Особенности биоценоза влагалища при угрожающих преждевременных родах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Аракелян, Вергуш Феликсовна

• Аракелян, Вергуш Феликсовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Аракелян, Вергуш Феликсовна

СОДЕРЖАНИЕ

Список условных сокращений

Введение

Глава I. Преждевременные роды. Современное состояние проблемы. Обзор

литературы

Глава II. Контингент, материалы и методы исследования

Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин

Глава IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

4.1. Результаты ультразвукового исследования

4.2. Результаты микробиологического исследования отделяемого половых органов беременных с угрозой недонашивания

4.2.1. Результаты бактериоскопии и рН-метрии отделяемого уретры, влагалища и цервикального канала

4.2.2. Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища

и цервикального канала

4.2.2. Результаты МАНК бактериальных и вирусных инфектов с помощью

ПЦР отделяемого цервикального канала

Глава V. Обоснование эффективности отказа от профилактики и лечения дисбиозов половых путей в динамике беременности

5.1. Обоснование возможности влияния на дисбиоз половых путей у беременных с угрожающими преждевременными родами

5.2. Особенности течения беременности, осложненной угрозой недонашивания в 22-25 недель

5.3. Особенности течения беременности, осложненной угрозой недонашивания в 26-30 недель

5.3.1. Особенности течения беременности у пациенток без ДИОВ

5.3.2. Особенности течения беременности у пациенток с ДИОВ

5.4. Особенности течения беременности, осложненной угрозой недонашивания в 31-34 недели

5.4.1. Особенности течения беременности у пациенток без ДИОВ

5.4.2. Особенности течения беременности у пациенток с ДИОВ

Глава VI. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Указатель литературы

Список условных сокращений.

БВ - бактериальный вагиноз. БП - безводный период.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения.

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза.

ВМК - внутриматочный контрацептив.

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии.

ДИОВ - досрочное излитие околоплодных вод.

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем.

ИМТ - индекс массы тела.

ЗРП - задержка роста плода.

КОК - комбинированные оральные контрацептивы. МАНК - метод амплификации нуклеиновых кислот. ПАВ - психоактивные вещества.

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

РДС - респираторный дистресс синдром.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности биоценоза влагалища при угрожающих преждевременных родах»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в мировом научном и практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. При преждевременных родах мертворождаемость в 8-13 раз выше, чем при своевременных. Дети, рожденные с массой менее 1500г, в 200 раз чаще умирают, а если выживают, то в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные с массой более 2500 г (Серов В.Н., Сухорукова О.И., 2014).

В среднем, частота преждевременных родов в развитых странах, составляет 5 - 9%, неонатальная смертность - 28% [Мепоп Я.., 2012]. В настоящее время угроза преждевременных родов является одной из наиболее частых причин госпитализации беременных, составляя 30% от всех поводов для стационарного лечения. Кроме того, несмотря на совершенствование знаний о факторах риска и механизмах преждевременных родов, а также принятие современных превентивных мер, частота рождения недоношенных детей неуклонно растет и является ведущей причиной перинатальной смертности в развитых странах. Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей [КоигШУ!., 2012].

Ведущими причинами преждевременных родов являются инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод и истмико-цервикальная недостаточность (Руднева О. Д., 2013). Последовательность событий, ведущих к спонтанным преждевременным родам, следующая: бактерии вырабатывают ферменты, которые разрушают плодные оболочки, а также стимулируют синтез и высвобождение утеротоников, таких как простагландины, способных стимулировать сокращение матки и вызывать преждевременные роды (Коваленко А.Е. и соавт., 2013).

Упредительная стратегия - главная задача акушеров при малейшем подозрении на досрочное завершение беременности после 22 недель. Проф. В.Е.Радзинский на общероссийском семинаре «Сибирские чтения» (2014)

отметил, что «...в основе многих родов, произошедших ранее физиологичного срока, прямо или опосредованно лежит инфекционный процесс». На фоне существующей параллели между нарушенной вагинальной экосистемой и осложнениями гестации, вполне обоснованной выглядит целесообразность восстановления микробиоценоза влагалища для благополучного течения и исхода гестации.

Однако, несмотря на кажущуюся очевидность таких превентивных методик в профилактике недонашивания, в настоящее время нет четкого понимания ряда вопросов:

1) какие изменения биоценоза влагалища в динамике беременности допустимы, а что - уже предиктор бактериального вагиноза (БВ) и вагинита;

2) целесообразна ли терапия беременных с нарушенным биоценозом половых путей;

3) если целесообразна, то какая технология предпочтительна и в какие сроки она оптимальна для профилактики преждевременных родов;

4) что предпринимать при рецидивирующих дисбиозах половых путей. Все это в современном акушерстве не имеет однозначных ответов и определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования: определить возможность улучшения исходов беременности и родов путем снижения частоты дисбиозов половых путей как одного из факторов повышенного риска преждевременных родов.

Задачи исследования:

1. Оценить биоценозы половых путей беременных при угрожающих преждевременных родах;

2. Выявить инфекционные агенты наиболее значимые в реализации инфекционно-воспалительных заболеваний при преждевременных родах;

3. Определить роль изменений биоценоза в генезе преждевременных родов при целом плодном пузыре и досрочном излитии околоплодных вод;

4. Определить взаимосвязь между нарушенным биоценозом влагалища и инфекционно детерминированными осложнениями беременности, родов и пуэрперия при преждевременных родах;

5. Проанализировать эффективность современных технологий коррекции биоценоза влагалища у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Научная новизна.

На основании проведенного исследования:

- расширены представления о патогенезе преждевременных родов;

- представлены новые данные о роли уреамикоплазменных инфектов при беременности;

- впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции биоценоза половых путей в разные сроки гестации у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Практическая значимость. Определена информативность различных методов исследования (цервикометрия, определение кислотности, микроскопии отделяемого влагалища) в прогнозе сценариев течения беременности при угрожающих преждевременных родах в сроки гестации 22-34 недели. Выявлены наиболее значимые инфекционные агенты, обнаруживаемые при угрозе преждевременных родов в 22-34 недели. Обоснована рациональная коррекция нарушений биоценоза половых путей у беременных группы высокого риска по недонашиванию. Доказано, что длительное пролонгирование беременности на фоне превентивной антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы не влияет на частоту инфекционно-воспалительных осложнений со стороны матери.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Дисбиоз половых путей беременных, ассоциированный с такими патогенными инфектами как Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium, вне зависимости от их титра, и бактериями семейства Enterobacteriaceae в диагностически значимых титрах, является той инфекционной составляющей, что усугубляет риск преждевременных родов, прежде всего у беременных группы риска по недонашиванию и с угрожающими преждевременными родами.

