Оптимизация периоперационной анальгезии в лапароскопической хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Шмерко, Павел Сергеевич

• Шмерко, Павел Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шмерко, Павел Сергеевич

РаС02 - напряжение углекислого газа РаСЬ — напряжение кислорода

Sa02 — степень насыщения гемоглобина кислородом SIRS — синдром системного воспалительного ответа

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ

АНАЛЬЗИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (обзор литературы)

1.1. Механизмы формирования болевого синдрома

1.2. Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов

1.3 Предупреждающая анальгезия

1.4 Послеоперационное обезболивание

1.5 Сравнительная характеристика препаратов для лечения ПБС

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения

2.3. Методика предупреждающей анальгезии и послеоперационного обезболивания

2.4. Методика оценки гемодинамики

2.5. Лабораторные методы оценки стрессорных реакций организма

2.6. Методы оценки качества послеоперационной анальгезии

2.7. Методика оценки удовлетворенности послеоперационным обезболиванием

2.8. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И СТРЕСС

ОТВЕТА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЯХ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЙ АНАЛЬГЕЗИИ

3.1. Результаты исследования параметров гемодинамики у 50 больных группы сравнения

3.2. Результаты исследования параметров гемодинамики у 51 больных основных групп.

3.3. Сравнительный анализ сдвигов основных параметров 52 гемодинамики на этапах лапароскопических операций

3.4. Результаты исследований динамики глюкозы в крови на 54 этапах лапароскопических операций у больных группы сравнения

3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы 55 в крови на этапах лапароскопических операции у больных основных групп

3.6. Сравнительный анализ сдвигов уровня глюкозы в крови на 56 этапах лапароскопических операций.

3.7. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на 57 этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения

3.8. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на 58 этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основных групп

3.9. Сравнительный анализ сдвигов уровня ФНО-а в крови на 59 этапах лапароскопических операций.

3.10. Результаты исследования изменений содержания СРБ на 61 этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения

3.11. Результаты исследования изменений содержания СРБ на этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основных групп.

3.12. Сравнительный анализ сдвигов уровня СРБ в крови на этапах лапароскопических операций.

3.13. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении в послеоперационном периоде у больных группы сравнения.

3.14. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении в послеоперационном периоде у больных основных групп.

3.15. Сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома в покое в периоперационном периоде лапароскопических операций.

3.16. Результаты оценки удовлетворенности обезболиванием в периоперационном периоде лапароскопических операций.

3.17.Сравнительный анализ удовлетворенности обезболиванием в периоперационном периоде лапароскопических операций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация периоперационной анальгезии в лапароскопической хирургии»

Актуальность работы. Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 % до 75 % пациентов (Овечкин А. М., 2006; Dolin S., 2002; Cohen Е., 2004; Seers К., 2004). Одним из основных принципов интенсивной терапии в послеоперационном периоде является обеспечение адекватной анальгезии. Доказано, что наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде может являться причиной развития кардиореспираторных, тромбоэмболических осложнений, сопровождаться нарушением функции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма (Дионисов С. М., 1963; Марини Д. Д., 2002; Осипова Н. А. 2008).

Все известные методы послеоперационного обезболивания, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают и серьезными недостатками (Gordon S. 2002; Freedland S. 2002). Основным недостатком является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, основой которого является индуцированная хирургической травмой гиперактивация ноцицептивных структур ЦНС (Ферранте Ф. М. 1998).

Согласно современным представлениям о механизмах боли, любое хирургическое воздействие способно вызывать длительные и стойкие изменения функций сегментарных и супрасегментарных ноцицептивных структур ЦНС (центральная и периферическая сенситизация). Следствием чего является развитие гиперальгезии, проявляющейся формированием интенсивного болевого синдрома и увеличением потребности в анальгетиках (Зильбер А. П., 1998; ICehlet Н., 2006; Liu S., 2004; Neal J., 2003). В связи с этим значительный интерес представляет концепция предупреждающей анальгезии (ПА), теоретически разработанная в некоторых экспериментальных исследованиях и посвященная профилактике послеоперационного болевого синдрома (ПБС). Основой ПА является предотвращение индуцированных хирургическим вмешательством изменений нейрональной активности ноцицептивных структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа (BreivikH., 2006; Christopherson R., 2003). Основное условие Hi IB С -нестероидные противовоспалительные средства лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии необходимо, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга (Овечкин А. М., 2004; Никода В. В., 2002; Chou У. J., 2005).

