Особенности дифференцировки лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат медицинских наук Никитина, Ирина Юрьевна

• Никитина, Ирина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никитина, Ирина Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Степень дифференцировки лимфоцитов CD4

при туберкулезе легких

1.1.1. Основные популяции лимфоцитов CD4 и их роль

при туберкулезной инфекции

1.1.2. Начальные этапы антиген - специфической дифференцировки

Т - лимфоцитов Thl

1.1.3. Изменение экспрессии рецепторов на эффекторных

Т - лимфоцитах в процессе дифференцировки

1.1.4. Степень дифференцировки эффекторных Т - лимфоцитов

при инфекции M.tuberculosis

1.1.5. Роль молекул CD27 в образовании эффекторных

Т - лимфоцитов CD4

1.1.6. Взаимосвязь между степенью дифференцировки (поверхностным фенотипом) и функциональной активностью Т-лимфоцитов

1.1.7. Факторы, влияющие на дифференцировку

эффекторных лимфоцитов

1.2. Иммунологические методы диагностики и оценки активности инфекции М tuberculosis

1.2.1. Основные методы диагностики туберкулеза легких

и их ограничения

1.2.2. Серологические метод

1.2.3. Методы, основанные на оценке реакций

Т - клеточного иммунитета

1.2.3.1. Клеточные методы in vivo

1.2.3.1.1. Кожная проба с туберкулином

1.2.3.1.2.Кожная проба с препаратом Диаскинтест®

1.2.3.2. Клеточные методы in vitro

1.2.3.2.1.«Интерфероновые» методы

1.2.3.2.2. Новые подходы к иммунологической диагностике туберкулеза на основе методов in vitro

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика больных туберкулезом легких

2.2. Характеристика здоровых участников

2.2.1 Метод «QuantiFERON ТВ - Gold in - Tube»

2.3. Клиническая и рентгенологическая оценка особенностей течения туберкулеза

2.4. Анализ субпопуляционного состава и степени дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4

2.5. Анализ способности к продукции ИФН - у субпопуляциями эффекторных лимфоцитов CD4, находящимися на разных стадиях дифференцировки

2.6. Анализ способности к активации субпопуляций эффекторных лимфоцитов CD4, находящихся на разных стадиях дифференцировки

2.7. Определение степени дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4

2.8. Анализ содержания Mtb - специфичных лимфоцитов CD4 в тканях легкого больных туберкулезом

2.8.1. Получение суспензии клеток из легочной ткани

больных туберкулезом

2.8.2. Получение суспензии клеток из лимфатической ткани

больных туберкулезом

2.9. Проточная цитометрия

2.10. Статистический анализ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Использование маркеров CD45RO, CD62L, CD27, CD28, CD57 для анализа субпопуляционного состава и степени дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4

3.2. Способность к продукция ИФН - у и антиген - индуцированной активации субпопуляций эффекторных лимфоцитов CD4, находящихся на разных стадиях дифференцировки

3.3. Анализ субпопуляционного состава эффекторных лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом и здоровых людей

(на основе экспрессии маркеров CD27, CD28, CD57)

3.4. Особенности субпопуляционного состава эффекторных лимфоцитов CD4 у больных с различным течением туберкулезного процесса

3.5. Степень дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом легких, «контактов» и

здоровых людей (на основе экспрессии маркера CD27)

3.6. Особенности степени дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4 у больных с различным течением туберкулезного процесса

3.7. Оценка деструктивных изменений в легочной ткани путем определения степени дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4

3.8. Степень дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4 в тканях легкого и лимфатических

узлов больных туберкулезом

3.9. Изменение степени дифференцировки Mtb - специфичных лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом

в процессе лечения

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК - антиген - презентирующая клетка

ИЛ - интерлейкин

ИФН - у - интерферон - гамма

КТ - компьютерная томография

КОЕ - колониеобразующая единица

КУМ - кислото - устойчивые микобактерии

ЛУ - лимфатический узел

Mtb - M.tuberculosis

OAK - общий анализ крови

ТБ - туберкулез

ТКР - Т - клеточный рецептор

ФНО - а - фактор некроза опухоли - альфа

BCG (Bacillus Calmette - Guerin) - БЦЖ

CD (cluster of differentiation) - кластер дифференцировки

DR (drug-resistant) - лекарственная устойчивость

EBV (Epstein-Barr virus) - вирус Эбштейн - Барра

Flu (Influenza) - вирус гриппа

HBV (hepatitis В virus) - вирус гепатита В

HIV (human immunodeficiency virus) - вирус иммунодефицита человека HCV (hepatitis С virus) - вирус гепатита С

ICAM (inter-cellular adhesion molecule) - молекула внутриклеточной адгезии

IGRAs - IFN-y assays («интерфероновые» методы)

LCMV (lymphocytic choriomeningitis virus) - лимфацитарный вирус

хориоменингита

CMV (cytomegalovirus) - цитомегаловирус

MDR (multiple drug-resistant) - множественная лекарственная

устойчивость

МНС (major histocompatibility complex) - главный комплекс гистосовместимости

MIG (monokine induced by interferon-gamma) - монокин, индуцированный интерферон - гамма MIP (macrophage inflammatory proteins) - макрофагальный воспалительный протеин - 1 альфа

NF - к(3 (nuclear factor kappa-beta) - ядерный фактор «каппа - бета» РВМС - (peripheral blood mononuclear cell) - периферические мононуклеарные клетки крови

PB S (phosphate buffered saline) - фосфатно - солевой буфер PFA (paraformaldehyde) - параформальдегид PPD (purified protein derivative) - туберкулин

RSV (human respiratory syncytial virus) - респираторный синцитиальный вирус

STAT (signal transducers and activators of transcription) - сигнальные трансдукторы и активаторы транскрипции

TGF - (3 (transforming growth factor beta) - тромбоцитарный фактор роста бета

QFT - «QuantiFERON ТВ - Gold in - Tube» метод

VCAM (vascular cell adhesion protein) - васкулярная молекула клеточной адгезии

VZV (Varicella - Zoster virus) - вветряная оспа

XDR (extensively drug-resistant) - широкая лекарственная устойчивость

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности дифференцировки лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом легких»

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире (Хоменко А. Г., 1996; WHO. Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing, 2009). По оценкам специалистов, около трети населения Земли, инфицированы М. tuberculosis (Mtb). За год в мире регистрируется около 9 миллионов новых случаев заболевания активным туберкулезом и около 2 миллионов смертельных исходов от данной инфекции (WHO. Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing, 2009). Предупреждение распространения ТБ требует разработки новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения этого заболевания, что невозможно без понимания механизмов формирования протективного противотуберкулезного иммунитета и патогенеза развития заболевания.

Туберкулез - бактериальная инфекция, вызываемая внутриклеточными бактериями, объединенными в комплекс Mycobacterium tuberculosis, включающий М. tuberculosis, М. bovis, М. bovis BCG, М. africanum, М. microti, М. canettii (Перельман М. И., 2007). Как и при других инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, большую роль в противотуберкулезном иммунитете играют Т-лимфоциты CD4 типа Thl. Одной из основных характеристик лимфоцитов Thl является способность к продукции ИФН-у - цитокина, который вызывает активацию макрофагов и значительно увеличивает их антимикобактериальную активность (Kaufmann S. Н., 2001; Перельман М. И., 2007). Кроме этого, ИФН-у способен уменьшать выраженность воспалительных реакций в легких и за счет этого снижать тяжесть туберкулезной инфекции (Перельман М. П., 2007). Зависимость противотуберкулезного иммунитета от нормального функционирования лимфоцитов CD4, образования лимфоцитов Thl и продукции этими клетками ИФН-у подтверждена во многих исследованиях. В экспериментах, дефицит лимфоцитов CD4, вызванный введением нейтрализующих анти-СБ4 антител (Muller I. et al., 1987; Scanga С. A. et al.,

2000; Gallegos A. M. et al., 2011) или генетическими дефектами в генах, кодирующих молекулы CD4 или белки главного комплекса гистосовместимости класса II (Caruso A. M. et al., 1999), приводит к крайне тяжелому течению инфекции Mtb, а адоптивный перенос лимфоцитов CD4, напротив увеличивает резистентность к инфекции (Orme I. M., Collins F. M., 1983) У человека, дефицит лимфоцитов CD4, возникающий при инфекции HIV, значительно увеличивает восприимчивость к инфекции Mtb и другим микобактериальным инфекциям (Casanova J. L., Abel L., 2002; Ottenhoff T. H. et al., 2002; Ottenhoff T. H., Kaufmann S. H., 2012). К такому же эффекту приводят мутации в генах, кодирующих белки, необходимые для индукции клеток Thl (ИЛ-12р40, HJI-12Rßl) или опосредующие эффекты ИФН-у (ИФН-yRl, ИФН-уЯ2, STAT1) (Casanova J. L., Abel L., 2002; Ottenhoff T. H. et al., 2002; Ottenhoff T. H., Kaufmann S. H., 2012). Таким образом, эффективность образования и функционирования лимфоцитов CD4 типа Thl в значительной степени определяет исход инфицирования Mtb. В связи с этим, понимание механизмов, обеспечивающих образование лимфоцитов Thl при ТБ, имеет большое значение.

Лимфоциты Thl представляют собой эффекторную популяцию клеток, которая образуется из наивных лимфоцитов CD4 в процессе антиген-зависимой дифференцировки. Начальные этапы дифференцировки происходят в лимфатических узлах (ЛУ), в которых наивные Т-лимфоциты распознают антиген, пролиферируют, приобретают эффекторные функции и фенотип, характерный для эффекторных клеток (von Andrian U. H., Mackay С. R., 2000). В процессе пролиферации и дифференцировки, Т-лимфоциты меняют свой поверхностный фенотип: теряют экспрессию рецепторов, необходимых для присутствия в ЛУ (SIP, CCR7, CD62L), начинают экспрессировать маркеры эффекторных клеток (CD44, CD45RO) и рецепторы, облегчающие миграцию клеток в периферические ткани, CD49d, CDlla и др., (Лядова И. В., 2008; Kaech S. M. et al., 2002; Kunkel E. J. et al., 2002; Roman E. et al., 2002; Matloubian M. et al., 2004; Appay V. et al., 2008). В

результате, лимфоциты приобретают фенотип CD62L"CCR7"CD44+CD45RO+ и мигрируют в очаг воспаления/инфекции в периферических тканях. В них клетки продолжают дифференцироваться, претерпевают дальнейшие изменения поверхностного фенотипа и функциональной активности (Лядова И. В., 2008; Kaech S. M. et al., 2002; Kunkel E. J. et al., 2002; Roman E. et al., 2002; Kapina M. A. et al., 2007; Appay V. et al., 2008). Эффективность «периферической» дифференцировки T лимфоцитов зависит от микроокружения клеток и влияет на их функциональную активность.

Исследования поздних этапов дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD8, проведенные при вирусных инфекциях, показали, что на этих этапах Т-лимфоциты последовательно меняют экспрессию поверхностных маркеров CD27, CD28, CD57. Например, при инфекции HIV Т-лимфоциты CD8 последовательно меняют экспрессию маркеров CD28, CD27 и CD57, переходя из лимфоцитов CD28+CD27+ («ранние» эффекторы), в лимфоциты CD28"CD27+, CD28"CD27" и, наконец, - в лимфоциты CD28" CD27"CD57+ («терминально-диффренцированные» эффекторы). Определение процентного содержания указанных субпопуляций позволяет судить о степени дифференцировки всей популяции эффекторных клеток (Papagno L. et al., 2004; Appay V. et al., 2008). Кроме того, было отмечено, что по мере дифференцировки эффекторных лимфоцитов меняются их функциональные свойства. Например, показано увеличение содержания перфорина, гранизимов А и В, ИФН-у по мере дифференцировки лимфоцитов CD8 с фенотипом CD28+CD27+ в лимфоциты с фенотипом CD28"CD27+ и CD28" CD27" (Brenchley J. M. et al., 2003; Papagno L. et al., 2004; Strioga M. et al., 2011).

Исследование дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD8 позволило выявить еще одну важную особенность: зависимость поздних этапов дифференцировки от тяжести инфекционного процесса. Продемонстрировано, например, что при инфекции HIV, тяжелое течение заболевания сопровождается накоплением терминально-

дифференцированных лимфоцитов CD8+CD57+ в периферической крови больных, и что определение содержания этих клеток может быть использовано для оценки тяжести заболевании (Brenchley J. М. et al., 2003; Strioga M. et al., 2011). Таким образом, степень дифференцировки является важным (хотя и относительно редко используемым) показателем состояния Т-клеточного иммунитета. Этот показатель характеризует функциональную активность эффекторных Т-клеток и позволяет оценить тяжесть (активность) инфекционного процесса.

Дифференцировка эффекторных лимфоцитов при разных инфекциях может достигать различной степени (Аррау V. et al., 2002; Аррау V. et al., 2008). Показано, например, что при инфицировании HCV лимфоциты CD8 преимущественно дифференцируются до состояния CCR7+CD27+CD28+, при инфекции EBV - до состояния CCR7"CD27+CD28+, а при инфекции CMV или HIV - до состояния CCR7"CD27+CD28" или CCR7"CD27"CD28" (Аррау V. et al., 2002). При инфекции Flu или RSV Т-лимфоциты CD8 преимущественно дифференцируются до состояния CCR7"CD27+CD28+ (Не X. S. et al., 2003; Heidema J. et al., 2007).

В то время как дифференцировка эффекторных лимфоцитов CD8 при различных вирусных инфекциях изучена достаточно подробно, дифференцировка эффекторных лимфоцитов CD4 при ТБ почти не исследована. Не ясно, какой субпопуляционный состав имеют эффекторные лимфоциты CD4, какой степени достигает дифференцировка лимфоцитов CD4, как степень дифференцировки влияет на функциональные свойства эффекторных клеток. Не исследованным также является вопрос о том, существует ли взаимосвязь между степенью дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4 и активностью ТБ процесса и можно ли использовать анализ степени дифференцировки эффекторных лимфоцитов для оценки активности ТБ и мониторинга за его течением.

Цель настоящей работы - исследование субпопуляционного состава, функциональной активности и особенностей дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4 при туберкулезе легких.

Задачи исследования

1. Проанализировать экспрессию различных дифференцировочных маркеров на лимфоцитах CD4 у больных туберкулезом. Выявить комбинации маркеров, позволяющих идентифицировать отдельные субпопуляции и определять степень дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4.

2. Охарактеризовать функциональную активность (продукцию ИФН-у, экспрессию маркеров активации CD69 и CD40L) эффекторных лимфоцитов CD4, находящихся на разных стадиях дифференцировки.

3. Сравнить степень дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4 у больных туберкулезом и здоровых людей (на основе экспрессии маркеров CD27, CD28, CD57).

4. Сравнить степень дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4, специфичных к антигенам микобактерий, у больных туберкулезом, здоровых людей, имеющих контакт с больными туберкулезом, и здоровых людей без установленного контакта с больными (на основе экспрессии маркера CD27).

5. Оценить степень дифференцировки общей популяции лимфоцитов CD4 и лимфоцитов CD4, специфичных к антигенам микобактерий, у больных с особенностями течения туберкулеза.

6. Исследовать изменения степени дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD4, специфичных к антигенам микобактерий, в процессе лечения туберкулеза.

Научная новизна

Показано, что анализ ко-экспрессии маркеров CD27, CD28 и CD57 на поверхности эффекторных лимфоцитов CD4 позволяет идентифицировать отдельные субпопуляции эффекторных лимфоцитов CD4 и определять

отдельные стадии их дифференцировки: С021+С02%+С05Т, СТ>2Т С028+СБ57", СВ27ТЮ2 8'СБ57", СВ27"СВ28"СБ57+.

Продемонстрировано, что туберкулез сопровождается накоплением в крови высокодифференцированных эффекторных лимфоцитов СЭ4, имеющих фенотип СБ27", и их субпопуляции - СБ27"СВ28+СВ57\

Выявлено снижение протективных свойств и способности к активации эффекторных лимфоцитов СБ4, находящихся на терминальных стадиях дифференцировки (С027'СВ28'СВ57\ С027"СВ28"С057+).

Показано, что туберкулез сопровождается накоплением в крови МЛ-специфичных лимфоцитов СБ4, имеющих фенотип С027". Определено пороговое значение процентного содержания данной популяции, отличающее больных туберкулезом от лиц с инфицированием МЛ (31.2%, чувствительность - 82%; специфичность - 90%).

Впервые выявлена ассоциация между накоплением М^-специфичных лимфоцитов СТ)2Т в крови больных туберкулезом и степенью деструкции легочной ткани. Продемонстрировано, что определение процентного содержания М£-специфичных лимфоцитов СБ27" в крови позволяет оценивать степень деструкции легочной ткани и ее репарацию в процессе лечения туберкулеза: содержание МЛ-специфичных лимфоцитов С027" выше 47% является признаком высокой степени деструкции легочной ткани (чувствительность - 89%, специфичность - 74%); уменьшение содержания данных клеток в процессе лечения туберкулеза является признаком репарации (заживления) легочной деструкции.

Практическая значимость

Полученные в работе результаты важны для понимания общих закономерностей развития протективного Т-клеточного ответа при туберкулезе, а также для разработки новых подходов к диагностике и мониторингу туберкулеза. В работе получены данные о накоплении в крови больных туберкулезом популяции М/6-специфичных лимфоцитов С027", и

установлены пороговые значения процентного содержания данной популяции, отличающие больных туберкулезом от лиц с инфицированием Mtb', больных туберкулезом с высокой степенью деструкции легочной ткани от больных с менее выраженными деструктивными изменениями. Эти результаты могут быть использованы в клинической практике для дифференциальной диагностики активного туберкулеза и инфицирования Mtb, мониторинга за репарацией легочной ткани в процессе лечения туберкулеза.

Положения выносимые на защиту:

1. Анализ ко-экспрессии маркеров CD62L, CD27, CD28, CD57 позволяет выявить четыре основные субпопуляции эффекторных лимфоцитов CD4 при туберкулезе: CD27+CD28+CD57\ CD27"CD28+CD57\ CD27"CD28"CD57", CD27~CD28"CD57+. Наибольшей способностью отвечать на антигены микобактерий активацией и продукцией ИФН-у обладают субпопуляции CD27+CD28+CD57" и CD27"CD28+CD57".

2. Туберкулез сопровождается накоплением в крови больных Mtb-специфичных лимфоцитов CD4 с фенотипом CD27". Определение процентного содержания М^-специфичных лимфоцитов CD4, имеющих фенотип CD27", позволяет дифференцировать больных активным туберкулезом от лиц с инфицированием Mtb.

3. У больных туберкулезом накопление Mtb-специфичных лимфоцитов CD4, имеющих фенотип CD27", ассоциировано со степенью деструкции легочной ткани. Определение процентного содержания данных клеток позволяет отличить больных с высокой степенью деструкции легочной ткани от больных с менее выраженными деструктивными изменениями и проводить мониторинг за заживлением легочной ткани в процессе лечения.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертационной работы получен патент «Способ оценки эффективности лечения и динамики деструктивных изменений в легочной ткани при туберкулезе легких» (патент № 2447445; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2012г). Получено положительное решение о выдаче двух патентов: «Способ оценки эффективности лечения туберкулеза легких» (от 07.12.2011, регистрационный номер 2011149566); «Способ оценки активности туберкулезного процесса и степени деструкции легочной ткани» (от 07.12.2011, регистрационный номер 2011149565).

Результаты диссертационного исследования используются в отделе фтизиатрии ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН для мониторинга за течением туберкулеза; материалы диссертации используются в курсе лекций для ординаторов и аспирантов ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на научной конференции отдела иммунологии ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН (протокол №14 от 12 декабря 2012 года).

Основные положения диссертации были представлены на Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2011-2012 г.г.), X Конференции Иммунологов Урала (Тюмень, 2012), III Европейском конгрессе по Иммунологии (Глазго, Великобритания, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 8 в рецензируемых изданиях.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, девяти глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и приложений. Список литературы включает 196 источников, из них 19 отечественных и 177 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 11 рисунками.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Степень дифференцировки лимфоцитов CD4 при туберкулезе легких

I.1.1. Основные популяции лимфоцитов CD4 и их роль при туберкулезной инфекции

Лимфоциты CD4 играют ключевую роль в протективном противотуберкулезном иммунном ответе. Основная эффекторная активность Т-лимфоцитов CD4 заключается в секреции растворимых факторов -цитокинов и хемокинов, которые, действуя аутокринно на сами Т-лимфоциты или паракринно на другие клетки, обеспечивают развитие иммунного ответа и его регуляцию.

На сегодняшний день известно несколько популяций Т-лимфоцитов CD4, различающихся по своей функциональной активности: Thl, Th2, Th3, Thl7, Th9, Tfh. (Steinman L., 2007; Jabeen R., Kaplan M. H., 2012; Ma C. S. et al., 2012; Ottenhoff Т. H., 2012; Ottenhoff Т. H., Kaufmann S. H., 2012). Дифференцировка Т-лимфоцитов в сторону образования той или иной популяции, зависит от микроокружения и сигналов, которые получает дифференцирующаяся клетка, в частности, от природы и дозы антигена, ко-стимуляторных сигналов, цитокинов и других растворимых факторов, продуцируемых клетками врожденного иммунитета.

