Оптимизация спиральной компьютерной томографии при оценке эффективности консервативного лечения онкологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Буровик, Илья Александрович

• Буровик, Илья Александрович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Буровик, Илья Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ЕЁ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ МОНИТОРИНГЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1. Методы исследования, использующие ионизирующее излучение,

и канцерогенный эффект

1.1.1. Медицинское ионизирующее излучение

1.1.2. Лучевое воздействие при компьютерной томографии

1.2. Способы снижения лучевой нагрузки при КТ

1.2.1. Обоснованность исследования

1.2.2. Оптимизация исследования

1.2.2.1. Длина области исследования и питч-фактор

1.2.2.2. Пиковое напряжение

1.2.2.3. Сила тока

1.2.3. Итеративная реконструкция и метод обратного проецирования

с фильтрацией

1.2.4. КТ с двумя источниками излучения

1.2.5. Защитные экраны

1.3. Особенности применения КТ в онкологии

1.3.1. Обследование органов живота

1.3.2. Обследование органов груди

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.1.1. Характеристика больных при разработке методики

одномоментного венозно-артериального сканирования

2.1.2. Характеристика пациентов при определении КТ-семиотики

опухолевых поражений печени

2.1.3. Характеристика больных раком молочной железы

2.2. Методика обследования пациентов

2.2.1. Двухфазная компьютерная томография

2.2.2. Компьютерная томография по методике одномоментного венозно-артериального МСКТ-сканирования

2.2.2.1 . Одномоментное венозно-артериальное

МСКТ-сканирование при определении эффективности визуализации рака молочной железы

2.3. Методика оценки полученных данных

2.4. Статистическая обработка данных

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ И СОСУДОВ ЖИВОТА

ПРИ ОДНОМОМЕНТНОМ ДВУХФАЗНОМ СКАНИРОВАНИИ

3.1. Характеристика контрастного усиления брюшной аорты

3.2. Характеристика контрастного усиления воротной вены

3.3. Характеристика контрастного усиления паренхимы печени

3.4. Характеристика контрастного усиления паренхимы селезенки

3.5. Характеристика контрастного усиления паренхимы почек

3.6. Характеристика контрастного усиления паренхимы поджелудочной железы

Глава 4. ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА ПРИ ВЕНОЗНО-АРТЕРИАЛЬНОМ

МСКТ-СКАНИРОВАНИИ

Глава 5. МСКТ-СЕМИОТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ВЕНОЗНО-АРТЕРИАЛЬНОМ СКАНИРОВАНИИ

5.1. Метастазы

5.2. Кисты и липомы

5.3. Гемангиомы

5.4. Гепато-целлюлярный рак

5.5. Фокальная нодулярная гиперплазия

5.6. Послеоперационные изменения

Глава 6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВЕНОЗНО-АРТЕРИАЛЬНОГО МСКТ-СКАНИРОВАНИЯ ОБЛАСТИ ГРУДИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

6.1. Характеристика контрастного усиления карциномы молочной железы при многофазной МСКТ

6.2. Характеристика контрастного усиления легочного ствола при многофазной МСКТ

6.3. Характеристика контрастного усиления грудного отдела аорты

при многофазной МСКТ

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АФ

ВАС

ВАФ

ГЦР

КТ

МРТ

МСКТ

НФ

ПФ

РЧА

ТЭЛА

УЗИ

ФНГ

ЭКГ

CTDI

DLP ICRP

М Ме

RECIST

ROI

HU

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная фаза

венозно-артериальное сканирование

венозно-артериальная фаза

гепатоцеллюлярный рак

компьютерная томография

магнитно-резонансная томография

мультиспиральная компьютерная томография

нативная фаза

портальная фаза

радиочастотная абляция

тромбоэмболия легочной артерии

ультразвуковое исследование

фокальная нодулярная гиперплазия

электрокардиографический

(Computed Tomography Dose Index) - компьютерно-томографический индекс дозы (Dose Length Product) - произведение дозы на длину (International Committee on Radiological Protection) -Международный комитет радиационной защиты (mean) - среднее значение (mediana) - медиана

(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) - критерии оценки ответа в солидных опухолях (region of interest) - область интереса (Housfield Units) - единицы Хаунсфилда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация спиральной компьютерной томографии при оценке эффективности консервативного лечения онкологических больных»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На протяжении последних 20 лет ежегодный прирост количества проводимых исследований методом компьютерной томографии (КТ) составляет в среднем 10% [119]. Так, если в 1998 г. КТ обуславливало 40% общей коллективной дозы при медицинских лучевых исследованиях, то к 2010 г. эта величина достигла 68% [69].

При динамическом наблюдении онкологических больных число проводимых КТ достигает 2-6 в год. Обусловленная диагностическим ионизирующим излучением лучевая нагрузка повышает риск развития радиоиндуцированных злокачественных новообразований [151]. По этой причине актуальным представляется поиск новых подходов к проведению исследования у данной группы пациентов.

При сканировании органов брюшной полости проводится, как правило, многофазная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая оценить как количество и размеры новообразований, так и их взаимоотношение с органами и крупными сосудами [19]. При повторных исследованиях в большинстве случаев целесообразно исключить нативную (НФ) и отсроченную фазы сканирования, так как они крайне редко дают дополнительную информацию при определении динамики заболевания [72]. Однако даже при двухфазной КТ брюшной полости эффективная доза в среднем составляет 20 мЗв, что эквивалентно суммарной эффективной дозе 1500 обзорных рентгенографий груди [104].

Как правило, при исследовании органов грудной клетки применяется сканирование в артериальную фазу (АФ) контрастирования, позволяющее установить распространенность опухолевого процесса и исключить такое грозное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии. При этом известно, что

некоторые злокачественные новообразования, в том числе опухоли молочной железы, лучше визуализируются не в течение первых десятков секунд после введения контрастного вещества, когда выполняется КТ-сканирование в АФ, а отсроченно, на более поздних секундах от начала исследования [47, 84]. Высокую эффективность в диагностике первичного рака молочной железы и местного рецидива опухоли показала КТ-маммография с внутривенным контрастированием. При этом отмечается целесообразность сканирования в венозную фазу исследования, что, однако, неизбежно приводит к увеличению дозы облучения [1, 2].

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время основное направление работ, посвященных снижению дозы облучения при КТ, сосредоточено на вопросах совершенствования аппаратной составляющей исследования и программ постпроцессинговой обработки данных. Также международные организации и исследовательские группы проводят изыскания по выработке подходов к оптимизации применяемых протоколов сканирования [40, 116]. Однако с учетом высоких требований к качеству изображения при проведении КТ онкологическим больным лучевая нагрузка остается высокой. Актуальность мер, направленных на снижение дозы облучения, а также минимизацию риска отдаленных осложнений, стимулирует к поиску новых подходов к проведению КТ с болюсным контрастным усилением пациентам с онкопатологией при сохранности информационной составляющей.

Всё вышеизложенное позволяет обосновать цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы заключалась в разработке нового подхода к проведению МСКТ при оценке эффективности консервативной терапии онкологических больных.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику одномоментного бифазного венозно-артериального МСКТ-сканирования с внутривенным болюсным контрастным усилением и определить характеристики контрастного усиления отдельных органов и крупных сосудов брюшной полости.

2. Оценить величины лучевой нагрузки при проведении венозно-артериального МСКТ-сканирования и классической двухфазной МСКТ.

3. Определить МСКТ-семиотику наиболее часто встречающихся очаговых поражений печени при использовании венозно-артериального МСКТ-сканирования.

4. Установить диагностическое преимущество МСКТ с одномоментным бифазным венозно-артериальным контрастированием в исследовании пациентов со злокачественными опухолями молочной железы по сравнению со стандартной методикой МСКТ с контрастным усилением.

