Организационно-методические основы совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Полозков, Игорь Михайлович

• Полозков, Игорь Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Полозков, Игорь Михайлович

ВВЕДЕНИЕ. 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 10

1.1. Актуальные проблемы современного санаторно-курортного дела в Российской Федерации. 10

1. 2. Современные аспекты патофизиологии дыхательной системы при профессиональных заболеваниях легких. 20

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. 31

2.1. Условия, объем и методы исследований. 31

2.2. Оценка производственной деятельности учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России

2.2.1. Внутриведомственный контроль качества медицинской по- 34

2.2.2. Оценка структурных особенностей.

2.2.3. Оценка качества материально-технической базы (МТБ) подразделения (отделения).

2.2.4. Критерии оценки оснащения подразделения (отделения). 35

2.2.5. Оценка кадрового потенциала. 39

2.2.6. Критерии оценки качества сервисных услуг. 42

2.2.7. Оценка качества медицинской помощи. 44

2.2.8. Оценка объема помощи. 45

2.2.9. Оценка результатов деятельности. 50

2.2.10. Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи. 52

2.3. Оценка роли инновационных технологий в повышении качества и сокращении сроков санаторно-курортного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом. 55

2.3.1. Материал и методы исследования 61

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 64

3.1. Оценка качества медицинской санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России. 64

3.1.1. Оценка соответствия выставленного диагноза. 68

3.1.2. Оценка качества проведенного санаторно-курортного лечения. 69

3.1.3. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ). 71

3.1.4. Оценка полноты диагноза.

3.1.5. Оценка лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ).

3.1.6. Сроки лечения. 74

3.1.7. Оценка преемственности этапов.

3.1.8. Оценка качества оформления документации. 75

3.1.9. Оценка оснащения лечебно-диагностической базы. 76

Содержание fj|

3.1.10. Оценка кадрового потенциала. 80

3.1.11. Оценка качества сервисных услуг в санаторно-курортных учреждениях. 83

3.1.12. Общая оценка коэффициента качества санаторно-курортных учреждений. 84

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований. Роль инновационных технологий восстановительной медицины в повышении качества оказания санаторно-курортной помощи больным токсико-химическим бронхитом в системе ФМБА России 86

4.1. Влияние различных методов санаторно-курортного лечения на показатели активности воспалительного процесса у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 87

4.2. Влияние различных методов санаторно-курортного лечения на показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 92

4.3. Влияние различных методов санаторно-курортного лечения на показатели сывороточных иммуноглобулинов у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 95

4.4. Влияние различных методов санаторно-курортного лечения на качество жизни у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 99

4.5. Клиническая эффективность применения методов санаторно-курортного лечения у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 103

4.6. Экономическая эффективность применения методов санаторно-курортного лечения у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом. 105

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организационно-методические основы совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России»

Охрана здоровья населения Российской Федерации рассматривается в настоящее время одним из приоритетных направлений внутренней политики России (Лисицын Ю.П., 1998; Рогожников В.А.,2002, Стрючков В.В., Сапрыкин Г.А.,2008). В общегосударственной системе здоровьесберегающих технологий важное место отводится санаторно-курортной помощи, в основу которой положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи (Голикова Т.А.,2008; Кривонос 0.в.,2009; Уйба В.В.,2009).

В этой связи особую актуальность приобретают проблемы разработки организационно-методических основ восстановительной медицины и курортологии, совершенствования организации лечения и управления деятельностью санаторно-курортного комплекса. В основных положениях концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации подчеркивается важность оптимизации санаторно-курортной деятельности (Разумов А.Н.,2003). Однако реализация прикладных аспектов организации и управления санаторно-курортным комплексом разработаны и внедрены в практическую деятельность недостаточно.

В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации Д.А. Медведев подчеркнул, что дальнейшее развитие санаторно-курортного обеспечения населения является общегосударственной проблемой. Создаваемая в ФМБА России система санаторно-курортной помощи, должна стать частью общей системы эффективного оздоровления прикрепленного контингента - "поликлиника -больница - санаторий". Данная система не имеет аналогов в мировой практике, и не только в состоянии выполнить общенациональную социально значимую функцию по профилактике заболеваний, реабилитации и лечению больных на ранних стадиях, но и обладает безальтернативными методами лечения больных, подлежавших обслуживанию в учреждениях ФМБА России. Обеспечение санаторно-курортным лечением этих категорий граждан является расходным обязательством Российской Федерации, что и закреплено нормативно-правовыми актами.

В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2008г. №1300-р в ведение ФМБА России были передано 15 учреждений санаторно-курортного профиля. Однако увеличение коечного фонда еще не обозначает расширение возможности эффективного оказания санаторно-курортной помощи контингенту, подлежащему обслуживанию ФМБА России. Необходимо провести ревизию обеспечения и рентабельности функционирования специализированных санаторно-курортных отделений и учреждений по профилю заболеваний у больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка организационно-методических основ совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Задачи исследования.

1.Изучить потребность, полноту охвата специализированной санаторно-курортной помощью контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России.

2.Провести комплексный анализ оснащенности лечебно-диагностической базы и дать оценку качества оказания лечебно-диагностических услуг в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и тенденции их развития.

3.Оценить роль инновационных технологий в повышении эффективности оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Научная новизна

В работе впервые проведена систематизация коечного фонда учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России для прикрепленного контингента, изучена объективная потребность оказания этому контингенту санаторно-курортной помощи, которая в целом в 2 раза выше, имеющегося коечного фонда.

Для оценки качества оказания санаторно-курортной помощи впервые разработан стандарт с учетом критериев по основным направлениям деятельности санаторно-курортных учреждений ФМБА России.

В результате проведенного анализа соответствия оснащенности лечебно-диагностической базы и кадрового потенциала за 2007-2009г.г. было установлено, что, несмотря на позитивную тенденцию этих изучаемых показателей, остается. достоверное несоответствие их разработанному стандарту.

Одним из путей повышения эффективности санаторно-курортной помощи является включение в лечебный комплекс инновационных технологий, который на примере больных с хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, способствует формированию выраженного терапевтического эффекта в более ранние сроки (через 14 дней) и сохранению полученного эффекта в течение 1 года и более, в отличие от стандартного санаторно-курортного комплекса, что лежит в основе научного обоснования установления сроков лечения в санаторно-курортных условиях в течение 14 дней, что сопровождается высокой экономической эффективностью.

Практическая значимость Разработанные стандарты необходимо применять для оценки качества оказания санаторно-курортной помощи при обязательном вычислении фактических коэффициентов соответствия. Это может составить основу для устранения дефектов в лечебно-диагностической работе и наметить оптимальные пути повышения качества производственной деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

Разработанные инновационные технологии должны использоваться в санаторно-курортном лечебном комплексе для повышения клинической и экономической эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Объективная потребность в санаторно-курортной помощи прикрепленного контингента в 2 раза выше, чем коечный фонд учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

2. Внедрение разработанного стандарта с учетом критериев по основным направлениям деятельности позволяет объективно оценить качество работы санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

3. Включение в санаторно-курортный комплекс инновационных технологий способствует повышению терапевтической эффективности и сокращению сроков лечения, что сопровождается высокой экономической эффективностью.

Апробация материалов диссертации и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», 2008;

• Научно-практической конференции «Малаховские чтения», 2009.

• Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», 2009.

• Всероссийской научно-практической конференции «Задачи восстановительной медицины, реабилитации и курортологии в решении проблем оздоровления населения России» в рамках V Всероссийского Форма «Здоровье нации - основа процветания России», 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» 21 декабря 2009г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 16 рисунками и 1 приложением. Список литературы включает 192 источника (149 отечественных и 43 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Полозков, Игорь Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Проведенными исследованиями установлено несоответствие объективной потребности в санаторно-курортной помощи прикрепленному контингенту, которая в 2 раза ниже, чем коечный фонд учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

2. Разработанный в ходе данного исследования стандарт позволяет объективно оценить не только качество санаторно-курортного лечения, но и производственной деятельности санаторно-курортных учреждений в целом с помощью рекомендуемых коэффициентов соответствия.