При ТБ, основной популяцией, обеспечивающей протективный иммунный ответ, считается популяция Т-хелперов типа Thl. Данная популяция характеризуется способностью к продукции ИФН-у - цитокина, который необходим для полноценной активации макрофагов и развития эффективного иммунитета к внутриклеточным инфекциям. Действие ИФН-у на макрофаги многообразно: ИФН-у стимулирует фагоцитоз и образование фагосом (Schaible U. Е. et al., 1998), синтез оксида азота (II) и активных форм кислорода (молекул, обеспечивающих антибактериальную активность макрофагов), увеличивает экспрессию на макрофагах молекул МНС класса

II, необходимых для презентации антигена лимфоцитам CD4. Помимо ИФН-у, лимфоциты Thl продуцируют ФНО-а. При инфекции Mtb совместная

продукция ИФН-у (Cooper А. М. et al., 1993) и ФНО-а (Flynn J. L. et al., 1995) обеспечивает эффективное взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов и формирование гранулем (Vesosky В. et al., 2010), ограничивающих распространение Mtb в легочной ткани (Saunders В. М. et al., 1999; Saunders В. М., Cooper А. М., 2000). Кроме ИФН-у и ФНО-а, большую роль в активации макрофагов играет экспрессированные на поверхности клеток Thl молекулы CD40L, которые взаимодействуют со своим лигандом, молекулами CD40, находящимися на поверхности макрофага и за счет этого предоставляют макрофагам «второй сигнал», необходимый для их активации (Janeway С., 2008). Известно также, что лимфоциты типа Thl отличаются повышенной экспрессией рецепторов к хемокинам CXCR3, CCR1, CCR2, и CCR5 (Loetscher P. et al., 1998; Sallusto F. et al., 1998; Vesosky B. et al., 2010), что обеспечивает их миграцию в очаг инфекции в ответ на хемокины CXCL9 (MIG), CXCLIO-(IP-IO), CCL2, CCL3 (MIP-la), CCL4, CCL5 (MIP-lp) и эффективное взаимодействие с макрофагами. Рецепторы CCR5 и CCR1 экспрессируется на поверхности активированных клеток Thl (Sallusto F. et al., 1998), тогда как CXCR3 преимущественно на поверхности Т-клеток памяти (Bonecchi R. et al., 1998; Sallusto F. et al., 1998). Экспрессия CCR2 характерна для клеток типа Thl и Th2.

Помимо влияния на активность макрофагов и взаимодействия с макрофагами, Т-хелперы типа Thl способны активировать цитотоксические лимфоциты, а также стимулировать гуморальный иммунный ответ, связанный с синтезом антител класса IgG2a и IgG3 - антител, активирующих комплемент и участвующих в фагоцитозе (Schroder К. et al., 2004). Перечисленные свойства лимфоцитов Thl обеспечивают их роль в развитии реакции гиперчувствительности замедленного типа, в протекции против внутриклеточных инфекций, в противоопухолевом иммунитете (Ярилин А. А., 2010).

Известно, также что популяция Thl ответственна за развитие воспалительных реакций; чрезмерная активность этих клеток может

вызывать повреждение тканей. Патологическое действие особенно выражено у ФНО-а. Считается, что многие симптомы, характерные для ТБ инфекции, -лихорадка, потеря веса, повреждение тканей, связаны именно с повышенной продукцией ФНО-а (Hernandez-Pando R. et al., 2004).

Для лимфоцитов Th2 характерна продукция цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. Данная популяция Т-хелперов ответственна, главным образом, за активацию В-лимфоцитов и стимуляцию гуморального иммунного ответа, не связанного с активацией комплемента (продукция иммуноглобулинов классов IgM и IgE, изотипов IgG не активирующих комплемент). Считается, что популяция лимфоцитов Th2 не является определяющей в противотуберкулезном иммунном ответе (Ottenhoff Т. Н., 2012). Однако, некоторые исследования указывают на возможную вспомогательную роль клеток Th2 в иммунной защите против инфекции M.tuberculosis (Jacobsen М. et al., 2007; Maglione P. J., Chan J., 2009; Joosten S. A. et al., 2012). Показано, например, что мыши с дефицитом В-клеток предрасположены к развитию инфекции Mtb (Maglione P. J. et al., 2007; Maglione P. J., Chan J., 2009), в связи с чем некоторые авторы предполагают, что лимфоциты типа Th2 вносят вклад в протективный противотуберкулезный иммунитет.

Популяция лимфоцитов типа Thl7, еще одна популяция эффекторных клеток CD4, характеризуется продукцией цитокинов ИЛ-17А (ИЛ-17) (Harrington L. Е. et al., 2005; Park Н. et al., 2005), M-17F (Langrish C. L. et al., 2005), ИЛ-21 (Korn T. et al., 2007), ИЛ-22 (Liang S. C. et al., 2006). Показано, что при ТБ ИЛ-17 обеспечивает миграцию моноцитов и нейтрофилов в очаг инфекции, что индуцирует развитие воспаления, реакций гиперчувствительности замедленного типа и образование гранулем (Okamoto Yoshida Y. et al., 2010). Эти реакции, а также активация под действием ИЛ-22 эпителиальных клеток, вносят вклад в протективный иммунитет. В то же время, сдвиг иммунного ответа в сторону образования Thl7 клеток может привести к чрезмерному накоплению нейтрофилов в очаге инфекции и серьезному повреждению ткани (Cruz A. et al., 2010; Torrado Е. et al., 2011). В

связи с этим, баланс между популяциями Thl и ТЫ 7 необходим для контролирования бактериального роста и уменьшения развития патологических процессов в тканях (Torrado Е., Cooper А. М, 2010; Torrado Е. et al., 2011).

Роль в иммунном ответе против инфекции Mtb популяций лимфоцитов типа Th9 и Tfh на данный момент не совсем понятна (Ottenhoff Т. Н., 2012). Известно, что популяция лимфоцитов типа Th9 продуцируют провоспалительный цитокин ИЛ-9, который участвует в развитии аутоиммунных заболеваний и аллергического воспаления (например, при астме) (Jabeen R., Kaplan М. Н., 2012). Популяция клеток Tfh стимулирует активацию и пролиферацию B-лимфоцитов в B-клеточных фолликулах и участвует в формированиях терминальных центров (Ма С. S. et al., 2012).

Отдельную популяцию представляют регуляторные Т - клетки - Treg (Sakaguchi S. et al., 1995). Клетки характеризуются поверхностной экспрессией CD25, содержат транскрипционный фактор FoxP3, обладают супрессорной активностью и играют важную роль в предупреждении развития аутоиммунных заболеваний, а также в подавлении иммунного ответа после клиренса патогена и в регуляции иммунного ответа при хронических инфекционных (воспалительных) процессах (Ярилин А. А., 2010). Супрессорной активностью обладают несколько субпопуляций клеток - так называемые «естественные» регуляторные Т клетки (Treg, Th3), и антиген-специфичные «регуляторные» клетки CD4 и CD8. По существующим данным, активный туберкулезный процесс сопровождается накоплением как естественных, так и антиген-специфичных клеток Treg (Ottenhoff Т. Н., Kaufmann S. Н., 2012), (Kursar М. et al., 2007; Shafiani S. et al., 2010) и (Joosten S. A. et al., 2007; Joosten S. A., Ottenhoff Т. H., 2008; Joosten S. A. et al., 2010). Эти клетки уменьшают миграцию Т-лимфоцитов CD4 в ЛУ, снижают пролиферативную активность и экспансию Т-лимфоцитов, подавляют антиген-презентирующие функции АПК, ингибируют активность популяции лимфоцитов Thl (за счет продукции ИЛ-10 и CCL4 или

экспрессии мембран-связывающего TGF-P) (Shafiani S. et al., 2010). Описанные эффекты, в конечном итоге, приводят к подавлению адаптивного иммунного ответа против инфекции Mtb.

Развитие Т-клеточного ответа по тому или иному пути в значительной степени зависит от цитокинового микроокружения клеток в момент их дифференцировки. Образование лимфоцитов Thl происходит, в основном, под действием цитокинов ИЛ-12, ИЛ-18 и ИФН-у. ИЛ-12 и ИЛ-18 продуцируются дендритными клетками и макрофагами, активированными внутриклеточными бактериями или продуктами их жизнедеятельности (в том числе, микобактериями). ИЛ-12 (Nakanishi К. et al., 2001) и ИЛ-18 (Kohka Н. et al., 1998; Nakanishi К. et al., 2001) стимулируют образование клеток Thl путем активации транскрипционных факторов STAT4 (ИЛ-12) и NF-кВ (ИЛ-18) (Ярилин А. А., 2010; Nakanishi К. et al., 2001), которые способны взаимодействовать с промотором гена, кодирующего ИФН-у, и запускать его экспрессию (Ярилин А. А., 2010; Nakanishi К. et al., 2001). Многочисленные исследования in vivo и in vitro подтверждают, что совместное действие ИЛ-18 и ИЛ-12 вызывает образование клеток Thl и подавляет образование клеток Th2 (Robinson D. et al., 1997; Takeda K. et al., 1998; Yoshimoto T. et al., 1998; Dinarello C. A., 1999)

Другим фактором, стимулирующим образование Thl, является ИФН-у. Источниками ИФН-у могут быть естественные киллеры (NK) и сами Т-лимфоциты. Взаимодействие ИФН-у с его рецептором приводит к активации молекулы STAT1, стимулирующей фактор T-bet (Ярилин А. А., 2010). Фактор T-bet повышает продукцию ИФН-у и экспрессию |32 субъединицы рецептора ИЛ-12 на поверхности Т-клетки, что приводит к увеличению восприимчивости Т-лимфоцитов к ИЛ-12 (Korn Т. et al., 2009).

Присутствие других цитокинов может подавлять образование лимфоцитов Thl и сдвигать дифференцировку Т-клеток в сторону образования клеток Treg, Thl7 и Th2. Для формирования популяции Treg необходимо присутствие ИЛ-6 и ИЛ-21 (Peterson R. А., 2012); для

образования лимфоцитов Thl7 - ИЛ-23, ИЛ-lß и TGF-ß (Torrado Е., Cooper А. M., 2010); образование Th2 происходит под действием ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Основными транскрипционными факторами, определяющими образование клеток Th2 являются STAT6 и GATA-3. Последний фактор играет важную роль в супрессии образования клеток Thl, поскольку подавляет экспрессию STAT4 и HJI-12Rß2, что затрудняет образование клеток Thl и препятствует переходу клеток Th2 в клетки Thl.

Известно, что инфекция Mtb стимулирует образование в макрофагах и дендритных клетках ИФН-у, ИЛ-12 и ИЛ-18. В связи с этим при ТБ преобладает иммунный ответ по типу Thl (Ottenhoff T. H. et al., 2002). Роль лимфоцитов типа Thl и продуцируемых ими факторов ИФН-у и ФНО-а в противотуберкулезном иммунитете подтверждена большим количеством наблюдений (Kaufmann S. H., 2001). В экспериментах, дефицит лимфоцитов CD4, вызванный введением нейтрализующих анти-С04 антител (Muller I. et al., 1987; Scanga С. A. et al., 2000; Gallegos A. M. et al., 2011) или генетическими дефектами в генах, кодирующих молекулы CD4 или главного комплекса гистосовместимости класса II (Caruso A. M. et al., 1999), приводит к крайне тяжелому течению инфекции Mtb, а адоптивный перенос лимфоцитов CD4, напротив увеличивает резистентность к инфекции (Orme I. M., Collins F. M., 1983). У человека, истощение лимфоцитов CD4 вследствие инфицирования HIV значительно увеличивает восприимчивость к инфекции Mtb и другим микобактериальным инфекциям (Casanova J. L., Abel L., 2002; Ottenhoff T. H. et al., 2002; Ottenhoff T. H., Kaufmann S. H., 2012). К такому же эффекту приводят делеции в генах, кодирующих белки, необходимые для индукции клеток Thl (ИЛ-12р40 субъединица, HJI-12Rßl) или опосредующие эффекты ИФН-у (ИФН-yRl, ИФН-уЯ2, STAT1) (Casanova J. L., Abel L., 2002; Ottenhoff T. H. et al., 2002; Ottenhoff T. H., Kaufmann S. H., 2012). Таким образом, эффективность образования и функционирования лимфоцитов CD4 типа Thl в значительной степени определяет исход инфицирования Mtb. В связи с этим, понимание механизмов,

обеспечивающих образование лимфоцитов Thl при ТБ, имеет большое значение.

1.1.2. Начальные этапы антиген-специфической дифференцировки Т-лимфоцитов Thl

Эффекторные лимфоциты типа Thl образуются из «наивных» клеток в результате антиген-зависимой дифференцировки. Процесс антиген-зависимой дифференцировки начинается в ЛУ, в которых наивные Т-лимфоциты распознают специфический антиген, получают ко-стимуляторные сигналы, активируются и пролиферируют.

Процесс миграции Т-лимфоцитов в ЛУ зависит от экспрессии на этих клетках рецепторов хемокинов, в частности рецепторов CCR7 и CD62L, которые обеспечивают выход клеток во вторичные лимфоидные органы через венулы с высоким эндотелием. Взаимодействие молекул CCR7 и CD62L со своими лигандами CCL19 (MIP-3-0) и CD34 (Sallusto F. et al., 1998) запускает в клетке внутриклеточные сигнальные пути, которые приводят к увеличению аффинности рецепторов LFA-1 ((32) (Leukocyte function-associated antigen-1, aL/?2) и VLA-4 (very late antigen-4, a4/?l) к своим лигандам. Рецепторы LFA-1 и VLA-1, находящиеся на поверхности Т-лимфоцитов, взаимодействуют с молекулами ICAM-1 (intracellular adhesion molecule) и VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), экспрессированными на поверхности эндотелиальных клеток. Это, в конечном итоге, приводит к миграции лейкоцитов в лимфатический узел (Janeway С.,2008).

В ЛУ Т-лимфоциты взаимодействуют с АПК, презентирующими Т-клеткам пептидные антигены в контексте молекул МНС. Образование комплекса Т-клеточный рецептор (ТКР) - пептид - МНС приводит к увеличению прочности связывания (авидности) рецептора LFA-1 и его лиганда ICAM-1 (Butcher Е. С. et al., 1999) и к образованию устойчивого контакта между Т-лимфоцитами и АПК - иммунологического синапса (Bazzoni G., Hemler М. Е., 1998; Monks С. R. et al., 1998; Ярилин А. А., 2010).

Помимо ТКР, во взаимодействии с молекулами МНС со стороны Т-клеток принимают участие молекулы CD4 (в случае Т-хелперных лимфоцитов) или CD8 (в случае цитотоксических лимфоцитов). Само по себе взаимодействие ТКР с антигеном способно активировать только зрелые лимфоциты. Для активации и начала дифференцировки наивных Т-лимфоцитов необходимы дополнительные ко-стимуляторные сигналы (Kaech S. М. et al., 2002; Ottenhoff Т. Н., Kaufmann S. Н., 2012). Такие сигналы возникают при взаимодействии ко-стимуляторных рецепторов, находящихся на поверхности Т-лимфоцитов, с их лигандами: CD28-CD80/86, CD40-CD154, ICOS -ICOSL и CD27- CD70 (Chatzigeorgiou А. et al., 2009; Nolte М. А. et al., 2009; Bjorgo E., Tasken K., 2010; Simpson T. R. et al., 2010).

Основной ко-стимуляторный сигнал Т-лимфоциты получают через рецепторы CD28 при взаимодействии последних с молекулами В7 (CD80/86), находящимися на поверхности АПК. Сигнал, поступающий в Т-лимфоцит от молекул CD28, необходим для синтеза HJ1-2 - цитокина, который вызывает пролиферацию и тем самым обеспечивает экспансию Т-лимфоцитов с соответствующей антигенной специфичностью. Отсутствие сигнала от молекул CD28 вызывает в Т -клетке состояние анергии (Schwartz R. Н., 2003). Сила ко-стимуляторного сигнала, передающегося через рецептор CD28, а, следовательно, и эффективность активации Т-лимфоцита, зависят от дозы и длительности антигенной стимуляции (Marks Е. et al., 2007; Arens R. et al., 2011; SeahS. G. et al.,2012).

Пролиферация является необходимым этапом дифференцировки наивных Т-лимфоцитов. В процессе пролиферации (и под действием цитокинов, находящихся в микроокружении клетки) Т-лимфоцит «поляризуется» и приобретает способность к осуществлению тех или иных эффекторных функций. Показано, что эффекторная активность (например, способность к продукции ИФН-у) появляется у Т-лимфоцита только после нескольких циклов деления (Bird J. J. et al., 1998; Gudmundsdottir H. et al., 1999; Lyadova I. V. et al., 2004). Помимо изменения функциональной

активности, по мере пролиферации и дифференцировки изменяется экспрессия на поверхности клетки большого количества рецепторов. В частности, на лимфоцитах снижается уровень экспрессии молекул CD62L, отвечающих за миграцию лимфоцитов в ЛУ, и повышается экспрессия молекул CD44, CD49d, CD1 la, которые облегчают миграцию лимфоцитов из кровотока в периферические ткани (Gudmundsdottir H. et al., 1999; Sallusto F. et al., 1999; Kaech S. M. et al., 2002; Swain S. L. et al., 2006). Таким образом, в ЛУ наивные лимфоциты делятся, приобретают способность к продукции определенного спектра цитокинов и меняют фенотип наивных клеток (CD62L+, CCR7+, CD44", CD49d', CD 11 a/CD 18") на фенотип антиген-примированных «эффекторных» лимфоцитов (CD62L", CCR7", CD44+, CD49d+, CD 1 la/CD 18+ (Cauley L. S. et al., 2002; Swain S. L. et al., 2006). Последние выходят из ЛУ в кровоток и далее - в периферические ткани (в очаг воспаления/инфекции).

В течение долгого времени существовало мнение о том, что дифференцировка антиген-специфичных эффекторных лимфоцитов заканчивается в ЛУ. Однако вопреки этому мнению были получены данные о том, что, эффекторные лимфоциты претерпевают существенные изменения попадая в периферические ткани (Kunkel Е. J. et al., 2002; Roman Е. et al., 2002). Эти изменения носят, по всей видимости, необратимый характер и затрагивают функциональную активность клетки, ее жизнеспособность, поверхностный фенотип. Периферическая дифференцировка показана, в частности, для лимфоцитов CD4, находящихся в легочной ткани при ТБ инфекции (Kapina M. A. et al., 2007). Поскольку процесс периферической дифференцировки сопровождается изменением экспрессии поверхностных белков, его можно отследить, определяя фенотип эффекторных клеток.

1.1.3. Изменение экспрессии рецепторов на эффекторных Т-лимфоцитах в процессе дифференцировки

Как отмечалось выше, в процессе антиген-зависимой дифференцировки происходит последовательное изменение экспрессии на поверхности Т-лимфоцита набора рецепторов, что позволяет идентифицировать отдельные субпопуляции Т-клеток и исследовать изменение функциональной активности в ходе дифференцировки.

Одним из основных маркеров, используемых для идентификации наивных и антиген-примированных Т-лимфоцитов является экспрессия изоформ молекул CD45. Для наивных Т-клеток характерна экспрессия изоформы CD45RA и отсутствие экспрессии изоформы CD45RO (фенотип CD45RA+CD45RO"). Антиген-примированные лимфоциты теряют экспрессию CD45RA и начинают экспрессировать CD45RO, в связи с чем большинство эффекторных лимфоцитов (TEff) и Т-клеток памяти (ТЕМ/ТСм) имеют фенотип CD45RA"CD45RO+. Часть клеток памяти, однако, могут ре-экспрессировать молекулы CD45RA и на поздних стадиях дифференцировки приобретать фенотип CD45RO+CD45RA+. Например, исследования, проведенные Brenchley и соавт. с участием здоровых доноров HIV" показали, что терминально-дифференцированные эффекторные клетки памяти CD8+CD27"CD57+ могут экспрессировать маркер CD45RA (Brenchley J. М. et al., 2003). Появление субпопуляции CD45RO+CD45RA+ характерно чаще всего для лимфоцитов CD 8; эта популяция рассматриваться некоторыми авторами как популяция терминально-дифференцированных эффекторных клеток памяти CD45RA+ (TEMRA) (Hamann D. et al., 1997; Sallusto F. et al., 1999; Brenchley J. M. et al., 2003).

Экспрессия на антиген-примированных клетках других молекул -CD62L и CCR7, - позволяет выделить две субпопуляции - CD62L+CCR7+ и CD62LCCR7". Эти популяции были описаны Sallusto и соавт. (Sallusto F. et al., 1999), которые впервые связали фенотип антиген-примированных Т-лимфоцитов с их локализацией и ввели понятие клеток центральной («central

memory cells», Тем) и периферической («effector memory cells», ТЕм) памяти. Согласно авторам, клетки центральной памяти имеют фенотип CD62L+CCR7+, характеризуются преимущественной локализацией в ЛУ и относительно невысокой эффекторной активностью (для эффекторной активности необходима рестимуляция клеток); эффекторные клетки памяти имеют фенотип CD62L"CCR7", локализуются преимущественно в периферических нелимфоидных тканях и обладают способностью к быстрому эффекторному ответу. Первоначально считалось, что ТСм и ТЕм представляют собой отдельные субпопуляции клеток, которые образуются независимо друг от друга. Предполагалось, что ТСм формируются на ранних этапах дифференцировки, в результате кратковременной антигенной стимуляции, а ТЕм - на поздних этапах, после длительной антигенной стимуляции (Sallusto F. et al., 1999). Несмотря на широкое использование такого делении клеток памяти, есть данные противоречащие ему. Например, показано присутствие в ЛУ антиген-примированных клеток (специфичных к инфекции HIV и CMV), не экспрессирующие CCR7, а также способность клеток центральной памяти к немедленной функциональной активности (Unsoeld Н. et al., 2002; Ravkov Е. V. et al., 2003; Guarda G. et al., 2007)

Основными маркерами поздних стадий дифференцировки эффекторных лимфоцитов является снижение экспрессии на поверхности клетки молекул CD27 и CD28 - ко-стимуляторных рецепторов, которые принимают участие в генерации антиген-примированных клеток, регуляции их активности и поддержании жизнеспособности (Hintzen R. Q. et al., 1994).