Научная новизна

1. Впервые разработана и апробирована на большом клиническом материале методика одномоментного бифазного венозно-артериального МСКТ-сканирования с внутривенным болюсным контрастным усилением у онкологических больных, проходящих консервативное лечение, позволяющая получить диагностическую информацию, сопоставимую с таковой при двухфазном исследовании при существенном снижении лучевой нагрузки.

2. Впервые определены особенности визуализации очаговых образований печени при проведении венозно-артериального МСКТ-сканирования.

3. Доказано преимущество визуализации рака молочной железы при одномоментном бифазном венозно-артериальном сканировании по сравнению с МСКТ в артериальную фазу контрастирования с сохранением целевых величин контрастного усиления легочного ствола и аорты.

Практическая значимость

1. Использование венозно-артериального протокола сканирования способствует снижению дозы облучения при КТ, получаемой пациентом, почти в 2 раза.

2. Разработана МСКТ-семиотика наиболее часто встречающихся очаговых образований печени при использовании бифазного МСКТ-сканирования, что повышает эффективность их дифференциальной диагностики.

3. Особенность четкой визуализации очага в печени на фоне контрастированных вен портальной системы и артерий создает более благоприятные условия для планирования хирургических, абляционных и эндоваскулярных вмешательств.

4. Метод венозно-артериального МСКТ-сканирования способствует улучшению визуализации злокачественных новообразований молочной железы, что позволяет эффективно проводить оценку ответа опухоли на консервативную терапию и может помочь в более ранней диагностике местного рецидива опухоли.

5. Уменьшение числа фаз сканирования при проведении МСКТ создает условия для сохранения ресурса рентгеновской трубки томографа и, таким образом, может повысить эффективность его использования.

Методология и методы исследования

Методология исследования основана на теоретических и практических сведениях отечественной и иностранной литературы в области лучевой диагностики. Применялись методы научного познания, базирующегося на принципах доказательной медицины. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе была изучена доступная отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме, была теоретически обоснована и разработана методика венозно-артериального МСКТ-сканирования, далее был составлен дизайн исследования. На втором этапе были

произведены отбор пациентов и апробация предлагаемой методики. На третьем этапе были изучены частные вопросы эффективности методики при диагностике отдельных опухолевых поражений. Четвертый этап включал в себя анализ полученных данных с применением статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика одномоментного бифазного венозно-артериального МСКТ-сканирования может быть применена как альтернатива двухфазному исследованию в процессе динамического наблюдения за онкологическими больными.

2. Предлагаемая методика обеспечивает значительное снижение дозы облучения по сравнению со стандартным двухфазным исследованием брюшной полости как отдельно, так и в сочетании с соседними анатомическими областями.

3. Очаговые образования печени могут быть выявлены в венозно-артериальную фазу контрастирования и обладают специфической КТ-картиной.

4. МСКТ по методике одномоментного бифазного венозно-артериального сканирования обеспечивает более эффективную визуализацию рака молочной железы по сравнению с МСКТ в артериальную фазу контрастирования.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов свидетельствуют достаточное число наблюдений, выбранных в соответствии с целью и задачами исследования, а также использование адекватных статистических методов анализа данных.

Основные результаты работы были представлены на Невском радиологическом форуме (4-6 апреля 2014 г., СПб), Петербургском онкологическом форуме «Белые ночи» (8-11 июня 2015 г., СПб), научно-практической конференции «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (27-29 апреля 2015 г.,

СПб), VI практической конференции «Стандарты лучевой диагностики в онкологии» (9 декабря 2015 г., Москва), заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (12 января 2016 г., СПб), Европейском конгрессе радиологии (European Congress of Radiology) (2-6 марта 2016 г., 1-5 марта 2017 г., Вена), конкурсе научных работ молодых ученых России (23 марта 2016 г., СПб), Конгрессе Российской ассоциации радиологов (7-9 ноября 2016 г., Москва). Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях отделения лучевой диагностики ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ МОНИТОРИНГЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1. Методы исследования, использующие ионизирующее излучение,

и канцерогенный эффект

1.1.1. Медицинское ионизирующее излучение С момента открытия радиоактивности и рентгеновского излучения во второй половине XIX века последовавшие за этим технологические достижения кардинальным образом изменили облик современной диагностики в медицине. В то же время, уже через несколько лет после начала использования рентгеновских аппаратов у врачей и других работников, имеющих контакт с излучением, наблюдалось развитие радиоиндуцированных лейкозов, дерматитов, рака кожи, катаракты и других заболеваний [58, 83, 138, 145]. Несмотря на создание рекомендаций о необходимости ограничения лучевого воздействия на пациентов и персонал, прошло 25 лет до введения этих положений в рутинную практику [159]. С развитием способов измерения дозы излучения и создания методов радиационной защиты возникновение случаев радиоиндуцированного рака кожи и рака молочной железы у медицинских работников, часто наблюдаемых до 1950 г., более не отмечалось [65, 105].

Среди всех видов источников ионизирующего излучения медицинские аппараты обуславливают основную часть суммарной дозы, поглощаемой населением [5]. Во многом это связано с появлением новых, высокоинформативных, но в то же время дозообразующих методов рентгенорадиологических исследований [7].

Медицинское облучение имеет целый ряд особенностей, определяющих его действие: оно характеризуется высокой мощностью дозы излучения, на несколько порядков превышающей природное облучение; направлено на больной или ослабленный организм; является неравномерным, воздействуя, в основном, на одни и те же органы, в том числе радиочувствительные [16].

Согласно современной концепции биологического действия ионизирующего излучения, любая сколь угодно малая доза увеличивает риск возникновения стохастических (генетических, канцерогенных и т. д.) эффектов, которые могут проявиться по прошествии многих лет после облучения [10].

Наибольшее число данных о развитии онкологических заболеваний под влиянием ионизирующего излучения было получено в результате наблюдения за выжившими после атомной бомбардировки Японии и при динамическом наблюдении онкологических больных, получавших лучевую терапию [128-130, 139, 156]. Согласно результатам различных исследований, выявлялась линейная зависимость между дозой облучения и вероятностью возникновения большинства солидных опухолей у лиц, находившихся в зоне ядерного поражения [128-130, 135]. Канцерогенный эффект радиации проявляется по прошествии минимального латентного периода, составляющего у взрослых от 2 до 10 лет для разных видов рака, при дозе в соответствующих органах и тканях около 100 мГр и более [11]. Было установлено, что развитию лейкозов предшествовал наименьший латентный период (2-5 лет), в то же время, риск возникновения радиоиндуцированных солидных опухолей сохранялся на протяжении всей жизни представителей оцениваемой группы.

При проведении лучевой терапии общие дозы облучения пациентов сопоставимы с дозами облучения, полученными большей частью населения, находившегося в зоне ядерного поражения при бомбардировках Японии. Однако если при лучевой терапии используется высокосфокусированное облучение конкретной зоны интереса, при котором происходит гибель большинства

находящихся в ней опухолевых клеток, то при пребывании в зоне ядерного поражения воздействию радиации подвергается весь организм, при этом непосредственных некробиотических изменений в тканях не развивается, но происходит увеличение мутагенной активности [139]. В связи с этим одним из принципов проведения лучевой терапии является стремление к минимизации рассеянного излучения [143]. Работники промышленных предприятий, имеющие контакт с источниками радиоактивного излучения, также попадают в группу риска развития онкологических заболеваний. Так, по данным C.R. Muirhead с соавт. (2009) и E. Cardis с соавт. (2007), вероятность возможной смерти от лейкозов у них превосходит таковую среди выживших после атомных бомбардировок [39, 117]. Также в этой группе наблюдалось повышение заболеваемости большинством видов солидных злокачественных опухолей, особенно раком легких.