3. Полученные результаты экспертной оценки материально-технической базы санаторно-курортных учреждений, включенных в исследование свидетельствуют о том, что оснащение как лечебной, так и диагностической аппаратурой, несмотря на позитивную тенденцию, является недостаточным (35% в 2007г., 40% - в 2008г. и 51% - в 2009г.).

4. Одним из путей повышения терапевтической и экономической эффективности санаторно-курортной помощи является включение в лечебный комплекс инновационных технологий, что доказано более ранним получением (через 14 дней) высоких терапевтических результатов (97%) и сохранением достигнутой ремиссии до 16 месяцев, а также увеличением койко-оборота и прибыли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Охрана здоровья населения Российской Федерации рассматривается в настоящее время одним из приоритетных направлений внутренней политики России (Лисицын Ю.П.,1998; Рогожников В.А.,2002, Стрючков В.В., Сапрыкин Г.А.,2008). В общегосударственной системе здоровьесберегающих технологий важное место отводится санаторно-курортной помощи, в основу которой положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи (Голикова Т.А.,2008; Кривонос 0.в.,2009; Уйба В.В.,2009).

В этой связи особую актуальность приобретают проблемы разработки организационно-методических основ восстановительной медицины и курортологии, совершенствования организации лечения и управления деятельностью санаторно-курортного комплекса. В основных положениях концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации подчеркивается важность оптимизации санаторно-курортной деятельности (Разумов А.Н.,2003). Однако реализация прикладных аспектов организации и управления санаторно-курортным комплексом разработаны и внедрены в практическую деятельность недостаточно.

В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации Д.А. Медведев подчеркнул, что дальнейшее развитие санаторно-курортного обеспечения населения является общегосударственной проблемой. Создаваемая в ФМБА России система санаторно-курортной помощи, должна стать частью общей системы эффективного оздоровления прикрепленного контингента -"поликлиника - больница - санаторий". Данная система не имеет аналогов в мировой практике, и не только в состоянии выполнить общенациональную социально значимую функцию по профилактике заболеваний, реабилитации и лечению больных на ранних стадиях, но и обладает безальтернативными методами лечения больных, подлежавших обслуживанию в учреждениях ФМБА России. Обеспечение санаторно-курортным лечением этих категорий граждан является расходным обязательством Российской Федерации, что и закреплено нормативно-правовыми актами.

В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2008г. №1300-р в ведение ФМБА России были передано 15 учреждений санаторно-курортного профиля. Однако увеличение коечного фонда еще не обозначает расширение возможности эффективного оказания санаторно-курортной помощи контингенту, подлежащему обслуживанию ФМБА России. Необходимо провести ревизию обеспечения и рентабельности функционирования специализированных санаторно-курортных отделений и учреждений по профилю заболеваний у больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка организационно-методических основ совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи: изучить потребность, полноту охвата специализированной санаторно-курортной помощью контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России; провести комплексный анализ оснащенности лечебно-диагностической базы и дать оценку качества оказания лечебно-диагностических услуг в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и тенденции их развития; оценить роль инновационных технологий в повышении эффективности оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Настоящая работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медико-социальным и социально-экономическим исследованием.

В процессе выполнения работы применялись следующие методы исследования, включающие системный, структурно-функциональный, архивный, социологический, социально-экономический, клиническо-инструментальный, математико-статистический анализ.

Во введении обоснована цель и задачи настоящего исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором отражены основные тенденции развития санаторно-курортной службы Российской Федерации и ФМБА России, рассмотрены проблемы обеспечения, совершенствования и состояния качества санаторно-курортного лечения, а также рассмотрены современные аспекты токсико-химического бронхита и обоснование к применению современных немедикаментозных технологий в санаторно-курортных условиях.

Вторая глава содержит описание методики, организации и этапов исследования.

Первый этап исследования - социально-гигиенический.

На данном этапе проведен анализ законодательных и нормативно-правовых актов, регулирующих отношения в сфере санаторно-курортного лечения, анализ показателей потребности в санаторно-курортном лечении контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России, деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России, оценка материально-технической базы, коечного фонда, кадрового потенциала и медицинской деятельности учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

Источники информации: данные медицинской документации, материалы статистических отчетов санаториев ФМБА России за 2007-2009г.г., анкеты, разработанные для оценки качества оказания медицинской помощи, истории болезни.

Второй этап исследования — статистический. На этом этапе изучались показатели деятельности учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России: выявленные дефекты при оказании диагностических и лечебных услуг, обоснованность диагноза, количество пролеченных больных, результативность лечения, количество и качество диагностических и лечебных процедур, койко-оборот. Период наблюдения 2007-2009г.г.

Методы исследования: выкипировки данных из документов, аналитико-графический, аналитический, экспертных оценок, статистический.

Третий этап исследования — разработка и научное обоснование роли инновационных технологий в повышении качества и сокращении сроков санаторно-курортного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.

База исследования — санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении ФМБА России.

Источники информации: истории болезни 120 больных, находившихся на санаторно-курортном лечении в санаториях ФМБА России с профессиональной легочной патологией.

Весь полученный фактический цифровой материал обработан методами современного статистического анализа с использованием критерия и U Манна-Вилкоксона-Уитни. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стъюдента. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC.

В третьей главе представлены объективная потребность в санаторно-курортном лечении контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России и результаты оценки деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России, по разработанным нами критериям.

При изучении объективной потребности в санаторно-курортном лечении таких групп контингента, подлежащего обслуживанию в ФМБА России, как лица работающие в особо-опасных и вредных условиях труда с основной профвредностью, работающие в контакте с химическими токсикантами, работающие в атомной промышленности было установлено, что она составляет 100%, анализ обеспеченности санаторно-курортной помощью прикрепленного контингента составляет 14,3%, а в целом объективная потребность прикрепленного контингента составила 27%.

При изучении возможности предоставления санаторно-курортной помощи нуждающемуся контингенту, было установлено, что с учетом всего имеющегося коечного фонда, включая койки санаторно-курортного блока (1750 коек) и коечный фонд центров профпатологии ФМБА России (355 коек), ежегодный охват санаторно-курортным лечением этого контингента составляет всего 14%, т.е. в 2 раза меньше существующей потребности.

Нами была проанализирована сложившаяся ситуация по обеспечению санаторно-курортным лечением на примере работающих в особо-опасных и вредных условиях труда. Было установлено, что основными причинами являются, прежде всего, недостаточный объем коечного фонда для этого контингента больных, во вторых недостаточный отбор на лечение, что связано, прежде всего, с плохим осведомлением пациентов о возможности санаторно-курортного лечения в отдельных санаториях, объеме оказываемой помощи, результативности проводимого лечения. Кроме того, немаловажным отрицательным моментом в решении поехать на санаторно-курортное лечения является достаточно высокие транспортные издержки, слабая инфраструктура города и местности.

В связи с вышеизложенным, основными путями преодоления трудностей следует считать увеличение коечного фонда для прикрепленного контингента больных за счет модернизации существующих учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и рассмотрение вопроса о дополнительном присоединения санаторно-курортных учреждений к системе ФМБА России.

Учитывая, что качество оказания санаторно-курортной и реабилитационно-восстановительной помощи определяется уровнем организации диагностического и лечебно-реабилитационного процесса, своевременности и адекватности применяемых и внедряемых методик и степени их соответствия нормативным критериям и стандартам, нами были разработаны медикоэкономические стандарты лечения лиц, работающих во вредных условиях труда в санаториях системы ФМБА России. В соответствии с разработанным стандартом мы оценивали следующие критерии качества санаторно-курортного лечения: обоснованность назначаемого обследования, сроки, полнота и качество исследований, соответствие результатов обследования основному диагнозу, обоснование необходимости проведения консультации или консилиума специалистов).

С этой целью нами было проанализировано 300 историй болезней за 2007-2009г.г. и проведено сравнение зафиксированных в истории болезни диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с принятыми стандартами лечения и реабилитации профбольных с учетом тяжести заболеваний, сопутствующих осложнений и продолжительности лечения,

Из 300 проанализированных историй болезней 30 не были включены в исследование для оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, т.к. этим больным не назначалось полноценного санаторно-курортного лечения в соответствии со стандартом в связи с имеющимися противопоказаниями.