Экспрессия рецепторов CD27 и CD28 характерна для наивных лимфоцитов, увеличивается на начальных стадиях активации клетки, сохраняется на «ранних» эффекторных лимфоцитах, но теряется по мере дальнейшей дифференцировки. При дифференцировке Т-лимфоцитов CD8 сначала теряется экспрессия молекул CD28, а затем - CD27 (Romero Р. et al., 2007). В связи с этим в популяции эффекторных лимфоцитов CD8 (CD45RA" CCR7") можно выделить три основные субпопуляции, CD27+CD28+,

CD27+CD28" и CD27"CD28". Эти популяции представляют собой последовательные стадии дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD8, т.е. дифференцировка лимфоцитов CD8 идет в направлении от CD27+CD28+ к CD27+CD28" и далее - к CD27"CD28" (Hamann D. et al., 1999; Appay V. et al., 2002; Takata H., Takiguchi M, 2006; Appay V. et al., 2008; Mojumdar K. et al., 2012)

В отличие от лимфоцитов CD8, дифференцировка лимфоцитов CD4, по-видимому, идет в другой последовательности: немногочисленные исследования дифференцировки лимфоцитов CD4, проведенные, в основном, на моделях вирусных инфекций, показали, что Т-клетки CD4 сначала теряют экспрессию CD27, а затем - CD28, т.е. дифференцировка лимфоцитов CD4, и идет в направлении от клеток CD27+CD28+ к клеткам CD27"CD28+ и затем -CD27 CD28" (Amyes Е. et al., 2003; Yue F. Y. et al., 2004; Appay V. et al, 2008; Mojumdar K. et al, 2012)

Еще одним маркером поздних стадий дифференцировки Т-лимфоцитов являются молекулы CD57. Молекулы CD57 отсутствуют на наивных и большинстве антиген-примированных Т-лимфоцитов и появляются на поверхности клетки, в основном, после длительной антигенной стимуляции (например, при хронических инфекциях). Появление на поверхности лимфоцитов маркера CD57 ассоциировано с потерей пролиферативной активности клетки, высокой чувствительностью к апоптозу и низкой теломеразной активностью, т.е. является признаком клеточного старения и терминальной дифференцировки (Brenchley J. М. et al, 2003; Strioga M. et al, 2011; Mojumdar K. et al, 2012). Экспрессия CD57 показана для лимфоцитов CD4, CD8 и NK-клеток. Среди субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессия CD57, как правило, отмечается на высокодифференцированных клетках, имеющих фенотип CD27"CD28". Однако при некоторых патологических состояниях, лимфоциты, находящиеся на более ранних стадиях развития, также могут вступать на путь терминальной дифференцировки и экспрессировать маркер CD57 (Palmer В. Е. et al, 2005).

На терминальных стадиях дифференцировки у большинства лимфоцитов отмечается увеличение экспрессии еще одной ко-стимуляторной молекулы - PD1 - (маркер программированной гибели клеток, programmed (cell) death-1, CD279). Ко-стимуляторные сигналы, поступающие в клетку через рецептор PD-1 после его взаимодействия с лигандом PD-Ll (CD274), подавляют активацию лимфоцитов, обеспечивая, таким образом, контроль над Т-клеточным ответом в периферических тканях (Hansen J. D. et al., 2009; Folkl A., Bienzle D., 2010). Как и маркер CD57, молекулы PD-1 появляются на Т-лимфоцитах в условиях длительной стимуляции антигеном. Связывание рецептора PD1, экпрессированного на поверхности Т-лимфоцитов, с его лигандом PD1L на поверхности АПК или клеток тканей приводит к уменьшению эффекторной активности и гибели антиген-специфичных Т-лимфоцитов при хронических вирусных (HIV, HCV, HBV, LCMV и т.д.) и бактериальных (Н. pylori, L. Donovani, Т. Gondii ) инфекциях (Barber D. L. et al., 2006; Das S. et al., 2006; Day С. L. et al, 2006; E.S. Taglauer L. M. H, J.G. Slusser, M.G. Petroff, 2006; Golden-Mason L. et al, 2007; Yao Z. Q. et al, 2007; Bhadra R. et al, 2011; Hofmeyer K. A. et al, 2011).

В целом, определение экспрессии различных маркеров на поверхности Т-лимфоцитов позволяет выделить различные субпопуляции Т-клеток и оценить степень их дифференцировки.

1.1.4. Степень дифференцировки эффекторных Т-лимфоцитов при инфекции M.tuberculosis

Исследования степени дифференцировки Т-лимфоцитов при ТБ немногочисленны. На модели экспериментальной ТБ инфекции у мышей показано, что эффекторные лимфоциты CD4, образующиеся при ТБ инфекции и имеющие фенотип CD44+CD62L', состоят из двух субпопуляций: CD27+ и CD27" (Lyadova I. V. et al, 2004). При длительной антигенной стимуляции эффекторные лимфоциты CD27+ дифференцируются в лимфоциты CD27', а лимфоциты CD44+CD62L"CD27" не восстанавливают

экспрессию молекул CD27 (Kapina M. A. et al., 2007), т.е. образование лимфоцитов CD27" представляет собой необратимую стадию дифференцировки. Получены данные о том, что дифференцировка лимфоцитов CD4+CD27+ в лимфоциты CD4+CD27" может происходить непосредственно в легочной ткани (Kapina M. A. et al., 2007). В литературе имеются и данные об образовании при инфекции Mtb эффекторных лимфоцитов CD28". При этом продемонстрировано снижение экспрессии CD28 как на лимфоцитах CD4, так и на лимфоцитах CD8, и показано, что потеря экспрессии рецептора CD28 характерна для больных ТБ легких с длительным и тяжелым течением ТБ (Jacobsen M. et al., 2007; Bernal-Fernandez G. et al., 2010).

Появление экспрессии молекулы CD57 и PD-1 на эффекторных лимфоцитах является маркером терминальных этапов их последовательной дифференцировки. В некоторых работах было показано появление у больных ТБ лимфоцитов CD4 и CD8, экспрессирующих маркеры терминальной дифференцировки CD57 (Jimenez-Martinez M. С. et al., 2004; Fateminasab F. D. et al., 2006) и PD-1 (Jurado J. O. et al., 2008) Сведения о функциональной активности таких клеток неоднозначны. Существует мнение, что появление экспрессии данных маркеров приводит к ингибированию эффекторных свойств Т-лимфоцитов, однако при туберкулезе данный путь патогенеза мало изучен. Например, при исследовании больных ТБ было показано, что связывание PD-1 и PD-1L приводит к снижению эффекторных функций Т-лимфоцитов, а ингибирование PD-1 рецептора и/или его лиганда PD-1L приводит к значительному увеличению ИФН-у-продуцирующих клеток (Jurado J. О. et al., 2008). Таким образом, формирование терминально-дифференцированных эффекторных лимфоцитов может рассматривается как фактор патогенеза и одной из причин неэффективного иммунного ответа у таких больных.

В целом, эффекторные лимфоциты представляют собой гетерогенную популяцию клеток, находящихся на разных стадиях дифференцировки и

отличающихся различным фенотипом. Одним из важных этапов поздней дифференцировки эффекторных лимфоцитов является этап, сопровождающийся снижением (потерей) экспрессии рецепторов CD27. Значение рецепторов CD27 для жизнедеятельности лимфоцитов более подробно рассмотрено в следующем разделе.

1.1.5. Роль молекул CD27 в образовании эффекторных Т-лимфоцитов CD4

Рецепторы CD27 относятся к семейству рецепторов ФИО. Как у человека, так и у мышей, экспрессия рецепторов CD27 характерна для клеток лимфоидной линии: B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и NK-клеток. Экспрессия молекулы CD27 на B-лимфоцитах характерна для клеток памяти. Передача сигнала через CD27 вызывает дифференцировку B-клеток памяти в плазматические клетки (Agematsu К. et al., 2000). На Т-лимфоцитах молекулы CD27, напротив, экспрессированы на наивных клетках. При стимуляции наивных Т-лимфоцитов через TKP/CD3 экспрессия CD27 сначала несколько увеличивается, а на поздних этапах дифференцировки -снижается (Аррау V. et al., 2002; Lyadova I. V. et al., 2004; Kapina M. A. et al., 2007).

Лигандом для рецепторов CD27 являются молекулы CD70, их экспрессия характерна для АПК (в частности, для дендритных клеток) и лимфоцитов типа Thl (Kawamura T. et al., 2011). Взаимодействия CD27-CD70 важны для образования эффекторных лимфоцитов: у мышей, трансгенных по молекулам CD70, происходит усиленное образование эффекторных Т-лимфоцитов CD4 и CD8, - и одновременно - истощение пула наивных клеток (Arens R. et al., 2001; Tesselaar К. et al., 2003); y мышей-нокаутов по гену CD27, образование эффекторных лимфоцитов CD4 и CD8 в ответ на инфекцию Flu, значительно снижено по сравнению с мышами дикого типа (Hendriks J. et al., 2003).

Взаимодействия CD27-CD70 являются одним из основных механизмов, вызывающих снижение экспрессии молекул CD27 на эффекторных лимфоцитах. В экспериментах in vitro прямо показано, что взаимодействие CD27-CD70 ведет к резкому снижению экспрессии CD27 на поверхности Т-лимфоцитов и освобождению его растворимой формы (Font J. et al., 1996). Другим фактором, приводящим к снижению экспрессии CD27 и вызывающим дифференцировку CD27+—>CD27", является взаимодействие ТКР с антигеном. Стимуляция Т-клеток через комплекс TKP/CD3/CD2 необходима для образования эффекторных лимфоцитов CD27"; в отсутствие такой стимуляции образование лимфоцитов CD27" не происходит, даже если имеют место взаимодействия CD27-CD70 (Tesselaar К. et al., 2003). При инфицировании Mtb дифференцировка CD27+—»CD27" в легких значительно ускоряется (Kapina M. A. et al., 2007).

Третьим фактором, влияющим на дифференцировку CD27+—>CD27", считается цитокиновое окружение клетки. Показано, что ИЛ-2 и ФНО-а способствуют, a ИЛ-4 и ИЛ-10 - подавляют образование лимфоцитов CD27" в культуре Т-клеток, стимулированных фитогемагглютинином или антителами, специфичными к CD3 или CD2 (Orengo A. M. et al., 1997; Huang J. et al., 2006). Обращает на себя внимание тот факт, что способностью стимулировать образование лимфоцитов CD27" обладают цитокины, которые стимулируют ответ Thl, а способностью ингибировать образование лимфоцитов CD27" - цитокины, стимулирующие ответ Th2. Такое влияние цитокинов может быть связано с их воздействием на экспрессию лиганда -молекул CD70. Показано, что ИЛ-2, ФНО-а, ИЛ-12 стимулируют экспрессию CD70 на Т-клетках, а ИЛ-4 и ИЛ-10 - подавляют (Orengo A. M. et al., 1997; Huang J. et al., 2006; van Oosterwijk M. F. et al., 2007). Oosterwijk и соавт. (van Oosterwijk M. F. et al., 2007) показали, что связывание рецептора CD27 с лигандом CD70 усиливает транскрипцию фактора T-bet и экспрессию на Т-клетках рецептора к IL-12, что приводит к образованию эффекторных популяции лимфоцитов типа Thl, продуцирующих ИФН-у. Kawamura Т. и

соавт. описали, что экспрессия CD70 является характерной чертой лимфоцитов Thl, и может быть использована как маркер, различающий популяции Thl и Th2 (Kawamura T. et al., 2011). С другой стороны, имеются данные и о том, что в условиях, способствующих образованию лимфоцитов типа Th2, эффекторные лимфоциты CD27" тоже образуются и обладают функциональной активностью, характерной для клеток Th2. Так, Makino F. и соавт. показали, что при иммунизации овальбумином мышей DOll.lO/Rag-2(~/"), в воспаленных бронхиальных ЛУ присутствуют две популяции лимфоцитов CD4: CD27+ и CD27". Лимфоциты CD27+ продуцируют ИФН-у и представляют собой лимфоциты типа Thl; лимфоциты CD27" продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, характерные для популяции Th2. Кроме того, авторы показали, что введение мышам мАт, специфичных к CD70, приводит к значительному уменьшению содержания популяции CD27" типа Th2 (Makino F. et al., 2012). В связи с этими данными, не исключено, что фенотип CD27" является признаком функционально зрелых эффекторных лимфоцитов, независимо от того, к какой субпопуляции, Thl или Th2 (или другой), принадлежат эти клетки. Примечательно, что многие работы, посвященные исследованию Т-лимфоцитов CD27", проведены на моделях воспалительных или инфекционных заболеваний легких и связывают образование лимфоцитов CD27" с процессами, происходящими в легочной ткани.

1.1.6. Взаимосвязь между степенью дифференцировки (поверхностным фенотипом) и функциональной активностью Т-лимфоцитов

Для понимания механизмов развития протективного иммунитета, важно понимание того, каким образом по мере дифференцировки эффекторных лимфоцитов, изменяется их функциональная активность. Исследования такого типа проводили, в основном, на лимфоцитах CD8 при вирусных инфекциях (Flu, EBV, CMV, HIV), что связано с наличием тетрамеров и возможностью проведения исследований на популяции

антиген-специфичных Т-лимфоцитов. В своем большинстве, полученные результаты свидетельствуют о том, что по мере дифференцировки эффекторных лимфоцитов CD8 из состояния CD28+CD27+ в состояние CD28" CD27+, а затем - CD28CD27", происходит увеличение количества пройденных клеткой циклов деления, увеличение цитотоксической активности клеток и накопление в клетках гранзима А, В и перфорина (Аррау V., Rowland-Jones S. L., 2004).

Аналогичные исследования лимфоцитов CD4 касаются, в основном, анализа продукции ИФН-у. В большинстве исследований авторы отмечают либо сходный уровень продукции ИФН-у (Kovaiou R. D. et al., 2005; Duvall M. G. et al., 2008; Okada R. et al., 2008), либо увеличение (Аррау V. et al., 2002; Lyadova I. V. et al., 2004; Аррау V. et al., 2008; Nemeth J. et al., 2012) его продукции при дифференцировке лимфоцитов CD27+ в лимфоциты CD27". Данные об изменении эффекторной активности лимфоцитов CD4 при последующей дифференцировке (CD27"CD28+ в CD27"CD28") противоречивы. Некоторые авторы отмечают значительное увеличение продукции ИФН-у при переходе из популяции CD27"CD28+ в популяцию CD27 CD28" (van Leeuwen Е. М. et al., 2004; Kovaiou R. D. et al., 2005; Okada R. et al., 2008). По другим сведениям, при переходе в состояние CD28" лимфоциты CD4 теряют способность к продукции ИФН-у (Streitz М. et al., 2007). Такие результаты были, например, получены Streitz и соавт. (2007) при исследовании лимфоцитов CD4 у больных ТБ. Fontenot и соавт. показали низкую продукцию ИФН-у лимфоцитами CD28" (по сравнению с лимфоцитами CD28+) в ответ на стимуляцию BeS04 клеток БАЛ, полученных от людей с хронической интоксикацией бериллием (CBD) (Fontenot А. P. et al., 2003). Существующие противоречия могут быть связаны с различиями в исследуемых моделях. Так, van Leeuwen и соавт. сравнили продукцию ИФН-у популяциями лимфоцитов CD4+CD28+ и CD4+CD28" в ответ на стимуляцию разными антигенами клеток РВМС, полученных от пациентов, инфицированных вирусом CMV. По сравнению с клетками CD28+, в клетках

CD28' наблюдали более высокую продукцию ИФН-у при стимуляции антигенами CMV и более низкую - при стимуляции антигенами PPD, VZV (van Leeuwen Е. М. et al., 2004). На стадии терминальной дифференцировки (стадии CD57+, PD-1+) эффекторные лимфоциты теряют пролиферативную активность и способность к поддержанию клеточного пула. Что касается эффекторной активности, при вирусных инфекциях и для лимфоцитов CD8 она, по-видимому сохраняется. Так, Brenchley и соавт. показали высокую способность лимфоцитов CD8+CD57+ к продукции ИФН-у (Brenchley J. М. et al., 2003) и высокое содержание в них перфорина, a Papagno L. и соавт. продемонстрировали продукцию ИФН -у лимфоцитами CD4+CD57+ (Papagno L. et al., 2004). В другом исследовании Jurado О.и соавт. сообщают, что при туберкулезной инфекции на терминальных стадиях дифференцировки лимфоцитов CD4 (популяция CD4+PD-1+) отмечается повышение продукции ИФН-у (Jurado J. О. et al., 2008). С другой стороны, по другим данным, при ТБ инфекции функциональная активность лимфоцитов CD4, в частности, продукция ими ИФН-у, на поздних стадиях дифференцировки теряется. Так, Streitz и соавт. регистрировали ИФН-у-продуцирующие клетки в популяции CD27* и не смогли детектировать их в популяции CD28" и CD57+ (исследования проводили на больных ТБ) (Streitz М. et al., 2007). Таким образом, данные о том, каким образом изменяется функциональная активность лимфоцитов CD4, в частности, их протективные свойства, на поздних стадиях их дифференцировки, в частности, при ТБ инфекции, неоднозначны.

1.1.7. Факторы, влияющие на дифференцировку эффекторных лимфоцитов

Выше отмечалось, что образование эффекторных лимфоцитов CD27" из лимфоцитов CD27+ зависит от взаимодействий CD27-CD70, распознавания антигена и цитокинового микроокружения клетки. Следует отметить, что при

инфекциях, доза антигена, содержание провоспалительных цитокинов, а также уровень экспрессии молекул С070 (как на АПК, так и на самих Т-лимфоцитах), зависят от активности инфекционного процесса. Можно в связи с этим полагать, что чем активнее инфекционный процесс, тем более эффективно будет идти дифференцировка и образование эффекторных лимфоцитов С02Т

Образование лимфоцитов СБ28" из СЭ28+, а также терминальная дифференцировка эффекторных клеток также зависят от длительности антигенной стимуляции и дозы антигена.

В связи с этим можно полагать, что чем активнее инфекционный процесс, тем более дифференцированными будут Аг-специфичные Т-лимфоциты. Это заключение подтверждается в ряде наблюдений. При различных онкологических патологиях (81тю§а М. е1 а1, 2011) крови (например, при миелодисплазии), показано значительное увеличение в периферической крови популяции лимфоцитов С08+С028ТЮ57+ (Коок Н. е1 а1, 2001). При инфекции Н1У, тяжелое течение заболевания сопровождается накоплением в периферической крови больных терминально-дифференцированных лимфоцитов С08+СБ57+; при этом определение содержания этих клеток может быть использовано для оценки тяжести заболевании (ВгепсЫеу I. М. е1 а1, 2003).

Таким образом, при развитии многих заболеваний образование высокодифференцированных и терминально-дифференцированных эффекторных Т-лимфоцитов является показателем тяжести процесса, который может быть использован для оценки активности заболевания, мониторинга его течения и прогноза.

До какой стадии доходит дифференцировка Т-лимфоцитов СЭ4 при инфекции МЛ и может ли степень дифференцировки быть использована для оценки активнсти (тяжести) туберкулезного процесса, неизвестно.

В целом, исследования, проведенные на различных моделях, показывают, что глубина дифференцировки эффекторных Т-лимфоцитов

является информативным показателем, который отражает: а) состояние Т-клеточного иммунитета и функциональную активность Т-клеток; б) активность и тяжесть патологического (в частности, инфекционного) процесса. Может ли этот показатель использоваться для оценки состояния Т-клеточного иммунитета и активности инфекции при ТБ, до настоящего времени не исследовано.

При этом, с практической точки зрения, оценка активности ТБ является важной (поскольку определяет тактику лечения) и пока до конца не решенной задачей. Среди различных методов, применяемых для диагностики инфекции Mtb и оценки ее активности, предлагаются и иммунологические. Краткий обзор иммунологических методов представлен в следующей главе.

1.2. Иммунологические методы диагностики и оценки активности инфекции М. tuberculosis

1.2.1. Основные методы диагностики туберкулеза легких и их ограничения

На сегодняшний день основными методами выявления и диагностики туберкулеза легких являются лучевые, микробиологические, и клинические методы исследований. У каждого из этих подходов имеются свои ограничения.

Комплексное применение лучевых методов диагностики, состоящих из рентгенографии (флюорографии), компьютерной томографии (КТ) и радионуклидных методов широко используются для выявления и диагностики ТБ, мониторинга за состоянием больных и оценки эффективности лечения. Однако, эти методы не являются специфичными и зачастую не позволяют отличить туберкулезные изменения в легких или в ЛУ от другой патологии. Рентгенологический метод, наиболее доступный в большинстве регионов России, в ряде случаев приводит к диагностическим ошибкам. Сообщается, например, что при диагностике туберкулеза внутригрудных ЛУ (ВГЛУ) у детей с использованием плоскостной

рентгенографии в 66-70% случаях имеет место гипердиагностика, преимущественно связанная с трудностями дифференциальной диагностики «малых» форм ТБ и аденопатии (Перельман М. И., 2007). Значительные трудности для диагностики представляют диссеминированные процессы в легких. Большинство пациентов направляют на обследование с предварительным диагнозом: «диссеминация неясного генеза», саркоидоз, раковый лимфангоит, двусторонняя пневмония. Повторное применение флюорографии с целью подтверждения диагноза является малоинформативным и к тому же приводит к увеличению лучевой нагрузки на организм. Метод КТ позволяет решить проблему лучевой нагрузки и получить гораздо более точную информацию о характере поражения ткани, однако, также может быть неэффективен в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов (Перельман М. И., 2007). Кроме того КТ является дорогостоящим и малодоступным методом в большинстве регионах России.

Как упоминалось выше, важной проблемой во фтизиатрии является оценка активности ТБ. Методы рентгенографии и КТ зачастую не позволяют решить данную проблему, в связи с чем все чаще стали применять методы радиоизотопного исследования (Сигаев А.Т., 2005; Перфильев А.В., 2010). Однако, радиоизотопные методы также не специфичны (т.е. не позволяют различить активные воспалительные процессы разного этногенеза). Кроме того, для этих методов существует ряд противопоказаний (кровохарканье, легочное кровотечение, высокая температура и т.д), и они могут давать осложнения в виде проявлений аллергических реакций на радиофармацевтический препарат (Перельман М. И., 2007).

Микробиологические (а в последние годы - и молекулярно-биологические) методы идентификации микобактерий являются «золотым стандартом» в диагностике ТБ. Эти методы включают микроскопию мазка мокроты и культуральный метод на твердых или жидких средах (посев мокроты).

Наиболее быстрым и широко используемым тестом является люминесцентная микроскопия. Метод позволяет в короткие сроки (в течение 24 ч с момента сбора материала) оценить наличие в мокроте микобактерий, однако его чувствительность по оценкам специалистов, составляет всего 5060% (Aber V. R. et al., 1980), что связано с отсутствием у многих пациентов должного количества микобактерий в образце мокроты (для положительного результата требуется 5х103-104 КУМ/мл) (Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.; Heifets L. G. R., 2005). Отсутствие КУМ особенно часто наблюдается у детей и у взрослых с инфекцией HIV. К низкой чувствительности теста могут приводить и методические проблемы, связанные с качеством приготовления образцов мокроты (Alausa К. О. et al., 1977; Levy Н. et al., 1989).