Важным направлением улучшения качества обезболивания, в том числе снижение выраженности нежелательных эффектов, является разработка методов комбинированного применения анальгетиков с различными механизмами действия и оптимизация методов их введения (Chir J., 2009; Sen М., 2009). В связи с этим понятен интерес к препаратам, реализующим свой анальгетический эффект минуя опиоидные рецепторы, к числу которых относятся НПВС (кеторолак трометамин) и производных пара-ацетаминофенола (парацетамол). Кеторолак трометамин и парацетамол обладают анальгетической эффективностью, сравнимой с опиоидами, быстрым началом действия, имеют парентеральные формы выпуска, что позволяет их рассматривать как препараты выбора для ПА и послеоперационного обезболивания (Karaaslan D., 2006; Victorzon М., 2007; Kamelgard J., 2006).

Проведённый анализ литературных источников свидетельствует о недостаточном освещении вопросов, связанных с использованием внутривенной формы парацетамола и кеторолака трометамина, его эффективности в концепции предупреждающей анальгезии у больных после лапароскопических хирургических вмешательств. Кроме того, у этих препаратов имеются существенные различия в механизмах действия, эффективности, характере и выраженности вызываемых нежелательных эффектов.

В связи с этим актуальны исследования, направленные на разработку и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованного метода, направленного на предотвращение развития ПБС или значительное снижение его интенсивности путем использования внутривенной формы препарата парацетамол и кеторолак трометамин в периоперационном периоде у больных с лапароскопическими хирургическими операциями.

Цель исследования. Повышение качества периоперационной анальгезии путем использования парацетамола и кеторолака трометамина у больных после лапароскопических хирургических операций.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние системной гемодинамики у больных на этапах анестезии при лапароскопических операциях с использованием упреждающей анальгезии.

2. Изучить выраженность ранних реакций иммунной системы и стресс-ответа на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-ос), СРБ плазмы крови на фоне периоперационного использования НИВ С и парацетамола в лапароскопической хирургии.

3. Оценить качество послеоперационного обезболивания у больных после лапароскопических операций на фоне использования НПВС и парацетамола.

4. Провести сравнительный анализ эффективности использования НПВС (кеторолак трометамин), парацетамола и наркотических анальгетиков для коррекции ПБС у пациентов после выполнения лапароскопических операций.

5. На основании результатов исследования оптимизировать метод периоперационной анальгезии с использованием парацетамола, кеторолака трометамина у больных с лапароскопическими операциями в верхнем этаже брюшной полости.

Научная новизна. Впервые обоснована и доказана эффективность мультимодальной анальгезии в периоперационном периоде у больных после лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости. Установлена информативная ценность показателей гликемии и цитокинового профиля как маркеров операционного стресса и объективного показателя выраженности болевого синдрома. Дана сравнительная оценка анальгетической эффективности применения НПВС и парацетамола у больных после лапароскопических операций на органах брюшной полости.

Основные положения выносимые на защиту

1. Периперационная ноцицептивная импульсация с формированием послеоперационного болевого синдрома в лапароскопической хирургии сопровождается стресс-ответом организма в виде активации провоспалительного ответа на уровне цитокинов.

2. Применение предупреждающей анальгезии позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома у больных после лапароскопической хирургии.

3. Использование мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию по сравнению с изолированным использованием наркотического анальгетика значительно снижает интенсивность болевого синдрома и степень воспалительной реакции в послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания у пациентов после лапароскопических операций. Методика ПА позволила улучшить качество периоперационной анальгезии, уменьшить выраженность сдвигов показателей системной гемодинамики и стресс-ответа организма. Сравнительный анализ анальгетической эффективности НПВС и парацетамола свидетельствует о клинически значимой эффективности мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них одна в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК для публикаций основных результатов исследований.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 102 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками. Библиография включает 211 источников, из них 81 отечественных и 130 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Шмерко, Павел Сергеевич

выводы

1. Использование предупреждающей анальгезии в схеме анестезиологического обеспечения лапароскопических операций позволяет обеспечивать более стабильную системную гемодинамику, так как при применении данной методики на этапах проведения карбоксиперитонеума наблюдается менее значимые колебания среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в сравнении с группой сравнения (увеличение САД на 13,9 % - в группе сравнения; учащением ЧСС на 18,3 % - в группе сравнения).

