 тыс. вакцинированных.

2. Объективные эпидемиологические показатели частоты БЦЖ-оститов могут быть получены при анализе ситуации за достаточно большие временные периоды. В большинстве регионов РФ с населением менее 5 млн. человек такой период может составлять 5 лет.

3. У больных БЦЖ-оститами в сравнении с туберкулезными оститами достоверно чаще встречаются нормергические показатели РМ 2 ТЕ и ГКП, и достоверно реже - гиперергические пробы РМ 2 ТЕ.

4. При радикально-восстановительных операциях у больных БЦЖ-оститами при применении демиелинизированных губчатых аллотрансплантатов ОПКТ равномерно снижается и приближается к показателям здоровой конечности к концу первого года после операции, в то время, как использование имплантатов на основе гидроксиапатит-кальциевого комплекса сопровождается нарастанием ОПКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатель частоты БЦЖ-оститов следует рассчитывать в регионах с населением менее 5 млн. человек за 5 лет отношением числа выявленных за этот период больных БЦЖ-оститами к числу вакцинированных в пересчете на 100 ООО новорожденных. 2. При постановке диагноза БЦЖ-остита по клинико-лабораторным данным (в случае отсутствия бактериологической верификации диагноза) целесообразно учитывать результаты стандартной и углубленной туберкулинодиагностики в качестве дополнительного диагностического критерия.

3. При радикально-восстановительных операциях по поводу БЦЖ-оститов для пластики операционных дефектов предпочтительнее использовать костные губчатые трансплантаты, лишенные костного мозга, оценивая динамику их перестройки по показателю оптической плотности костной ткани.

100

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Казьмина, Елена Алексеевна, 2007 год

1. Аксенова В.А. и соавт. Диагностика поствакцинальных осложнений после введения вакцины БЦЖ. Методические рекомендации № 99/219. М., 2000. - 11 с.

2. Аксенова В.А. и соавт. Раннее выявление и лечение поствакцинальных осложнений при вакцинации и ревакцинации БЦЖ: Пособие для врачей. М., 1999. - 22 с.

3. Аксенова В.А. Проблемы фтизиопедиатрии и пути их решения // Большой Целевой журнал о туберкулезе, №6, 1999. С. 25.

4. Александров А.А., Иртуганова О.А., Смирнова Н.С., Владимирский М.А. Применение ПЦР-анализа для видовой идентификации микобактерий // Туберкулез сегодня: VII Рос. съезд фтизиатров: Тез. докл. -М., 2003. С.42.

5. Андрианов B.JL, Поздеев А.П. Применение деминерализованных костных аллотрансплантатов в детской ортопедии: Методические рекомендации. JI., 1985. - С.12-16.

6. Байкеев Р.Ф., Зиятдинов К.М., Ахмадеев И.Р., Рахмаева Г.Г. Диагностика деструктивных изменений при легочном и костно-суставном туберкулезе // Проблемы туберкулеза. 1992. - № 11-12. С.28.

7. Бараш Л.И. Клинико-морфологические особенности очаговых форм костно-суставного туберкулеза // Проблемы туберкулеза.- 1976.- №4.-С.78-85.

8. Беленький М.С. Клиническая Туберкулинодиагностика // Библиотека практического врача. Киев, 1984.

9. Беллендир Э.Н. Особенности восстановительных процессов при пластическом замещении костных полостей после удаления туберкулезных очагов в эксперементе: Автореф. дисс.докт. мед наук. JL, 1968.

10. Беллендир Э.Н. Патогенетические предпосылки к разработке эволюционной классификации гематогенных («метастатических») форм внелегочного туберкулеза// Проблемы туберкулеза. 1986. - № 8. - С.64.

11. Беллендир Э.Н. Теоретическое обоснование, разработка и применение пластических операций при костно-суставном туберкулезе // Травматология и ортопедия России. 1995. - №6. - С.7-13.

12. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез СПб.: ИКф «Фолиант», 2000.- С.568.

13. Верещагин A.JI. Радикально-восстановительные операции при туберкулезе коленного и тазобедренного суставов: Автореф. дис. .д-ра мед.наук. JL, 1966. -28 с.

14. Викторова И.Б., Ханин A.JI. Чувствительность и специфичность ПЦР-реакции в диагностике туберкулеза // Туберкулез сегодня: VII Рос. съезд фтизиатров: Тез. докл. -М., 2003. С. 107.

15. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей. М., 1974. С. 246.