По сравнению с микроскопией мазка, культуральный метод является гораздо более чувствительным. Для получения положительного результата достаточно нескольких десятков жизнеспособных клеток возбудителя в 1 мл диагностического материала (Kim Т. С. et al., 1984; Parry С. М., 1993), что позволяет детектировать ТБ в 80 % случаев (Levy Н. et al., 1989) и, кроме того, определять лекарственную чувствительность к различным противотуберкулезным препаратам. Однако и этот метод обладает ограничениями - срок получения результатов составляет 6-8 недель, что ограничивает его применение, не позволяя проводить быструю и своевременную диагностику ТБ (Siddiqi К. et al., 2003).

Для ускорения идентификации Mtb и их продуктов в мокроте получения результатов были разработаны методы ВАСТЕС и молекулярно-биологические тесты (ПЦР в режиме реального времени; ПЦР в сочетании с гибридизационным анализом; ПЦР в сочетании с рестрикционным анализом; секвенирование, тест-системы с использованием биочипов), основанные на идентификации ДНК микобактерий в мокроте (Перельман М. И., 2007; Галкина К.Ю., 2010; Краснова М.А., 2010). Основными ограничениями данных тестов являются: высокая стоимость реактивов; необходимость

хорошо оснащенных молекулярно-биологических лабораторий и высококвалифицированных специалистов; относительно долгое ожидание результатов при использовании метода ВАСТЕС.

Несмотря на перечисленные ограничения, в тех случаях, когда диагностического материала (мокроты) для идентификации микобактерий достаточно, микробиологические и молекулярно-биологические методы являются основными для постановки диагноза ТБ. Основные проблемы с использованием этих методов связаны с тем, что во многих случаях (при так называемых «малых формах» ТБ, при отсутствии в легких деструктивных изменений, при ТБ ВГЛУ и внелегочных формах ТБ) микобактерии в мокроте могут отсутствовать и/или у больного не удается получить мокроту. При этом отсутствие в мокроте микобактерий не может служить признаком отсутствия инфицирования.

Клинические методы исследования являются широкодоступными и важными, однако, во многом субъективными (в связи с чем успешность их использования сильно зависит от опыта и квалификации врача) и не специфичными.

В целом, несмотря на значительное совершенствование лучевых методов диагностики, позволяющих точно оценить наличие, локализацию и объем поражения легочной ткани, а также развитие и внедрение в клиническую практику новых микробиологических и молекулярно-генетических методов исследования, постановка диагноза ТБ до настоящего времени часто вызывает большие трудности и имеется острая необходимость в дополнительных, высокоспецифичных методах диагностики ТБ.

В связи с высокой антигенной специфичностью иммунного ответа, большим потенциалом для диагностики ТБ обладают иммунологические методы - методы, основанные на детекции иммунного ответа, специфичного к антигенам микобактериям. Исследования последних лет привели к разработке новых подходов к иммунологической диагностике ТБ, некоторые из которых уже внедрены в клиническую практику.

Существующие в настоящее время иммунологические методы в области диагностики ТБ можно разделить на две основные группы: серологические методы, основанные на оценке гуморального иммунного ответа и клеточные методы, основанные на оценке антигенспецифического Т-клеточного ответа.

1.2.2. Серологические методы

Серологические методы основаны на выявлении антител к антигенам микобактерий, или самих антигенов микобактерий в крови или других средах организма методом иммуноферментного анализа или с помощью иммунохроматографических тестов. Преимуществами данных методов являются быстрота и простота постановки теста, относительно низкая стоимость и выполнение в условиях in vitro. Однако серологические тесты обладают существенным недостатком - невысокой чувствительностью и специфичностью.

Считается, что чувствительность серологических тестов в значительной степени зависит от правильного подбора антигена, антитела к которому определяются, и класса анализируемых антител. Наиболее распространенным антигеном является туберкулин (PPD-purified protein derivative) (Перельман М. И, 2007). Однако его использование обычно приводит к гипердиагностике, связанной, по-видимому, с перекрестной сенсибилизацией, возникающей в ответ на вакцинацию BCG (PPD содержит компоненты М. bovis).

В существующих в настоящее время на рынке коммерческих серологических тестах используются такие антигены как - 38kDa, 16kDa, А60, LAM, ES-31, Kp-90 и др. (Bhatia A. S. et al, 2003; Abebe F. et al, 2007). Данные тест-системы посредством методов иммунохроматографии или ИФА позволяют определять в биологических жидкостях различные классы иммуноглобулинов-IgG, IgA, IgM. Однако чувствительность этих тестов, как правило, является недостаточной. Так, Morris и соавт. провели сравнение

семи коммерческих тестов (исследовано 44 больных активным ТБ) и показали, что чувствительность данных тест-систем варьировала от 16 до 57%, т.е. не превышала 60%, что считается недостаточным для применения в диагностических целях (Pottumarthy S. et al, 2000). Другими авторами при проведении мета-анализа 10 исследований с использованием коммерческой тест-системы «anda-ТВ IgG» (на основе антигена А60), чувствительность теста колебалась от 59 до 76% (Steingart К. R. et al, 2011). Повышения чувствительности можно добиться путем определения антител к нескольким антигенам, или путем определения нескольких классов антител (IgG, IgA, IgM), однако при этом снижается специфичность метода. Так, Pottumarthy S. и соавт, определяя одновременно антитела классов IgG, IgA и IgM с использованием комбинации различных тест-систем, показали, что чувствительность возрастает с 57 до 84%, а специфичность снижается до 42% (Pottumarthy S. et al, 2000). Исследования, проведенные Не X.Y.h соавт. (Китай) показали, что определение антитела IgG в сыворотке больных ТБ одновременно к нескольким антигенам позволяют увеличить чувствительность серологических методов от 48% до 92%, однако снижает их специфичность от 86 до 67% (Не X. Y. et al, 2011)

Большинство авторов связывают низкую чувствительность серологических тестов с особенностями течения ТБ у больных с ко-инфекцией HIV и больных ТБ с отсутствием в мокроте Mtb. Например, многочисленные исследования, проведенные в Индии, показали, что при исследовании больных ТБ, инфцицированных HIV, максимально низкая чувствительность серологической тест - системы (определение IgG, IgA и IgM к антигену Ag85B) составила 6% при специфичности 97% (Abebe F. et al, 2007). Imaz M.S. и соавт. (Аргентина) показали, что при исследовании абациллярных больных ТБ у 12 из 41 пациентов результат серологического теста был положительным (чувствительность- 29%, специфичность- 100%) (Imaz М. S. et al, 2004)

В литературе также существует мнение, что низкая чувствительность и специфичность серологических тестов отмечаются в странах с низким уровнем социального развития (Индия, Аргентина, Пакистан, ЮАР и т.д.). Это можно объяснить распространением в таких странах инфицирования Mtb (что может приводить к увеличению количества ложно-положительных результатов теста), а также тем, что в этих странах нет строгих регламентов и контроля за выпуском новых коммерческих серологических тестов, что может приводить к появлению на рынке некачественных тест-систем.

В связи с вышесказанным в 2011 г ВОЗ рекомендовала не использовать серологические тесты для диагностики ТБ в странах с низким социальным уровнем (2011). Политика ВОЗ настоятельно рекомендует дальнейшие целенаправленные исследования в области разработки новых серологических тестов для точного и своевременного выявления ТБ.

1.2.3. Методы, основанные на оценке реакций Т-клеточного иммунитета

Клеточные иммунологические методы диагностики ТБ основаны на оценке антигенспецифического Т-клеточного ответа и включают в себя тесты in vivo и in vitro.

1.2.3.1. Клеточные методы in vivo

1.2.3.1.1. Кожная проба с туберкулином

Наиболее широко используемым методом диагностики ТБ является туберкулиновая кожная проба (Перельман М. И., 2007; Аксенова В.А., 2011). Метод основан на оценке интенсивности реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в ответ на внутрикожное (проба Манту), накожное (проба Пирке) или подкожное (проба Коха) введение туберкулина (PPD) in vivo. Результаты пробы оценивают через 72 часа после введения антигена, определяя интенсивность местной воспалительной реакции (наличие гиперемии, папулы, инфильтрата и т.д.). Положительные результаты пробы

(размер папулы 5 мм и более) позволяют предполагать наличие инфицирования МЛ и/или заболевания ТБ.

Основным ограничением этого теста является достаточно высокое число случаев ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Причиной ложно-положительных результатов считают возникновение поствакцинальной аллергии (ПВА) (Перельман М. И., 2007; Аксенова В.А, 2011), которая связана с перекрестной реактивностью (РРЭ содержит компоненты вакцины ВСв). Зачастую ПВА расценивается как состояние инфицирования организма МЛ, что требует необходимого курса профилактической терапии. Так по данным Лебедевой Л.В. при массовой туберкулинодиагностике в 14-летнем возрасте 72.4% детей положительно реагируют на туберкулин при проведении пробы Манту. Из них лишь 33.9% оказываются инфицированными МЛ (Лебедева Л. В., 2008), а в 45.2% случаев массовая туберкулиндиагностика определяет у детей наличие ПВА.

В отличие от одноразовой постановки туберкулиновой пробы, исследование туберкулинового теста в динамике является более информативным и позволяет заподозрить инфицирование МЛ, которое может расценивается как инфекционная аллергия (ИА) и проявляется как не связанный с вакцинацией ВСО переход отрицательной реакции на РРБ в положительную («вираж» туберкулиновой пробы); нарастание размеров папулы в течение одного года у туберкулин-положительных индивидуумов (Перельман М. И., 2007); монотонное усиление чувствительности к РРБ (Ц, 2003). Однако проведение туберкулиновой пробы в динамике во многих случаях представляет значительные трудности, а результаты теста не всегда позволяют оценить активность ТБ, т.е. дифференцировать инфицирование МЛ и активный ТБ. Так большинство авторов отмечают достаточно высокий процент положительных реакций на РРБ у лиц с инфицированием МЛ, что значительно снижает специфичность туберкулиновой пробы. Так, исследование проведенное в Германии, где отмечается низкий уровень инфицирования МЛ, показало, что из 601 пациента, находившихся в тесном

контакте с больными ТБ, у 243 (40%) реакции на PPD были положительными (Diel R. et. al., 2011), а в исследовании, проведенном в Южной Африке, где уровень инфицирования достаточно высок, примерно у 70 % людей из близкого контакта с больными ТБ туберкулиновый тест был положительным (Hesseling А.С et. al, 2009).

Наряду с гипердиагностикой выявление больных активным ТБ с помощью туберкулинового теста также ограничено, особенно в случаях ТБ, сочетанного с инфекцией HIV. Так, в ряде исследований у больных активным ТБ, сочетанного с инфекцией HIV, авторы наблюдали: отрицательные реакции на PPD: примерно у 50 % взрослых пациентов (Литвинов В.И., 2010); 80% - у детей (Madhi S. A. et al., 2000).

Кроме перечисленных ограничений (высокий процент ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов; невозможность оценить активность инфекции и дифференцировать инфицирование Mtb и активный ТБ) следует отметить и другие, связанные с проведением теста в условиях in vivo. К данным ограничениям относится: риск сенсибилизации при повторных постановках, а также противопоказания к его проведению у детей, склонных к аллергии.

1.2.3.1.2. Кожная проба с препаратом Диаскинтест®

Генно-инженерными разработки последних десятилетий позволили выявить в геноме М. tuberculosis регион (RDI), отсутствующий у BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий (Mahairas G. G. et al., 1996). Белки Mtb, кодируемые данным регионом (ESAT-6 и CFP-10), (Mahairas G. G. et al., 1996) были использованы при разработке специфических диагностических тестов, позволяющих дифференцировать иммунный ответ на Mtb и поствакцинальный иммунный ответ.

В России с использованием данных белков был разработан препарат Диаскинтест® (ДСТ), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10- ESAT-6, продуцируемых Echerichia coli BL21(DE3)/ pCFP-

EAST (Киселев В.И., 2008). Он предназначен для внутрикожного применения (как для пробы Манту).

Проведенные исследования показали высокую чувствительность и специфичность ДСТ. Согласно литературным данным, до 90% детей и подростков с активным ТБ имеют положительные результаты ДСТ. Отрицательные результаты ДСТ у детей с ТБ обычно имеют место при «малых» формах ТБ (Слогоцкая Jl.B. JI. В. И., Филиппов A.B., Кочетков Я.В., Сельцовский П.П., Стахеева Л.Б., 2010). Исследование специфичности ДСТ показало, что у подавляющего большинства (95%) здоровых обследуемых, вакцинированных BCG, результат ДСТ был отрицательным (Литвинов В.И., 2010).

У детей, леченных по поводу инфицирования Mtb («вираж» кожной пробы на PPD на фоне контакта с больными с бактериовыделением), положительные результаты ДСТ отмечали только у 40% пациентов. У детей и подростков, наблюдавшихся по поводу контакта с больными ТБ без бактериовыделения положительные результаты ДСТ отмечали только в 33% случаев (Литвинов В.И., 2010).

В связи с этими результатами полагают, что ДСТ, действительно, является информативным тестом и позволяет с достаточно высокой специфичностью выявлять здоровых людей. Неясным на настоящий момент остается вопрос об отрицательной прогностической значимости теста, т.е. вопрос о том, является ли отрицательный результат ДСТ основанием для снятия подозрения на ТБ. Если говорить о положительной прогностической значимости теста, не совсем понятно, можно ли положительные результаты ДСТ однозначно интерпретировать как признак заболевания ТБ, или они могут наблюдаться и при инфицировании Mtb (см. выше) (Слогоцкая Л.В., 2009; Литвинов В.И., 2010).

Исследования реакции на препарат ДСТ у взрослых, проведенные Литвиновым В.И. и соавт., показали, что у больных ТБ (п=108) положительные результаты теста отмечали у 88% больных. При этом

снижение положительных реакций на ДСТ до 60% наблюдали у больных, леченных противотуберкулезными препаратами и больных с очаговым ТБ (форма ТБ наиболее трудная для диагностики в связи с малым распространением инфекции в легких) (Литвинов В.И., 2010).

Исследование диагностической ценности ДСТ для диагностики ТБ, сочетанного с инфекцией HIV показало, что она зависит от числа Т-лимфоцитов CD4 в крови. По данным, Литвинова и соавт., при абсолютном количестве Т-лимфоцитов CD4 более 600/мкл положительные результаты ДСТ у отмечаются у 77.8% взрослых пациентов, а при уменьшении количества Т-лимфоцитов CD4 до 200/мкл - только у 17.8%. (Литвинов В.И.,

2010). По данным другого исследования, чувствительность ДСТ составляет 40% и также зависит от количества Т-лимфоцитов CD4 (Слогоцкая Л.И.,

2011). Кроме того, отмечается, что у больных с более ограниченными формами ТБ процент положительных реакций на ДСТ выше, что можно объяснить супрессией иммунного ответа у больных распространенными формами ТБ (Слогоцкая Л.И., 2011).

В целом, можно сказать, что в настоящее время ДСТ является одним из наиболее информативных иммунологических тестов, и обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (при сравнении больных активным ТБ и здоровых доноров без установленного контакта с больными ТБ). В то же время информативность теста для выявления ТБ инфицирования и для диагностики активного ТБ у людей, имеющих контакт с инфекцией, остается пока не ясной. К другим ограничениям теста следует отнести его проведение в условиях in vivo, что ограничивает его использование у детей-аллергиков и лиц с выраженной иммуносупрессией, а также риск сенсибилизации при повторных постановках.

1.2.3.2. Клеточные методы in vitro 1.2.3.2.1. «Интерфероновые» методы

На сегодняшний день наиболее широко используемыми клеточными методами in vitro в области диагностики туберкулеза являются так называемые «интерфероновые» методы (IGRAs) - методы, основанные на оценке антиген-индуцированной продукции ИФН-у Т- лимфоцитами. В качестве антигенов в тестах IGRAs используют M/è-специфичные антигены EAST-6 и CFP-10.

На данный момент существуют два коммерческих теста IGRAs. Тест-система T-SPOT (Oxford Immunotec, Великобритания) была разработана Lalvani et al. в конце 1990-х (Lalvani A. et al., 2001) и основана на определении количества клеток, продуцирующих ИФН-у в ответ на стимуляцию антигенами Mtb, методом ELISPOT. Тест позволяет оценить продукцию данного цитокина на уровне каждой отдельной клетки, определяя частоту ИФН-у-продуцирующих клеток.

Метод «QuantiFERON®TB Gold In-Tube» («QFT») был разработан компанией Cellestis Ltd (Australia) и основан на количественном определении ИФН-у в плазме крови методом ИФА. Данные методы широко используются в США и странах Европы с 2001 г (Gerald H. Mazurek M. D., Margarita E. Villarino, M.D, 2007) и предназначены для выявления инфекции Mtb (Ewer К. et al., 2003; Mori T. et al., 2004; Meier T. et al., 2005; Lalvani A., 2007; Pai M. et al., 2008). В России тесты IGRAs стали применяться с 2009 г в качестве дополнительного диагностического теста (Мордовская Л.И., 2009). К основным ограничениям данных методов относят низкую чувствительность и специфичность.

Чувствительность. Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, выявили невысокую чувствительность тестов IGRAs (Мордовская Л.И., 2009; Васильева Е.В., 2012; Sargentini V. et al., 2009; Pai M. et al., 2010; Diel R. et al., 2008; Menzies D., 2008; Pinto L. M. et al., 2012;). По данным мета-анализа (Miguel Santin L. M., David Rigau, 2011) 15

исследований (356 пациентов) и 9 исследований (311 пациентов) чувствительность QFT составила 65%, а чувствительность T-SPOT 67%, что является недостаточным для диагностической значимости теста. По нашим предварительным данным, полученным на базе ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, чувствительность теста QFT составила примерно 60%. При этом отрицательные результаты теста отмечали у больных с более тяжелым течением ТБ (массивное бактериовыделение, фиброзно-кавернозная форма ТБ и т.д.).

При инфекции HIV, чувствительность тестов IGRAs становится еще ниже. Так исследования, проведенные в ЮАР показали, что при инфекции HIV чувствительность методов IGRAs была менее 30% (при исследовании больных ТБ без инфекции HIV чувствительность составила 67%) (Ling D. I. et al., 2011). Мнение о том, что на чувствительность методов IGRAs влияет количество лимфоцитов CD4, которое значительно снижается при инфекции HIV, противоречиво. Так Kabber В. и соавт. отмечали увеличение «сомнительных» («indeterminate») результатов теста QFT при значительном снижении (< 200 кл/мкл) количества лимфоцитов CD4 в крови больных ТБ, сочетанным с инфекцией HIV (Syed Ahamed Kabeer В. et al., 2009). Однако другие авторы отмечали, что при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 кл/мкл, чувствительность методов IGRAs, наоборот, возрастала (Ling D. I. et al., 2011).

Специфичность. Как показывают обобщенные аналитические данные, при использовании методов IGRAs для исключения инфекции Mtb у здоровых лиц, вакцинированных BCG, отрицательные результаты отмечаются в 90-100% случаев, т.е. специфичность тестов превышает 90% и может достигать 100% (Pinto L. М. et al., 2012). При сравнении специфичности тестов IGRAs и туберкулиновой пробы, специфичность последней оказывается значительно ниже, что, очевидно, связано с использованием в качестве антигена PPD. Так, в исследовании Lee и соавт.

(Lee J. Y. et al., 2006), специфичность теста QFT составила 92%, а специфичность туберкулиновой пробой всего 77%.

Однако в странах с низким уровнем доходов на душу населения (ЮАР, Индия, Тайвань, Россия и т.д.) специфичность тестов IGRAs может быть низкой, что связывают с широким распространением в таких странах инфицирования Mtb (Pinto L. M. et al., 2012). Так, по данным мета-анализа, проведенного Santin и соавт., в странах с низким уровнем дохода и высокой распространенностью ТБ специфичность методов IGRAs составляла около 50% (в странах с низкой распространенностью ТБ - 94%) (Miguel Santin L. M., David Rigau, 2011). Невозможность применения тестов IGRAs для дифференциальной диагностики активного ТБ и инфицирования Mtb вносит существенные ограничения в их использование. ВОЗ не рекомендовала использовать методы IGRAs для выявления инфекции Mtb в странах с низким уровнем доходов на душу населения. В странах с высоким уровнем доходов (низкой распространенностью ТБ) методы IGRAs успешно применяются как скрининговый тест, положительные результаты которого и служат основанием для подозрения на инфекцию Mtb. В России в последнее время в качестве скринингового теста на инфекцию Mtb стали применять ДСТ. Проведенное нами сравнение специфичности QFT и ДСТ показало высокую специфичность обоих методов - более > 90%, что позволяет сделать вывод о возможности использовать методов IGRAs для выявления инфекции Mtb у здоровых BCG-вакцинированных лиц в нашей стране.

Таким образом, в настоящее время достигнут большой прогресс в разработке и совершенствовании методов лучевой диагностики, микробиологических и молекулярно-биологических методов диагностики ТБ. Основные трудности в области диагностики ТБ возникают например в тех ситуациях, когда у больного выявляют патологические процессы в легких неясной этиологии и при этом не удается получить мокроту или выявить в ней микобактерии. В этих случаях большое значение приобретают дополнительные иммунологические методы исследования. Из

существующих методов наиболее информативными являются ДСТ и IGRAs. Основным ограничением обоих методов является невозможность их использования (или недостаточная эффективность их использования) для дифференциальной диагностики активного ТБ и инфицирования Mtb. В связи с этим в последнее время ведется поиск новых альтернативных методов диагностики ТБ, основанных на анализе доступных биологических образцов, в частности, образцов крови.