2. Использование предупреждающей анальгезии с применением парацетамола и НПВС значительно снижает выраженность реакций иммунной системы и стресс-ответа в периоперационном периоде. Динамика уровня ФНО-а свидетельствует о более выраженной блокаде воспалительной реакции, вызванной операционным стрессом, с использованием парацетамола (снижение ФНО-а на 29 - 47 % по сравнению с группой сравнения). Динамика уровней СРБ отражает клинически значимый противовоспалительный эффект, значительное снижение ноцицептивной импульсации при использовании кеторолака трометамина для послеоперационного обезболивания (снижение СРБ на 33 % по сравнению с группой сравнения).

3. Применение предупреждающей анальгезии повышает качество и удовлетворенность пациентов применяемым послеоперационным обезболиванием после лапароскопических операций. При этом лучшие результаты регистрировались при сочетанном использовании НПВС и парацетамола для послеоперационного обезболивания.

4. При сравнительном анализе эффективности периоперационное использование неопиоидных анальгетиков (кеторолак трометамин, парацетамол) обеспечивает более эффективную профилактику развития центральной сенситизации и гиперальгезии в сравнении с изолированным использованием наркотических анальгетиков. Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию имеет сопоставимую эффективность при снижении дозировки используемых препаратов.

5. Оптимизированная методика периоперационной анальгезии у больных после лапароскопических операций, основанная на комбинированном применении НПВС и парацетамола, позволяет повысить степень ноцицептивной защиты и обеспечить более высокую эффективность послеоперационного обезболивания. Методика может быть рекомендована к широкому применению у больных с лапароскопическими операциями в верхнем этаже брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества анестезиологической защиты пациентов во время лапароскопических операций оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения предупреждающую анальгезию путем внутривенной инфузии парацетамола в дозе 1000 мг за 15 минут до операции, при отсутствии противопоказаний. С целью профилактики раннего послеоперационного болевого синдрома за 15 минут до окончания операции следует осуществлять внутримышечное введение кеторолака трометамина в дозе 30 мг.

2. С целью купирования послеоперационного болевого синдрома после лапароскопических операций целесообразно реализовать мультимодальный подход к обезболиванию, основанный на сочетанном внутривенном применении парацетамола как базисной анальгезии в дозе 1000 мг с интервалом 4 — 6 часов, но не более 4000 мг/сут, и кеторолака трометамина в дозе 30 мг внутримышечно, но не более 90 мг/сут.

3. Предложенная методика периоперационного обезболивания позволяет считать её альтернативой применению наркотических анальгетиков с их клиническими и социальными последствиями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шмерко, Павел Сергеевич, 2010 год

1. Абрамов В. В., Абрамова Т. Я./ Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем.// Новосибирск. -Наука, Сибирская издательская фирма РАН. 1996.-97 с.

2. Алекминская Л. А., Кондратьев Б. Ю., Слепушкин В. Д. Взаимоотношения энкефалинов с симпато-адреналовой системой при острой ишемии миокарда в эксперименте //Патол. физиол. и экспер. терапия. 1986. - N1. - С. 16-18.

3. Алиев М.А., Храпов А.В., Кургузкин А.В., Верболовия В.П. Адекватность общей анестезии.- Алма-ата, 1992.- 168 с.

4. Астахов В. А., Хачатурова Э. А., Курбатов Н. Н. и др. // Анестезист, иреаниматол, —2001,—№ 2.— С. 30—33.

5. Белоярцев Ф.Ф. Этапы развития хирургического обезболивания и концепции в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология.-1977.-№2.- С.3-10.

6. Болдырев А.А. Двойственная роль свободно-радикальных форм кислорода в ишемическом мозге // Нейрохимия. 1995. - Т. 12. - Вып. 3. -С.3-13.