Экспертная оценка эффективности санаторно-курортного лечения за 2007-2009г.г. (по проведенной выборке 270 историй болезни) установила, что 78% больных закончили с улучшением, 19% - с незначительным улучшением и 3% больных - с ухудшением.

При оценке качества лечебно-диагностических услуг по экспертизе выборки историй болезни были выявлены следующие типы дефектов: диагностические -14% случаев (КС=0,86); дефекты лечебных мероприятий - 24% случаев (КС=0,76); дефекты организационных мероприятий - 32% случаев (КС=0,68); дефекты оформления документов - 28% случаев (КС=0,72).

Таким образом, выявленные дефекты в 38% случаев касались лечебно-диагностической работы.

Оценивая результаты влияния выявленных дефектов на пациентов, находящихся в санаторно-курортных учреждениях, было установлено, что в подавляющем большинстве случаев (78,5% случаев) не выявлено пагубного последствия ни для больных, ни для ресурсов здравоохранении. В то же время, ухудшение в состоянии больного, которое в значительной мере связано с допущенными дефектами составило 3%.

Результаты проведенного анализа обосновывают использование в оценке качества оказания санаторно-курортной помощи разработанных стандартов для контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России и критериев оценки производственной деятельности санаторно-курортных учреждений.

Сравнительный анализ оценки диагностических мероприятий, осуществляемых в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России выявил достоверное снижение коэффициента соответствия со стандартными значениями, так объем и качество обследования больных лишь в 43% в 2007г. соответствовала стандарту, что говорит о достаточно низком качестве оказания диагностических мероприятий. Следует указать, что этот показатель увеличился в 2008-2009г.г. до 55% и 68% соответственно за счет чего снизился процент частичного и несвоевременного обследования больных с 52% до 32% в 2009г. Вышеуказанные показатели определили и динамику коэффициента соответствия, который возрос с 0,69 в 2007г. до 0,76 в 2008г. и до 0,82 - в 2009г.

В целом это свидетельствует о позитивной тенденции качества диагностических мероприятий независимо от состояния материально-технической базы санаторно-курортного учреждения.

Полученные результаты, возможно во многом определяются повышением объема лабораторных исследований, что подтверждается повышением коэффициента соответствия с 0,52 в 2007г. до 0,61 и 0,65 - в 2008 и 2009г.г. соответственно. Подобная динамика коэффициента соответствия отмечалась и при анализе объема инструментальных исследований. Повышение коэффициента соответствия с 0,64 в 2007г. до 0,72 - в 2009г. Оценка полноты диагноза также выявила недостаточное соответствие разработанным стандартам, лишь в 54% случаев в 2007г. отмечалось соответствие требований стандарта классификации с учетом стадии, фазы процесса, осложнений и сопутствующей патологии.

Вместе с тем, отмечалась позитивная тенденция к улучшению этого показателя, что подтверждается повышением коэффициента соответствия с 0,59 в 2007г. до 0,75 в 2009г. Подобная картина наблюдалась и при оценке соответствия обоснования диагноза разработанному стандарту, что подтверждается повышением коэффициента изучаемого показателя с 0,62 до 0,78 в 2007г. в 2009г. соответственно. При оценке соответствия лечебно-профилактических мероприятий разработанному стандарту использовались следующие критерии: адекватность и своевременное лечение по диагнозу заболевания, своевременное назначение лечения и достаточный объем рекомендуемых процедур. Коэффициент соответствия возрос с 0,56 в 2007г. до 0,71 в 2009г. Несмотря на достоверное увеличение качества лечебно-профилактических мероприятий, оно по-прежнему расценивается как недостаточно высокое.

По другому критерию (сроки лечения) коэффициент соответствия возрос с 0,68 в 2007г. до 0,94 в 2009г., т.е. практически до полного соответствия разработанному стандарту, что осуществляется преимущественно за счет сокращения необоснованного раннего (досрочного) отъезда (более 25% от стандарта), определяемого в 2007г. 28%, в 2008г. - 20%, а в 2009г. - 6%. Во всех других случаях сроки лечения составляли не менее 21-го дня.

Качество оказания объема медицинской помощи определяется также соответствием преемственности этапов лечения разработанному стандарту, которая была соблюдена в 2007г. в 68% случаев, в 2008г. - в 79% случаев и в 2009г. - в 87% случаев, что и обеспечило возрастание коэффициента соответствия от 0,38 в 2007г. до нормативных значений - 0,42 в 2009г. при стандарте 0,5.

При оценке качества медицинской помощи непременным условием является оформление документации в соответствии принятым нормам и разработанного стандарта. Коэффициент соответствия возрос с 0,35 в 2007г. до

0,46 - в 2009г., что свидетельствует о повышении качества оформления документации за счет уменьшения случаев небрежного оформления историй болезни, а также неточности, разночтения и не принятых сокращений, с 26% в 2007г. до 8% - в 2009г.

Учитывая, что качество оказания санаторно-курортного лечения напрямую зависит от оснащенности лечебно-диагностической базы и от состояния кадрового потенциала, мы провели их экспертную оценку. При экспертной оценке структурных особенностей подразделений санаторно-курортных учреждений нами уделялось, прежде всего, внимание количественным и качественным характеристикам материально-технической базы (МТБ). Полученные результаты экспертной оценки материально-технической базы (МТБ) в среднем в санаторно-курортных учреждениях, включенных в исследование свидетельствуют о том, что условия проживания пациентов в санаторно-курортных учреждениях, включенных в исследование лишь на 35% в 2007г., 40% - в 2008г. и 51% - в 2009г. соответствуют требуемым стандартам, что определяет необходимость укрепления материально-технической базы в плане проведения реконструкции по улучшению жилищных условий пребывания пациентов в этих учреждениях.

Анализируя данные по диагностическим отделениям, нами выявлена та же картина, что и в лечебных подразделениях, свидетельствующая о том, что санитарно-гигиенические нормы в диагностических кабинетах в 2007, 2008 и 2009г.г. лишь на 45%, 56% и 65% соответствовали разработанному нами стандарту. Оснащение диагностических отделений необходимой современной исследовательской аппаратурой также до сих пор остается недостаточным (30% в 2007г., 35% - в 2008г. и 40% в 2009г.), а наиболее инновационная аппаратура имеет место в единичном количестве.

При экспертной оценке кадрового потенциала санаторно-курортных учреждений, включенных в исследование, было установлено, что укомплектованность специалистами в них не достигает стандартных значений, хотя коэффициент соответствия имеет позитивную тенденцию от 0,7 в 2007г. до

0,76 и 0,8 в 2008г. и 2009г. соответственно. Следует указать, что, несмотря, на недостаток кадрового обеспечения качество лечебного процесса в санаторно-курортных учреждениях не страдает за счет совместительства медперсонала.

Анализируя профессиональную квалификацию специалистов по наличию документов государственного образца, и, в первую очередь, сертификата специалиста было установлено, что эта характеристика кадрового потенциала также не соответствует стандарту, который равен 0,3 балла, несмотря на позитивную тенденцию коэффициента соответствия, который возрос с 0,12 в 2007г. до 0,18 - в 2008г. и до 0,22 - в 2009г. Хотя и не определяющим, но имеющим важное значение в оценке кадрового потенциала является стаж работы медперсонала, который также был ниже стандартных величин (КС 0,35 — в 2007г., 0,39 - в 2008г. и 0,42 - в 2009г.).

Почти аналогичная картина наблюдается и при анализе профессионализма работников, о чем свидетельствует наличие квалификационных категорий. Так, было установлено, что у 42% в 2007г. была высшая категория, у 35% - первая, у 10% - вторая и 13% не имели категории. Это определило и то, что коэффициент соответствия был равен 0,35 вместо 0,5 по стандартам. В 2008г. и в 2009г. он был несколько выше - 0,38 и 0,43 соответственно.

Таким образом, характеристика кадрового потенциала в соответствующих здравницах свидетельствует о необходимости дальнейшего повышения как укомплектованности, так и уровня профессионализма медперсонала.

На основании полученных данных нами была проведена общая оценка деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

Оценивая в целом качество медицинской помощи за 2007-2009г.гг. учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России лицам работающим в особо-опасных и вредных условиях труда необходимо отметить общую позитивную тенденцию (0,41 в 2007г., 0,48 - в 2008г. и 0,58 - в 2009г. при стандартном значении 0,91 балла), однако, даже в 2009г. качество оказания санаторно-курортной помощи достоверно отличалось от нормативных данных, что в большей степени связано с недостаточными финансовыми затратами на укрепление лечебно-диагностической базы.