1.2.3.2.2. Новые подходы к иммунологической диагностике туберкулеза на основе методов in vitro

Одним из подходов, предложенных в последнее время, является определение содержания в крови лимфоцитов, отвечающих на стимуляцию антигенами Mtb, продукцией нескольких цитокинов (полифункциональные лимфоциты) или только одного цитокина (например, ФНО-а) (Sargentini V. et al, 2009; Harari A. et al, 2011; El Fenniri L. et al, 2011; Petruccioli E. et al, 2013). По данным некоторых авторов было показано, что определение содержания ИФН-у не позволяет дифференцировать активный ТБ и инфицирование Mtb, и поэтому было предложено определять содержание других цитокинов (ФНО-а, ИЛ-2 и т.д.). Так например, исследования, проведенные Sargentini V. и соавт. показали, что в ответ на стимуляцию различными антигенами (ESAT-б/ CFP-10, PPD, BCG) содержание ИФН-у-продуцирующих клеток у больных активным ТБ не отличалось от пациентов с инфицированием Mtb. Достоверные различия между двумя данными группами наблюдали по содержанию ИЛ-2 (при стимуляции PPD и BCG): у лиц с инфицированием Mtb содержание клеток ИЛ-2+ было достоверно выше, чем у больных активным ТБ (Sargentini V. et al, 2009). По данным другого исследования пороговое значение содержания клеток ФНО-а+ выше 37.4 % позволяло диагностировать больных активным ТБ от лиц с инфицированием Mtb с чувствительностью 100% и специфичностью 96% (при стимуляции ESAT-6, PPD, CFP-10). Интересно, что у лиц с инфицированием Mtb

наблюдали достоверное увеличение содержания полифункциональных клеток ФНО-а+ИЛ-2+ИФН-у+ по сравнению с больными активным ТБ (Нагап А. е1 а1., 2011). Результаты исследования, проведенного РейиссюН Е. и соавт., подтвердили, что в крови инфицированных МЛ действительно происходило накопление клеток ФНО-а+ИЛ-2+ИФН-у+, хотя достоверных отличий получено не было. При этом у больных активным ТБ по сравнению с лицами с инфицированием МЛ РейтдссюН Е. и соавт. наблюдали достоверное увеличение клеток ФНО-а+ИФН-у+, что также может быть использовано для дифференциальной диагностики активного ТБ и инфицирования МЛ.

Однако, вследствие того, что вышеуказанные цитокин-продуцирующие лимфоциты могут являться клетками памяти (Е1 Беппт Ь. е1 а1, 2011), использование данного подхода в области диагностики ТБ не позволяет оценить активность ТБ и проводить мониторинг за эффективностью проводимой терапии.

Известно, что важным показателем состояния Т-клеточного иммунитета является не только способность лимфоцита ТЫ к продукции того или иного цитокина, но и степень его дифференцировки. Как было сказано выше степень дифференцировки Т-лимфоцитов СЭ4 зависит от длительности и силы антигенной нагрузки, т.е. от активности воспалительного процесса. Вследствие этого, степень дифференцировки является ценным показателем и может отражать активность инфекционного процесса. Исследованию данного подхода частично посвящена настоящая работа.

Заключение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Никитина, Ирина Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Анализ экспрессии молекул CD27 на лимфоцитах CD4 у больных ТБ позволяет выделить две популяции эффекторов: CD27+ («ранние») и CD27" («поздние»). Популяция поздних эффекторов CD27" включает три субпопуляции: CD27"CD28+CD57" («зрелые», «CD28+»), CD27"CD28"CD57" («стареющие», «CD28"») и CD27"CD28"CD57+ («терминально-дифференцированные», «CD57+»).

2. Основными популяциями, отвечающими на микобактериальные антигены активацией и продукцией ИФН-у, являются популяция эффекторных лимфоцитов CD27+ и субпопуляция поздних эффекторов CD28+. Субпопуляции поздних эффекторов CD28" и CD57+ обладают низкой способностью к антиген-индуцированной активации и продукции ИФН-у.

3. У больных ТБ по сравнению со здоровыми людьми отмечается увеличение процентного содержания в крови популяции поздних эффекторов CD27' и их субпопуляции CD28+, что свидетельствует о более высокой степени дифференцировки лимфоцитов CD4.

4. Процентное содержание М$-специфичных лимфоцитов CD4, выявляемых по продукции ИФН-у в ответ на стимуляцию антигенами Mtb, у больных ТБ и «контактов» увеличено по сравнению со здоровыми людьми. Достоверных различий в содержании М$-специфичных лимфоцитов CD4 между больными ТБ и «контактами» не выявлено.

5. Больные ТБ отличаются от «контактов» более высоким содержанием эффекторных лимфоцитов CD27" среди М£-специфичных лимфоцитов CD4 в крови, т.е. более высокой степенью дифференцировки Mfè-специфичных лимфоцитов CD4. Определение процентного содержания эффекторов CD27" среди Mfè-специфичных лимфоцитов CD4 позволяет оценить активность ТБ: содержание клеток выше 35.1% разграничивает больных ТБ от всех здоровых участников (здоровых людей и «контактов», р<0.0001, чувствительность 74%, специфичность 83%).

6. У больных ТБ отмечается прямая корреляция между процентным содержанием эффекторных лимфоцитов С027" среди М^-специфичных лимфоцитов СЭ4 в крови и степенью деструкции в легких (р<0.0001). Содержание указанных клеток выше 47% является признаком выраженных деструктивных изменений в легких (чувствительность 89%, специфичность 74%).

7. Изменение процентного содержания лимфоцитов СТ)2Т среди популяции тШьспецифичных лимфоцитов СОА в процессе проведения противотуберкулезной терапии позволяет судить о репарации легочной ткани и оценивать эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая уровень распространенности туберкулеза в России и высокий риск инфицирования МЛ, при обследовании пациентов с подозрением на ТБ рекомендуется проводить дифференциальную диагностику активного ТБ и инфицирования МЛ с помощью определения процентного содержания высокодифференцированных М^-специфичных лимфоцитов СБ4 в сочетании с другими методами выявления инфекции МЛ. При правильном диагностическом подходе повышается вероятность точного и своевременного выявления заболевания.

Определение процентного содержания высокодифференцированных М^-специфичных лимфоцитов CD4 у больных ТБ в начале и в процессе лечения в сочетании с другими методами исследования может быть использовано в качестве дополнительного метода мониторинга за эффективностью лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Никитина, Ирина Юрьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксенова В.А., Барышникова JI. А., Клевно Н.И., Сокольская Е.А., Долженко E.H., Шустер A.M., Мартьянов В.А., Кудлай Д.А., Николенко Н.Ю., Курилла A.A. Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - № 10 (4). - С. 16-22.

2. Аксенова В.А. Барышникова Л. А., Сокольская Е.А. Новые возможности диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 4. - С. 90-96.

3. Барышникова Л. А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков, больных туберкулезом. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2003 - 24 с.

4. Васильева Е.В., Лапин С. В., Блинова Т.В., Никитина И.Ю., Лядова И.В., Вербов В.Н., Тотолян Арег А. Сравнительная ценность квантиферонового теста, неоптерина и специфических противотуберкулезных антител для клинико-лабораторной диагностики туберкулеза легких // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - № 5. -С.

5. Галкина К.Ю., Исаева Ю. Д., Литвинова Н.В. Возможности и перспективы молекулярно-биологической диагностики туберкулеза с помощью биологических микрочипов // Научные труды. К 85 -летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха. - М. 2010. - С. 101-104.

6. Киселев В.И., Барановский П. М., Пупышев С.А. Новый кожный тест для диагностки туберкулеза на основе рекомибинантного белка ESAT-CFP // Молекулярная медицина. - 2008. - № 4. - С. 4-6.

7. Краснова М.А., Макарова М. В. Идентифифкация микобактерий молекулярно-генетическими методами. Научные труды к 85 -летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха. - М.: МНПЦБТ, 2010. - С. 105-109.

8. Лебедева Jl. В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 1. - С. 5-9.

9. Литвинов В.И. Слогоцкая Л. В., Сельцовский П.П., Филиппов

A.B., Кочетков Я.А., Стахеева Л.Б., Матвеева М.В., Шустер A.M., Мартьянов

B.А., Демин A.B. Диаскинтест в диагностике туберккулезной инфекции. Научные труды к 85 -летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха. - М.: МНПЦБТ, 2010. - С.26-39.

10. Лядова И. В. Молекулы CD27: роль в дифференцировке и миграции Т-лимфоцитов // Иммунология. - 2008. - № 4. - С. 244-248.

11. Мордовская Л.И., Владимирский М. А., Аксенова В.А., Ефремов Е.Е., Игнашенкова Г.И., Власик Т.Н. Индукция гамма-интерферона в образцах цельной венозной крови in vitro- тест для определения туберкулезного инфицирования детей и подростков // Проблемы туберкулеза и болезней легких -2009. - № 6- С. 19-24.

12. Перельман М. И. Фтизиатрия. Национальное руководство. - М.: Геотар-Медиа, 2007. - 512 с.

13. Перфильев A.B., Сигаев А.Т., Эргешов А.Э., Амансахедов Р.Б., Глазкова H.A., Дауров Р.Б. Комплексная лучеввая оценка активности и распространенности туберкулеза органов дыхания Научные труды к 85 -летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха. - М.: МНПЦБТ, 2010. - С. 228-230.

14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21 марта 2003 г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.

15. Сигаев А.Т., Перфильев А. В., Багдасарян Т.Р. Клиническое значение ралионуклидных методов исследования в определении распространенности и степени активности патологического процесса у больных туберкулезом органов дыхания // Материалы VI съезда фтизиаторов и пульмонологов Узбекистана. - Ташкент, 2005.

16. Слогоцкая Л.И., Литвинов В. И., Сельцовский П.П., Шустер A.M., Мартьянов В.А., Филиппов А.В., Кочетков Я.А., Кудлай Д.А. Применение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) для диагностики туберкулезной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией // Пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 60-64.

17. Слогоцкая Л.В. Литвинов В. И., Филиппов А.В., Кочетков Я.В., Сельцовский П.П., Стахеева Л.Б., Шустер A.M., Мартьянов В.А., Демин А.В. Чувствительность нового кожного теста при туберкулезной инфекции у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 1 - С. 10-15.

18. Хоменко А. Г. Туберкулез. Руководство по внутренни болезням. - М.: Медицина, 1996. - 496 с.

19. Ярилин А. А. Иммунология. -М.: Геотар-Медиа, 2012. - 747 с.

20. Abebe F., Holm-Hansen С., Wiker Н. G.Bjune G. Progress in serodiagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection // Scand J Immunol. - 2007. -Vol. 66 (2-3).-P. 176-191.

21. Aber V. R., Allen B. W., Mitchison D. A., Ayuma P., Edwards E. A.Keyes A. B. Quality control in tuberculosis bacteriology. 1. Laboratory studies on isolated positive cultures and the efficiency of direct smear examination // Tubercle. - 1980. - Vol. 61 (3). - P. 123-133.

22. Agematsu K., Hokibara S., Nagumo H., Komiyama A. CD27: a memory B-cell marker // Immunol Today. - 2000. - Vol. 21 (5). - P. 204-206.

23. Alausa К. O., Osoba A. O., Montefiore D., Sogbetun O. A. Laboratory diagnosis of tuberculosis in a developing country 1968-1975 // African journal of medicine and medical sciences. - 1977. - Vol. 6 (2). - P. 103-108.

24. Amyes E., Hatton C., Montamat-Sicotte D., Gudgeon N., Rickinson А. В., McMichael A. J., Callan M. F. Characterization of the CD4+ T cell response to Epstein-Barr virus during primary and persistent infection // The Journal of experimental medicine. - 2003. - Vol. 198 (6). - P. 903-911.

25. Appay V., Dunbar P. R., Callan M., Klenerman P., Gillespie G. M., Papagno L., Ogg G. S., King A., Lechner F., Spina C. A., Little S., Havlir D. V.,

Richman D. D., Gruener N., Pape G., Waters A., Easterbrook P., Salio M., Cerundolo V., McMichael A. J., Rowland-Jones S. L. Memory CD8+ T cells vary in differentiation phenotype in different persistent virus infections // Nature medicine. - 2002. - Vol. 8 (4). - P. 379-385.

26. Appay V., Rowland-Jones S. L. Lessons from the study of T-cell differentiation in persistent human virus infection // Semin Immunol. - 2004. - Vol. 16(3).-P. 205-212.

27. Appay V., van Lier R. A., Sallusto F., Roederer M. Phenotype and function of human T lymphocyte subsets: consensus and issues // Cytometry. Part A : the journal of the International Society for Analytical Cytology. - 2008. - Vol. 73 (11).-P. 975-983.

28. Appay V., Zaunders J. J., Papagno L., Sutton J., Jaramillo A., Waters A., Easterbrook P., Grey P., Smith D., McMichael A. J., Cooper D. A., Rowland-Jones S. L., Kelleher A. D. Characterization of CD4(+) CTLs ex vivo // J Immunol. - 2002. - Vol. 168 (11). - P. 5954-5958.

29. Arens R., Loewendorf A., Redeker A., Sierro S., Boon L., Klenerman P., Benedict C. A., Schoenberger S. P. Differential B7-CD28 costimulatory requirements for stable and inflationary mouse cytomegalovirus-specific memory CD8 T cell populations // J Immunol. - 2011. - Vol. 186 (7). - P. 3874-3881.

30. Arens R., Tesselaar K., Baars P. A., van Schijndel G. M., Hendriks J., Pals S. T., Krimpenfort P., Borst J., van Oers M. H., van Lier R. A. Constitutive CD27/CD70 interaction induces expansion of effector-type T cells and results in IFNgamma-mediated B cell depletion // Immunity. - 2001. - Vol. 15. - P. 801-812.

31. Bates D.M., Wattes D.G. Nonlinear regression analysis and its applications. - Wiley Book, 1988. - 365 p.

32. Barber D. L., Wherry E. J., Masopust D., Zhu B., Allison J. P., Sharpe A. H., Freeman G. J., Ahmed R. Restoring function in exhausted CD8 T cells during chronic viral infection // Nature. - 2006. - Vol. 439. - P. 682-687.

33. Bazzoni G., Hemler M. E. Are changes in integrin affinity and conformation overemphasized? // Trends Biochem Sci. - 1998. - Vol. 23. - P. 3034.

34. Bernal-Fernandez G., Espinosa-Cueto P., Leyva-Meza R., Mancilla N., Mancilla R. Decreased expression of T-cell costimulatory molecule CD28 on CD4 and CD8 T cells of mexican patients with pulmonary tuberculosis // Tuberculosis research and treatment. - 2010. - Vol. 2010. -8 pp.

35. Bhadra R., Gigley J. P., Weiss L. M., Khan I. A. Control of Toxoplasma reactivation by rescue of dysfunctional CD8+ T-cell response via PD-1-PDL-l blockade // Proc Natl Acad Sci USA.- 2011. - Vol. 108. - P. 91969201.

36. Bhatia A. S., Kumar S., Harinath B. C. Immunodiagnosis of tuberculosis: An update // Indian journal of clinical biochemistry : IJCB. - 2003. -Vol. 18.-P. 1-5.

37. Bird J. J., Brown D. R., Mullen A. C., Moskowitz N. H., Mahowald M. A., Sider J. R., Gajewski T. F., Wang C. R., Reiner S. L. Helper T cell differentiation is controlled by the cell cycle // Immunity. - 1998. - Vol. 9. - P. 229-237.

38. Bjorgo E., Tasken K. Novel mechanism of signaling by CD28 // Immunol Lett. - 2010. - Vol. 129. - P. 1-6.

39. Bonecchi R., Bianchi G., Bordignon P. P., DAmbrosio D., Lang R., Borsatti A., Sozzani S., Allavena P., Gray P. A., Mantovani A., Sinigaglia F. Differential expression of chemokine receptors and chemotactic responsiveness of type 1 T helper cells (This) and Th2s // The Journal of experimental medicine. -1998. - Vol. 187.-P. 129-134.

40. Brenchley J. M., Karandikar N. J., Betts M. R., Ambrozak D. R., Hill B. J., Crotty L. E., Casazza J. P., Kuruppu J., Migueles S. A., Connors M., Roederer M., Douek D. C., Koup R. A. Expression of CD57 defines replicative senescence and antigen-induced apoptotic death of CD8+ T cells // Blood. - 2003. -Vol. 101.-P. 2711-2720.

41. Burnham K.P. Model selection and multimodel inference: a practical information: theoretic approach. - Springer, 2002. - P. 347.

42. Butcher E. C., Williams M., Youngman K., Rott L., Briskin M. Lymphocyte trafficking and regional immunity // Adv Immunol. - 1999. - Vol. 72. -P. 209-253.

43. Caruso A. M., Serbina N., Klein E., Triebold K., Bloom B. R., Flynn J. L. Mice deficient in CD4 T cells have only transiently diminished levels of IFN-gamma, yet succumb to tuberculosis // J Immunol. - 1999. - Vol. 162. - P. 54075416.

44. Casanova J. L., Abel L. Genetic dissection of immunity to mycobacteria: the human model // Annual review of immunology. - 2002. - Vol. 20.-P. 581-620.

45. Cauley L. S., Cookenham T., Miller T. B., Adams P. S., Vignali K. M., Vignali D. A., Woodland D. L. Cutting edge: virus-specific CD4+ memory T cells in nonlymphoid tissues express a highly activated phenotype // J Immunol. -2002. - Vol. 169. - P. 6655-6658.

46. Chatzigeorgiou A., Lyberi M., Chatzilymperis G., Nezos A., Kamper E. CD40/CD40L signaling and its implication in health and disease // Biofactors. -2009.-Vol. 35.-P. 474-483.

47. Cooper A. M., Dalton D. K., Stewart T. A., Griffin J. P., Russell D. G., Orme I. M. Disseminated tuberculosis in interferon gamma gene-disrupted mice // The Journal of experimental medicine. - 1993. - Vol. 178. - P. 2243-2247.

48. Cruz A., Fraga A. G., Fountain J. J., Rangel-Moreno J., Torrado E., Saraiva M., Pereira D. R., Randall T. D., Pedrosa J., Cooper A. M., Castro A. G. Pathological role of interleukin 17 in mice subjected to repeated BCG vaccination after infection with Mycobacterium tuberculosis // The Journal of experimental medicine. - 2010. - Vol. 207. - P. 1609-1616.

49. Das S., Suarez G., Beswick E. J., Sierra J. C., Graham D. Y., Reyes V. E. Expression of B7-H1 on gastric epithelial cells: its potential role in regulating T

cells during Helicobacter pylori infection // J Immunol. - 2006. - Vol. 176. - P. 3000-3009.

50. Day C. L, Kaufmann D. E, Kiepiela P, Brown J. A., Moodley E. S, Reddy S, Mackey E. W, Miller J. D, Leslie A. J, DePierres C, Mncube Z, Duraiswamy J, Zhu B, Eichbaum Q, Altfeld M, Wherry E. J, Coovadia H. M, Goulder P. J, Klenerman P, Ahmed R, Freeman G. J, Walker B. D. PD-1 expression on HIV-specific T cells is associated with T-cell exhaustion and disease progression // Nature. - 2006. - Vol. 443. -P. 350-354.

51. Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. - 2008. - Vol. 177. - P. 1164-1170.

52. Dinarello C. A. IL-18: A THl-inducing, proinflammatory cytokine and new member of the IL-1 family // The Journal of allergy and clinical immunology. - 1999. - Vol. 103. - P. 11-24.

53. Duvall M. G, Precopio M. L, Ambrozak D. A, Jaye A, McMichael A. J, Whittle H. C, Roederer M, Rowland-Jones S. L, Koup R. A. Polyfunctional T cell responses are a hallmark of HIV-2 infection // Eur J Immunol. - 2008. - Vol. 38.-P. 350-363.

54. El Fenniri L, Toossi Z, Aung H, El Iraki G, Bourkkadi J, Benamor J, Laskri A, Berrada N, Benjouad A, Mayanja-Kizza H, Betts M.R, El Aouad R, Canaday D.H. Polyfunctional Mycobacterium tuberculosis-specific effector memory CD4+ T cells at sites of pleural TB. // Tuberculosis (Edinb). - 2011. -Vol. 91(3).-P. 224-30.

55. Elkington P, Shiomi T, Breen R, Nuttall R. K, Ugarte-Gil C. A, Walker N. F, Saraiva L, Pedersen B, Mauri F, Lipman M, Edwards D. R, Robertson B. D, D'Armiento J, Friedland J. S. MMP-1 drives immunopathology in human tuberculosis and transgenic mice // J Clin Invest. - 2011. - Vol. 121. - P. 1827-1833.

56. Efron B., Tibshirani R. An introduction to the bootstrap. - Chapman & Hall, 1993.-436 p.

57. Ewer K., Deeks J., Alvarez L., Bryant G., Waller S., Andersen P., Monk P., Lalvani A. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 1168-1173.

58. Fateminasab F. D., Shahgasempour S., Mirsaeidi S. M., Tabarsi P., Mansoori S. D., Entezami Z. Increased activation and expansion of a CD57+ subset within peripheral CD8+ T lymphocytes in Mycobacterium tuberculosis-infected patients // Archives of Iranian medicine. - 2006. - Vol. 9. - P. 53-57.

59. Flynn J. L., Goldstein M. M., Chan J., Triebold K. J., Pfeffer K., Lowenstein C. J., Schreiber R., Mak T. W., Bloom B. R. Tumor necrosis factor-alpha is required in the protective immune response against Mycobacterium tuberculosis in mice // Immunity. - 1995. - Vol. 2. - P. 561-572.

60. Folkl A., Bienzle D. Structure and function of programmed death (PD) molecules // Vet Immunol Immunopathol. - 2010. - Vol. 134. - P. 33-38.

61. Font J., Pallares L., Martorell J., Martinez E., Gaya A., Vives J., Ingelmo M. Elevated soluble CD27 levels in serum of patients with systemic lupus erythematosus // Clinical immunology and immunopathology. - 1996. - Vol. 81. -P. 239-243.

62. Fontenot A. P., Gharavi L., Bennett S. R., Canavera S. J., Newman L. S., Kotzin B. L. CD28 costimulation independence of target organ versus circulating memory antigen-specific CD4+ T cells // J Clin Invest. - 2003. - Vol. 112.-P. 776-784.

63. Fuhrmann S., Streitz M., Kern F. How flow cytometry is changing the study of TB immunology and clinical diagnosis // Cytometry. Part A : the journal of the International Society for Analytical Cytology. - 2008. - Vol. 73. - P. 11001106.