По данным большинства исследователей в этой области, тенденция к увеличению лучевого воздействия является серьезным фактором риска развития радиоиндуцированных злокачественных опухолей [26, 29, 30, 32, 35, 36, 39, 59, 61, 62, 70, 88, 94, 109, 115, 117, 125, 140, 151, 152]. Основываясь на эпидемиологических данных, международная мультидисциплинарная группа экспертов пришла к выводу, что низкие дозы рентгеновского и гамма-излучения достоверно повышают риск возникновения злокачественных новообразований при однократном воздействии в дозе 10-50 мЗв и при длительном воздействии в дозе 50-100 мЗв [31].

Наибольшему онкологическому риску развития при лучевом воздействии подвержены дети [33]. Так, по данным исследователей, при проведении КТ брюшной полости и головы на односрезовом томографе детям в возрасте одного года риск развития радиоиндуцированного злокачественного онкологического заболевания составляет 0,11% и 0,055% соответственно [33]. В работах B. Huang с соавт. (2009) и S.T. Feng с соавт. (2010) было показано, что при низкодозовом

сканировании органов грудной клетки на 16-срезовом томографе у детей в возрасте 5 лет величина соответствующего риска равняется 0,06%, а при проведении КТ-ангиографии с электрокардиографической (ЭКГ) синхронизацией в зависимости от сердечного ритма частота возникновения опухолей у мальчиков варьируется в диапазоне 1 на 300-715 наблюдений, у девочек - 1 на 120-230 [55, 77]. В целом, у детей высок риск развития обусловленных излучением рака щитовидной железы, молочной железы, лейкозов, злокачественных опухолей головного мозга и кожи (кроме меланомы) [55, 91].

У взрослых пациентов на сегодняшний день подтверждена причинно -следственная связь между медицинским ионизирующим излучением и развитием некоторых онкологических заболеваний, среди которых рак молочной железы и хронический миелолейкоз [76, 131]. R. Smith-Bmdman с соавт. (2009) в своем исследовании показали, что у 1 из 150 женщин, подвергшихся в возрасте 20 лет КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией, возникнет радиоиндуцированный рак (при исследовании пациентов в возрасте 40 лет риск онкологического заболевания снижается вполовину, а в возрасте 60 лет - на 2/3) [151]. По данным W. Н^а с соавт. (2009), величина риска развития рака у взрослых пациентов после КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией составляет 0,065% (примерно 1 на 1500) и 0,17% (примерно 1 на 600) для мужчин и женщин соответственно, причем 3/4 в структуре заболеваемости занимает рак легких [78].

В целом, по мнению некоторых авторов, величина радиоиндуцированных новообразований может достигать 1% от общей онкологической заболеваемости [27]. Во многом столь значительный показатель связан с лучевым воздействием на пациентов детского возраста.

1.1.2. Лучевое воздействие при компьютерной томографии

При выполнении различных лучевых диагностических исследований пациенты подвергаются рассеянному рентгеновскому излучению. Однако

лидирующую позицию по вкладу в коллективную дозу облучения занимает КТ. С момента внедрения КТ в медицинскую практику в 1973 г. объем выполняемых томографических исследований продолжает неуклонно нарастать [67, 75, 46, 157]. Томографы последних поколений значительно усовершенствованы по сравнению со своими предшественниками. Современные мультиспиральные компьютерные томографы обладают высокой скоростью вращения трубки, толщиной среза менее миллиметра, большим количеством детекторов (до 320 и более), возможностью построения детализированных объемных реконструкций благодаря высокому пространственному разрешению и низкой величине двигательных артефактов за счет быстрой скорости сканирования, широкой зоной покрытия до 16 см за один оборот рентгеновской трубки.

Возможность ранней диагностики заболеваний, снижение количества необоснованных госпитализаций, относительно невысокая стоимость и широкая доступность делают КТ методом выбора для диагностики большого спектра различных заболеваний [97, 132, 141]. При этом, несмотря на относительно низкую частоту использования метода по сравнению с рентгенографией и флюорографией, КТ выходит на первое место по величине получаемой пациентами лучевой нагрузки [69]. При суммарной количественной оценке всех видов излучения, как природного, так и антропогенного, доза облучения, вызываемая КТ, достигает 24%. На 2008 г. общее количество выполняемых в мире исследований составляло 221 миллион, в то время как в период с 1980 по 1982 г. было проведено всего 3,3 миллиона томографий [34, 119]. Также рост коллективной дозы при КТ обуславливается отчасти одновременным исследованием нескольких смежных областей (грудь - живот, грудь - живот - таз, живот - таз) [69].

Согласно Методическим указаниям по «Контролю эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований», распределение поглощенной дозы рентгеновского излучения в

теле пациента при проведении медицинского исследования методом КТ существенно отличается от такового при использовании традиционных методов рентгенографии или рентгеноскопии [12]. В случае КТ распределение поглощенной дозы в исследуемом объеме более однородно за счет ротационной геометрии облучения. Перепад дозы от края к центру облучаемого объема (для средних размеров тела человека) составляет 2-3 раза, в то время как для традиционных методов рентгенографии или рентгеноскопии перепад дозы в передне-задней геометрии облучения пациента в 5-10 раз больше.

Общепринято в качестве основных дозиметрических показателей при проведении КТ использовать следующие:

• Компьютерно-томографический индекс дозы (Computed Tomography Dose Index, далее - CTDI) - интеграл профиля дозы за один оборот рентгеновской трубки, нормализованный к ширине рентгеновского луча. Показатель служит мерой поглощенной дозы излучения за один оборот рентгеновской трубки. Он является единственным непосредственно измеряемым дозиметрическим параметром при КТ. Единица измерения - мГр. Величина CTDI определяется техническими параметрами протокола КТ-исследования (сила тока и напряжение в рентгеновской трубке, время ротации, коллимация среза), конструктивными особенностями сканера (геометрическая эффективность детектора, фильтрация рентгеновского излучения) и не зависит от характеристик пациента.

• Произведение дозы на длину (Dose Length Product, далее - DLP) является мерой поглощенной дозы излучения за все КТ-исследование с учетом длины сканируемой области и количества сканирований. Этот показатель представляет собой производный расчетный параметр от CTDI. Единица измерения - мГрсм.

• Эффективная доза является производным параметром от значения DLP.

Для расчета эффективной дозы используется следующая формула:

E = £ DLPi х eiDLP, мЗв,

где: DLPi - произведение дозы на длину за ьтое сканирование, мГрсм; e1DLP -дозовый коэффициент для i-той анатомической области, мЗв/(мГрсм).

Изменение значения коэффициента ев^ в зависимости от области исследования обусловлено распределением радиочувствительных органов в теле человека. Значения коэффициента eiDLP для взрослых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Значения дозового коэффициента ев^ в зависимости от области исследования

для взрослых пациентов

Область исследования Значение дозового коэффициента, еЪьр, мЗв/(мГр-см)

Голова 0,0023

Шея 0,0054

Грудь 0,017

Брюшная полость 0,015

Малый таз 0,019

Как видно из представленных в таблице 1 данных, коэффициент ев^ имеет наибольшие значения при исследовании груди, брюшной полости и таза, которые являются наиболее интересующими при обследовании пациентов с онкозаболеваниями.

Если сканированию во время КТ-исследования подвергалась только одна из частей тела, то расчет эффективной дозы упрощается:

Е = DLP х eDLP, мЗв,

где: епъ;р - дозовый коэффициент для соответствующей анатомической области мЗв/(мГрсм).

В зависимости от области исследования средние значения эффективной дозы облучения при одном сканировании варьируются от 2 до 15 мЗв (при сканировании головы — 2 мЗв, грудной клетки — 10 мЗв, брюшной полости — 10 мЗв, таза — 7 мЗв, брюшной полости-таза — 15 мЗв) [120]. В целом же, по данным разных авторов, при сканировании головы эффективная доза облучения может составить от 0,9 до 4 мЗв, при исследовании грудной клетки - 4-18 мЗв, живота - 3,5-25 мЗв, таза - 3,3-10 мЗв [21, 45, 114].