Четвертая глава посвящена изучению роли инновационных технологий в повышении эффективности санаторно-курортного лечения.

Для этого нами были проведены исследования и наблюдения за 120 больными хроническим токсико-химическом бронхитом (ХТХБ).

Нами были проведены исследования и наблюдения за 120 больными хроническим токсико-химическом бронхитом (ХТХБ) (42 женщины и 78 мужчин) в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст составил 50,7±2,3, производственный стаж - от 5 до 28 лет, который в среднем составил 18,5±3,6 года, т.е. наблюдаемые больные длительно работали в химической промышленности и имели контакт с такими вредными веществами, как неорганические кислоты, щелочи и органические растворители. Среднее число обострений в год составляло 2,84±0,19. Основной процент работников (55%) составила подгруппа аппаратчиков и пробоотборщиков, токарей и фрезеровщиков было 20%, ИТР - 11,7%, вспомогательной службы - 13,3%.

Все больные были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: основная - 40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию, галоингаляционную и пелоидотерапию (на курс 10 процедур); группа сравнения 1-40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию и галоингаляционную терапию (на курс 10 процедур); группа сравнения 2-40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию и пелоидотерапию (на курс 10 процедур) и контрольная группа - 40 больных, которым проводился стандартный санаторно-курортный комплекс, включающий климатолечение, теренкур, ЛФК и дыхательную гимнастику, фитотерапию и симптоматическую медикаментозную терапию (отхаркивающие, бронхолитики, витаминотерапия, общеукрепляющие).

Указанный лечебный комплекс составил основной фон, на котором применялись современные технологии восстановительной медицины.

Всем больным применяли специальные методы исследования, которые включали: клиническое обследование, клинический и биохимический анализы крови; иммунологические методы исследования, а также оценку функционального состояния бронхо-легочной системы методом компьютерной спирофлоуграфии. Обследование больных проводилось до, через 5 процедур и после курса лечения.

Диагноз ХТХБ был верифицирован на основании характерной клинико-рентгенологической картины, подтвержденной данными лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования, а также результатов анализа санитарно-гигиенической характеристики условий труда и производственного стажа работы во вредных условиях.

Несмотря на то, что все больные при поступлении находились в стадии ремиссии в целом по группе выявлялись признаки вялотекущего воспалительного процесса. Это подтверждалось достоверным увеличением СОЭ до 14,4±0,9 мм.рт.ст., количество лейкоцитов находилось на верхней границе нормы. Наряду с этим отмечалось достоверное увеличение уровня основных маркеров воспаления на 38% и 39% соответственно, а уровня С-реактивного белка - на 70%.

Под влиянием стандартного санаторно-курортного лечения отмечалось достоверное снижение основных маркеров воспаления и СОЭ. Включение таких инновационных технологий как вакуум-интерференция, галоингаляционная и пелоидотерапия привело к формированию более высокого противовоспалительного эффекта (на 25%-43%). В группах сравнения 1 и сравнения 2, в которых объем инновационных технологий был меньше, чем в основной группе, противовоспалительный эффект превышал значения стандартного санаторно-курортного лечения на 19% и 15% соответственно.

Таким образом, включение инновационных технологий способствует формированию более выраженного противовоспалительного эффекта.

Следует указать, что индивидуальный анализ полученных результатов показал, что противовоспалительный эффект формируется уже после 5-и процедур как в основной группе, так и в группах сравнения 1 и сравнения 2, хотя в последних он выражен достоверно менее значимо, чем в основной группе.

Противовоспалительное действие как стандартного санаторно-курортного лечения, так и с использованием инновационных технологий способствовало улучшению одного из важных показателей функционального состояния бронхо-легочной системы, проявляющееся в повышении эффективности вентиляционных свойств и бронхиальной проходимости респираторного тракта. Учитывая данные литературы о том, что снижение воздушного потока у больных хроническим обструктивным бронхитом является наиболее важным документируемом фактором в диагностике бронхо-легочной патологии и, особенно, токсико-химического обструктивного бронхита, мы изучили состояние объемных и скоростных показателей на различных уровнях респираторного тракта у наблюдаемых больных.

В исходном состоянии при изучении функции внешнего дыхания было выявлено снижение таких показателей как ЖЕЛ и ФЖЕЛ в 1,58 раза ив 1,54 раза соответственно. Кроме того, у этих больных наблюдалось достоверно значимая бронхиальная обструкция как на уровне бронхов крупного, так и среднего и мелкого калибров. ОФВ1 был снижен в 1,9 раза и другие перечисленные показатели в 1,68 - 2,2 раза, т.е. эффективность дыхания у больных токсико-химическим бронхитом была снижена как за счет снижения вентиляционных показателей, так и бронхиальной обструкции.

Под влиянием стандартного санаторно-курортного комплекса, несмотря на то, что отмечалось достоверное повышение уровня всех изучаемых показателей, однако они не достигали значений физиологической нормы. При применении инновационных технологий в основной группе все показатели приблизились к значениям нормы, а в группах сравнения 1 и сравнения 2 они были достоверно выше, чем при применении стандартного комплекса в среднем на 22% и 24%.

При проведении корреляционного анализа между показателями ОФВ1 и церулоплазмина была выявлена тесная прямая зависимость (г=+0,62, р<0,001).

Таким образом, с высокой степенью достоверности можно говорить о том, что улучшение эффективности дыхания зависит от выраженности противовоспалительного эффекта, который наиболее выражен в основной группе, по-видимому, как за счет пелоидотерапии, так и за счет действия сухого мелкодисперсного хлорида натрия при галоингаляционной терапии.

Принимая во внимание, что немаловажное значение в развитии дыхательной недостаточности имеет формирование иммунного дисбаланса в гуморальном звене иммунитета, нами было изучено его состояние под влиянием различных методов санаторно-курортного лечения.

В исходном состоянии отмечалось повышение более чем в 1,5 раза (1,58) уровня иммуноглобулина IgG и уровня циркулирующих иммунных комплексов в 2,89 раза. Применение стандартного санаторно-курортного комплекса вызывает коррекцию вышеуказанных нарушений, однако лишь при применении инновационных технологий в основной группе все изучаемые показатели приближались к значениям нормы. Все вышеуказанные изучаемые позитивные изменения сопровождались улучшением дренажной функции, что проявлялось уменьшением кашля и количества мокроты и улучшением ее качества, что подтверждалось данными ее цито-морфологической картины. Это находилось в полном соответствии с перкуторными и аускультативными результатами обследования, которые наиболее качественно изменились у пациентов основной группы.

По современным представлениям большое значение в оценке качества жизни больных с бронхо-легочной патологией, особенно при токсико-химическом бронхите имеет показатель физической активности пациентов. При обследовании наблюдаемых больных было установлено, что у 75% больных отмечалось ее снижение в виде ограничения выполнения физических нагрузок даже рассматриваемых в рамках самообслуживания. Физическая активность была снижена в 2 раза.

Другой важный аспект оценки качества жизни — психологическая активность таюке был в целом по группе снижен более чем в 2 раза (2,13 раза). Это выражалось преимущественно в снижении эмоционального фона, психологической уверенности и в повышении нервозности. Не менее важным показателем жизнедеятельности больных токсическим бронхитом являются социально-ролевые функции, которые были нарушены у 92% больных, однако ни один из наблюдаемых больных не поменял место работы из-за болезни. Наиболее полноценно качество жизни улучшилось у больных основной группы, которым на фоне стандартного санаторно-курортного лечения применялся комплекс инновационных технологий восстановительной медицины, под влиянием чего качество жизни повысилось до уровня здоровых лиц, хотя, справедливости ради отметить, что стандартный санаторно-курортный комплекс вызывал достоверное улучшение качества жизни, хотя оно было в 1,5 раза менее выраженное, чем в основной группе.

Таким образом, применение инновационных технологий восстановительной медицины в санаторно-курортных условиях значительно повышает качество оказания лечебно-профилактической помощи не менее чем в 1,5 раза.