2. Длительность периода между инфицированием, преимущественно восходящим путем: вагинальная и цервикальная инфекция - хорион - амнион - плод) и досрочным прерыванием беременности (невынашивание, недонашивание) обусловлена не только инфекционной составляющей, но и клинико-биологическими особенностями организма: толстокишечный стаз во время настоящей беременности (74,3%), анемия (52%), заболевания мочеполовой системы (31,9%); табакокурение до (38,4%) и во время беременности (25,4%); доброкачественные заболевания шейки матки (53,2%), в том числе - после конизации шейки матки; повторная беременность - преждевременные роды в анамнезе (73,7%), артифициальные аборты в анамнезе (32,9%); короткий интергенетический интервал: до одного года - 56,6%, от одного года до двух лет - 43,4%.

3. Коррекция биоценоза половых путей, включающая антибактериальную терапию и дотацию лактобактерий, целесообразна во все сроки гестации. Восстановление биоценоза влагалища в сроки свыше 22-25 недель беременности не способствует снижению частоты недонашивания.

Апробация работы, внедрение результатов исследования и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье

населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу городского родильного дома №25, г.Москва (с 01.03.2014 - акушерский филиал №1 ГБУЗ ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова) (гл. врач Свет A.B.), внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, которые содержат результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (139 страниц).

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы включает 132 печатных источников, из них - 31 на русском языке, -101 на иностранных языках.

ГЛАВА I. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

По уровню репродуктивного здоровья жителей международные эксперты судят не только об эффективности службы охраны здоровья матери и ребенка, но и качестве здравоохранения и медицины в государстве в целом. К показателям, рекомендованным ВОЗ, для оценки качества оказания акушерской и неонатальной помощи, относят: перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную смертность, преждевременные роды.

До 2012 года в Российской Федерации под понятием «рождение живого ребенка (новорожденного)» понималось «полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 недель и больше» (приказ МЗ СССР 12.06.1986г №848, приложение 1, п.З). В 2012 году Минздрав России, «согласно Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей», отменил действие этой инструкции на территории Российской Федерации. С января 2012 года в РФ введены критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (приказ МЗ РФ №318 от 04.12.2011г.) (Ушакова Г.А, 2012). Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, с массой тела плода от 500 до 2500 граммов (Баев O.P. и соавт., 2014).

F. Borg et al. (2013) отмечают, что преждевременные роды составляют около 12% всех беременностей. Статистические данные по частоте недонашивания разнятся в зависимости от этнической принадлежности, уровня экономического развития стран.

J.A.Martin et al. (2013) приводят следующие данные по США: примерно одна треть всех случаев смерти детей в США связаны с преждевременными родами. Младенцы, которые выживают, подвергаются большему риску ранней смерти, а также развитию неврологических и когнитивных

расстройств на протяжении всей жизни, по сравнению с доношенными. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) (2012) считает, что именно преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности и наиболее частой причиной дородовой госпитализации. В Соединенных Штатах, примерно 12% всех живорождений происходит раньше срока. Хотя причины преждевременных родов не до конца понятны, исходы рождения недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела ясны - в 70% смерть в неонатальном периоде и в 36% - в течение первого года жизни, а также у 25-50% детей долгосрочные неврологические нарушения.

В Германии уровень преждевременных родов остается высоким - в пределах 9%, но стабильным, при этом перинатальная смертность недоношенных составляет 77% (Schleußner Е., 2013). По данным A.Chiabi et al. (2013), 69% недоношенных новорожденных умирает в раннем неонатальном периоде. Основными причинами смерти являются инфекции новорожденных (27,6%), неонатальная асфиксия (11,9%) и врожденные пороки развития (10,3%).

S. Beck et al. (2010) указывают, что 12,9 млн (9,6% от общего количества родов) по всему миру являются преждевременными, из них 11,9 млн (92,3%) происходят в Африке, Азии, Латинской Америке и Карибском архипелаге.

Последние 30 лет в акушерстве ознаменовались большими достижениями в выхаживании недоношенных детей, в результате чего была снижена неонатальная, младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость. К снижению смертности и заболеваемости привели:

• регионализация перинатальной помощи;

• применение кортикостероидов;

• использование препаратов сурфактанта;

• применение антибиотиков;

• улучшение методов вентиляции легких;

• улучшение неонатального ухода.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 01.01.2013г. медицинская помощь представляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Результатом внедрения порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи с

формированием адекватных потоков пациентов является положительная динамика показателей частоты преждевременных родов и ранней неонатальной смертности, дифференцированных по группам учреждений родовспоможения. В 2012 году по сравнению с 2011 годом удельный вес преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах I группы, снизился и составил 9,4% всех преждевременных родов в РФ (в 2011г.-12,1%). Доля преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах III группы, возросла с 25,1% в 2011г. до 38,3% - 2012г.

Недонашивание - это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку медицинское обеспечение ведения преждевременных родов и выхаживание недоношенных детей является дорогостоящей медицинской помощью, ибо, как уже было отмечено, 62-70% перинатальной смертности так или иначе связано с недоношенностью - и это ключевая проблема. Основные усилия акушеров должны быть направлены на профилактику преждевременных родов до 32 недель гестации (Занько С.Н., 2013). Преждевременные роды определяют один из главных показателей цивилизованности страны - младенческую смертность. Погибающие в первые 7 суток жизни новорожденные составляют большую часть умерших на первом году жизни, в свою очередь, 80% из них -недоношенные.

По данным З.З.Токовой и соавт. (2012), преждевременные роды в популяции при частоте 3,4% обусловливают 21,7% случаев смерти матерей. И.Н.Костин (2012) постулирует, что преждевременные роды - это мультифакторный и многоступенчатый процесс с одинаковым исходом -

рождением недоношенного больного ребенка, так как те процессы, которые обусловили досрочное прерывание, как самопроизвольное, так и индуцированное, не могут не отразиться на развитии плода и на его здоровье. У выживших детей преждевременные роды приводят к целому ряду неблагоприятных неонатальных исходов, включая хронические заболевания легких (Armanian A.M. et al., 2014), тяжелую травму головного мозга, ретинопатию недоношенных (Allred E.N. et al., 2014), некротический энтероколит (Bizzarro M.J. et al., 2014) и неонатальный сепсис (Stimac M. et al., 2014). В последующем недоношенные дети находятся в группе повышенного риска моторных и сенсорных нарушений (Vedovato S. et al., 2014), трудностей в обучении и поведенческих проблем (Радзинский В.Е., 2013; Garel М., 2014).