64. Gallegos A. M., van Heijst J. W., Samstein M., Su X., Pamer E. G., Glickman M. S. A gamma interferon independent mechanism of CD4 T cell

mediated control of M. tuberculosis infection in vivo // PLoS pathogens. - 2011. -Vol. 7.-P. el002052.

65. Golden-Mason L., Palmer B., Klarquist J., Mengshol J. A., Castelblanco N., Rosen H. R. Upregulation of PD-1 expression on circulating and intrahepatic hepatitis C virus-specific CD8+ T cells associated with reversible immune dysfunction // Journal of virology. - 2007. - Vol. 81. - P. 9249-9258.

66. Guarda G., Hons M., Soriano S. F., Huang A. Y., Polley R., Martin-Fontecha A., Stein J. V., Germain R. N., Lanzavecchia A., Sallusto F. L-selectin-negative CCR7- effector and memory CD8+ T cells enter reactive lymph nodes and kill dendritic cells // Nature immunology. - 2007. - Vol. 8. - P. 743-752.

67. Gudmundsdottir H., Wells A. D., Turka L. A. Dynamics and requirements of T cell clonal expansion in vivo at the single-cell level: effector function is linked to proliferative capacity // J Immunol. - 1999. - Vol. 162. - P. 5212-5223.

68. Hamann D., Baars P. A., Rep M. H., Hooibrink B., Kerkhof-Garde S. R., Klein M. R., van Lier R. A. Phenotypic and functional separation of memory and effector human CD8+ T cells // The Journal of experimental medicine. - 1997. -Vol. 186.-P. 1407-1418.

69. Hamann D., Kostense S., Wolthers K. C., Otto S. A., Baars P. A., Miedema F., van Lier R. A. Evidence that human CD8+CD45RA+CD27- cells are induced by antigen and evolve through extensive rounds of division // International immunology. - 1999. - Vol. 11.-P. 1027-1033.

70. Hansen J. D., Du Pasquier L., Lefranc M. P., Lopez V., Benmansour A., Boudinot P. The B7 family of immunoregulatory receptors: a comparative and evolutionary perspective // Mol Immunol. - 2009. - Vol. 46. - P. 457-472.

71. Harari A., Rozot V., Enders F. B., Perreau M., Stalder J. M., Nicod L. P., Cavassini M., Calandra T., Blanchet C. L., Jaton K., Faouzi M., Day C. L., Hanekom W. A., Bart P. A., Pantaleo G. Dominant TNF-alpha+ Mycobacterium tuberculosis-specific CD4+ T cell responses discriminate between latent infection and active disease // Nature medicine. - 2011. - Vol. 17. - P. 372-376.

72. Harrington L. E., Hatton R. D., Mangan P. R., Turner H., Murphy T. L., Murphy K. M., Weaver C. T. Interleukin 17-producing CD4+ effector T cells develop via a lineage distinct from the T helper type 1 and 2 lineages // Nature immunology. - 2005. - Vol. 6. - P. 1123-1132.

73. He X. S., Mahmood K., Maecker H. T., Holmes T. H., Kemble G. W., Arvin A. M., Greenberg H. B. Analysis of the frequencies and of the memory T cell phenotypes of human CD8+ T cells specific for influenza A viruses // The Journal of infectious diseases. - 2003. - Vol. 187. - P. 1075-1084.

74. He X. Y, Li J., Hao J., Chen H. B., Zhao Y. Z., Huang X. Y, He K., Xiao L., Ye L. P., Qu Y. M., Ge L. H. Assessment of five antigens from Mycobacterium tuberculosis for serodiagnosis of tuberculosis // Clin Vaccine Immunol. - 2011. - Vol. 18. - P. 565-570.

75. Heidema J., Lukens M. V., van Maren W. W., van Dijk M. E., Otten H. G., van Vught A. J., van der Werff D. B., van Gestel S. J., Semple M. G., Smyth R. L., Kimpen J. L., van Bleek G. M. CD8+ T cell responses in bronchoalveolar lavage fluid and peripheral blood mononuclear cells of infants with severe primary respiratory syncytial virus infections // J Immunol. - 2007. -Vol. 179.-P. 8410-8417.

76. Heifets L. B., Good. R.C. Tuberculosis: Pathogenesis, protection, and control // - 2005. - Vol. - P. 85-110.

77. Hendriks J., Xiao Y., Borst J. CD27 promotes survival of activated T cells and complements CD28 in generation and establishment of the effector T cell pool // The Journal of experimental medicine. - 2003. - Vol. 198. - P. 1369-1380.

78. Hernandez-Pando R., Aguilar D., Hernandez M. L., Orozco H., Rook G. Pulmonary tuberculosis in BALB/c mice with non-functional IL-4 genes: changes in the inflammatory effects of TNF-alpha and in the regulation of fibrosis // Eur J Immunol. - 2004. - Vol. 34. - P. 174-183.

79. Hesseling A.C., Mandalakas A.M., Kirchner H.L., Chegou N.N., Marais B.J., Stanley K., Zhu X., Black G., Beyers N., Walzl G. Highly discordant

T cell responses in individuals with recent exposure to household tuberculosis. // Thorax. - 2009. -Vol. 64(10). - P. 840-6

80. Hintzen R. Q., de Jong R., Lens S. M., van Lier R. A. CD27: marker and mediator of T-cell activation? // Immunol Today. - 1994. - Vol. 15. - P. 307311.

81. Hofmeyer K. A., Jeon H., Zang X. The PD-1/PD-L1 (B7-H1) pathway in chronic infection-induced cytotoxic T lymphocyte exhaustion // Journal of biomedicine & biotechnology. - 2011. - 9 pp.

82. Huang J., Kerstann K. W., Ahmadzadeh M., Li Y. F., El-Gamil M., Rosenberg S. A., Robbins P. F. Modulation by IL-2 of CD70 and CD27 expression on CD8+ T cells: importance for the therapeutic effectiveness of cell transfer immunotherapy // J Immunol. - 2006. - Vol. 176. - P. 7726-7735.

83. Imaz M. S., Comini M. A., Zerbini E., Sequeira M. D., Latini O., Claus J. D., Singh M. Evaluation of commercial enzyme-linked immunosorbent assay kits for detection of tuberculosis in Argentinean population // J Clin Microbiol. - 2004. - Vol. 42. - P. 884-887.

84. Jabeen R., Kaplan M. H. The symphony of the ninth: the development and function of Th9 cells // Curr Opin Immunol. - 2012. - Vol. 24. - P. 303-307.

85. Jacobsen M., Detjen A. K., Mueller H., Gutschmidt A., Leitner S., Wahn U., Magdorf K., Kaufmann S. H. Clonal expansion of CD8+ effector T cells in childhood tuberculosis // J Immunol. - 2007. - Vol. 179. - P. 1331-1339.

86. Jacobsen M., Repsilber D., Gutschmidt A., Neher A., Feldmann K., Mollenkopf H. J., Ziegler A., Kaufmann S. H. Candidate biomarkers for discrimination between infection and disease caused by Mycobacterium tuberculosis // J Mol Med (Berl). - 2007. - Vol. 85. - P. 613-621.

87. Janeway's Immonobiolgy // Kenneth P. Murphy, Paul Travers, Mark Walport, Charles Janeway. - Garland Science, 2008. - 887 p.

88. Jiang J., Wang X., Wang X, Cao Z, Liu Y, Dong M., Tong A., Cheng X. Reduced CD27 expression on antigen-specific CD4+ T cells correlates with

persistent active tuberculosis // Clinical immunology and immunopathology. -2010.-Vol. 30.-P. 566-573.

89. Jimenez-Martinez M. C., Linares M., Baez R., Montano L. F., Martinez-Cairo S., Gorocica P., Chavez R., Zenteno E., Lascurain R. Intracellular expression of interleukin-4 and interferon-gamma by a Mycobacterium tuberculosis antigen-stimulated CD4+ CD57+ T-cell subpopulation with memory phenotype in tuberculosis patients // Immunology. - 2004. - Vol. 111. - P. 100106.

90. Joosten S. A., Goeman J. J., Sutherland J. S., Opmeer L., de Boer K. G., Jacobsen M., Kaufmann S. H., Finos L., Magis-Escurra C., Ota M. O., Ottenhoff T. H., Haks M. C. Identification of biomarkers for tuberculosis disease using a novel dual-color RT-MLPA assay // Genes Immun. - 2012. - Vol. 13. - P. 71-82.

91. Joosten S. A., Ottenhoff T. H. Human CD4 and CD8 regulatory T cells in infectious diseases and vaccination // Hum Immunol. - 2008. - Vol. 69. - P. 760-770.

92. Joosten S. A., van Meijgaarden K. E., Savage N. D., de Boer T., Triebel F., van der Wal A., de Heer E., Klein M. R., Geluk A., Ottenhoff T. H. Identification of a human CD8+ regulatory T cell subset that mediates suppression through the chemokine CC chemokine ligand 4 // Proc Natl Acad Sci US A. -2007. - Vol. 104. - P. 8029-8034.

93. Joosten S. A., van Meijgaarden K. E., van Weeren P. C., Kazi F., Geluk A., Savage N. D., Drijfhout J. W., Flower D. R., Hanekom W. A., Klein M. R., Ottenhoff T. H. Mycobacterium tuberculosis peptides presented by HLA-E molecules are targets for human CD8 T-cells with cytotoxic as well as regulatory activity // PLoS pathogens. - 2010. - Vol. 6. - P. el000782.

94. Jurado J. O., Alvarez I. B., Pasquinelli V., Martinez G. J., Quiroga M. F., Abbate E., Musella R. M., Chuluyan H. E., Garcia V. E. Programmed death (PD)-l:PD-ligand 1/PD-ligand 2 pathway inhibits T cell effector functions during human tuberculosis//J Immunol. - 2008. - Vol. 181.-P. 116-125.

95. Kaech S. M., Wherry E. J., Ahmed R. Effector and memory T-cell differentiation: implications for vaccine development // Nature reviews. Immunology. - 2002. - Vol. 2. - P. 251-262.

96. Kapina M. A., Shepelkova G. S., Mischenko V. V., Sayles P., Bogacheva P., Winslow G., Apt A. S., Lyadova I. V. CD271ow CD4 T lymphocytes that accumulate in the mouse lungs during mycobacterial infection differentiate from CD27high precursors in situ, produce IFN-gamma, and protect the host against tuberculosis infection // J Immunol. - 2007. - Vol. 178. - P. 976985.

97. Kaufmann S. H. How can immunology contribute to the control of tuberculosis? // Nature reviews. Immunology. - 2001. - Vol. 1. - P. 20-30.

98. Kawamura T., Ogawa Y., Shimozato O., Ando T., Nakao A., Kobata T., Okumura K., Yagita H., Shimada S. CD70 is selectively expressed on Thl but not on Th2 cells and is required for Thl-type immune responses // The Journal of investigative dermatology. - 2011. - Vol. 131.-P. 1252-1261.

99. Kim T. C., Blackman R. S., Heatwole K. M., Kim T., Rochester D. F. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Prevalence and significance of negative smears pretreatment and positive smears post-treatment // The American review of respiratory disease. - 1984. - Vol. 129. -P. 264-268.

100. Kohka H., Yoshino T., Iwagaki H., Sakuma I., Tanimoto T., Matsuo Y., Kurimoto M., Orita K., Akagi T., Tanaka N. Interleukin-18/interferon-gamma-inducing factor, a novel cytokine, up-regulates ICAM-1 (CD54) expression in KG-1 cells//J Leukoc Biol. - 1998. - Vol. 64.-P. 519-527.

101. Kook H., Zeng W., Guibin C., Kirby M., Young N. S., Maciejewski J. P. Increased cytotoxic T cells with effector phenotype in aplastic anemia and myelodysplasia // Exp Hematol. - 2001. - Vol. 29. - P. 1270-1277.

102. Korn T., Bettelli E., Gao W., Awasthi A., Jager A., Strom T. B., Oukka M., Kuchroo V. K. IL-21 initiates an alternative pathway to induce proinflammatory T(H)17 cells // Nature. - 2007. - Vol. 448. - P. 484-487.

103. Korn T., Bettelli E., Oukka M., Kuchroo V. K. IL-17 and Thl7 Cells // Annual review of immunology. - 2009. - Vol. 27. - P. 485-517.

104. Kovaiou R. D., Weiskirchner I., Keller M., Pfister G., Cioca D. P., Grubeck-Loebenstein B. Age-related differences in phenotype and function of CD4+ T cells are due to a phenotypic shift from naive to memory effector CD4+ T cells // International immunology. - 2005. - Vol. 17. - P. 1359-1366.

105. Kunkel E. J., Boisvert J., Murphy K., Vierra M. A., Genovese M. C., Wardlaw A. J., Greenberg H. B., Hodge M. R., Wu L., Butcher E. C., Campbell J. J. Expression of the chemokine receptors CCR4, CCR5, and CXCR3 by human tissue-infiltrating lymphocytes // The American journal of pathology. - 2002. - Vol. 160.-P. 347-355.

106. Kursar M., Koch M., Mittrucker H. W., Nouailles G., Bonhagen K., Kamradt T., Kaufmann S. H. Cutting Edge: Regulatory T cells prevent efficient clearance of Mycobacterium tuberculosis // J Immunol. - 2007. - Vol. 178. - P. 2661-2665.

107. Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy // Chest. - 2007. - Vol. 131. - P. 1898-1906.

108. Lalvani A., Pathan A. A., Durkan H., Wilkinson K. A., Whelan A., Deeks J. J., Reece W. H., Latif M., Pasvol G., Hill A. V. Enhanced contact tracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells // Lancet. - 2001. - Vol. 357. - P. 2017-2021.

109. Langrish C. L., Chen Y., Blumenschein W. M., Mattson J., Basham B., Sedgwick J. D., McClanahan T., Kastelein R. A., Cua D. J. IL-23 drives a pathogenic T cell population that induces autoimmune inflammation // The Journal of experimental medicine. - 2005. - Vol. 201. - P. 233-240.

110. Lee J. Y., Choi H. J., Park I. N., Hong S. B., Oh Y. M., Lim C. M., Lee S. D., Koh Y., Kim W. S., Kim D. S., Kim W. D., Shim T. S. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection // Eur Respir J. - 2006. - Vol. 28. - P. 24-30.

111. Levy H, Feldman C, Sacho H, van der Meulen H, Kallenbach J, Koornhof H. A réévaluation of sputum microscopy and culture in the diagnosis of pulmonary tuberculosis // Chest. - 1989. - Vol. 95. - 1193-1197.

112. Liang S. C, Tan X. Y, Luxenberg D. P, Karim R, Dunussi-Joannopoulos K, Collins M, Fouser L. A. Interleukin (IL)-22 and IL-17 are coexpressed by Thl7 cells and cooperatively enhance expression of antimicrobial peptides // The Journal of experimental medicine. - 2006. - Vol. 203. - P. 22712279.

113. Ling D. I, Pai M, Davids V, Brunet L, Lenders L, Meldau R, Calligaro G, Allwood B, van Zyl-Smit R, Peter J., Bateman E, Dawson R, Dheda K. Are interferon-gamma release assays useful for diagnosing active tuberculosis in a high-burden setting? // Eur Respir J. - 2011. - Vol. 38. - P. 649656.

114. Loetscher P, Uguccioni M, Bordoli L, Baggiolini M, Moser B, Chizzolini C, Dayer J. M. CCR5 is characteristic of Thl lymphocytes // Nature. -1998. - Vol. 391.-P. 344-345.

115. Lyadova I. V, Oberdorf S, Kapina M. A, Apt A. S, Swain S. L, Sayles P. C. CD4 T cells producing IFN-gamma in the lungs of mice challenged with mycobacteria express a CD27-negative phenotype // Clin Exp Immunol. -2004.-Vol. 138.-P. 21-29.

116. Ma C. S, Deenick E. K, Batten M, Tangye S. G. The origins, function, and regulation of T follicular helper cells // The Journal of experimental medicine. - 2012. - Vol. 209. - P. 1241-1253.

117. Madhi S. A, Huebner R. E, Doedens L, Aduc T, Wesley D, Cooper P. A. HIV-1 co-infection in children hospitalised with tuberculosis in South Africa // Int J Tuberc Lung Dis. - 2000. - Vol. 4. - P. 448-454.

118. Maglione P. J, Chan J. How B cells shape the immune response against Mycobacterium tuberculosis // Eur J Immunol. - 2009. - Vol. 39. - 676-686.

119. Maglione P. J., Xu J., Chan J. B cells moderate inflammatory progression and enhance bacterial containment upon pulmonary challenge with Mycobacterium tuberculosis // J Immunol. - 2007. - Vol. 178. - P. 7222-7234.

120. Mahairas G. G., Sabo P. J., Hickey M. J., Singh D. C., Stover C. K. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis // J Bacteriol. - 1996. - Vol. 178. - P. 1274-1282.

121. Makino F., Ito J., Abe Y., Harada N., Kamachi F., Yagita H., Takahashi K., Okumura K., Akiba H. Blockade of CD70-CD27 interaction inhibits induction of allergic lung inflammation in mice // American journal of respiratory cell and molecular biology. - 2012. - Vol. 47. - P. 298-305.

122. Marks E., Verolin M., Stensson A., Lycke N. Differential CD28 and inducible costimulatory molecule signaling requirements for protective CD4+ T-cell-mediated immunity against genital tract Chlamydia trachomatis infection // Infection and immunity. - 2007. - Vol. 75. - P. 4638-4647.

123. Matloubian M., Lo C. G., Cinamon G., Lesneski M. J., Xu Y., Brinkmann V., Allende M. L., Proia R. L., Cyster J. G. Lymphocyte egress from thymus and peripheral lymphoid organs is dependent on SIP receptor 1 // Nature. -2004. - Vol. 427. - P. 355-360.

124. Mazurek M. D., Villarino M.E. Guidelines for Using the QuantiFERON-TB Test for Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis. -Unired States: MMWR, 2007. - Vol.54 (RR-15). - 54 p.

125. Meier T., Eulenbruch H. P., Wrighton-Smith P., Enders G., Regnath T. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2005. - Vol. 24. - P. 529-536.

126. Menzies D. Using tests for latent tuberculous infection to diagnose active tuberculosis: can we eat our cake and have it too? // Ann Intern Med. - 2008. -Vol. 148.-P. 398-399.

127. Mojumdar K., Vajpayee M., Chauhan N. K., Singh A., Singh R., Kurapati S. Altered T cell differentiation associated with loss of CD27 and CD28

in HIV infected Indian individuals // Cytometry B Clin Cytom. - 2012. - Vol. 82. -P. 43-53.

128. Monks C. R., Freiberg B. A., Kupfer H., Sciaky N., Kupfer A. Three-dimensional segregation of supramolecular activation clusters in T cells // Nature. -1998.-Vol. 395.-P. 82-86.

129. Mori T., Sakatani M., Yamagishi F., Takashima T., Kawabe Y., Nagao K., Shigeto E., Harada N., Mitarai S., Okada M., Suzuki K., Inoue Y., Tsuyuguchi K., Sasaki Y., Mazurek G. H., Tsuyuguchi I. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens // Am J Respir Crit Care Med. - 2004. - Vol. 170. - P. 59-64.

130. Muller I., Cobbold S. P., Waldmann H., Kaufmann S. H. Impaired resistance to Mycobacterium tuberculosis infection after selective in vivo depletion of L3T4+ and Lyt-2+ T cells // Infection and immunity. - 1987. - Vol. 55. - P. 2037-2041.

131. Nakanishi K., Yoshimoto T., Tsutsui H., Okamura H. Interleukin-18 regulates both Thl and Th2 responses // Annual review of immunology. - 2001. -Vol. 19.-P. 423-474.

132. Nemeth J., Rumetshofer R., Winkler H. M., Burghuber O. C., Muller C., Winkler S. Active tuberculosis is characterized by an antigen specific and strictly localized expansion of effector T cells at the site of infection // Eur J Immunol. - 2012. - Vol. 42. - P. 2844-2850.

133. Nolte M. A., van Olffen R. W., van Gisbergen K. P., van Lier R. A. Timing and tuning of CD27-CD70 interactions: the impact of signal strength in setting the balance between adaptive responses and immunopathology // Immunol Rev. - 2009. - Vol. 229. - P. 216-231.

134. O'Kane C. M., Elkington P. T., Jones M. D., Caviedes L., Tovar M., Gilman R. H., Stamp G., Friedland J. S. STAT3, p38 MAPK, and NF-kappaB drive unopposed monocyte-dependent fibroblast MMP-1 secretion in tuberculosis // American journal of respiratory cell and molecular biology. - 2010. - Vol. 43. -P. 465-474.

135. Okada R., Kondo T., Matsuki F., Takata H., Takiguchi M. Phenotypic classification of human CD4+ T cell subsets and their differentiation // International immunology. - 2008. - Vol. 20. - P. 1189-1199.

136. Okamoto Yoshida Y., Umemura M., Yahagi A., O'Brien R. L., Ikuta K., Kishihara K., Hara H., Nakae S., Iwakura Y., Matsuzaki G. Essential role of IL-17A in the formation of a mycobacterial infection-induced granuloma in the lung // J Immunol. - 2010. - Vol. 184. - P. 4414-4422.

137. Orengo A. M., Cantoni C., Neglia F., Biassoni R., Ferrini S. Reciprocal expression of CD70 and of its receptor, CD27, in human long term-activated T and natural killer (NK) cells: inverse regulation by cytokines and role in induction of cytotoxicity // Clin Exp Immunol. - 1997. - Vol. 107. - P. 608-613.

138. Orme I. M., Collins F. M. Protection against Mycobacterium tuberculosis infection by adoptive immunotherapy. Requirement for T cell-deficient recipients // The Journal of experimental medicine. - 1983. - Vol. 158. -P. 74-83.

139. Ottenhoff T. H. New pathways of protective and pathological host defense to mycobacteria // Trends Microbiol. - 2012. - Vol. 20. - P. 419-428.

140. Ottenhoff T. H., Kaufmann S. H. Vaccines against tuberculosis: where are we and where do we need to go? // PLoS pathogens. - 2012. - Vol. 8. -P. el002607.

141. Ottenhoff T. H., Verreck F. A., Lichtenauer-Kaligis E. G., Hoeve M. A., Sanal O., van Dissel J. T. Genetics, cytokines and human infectious disease: lessons from weakly pathogenic mycobacteria and salmonellae // Nature genetics. -2002. - Vol. 32.-P. 97-105.