При оценке клинической эффективности было установлено, что наиболее выраженный эффект в основной группе сформировался через 14 дней и составил 97%. В этот период эффективность в группах сравнения 1 и 2 составила 87% и 82% соответственно. В контрольной группе эффективность через 14 дней была 72%.

Для обоснования продолжительности курса санаторно-курортного лечения в основной и в группах сравнения 1 и 2, пациенты были разделены на 2 подгруппы по 15 человек. В связи с тем, что у больных контрольной группы через 14 дней был достигнут достаточно высокий терапевтический эффект 15 больным мы закончили курс лечения, а 15 больных продолжали курс лечения до 21 дня.

В группах сравнения 1 и 2 в первых подгруппах лечение закончили через 18 дней и эффективность в них составила 94%, а во вторых подгруппах лечение продолжалось 21 день. В контрольной группе у всех больных курс составил 21 день, хотя мы провели контроль эффективности и через 14 и через 18 дней.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что в основной группе продолжение курса лечения до 21 дня практически не увеличивало эффективность. Такая же картина наблюдалась в группах сравнения 1 и 2, в которых эффективность также не увеличивалась к 21 дню, в отличие от контроля, где отмечалось постепенное повышение эффективности от 72% через 14 дней, до 86% через 18 дней и до 92% - через 21 день.

Детальный анализ данных свидетельствует о том, что включение в санаторно-курортное лечение 3-х инновационных технологий уже через 14 дней, а при 2-х инновационных технологиях - через 18 дней обеспечивало такую же эффективность лечения как стандартной комплекс через 21 день - 97%, 94% и 92% соответственно.

Принимая во внимание то, что увеличение продолжительности лечения в основной группе до 21 дня по сравнению с 14 днями, в группах сравнения 1 и 2 -по сравнению с 18 днями можно сделать вывод о том, что включение 3-х инновационных технологий может сократить сроки пребывания в санатории до 14 дней, а 2-х инновационных технологий - до 18 дней без снижения общей клинической эффективности. Высокая эффективность использования инновационных технологий в санаторно-курортном лечении подтверждалась данными отдаленных наблюдений, свидетельствующими об увеличении длительности ремиссии. Так, если при применении стандартного санаторно-курортного комплекса в течение 21 дня полученный эффект сохранялся у 80% - в течение 9 месяцев и у 20% - в течение 1 года, то при применении 2-х инновационных технологий - до 18 дней клинический эффект сохранялся в течение 12 месяцев у всех больных (100%), а у 20% - в течение 14 месяцев.

При применении 14 дневного лечения с использованием 3-х инновационных технологий полученный эффект сохранялся не менее 16 месяцев, т.е. практически в 2 раза больше, чем при использовании стандартного санаторнокурортного комплекса. Практически одинаковая клиническая эффективность при 14-и дневном, 18-и дневном и 21-й дневном лечении при использовании инновационных технологий и более длительное сохранение ремиссии является объективным научным обоснованием сокращения сроков санаторно-курортного лечения до 14-и и 18-и дней. Сокращение сроков санаторно-курортного лечения до 14-и при использовании 3-х инновационных технологий и до 18-и дней при использовании 2-х инновационных технологий естественно может отразиться на экономической эффективности.

Как следует из таблицы 5, сокращение сроков лечения до 14-и и 18-и дней увеличивает количество заездов до 26-и и 20-и соответственно по сравнению со стандартным 21-й дневным пребывании, при котором возможно лишь 17 заездов.

В свою очередь, это способствует значительному увеличению числа пролеченных больных в 1,53 раза ив 1,19 раза при 14-и и 18-и дневном лечении соответственно и повышает в целом прибыль на 1 койку на 28800 рублей - при 14-и дневном лечении и на 9600 рублей - при 18-и дневном лечении по сравнению со стандартным санаторно-курортным комплексом.

Таким образом, применение инновационных технологий позволяет значительно сократить сроки пребывания в санаторно-курортных учреждениях и повысить рентабельность их функционирования, что может привести к значимому увеличению их прибыли.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Полозков, Игорь Михайлович, 2010 год

1. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Функциональные резервы организма и теория адаптации. // Вестник восстановительной медицины. 2004. - Т. 9. - №3. - С.4-11.

2. Агапов А. И., Аввакумова Н. П., Коршикова Т. В. Пелоидопрепараты как средство повышения эффективности пелоидотерапии. Сообщение 1. Физико-химическая характеристика органических веществ иловых сульфидных грязей //Вопр. курортол. 1998.- № 4.- С. 43-45.

3. Адилов В.Б., Давыдова О.Б. Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации: Методические указания. М., 2000. - С. 910, 15, 22-23.

4. Алексааве О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхоле-гочных заболеваний. Москва, Медицина, 1987, 215 стр.

5. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства. // РМЖ.-1996. № 3 (11). - С.689 - 694.

6. Амирджанова В.Н. Качество жизни больных как показатель эффективности терапии // Материалы V школы ревматологов. Москва, 1-4 апреля 2008 г.-М. С. 71-74.

7. Архипов А. С, Рыбкина Л. М., Чукленкова Г. П. Об изучении пылегазовых смесей в химических производствах / / Гигиена труда и профзаболевания. 1975. № З.С. 1-4.

8. Балчугов В.А. Современные возможности оценки уровня здоровья лиц опасных профессий. // Современные технологии восстановительной медицины: сборник научных трудов X международной научно-практической конференции (Сочи, 6-9 мая 2008) -Сочи, 2008.-С. 41-43.

9. Безрученко СВ. Респираторная физиотерапия хронических неспецифических заболеваний легких. // Мат. I Всес. Конгр. Бол. Орг.Дых. Киев, 1990.-С. 806.

10. Бобровницкий И. П. Методологические аспекты разработки и внедрения новых технологий оценки и коррекции функциональных резервов в сфере восстановительной медицины. // Курортные ведомости. 2007. - №3 (42). - С.8.10.

11. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. // Руководство для врачей. Москва Пермь, ИПК «Звезда», 1998. - т. 3 - С. 217-279.

12. Боголюбов В.М., Пономаренко Т.Е. Общая физиотерапия. / 2-е изд., перераб. М.-С.Пб., СЛП, 1997. 480 с.

13. Величковский Б. Т. Особенности механизма биологического действия различных видов фиброгенной пыли. — В кн.: Профессиональные болезни пыльевой этиологии. — М., 1983, с. 8—21.

14. Величковский Б.Д. Патогенетическая терапия и профилактика бронхита с обструктивным синдромом. // Пульмонология. 1995. - № 3. -С. 619.

15. Вялков А.И., Гундаров И.А., Полесский В.А. Методологические проблемы определения, оценки и мониторинга общественного здоровья // Главврач. 2009. №1. С.6-11.

16. Гаспарян С.А. Комплексная система мониторинга общественного здоровья на основе метода потенциальной демографии. // Информационные системы и технологии в здравоохранении. М., 2003.- С. 12-17.

17. Гирская Е. Я., Стерехова Н. П., Тарасов А. С. и др. Клиника токсико-пылевых бронхитов / / Гигиена труда и профзаболевания. 1990. № 1. С. 8—11.

18. Голиков С. И., Саноцкий И. В., Тиунов А. А. Общие механизмы токсического действия. М.: Медицина, 1986. 280 с.

19. Гончаров С. Ф., Михеев Н. М., Преображенский В. Н. Перспективы развития восстановительной медицины лиц опасных профессий. // Вестник восстановительной медицины. 2002. - №2. - С.5-6.

20. Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф. Особенности лечебного действия пелои-дов и методы тепло- и грязелечения. // Курортология и физиотерапия. -1985. -Т. 2. -С. 226-248.

21. Готлиб Е. В., Симахина П. Г., Миллер С. В. и др. Распространенностьпрофессиональной патологии у рабочих электролизных цехов алюминиевых заводов / / Вопросы гигиены труда и профпатологии в цветной и черной металлургии. Свердловск, 1971. С. 25—33.

22. Гусарова Г.И., Антимонова М. Ю., Новикова И.В., Чуприлин М.П., Головин Ю.В. Санаторно-курортная помощь в Самарской области: управление качеством и инновации. // Здравоохранение. 2007. - № 6. - С. 67-76

23. Давыдова О.Б., Нагиев Ю.К., ., Львова Н.В, Крикорова С.А. Пелоидотерапия (грязелечение) при сердечно-сосудистой патологии. Российский мед. журнал, 1996, №2, 5-7.