7. Бутров А.В., Дробышев М.В., Бридж Р.С. «Применение препарата DOLAC в послеоперационный период» //Вестник интенсивной терапии. -1994. №2. -с. -53-54

8. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии—М.: Медицина, 1997 656 с.

9. Василенко A.M., Захарова Л.А., Метакса Е.Е. Яновский О.Г. Корреляции болевой чувствительности и гуморального иммунного ответа при термораздражении у мышей // Бюл. эксперим. биол. и мед.- 1995.- Т. 119.-№4.- С. 405-409.

10. И.Вознесенский А.Г. Клиническая фармакология нестероидных противо воспалительных средств. Волгоград, 1999.

11. Голиков А.П. Актуальные проблемы неотложной кардиологии // Топ Медицина .- 1998,- №5-6.- С. 4-9.

12. Гологорский В. А. // Руководство по анестезиологии под ред. А.А.Бунятяна,- М.: Медицина, 1997.- С. 76-83.

13. Голуб И. Б., Малышев В. В., Пинский С. Б. и др. Комбинированная активация стресс-лимитирующих систем организма новый принцип повышения качества анестезиологической защиты у хирургических больных//Вести. Интенсив, тер. - 1998. -N3. -С. 15-18.

14. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №2.- С.9-15.

15. Заболотских И. Б., Малышев Ю. П. Оптимизация анестезиологического обеспечения сложных длительных операций в брюшно-полостной хирургии. Пособие для врачей. Краснодар, 1996. - 25 с.

16. Зайцев А. А. Адренергические механизмы регуляции болевой чувствительности и болеутоляющего действия наркотических анальгетиков // Фармакология болеутоляющих средств в эксперименте и клинике. Л., 1990. - С.69.

17. Зайчик A. ILL, Чурилов JT. П. Основы общей патологии Ч. 1. С-Пб., «ЭЛБИ», 1999.-618с.

18. Захарова Л.А., Василенко A.M. Медиаторы взаимодействия нейроэндокринной и иммунной систем // Успехи соврем, биол.- 1984.-Т.98.- №1.- С.103-115.

19. Захарова Л.А., Петров Р.В. Медиаторы нейроиммунного взаимодействия // Итоги науки и техники. Серия: Иммунология. ВИНИТИ. М.- 1990.-Т.25.- С.6-47.22.3ильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984. - 475 с.

20. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л., 1989. - С.7-27.

21. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Адренергические механизмы регуляции боли // Вестник Российской АМН. 1998 - №1 - с. 26 - 30.

22. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. -216 с.

23. Карли Фр. Метаболический ответ на острый стресс // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1997. - С. 31-34.

24. Катц Н., Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль: Руководство. Пер. с англ. / Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

25. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология.- 1995.-№3.- С. 30-44.

26. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // Intern. J. Immunorehalitation. 1997. - №6.- С.57-60.

27. Корнева Е.А. Иммунофизиология. Сп.-Пб., Наука. -1993.-289 с.

28. Корочкин В. А., Страшное В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. — СПб, 2000. с. 34-56.

29. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.- 345 с.

30. Кемпбелл С. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. 2000. С. 264.

31. Кемпбелл С., Верник Р, Новое в ревматологии. Боли в пояснице.//Меж дународный журнал медицинской практики. 2000. Т. 1. С. 50-51.

32. Кукушкин M.JI, Решетняк В.К. Механизмы патологической боли. //РМЖ. 1997. Т. 5. №15. с.12-15.

33. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Послеоперационная боль: проблема адекватной аналгезии и пути ее решения. //Анналы РМЦХ РАМН.а. 1999.С. 84-90.

34. Лебедева Р.В., Никода В.В. Опиоидиые аналгетики дифференцированный подход в использовании у больных с острой болью. // Терапевтический архив. 1994. Т. 66. NQ10. С. 3-5.

35. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998.

36. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Маячкин Р.Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.// Анестезиология и реаниматология. 1999. № 5. С. 66-69.

37. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. Сиб.:Человек, 2000.

38. Лиманский Ю.П. Основные принципы функциональной организации ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга. //Физиологический журнал. 1989. № С. 110-121.

39. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. М., МИА, 1998.- 288с.