142. Pai M., Minion J., Steingart K., Ramsay A. New and improved tuberculosis diagnostics: evidence, policy, practice, and impact // Curr Opin Pulm Med. - 2010. - Vol. 16. - P. 271-284.

143. Pai M., Zwerling A., Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 149.-P. 177-184.

144. Palmer В. E., Blyveis N., Fontenot A. P.,Wilson С. C. Functional and phenotypic characterization of CD57+CD4+ T cells and their association with HIV-1-induced T cell dysfunction // J Immunol. - 2005. - Vol. 175. - P. 84158423.

145. Papagno L., Spina C. A., Marchant A., Salio M., Rufer N., Little S., Dong Т., Chesney G., Waters A., Easterbrook P., Dunbar P. R., Shepherd D., Cerundolo V., Emery V., Griffiths P., Conlon C., McMichael A. J., Richman D. D., Rowland-Jones S. L., Appay V. Immune activation and CD8+ T-cell differentiation towards senescence in HIV-1 infection // PLoS biology. - 2004. -Vol. 2.-P. E20.

146. Park H., Li Z., Yang X. O., Chang S. H., Nurieva R., Wang Y. H., Wang Y., Hood L., Zhu Z., Tian Q., Dong C. A distinct lineage of CD4 T cells regulates tissue inflammation by producing interleukin 17// Nature immunology. -2005. - Vol. 6.-P. 1133-1141.

147. Parry С. M. Sputum smear negative pulmonary tuberculosis // Tropical doctor. - 1993. - Vol. 23. - P. 145-146.

148. Peterson R. A. Regulatory T-cells: diverse phenotypes integral to immune homeostasis and suppression // Toxicol Pathol. - 2012. - Vol. 40. - 186204.

149. Petruccioli E., Petrone L., Vanini V., Sampaolesi A., Gualano G., Girardi E., Palmieri F., Goletti D. IFNy/TNFa specific-cells and effector memory phenotype associate with active tuberculosis // J Infect. - 2013. Vol.13. - P. S0163-4453.

150. Pinto L. M., Grenier J., Schumacher S. G., Denkinger С. M., Steingart K. R., Pai M. Immunodiagnosis of tuberculosis: state of the art // Med Princ Pract. -2012.-Vol. 21.-P. 4-13.

151. Pottumarthy S., Wells V. C., Morris A. J. A comparison of seven tests for serological diagnosis of tuberculosis // J Clin Microbiol. - 2000. - Vol. 38. - P. 2227-2231.

152. Ravkov E. V., Myrick C. M., Altman J. D. Immediate early effector functions of virus-specific CD8+CCR7+ memory cells in humans defined by HLA and CC chemokine ligand 19 tetramers // J Immunol. - 2003. - Vol. 170. - P. 24612468.

153. Robinson D., Shibuya K., Mui A., Zonin F., Murphy E., Sana T., Hartley S. B., Menon S., Kastelein R., Bazan F., O'Garra A. IGIF does not drive Thl development but synergizes with IL-12 for interferon-gamma production and activates IRAK and NFkappaB // Immunity. - 1997. - Vol. 7. - P. 571-581.

154. Roman E., Miller E., Harmsen A., Wiley J., Von Andrian U. H., Huston G., Swain S. L. CD4 effector T cell subsets in the response to influenza: heterogeneity, migration, and function // The Journal of experimental medicine. -2002. - Vol. 196.-P. 957-968.

155. Romero P., Zippelius A., Kurth I., Pittet M. J., Touvrey C., Iancu E. M., Corthesy P., Devevre E., Speiser D. E., Rufer N. Four functionally distinct populations of human effector-memory CD8+ T lymphocytes // J Immunol. - 2007. -Vol. 178.-P. 4112-4119.

156. Sakaguchi S., Sakaguchi N., Asano M., Itoh M., Toda M. Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases // J Immunol. - 1995. - Vol. 155. - P. 11511164.

157. Sallusto F., Kremmer E., Palermo B., Hoy A., Ponath P., Qin S., Forster R., Lipp M., Lanzavecchia A. Switch in chemokine receptor expression upon TCR stimulation reveals novel homing potential for recently activated T cells // Eur J Immunol. - 1999. - Vol. 29. - P. 2037-2045.

158. Sallusto F., Lanzavecchia A., Mackay C. R. Chemokines and chemokine receptors in T-cell priming and Thl/Th2-mediated responses // Immunol Today. - 1998. - Vol. 19. - P. 568-574.

159. Sallusto F., Lenig D., Forster R., Lipp M., Lanzavecchia A. Two subsets of memory T lymphocytes with distinct homing potentials and effector functions // Nature. - 1999. - Vol. 401. - P. 708-712.

160. Sallusto F., Lenig D., Mackay C. R., Lanzavecchia A. Flexible programs of chemokine receptor expression on human polarized T helper 1 and 2 lymphocytes // The Journal of experimental medicine. - 1998. - Vol. 187. - P. 875883.

161. Santin M., Munoz L., Rigau D. Interferon-y Release Assays for the Diagnosis of Tuberculosis and Tuberculosis Infection in HIV-infected Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis // PlosOne. - 2011. - Vol. 7.

162. Sargentini V., Mariotti S., Carrara S., Gagliardi M. C., Teloni R., Goletti D., Nisini R. Cytometric detection of antigen-specific IFN-gamma/IL-2 secreting cells in the diagnosis of tuberculosis // BMC Infect Dis. - 2009. - Vol. 9. -P. 99.

163. Saunders B. M., Cooper A. M. Restraining mycobacteria: role of granulomas in mycobacterial infections // Immunol Cell Biol. - 2000. - Vol. 78. -P. 334-341.

164. Saunders B. M., Frank A. A., Orme I. M. Granuloma formation is required to contain bacillus growth and delay mortality in mice chronically infected with Mycobacterium tuberculosis // Immunology. - 1999. - Vol. 98. - P. 324-328.

165. Scanga C. A., Mohan V. P., Yu K., Joseph H., Tanaka K., Chan J., Flynn J. L. Depletion of CD4(+) T cells causes reactivation of murine persistent tuberculosis despite continued expression of interferon gamma and nitric oxide synthase 2 // The Journal of experimental medicine. - 2000. - Vol. 192. - P. 347358.

166. Schaible U. E., Sturgill-Koszycki S., Schlesinger P. H., Russell D. G. Cytokine activation leads to acidification and increases maturation of Mycobacterium avium-containing phagosomes in murine macrophages // J Immunol. - 1998. - Vol. 160. - P. 1290-1296.

167. Schroder K., Hertzog P. J., Ravasi T., Hume D. A. Interferon-gamma: an overview of signals, mechanisms and functions // J Leukoc Biol. - 2004. - Vol. 75.-P. 163-189.

168. Schwartz R. H. T cell anergy // Annual review of immunology. -2003.-Vol. 21.-305-334.

169. Seah S. G., Carrington E. M., Ng W. C., Belz G. T., Brady J. L., Sutherland R. M., Hancock M. S., La Gruta N. L., Brown L. E., Turner S. J., Zhan Y., Lew A. M. Unlike CD4+ T-cell help, CD28 costimulation is necessary for effective primary CD8+ T-cell influenza-specific immunity // Eur J Immunol. -2012. - Vol. 42. - P. 1744-1754.

170. Shafiani S., Tucker-Heard G., Kariyone A., Takatsu K., Urdahl K. B. Pathogen-specific regulatory T cells delay the arrival of effector T cells in the lung during early tuberculosis // The Journal of experimental medicine. - 2010. - Vol. 207.-P. 1409-1420.

171. Siddiqi K., Lambert M. L., Walley J. Clinical diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in low-income countries: the current evidence // The Lancet infectious diseases. - 2003. - Vol. 3. - P. 288-296.

172. Simpson T. R., Quezada S. A., Allison J. P. Regulation of CD4 T cell activation and effector function by inducible costimulator (ICOS) // Curr Opin Immunol. - 2010. - Vol. 22. - P. 326-332.

173. Steingart K. R., Flores L. L., Dendukuri N., Schiller I., Laal S., Ramsay A., Hopewell P. C., Pai M. Commercial serological tests for the diagnosis of active pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: an updated systematic review and meta-analysis // PLoS Med. - 2011. - Vol. 8. - P. el001062.

174. Steinman L. A brief history of T(H)17, the first major revision in the T(H)1/T(H)2 hypothesis of T cell-mediated tissue damage // Nature medicine. -2007.-Vol. 13.-P. 139-145.

175. Streitz M., Tesfa L., Yildirim V., Yahyazadeh A., Ulrichs T., Lenkei R., Quassem A., Liebetrau G., Nomura L., Maecker H., Volk H. D., Kern F. Loss

of receptor on tuberculin-reactive T-cells marks active pulmonary tuberculosis // PLoS One. - 2007. - Vol. 2. - P. e735.

176. Strioga M., Pasukoniene V., Characiejus D. CD8+ CD28- and CD8+ CD57+ T cells and their role in health and disease // Immunology. - 2011. - Vol. 134.-P. 17-32.

177. Swain S. L., Agrewala J. N., Brown D. M., Jelley-Gibbs D. M., Golech S., Huston G., Jones S. C., Kamperschroer C., Lee W. H., McKinstry K. K., Roman E., Strutt T., Weng N. P. CD4+ T-cell memory: generation and multi-faceted roles for CD4+ T cells in protective immunity to influenza // Immunol Rev. -2006.-Vol. 211.-P. 8-22.

178. Syed Ahamed Kabeer B., Sikhamani R., Swaminathan S., Perumal V., Paramasivam P., Raja A. Role of interferon gamma release assay in active TB diagnosis among HIV infected individuals // PLoS One. - 2009. - Vol. 4. - P. e5718.

179. Taglauer E.S., Holets L. M., Slusse J.G. , Petroff M.G. Expression of PD-1 on T cell subpopulations at the maternal-fetal interface // Journal of Reproductive Immunology. - 2006. - Vol. 71. - P. 151.

180. Takata H., Takiguchi M. Three memory subsets of human CD8+ T cells differently expressing three cytolytic effector molecules // J Immunol. - 2006. -Vol. 177.-P. 4330-4340.

181. Takeda K., Tsutsui H., Yoshimoto T., Adachi O., Yoshida N., Kishimoto T., Okamura H., Nakanishi K., Akira S. Defective NK cell activity and Thl response in IL-18-deficient mice // Immunity. - 1998. - Vol. 8. - P. 383-390.

182. Teijaro J. R., Turner D., Pham Q., Wherry E. J., Lefrancois L., Farber D. L. Cutting edge: Tissue-retentive lung memory CD4 T cells mediate optimal protection to respiratory virus infection // J Immunol. - 2011. - Vol. 187. - P. 55105514.

183. Tesselaar K., Arens R., van Schijndel G. M., Baars P. A., van der Valk M. A., Borst J., van Oers M. H.van Lier R. A. Lethal T cell

immunodeficiency induced by chronic costimulation via CD27-CD70 interactions // Nature immunology. - 2003. - Vol. 4. - P. 49-54.

184. Torrado E, Cooper A. M. IL-17 and Thl7 cells in tuberculosis // Cytokine & growth factor reviews. - 2010. - Vol. 21. - P. 455-462.

185. Torrado E, Robinson R. T, Cooper A. M. Cellular response to mycobacteria: balancing protection and pathology // Trends in immunology. -2011.-Vol. 32.-P. 66-72.

186. Unsoeld H, Krautwald S, Voehringer D, Kunzendorf U, Pircher H. Cutting edge: CCR7+ and CCR7- memory T cells do not differ in immediate effector cell function // J Immunol. - 2002. - Vol. 169. - 638-641.

187. Vallejo A. N. CD28 extinction in human T cells: altered functions and the program of T-cell senescence // Immunol Rev. - 2005. - Vol. 205. - P. 158169.

188. van Leeuwen E. M, Remmerswaal E. B, Vossen M. T, Rowshani A. T, Wertheim-van Dillen P. M, van Lier R. A, ten Berge I. J. Emergence of a CD4+CD28- granzyme B+, cytomegalovirus-specific T cell subset after recovery of primary cytomegalovirus infection // J Immunol. - 2004. - Vol. 173. - P. 18341841.

189. van Oosterwijk M. F, Juwana H, Arens R, Tesselaar K, van Oers M. H, Eldering E, van Lier R. A. CD27-CD70 interactions sensitise naive CD4+ T cells for IL-12-induced Thl cell development // International immunology. - 2007. -Vol. 19.-P. 713-718.

190. Vesosky B, Rottinghaus E. K, Stromberg P, Turner J, Beamer G. CCL5 participates in early protection against Mycobacterium tuberculosis // J Leukoc Biol. - 2010. - Vol. 87. - P. 1153-1165.

191. von Andrian U. H, Mackay C. R. T-cell function and migration. Two sides of the same coin // The New England journal of medicine. - 2000. - Vol. 343. -P. 1020-1034.

192. Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing. WHO Global Report WHO report, 2009.

193. Yao Z. Q., King E., Prayther D., Yin D., Moorman J. T cell dysfunction by hepatitis C virus core protein involves PD-l/PDL-1 signaling // Viral immunology. - 2007. - Vol. 20. - P. 276-287.

194. Yoshimoto T., Takeda K., Tanaka T., Ohkusu K., Kashiwamura S., Okamura H., Akira S., Nakanishi K. IL-12 up-regulates IL-18 receptor expression on T cells, Thl cells, and B cells: synergism with IL-18 for IFN-gamma production // J Immunol. - 1998. - Vol. 161. - P. 3400-3407.

195. Yue F. Y., Kovacs C. M., Dimayuga R. C., Parks P., Ostrowski M. A. HIV-1-specific memory CD4+ T cells are phenotypically less mature than cytomegalovirus-specific memory CD4+ T cells // J Immunol. - 2004. - Vol. 172. -P. 2476-2486.

196. Zikos T. A., Donnenberg A. D., Landreneau R. J., Luketich J. D., Donnenberg V. S. Lung T-cell subset composition at the time of surgical resection is a prognostic indicator in non-small cell lung cancer // Cancer Immunol Immunother. - 2011. - Vol. 60. - P. 819-827.

Основные характеристики групп, включенных в исследование

Приложение 1 (стр. 55) Таблица 1

Гр>„

Группа контроля

f. X t SS & и 1 л [— i e а 1 а S Б а. S S 3 Д 2 S 1 X ta H S t et с г г ? 1 Количество Mtb в мокроте л t ■ 1 t 2 з ч 5 ш н с S S X а. с с U H с s X 1: а- Е с s £ з Степень легочной деструкции (количество размер (см)) Степень легочной деструкции (ранги) s s S с- t с T s ¡ 3 i ^ 1° _ с i I i ê 11 2 t 3 f. í t s 47 J? Û и a и a û и Î Û Q и + О и о О и J? Q и а Q и 5? О и о а и а и Û Q и +* а и о Sg s ' ^ 3 H Ê Р 3 £ V а. S? 3 11 X 1 s t .ИФН-у+ млн/мл от CD4 с стимуляцией PPD ¡t Î 5 ° о е- з 11 ш X + I е 2 с X и С 5 я Е te6- ш ш

1 M 19 + HB то вл ВГ1 2 несколько небольших ПР 2 0 0 35 7 38 0 13 1 25 4 18 1 73 12 9 I 2 03 00 02 00018 57 6 00010

2 м 34 + РЛ дисс + MDR ВЛ ВП 2 несколько небольших ПР 2 2 0 32 4 29 3 24 3 114 69 46 14 5 05 0 1 00 0 1 0 0011 37 5 00004

3 M 18 + BB ИНФ s ВП 2 несколько небольших ПР 2 1 0 27 8 30 0 52 5 14 9 94 56 86 02 00 0 1 02 0 0008 47 1 0 0004

4 M 19 BB КЛВ 4-М- s ВЛ ВП 2 множественные ПР (2 0 х 0) 3 3 2 16 3 46 8 55 3 18 6 120 66 122 07 04 00 05 0 0037 78 9 0 0029

5 M 25 + BB ДИСС + s оба легких 4 нет 0 0 0 44 1 40 5 56 8 138 80 58 6 7 03 00 00 0 1 0 0014 40 2 0 0006

6 M 47 + BB ДИСС ++ MDR оба легких 4 множественные ПР {2 S х 2 0) 3 3 1 15 1 31 7 50 3 35 9 43 31 6 98 11 7 10 5 00 00 0 0002 41 00001

7 ж 30 BB ИНФ ++ DR ВП ВЛ СП S, 3 множественные ПР (2 4 х 2 0) 3 0 1 27 2 50 3 667 13 5 60 75 94 05 03 01 0 1 0 0016 419 0 0007

8 ж 31 + РЛ ТО MDR ВЛ ВП НП SA 3 множественные ПР (2 3 х 1 5) 3 0 2 32 5 37 3 62 3 11 6 6 4 52 Ч 1 03 0 1 00 04 0 0043 23 0 0010

9 ж 21 + PJI ФКТ +++ MDR ВЛ ВП НП 3 множественные ПР (48x43) 3 1 0 31 3 45 7 44 1 18 4 76 10 8 15 6 1 5 23 0 1 1 0 00100 78 2 00078

10 M 25 + BB ИНФ + DR ВП НП S* 2 одна ПР (2 Ox 1 0) 2 0 0 30 0 49 4 53 3 86 42 44 Я 1 1 5 28 0 1 03 0 0031 62 4 00019

II M 50 + BB ИНФ + s ВП ВЛ НП S* НЛ Sa 3 нет 0 0 1 28 2 42 8 345 196 8 1 11 5 21 27 42 05 07 0 0071 58 8 0 0042

12 ж 71 4- BB ОЧ + s ВП ВЛ НЛ S* 3 нет 0 1 2 28 2 28 6 45 9 190 12 3 67 65 33 03 00 0 1 0 0007 37 5 0 0003

13 ж 41 + BB ИНФ -И- DR ВП S, НП 1 нет 0 2 2 190 36 9 67 3 15 7 59 98 93 23 1 5 00 0 1 0 0006 71 6 0 0004

15 ж 28 + BB ИНФ s НП S,n СП S, 1 нет 0 1 1 170 39 6 75 8 95 54 4 1 84 1 0 1 5 00 0 1 0 0005 33 3 0 0002

16 M 18 t- BB ОЧ н/о ВЛ S, , 1 нет 0 0 0 25 0 43 7 32 8 27 4 173 10 1 14 2 09 00 00 05 0 0040 36 00014

17 M 33 + BB ИНФ + s ВП S2 1 нет 0 3 1 17 0 48 0 58 5 82 53 29 6 5 07 00 00 02 0 0018 31 7 0 0006

18 ж 30 + BB ИНФ ll/o ВП SI 2 1 нет 0 l 0 180 30 3 26 9 40 8 15 7 25 1 21 97 73 0 1 01 0 0004 33 1 0 0001

20 ж 30 + BB ТО ll/o ВП нет 0 0 0 26 0 47 8 45 9 19 5 13 5 60 95 34 04 0 1 06 0 0039 28 00011

21 ж 28 + BB ОЧ + MDR ВП SI 2 1 нет 0 0 0 25 0 29 8 46 9 18 0 11 9 6 1 6 0 33 0 1 0 1 03 0 0010 23 1 0 0002

22 M 60 + BB ТО 4- s ВЛ S3 1 нет 0 0 0 31 0 30 1 27 0 28 3 18 8 95 Я 2 65 0 1 00 05 0 0039 12 0 0005

23 ж 57 + BB ОЧ t 4 ВП Ы2 ВЛ SИ2 НЛ Ь6 нет 0 1 0 43 0 21 Ъ 18 5 30 8 10 7 20 1 И 5 23 1 8 00 03 0 0019 46 5 0 0009

24 ж 32 + BB ИНФ + s ВЛ S,., 1 одна ПР ( 1 0 х 0 9) 1 0 0 31 0 47 0 35 6 30 6 11 1 195 6 0 104 86 00 02 0 0009 32 0 0003

25 M 27 + BB ИНФ + MDR ВЛ S, , 1 одна ПР ( 18x1) 1 1 1 16 0 39 1 23 3 19 2 13 5 57 102 1 7 0 1 00 0 1 0 0004 50 0 0002

26 ж 30 + BB ИНФ -M-f ч ВП ВЛ S, НЛ Sin одна ПР (04x 0 8) 1 0 1 42 0 42 9 66 6 12 6 57 6 9 S3 06 04 00 0 1 0 0014 47 1 0 0007

27 M 25 + BB КАВ к/о ВП S, 1 одна ПР(1 5x10) 1 0 0 29 0 38 5 57 5 123 99 24 37 05 00 01 0 1 0 0005 28 6 0 0002

28 ж 39 в в ИНФ + s ВП S,,. НП s„ 1 одна ПР(0 8x04) 1 3 1 160 52 1 50 3 178 13 3 45 50 25 07 0 1 06 0 0056 28 8 0 0016

29 ж 33 4 BB ИНФ + MDR ВЛ Sio I одна ПР ( 1 5x09) 1 1 0 170 43 1 49 6 158 98 60 82 34 08 0 1 04 0 0017 42 1 0 0007

30 M 21 + + BB ДИСС +++ MDR оба легких две ПР (04x04) 2 3 2 100 44 7 666 122 57 65 49 44 25 00 07 0 0040 35 6 0 0014

31 ж 26 f BB ИНФ + s ВП Ь,, СП S, 1 двеПР( 20x 20) 2 1 1 21 0 43 1 52 8 17 1 86 85 95 24 09 0 1 02 0 0017 47 9 0 0008

32 ж 31 + + BB ИНФ -М- MDR ВЛ S,., 1 несколько небольших ПР 2 2 2 130 57 9 443 17 8 11 8 6 0 60 1 4 07 00 02 00013 48 2 0 0006

34 ж 44 + + в в ИНФ ++ MDR левое легкое 4 три ПР (2 9х 1 6) 3 3 1 90 444 40 7 21 4 89 125 93 14 4 0 1 00 03 00015 47 4 0 0007

35 ж 30 + + BB ИНФ + MDR ВП S, НП S, ВЛ S,., акс НЛ ^ 2 множественные IIP (20x 20) 3 2 1 160 43 5 57 9 20 7 88 119 12 4 03 00 00 1 5 00113 56 1 0 0063