В Швеции проведено популяционное исследование, основанное на изучении когорты лиц, родившихся недоношенными за период с 1973 по 2008 гг. (D'Onofrio В.М. et al., 2013). Установлено, что роды в сроки 23-27 недель беременности сопряжены с младенческой смертностью (отношение шансов 288,1; 95% ДИ, 271.7-305.5), аутизмом (отношение рисков [ОР], 3,2, 95% ДИ, 2,6- 4.0), низким уровнем образования (HR, 1,7; 1,5-2,0) и большим количеством выплат социальных пособий (HR, 1,3; 1,2-1,5) при сравнении с родившимися в срок.

Преждевременные роды относятся к большим акушерским синдромам с вовлечением в патологический процесс, помимо известных гормональных, тромбофилических, инфекционно-воспалительных, механических, стрессовых факторов, также генетических материнских, отцовских и плодовых, а также эпигенетических компонентов [Menon R. et al., 2011]. Именно эта соподчиненная взаимодействующая система обусловливает сложность решения проблемы преждевременных родов, особенно в зависимости от двух фенотипов: спонтанные преждевременные роды с интактным плодным пузырем (45-50%) и преждевременный разрыв плодных оболочек (30%). Оставшиеся 20-25% случаев приходятся на долю ситуаций,

когда медицинские показания со стороны матери или плода диктуют необходимость родовозбуждения или кесарева сечения на сроке беременности менее 37 недель. По данным ВОЗ (2014), частота родовозбуждения на сроках менее 37 недель резко возросла с 19% до 40% в странах с высоким индексом развития человеческого потенциала (индекс, введенный Всемирным банком (2012), в то же время в экономически слаборазвитых странах ведущей причиной преждевременных родов является анемия.

Н.Н. Chang et al. в 2013 году в журнале «Lancet» опубликовали результаты исследования аналитической группы, изучавшей тенденции и оценку потенциала снижения преждевременных родов для стран с очень высоким уровнем индекса развития человеческого потенциала (VHHDI). В исследование вошло 39 стран. Было установлено, что снижение частоты преждевременных родов до 5% к 2015 году возможно при проведении пяти мероприятий: снижении табакокурения, законодательно

регламентированного переноса одного эмбриона в рамках программы ЭКО, применении прогестерона во время беременности, своевременной коррекции истмико-цервикальной недостаточности, а также снижении не по медицинским показаниям частоты индуцированных родов и абдоминальных родоразрешений. Соблюдений этих рекомендаций позволит у 58 тысяч женщин предотвратить преждевременные роды и сэкономить около 3 млрд долларов. Высокая частота преждевременных родов происходит в странах с низким уровнем дохода, где причины преждевременных родов могут отличаться и иметь более простые решения, такие как соблюдение интергенетического интервала между родами и лечение инфекций во время беременности, чем в странах с высоким уровнем доходов. Было подсчитано, что инфекции нижних половых путей, равно как и БВ, увеличивают частоту невынашивания и недонашивания в 1,4 - 6,9 раза (Hoyme U.B., Huebner J., 2013).

С. Oliver-Williams et al. (2013) проанализировали связь между предыдущими абортами и риском преждевременных родов в Шотландии за период 1980-2008 гг. Установлено, что предыдущий аборт был фактором риска спонтанных преждевременных родов в Шотландии в 1980 - 1990 годах, затем ассоциация постепенно ослабевала и исчезла совсем к 2000 году. Эти изменения протекали параллельно с расширением использования медикаментозного аборта, что позволило авторам расценивать модернизацию методов аборта как эффективную долгосрочную стратегию по сокращению глобальных темпов роста преждевременных родов.

Преждевременные роды являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с улучшением качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными, и сопряженными с материально-экономическими затратами (Ходжаева З.С. и соавт., 2013). В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: достоверная детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. «Будущие усилия по сокращению темпов спонтанных преждевременных родов будут зависеть от получения более четкого понимания механизма (ов) патогенеза, определения различий в индивидуальной чувствительности и выявления конкретных биомаркеров, которые позволят на ранней стадии провести своевременные вмешательства, направленные на предупреждение недонашивания» (Marsh M., 2011).

По мнению M.S. Esplín (2014), фенотип спонтанных преждевременных родов складывается из ряда биохимических и физических характеристик, являющихся результатом процессов, которые вызывают это осложнение.

Попытки прогнозировать спонтанные преждевременные роды в ранние сроки беременности предпринимаются многими исследователями (Liong S., et al., 2013; Kramer M.S., 2014). Так, N. Sananes et al. (2013) построили модель прогнозирования недонашивания на основе возраста матери, индекса

массы тела, факта табакокурения и предыдущего акушерского анамнеза. Эта модель позволяет определить до 23,3% будущих преждевременных родов. Авторы отмечают, что данная модель не учитывает такие важные маркеры как «длина шейки матки», «фетальный фибронектин», что снижает ценность данного прогноза.

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) является распространенным акушерским осложнением, которое встречается у 25-54% беременных с недонашиванием (Савельева Г.М. и др., 2009). Преждевременный разрыв плодных оболочек неизбежно ведет к развитию родовой деятельности в течение короткого периода времени. ДИОВ при недоношенной беременности увеличивает перинатальную смертность в 4 раза, заболеваемость новорожденных - в 3 раза, в том числе РДС (возникает у 10-40% младенцев), а у 40-70% выступает причиной гибели новорожденных (Алеев И.А., 2011). По мнению S.M. Vijgen et al. (2014), стимуляция родовой деятельности при ДИОВ и недонашивании существенно не уменьшает вероятность неонатального сепсиса (2,6% против 4,1%, относительный риск 0,64 (95% доверительный интервал 0,25-1,6), в то время как средние затраты на одну женщину значительно выше при сравнении с выжидательной тактикой.

Большинство исследователей считает, что основной причиной разрыва плодных оболочек является инфекция (Chawanpaiboon S., 2010; TaylorRobinson D., 2011; Lee S.Y. et al., 2013). В то же время S. Bopegamage et al. (2013) не установили роль вирусных инфекций в разрыве плодных оболочек.