По результатам анализа F.A. МеШег с соавт. (2000), 30% пациентов, проходивших КТ, выполнялось не менее 3 сканирований, 7% - не менее 5, 4% -не менее 9 сканирований [113]. В исследовании А. Sodickson с соавт. (2009) было показано, что 33% пациентов с различными заболеваниями подвергаются 5 и более КТ в течение жизни, 5% проходят исследование от 22 до 132 раз [152]. У 15% больных суммарная доза облучения превышает 100 мЗв, а у 4% колеблется в пределах 250-1375 мЗв. По мнению авторов, изучавших применение КТ при разных заболеваниях, многократное проведение исследований у одного пациента сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, что может явиться причиной развития новообразований [52, 108, 124, 126].

Таким образом, исходя из имеющихся литературных данных, следует заключить, что при медицинском ионизирующем излучении доказанным является факт развития радиоиндуцированных злокачественных новообразований. Сложившаяся тенденция, направленная на увеличение объема выполняемых диагностических методов исследования, повышает риск возникновения ряда онкологических заболеваний. КТ занимает ведущую позицию по величине дозы облучения среди других лучевых методов диагностики, при этом число томографических исследований продолжает неуклонно нарастать.

Общепризнано, что именно лучевая диагностика располагает наибольшими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяционных доз облучения [16]. Национальные и международные организации и исследовательские группы проводят работы по выработке подходов к снижению дозы облучения при КТ и оптимизации применяемых протоколов сканирования [25, 40, 54, 80, 81, 106, 116, 127, 134]. По мнению 1.Е. АШп^ с соавт. (2006), обоснование, оптимизация методологии исследования и определение референсных значений дозы облучения при КТ, особенно у детей, являются наиболее важными задачами [24]. При проведении одного и того же по объему исследования в различных медицинских учреждениях величина лучевой нагрузки может отличаться в несколько раз как при использовании разных аппаратов, так и при выполнении сканирования на одинаковых мультисрезовых томографах [71, 92]. По данным разных авторов, отличия в дозе облучения обусловлены типом томографа и его производителем, параметрами сканирования (кеУ, mAs), а также разницей в выборе длины области сканирования, скорости вращения рентгеновской трубки, значений шага и коллимации, весом пациентов и другими факторами [96, 111].

В качестве основы для решения проблемы различий подходов к проведению сканирования в 1999 г. Европейской комиссией были разработаны стандарты проведения КТ в форме критериев качества изображений и диагностических референсных уровней [54]. Позднее были изданы европейские рекомендации к проведению КТ у взрослых и детей, определяющие требования к качеству изображения, допустимой лучевой нагрузке и процедуре дозиметрии, также затрагивающие такие современные направления, как КТ-ангиография, виртуальная колоноскопия, КТ мочевых органов и интервенционные

вмешательства под КТ контролем [44]. Схожий по своим задачам документ был издан Международным комитетом радиационной защиты в 2007 г. [82].

В основе стратегии, направленной на снижение лучевой нагрузки, лежат принципы обоснованности объема исследования и оптимизации методологии его выполнения [22, 82].

1.2.1. Обоснованность исследования Обоснованность подразумевает, что специалист, выполняющий исследование, сопряженное с ионизирующим излучением, считает его проведение строго необходимым и что, по его мнению, диагностическая польза процедуры превосходит потенциальный вред лучевого воздействия. Если в конкретном случае потенциальная диагностическая ценность альтернативных методов исследования, не сопряженных с лучевым воздействием (таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)), сопоставима с КТ, то от выполнения КТ-сканирования целесообразно воздержаться [48, 78].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Буровик, Илья Александрович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдураимов, А.Б. Мультиспиральная компьютерная томография в комплексной диагностике опухолей молочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Абдураимов Адхамжон Бахтиерович. - М., 2005. - 24 с.

2. Абдураимов, А.Б. Применение КТ-маммографии в комплексной диагностике рецидива рака молочной железы / А.Б. Абдураимов // Медицинская визуализация. - 2010. - № 3. - С. 11-18.

3. Амосов, В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в клиниках медицинского университета / В.И. Амосов, А.А. Сперанская, О.В. Лукина, Е.И. Бобров. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 228 с.

4. Боровиков, В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков. - СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

5. Власова, М.М. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия / М.М. Власова. - СПб.: Норма, 2003. - 468 с.

6. Долгушин, Б.И. Стандарты проведения КТ и МРТ-исследований в онкологии с использованием внутривенного контрастного усиления / Б.И. Долгушин, И.Е. Тюрин, А.Б. Лукьянченко и соавт. - М.: МАИ, 2010. - 32 с.

7. Иванов, С.И. Медицинское облучение населения России 1980-1997 гг. Справочник / С.И. Иванов, Ю.О. Якубовский-Липский, А.Б. Базюкин и соавт. -М., 2000. - 527 с.

8. Кармазановский, Г.Г. Контрастные средства для лучевой диагностики / Г.Г. Кармазановский, Н.Л. Шимановский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 560 с.

9. Касчиато, Д. Онкология / Д. Касчиато; пер. с англ. под ред. В.А. Анани-ча. - М.: Практика, 2008. - 541 с.

10. МР 11 -2/4-09 Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований. - М.: Минздрав России, 2004. - 58 с.

11. МР 2.6.1.0098-15 Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2015. - 42 с.

12. МУ 2.6.1.2944-11 Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований. - М., 2011. - 100 с.

13. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Учебное пособие: в 2 т. / М. Прокоп, М. Галански; пер. с англ. под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - Т. 2. - 712 с.

14. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О.В. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 380 с.

15. СанПиН 2.6.1.2523-09 Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. - 100 с.

16. Ставицкий, Р.В. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность / Р.В. Ставицкий. - М.: Норма, 2003. - 344 с.

17. Стрэнг, Д.Г. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз / Д.Г. Стрэнг, В. Догра; пер. с англ. под ред. И. И. Семенова. - М.: Бином; СПб.: Диалект, 2009. - 444 с.

18. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е. Тюрин. - СПб.: Элби, 2003. - 371 с.

19. Тюрин, И.Е. Эффективность многослойной компьютерной томографии в оценке инвазии сосудов при неорганных забрюшинных опухолях / И.Е. Тюрин, И.С. Стилиди, Н.Н. Какиашвили и соавт. // Вопр. онкол. - 2008. - Т. 54. - № 1. -С. 65-69.

20. Федеральный закон от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ О радиационной безопасности населения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: Шр://ргауо .§оу.га/ргоху/1рв/?ёосЬоёу=&йг81Вос=1 &1аБ1Вос=1 &пё= 102039034

21. Хоружик, С.А. Доза облучения при компьютерно-томографических исследованиях: дозиметрические параметры, измерение, способы снижения, радиационный риск / С.А. Хоружик, А.Н. Михайлов // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 200l. - № 6. - С. 53-б2.

22. Хоружик, С.А. Дозовые нагрузки при компьютерно-томографических исследованиях / С.А. Хоружик, Г.В. Чиж, Е.В. Богушевич и соавт. // Известия национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. - 2009. - № 1. -С. 14-22.

23. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВмедА, 2005. - 266 с.

24. Aldrich, J.E. Radiation doses to patients receiving computed tomography examinations in British Columbia / J.E. Aldrich, A.M. Bilawich, J.R. Mayo // Can. Assoc. Radiol. J. - 200б. - Vol. 5l. - N 2. - P. l9-85.