40. Лихванцев В. В., Смирнова В. И., Ситников А. В. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии //Вестн. интенсив, тер. 1994.-N1. -С. 39-43.

41. Мамедов А.Д. Некоторые иммунные аспекты многокомпонентной общей анестезии при операциях на органах брюшной полости // Материалы VII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.-С.311.

42. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981.

43. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы организма и их роль в предупреждении ишемических повреждений сердца. //Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра. 1985. №1. С. 34-43.

44. Назаров И.П. Стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии //Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск III. Труды III краевой научно-практической конференции, Красноярск, 2003.- С. 218-233.

45. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. Красноярск, 1991. С. 25.

46. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В., Пругов П.В. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии. Красноярск, 2000.- 252 с.

47. Насонов E.JI. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. //Консилиум Медикум. 2000. с. 34-35.

48. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце хх века. М., 2000. с.123-126.

49. Никода В.В. Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств.//Фармацевтический вестник. 2001. №13- с. 164.

50. Никода В.В., Бондаренко А.В., Брусин В.И, Галлингер Э.Ю., Золичева Н. Ю. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. 2000.№ 5. С. 76-79.

51. Петров В.И Сравнительная оценка стресс-протекторного действия первых аналогов медиаторных аминокислот, обладающих ноотропнойактивностью / / Актуальные вопросы медицины. Волгоград, 1994. С. 7880.

52. Петров В.И, Пиотровский ЛБ., Григорьев ИА. Возбуждающие амино кислоты. Волгоград, 1997. С. 167.

53. Седова Н.Н., Петров В.И Биоэтика. Волгоград, 2001. с. 34-56.

54. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии // Анестезиология реаниматология.- 1997. -N6. - С. 59-62.

55. Смирнова В.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах//Хирургия. 1993.-N9.-C. 83-87.

56. Страчунский Л. С. Нестероидные противовоспалительные средства. Минск, 2000. с.123-136.

57. Сыровегин А. В., Кукушкин М. Л., Гнездчлов А. В. и др. // Тезисы докладов Российской науч.-практ. конф. "Патологическая боль". — Новосибирск, 1999. — С. 9—10.

58. Ферранте Ф. Майкл. Нестероидные противовоспалительные препараты. М.: Медицина, 1998. с. 23-26.

59. Ферранте Ф. Майкл, Катц Натаниэль. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998. с. 57-67.

60. Хоббс Г Парентеральные нестероидные противовоспалительные препараты // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе. 1998. С. 169-174.

61. Эпштейн СЛ., Николаев И.В. Нестероидный противовоспалительный препарат кетанов в послеоперационный период разумная альтернатива опиоидам. / /Вестник интенсивной терапии. 1999. N24. С. 51-53.

62. Яснецов В. В. Антигипоксические свойства эндорфинов, энкефалинов и их аналогов // Бюл. экспер. биологии и мед. 1988. -N8. - С. 174-178.

63. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of1. Anaesthetists, UK) 31 OS.

64. Asoh T, Shirasaka C, Uchido 1, Tsuji H. Effects of indomethacin on endocrine responses and nitrogen loss after surgery. / / Ann. Surg. -1987.-V.206. -P.770-776.

65. Ayala A., Ertel W., Chaudry I.H. Trauma-induced suppression of antigen presentation and expression of major histocompatibility class II antigen complex in leukocytes // Shock. -1996.- № 5.- P.79-90.

66. Bainbridge D., Cheng D., Martin J. NSAID-analgesia, pain control and morbidity in cardiothoracic surgery // Can. J. Anaesth. 2006; 53: P.46-59.

67. Bach S, Noreng M.F, Tjellden N. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. // Pain, 1988, V. 33, P. 297-301.

68. Ballantyne J., Can D., de Ferranti S. Tbe comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: сит ula tive meta -analyses of randomized con trolled trials. / / Anesth.Analg. -1998. V.86. -P.598-612.

69. Barratt S., Smith R., Kee J. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major abdominal surgery. / / Red.Anesth. Pain. Med. 2000. - 421.- P. 15-22.

70. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. / / Anesth.Analg. 2001. - V.93. -P.853-858.