24. Джабарова Н.К., Килина Е.С., Карелина О.А. и др. Использование комплекса биологических показателей в бальнеологической оценке пелоидов // Вопросы курортол. 1999. - № 4. - С. 41-43.

25. Дуева Л. А., Гришина Т. И., Ожиганова В. Н. Специфические иммунологические тесты с промышленными химическими аллергенами при профессиональной бронхиальной астме. — Гиг. труда, 1981, № 8, с. 20—23.

26. Ермакова Н. Г., Васильева Е. В. Определение Т- и В-популяций лимфоцитов при профессиональном воздействии химического аллергена бериллия. — Гиг. труда, 1978, с. 32—35.

27. Зерцалова В. И., Иванова И. С, Налогушина А. И. Динамика развития пылевого бронхита / /Профессиональные бронхиты. М., 1978. С. 61—67.

28. Зерцалова В. И., Иванова И. С, Хмара С. И. Диагностика эмфиземы легких при силикозе и хроническом пылевом бронхите // Гигиена труда и профзаболевания 1972. № 10. С. 11—14.

29. Зерцалова В. И., Иванова И. С. Некоторые закономерности клинического течения пылевых бронхитов. •—Гиг. труда, 1984, №8, с. 13—16.

30. Загидуллин Ш.З. Проблемы управления санаторно-курортным комплексом как сложной динамической системой // Проблемы управления и моделирования в сложных системах: Тр. VIII Международ, конф. Самара, 2006. -С. 152-157.

31. Зислин Д. М., Гольдельман А. Г., Тарасов А. С. и др. Критерии оценки профессиональной принадлежности бронхита у рабочих пылевых производств //Профессиональные бронхиты. М., 1978. С. 13-18.

32. Иванова И.С., Зерцалова В.И., Палагушина А. И. и др. Клиника и диагностика пылевого бронхита / / Профессиональные бронхиты. М., 1978. С. 5—13.

33. Иванова JI. А., Никитина JI. С, Васильева Е. В., Соколова В. В. Состояние периферической крови у лиц, работающих в контакте с бериллием, и у больных бериллиозом.- Гиг. труда, 1980, № 11, с. 19—22.

34. Ильясов Б.Г., Мазитов Ф.Х., Загидуллин Ш.З. Значение принципов управления в создании интегрированной информационной системы санаторно-курортного комплекса // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО.-2008.-№3.-С. 10-11.

35. Истомина И.С., Кирьянова В.В. и др. // Применение тонкослойных аппликаций из лечебных грязей «Сестрорецкая» в лечении болевого синдрома и отёка различной этиологии: Пособие для врачей. М.- 2003.- с.31.

36. Истошин Н.Г., Жилинская Е.В. Законодательное обеспечение курортного дела. // Здравоохранение. 2001. №5. - С.39-47.

37. Какорина Е.П., Слепушенко И.О. Об укреплении здоровья трудоспособного населения // Здравоохранение. 2009. №4. С. 17-22.

38. Калинин СВ. Физиология грязелечения как частный случай неспецифической адаптации организма. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2003. - № 4. - С. 52-53.

39. Кирьянова В.В. Грязелечение/ В кн. I Физиотерапия и курортология / Подред. Боголюбова В.М. М.: Издательство БИНОМ, 2008. - с. 105-121.

40. Клиника острых и хронических поражений бериллием/Под ред. А. И. Бурназяна.— М.: Медицина, 1968.— 176 с.

41. Клинические рекомендации для практикующих врачей. Доказательная медицина. / Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Ю.Л. Шевченко, P.M. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1242 с.

42. Клячкин JI.M., Малявин А.Г., Пономоренко Т.Н. и др. Физические методы лечения в пульмонологии. // СПб., 1997. 293 с.

43. Клячкин JI.M. Хронический бронхит и острые пневмонии. // Воен. мед. журн. 1979. - № 1. - С. 73-78.

44. Комаров Ю.М. О Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020г. // Здравоохранение. 2009. №4. С.161-170.

45. Комарова JI.A., Терентьева JI.A., Егорова Г.И. Сочетанные методы физиотерапии. Рига: Зинатне, 1986. - 175 с.

46. Концевая А.В., Калинина A.M. Оценка экономической эффективности медицинских технологий // Заместитель главного врача. 2008. №2 (21). С.90-94.

47. Коптева Л.Н., Позднякова М.А., Иорданская Н.А. Макроэкономика и проблемы социально-экономической эффективности здравоохранения. Учебно-методические рекомендации. // Под ред. Э.Н. Кулагиной. Н.Новгород, 2006. -40 с.

48. Крыжановская Н. А., Ермакова Г. А., Люро С. Д. Биогенные амины и иммуноглобулины у рабочих, подвергающихся профессиональному воздействию аллергенов химической и биологической природы. — Гиг. труда, 1984, № 4, с. 26—29.

49. Лавренева Г.В., Накатис Я.А. Профилактика заболеваний органов дыхания. Киев, Здоровья, 1994, 112 стр.

50. Лавренова Г.В. Мукоцилиарная система полости носа при хроническом пылевом воздействии: Автореф.дис. . д-ра мед.наук. — Л., 1986. — 32 с.

51. Лавренова Г.В., Шлонов В.Г., Оспшпкович Е.В. Роль защитных механизмов полости носа в формировании пылевого бронхита // Вестн.оториноларин-гологии. — 1985. — № 2. — С.63—66.

52. Левицкий Е.Ф., Крицкая Н.Г., Рыжков В.А. и др. Особенности механизмадействия сочетанного применения растворов рапы и грязи с гальванизацией и ультразвуковым воздействием. Сообщение 2 // Вопросы курортол. 1998. - № 4.-С. 29-30.

53. Лесиовская Е.Е., Мельникова Т.Н., Тамм Е.Л. и др. Клиническая фармакология препаратов для лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. // Terra medica. 1997. -№ 3. -С. 27-31.

54. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1996. - 38 с.

55. Лещинский А.Ф., Улащик B.C. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии. Киев, 1989г.

56. Лизина Н. Л. О гуморальной реакции при профессиональном пылевом бронхите. — Гиг. труда, 1980, № 3, с. 33—34.

57. Лизина Н. Л., Волкова Л. П. Состояние гуморального иммунитета при профессиональных хронических заболеваниях. — Гиг. труда 1983, №3, с. 28—31.

58. Львова Н.В., Крикорова С.А. Пелоидотерапия при сердечно-сосудистой патологии. Матер. Научной конфер. К 125-летию курорта Кашин. Сентябрь 2009.

59. Мазитов Ф.Х., Хамитова З.А., Мазитов А.Ф. Маркетинг и менеджмент в санаторно-курортной практике // Курортные ведомости. 2004. - №3. - С. 2829.

60. Мазитов, Ф.Х., Ильясов Б.Г., Загидуллин Ш.З. Системный подход к организации лечебно-диагностического процесса санаторно-курортного комплекса//Медицинский вестник Башкортостана.-2009. №5.-С. 113-115.

61. Мазитов, Ф.Х., Ситникова JI.B., Ярмеева К.А. Комплексная оценка деятельности санаторно-курортного учреждения //Медицинский вестник Башкортостана. -2009. -№5. -С. 121-124.

62. Мальцева JI. М., Крючкова Г. С, Романов Г. А. и др. Эндоскопическая и гистологическая характеристика бронхов при пылевом бронхите // Гигиена труда и профзаболевания. 1981. № 3. С. 28—30.

63. Мальцева JL М., Финкельберг Э. И., Татанов Ю. А. и др. К вопросу о трахео-бронхиальной дискинезии при хроническом пылевом бронхите / / Гигиена труда и профзаболевания. 1975. № 7, С. 14—16.

64. Мартыненко В.Ф., Полесский В.А. Законодательное обеспечение информационной деятельности в здравоохранении // Главврач. 2008. №11. С.6-13.

65. Медицинская реабилитация. Издание второе дополненное, в 3-х томах. Под редакцией В.М. Боголюбова. Москва, 2007.

66. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ 10. Десятый пересмотр / ВОЗ. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1, ч. 1. - 698 с. - Из содерж. : Астма. - С. 548.

67. Минченко В.А., Автоматизированные информационные системы в управлении здравоохранением на региональном уровне: Автореф. дис.канд.мед.наук. /В.А.Минченко.- М., 2001.-28 с.

68. Монаенкова А. М., Сенкевич II. А., Палагушина А. И. и др. Диффузные диссеминированные процессы легких в клинике профессиональных заболеваний. — Гиг. труда, 1982, № 11, с. 19—23.

69. Мягков И. И., Жура И. И., Ожиганова В. Н., Дуева JI. А., Попова Н. Г. Клиника и диагностика профессиональной бронхиальной астмы от воздействия формальдегидсодержащих полимеров. — Гиг. труда, 1976, № 11, с. 17—-20.

70. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гельцер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций (обзор). // Тер. Архив, 1997. №3. - С. 68-73.

71. Невраев Г.А. Водо-теплолечение в кн. Физиотерапия. М. 1955,стр. 199259.

72. Неронскип О.Г., Пахирко А. Б., Толстых А.Е. и др. К вопросу о химическом составе и морфологии пыли сильвинита. // Здравоохранение Белоруссии. 1964.-№ 6.-С. 51-53.

73. Низкодубова С.В. Оценка противовоспалительного действия липидов иловых лечебных грязей. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1985. - № 3. - С. 57-60.

74. Общая физиотерапия под редакцией Пономаренко Г.Н. Санкт-Петербург. -2008. - 287с.

75. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. -С. 5-9.

76. Ожиганова В. Н., Гирдо Р. Г. Бронхиальная астма у работающих в контакте с химическими аллергенами. — Сов. мед., 1980, № 12, с. 16—18.

77. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. Москва. Медицина, 1986г. 287стр.

78. Павлова И. В., Алексеева О. Г., Шацкая Н. Н. и др. Иммунобиохимические параллели при диссеминированных процессах легких у рабочих пылевых производств. — Гиг. труда, 1976, № 5, с. 27—30.

79. Петров Н.В. Хронические обструктивные заболевания легких.//СПб., 1997 Г.-146 с.

80. Петросян М.А. Эффективность спелеотерапии больных бронхиальной астмой в условиях лечебницы Аванского солерудника: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1996. - 19 с.

81. Пидцэ А.Л. Экономическое обеспечение медицинской деятельности: проблемы и пути совершенстования // Главврач. 2009. №2. С34-46.

82. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения. Санкт-Петербург. 2006. -335с.

83. Поташов Д.А. Этапно-восстановительное лечение и диспансеризация угрожаемых, реконвалесцентов и больных неспецифическими заболеваниями легких. Автореф. дис. докт. мед. наук. -JL, 1998.-30 с.

84. Приказ МЗ РФ от 11.07.03 г. № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в РФ».

85. Приказ Минздрава России от 09 августа 2002 года №250 «О направлении больных на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений курортологии и реабилитации Минздрава России» (в ред. от 13.11.2003). Извлече-ния.//"Здравоохранение", N 10, 2002.

86. Приказ Минздравсоцразвития России от 14 октября 2004 года №>158 «О порядке отбора санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение льготным категориям граждан в рамках Государственной социальной помощи.

87. Приказ Министра здравоохранения Рос. Федерации № 300, 9 окт. 1998 г.: Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. М., 1998.

88. Приказ ФМБА России от 02 марта 2009 года № 109 «Об организации работы санаторно-отборочных комиссий лечебно-профилактических учреждений и врачебных комиссий санаторно-курортных учреждений ФМБА России».

89. Приказ ФМБА России от 20 февраля 2009 года № 101 «О порядке санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения в учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству».

90. Разоренов Г.И., Самойлов В.О., Червинская'А.В. Объективизация исследований эффективности физиотерапевтических методов в пульмонологии // Физические методы лечения в пульмонологии. СПб., 1997. - С. 282-293.

91. Разумов, А.Н., Мазитов Ф.Х., Ильясов Б.Г., Загидуллин Ш.З. Основные направления системного подхода в восстановительной медицине и курортологии: Матер. Международ, конгресса «Здравница-2009», -М., 2009. С. 156.

92. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: роль и место в науке и практике здравоохранения. // Акт. вопр. восст. мед. 2003. -№1. - С.5-11.

93. Разумов А.Н., Покровский В.И. Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. Москва, 2007. - С. 546.

94. Рассамахин Б.П. Бронхофиброскопия и бронхоальвеолярный лаваж у больных хроническим бронхитом работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей. //Автореф. канд. мед. наук. СПб. 1993.-14 с.

95. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг. М, 2003.- 1047 с.

96. Рыбинская М.Г. Значение санаторно-курортного этапа лечения в системе медицинской реабилитации больных // Вопросы курортол. 1995. - № 6. - С. 47-48.

97. Соколов А.В. Диагностические технологии восстановительной медицины: достигнутые результаты и перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. 2008. - №5. - С.4-9.

98. Соколов А.В. Научно-методологическое обоснование нового принципа оценки эффективности восстановительных технологий. // Вестник восстановительной медицины. 2004. - №2. - С.7-11.

99. Соколов А.В. Современные технологии укрепления и восстановления здоровья в санаторно-курортной практике. // Главврач. 2004. - №2. - С.52-61.

100. Солопов В.Н. Мукоцилиарный транспорт у больных обструктивными заболеваниями легких: диагностика нарушений и принципы их коррекции : Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 21 с.

101. Сорокин О.Г., Ушаков И.Б. Практические аспекты оценки индивидуального здоровья человека. // Вестник восстановительной медицины. 2005. -№.3- С.7-12.

102. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. М.: Медицина, 2003. 288 с.

103. Стерехова Н.П., Халевина С.Н., Лихачева Е.И. Токсико-пылевые бронхиты. Свердловск, 1999, 101 стр.

104. Терешина JI. Г., Оранский И. Е. Биоритмологические подходы к фи-зиобальнеолечению больных хроническим бронхитом с сопутствующим ос-теоартрозом. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2001. -№ 2. - С. 22-23.

105. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник /под ред. В.М. Боголюбова. М., 2004. - 405 с.

106. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина. - 1975 - 296с.

107. Усов С.В., Ципириг С.Ф. Задачи восстановительной медицины. // Технологии восстановительной медицины XXI века. Материалы Российского научного форума. Москва, 2001. - С.212-213.

108. Федеральный закон от 14 марта 1995 №33 ФЗ «Об особо охраняемых природных территориях» // "Собрание законодательства РФ", 20.03.1995, N 12, ст. 1024.

109. Федеральный закон от 23 февраля 1995 №26 ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» // "Собрание законодательства РФ", 27.02.1995, N 9, ст. 713/

110. Федосеев Г.Б, Механизмы обструкции бронхов. // СПб., Мед.инф. Агентство. 1995. - 336 с.

111. Фидуров Я. П., Богданов С. С, Кагиубин К. В., Волосатое С. В. Особенности клинического течения хронических профессиональных бронхитов / / Острые и хронические заболевания легких. Рязань, 1982. С. 86—88.

112. Физиотерапия. Национальное руководство. Под редакцией Г.Н. Понома-ренко. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г., 853 стр.

113. Холопов А.П., Шашель В.А., Петров Ю.М., Настенко В.П./ Грязелечение. Киев: 2005, 52С.

114. Чазов Е.И. Немедикаментозная терапия. // Тер арх. -1985. -№ 10. -С. 3-6.

115. Чернышева, Мазитов, Ф.Х. Физиотерапия в клинике внутренних болезней: Учебное пособие, Уфа, 2009. - 140 с.

116. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.//М., СПб.,-1998.-559 с.

117. Шведова С.А., Кицул И.С. Законодательство о защите персональных данных: практика применения медицинскими организациями // Заместитель главного врача. 2008. №11. С.56-63.

118. Шипунов Д.А., Данилов В.А., Задорин В.Ф., Задорин В.В. Практические аспекты формирования рыночных отношений в учреждении на основе качества медицинских услуг // Главврач. 2009. №4. С.31-40.

119. Щегольков А. М. Современное состояние и общая методология медицинской реабилитации. // Технологии восстановительной медицины XXI века. Материалы Российского научного форума. Москва, 2001. - С.257-260.