25. American association of physicists in medicine. Report N 9б: The measurement, reporting, and management of radiation dose in CT [Electronic resource]. - AAPM, 2008. - URL: http://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_96.pdf

26. Berrington de Gonzalez, A. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 200l / A. Berrington de Gonzalez, M. Mahesh, K.P. Kim et al. // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol. 1б9. - N 22. - P. 20ll-20ll.

2l. Berrington de Gonzalez, A. Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries / A. Berrington de Gonzalez, S. Darby // Lancet. -2004. - Vol. 3б3. - N 940б. - P. 345-351.

28. Bipat, S. Imaging modalities for the staging of patients with colorectal cancer / S. Bipat, M.C. Niekel, E.F. Comans et al. // Neth. J. Med. - 2012. - Vol. l0. - N 1. -P. 2б-34.

29. Bithell, J.F. Pre-natal irradiation and childhood malignancy: a review of British data from the Oxford Survey / J.F. Bithell, A.M. Stewart // Br. J. Cancer. - 1975. -Vol. 31. - N 3. - P. 271-287.

30. Boice, J.D. Frequent chest X-ray fluoroscopy and breast cancer incidence among tuberculosis patients in Massachusetts / J.D. Boice Jr., D. Preston, F.G. Davis et al. // Radiat. Res. - 1991. - Vol. 125. - N 2. - P. 214-222.

31. Brenner, D.J. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know / D.J. Brenner, R. Doll, D.T. Goodhead et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. - 2003. - Vol. 100. - N 24. - P. 13761-13766.

32. Brenner, D.J. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure / D.J. Brenner, E.J. Hall // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - N 22. -P. 2277-2284.

33. Brenner, D.J. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT / D.J. Brenner, C. Elliston, E. Hall et al. // Am. J. Roentgenol. - 2001. - Vol. 176. -N 2. - P. 289-296.

34. Brenner, D.J. Radiation exposure from medical imaging: time to regulate? / D.J. Brenner, H. Hricak // JAMA. - 2010. - Vol. 304. - N 2. - P. 208-209.

35. Brink, J.A. Image Wisely: a campaign to increase awareness about adult radiation protection / J.A. Brink, E.S. Amis Jr. // Radiology. - 2010. - Vol. 257. -N 3. - P. 601-602.

36. Brink, J.A. Informed decision making trumps informed consent for medical imaging with ionizing radiation / J.A. Brink, M.J. Goske, J.A. Patti // Radiology. -2012. - Vol. 262. - N 1. - P. 11-14.

37. Brix, G. Radiation exposures of cancer patients from medical x-rays: how relevant are they for individual patients and population exposure? / G. Brix, S. NissenMeyer, U. Lechel et al. // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol. 72. - N 2. - P. 342-347.

38. Campbell, J. Scanning beyond anatomic limits of the thorax in chest CT: findings, radiation dose, and automatic current modulation / J. Campbell, M.K. Kalra, S. Rizzo et al. // Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol. 185. - N 6. - P. 1525-1530.

39. Cardis, E. The 15-country collaborative study of cancer risk among radiation workers in the nuclear industry: estimates of radiation-related cancer risks / E. Cardis, M. Vrijheid, M. Blettner et al. // Radiat. Res. - 2007. - Vol. 167. - N 4. - P. 396-416.

40. Catalano, C. Optimizing radiation dose and image quality / C. Catalano, M. Francone, A. Ascarelli et al. // Eur. Radiol. - 2007. - N 6. - P. 26-32.

41. Chen, S.C. Initial clinical experience with contrast-enhanced digital breast tomosynthesis / S.C. Chen, A.K. Carton, M. Albert et al. // Acad. Radiol. - 2007. -Vol. 14. - N 2. - P. 229-238.

42. Costello, J.E. CT radiation dose: current controversies and dose reduction strategies / J.E. Costello, N.D. Cecava, J.E. Tucker et al. // Am. J. Roentgenol. - 2013. -Vol. 201. - N 6. - P. 1283-1290.

43. Council directive 97/43/EURATOM Basic safety standards for protection against the dangers arising from exposure to ionising radiation [Electronic resource]. -2013. - URL: https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/CELEX-32013L0059-EN-TXT.pdf

44. CT Quality Criteria. European guidelines for multislice computed tomography [Electronic resource] / European Commission. - 2004. - URL: http : //www.msct.eu/CT_Quality_Criteria. htm

45. Deak, P.D. Multisection CT protocols: sex- and age-specific conversion factors used to determine effective dose from dose-length product / P.D. Deak, Y. Smal, W.A. Kalender // Radiology. - 2010. - Vol. 257. - N 1. - P. 158-166.

46. Diekmann, F. Digital mammography using iodine-based contrast media: initial clinical experience with dynamic contrastmedium enhancement / F. Diekmann, S. Diekmann, F. Jeunehomme et al. // Invest. Radiol. - 2005. - Vol. 40. - N 7. -P. 397-404.

47. Diekmann, F. Use of iodine-based contrast media in digital full-field mammography - initial experience / F. Diekmann, S. Diekmann, M. Taupitz et al. // Rofo. - 2003. - Vol. 175. - N 3. - P. 342-345.

48. Donnelly, L.F. Reducing radiation dose associated with pediatric CT by decreasing unnecessary examinations / L.F. Donnelly // Am. J. Roentgenol. - 2005. -Vol. 184. - N 2. - P. 655-657.

49. Dougeni, E. A review of patient dose and optimization methods in adult and paediatric CT scanning / E. Dougeni, K. Faulkner, G. Panayiotakis // Eur. J. Radiol. -2012. - Vol. 81. - N 4. - P. 665-683.

50. Dromain, C. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using contrast-enhanced digital mammography / C. Dromain, C. Balleyguier, S. Muller et al. // Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 187. - N 5. - P. 528-537.

51. Duan, X. Dose reduction to anterior surfaces with organ-based tube-current modulation: evaluation of performance in a phantom study / X. Duan, J. Wang, J.A. Christner // Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol. 197. - N 3. - P. 689-695.

52. Eisenberg, M.J. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction / M.J. Eisenberg, J. Afilalo, P.R. Lawler et al. // CMAJ. - 2011. - Vol. 183. - N 4. - P. 430-436.

53. Eisenhauer, E.A. New response evaluation criteria in solid tumors: revised RECIST guideline (version 1.1) / E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts et al. // Eur. J. Cancer. - 2009. - Vol. 45. - N 2. - P. 228-247.

54. European commission. European guidelines on quality criteria for computed tomography. EUR 16262. - Brussels, 1999. - 107 p.

55. Feng, S.T. Radiation dose and cancer risk from pediatric CT examinations on 64-slice CT: a phantom study / S.T. Feng, M.W. Law, B. Huang et al. // Eur. J. Radiol. - 2010. - Vol. 76. - N 2. - P. 19-23.

56. Fletcher, J.G. Dual-energy and dual-source CT: is there a role in the abdomen and pelvis? / J.G. Fletcher, N. Takahashi, R. Hartman et al. // Radiol. Clin. N. Am. -2009. - Vol. 47. - N 1. - P. 41-57.

57. Frere, C. Therapy for cancer-related thromboembolism / C. Frere, P. Debourdeau, A. Hij et al. // Semin. Oncol. - 2014. - Vol. 41. - N 3. - P. 319-338.

58. Frieben, A. Demonstration eines Cancroids des rechten Handruckens, das sich nach langdauernder Einwirkung von Rontgenstrahlen entwickelt hatte / A. Frieben // Fortsch Roentgenstr. - 1902. - Vol/ 6. - P. 106-111.

59. Frush, D.P. Computed tomography and radiation: understanding the issues / D.P. Frush, K. Applegate // J. Am. Coll. Radiol. - 2004. - Vol. 1. - N 2. - P. 113-119.