Инфекции играют важную роль в генезе преждевременных родов (Romero R. et al., 2014). В настоящее время есть масса убедительных доказательств поддерживающих причинно-следственную связи между интраамниальной инфекцией и спонтанными преждевременными родами. I.Tency et al. (2014) отмечают, что внутриутробная инфекция вызывает иммунный ответ, который включает высвобождение цитокинов и хемокинов, простагландинов и матричных ферментов. Эти вещества вызывают

сокращения матки, разрыв плодных оболочек. Большинство внутриматочных инфекций носят хронический и субклинический характер и, следовательно, их трудно диагностировать до родов или разрыва плодного пузыря. Организмы, найденные в амниотической полости, часто таксономически похожи на те, которые обитают в нижних половых путях беременных женщин [DiGiulio D.B. et al., 2010; Oh K.J. et al., 2010] . Поэтому восходящий путь инфицирования околоплодных вод был предложен как наиболее вероятный в развитии интраамниальной инфекции [Racicot К. et al., 2013]. Накопившиеся в течение последних трех десятилетий данные позволили предположить, что изменения в микробной экосистеме нижних отделов половых путей, особенно часто упоминается БВ [Donders G. et al., 2011; Lamont R.F., Taylor-Robinson D., 2010], являются факторами риска невынашивания и недонашивания.

Доношенная беременность характеризуется микробиомом, который имеет низкое разнообразие и высокую стабильность (Walther-Antonio M.R. et al., 2014). Исследования ещё в начале двадцатого века показали, что при доношенной беременности, вплоть до родов, амниотическая жидкость стерильна (Harris J.W., Brown Н., 1927). Позднее, благодаря методам полимеразной цепной реакции, было выявлено наличие микрофлоры в амниотической жидкости даже при отсутствии каких-либо признаков инфекции (DiGiulio D.B., 2012). X. Zhou et al. (2010) показали, что Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium sp. и Mycoplasma hominis являются теми бактериями, которые наиболее часто определяются в амниотической жидкости у женщин с преждевременными родами без разрыва плодных оболочек. Были обнаружены и другие микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus sp., Staphylococcus aureus, Gardenerella vaginalis, Streptococcus viridians, Bacteroides sp. Инфицирование амниотической жидкости было выявлено у 60% женщин с преждевременными родами.

Все чаще Mycoplasma sp. и Ureaplasma urealyticum рассматриваются как инфекты, прогнозирующие неблагоприятные исходы беременности

(White В.A. et al., 2011; Ganu R.S., 2013). R.M.Viscardi (2014) отмечает, что Mycoplasma sp. и Ureaplasma urealyticum являются наиболее распространенными организмами, выделенными из зараженной амниотической жидкости и плаценты, и именно они способствуют неблагоприятным исходам беременности, в том числе преждевременным родам и неонатальной заболеваемости. Почти у половины недоношенных младенцев, рожденных в сроки менее 32 недель беременности, в посевах отделяемого из дыхательных путей, крови и/или спинномозговой жидкости определяется Ureaplasma sp. Тем не менее, единственно присутствие этих микроорганизмов в вагинальной флоре является недостаточным, чтобы вызывать патологические изменения, но их сочетание с другими факторами, такими как БВ или истмико-цервикальная недостаточность может быть тем «необходимым» дополнением, что вероятнее всего приводит к преждевременным родам (Capoccia R. et al., 2013).

Е. Bothuyne-Queste et al. (2012) проводили скрининг на БВ у 1336 беременных в сроки 13-14 недель с последующим анализом исходов беременности. Авторы выявили, что наличие БВ связано с преждевременными родами, но данная статистическая корреляция исчезала после учета таких аспектов как: табакокурение во время беременности и низкий социально-экономический уровень. Напротив, R.M. Brotman (2011) считает БВ независимым фактором риска неблагоприятных исходов беременности, включая преждевременные роды.

R. Brown et al. (2013) рекомендуют беременным с преждевременными родами в анамнезе уже на первом визите проводить бактериологический анализ мочи и отделяемого влагалища, при выявлении инфектов незамедлительно проводить антибактериальную терапию.

A.L. Prince et al. (2014) в статье «Микробном, роды и сроки рождения: больше вопросов, чем ответов» указывают на причинно-следственную связь преждевременных родов и цервико-вагинальной инфекции. Доминирующая парадигма - восходящее инфицирование из нижних отделов половых путей

через шейку матки в предположительно стерильные плодные оболочки и плаценту. Факторы, определяющие способность вагинальных инфектов проникать в цервикальный канал и экстраэмбриональные структуры, не изучены (Witkin S.S. et al., 2013). Е. Petit et al. (2012), исследовав амниотическую жидкость, показали, что при преждевременных родах развитию родовой деятельности предшествует инфицирование. Преобладает восходящий маршрут инфицирования, разделенный условно на четыре этапа: цервикальная и вагинальная инфекции, хориодецидуальная инфекция, инфицирование амниотической жидкости и затем плода. Между этими двумя периодами (инфицированием и родовозбуждением) существует субклиническая латентная фаза.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Аракелян, Вергуш Феликсовна

ВЫВОДЫ

1. Большинство (69,1%) беременных с угрожающими преждевременными родами характеризуются дисбиозом половых путей (бактериальный вагиноз -35,6%; вагинит - 33,4%); нормоценоз не превышает 30,9%. Преждевременные роды чаще (р<0,05) происходят у женщин с бактериальным вагинозом и вагинитом (соответственно 54,4% и 32,5%), чем при нормоценозе (12,9%).

2. К патогенетически значимым инфекционным агентам при преждевременных родах относятся U. urealyticum (41,4%), E.coli (33,1%), М. hominis (29,9%), М. genitalium (24,1%), E.faecalis (23,9%).

3. Спорадическое выявление U. urealyticum, М. hominis и М. genitalium в половых путях беременных не сопряжено с увеличением риска недонашивания. Неблагоприятным прогностическим маркером преждевременных родов следует считать сочетание персистенции этих патогенов в цервикальном канале и бактериального вагиноза - частота преждевременных родов при этом достигает 27,5% (р<0,05). Беременные с вагинитом составляют группу риска длительной угрозы прерывания беременности, но частота преждевременных родов не отличается от популяционной и составляет 8,3%.

4. Частота досрочного излития околоплодных вод у беременных с угрожающими преждевременными родами составляет 17,3%. У 58,3% беременных с досрочным излитием околоплодных вод определяется рост патогенных бактерий в диагностически значимых титрах, в структуре выявляемых инфектов превалируют Е. coli (47,6%) и E.faecalis (28,6%о).

5. Развитие хориоамнионита зависит от состояния биоценоза половых путей. Он развивается у беременных с бактериальным вагинозом (58,3%) и вагинитом (46,7%) и не зависит от длительности безводного периода. В структуре патогенетически значимых инфектов в реализации хориоамнионита первенство принадлежит микст-инфекции (68,7%), а также E.coli (50,0%) и U. urealyticum (50,0%). Коррекция патоценоза половых путей не способствует снижению частоты хориоамнионита.