120. Agidullin, Sh.Z. Sanatorium Information System (SIS) / Sh.Z. Zagidul-lin, F.Kh. Mazitov, B.G. Ilyasov et al. // Proceedings of the 7th International Workshop on Computer Science and Information Technologies CSIT. Ufa. -Russia.-2005.-P. 157-159.

121. Belda J., Giner J., Casan P., Sanchis J.A. El esputo inducido en el asma: estudio de validez у repetibilidad // Arch. Bronconeumol. 1997. — Vol. 33, № 7. - P. 325330.

122. Clarke S. Therapeutic aerosols. Drugs available by the inhaled route // Thorax. -1984. Vol. 39, № 1. - P. 1-7.

123. Claman D.M., Boushey H.A., Liu J., Wong H., Fahy J.V. Analysis of induced sputum to examine the effects of prednisolone on airway inflammation in asthmatic subjects // J. Allergy Clin. Immunol. 1994. - Vol. 94, № 5. - P. 861-869.

124. Clanciara M. /., Volkova A. P., Aizina N. L, Alekseeva O. G. A study of humoral and cellular responsiveness in a population occupationally exposed to beryllium.—Int. Arch. Occup. Environ. Hlth, 1980, vol. 45, p. 87—94.

125. Cundell D., Masyre H.R., Toumanen E. The molekular basic of pneumococcal infection; a hypothesis // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21, Suppl. 3. - P. 204-212.

126. Daviskas E., Anderson S.D., Gonda I., Eberl S., Meikle S., Seale J.P., Bautovich G. Inhalation of hypertonic saline aerosol enhances mucociliary clearance in asthmatic and healthy subjects // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9, № 4. - P. 725-732.

127. Disse B.G. Pharmakologische Beeinflussung der Schlagfrequenz von Zilien-Zellen // Atemwegs-Lungenkr. 1988. - Bd 14, № 6. - S. 285-287.

128. Fahy J.V., Liu J., Wong H., Boushey H.A. Cellular and biochemical analysis of induced sputum from asthmatic and from healthy subjects // Am. Rev. Respir. Dis. -1993a.-Vol. 147, № 5. -P. 1126-1131.

129. Fahy J.V., Steiger D.J., Liu J., Basbaum C.B., Finkbeiner W.E., Boushey H.A. Markers of mucus secretion and DNA levels in induced sputum from asthmatic and from healthy subjects // Am. Rev. Respir. Dis. 19936. - Vol. 147, № 5. - P. 11321137.

130. Farber H.J., Wattigney W., Berenson G. Trends in asthma prevalence: the Bogalusa Heart Study // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. - Vol. 78, № 3. - P. 265-269.

131. Finnerty J.P., Wilmot C., Holgate S.T. Inhibition of hypertonic saline-induced bronchoconstriction by terfenadine and flurbiprofen. Evidence for the predominant role of histamine // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140, № 3. - P. 593-597.

132. Fishman J.A., Roth R.S., Zanzot E., Enos E.J., Ferraro M.J. Use of induced sputum specimens for microbiologic diagnosis of infections due to organisms other than Pneumocystis carinii // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol. 32, № 1. - P. 131-134.

133. Friedman H.M., Friedman F.M. Inhaled corticosteroids in asthma: The controversies continue after almost three decades of use // Allergy Asthma Proc. 1997. -Vol. 18, №6.-P. 367-368.

134. Fujimoto K., Kubo K., Matsuzawa Y., Sekiguchi M.A. Eosinophil cationic protein levels in induced sputum correlate with the severity of bronchial asthma // Chest. 1997. - Vol. 112, № 5. - P. 1241-1247.

135. Fujimura M., Songur N., Kamio Y., Matsuda T. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive cough // J. Asthma. 1997. - Vol. 34, № 2. - P. 119-126.

136. Giangrasso T. Potential for tolerance, morbidity, and mortality resulting from regular use of beta 2-adrenergic agonists in asthma // South. Med. J. 1997. - Vol. 90, №2.-P. 173-179.

137. Higenbottam Т., Jackson М., Rashdi Т. et al. Lung rejection and bronchial hyperresponsiveness to metaholin and ultrasonically nebulized distilled water in heart-lung transplantation patients // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140, № 1. -P. 52-57.

138. Huovinen E., Kaprio J., Vesterinen E., Koskenvuo M. Mortality of adults with asthma: a prospective cohort study // Thorax. 1997. - Vol. 52, № 1. - P. 49-54.

139. International Consensus Report on diagnosis and management of asthma (National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health.) // Eur. Respir. J. 1992. - Vol. 5, № 5. - P. 601-641.

140. Ip M., Lam K., Yam L., Kung A., Ng M. Decreased bone mineral density in premenopausal asthma patients receiving long-term inhaled steroids // Chest. 1994. - Vol. 105, № 6. - P. 1722-1727.

141. Kohler D., Fleischer W., Matthys H. Inhalationstherapie. Miinchen, 1986. -136 s.

142. Konietzko N. Der mukoziliare Transport und dessen therapeutische Beeinfluss-barkeit // Atemwegs-Lungenkr. 1985. - Bd 11, № 4. - S. 145-150.

143. Magnussen H. Asthma bronchiale // Pneumologie. 1996. - Bd 50, Suppl. 2. -S. 578-581.

144. Manzke H., Vogel A., Brohm R. Bronchiale Hyperreaktivitat auf physiologische Kochsalzlosung // Pneumologie. 1991. - Bd 45, № 11. - S. 903- 905.

145. Milgrom H., Bender B.G. Psychologic side effects of therapy with corticoster-oides // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 147, № 2. - P. 471-473.

146. Noreikene D., Pluiskene L. Norvaisas G. A. Halotherapy in management of asthma and chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) // Eur. Respir. J. 1997. -Vol. 10, Suppl. 25.-P. 108S.

147. Nowak D., Volmer Т., Wettengel K. Asthma bronchiale eine Krankheitskos-tenanalyse // Pneumologie. - 1996. - Bd 50, № 5. - S. 364-371.

148. Oehling A.G. Akdis C.A. Schapowal A. Blaser K. Schmitz M. Simon H.U. Suppression of the immune system by oral glucocorticoid therapy in bronchial asthma // Allergy. 1997. - Vol. 52, № 2. - P. 144-154.

149. Pin I., Gibson P.G., Kolendovicz R., Girgis-Gabardo A., Denburg J.A., Har-greave F.E., Dolovich J. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma // Thorax. 1992. - Vol. 47, № 1. - P. 25-29.

150. Popov T.A., Pizzichini M.M., Pizzichini E., Kolendovicz R., Punthakee Z., Dolovich J., Hargreave F.E. Some technical factors influencing the induction of sputum for cell analysis // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8, № 3. - P. 559-565.

151. Reynolds R.D., Smith R.M. Nebulized bacteriostatic saline as a cause of bronchitis // J. Fam. Pract. 1995. - Vol. 40, № 1. - P. 35-40.

152. Rodwell L.T., Anderson S.D. Airway responsiveness to hyperosmolar saline challenge in cystic fibrosis: a pilot study // Pediatr. Pulmonol. 1996. - Vol. 21, № 5. -P. 282-289.

153. Rodwell L.T., Anderson S.D., Seale J.P. Inhaled clemastine, an HI antihistamine inhibits airway narrowing caused by aerosols of non-isotonic saline // Eur. Respir. J. 1991.-Vol. 4, № 9. - P. 1126-1134.

154. Spanevello A., Migliori G.B., Sharara A., Ballardini L., Bridge P., Pisati P., Neri M. Induced sputum to assess airway inflammation: a study of reproducibility // Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol. 27, № 10. - P. 1138-1144.

155. Sterk P.J. Non-invasive monitoring of bronchial inflammation in asthma // Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. -Bd 127, № 41. - S. 1686-1692.

156. Weller P.H. Implications of early inflammation and infection in cystic fibrosis: a review of new and potential interventions // Pediatr. Pulmonol. 1997, Vol. 24, № 2. -P. 143-145.

157. Wielders P.L., Dekhuijzen P.N.R. Disease monitoring in chronic obstructive pulmonary disease: is there a role for biomarkers? // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10, № 11.-P. 2443-2445.