60. Geleijns, J. Quantitative assessment of selective in-plane shielding of tissues in computed tomography through evaluation of absorbed dose and image quality / J. Geleijns, M. Salvado Artells, W.J. Veldkamp // Eur. Radiol. - 2006. - Vol. 16. -N 10. - P. 2334-2340.

61. Goske, M.J. Image Gently campaign promotes radiation protection for children / M.J. Goske, D.P. Frush, D.A. Schauer // Radiat. Prot. Dosimetry. - 2009. -Vol. 135. - N 4. - P. 276.

62. Goske, M.J. The 'Image Gently' campaign: increasing CT radiation dose awareness through a national education and awareness program / M.J. Goske, K.E. Applegate, J. Boylan et al. // Pediatr. Radiol. - 2008. - Vol. 38. - N 3. - P. 265269.

63. Graser, A. Dual energy CT: preliminary observations and potential clinical applications in the abdomen / A. Graser, T.R.C. Johnson, H. Chandarana et al. // Eur. Radiol. - 2009. - Vol. 19. - N 1. - P. 13-23.

64. Guite, K.M. Ionizing radiation in abdominal CT: unindicated multiphase scans are an important source of medically unnecessary exposure / K.M. Guite, J.L. Hinshaw, F.N. Ranallo et al. // Am. Coll. Radiol. - 2011. - Vol. 8. - N 11. - P. 756-761.

65. Hall, E.J. Radiobiology for the radiologist / E.J. Hall, A.J. Giaccia. -Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006. - 6th ed. - 546 p.

66. Hamberg, L.M. Multi-detector row CT: radiation dose characteristics / L.M. Hamberg, J.T. Rhea, G.J. Hunter et al. // Radiology. - 2003. - Vol. 226. - N 3. -P. 762-772.

67. Hansen, J. Analysis of Current Practice of CT examinations / J. Hansen, A. G. Jurik // Acta. Oncol. - 2009. - Vol. 48. - N 2. - P. 295-301.

68. Hara, A.K. Iterative reconstruction technique for reducing body radiation dose at CT: feasibility study / A.K. Hara, R.G. Paden, A.C. Silva et al. // Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol. 193. - N 3. - P. 764-771.

69. Hart, D. Frequency and collective dose for medical and dental X-ray examinations in the UK, 2008 [Electronic resource] / D. Hart, B.F. Wall, M.C. Hillier, P.C. Shrimpton. - Chilton, UK: Health protection agency, 2010. - 58 p. - URL: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/340154/ HPA-CRCE-012_for_website.pdf

70. Harvey, H.B. The federal government's oversight of CT safety: regulatory possibilities / H.B. Harvey, P.V. Pandharipande // Radiology. - 2012. - Vol. 262. -N 2. - P. 391-398.

71. Hatziioannou, K. A contribution to the establishment of diagnostic reference levels in CT / K. Hatziioannou, E. Papanastassiou, M. Delichas et al. // Br. J. Radiol. -2003. - Vol. 76. - N 908. - P. 541-545.

72. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation / Committee on the biological effects of ionizing radiation. - Washington: National academy Press, 1990. - 436 p.

73. Heit, J.A. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al. // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - N 6. - P. 809-815.

74. Hopper, K.D. The breast: in-plane x-ray protection during diagnostic thoracic CT—shielding with bismuth radioprotective garments / K.D. Hopper, S.H. King, M.E. Lobell et al. // Radiology. - 1997. - Vol. 205. - N 3. - P. 853-858.

75. Hounsfield, G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. / G.N. Hounsfield // Br. J. Radiol. - 1973. - Vol. 46. -N 552. - P. 1016-1022.

76. Howe, G.R. Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study / G.R. Howe, J. McLaughlin // Radiat. Res. - 1996. - Vol. 145. - N 6. - P. 694707.

77. Huang, B. Pediatric 64-MDCT coronary angiography with ECG-modulated tube current: radiation dose and cancer risk / B. Huang, M.W. Law, H.K. Mak et al. // Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol. 193. - N 2. - P. 539-544.

78. Huda, W. What ER radiologists need to know about radiation risks / W. Huda // Emerg. Radiol. - 2009. - Vol. 16. - N 5. - P. 335-341.

79. Husband, J.E. Imagine in Oncology / J.E. Husband, R.H. Reznek. - Oxford: Isis Medic. Media., 2009. - 3rd ed.- 1520 p.

80. IEC 60601-2-44 Medical electrical equipment-Part 2-44: particular requirements for the safety of X-ray equipment for computed tomography. - Geneva: IEC, 2001. - 28 p.

81. International commission on radiological protection. Managing patient dose in computed tomography: Publication 87 / ICRP // Ann. ICRP. - 2000. - Vol. 30. -N 4. - 51 p.

82. International commission on radiological protection. Managing patient dose in multi-detector computed tomography (MDCT): Publication 102 / ICRP // Ann. ICRP. -2007. - Vol. 37. - N 1. - 78 p.

83. Jagic, N. Blutbefunde bei Rontgenologen / J.N. Von, G. Schwartz, L. Siebenrock // Berl. Klin. Wchnschr. - 1911. - N 48. - P. 1220.

84. Jong, R.A. Contrast-enhanced digital mammography: initial clinical experience / R.A. Jong, M.J. Yaffe, M. Skarpathiotakis et al. // Radiology. - 2003. -Vol. 228. - N 3. - P. 842-850.

85. Kalra, M.K. In-plane shielding for CT: effect of off-centering, automatic exposure control and shield-to-surface distance / M.K. Kalra, P. Dang, S. Singh et al. // Korean J. Radiol. - 2009. - Vol. 10. - N 2. - P. 156-163.

86. Kalra, M.K. Strategies for CT radiation dose optimization / M.K. Kalra, M.M. Maher, T.L. Toth et al. // Radiology. - 2004. - Vol. 230. - N 3. - P. 619-628.

87. Kalra, M.K. Techniques and applications of automatic tube current modulation for CT / M.K. Kalra, M.M. Maher, T.L. Toth et al. // Radiology. - 2004. - Vol. 233. -N 3. - P. 649-657.

88. Kaste, S.C. Imaging challenges: a US perspective on controlling exposure to ionizing radiation in children with cancer / S.C. Kaste // Pediatr. Radiol. - 2009. -Vol. 39. - N 1. - P. 74-79.

89. Khosa, F. Hypervascular liver lesions on MRI / F. Khosa, A.N. Khan, R.L. Eisenberg // Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol. 197. - N 2. - P. 204-220.

90. Kinkel, K. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a metaanalysis / K. Kinkel, Y. Lu, M. Both et al. // Radiology. - 2002. - Vol. 224. - N 3. -P. 748-756.

91. Kleinerman, R.A. Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children / R.A. Kleinerman // Pediatr. Radiol. - 2006. - Vol. 36. - N 2. -P. 121-125.

92. Koller, C.J. Variations in radiation dose between the same model of multislice CT scanner at different hospitals / C.J. Koller, J.P. Eatough, A. Bettridge // Br. J. Radiol. - 2003. - Vol. 76. - N 911. - P. 798-802.

93. Kong, G. The use of 18F-FDG PET/CT in colorectal liver metastases -comparison with CT and liver MRI / G. Kong, C. Jackson, D.M. Koh et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2008. - Vol. 35. - N 7. - P. 1323-1329.

94. Krestinina, L.Y. Protracted radiation exposure and cancer mortality in the Techa River Cohort / L.Y. Krestinina, D.L. Preston, E.V. Ostroumova et al. // Radiat. Res. - 2005. - Vol. 164. - N 5. - P. 602-611.

95. Krille, L. Systematic review on physician's knowledge about radiation doses and radiation risks of computed tomography / L. Krille, G.P. Hammer, H. Merzenich et al. // Eur. J. Radiol. - 2010. - Vol. 76. - N 1. - P. 36-41.