6. Восстановление биоценоза половых путей беременных с угрожающими преждевременными родами в гестационные сроки свыше 22-25 недель не оказывает достоверного влияния на частоту недонашивания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве технологии скрининга для выделения беременных в группу риска по преждевременным родам целесообразно использовать цервикометрию в сочетании с определением рН влагалища. Прогностически неблагоприятным является увеличение рН влагалища свыше 4,5 в совокупности с укорочением шейки матки менее 2,5 см, V-образной деформацией внутреннего зева и шириной цервикального канала 1 см и более.

Беременным с преждевременными родами в анамнезе уже при постановке на учет, кроме бактериоскопии отделяемого половых путей, следует проводить динамическую рН-метрию, микробиологическое и ПЦР исследование отделяемого влагалища и цервикального канала на U. urealyticum, М. hominis, М. genitalium, С. trachomatis.

2. Беременным с высоким риском недонашивания при выявлении в ранние сроки в половых путях U. urealyticum, М. hominis и М. genitalium, представителей семейства Enterobacteriaceae, особенно в сочетании с БВ и/или вагинитом, целесообразно до 22 недель проводить обоснованную микробиологическим исследованием антибактериальную терапию с последующим восстановлением эубиоза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аракелян, Вергуш Феликсовна, 2015 год

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо // Под ред. В.Е.Радзинского, И.М.Ордиянц. - М., Медиабюро Status Praesens, 2011. - 20с.

2. Баев O.P., Васильченко О.Н., Кан Н.Е. и др. Клинические рекомендации «Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод)» // Акуш. и гинек. Приложение. - 2014. - №3. -С. 18-27.

3. Байбарина E.H., Филиппов О.С., Гусева Е.В. Модернизация службы охраны материнства и детства в Российской Федерации: результаты и перспективы // Акуш. и гинек. - 2013. - №12. - С.4-9.

4. Белова A.B., Асцатурова O.P., Никонов А.П. и др. Этиологическая роль генитальных микоплазм в развитии акушерских и перинатальных осложнений // Доктор.Ру. - 2012. - №7 (75). - С.63-68.

5. Гагаев Ч.Г. Сонографические различия плодов мужского и женского пола: Автореф.дис....канд.мед.наук. -М., 1998. -24с.

6. Добрецова Т.А., Маклецова С.А. ВОЗ: Мир вступил в постантибиотиковую эру. Микробная панрезистентность как расплата за бездействие // StatusPraesens. - 2014. - # 3[20] 08. - С. 11-20.

7. Занько С.Н. Преждевременные роды: горизонты активных действий // StatusPraesens.- 2013. -#2[ 13] 05.-С. 32-37.

8. Коваленко А.Е., Калинина Н.И.. Алексеенкова М.В. и др. Биохимические маркеры угрожающих преждевременных родов // Акуш. и гинек. - 2013. - №3. - С.43-47.

9. Козлов П.В. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности (Прогнозирование. Тактика ведения. Перинатальные исходы): Автореф. дисс...докт.мед.наук. — Москва. - 2010. -36 с.

Ю.Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации: Автореф. дисс...докт.мед.наук. - Москва. -2012. -48 с.

П.Макаров И.О., Боровкова Е.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии: Учебн. пособие. - 2-е изд. - М.:МЕДпресс-информ, 2013.-256с.

12.Медведь В. А. О клиническом значении и влиянии на исход беременности возникающих в этот период особых экстрагенитальных осложнений // StatusPraesens. -2013. -# 2[13] 05. - С. 24-31.

И.Никольская И.Г., Новикова C.B., Баринова И.В. и др. Хроническая болезнь почек и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения // Росс, вестн. акушера-гинеколога. - 2012. - Том 12, №5. - С.21-30.

14.Пост-релиз и материалы научной программы III Общероссийского семинара «Репродуктивный потнециал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 27 феврала - 1 марта 2013 года). - М.: Редакция журнала Status Praesens, 2013 - 40с.

15.Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. - 688с.

16.Радзинский В.Е. Комментарий эксперта: преждевременные роды и перспективы применения прогестерона для их профилактики // Акушерство и гинекология.-2013. - №1.-С.38-42.

17.Радзинский В.Е., Костин И.Н., Архипова М.П. Репродуктивное здоровье и демографические показатели РФ в 2012 году // StatusPraesens. -2014. — # 6[17] 01.-С. 9-17.

18.Руднева О.Д. Преждевременные роды. Коллегиальное обсуждение проблемы //StatusPraesens.-2013.-# 1[12] 02. - С. 17-22.

19. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Карабанович Я.В. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Принципы ведения родов. // Акуш. и гинек. - 2009. - №4. -С.6-11.

20.Савичева A.M. Особенности микробиологической диагностики репродуктивно значимых инфекций // Акуш.и гинек. -2010. - №4. - С.11-16.

21.Серов В.Н., Сухорукова О.И. Эффективность профилактики преждевременных родов// Акуш. и гинек. - 2013. - №3. - С.48-53.

22.Серов В.Н., Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов // Российский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. - 2014. - №1. -С.3-6.

23.Серова О.Ф., Соловьева A.B., Снапковская JT.B. Опасность запоров во время беременности и методы их коррекции // StatusPraesens. - 2011. - # 2[5] 07. - С.63-66.

24.Сухих Г.Т., Стеняева H.H. Репродукция и сексуальность // Акуш. и гинек. - 2014. - №7. - С.4-8.

25.Тажетдинов Е.Х. Эффективность акушерской тактики ведения родоразрешения женщин в сроки 28-36 недель беременности: Автореф. дисс.... канд. мед. наук-М., 2014. -24с.

26.Тамаркин М.Б. Эффективность современных перинатальных технологий для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц при досрочном родоразрешении: Автореф. дисс.... канд. мед. наук-М., 2012. -30с.

27.Тапильская Н.И., Савичева A.M., Радзинский В.Е. Осложненная беременность от ранних до поздних сроков. Наука и практика// StatusPraesens. - 2014. - # 2[19] 04.-С. 15-20.

28.Токова 3.3., Тетруашвили Н.К., Ан A.B. Материнская смертность при преждевременных родах// Акуш. и гинек. - 2012. - №6. - с.97-101.

29. Ушакова Г. А. О качестве жизни, правах и судьбе человека, родившегося с экстремально низкой массой тела // StatusPraesens. - 2012. - # 3[9] 08.-С. 11-13.

30.Ходжаева З.С., Федотовская О.И., Холин A.M. Медикаментазная терапия угрожающих преждевременных родов // Акуш. и гинек. - 2013. - №5. -С. 17-22.

31.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих

врачей / Под ред. С.И.Роговской, Е.В.Липовой. - М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. - 832с.