37 ж 24 + + BB ИНФ -н- s ВП Si, ВЛБ,., 1 множественные ПР ( 3 5 х 3 5) 3 3 1 160 45 7 59 4 116 76 40 57 0 6 0 1 00 05 0 0029 65 5 0 0019

40 M 49 + + BB КАЗ + MDR оба легких 4 множественные ПР ( 2 1 х 1 4) 3 3 3 30 36 3 40 5 18 9 11 0 79 11 5 02 00 0 1 04 0 0005 75 5 0 0004

42 M 21 4- + BB КЛВ +++ s ВП 2 множественные ПР ( 3 0 х 2 5) 3 3 2 170 27 6 33 5 44 4 6 4 18 0 99 6 1 160 0 1 02 0 0011 84 6 0 0009

44 M 71 + + BB КАЗ +++ MDR оба легких 4 множественные ПР (8 8 х 3 0) 3 3 3 14 0 40 3 75 69 1 84 60 7 19 7 77 26 7 00 04 00017 87 5 0 0015

45 M 62 + + BB КАЗ ++ MDR ВП ВЛ СП НЛ 4 множественные ПР 3 2 3 70 25 2 38 8 21 1 67 14 4 18 1 22 36 00 02 0 0003 92 2 0 0003

46 ж 20 + BB ОЧ н/о ВП S,, 1 несколько небольших ПР 2 0 0 190 27 0 40 2 25 3 116 137 6 5 34 44 00 0 1 0 0004 60 0 0002

47 A 22 + BB ИНФ + s ВЛ S, , НЛ SA 1 несколько небольших ПР (1 0 х 0 4) 2 0 0 23 0 43 3 42 1 23 2 119 11 3 77 60 33 00 11 0 0085 35 7 0 0031

48 M 27 BB 10 + s ВП S,, СП НЛ 2 несколько небольших ПР 2 l 0 20 0 43 I 47 8 137 94 43 79 06 0 1 00 03 0 0019 41 8 0 0008

49 ж 37 + BB ИНФ + s ВП НИ НЛ 3 одна ПР (2 2 х 1 4) 2 2 0 180 42 0 55 1 21 7 94 12 3 174 26 29 0 1 02 0 0012 28 3 0 0003

51 ж 43 + BB ИНФ +-Н- MDR ВЛ s,„n ВП S, 2 множественные ПР ( 3 5 х 2 0) 3 2 l 24 0 35 9 34 6 36 6 12 5 24 1 22 1 33 9 1 00 05 0 0028 51 9 00015

52 ж 25 BB КЛВ H/0 НП S* 1 множественные ПР (2 0 х 4 0) 3 1 2 160 50 0 50 5 24 0 11 8 122 13 4 28 32 00 0 I 0 0005 57 3 0 0003

53 M 25 + BB клз + 4 левое легкое 4 множественные Г1Р 3 3 3 23 0 58 8 71 5 76 5 1 25 63 05 06 00 03 0 0090 80 2 0 0072

55 M 40 + BB ИНФ -Н-+ MDR ВП 2 нет 0 3 l 16 0 39 2 к/о к/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 02 00017 40 0 0007

56 ж 25 f BB ОЧ + MDR НЛ S6 1 нет 0 0 1 23 0 37 2 н/о н/о н/о и/о н/о н/о н/о 00 02 0 0009 175 0 0002

58 ж 23 + BB ГО ++ s ВП S,, НП SA НЛ 2 две ПР (09x0 3) 2 0 2 ЗЯ0 52 3 н/о к/о к/о н/о н/о н/о н/о 00 1 0 00110 30 0 0033

59 M 20 + BB ИНФ + я НП s,,0 НЛ 2 две ПР (2x2 15x20) 2 2 2 110 46 2 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 01 04 0 0016 46 7 0 0007

60 ж 40 + BB КЛВ + MDR ВЛ S,.,, 1 две ПР (20x 2 0) 2 2 1 28 0 30 1 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 02 0 0011 51 6 0 0006

61 ж 35 + + BB ИНФ ++ s левое легкое + отсевы 4 множественные ПР ( 1 7x09) 3 3 0 28 0 35 2 н/о к/о к/о н/о н/о н/о н/о 00 05 0 0023 40 0 0009

62 M 32 b -t в в ИНФ ++ s ВП ВЛ 2 множественные ПР (2 5 х 1 3) 3 1 2 35 0 25 5 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 02 0 0017 55 3 00010

14 ж 31 + РЛ ИНФ + MDR НЛ 2 нет 0 1 0 28 0 51 9 50 9 11 4 79 35 99 04 00 00 04 ооозз 46 2 0 0015

19 ж 53 + РЛ ДИСС + MDR ВЛ ВП 2 нет 0 1 0 13 0 38 2 28 4 19 6 125 7 1 79 29 02 00 04 0 0007 49 7 0 0003

13 ж 39 t РЛ ИНФ + s ВЛ S, ,4, НЛ <;Л 2 двеПР(1 Ox 1 5) 2 0 0 28 0 48 2 53 4 16 1 10 0 6 1 15 9 1 4 02 00 05 0 0061 56 8 0 0035

36 M 37 + РЛ ФКГ ++ MDR оба легких 4 множественные ПР (2 5 х 1 5) 3 1 1 27 0 57 7 59 8 11 1 7 6 35 66 29 0 1 00 03 0 0047 61 7 0 0029

38 M 47 + + РЛ ФКТ ++ XDR оба легких 4 множественные Г1Р (4 0 х 16) 3 3 1 80 32 0 21 8 37 2 154 21 8 174 1 8 114 00 01 00004 70 2 0 0003

19 ж 11 t 4 РЛ ФКТ + MDR ВП ВЛ 2 множественные ПР 3 2 3 90 45 7 65 4 14 3 7 1 72 4 1 1 8 1 8 0 1 0 1 0 0004 75 0 0003

41 ж 29 + + РЛ ФКТ 4-4- XDR оба ло ких 4 множественные IIP 3 2 3 21 0 45 8 53 1 28 2 108 174 12 1 2 1 32 0 1 02 0 0019 84 3 0 0016

43 M 33 + + РЛ ФКГ +++ XDR оба легких 4 множественные ПР ( 10x15) 3 3 3 12 0 32 5 54 1 33 2 27 30 5 67 38 23 2 0 1 0 1 0 0007 84 7 0 0006

50 M 27 + РЛ ФКГ + MDR оба легких 4 множественные ПР (47x 28) 3 1 1 21 0 42 8 57 5 20 7 88 119 9 1 1 0 02 00 1 3 0 0134 26 0 0035

54 ж 27 + РЛ КАЗ +++ XDR оба легких 4 множественные ПР ( 9 0 х 7 0) 3 3 3 150 41 7 49 8 312 76 25 6 7 1 12 6 45 00 04 0 0048 73 6 0 0036

57 M 40 + РЛ то +++ MDR ВЛ ВП 2 нет 0 0 0 190 40 6 к/о н/о к/о к/о н/о н/о н/о 0 1 07 0 0053 42 8 0 0023

63 ж 31 » вв ИНФ + DR ВП S, , 1 множественныеПР 3 1 0 20 0 43 1 н/о к/о н/о к/о н/о н/о н/о 00 05 0 0038 65 5 0 0025

64 ж 30 f + вв КАЗ +++ s левое легкое ВП 4 множественные ПР (25 x 25) 3 3 3 20 0 37 9 н/о к/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 02 0 0018 67 9 0 0012

65 ж 33 + + вв ИНФ + DR НП s,„ НЛ SA S, 1 множественные ПР (1 5x30) 3 3 24 0 51 5 н/о н/о н/о н/о н/о н/о к/о 00 02 0 0028 70 2 0 0020

66 M 76 + + РЛ ИНФ + MDR ВП S, ВЛ S, , НЛ sft 2 множественные ПР ( 2 0 х 2 0) 3 2 25 0 32 2 н/о н/о н/о н/о н/о »i/o н/о 0 1 05 0 0039 83 6 0 0032

67 M 69 + вв ИНФ +++ DR ВПЬ,, ВЛ Si., НЛ НП 3 нет 0 3 26 0 35 9 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 0 1 0 0008 3 92 0 0000

68 M 30 * вв ИНФ + DR ВП S, ВЛ S, , I множественные ПР ( 0 9 х 0 9) 2 1 21 0 50 6 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 0 1 00014 15 4 0 0002

69 M 29 + вв ИНФ +++ MDR ВП S,,, +отсевы СП S, НП S* S,„ 2 одна ПР( 3 0x40) 2 2 И0 55 6 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 05 0 0064 23 4 0 0015

70 ж 25 + вв то + MDR ВП S, 1 нет 0 0 0 34 0 45 5 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 01 02 0 0021 24 2 0 0005

71 M 45 + вв ИНФ + ч левое легкое 4 нет 0 0 0 36 0 35 5 н/о и/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 1 1 00100 38 0 0038

72 ж 24 вв ИНФ ++ DR ВП НП S4 S, НЛ S,o 2 нет 0 2 2 57 1 39 0 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 02 0 0039 46 4 0 0018

73 M 16 + вв ДИСС +++ < оба легких 4 нет 0 1 1 35 1 340 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 03 0 0025 46 9 00012

74 M 27 + вв ИНФ + DR ВЛ S, , 1 одна IIP ( 1 2 х 1 2) 1 1 1 30 0 447 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 03 0 0048 49 3 00024

75 m 18 + вв ИНФ ++ s ВЛ 2 одна ПР ( 1 5x10) 1 0 0 31 0 41 7 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 00 02 0 0014 56 3 0 0008

76 M 44 + вв ИНФ -+Н-+ MDR ВП ВЛ СП 3 множественные IIP (40x50) 3 3 2 160 38 3 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 0 1 0 0011 648 0 0007

77 m 49 + вв 10 н/о ВП S,, 1 нет 0 0 0 26 0 39 9 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 07 0 0072 47 5 0 0034

78 ж 28 + РЛ то н/о ВЛ S, , ВП 2 нет 0 I 0 140 49 0 н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о 0 1 02 0 0015 29 5 0 0004

79 ж 38 + РЛ ФКТ н/о СП Bns, HIIS,, НЛ St<> in 2 несколько небольших ПР 2 0 l 23 0 35 5 н/о н/о »i/o к/о н/о н/о н/о 00 02 00016 45 5 0 0007

80 M 21 + РЛ ФКТ + DR левое легкое, ВП 4 несколько небольших ПР 2 l l 20 0 30 1 к/о н/о н/о »i/o н/о к/о н/о 00 02 00018 53 8 0 0010

81 ж 33 + РЛ ФКТ + ч ВП B/IS,., 2 две ПР(20x2 0) 2 0 0 21 0 48 0 н/о к/о к/о н/о и/о и/о и/о 01 04 00036 48 4 00017

82 ж 25 f вв ФКТ + s ВЛ S S, S, S, НЛ S^ S п 2 множественные Г1Р (30x 23) 3 0 0 40 0 40 0 к/о н/о н/о н/о к/о н/о н/о 0 1 06 0 0084 70 5 0 0060

83 M 34 + РЛ ФКТ +++ s оба легких 4 множественные ПР (5x5 ) 3 3 3 14 0 28 1 н/о »i/o »i/o н/о н/о н/о н/о 0 1 03 0 0008 664 0 0006

84 m 51 t РЛ ФКТ XDR ВП ВЛ 2 множественные Г1Р (20x20) 3 3 2 50 28 8 н/о н/о к/о н/о н/о н/о н/о 0 1 1 1 0 0023 73 5 00017

85 m 25 + п/о н/о н/о ll/o к/о н/о н/о н/о ll/o H/O 52 6 46 3 68 4 14 4 70 74 78 4 3 00 00 0 1 0 0017 41 1 0 0007

86 ж 51 + н/о н/о н/о ll/o к/о н/о к/о н/о н/о h/o 62 5 56 7 78 2 67 53 1 4 3 1 02 00 00 0 1 0 0024 33 1 0 0008

87 ж 10 + к/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o h/o 54 8 56 1 70 9 10 8 75 33 4 1 1 8 00 00 0 1 0 0020 20 3 0 0004

88 ж 22 + н/о н/о н/о h/o н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 44 6 37 5 46 6 20 3 162 4 1 63 08 00 0 1 0 1 0 0009 13 00001

89 m 23 + н/о и/о н/о ll/o к/о к/о н/о н/о h/o ll/o 39 2 18 2 65 0 100 80 20 30 1 2 0 1 00 0 1 00010 168 0 0002

90 ж 19 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o h/o 37 9 42 1 59 0 15 3 76 76 88 1 1 25 00 03 0 0037 41 7 00016

91 M 21 4- н/о н/о н/о ll/o н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 28 4 38 1 37 9 25 4 134 120 Я 9 34 26 00 02 0 0016 34 6 0 0006

92 M 21 + н/о н/о н/о ll/o н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 32 5 34 6 55 2 12 6 97 29 54 03 00 00 03 0 0031 34 3 0 0011

93 ж 58 4- н/о н/о н/о ll/o н/о н/о н/о н/о h/o h/o 40 7 57 3 56 7 174 10 8 66 42 20 22 00 0 1 0 0012 39 5 0 0005

94 ж 52 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o h/o 43 2 51 2 58 9 106 74 3 1 34 05 1 1 0 1 0 1 0 0017 34 5 0 0006

95 M 24 + н/о н/о н/о н/о н/о и/о н/о н/о h/o h/o 46 7 40 8 57 7 14 1 99 42 73 09 08 00 04 ОООЗЗ 86 0 0003

96 M 71 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o h/o 37 7 31 5 132 34 5 114 23 1 14 2 37 90 0 1 04 0 0048 13 8 0 0007

97 m 28 + н/о н/о и/о ll/o н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 29 7 47 7 50 0 14 0 98 42 69 06 00 0 1 04 0 0050 25 8 0 0013

98 ж 60 + н/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о н/о h/o н/о 42 3 40 6 53 9 21 0 76 134 52 23 13 7 0 1 0 1 0 0013 28 7 0 0004

99 ж 61 + н/о н/о и/о н/о н/о н/о н/о к/о h/o ii/o 35 1 440 35 5 30 2 187 11 5 15 8 40 53 0 1 02 0 0023 50 0 0012

100 m 35 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о ll/o н/о h/o ll/o 31 2 29 3 43 6 16 6 69 97 68 54 36 00 0 1 0 0008 18 6 0 0002

101 m 48 + н/о н/о к/о н/о н/о н/о н/о н/о k/o ll/o 39 6 37 3 50 8 22 2 5 1 17 1 57 92 63 00 0 1 0 0011 30 7 0 0003

102 ж 25 + н/о н/о и/о н/о н/о н/о н/о к/о h/o н/о 42 7 36 4 38 3 26 2 15 2 11 0 96 37 4 1 0 1 04 0 0027 20 1 0 0005

103 m 40 + н/о н/о и/о к/о н/о н/о н/о к/о h/o ll/o 32 2 47 0 60 1 11 3 70 43 40 20 07 00 02 0 0023 157 0 0004

104 ж 29 + н/о н/о и/о н/о н/о н/о н/о к/о h/o ll/o 24 7 42 0 56 5 173 86 86 5 6 33 1 1 0 1 02 0 0015 127 0 0002

105 m 42 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о k/o h/o 123 40 7 46 8 23 2 14 7 85 50 39 00 00 03 0 0012 21 6 0 0003

106 ж 61 и/о н/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о h/o ll/o 445 48 1 33 2 21 2 13 0 82 Я 5 28 1 0 00 04 0 0048 16 0 0008

107 m 34 + н/о н/о н/о и/о н/о н/о н/о н/о k/o h/o 33 1 39 1 31 8 176 127 49 н/о н/о н/о 00 04 0 0049 25 i 0 0012

108 ж 63 + н/о н/о н/о н/о ll/o н/о к/о н/о k/o h/o 448 59 0 56 6 16 8 70 98 н/о н/о н/о 00 0 1 0 0019 27 4 0 0005

109 ж 74 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o h/o 31 9 35 1 26 9 21 6 10 1 115 н/о н/о н/о 00 05 0 0036 28 8 0 0010

МО ж 52 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о k/o ll/o 29 8 48 9 46 1 14 8 94 54 86 05 00 0 1 06 0 0070 51 2 0 0036

111 ж 35 t- н/о н/о н/о н/о к/о н/о и/о н/о h/o ll/o 35 0 42 6 45 9 14 1 79 62 92 25 02 00 06 0 0055 21 8 0 0012

112 ж 28 + н/о н/о н/о н/о к/о н/о н/о н/о h/o h/o 39 1 43 8 46 8 22 1 128 93 62 22 30 0 1 04 0 0049 22 2 )00ll

113 ж 60 + н/о и/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о h/o ll/o 174 29 5 184 17 4 15 1 22 3 193 99 04 00 0 1 0 0003 46 4 0 0001

114 ж 40 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o н/о 28 7 43 8 41 1 20 2 135 67 6 1 2 1 26 00 02 0 0019 30 2 0 0006

115 ж 43 + н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 35 5 38 0 39 7 20 4 140 64 67 1 2 03 00 0 1 0 0011 21 2 ) 0002

116 ж 70 + н/о н/о н/о н/о н/о к/о н/о н/о h/o ll/o 44 2 31 2 42 5 136 96 40 28 07 09 00 03 0 0044 174 0 0008

17 ж 54 t- н/о н/о н/о ll/o н/о н/о н/о н/о h/o ll/o 30 7 49 9 144 22 3 133 90 7 1 1 2 30 00 0 1 0 0008 14 5 0 0001

18 ж 45 + н/о i/o i/o i/o н/о н/о i/o н/о i/o i/o 39 7 35 2 26 5 20 3 12 1 82 93 1 7 1 0 00 02 0 0020 27 1 0 0005

19 ж 73 + н/о i/o i/o н/о н/о н/о i/o н/о i/o i/o 30 2 41 3 35 6 28 1 160 12 1 и 8 1 4 24 00 1 4 0 0133 28 1 0 0037

20 ж 41 1 + i/o i/o i/o 1 н/о н/о н/о i/o к/о 1 к/о i/o 32 0 48 2 24 8 32 6 154 172 |92 50 47 00 04 0 0059 20 8 0 0012

Ириисчанш

'-Больным ТЬ in групп I II III проводили иммунологический анализ клеток крови в начале лечения I руппе IV проводили иммунологический анализ клеток крови легкого и лимфатических узлов вдень операции Группе V проводили иммунологический анализ крови в начале лечения и через 2 месяца терапии 2 BII - впервые выявленный 1Ь РЛ-раннее леченый 1 Ь

' ТО -туберкулема ИНФ- ннфнльтратнвный ГЬ ДИСС-лиссеминированный ТБ ОЧ-очаговый ТЬ КАВ-кавернозный ТБ ФКТ - фиброзно кавернозныйТБ КАЗ казеозная пневмония 4-"++/+++ • >10 КУМ в п/зр м+ 10 99 КУМ в 100 п/зр(или I 20 КО! в I мл образца) - отсутствие Mib в мокроте

S чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1)R устойчивость к одному препарату MDR множественная лекарственная устойчивость XDR широкая лекарственная устойчивость 4 BJI - верхняя левая доля HJ1 нижняя левая доля lilt - верхняя правая доля НП - нижняя правая доля СП - средняя правая доля S,, S2 и т д сегменты долей легких Оценка распространенности ГБ в рангах 1 - поражение I 3 сегментов в разных долях легкого 2 - поражение 4 или более сегментов в разных долях или I 2 целых долей 3 - поражение 3 долей в разных ле> ких 4 — поражение цело! о jiei koi о или обоих легких

7 ill* полость распада Оценка степени деструкции легочной ткани в рангах 0-отсутствие ИР 1 - одна небольшая ПР (диаметр < 2 см) 2 несколько небольших (диаметр <2 см) или одна крупная (диаметр> 2 см) ПР 3 множество ПР из которых по крайней мере одна крупная (диаметр > 2 см) PPI) punfied protein derivative (туберкулин) и/о не определяли

L*J 0\

Прил™ение 1 (стр. 55) Таблица 2

Основные характеристики групп, включенных в исследование

Характеристики Здоровые

Больные ТБ люди «Контакты»

Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V С>ЕТ QFT QFT+

«динамика»

(18 из

Группы II и

4 из

«основная» «валидация» «легкие» Группы III)

п=12 п=50 п=14 п=8 п=22 п=15 п=11 п=10

Пол Женщины 4 (33%) 30 (60%) 5 (36%) 4 (50%) 12 (55%) 8 (53%) 8 (73%) 8 (80%)

Мужчины 8 (67%) 20 (40%) 9 (64%) 4 (50%) 10 (45%) 7 (47%) 3 (27%) 2 (20%)

Возраст Медиана 28 31 31 34 33 28 41 50

Размах 18-73 18-71 18-76 21-51 21-76 19-71 25-73 28-74

Длительность Впервые выявленный 9 (75%) 39 (78%) 13 (93%) 2 (25%) 15 (68%) н/о н/о н/о

ТБ Раннее леченый 3 (25%) 11 (22%) 1 (7%) 6 (75%) 7 (32%)

М/А в мокроте М/6+ 9 (75%) 43 (86%) 14 (100%) 5 (63%) 22 (100%) н/о н/о н/о

М1Ь- 3 (25%) 7 (14%) 0 3 (37%) 0

Форма Туберкулема 2(17%) 5 (10%) 1 (7%) 2 (25%) 0

легочной Очаговый ТБ 1 (8%) 5 (10%) 0 0 0

патологии Диссеминированный ТБ 3 (25%) 2 (4%) 1 (7%) 0 1 (5%)

Инфильтративный ТБ 4 (34%) 23 (46%) 11 (79%) 0 11 (50%) н/о н/о н/о

Кавернозный ТБ 1 (8%) 4 (8%) 0 0 1 (5%)

Фиброзно-кавернозный 5 (22%)

ТБ 1 (8%) 6(12%) 0 6 (75%)

Казеозная пневмония 0 5 (10%) 1 (7%) 0 4(18%)

QFT - тест «QuantiFERON®TB Gold In-Tube»; «Mtb+» - наличие бактериовыделения; «Mtb-» - отсутствие бактериовыделения н/о - не определяли

U)