16. Вишневский Б.И., Маничева О.А., Вишневская Е.Б., Оттен Т.Ф. Биологические особенности и проблемы выделения возбудителей туберкулеза внелегочной локализации // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 2. С. 34-36.

17. Волков М.В. Замещение дефектов костей. Костная патология детского возраста. -М., 1968.- С.65 78.

18. Галкина Е.В. Особенности течения микобактериальных инфекций у детей и подростков с иммунодефицитными состояниями: Автореф. дис. . .канд. мед наук. Москва, 2006. - 24 с.

19. Гарбуз А.Е., Мушкин А.Ю., Беллендир Э.Н. Клиническая классификация внелегочного туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. С. 53-57.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер.с англ. М., Практика, 1998.-459с.

21. Зедгенидзе Г.А., Грацианский В.П., Сивенко Ф.Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза. М., 1958. - С. 231248.

22. Извеков А.Т. Хирургическое лечение туберкулезного остита вблизи тазобедренного и коленного суставов у детей и подростков. — М., 1966.-С.83.

23. Кафтырев А.С., Сердобинцев М.С. Применение искусственных материалов для пластики костных дефектов в хирургии туберкулеза костей и суставов // Материалы международного конгресса «Человек и его здоровье». СПб., 2005. - С. 199-200.

24. Кириллова Е.С. Оптимизация лучевой диагностики туберкулезных оститов у детей младшего возраста: Автореф. дис. .канд. мёд.наук. СПб., 2006. -21 с.

25. Кириллова Е.С., Тетерин В.В. Новая методика цифровой обработки обзорных рентгенограмм при туберкулезных оститах у детей // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф.- СПб., 2005. С. 112.

26. Кириллова И. А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т., Трубников В.И. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах // Хирургия позвоночника. 2007. -№ 2 - С.66-70

27. Коваленко Д.Г., Милованова Е.М., Коваленко К.Н. Новый этап в хирургии костно-суставного туберкулеза у детей// Проблемы туберкул еза.-1982.-№1.- С.З.

28. Коваленко К.Н. Костно-суставной туберкулез у детей // БЦЖ (Большой Целевой журнал о туберкулезе) 1999. - №2.- С.24 -26.

29. Коваленко К.Н. Состояние хирургии костно-суставного туберкулеза у детей// Проблемы туберкулеза.- 1994.- №3.- С.35

30. Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., Ватутина В.В., Оттен Т.Ф. БЦЖ-оститы у детей (алгоритм диагностики и лечения) // Проблемы туберкулеза и болезней легких,- 2004.- № 1. С.21-24

31. Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю. Актуальные вопросы современного лечения костно-суставного туберкулеза у детей // Тезисы докладов X Всесоюз. съезд фтизиатров. М., ЦНИИТ, 1986.- С.9.

32. Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю. Туберкулезный остит у детей раннего возраста // Вестник хирургии.- 1985.- №7. С.148.

33. Кондратенко И.В., Болотов А.А. Первичные иммунодефициты. -М., 2005.- 232с.

34. Корж Н.А., Кладченко JI.A., Малышкина С.В. и др. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль биологической фиксации и остеоинтеграции в реконструкции кости// Ортопедия, травматология и протезирование. 2005. № 4. - С. 118-127.

35. Корж Н.А., Радченко В.А., Кладченко JI.A. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль индукции и кондукции в остеогенезе// Ортопедия, травматология и протезирование. 2003. № 2. - С. 150-157.

36. Корнев П.Г. Костно-суставной тубуркулез. М., 1964. - 550с.

37. Корнев П.Г. Новое и старое в лечении костно-суставного туберкулеза. // Хирургия. № 7, 1962. С. 57-65.

38. Коченов А.Г., Левочкин С.П. Опыт применения коллапана при замещении дефектов костной ткани у детей // Костная пластика в современной травматологии и ортопедии: Тез. докл. научной конф. М., 2001.-С. 36.

39. Культуральные методы диагностики туберкулеза. Учебное пособие под ред. чл.-корр. РАМН В.В.Ерохина. М., 2007. - с. 103-119.

40. Левашев Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.-№ 10.- С. 3-9.

41. Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е. Костно-суставной туберкулез. — М.,2003.

42. Левашев Ю.Н., Гришко А.Н., Шеремет А.В. Эпидемиология Туберкулеза // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу под редакцией Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина, СПб. 2006. - с.514.

43. Левашев Ю.Н., Елькин А.В., Гришко А.Н. Особенности развития туберкулеза в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации. // Туберкулез сегодня: VII Рос. съезд фтизиатров: Тез. докл. М., 2003. - С. 19.