32.Acosta Е.Р., Grigsby P.L., Larson К.В. et al. Transplacental transfer of Azithromycin and its use for eradicating intra-amniotic ureaplasma infection in a primate model. // J Infect Dis. - 2014. - V.209 (6). - P. 898-904.

33.Allred E.N., Capone A. Jr., Fraioli A. et al. Retinopathy of prematurity and brain damage in the very preterm newborn. // J AAPOS. - 2014. - V.18(3). -P.241-247.

34.American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin № 127: Management of preterm labor. // Obstet Gynecol. - 2012. - V. 119(6). - P. 1308-1317.

35.Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. // Am J Med. - 1983. -V.74(l). - P.14-22.

36. Anderson В., Zhao Y., Andrews W.W. et al. Effect of antibiotic exposure on Nugent score among pregnant women with and without bacterial vaginosis. // Obstet Gynecol.-2011. - V.l 17(4).-P.844-849.

37.Armanian A.M., Badiee Z., Afghari R. et al. Reducing the incidence of chronic lung disease in very premature infants with aminophylline. // Int J Prev Med. - 2014.- V.5(5). - P.569-576.

38.Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Concurrent bloodstream infections in infants with necrotizing enterocolitis. // J Pediatr. - 2014. - V.164(l). -P.61-66.

39.Beck S., Wojdyla D., Say L. et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity // Bull.World Health Organ. - 2010.-V. 88. - P.31-38.

40.Benjamin D.K.Jr., Hudak M.L., Duara S. et al. Effect of fluconazole prophylaxis on candidiasis and mortality in premature infants: a randomized clinical trial.//JAMA.-2014. - V.311(17).-P.1742-1749.

41.Briery C.M., Chauhan S.P., Magann E.F. et al. Treatment of bacterial vaginosis does not reduce preterm birth among high-risk asymptomatic women in fetal fibronectin positive patients. // J Miss State Med Assoc. - 2011. - V.52(3). -P.72-75.

42. Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E. et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: - 2013. - DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub4.

43.Brotman R.M. Vaginal microbiome and sexually transmitted infections: an epidemiologic perspective. //J Clin Invest. -2011. - V. 121(12). - P.4610-4617.

44.Brown R., Gagnon R., Delisle M.F. et al. Cervical insufficiency and cervical cerclage. // J Obstet Gynaecol Can. -2013. - V.35(12). - P. 1115-1127.

45.Bolden J.R. Acute and chronic tocolysis. // Clin Obstet Gynecol. - 2014. -V.57(3). - P.568-578.

46.Bopegamage S., Kacerovsky M., Tambor V. et al. Preterm prelabor rupture of membranes (PPROM) is not associated with presence of viral genomes in the amniotic fluid. // J Clin Virol.- 2013. - V.58(3). - P.559-563.

47.Borg F., Gravino G., Schembri-Wismayer P. et al. // Prediction of preterm birth. - Minerva Ginecol. - 2013. - V.65(3). - P.345-360.

48.Bothuyne-Queste E., Hannebicque-Montaigne K., Canis F. et al. Is the bacterial vaginosis risk factor of prematurity? Study of a cohort of 1336 patients in the hospital of Arras // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2012. - V.41(3). -P.262-270.

49.Capoccia R., Greub G., Baud D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and adverse pregnancy outcomes. //Curr Opin Infect Dis. - 2013. -V.26(3):231-240.

50.Chalermchockchareonkit A., Phoethong S., Ruangvutilert P. et al. Prevalence of positive culture of genitourinary tract microorganisms in pregnant women with presumptive preterm labor. // J Med Assoc Thai. - 2013. - V.96(9). -P.l 111-1118.

51.Chawanpaiboon S., Pimol K. Bacterial vaginosis in threatened preterm, preterm and term labour. // J Med Assoc Thai. - 2010. - V.93, №12. - P. 13511355.

52. Chang H.H., Larson J., Blencowe H. et al. Born Too Soon preterm prevention analysis group. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. // Lancet. - 2013. - V.381 (9862). - P.223-234.

53.Chiabi A., Mah E.M., Mvondo N. et al. Risk factors for premature births: a cross-sectional analysis of hospital records in a Cameroonian health facility. // Afr J Reprod Health.-2013. - V.17(4).-P.77-83.

54.Choi S.J., Park S.D., Jang I.H. et al. The prevalence of vaginal microorganisms in pregnant women with preterm labor and preterm birth. //Ann Lab Med. - 2012.- V.32(3). - P. 194-200.

55.Combs C.A., Gravett M., Garite T.J. et al. Amniotic fluid infection, inflammation, and colonization in preterm labor with intact membranes. // Am J Obstet Gynecol. -2014.- V. 210(2):125.el-125.el5.

56.DiGiulio D.B., Romero R., Kusanovic J.P. et al. Prevalence and diversity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome in women with preterm pre-labor rupture of membranes. //Am J Reprod Immunol. - 2010. - V.2. - P.38-57.

57.DiGiulio D.B. Diversity of microbes in amniotic fluid. // Semin Fetal Neonatal Med. - 2012. - V.17(l). - P.2-11.

58.D'Onofrio B.M., Class Q.A., Rickert M.E. et al. Preterm birth and mortality and morbidity: a population-based quasi-experimental study. // JAMA Psychiatry. -2013. - V.70(l 1). - P.1231-1240.

59.Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. // BJOG. - 2009. - V.l 16(10). - P.1315-1324.

60.Donders G.G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. //BLOG. - 2011. - V.2. - P. 1163-1170.

61.Domeika M., Savicheva A., Sokolovskiy E. et al. / Eastern European Network for Sexual and Reproductive Health (EE SRH Network). Quality enhancements and quality assurance of laboratoriadiagnosis of sexually transmitted infections in Eastern Europe // Int. J. STD AIDS. - 2009. - Vol.20. - P.365-367.

62.Dotters-Katz S.K., Grotegut C.A., Heine R.P. The effects of anemia on pregnancy outcome in patients with pyelonephritis// Infect Dis Obstet Gynecol. -2013,- 2013: 780960. DOI: 10,1155/2013/780960.

63.Esplin M.S. Overview of spontaneous preterm birth: a complex and multifactorial phenotype. //Clin Obstet Gynecol. - 2014. - V.57 (3). - P. 518-530.

64.Flenady V., Hawley G., Stock O.M. et al. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. // Cochrane Database Syst Rev. - 2013.- Dec 5;12:CD000246. doi: 10.1002/14651858.CD000246.pub2.

65.Flower A., Shawe J., Stephenson J. et al. Pregnancy planning, smoking behaviour during pregnancy, and neonatal outcome: UK Millennium Cohort Study. // BMC Pregnancy Childbirth . - 2013. - V.13: 238. DOI: 10,1186 / 1471-239313-238.