96. Kubo, T. Radiation dose reduction in chest CT - review of available options / T. Kubo, Y. Ohno, H.U. Kauczor et al. // Eur. J. Radiol. - 2014. - Vol. 83. - N 10. -P. 1953-1961.

97. Ladapo, J.A. Cost effectiveness of coronary MDCT in the triage of patients with acute chest pain / J.A. Ladapo, U. Hoffmann, F. Bamberg et al. // Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 191. - N 2. - P. 455-463.

98. Lee, C.I. Diagnostic CT scans: assessment of patient, physician, and radiologist awareness of radiation dose and possible risks / C.I. Lee, A.H. Haims, E.P. Monico et al. // Radiology. - 2004. - Vol. 231. - N 2. - P. 393-398.

99. Lee, K.H. Triple-phase MDCT of hepatocellular carcinoma / K.H. Lee, M.E. O'Malley, M.A. Haider et al. // Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol. 182. - N 3. -P. 643-649.

100. Legou, F. Imaging strategies before beginning treatment of colorectal liver metastases / F. Legou, M. Chiaradia, L. Baranes et al. // Diagn. Interv. Imaging. -2014. - Vol. 95. - N 5. - P. 505-512.

101. Leipsic, J. A prospective evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction / J. Leipsic, G. Nguyen, J. Brown et al. // Am. J. Roentgenol. - 2010. - Vol. 195. - N 5. - P. 1095-1099.

102. Lindfors, K.K. Dedicated breast computed tomography: the optimal cross sectional imaging solution? / K.K. Lindfors, J.M. Boone, M.S. Newell et al. // Radiol. Clin. North. Am. - 2010. - Vol. 48. - N 5. - P. 1043-1054.

103. Lindfors, K.K. Dedicated breast CT: Initial clinical experience / K.K. Lindfors, J.M. Boone, T.R. Nelson et al. // Radiology. - 2008. - Vol. 246. - N 3. -P. 725-733.

104. Linet, M.S. Cancer risks associated with external radiation from diagnostic imaging procedures / M.S. Linet, T.L. Slovis, D.L. Miller et al. // CA Cancer J. Clin. -2013. - Vol. 62. - N 2. - P. 75-100.

105. Linet, M.S. Historical review of occupational exposures and cancer risks in medical radiation workers / M.S. Linet, K.P. Kim, D. L. Miller et al. // Radiat. Res. -2010. - Vol. 174. - N 6. - P. 793-808.

106. Linton, O.W. National conference on dose reduction in CT, with an emphasis on pediatric patients / O.W. Linton, F.A. Mettler Jr. // Am. J. Roentgenol. - 2003. -Vol. 181. - N 2. - P. 321-329.

107. Livingstone, R.S. Comparison of radiation doses using weight-based protocol and dose modulation techniques for patients undergoing biphasic abdominal computed tomography examinations / R.S. Livingstone, P.M. Dinakaran, R.S. Cherian et al. // J. Med. Phys. - 2009. - Vol. 34. - N 4. - P. 217-222.

108. Loftus, M.L. Utilization guidelines for reducing radiation exposure in the evaluation of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a practice quality improvement project / M.L. Loftus, S. Minkowitz, A.J. Tsiouris et al. // Am. J. Roentgenol. - 2010. -Vol. 195. - N 1. - P. 176-180.

109. Mathews, J.D. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians / J.D. Mathews, A.V. Forsythe, Z. Brady et al. // BMJ. - 2013. - N 346. -P. 2360.

110. McCollough, C.H. Point/counterpoint: the use of bismuth breast shields for CT should be discouraged / C.H. McCollough, J. Wang, R.G. Gould et al. // Med. Phys. - 2012. - Vol. 39. - N 5. - P. 2321-2324.

111. McNitt-Gray, M.F. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in CT. Radiation dose in CT / M.F. McNitt-Gray // Radiographics. - 2002. - Vol. 22. - N 6. -P. 1541-1553.

112. Meer, A.B. Exposure to ionizing radiation and estimate of secondary cancers in the era of high-speed CT scanning: projections in the Medicare population / A.B. Meer, P.A. Basu, L.C. Baker et al. // J. Am. Coll. Radiol. - 2012. - Vol. 9. -N 4. - P. 245-250.

113. Mettler, F.A. CT scanning: patterns of use and dose / F.A. Mettler, P.W. Wiest, J.A. Locken et al. // J. Radiol. Prot. - 2000. - Vol. 20. - N 4. - P. 353-359.

114. Mettler, F.A. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog / F.A. Mettler, W. Huda, T.T. Yoshizumi et al. // Radiology. - 2008. -Vol. 248. - N 1. - P. 254-263.

115. Miglioretti, D.L. The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk / D.L. Miglioretti, E. Johnson, A. Williams et al. // JAMA Pediatr. - 2013. - Vol. 167. - N 8. - P. 700-707.

116. Muhogora, W.E. Patient doses in CT examinations in 18 countries: initial results from International Atomic Energy Agency projects / W.E. Muhogora, N.A. Ahmed, A. Beganovic et al. // Radiat. Prot. Dosim. - 2009. - Vol. 136. - N 2. -P. 118-126.

117. Muirhead, C.R. Mortality and cancer incidence following occupational radiation exposure: third analysis of the National Registry for Radiation Workers / C.R. Muirhead, J.A. O'Hagan, R.G. Haylock et al. // Br. J. Cancer. - 2009. -Vol. 100. - N 1. - P. 206-212.

118. Mulkens, T.H. Use of an automatic exposure control mechanism for dose optimization in multi-detector row CT examinations: clinical evaluation / T.H. Mulkens, P. Bellinck, M. Baeyaert et al. // Radiology. - 2005. - Vol. 237. - N 1. - P. 213-223.

119. National council on radiation protection and measurements. Report N 160 -ionizing radiation exposure of the population of the United States. - Bethesda: NCRP, 2009. - 164 p.

120. Nationwide evaluation of X-ray trends (NEXT): tabulation and graphical summary of 2000 survey of computed tomography [Electronic resource] / Conference of radiation control program directors, Inc. - Frankfort, Kentucky, 2007. - 154 p. -URL: http://www.crcpd.org/PDF/NEXT2000 CTPro1.pdf

121. Neal, C.H. Imaging of breast cancer-related changes after surgical therapy / C.H. Neal, Z.N. Yilmaz, M. Noroozian et al. // Am. J. Roentgenol. - 2014. - Vol. 202. -N 2. - P. 262-272.

122. Niekel, M.C. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who hav not previously undergone treatment / M.C. Niekel, S. Bipat, J. Stoker // Radiology. - 2010. - Vol. 257. - N 3. - P. 674-684.

123. Ong, K.O. Radiological staging of colorectal liver metastases / K.O. Ong, E. Leen // Surg. Oncol. - 2007. - Vol. 16. - N 1. - P. 7-14.

124. Palmer, L. Diagnostic ionizing radiation exposure in a population-based sample of children with inflammatory bowel diseases / L. Palmer, H. Herfarth, C.Q. Porter et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - N 11. - P. 2816-2823.

125. Pearce, M.S. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumors: a retrospective cohort study / M.S. Pearce, J.A. Salotti, M.P. Little et al. // Lancet. - 2012. - Vol. 380. - N 9840. - P. 499-505.

126. Peloquin, J.M. Diagnostic ionizing radiation exposure in a population-based cohort of patients with inflammatory bowel disease / J.M. Peloquin, D.S. Pardi, W.J. Sandborn et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103. - N 8. - P. 2015-2022.

127. Prasad, S.R. Standard-dose and 50%-reduced-dose chest CT: comparing the effect on image quality / S.R. Prasad, C. Wittram, J.A. Shepard et al. // Am. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. - N 2. - P. 461-465.