71. Bell R., Vindenes H. Pain after breast reduction surgery. // Scand. Assoc. Study of Pain 18th Ann.Meet.- 1994.- abstr. P. 33.

72. Bianchi M., Panerai A. Effects of lornoxicam, piroxicam and meloxicam in a model of thermal hindpaw hyperalgesia induced by formalin injection in rat tail // Pharmacol. Res. 2002; 45: P 101-105.

73. Block В., Liu S., Rowlingson A Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. / / JAMA 2003. - V.290. - P.2455-2463.

74. Bolivar M., Bolivar A., Vargas G. Multimodal postoperative analgesia with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the epidnral hematoma "myth" / / Book Abstr. 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, 1999. P.439.

75. Bulger E., Edwards Т., Klotz P. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. / / Surgery. 2004. - V.136. - P.426-430.

76. Bonica J. 1., Foreword. In: Pain Management in emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988. P12.

77. Brand J.M., Kirchner H., Poppe C., Schmucker P. The effects of general anesthesia on human peripheral immune cell distribution and cytokine production // Clin Immunol Immunopathol.- 1997.- Vol.83(2).- P. 190-4.

78. Brand J.M., Kirchner H., Poppe C., Schmucker P. Cytokine release and changes in mononuclear cells in peripheral blood under the influence of general anesthesia // Anaesthesist.- 1998.- Vol.47(5).- P. 379-86.

79. Breivik H. Postoperative pain management. // Bailliere's Clinical Anaesthesiology. -1995,- V.9.- P.403-585.

80. Brennum J., Petersen K.L, Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine. // Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

81. Catella-Lawson F., Reilly M., Kapoor S. Cyclooxegenase inhibitors and the anti platelet effects of aspirin//N. Engl.J. Med. 2001; P.345-356.

82. Conrad K., Fagan Т., Mackie M. Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis in volunteers // Clin. Pharmacol. Ther.1988; 43: 582-586.

83. Choi P., Bhandari M., Scott J. Epidural analgesia for pain relief follow knee or hip replacement. / / ТЬе СосЬгапе Database of Systemic Reviews.1.sue 3, Art.No: CD003071. DOI: 10.1002/14651858. CD003071.

84. Cook Т., Riley R. Analgesia following thoracotomy: survey of Australian practice. //Anaesth.Intens.Care. 1997,- V.25.-P.520-524.

85. Crozier T.A., Muller J.E., Quittkat D., Sydow M. Effect of anaesthesia on the cytokine responses to abdominal surgery // Br J Anaesth.-1994.- №72,- P. 280-5.

86. Cruz J. Relevant limitation of NIRS // Crit Care Med. 1997. - Vol. 25 (3). -P.761-3.

87. Curatolo M., Petersen-Felix S., Scaramozzino P. Epidural fentanyl, adrenaline and clonidine as adjuvants to local anesthetics for surgical analgesia: meta-analysis and side effects. / / ActaArraesth.Scand.-1998.-V.42.-P.91 0-920.

88. Dickenson A.H. Where and How Do Opioids Act ? // Proceed.of the 7th World Congress on Pain. Seattle, 1994.- P.525-552.

89. Dirks J., Fredensborg В., Christensen D. A randomized study of the effects of single -dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy. / / Anesthesiology. 2002. -V.97. - P.560-564.

90. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative painmanagement: 1. Evidence from publishedda ta. / / Br.J.Anaesth. 2002.-V.89.- P.409-423

91. Eisenach J., Curry R., Hood D. Phase I safety assessment of intrathecal ketorolac // Pain. 2002; 99: P.599-604.

92. Eide P.K., Stubhaug A., Oye 1. The NMDA antagonist ketamine for preventionand treatment of acute and chronic postoperative pain. // Bailliere's Clin-Anacsthesiol. 1995.- V.9, N.3.- P.539-553.

93. Forrest J., Kamu F., Greer L Ketorolack, diclofenack and lcetoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Brit. J. Anaesth. 2002; 88: P.227-233.

94. Fu E.S., Norman J., Scharf J., Burdash N. Effect of type of anesthesia and lower-abdominal laparotomy in mice on the cytokine response to acute stress //Reg Anesth.- 1996.- Vol. 21(5).- P. 470-3.