66.Foxman B., Wen A., Srinivasan U. et al. Mycoplasma,' bacterial vaginosis-associated bacteria BVAB3, race, and risk of preterm birth in a high-risk cohort. // Am J Obstet Gynecol.-2014. - V.210(3):226.el-7. ■

67.Garel M. Consequences preterm birth for the family. // Soins Pediatr Pueric. - 2014. - V.277. - P.43-47.

68.Ganu R.S., Ma J., Aagaard K.M. The role of microbial communities in parturition: is there evidence of association with preterm birth and perinatal morbidity and mortality? //Am J Perinatol. - 2013. - V.30(8). -P.613-624.

69.Gulland A. Antimicirobialresistance is now widespread, warns WHO. //BMJ. -2014. - May l;348:g3062.

70.Hadlock F.R., Deter R.L., Harrist R.B. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns //Clin. Obstet. Gynec. - 1984. - V. 27, №2. - P. 342-351.

71. Harris J.W., Brown H. Bacterial content of the uterus at cesarean section // Am J Obstet Gynecol. - 1927. - V.l 13. - P. 133.

72. Hoyme U.B., Huebner J. Prevention of preterm birth is possible by vaginal pH screening, early diagnosis of bacterial vaginosis or abnormal vaginal flora and treatment. // Gynecol Obstet Invest. - 2010. - V.70(4). - P.286-290.

73. Jewell D.G., Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - V.2. CD001142.

74. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes.// Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - Dec 2;12:CD001058.

75.Kramer M.S., Zhang X., Piatt R.W. Analyzing risks of adverse pregnancy outcomes. // Am J Epidemiol. - 2014. - V, 179(3). - P.361-367.

76.Lamont R.F., Taylor-Robinson D. The role of bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, abnormal vaginal flora and the risk of preterm birth. // BJOG. - 2010. -V.2.-P.119-120. author reply 120-121.

77.Lamont R.F., Nhan-Chang C.L., Sobel J.D. et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. //Am J Obstet Gynecol. - 2011. - V.205(3). - P. 177-190.

78.Langer B., Gaudineau A., Sananes N. et al. Management of patients with a history of late abortion or very premature delivery // Gynecol Obstet Fertil. -2013.- V.41(2). -P.123-129.

79.Laopaiboon M., Lumbiganon P., Intarut N. et al. Advanced maternal age and pregnancy outcomes: a multicountry assessment. // BJOG. - 2014. - V. 121 Suppl 1:49-56.

80.Lee S.Y., Park K.H., Jeong E.H. et al. Intra-amniotic infection/inflammation as a risk factor for subsequent ruptured membranes after clinically indicated

amniocentesis in preterm labor. // J Korean Med Sci. - 2013. - V.28(8). - P. 12261232.

81.Leli C., Meucci M., Vento S. et al. Microbial and vaginal determinants influencing Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum genital colonization in a population of female patients. // Infez Med. - 2013. - V.21(3). - P.201-206.

82.Liong S., Di Quinzio M.K., Fleming G. et al. Prediction of spontaneous preterm labour in at-risk pregnant women. // Reproduction. - 2013. - V. 146(4). -P.335-345.

83.Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. // Am J Obstet Gynecol. - 2003. -V.189(l). - P.139-147.

84.Magee B., Smith G. Histological chorioamnionitis associated with preterm prelabour rupture of membranes at Kingston General Hospital: a practice audit. //J Obstet Gynaecol Can. - 2013. - V.35(12). - P. 1083-1089.

85.Malinova M. Bacterial vaginosis. Treatment of the relapse // Akush Ginekol (Sofiia). -2012.-V.51 Suppl 1:23-28.

86.Manns-James L. Bacterial vaginosis and preterm birth. //J Midwifery Womens Health. - 2011. - V.56 (6). - P.575-583.

87.Mancuso M.S., Figueroa D., Szychowski J.M. et al. Midtrimester bacterial vaginosis and cervicallength in women at risk for preterm birth. // Am J Obstet Gynecol. -2011. - V.204 (4): 342.el-5.

88.Marsh M. Editor's choice. The problem with fetal monitoring. // BJOG. -2011. - V.l 18(8):i-ii. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03047.x.

89.Martin J.A., Osterman M.J.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Preterm births - United States, 2006 and 2010. // MMWR Surveill Summ. -2013.-V.62 Suppl 3:136-8.

90.Masseva A., Dimitrov A., Marinov B. et al. Intraamniotic infection - cause and satellite of preterm birth // Akush Ginekol (Sofiia). - 2013. - V.52 Suppl 2:1521.

91.Menard J.P., Bretelle F. Bacterial vaginosis and preterm delivery //Gynecol Obstet Fertil. - 2012. - V.40(l). - P.48-54.

92.Menon R., Torloni M.R., Voltolini C. et al. Biomarkers of spontaneous preterm birth: an overview of the literature in the last four decades. // Reprod Sci. -2011.-V. 18(11).-P.1046-1070.

93.Menon R. Preterm birth: a global burden on maternal and child health. // Pathog Glob Health. -2012.-V. 106(3). - P.139-40.

94. van de Mheen L., Schuit E., Lim A.C. et al. Prediction of preterm birth in multiple pregnancies: development of a multivariable model including cervicallength measurement at 16 to 21 weeks' gestation. //J Obstet Gynaecol Can. -2014. -V.36(4).-P. 309-319.

95. Morisaki N., Togoobaatar G., Vogel J.P. et al. WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Risk factors for spontaneous and provider-initiated preterm delivery in high and low Human Development Index countries: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. // BJOG. - 2014. - 121 Suppl 1:101-9. doi: 10.1111/1471-0528.12631.

96.Nour N.M. Premature delivery and the millennium development goal. // Rev Obstet Gynecol. -2012. - V.5(2). - P. 100-105.

97.Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. //J Clin Microbiol. - 1991.- V.29(2). - P.297-301.

98.Oh K.J., Lee S.E., Jung H. et al. Detection of ureaplasmas by the polymerase chain reaction in the amniotic fluid of patients with cervical insufficiency. // J Perinat Med. - 2010. - V. 2. - P.261-268.

99.Oliver R.S., Lamont R.F. Infection and antibiotics in the aetiology, prediction and prevention of preterm birth. //J Obstet Gynaecol. - 2013. - V.33 (8). -P. 768-775.

100. Oliver-Williams C., Fleming M., Monteath K. et al. Changes in association between previous therapeutic abortion and preterm birth in Scotland, 1980 to 2008: a historical cohort study. // PLoS Med. -2013. - V.10(7):el001481.