44. Линденбратен Л.Д. Методика чтения рентгеновских снимков. -Л., Изд-во Медгиз.- 1960. С. 360.

45. Липкина Е.А., Нузберг Л.И. Вопросы дифференциальной диагностики костно-суставного туберкулеза у детей. // Педиатрия 1972. -№7 - С.З., С.60.

46. Луций С.А. Самоучитель Photoshop 7. СПб., Питер, 2004. - 336с.

47. Милованова Е.М., Коваленко К.Н. О коррекции деформаций скелета у детей при костно-суставном туберкулезе // Вестник хирургии им. Н-.Н. Грекова. 1979. - №3. - С.68.

48. Митинская Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ // Пробл. туб. 2001. - с.51-53.

49. Мушкин А.Ю., Гусева В.Н., Сердобинцев М.С., Коваленко К.Н. Особенности, клинических проявлений' костно-суставного туберкулеза у детей // Костно-суставной туберкулез/ Под ред. Ю.Н. Левашева, А.Е. Гарбуза. -М., 2003. С. 139-142.

50. Мушкин А.Ю., Сердобинцев М.С., Коваленко К.Н. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза// Костно-суставной туберкулез/ Под ред. Ю.Н. Левашева, А.Е. Гарбуза. -М., 2003; С. 165-175.

51. Омельяненко Н.П., Миронов С.П., Денисов-Никольский Ю.И. и др. Современные возможности оптимизации репаративной регенерациикостной ткани // Вестник травматологии и ортопедии. 2002. - № 4. - С. 8588.

52. Оттен Т.Ф., Мокроусов И.В., Нарвская О.В., Вишневский Б.И. Возможности и перспективы бактериологической диагностики микобактериоза // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2004.- № 5 -С32-35

53. Пальцев М.А. Значение биомедицинских фундаментальных исследований для фтизиатрии // Проблемы туберкулеза.- 2004.- № 2 С. 3-7.

54. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. -М., 1964.-Т. 1 -530 с.

55. Репин Ю.М. Патогенез и классификация внелегочных форм туберкулеза // Проблемы туберкулеза.- 1989.- № 4 С. 65-69.

56. Ролье З.Ю., Пикулева Ю.В. Костно-суставной туберкулез у детей. Диагностика, клиника, лечение. М., Медицина, 1965. - 391 с.

57. Романюк Ф.П., Алферов В.П., Чугунова О.В. Анемии у детей. -СПб.: СПбМАПО, 2001.-36с.

58. Руководство по'легочному и внелегочному туберкулезу. Под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2006. - 516с.

59. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. Л.: Медицина, 1990. - 216с.

60. Салмагамбетов. И.У. Применение губчатых костных гомотрансплантатов, лишенных костного мозга, при хирургическом лечении эксперементального туберкулезного остита/ЯТроблемы туберкулеза.- 1970,-№10.- С.69-74.

61. Сафонова B.C. Оперативное лечение изолированныхтуберкулезных очагов в костях коленного сустава/ Автореф. дис. .канд. мед наук.-Киев, 1960.

62. Сиповский П.В. Компенсаторные и репаративные реакции костной ткани. М., МедГиз, 1961. - С. 50 - 51.

63. Справочник педиатра / Под ред. Н.П.Шабалова. СПб.: Питер, 2005.-672с.

64. Справочник по прикладной статистике. М. «Финансы и статистика», 1989. том 1. - С. 370-377.

65. Справочник по прикладной статистике. М. «Финансы и статистика», 1990. том 2. - С. 501-502.

66. Тайц А.А., Тайц A.M., Петров М.Н. Эффективная работа: Photoshop 7. СПб.: Питер, 2004.- 765 с.

67. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль: Пер. с англ./ Под ред. Барри Р. Блума.- М.: Медицина, 2002.- 696с.

68. Уханов Н.Ю. Радикально-восстановительные операции при туберкулезном остите тазобедренного сустава у детей: Автореф.дис. . канд.мед.наук. JL, 1989. 23с.

69. Фомичева Н.И., Хижняк Т.А., Дышко М.В., Грицова Н.А., Босенко А.В., Хижняк Е.В. Проблемы дифференциальной диагностики осложнений вакцинации БЦЖ// Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2004.- № 5 С.14-16

70. Черноусова JI.H., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В., %

71. Голышевская В.И. Роль ПЦР-анализа в комплексных бактериологических исследованиях во фтизиатрии // Проблемы туберкулеза.- 2001.- №3.- С. 5860.

72. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004г. М., 2005. - 108с.

73. Якунова О.А., Король О.И. Специфическое антителообразование при различных проявлениях первичной туберкулезной инфекции у детей // Иммунологические и биохимические основы реактивности при туберкулезе: Сборник научных трудов Москва, 1988. - С.27-31.

74. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков.-СПб.: «Гиппократ», 1999,- С. 206-213.

75. Arias F.G., Rodrigues M., Hernendez J.G., Gonzalvo P., Orense M. Osteomyelitis deriving from BCG vaccination // Pediatric Radiology. 1987, 17(2), 166-7.

76. Aribas O.K., Kanat F., Gormus N., Turk E. Cold abscess of the chest wall as an unusual complication of BCG vaccination // Eur J Cardiothorac Surg. 2002,21(2), p. 352-354.

77. Bachmann H.J., Schriever O., Havers W. BCG-osteomyelitis and BCG-arthritis after vaccination with BCG (author's transl) // Med Klin. 1977, 72(43), p. 814-817.

78. Berg R. Osteitis following BCG vaccination // Lakartidningen. 1975, 72(30-31), p. 2939-2940.

79. Bergdahl S., Fellander M., Robertson B. BCG osteomyelitis // The Journal of Bone and Joint Surgery. 1976, 58B, 212-6.

80. Blaha J., Karpas K. BCG osteomyelitis and osteoarthritis // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1986, 53(2), p. 164-168.

81. Bolger Т., O'Connell M., Menon A., Butler K. Complications associated with the bacille Calmette-Guerin vaccination in Ireland // Arch Dis Child. 2006, 91(7), p. 594-597.

82. Bottinger M., Romanus V., C. del Verdier, Boman K. Osteitis and other complications caused by generalized BCG-it is. Experiences in Sweden // Acta Orthopaedica Scandinavica. 1982, 71, 471-8.

83. Casanova J.L. Mendelain susceptibility to mycobaclerial infection in man // Swiss Med wkly., 2001, v. 131, p. 445-454.

84. Casanova J.L., Jouanguy E., Lamhamedi S., Blanche S., Fischer A. Immunological conditions of children with BCG disseminated infection // Lancet. 1995, v. 346, p. 581.

85. Castro-Rodriguez J.A., Gonzalez R., Girardi G. Osteitis caused by bacille Calmette-Guerin vaccination: an emergent problem in Chile? // Int J Tuberc Lung Dis. 1997, 1(5), p.417-21.

86. Corrales I.F., Cortes J.A., Mesa M.L., Zamora G. Sternal osteomyelitis and scrofuloderma due to BCG vaccination // Biomedica. 2003, 23(2), p.202-207.

87. Edwards K.M., Kernodle D.S. Possible hazards of routine bacille Calmette-Guerin immunization in human immunodeficiency virus — infected children // The Pediatric Infectious Disease Journal. 1996, 15, p.836-838.

88. Erikson U., Hjelmstedt A. Roentgenologic aspects of BCG-osteomyelitis // Radiology. 1971, 101, p.575-578.

89. Foucard Т., Hjelmstedt A. BCG osteomyelitis and osteoarthritis as a complication following BCG vaccination // Acta Orthopaedica Scandinavica. 1971,42, p.142-151.

90. Gocmen A., Ozcelik U., Kiper N., Kucukosmanoglu O., Ozbek N. Osteomyelitis related to BCG vaccination: case report // Turk J Pediatr. 1993, 35(3), p. 215-20.

91. Hanimann В., Morger R., Baerlocher K., Brunner C., Giger Т., Schopfer K. BCG osteitis in Switzerland. A report of 6 cases // Schweiz Med Wochenschr. 1987,117(6), p. 193-198.

92. Hoppe J.E., Orlikowsky Т., Klingebiel Т., Niethammer D. Costal BCG osteomyelitis presenting as a tumor // Infection. 1992, 20(2), p.94-96.

93. Jones W.D. Differentiation of known strains of BCG from isolates of Mycobacterium bovis and Mycobacterium tuberculosis by using mycobacteriophag 33D//J Clin Microbiol 1975, l,p.391-392.

94. Kamran D., Muller W., Peter H.H., Rieger C.L. Clinical and immunologic findings in BCG osteomyelitis // Monatsschr Kinderheilkd. 1982, 130(12), p. 899-904.

95. Khotaei G.T., Sedighipour L., Fattahi F., Pourpak Z. Osteomyelitis as a late complication of Bacille Calmette-Guerin vaccination // J Microbiol Immunol Infect. 2006, 39(2), p.l69-72.