128. Preston, D.L. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III. Leukemia, lymphoma and multiple myeloma, 1950-1987 / D.L. Preston, S. Kusumi, M. Tomonaga et al. // Radiat. Res. - 1994. - Vol. 132. - N 2. - P. 68-97.

129. Preston, D.L. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors exposed in utero or as young children / D.L. Preston, H. Cullings, A. Suyama et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2008. - Vol. 100. - N 6. - P. 428-436.

130. Preston, D.L. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors: 1958-1998 / D.L. Preston, E. Ron, S. Tokuoka et al. // Radiat. Res. - 2007. - Vol. 168. - N 1. -P. 1-64.

131. Preston-Martin, S. Estimation of radiographic doses in a case-control study of acute myelogenous leukemia / S. Preston-Martin, J.M. Pogoda // Health Phys. - 2003. -Vol. 84. - N 2. - P. 245-259.

132. Rao, P.M. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources / P.M. Rao, J.T. Rhea, R.A. Novelline et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - N 3. - P. 141-146.

133. Raptopoulos, V. High resolution CT mammography of surgical biopsy specimens / V. Raptopoulos, J.K. Baum, M. Hochman et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1996. - Vol. 20. - N 2. - P. 179-184.

134. Ravenel, J.G. Radiation exposure and image quality in chest CT examinations / J.G. Ravenel, E.M. Scalzetti, W. Huda et al. // Am. J. Roentgenol. - 2001. -Vol. 177. - N 2. - P. 279-284.

135. Richardson, D. Ionizing radiation and leukemia mortality among Japanese Atomic Bomb Survivors, 1950-2000 / D. Richardson, H. Sugiyama, N. Nishi et al. // Radiat. Res. - 2009. - Vol. 172. - N 3. - P. 368-382.

136. Rizzo, S. Comparison of angular and combined automatic tube current modulation techniques with constant tube current CT of the abdomen and pelvis / S. Rizzo, M. Kalra, B. Schmidt et al. // Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 186. -N 3. - P. 673-679.

137. Robinson, P.J. The early detection of liver metastases / P.J. Robinson // Cancer Imaging. - 2002. - N. 2. - P. 113-115.

138. Rollins, W. Notes on X-light / W. Rollins. - Cambridge: University Press, 1904. - 48 p.

139. Ron, E. Cancer risks from medical radiation / E. Ron // Health Phys. -2003. - Vol. 85. - N 1. - P. 47-59.

140. Ronckers, C.M. Multiple diagnostic X-rays for spine deformities and risk of breast cancer / C.M. Ronckers, M.M. Doody, J.E. Lonstein et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2008. - Vol. 17. - N 3. - P. 605-613.

141. Scaglione, M. Multi-detector row computed tomography and blunt chest trauma / M. Scaglione, A. Pinto, I. Pedrosa et al. // Eur. J. Radiol. - 2008. - Vol. 65. -N 3. - P. 377-388.

142. Schima, W. Liver metastases of colorectal cancer: US, CT or MR? / W. Schima, C. Kulinna, H. Langenberger et al. // Cancer Imaging. - 2005. - Vol. 5. -N Spec. - P. 149-156.

143. Schottenfeld, D. Cancer Epidemiology and Prevention / D. Schottenfeld, J.F. Fraumeni Jr. - 3rd ed. - New York: Oxford University Press, 2006. - 1416 p.

144. Schueller-Weidekamm, C. CT angiography of pulmonary arteries to detect pulmonary embolism: improvement of vascular enhancement with low kilovoltage settings / C. Schueller-Weidekamm, C.M. Schaefer-Prokop, M. Weber et al. // Radiology. - 2006. - Vol. 241. - N 3. - P. 899-907.

145. Scott, S.G. Notes on a case of x-ray dermatitis with fatal termination / S.G. Scott // Arch. Roentgen. Ray. - 1911. - N 3. - P. 443-444.

146. Shannoun, F. Medical exposure of the population from diagnostic use of ionizing radiation in luxembourg between 1994 and 2002 / F. Shannoun, H. Zeeb, C. Back et al. // Health Phys. - 2006. - Vol. 91. - N 2. - P. 154-162.

147. Silva, A.C. Dual-energy (spectral) CT: applications in abdominal imaging / A.C. Silva, B.G. Morse, A.K. Hara et al. // Radiographics. - 2011. - Vol. 31. - N 4. -P. 1031-1047.

148. Silva, A.C. Innovations in CT dose reduction strategy: application of the adaptive statistical iterative econstruction algorithm / A.C. Silva, H.J. Lawder, A. Hara et al. // Am. J. Roentgenol. - 2010. - Vol. 194. - N 1. - P. 191-199.

149. Singh, S. Adaptive statistical iterative reconstruction technique for radiation dose reduction in chest CT: a pilot study / S. Singh, M.K. Kalra, M.D. Gilman et al. // Radiology. - 2011. - Vol. 259. - N 2. - P. 565-573.

150. Singh, S. Automatic exposure control in CT: applications and limitations / S. Singh, K.K. Mannudeep, J.H. Thrall et al. // J. Am. Coll. Radiol. - 2011. - Vol. 8. -N 6. - P. 446-449.

151. Smith-Bindman, R. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer / R. Smith-Bindman, J. Lipson, R. Marcus et al. // Arch. Intern. Med. - 2009. -Vol. 169. - N 22. - P. 2078-2086.

152. Sodickson, A. Recurrent CT, cumulative radiation exposure, and associated radiation-induced cancer risks from CT of adults / A. Sodickson, P.F. Baeyens, K.P. Andriole et al. // Radiology. - 2009. - Vol. 251. - N 1. - P. 175-184.

153. Soyer, P. Detection of hypovascular hepatic metastases at triple-phase helical CT: sensitivity of phases and comparison with surgical and histopathologic findings / P. Soyer, M. Poccard, M. Boudiaf et al. // Radiology. - 2004. - Vol. 231. - N 2. -P. 413-420.

154. Szucs-Farkas, Z. Diagnostic accuracy of pulmonary CT angiography at low tube voltage: individual comparison of a normal-dose protocol at 120kVp and a low-

dose protocol at 80kVp using reduced amount of contrast in a simulation study / Z. Szucs-Farkas, F. Schibler, J. Cullmann et al. // Am. J. Roentgenol. - 2011. -Vol. 197. - N 5. - P. 852-859.

155. Thomas, K.E. Assessment of radiation dose awareness among pediatricians / K.E. Thomas, J.E. Parnell-Parmley, S. Haidar et al. // Pediatr. Radiol. - 2006. -Vol. 36. - N 8. - P. 823-832.

156. United nations scientific committee on the effects of atomic radiation. Sources and effects of ionizing radiation: UNSCEAR 2000. - NY.: UNSCEAR, 2000. -654 p.

157. United nations scientific committee on the effects of atomic radiation. Sources and effects of ionizing radiation: UNSCEAR 2010. - NY.: UNSCEAR, 2010. -82 p.

158. Valls, C. Hepatic metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT / C. Valls, E. Andía, A. Sánchez et al. // Radiology. - 2001. - Vol. 218. - N 1. - P. 55-60.

159. Walker, J.S. The controversy over radiation safety. A historical overview / J.S. Walker // JAMA. - 1989. - Vol. 262. - N 5. - P. 664-668.

160. Wintersperger, B. Aortoiliac multidetector-row CT angiography with low kV settings: improved vessel enhancement and simultaneous reduction of radiation dose / B. Wintersperger, T. Jacobs, P. Herzog et al. // Eur. Radiol. - 2005. - Vol. 15. - N 2. -P. 334-341.

161. Yilmaz, Z.N. Imaging of breast cancer-related changes after nonsurgical therapy / Z.N. Yilmaz, C.H. Neal, M. Noroozian et al. // Am. J. Roentgenol. - 2014. -Vol. 202. - N 3. - P. 675-683.