101. Pietrasanta C., Pugni L., Acaia B. et al. Does chorioamnionitis worsen the outcome of preterm infants? // Pediatr Med Chir. - 2012. - V.34 (6). - P. 257265.

102. Petit E., Abergel A., Dedet B. et al. The role of infection in preterm birth // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2012. - V.41(1). - P. 14-25.

103. Prince A.L., Antony K.M., Chu D.M. et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers. //J Reprod Immunol. -2014.- pii: S0165-0378(14)00035-7. doi: 10.1016/j.jri.2014.03.006.

104. Racicot K., Cardenas I., Wunsche V. et al. Viral infection of the pregnant cervix predisposes to ascending bacterial infection. //J Immunol. - 2013. -V.2. - P.934-941.

105. Rodríguez-Coutiño S.I., Ramos-González R., Hernández-Herrera R.J. Risk factors of prematurity. A case control study // Ginecol Obstet Mex. - 2013. -V.81(9). -P.499-503.

106. Romero R., Hassan S.S., Gajer P. et al. The vaginal microbiota of pregnant women who subsequently have spontaneous preterm labor and delivery and those with a normal delivery at term. // Microbiome. - 2014. - V.2. - P. 18. DOI: 10,1186 / 2049-2618-2-18. eCollection 2014.

107. Romero R., Miranda J., Chaiworapongsa T. et al. Prevalence and Clinical Significance of Sterile Intra-amniotic Inflammation in Patients with Preterm Labor and Intact Membranes. //Am J Reprod Immunol. - 2014. - doi: 10.1111/aji. 12296.

108. Sananes N., Meyer N., Gaudineau A. et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in the first trimester of pregnancy. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2013. -V.171(l).-P.18-22.

109. SchleuBner E. The prevention, diagnosis and treatment of premature labor // Dtsch Arztebl Int. - 2013. - V.l 10 (13). - P.227-236.

110. Schwebke J.R., Muzny C.A., Josey W.E. Role of Gardnerella vaginalis in the Pathogenesis of Bacterial Vaginosis: A Conceptual Model. // J Infect Dis. - 2014. - Mar 31. [Epub ahead of print]

111. Sharp A.N., Alfirevic Z. Provision and practice of specialist preterm labour clinics: a UK survey of practice. // BJOG. - 2014. - V.121 (4). - P. 417421.

112. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovitz R.K. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - V.142, №1. - P.47-54.

113. Seelbach-Goebel B. Antibiotic Therapy for Premature Rupture of Membranes and Preterm Labor and Effect on Fetal Outcome. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2013,- V.73(12).-P.1218-1227.

114. Sendag F., Kazandi M., Akercan F. et al. Vaginal fluid pH, cervicovaginitis and cervicallength in pregnancy. // Clin Exp Obstet Gynecol. -2010. - V. 37 (2). - P. 127-130.

115. Stimac M., Juretic E., Vukelic V. et al. Effect of chorioamnionitis on mortality, early onset neonatal sepsis and bronchopulmonary dysplasia in preterm neonates with birth weight of &lt; 1,500 grams. // Coll Antropol. - 2014. -V.38(l). - P.167-171.

116. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour. //Cochrane Database Syst Rev. - 2014 Jan 31; 1 :CD006770.

117. Subramaniam A., Abramovici A., Andrews W.W. et al. Antimicrobials for preterm birth prevention: an overview. // Infect Dis Obstet Gynecol.-2012.- 2012: 157159. DOI: 10,1155/2012/157159.

118. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. // Am J Obstet Gynecol. - 2008. -V.198(l):97.el-6.

119. Swidsinski A., Loening-Baucke V., Mendling W. et al. Infection through structured polymicrobial Gardnerella biofilms (StPM-GB) // Histol Histopathol. - 2014. - V.29(5). - P.567-587.

120. Tanvir, Ghose S., Samal S. et al. Measurement of cervical biometry using transvaginal ultrasonography in predicting preterm labor. // J Nat Sei Biol Med. - 2014. - V.5(2). - P.369-372.

121. Taylor-Robinson D., Lamont R.F. Mycoplasmas in pregnancy. // BJOG. -2011. - V.l 18, №2. - P. 164-174.

122. Tency I., Temmerman M., Vaneechoutte M. Inflammatory response in maternal serum during preterm labour //Facts Views Vis Obgyn. - 2014. - V. 6 (l).-P. 19-30.

123. Vijgen S.M., van der Ham D.P., Bijlenga D. et al. Economic analysis comparing induction of labor and expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks (PPROMEXIL trial) // Acta Obstet Gynecol Scand. -2014. - V.93(4). -P.374-381.

124. Viscardi R.M. Ureaplasma species: role in neonatal morbidities and outcomes. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2014. - V.99(l). - F.87-92.

125. Vedovato S., Lo Iacono A., Morando C. et al. Sensorineural hearing loss in veiy low birth weight infants with histological chorioamnionitis. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2014. - P. 1-20. [Epub ahead of print]

126. Walther-Antonio M.R., Jeraldo P., Berg Miller M.E. et al. Pregnancy's Stronghold on the Vaginal Microbiome. // PLoS One. - 2014. - V.9(6):e98514.

127. Watson L.F., Rayner J.A., King J. et al. Intracervical procedures and the risk of subsequent very preterm birth: a case-control study. //Acta Obstet Gynecol Scand. - 2012. - V.91 (2). - P. 204-210.

128. Wilms F.F., Vis J.Y., de Wit-Zuurendonk L. et al. What Is the Risk of Preterm Delivery after Arrested Preterm Labor? //Am J Perinatol. - 2014. - May 16. [Epub ahead of print],

129. Witkin S.S., Mendes-Soares H., Linhares I.M. et al. Influence of vaginal bacteria and D- and L-lactic acid isomers on vaginal extracellular matrix

Q ^

metalloproteinase inducer: implications for protection against upper genital tract infections. // MBio. - 2013. - V.4(4). pii: e00460-13. doi: 10.1128/mBio.00460-13.

130. Witt W.P., Cheng E.R., Wisk L.E. et al. Preterm birth in the United States: the impact of stressful life events prior to conception and maternal age. //Am J Public Health . - 2014. - V.104 Suppl l:S73-80.

131. White B.A., Creedon D.J., Nelson K.E. et al. The vaginal microbiome in health and disease. //Trends Endocrinol Metab. - 2011. - V.22(10). - P.389-393.

132. Zhou X., Brotman R.M., Gajer P. et al. Recent advances in understanding the microbiology of the female reproductive tract and the causes of premature birth. // Infect Dis Obstef Gynecol. - 2010. doi: 10.1155/2010/737425.