96. Krepela K., Galliova J., Sejdova E., Hajkova H., Maliniak J. Osseous complications after BCG vaccination // Cesk Pediatr. 1985, 40(5), p. 263-266.

97. Kroger L., Korppi M., Brander E., et al. Osteitis after newborn vaccination with three different bacillus Calmette Guerin vaccines: 29 years of experience//The Pediatric Infectious Disease Journal. 1994, 13, p. 113-116.

98. Kroger L., Korppi M., Brander E., Kroger H., Wasz-Hockert O., Backman A. et al. Osteitis caused by Bacille Calmette-Guerin vaccination: a retrospective analysis of 222 cases // The Journal of Infectious Diseases. 1995, 172, p. 574-576.

99. Lotte A., Wasz-Hockert O., Poisson N., Verron M., Courvet E. BCG complications // AdvNuberc Res 1984, 21, p. 107-193.

100. Marik I., Kurbat R., Filipsky J., Galliova J. Osteitis by BCG vaccinaNishi J., Kamenosono A., Sarker K., Yoshino S., Ikei J., Matsuda Y. Bacille Calmette-Guerin osteomyelitis // The Pediatric Infectious Disease Journal. 1997, 16 (3), p. 332-333.

101. Marik I., Kubat R., Slosarek M. BCG osteomyelitis and gonitis in a small child // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1984, 51(6), p. 495-503.

102. Marik I., Kurbat R., Filipsky J., Galliova J. Osteitis by BCG vaccination // The Journal of Pediatric Orthopedics. 1988, 8(3), p. 333-337.

103. McKenzie R.H., Roux P. Disseminated BCG infection following bone marrow transplantation for X-linked severe combined immunodeficiency // Pediatr Dermatol. 2000, 17(3), p.208-212.

104. Milstien J.B., Gibson J.J. Quality control of BCG vaccine by WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety // Bull World Health Organ. 1990, 68(1), p. 93-108.

105. Mortensson W., Eklof O., Jorulf H. Radiologic aspects of BCG-osteomyelitis in infants and children //

106. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1976, 17(6), p. 845-855.113.01sztajn N., Courbon В., Robert Y., Nelken В., Mazingue F., Turck D., Farriaux J.P. What is your diagnosis? Multifocal osteitis due to BCG // ArchPediatr. 1994, 1(1), p. 101-103.

107. Romanus V. Childhood tuberculosis in Sweden. An epidemiologicalstudy made six years after cessation of general BCG vaccination of the newborn //

108. Tubercle and Lung Disease. 1983, 64, p. 101 -110.

109. Romanus V., Svensson A., Hallander H.O. The impact of changing BCG coverage on tuberculosis incidence in Swedishborn children between 1969 and 1989 // Tubercle and Lung Disease, 1990, 65, p. 150-161.

110. Segal S., Pollard A:J., Watts C., Wainwright A., Lalvani A., Connell J/ Osteomyelitis of the- humerus complicating BCG vaccination // Arch Dis Child. 2006, 91(3), p.- 244.

111. Talbot E.A., Perkins M.D., Silva S.M., Frothingham R. Disseminaited Bacille Calmette-Guerin disease after vaccination: case report and review // Clinical Infectious Diseases. 1997, 24, p.l 139-1146.

112. Trevenen C.L., Pagtakhan R.D. // Can. Med. Assoc. J. 1982, Vol.127, p. 502-504.

113. Ulstrup J.C., Jeansson S., Wiker H.G., Harboe M. Relationship of secretion pattern and MPB70 homology with osteoblast-specific factor 2 to osteitis following Mycobacterium bovis BCG vaccination // Infect Immun. 1995, 63(2), p. 672-5.

114. Vitkova E., Galliova J:, Krepela K., Kubin M. Adverse reactions to BCG // Cent Eur J Public Health. 1995, 3(3), p. 13 8-41.

115. Withagen M.I., Ruitenberg A., van Soolingen D., Rumke H.C., Diepstraten A.F., de Groot R. Osteomyelitis as a complication following BCG vaccination // Ned Tijdschr Geneeskd. 1995,139(40), p. 2047-2050.

116. World Health Organization. Expanded program on immunization: joint WHO / UNICEF statement on immunization and AIDS // Weekly Epidemiol. Rec. 1987, 62, p.53-54.

117. Yafes M.D., Collins С. H., Qrauge J.M. Differentiation of BCG from other variants of M.tuberculosis isolated from clinical material. // Tub. 1978, 59, p. 143-146.