95. FuchsV., Sox H. Physician's views of the relative importance of thirty medical innovations // Health Affairs. 2001; 20: P. 30-42.

96. Fletcher D., Zetlaoui P., Monin S. Influence of timing on the analgesic effect of intravenous ketorolac after orthopedic surgery // Pain. 1995; 61: P.291-297.

97. Flouvat B, Leneveu A, Fitoussi S et al. Bioequivalence study comparing a new paracetamol solution for injection and propacetamol after single intravenous infusion in healthy subjects.// Int J Clin Pharmacol Ther. 20041. Jan;42(l): P.50-7.

98. Freedland S., Blanco-Yarosh M., Hale J. Ketorolac-based analgesia improves outcomes for living kidney donors // Transplantation. 2002; 73: 741-745.

99. Fu E., Miguel R., Scharf J. Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing abdominal surgery. / / Anesth.Analg. 1997. - V.84. - P.1086-1090.

100. Garcia-Rodriguez L., Varas-Lorenzo C., Maguire A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population // Circulation. 2004; P. 109-123.

101. Gillies G., Kenny G, Bullingham R. The morphine sparing effect of ketorolac tromethamine // Anaesthesia. 1987; 42: 727-731.

102. Gillis G., Brogden R. Ketorolac: a reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management // Drugs. 1997; 53: 139-188.

103. Gordon S., Brahim J., Rowan J. Peripheral prostanoid levels and nonsteroidal anti-inflammatory drug analgesia: replicate clinical trials in a tissue injury model // Clin. Pharmacol. Ther. 2002; 72: 175-183.

104. Govindarajan R., Bakalova r, Gerges M. Uvulopalatopharyngoplasty for sleep apnea in mentally retarded obese 14-year-old: an anaesthetic challenge //Acta Anaesth. Scand. 2003; 47: 366-368.

105. Govindarajan R., Ghosh В., Sathyamoorthy M. Efficacy of ketorolac in lieu of narcotics in the operative management of laparoscopic surgery for morbid obesity // Surg. Obes. Rel. Diseases. 2005; 1: 530-536.

106. Hashimoto r, Hashimoto S., Hori Y. Epidural anesthesia block changes in peripheral lymphocytes subpopulation during gastrectomy for stomach cancer // Acta Anaesth. Scand. 1995; 32: 294-298.

107. HarmerM Postoperative pain relief-time to take our heads out ofthe sand? //Allaesthesia. 1991. V. 46(3). P. 167-168.

108. Heesen M., Bachmann-Mennenga В., Zeiler D., Mahler M. Increase of Interleukin-6 plasma concentration and HLA-DR positive T-lymphocytes after hypotensive anaesthesia with sodium nitroprusside // Acta Anaesthesiol Scand.- 1995.- №39.- P. 965-9.

109. Heinrich P.C., Castell J.V., Andus T. Interleukin-6 and the acute phase response// Biochem. J.- 1990.- № 265.- P.621-36.

110. Hillis W. Area of emerging interest in analgesia: cardiovascular complications. / / Am.J.Ther. 2002. V.9. - P.259-269.

111. Hogevold H.E., Lyberg Т., Kahler H., Haug E. Changes in plasma IL-lbeta, TNF-alpha and IL-6 after total hip replacement surgery in general or regional anaesthesia // Cytokine.- 2000.- Vol.l2(7).- P. 1156-9.

112. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management. // Arch.Surg.1994. V. 129(2)P. 128-132.

113. Ignatowski T.A., Chou R.C., Spengler R.N. Changes in noradrenergic sensitivity to tumor necrosis factor-alpha in brains of rats administered clonidine // J Neuroimmunol.- 1996.- Vol.70(l).- P. 55-63.

114. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. // Acta Anaesth.Scand.- 1992.- V.36.- P.96-100.

115. Kara H., Sahin N., Ulusan V. Magnesium infusion reduces perioperative pain. / / Eur.J.Anaesthesiol. 2002. - V.19. - P.52-56.

116. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperative pain. / / World J. Surg. 1993. V. 17. P. 215=219.

117. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgicaloutcome. / / Br.J.Anaesth.-2001.- V.87.-P.62-72.

118. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome -from here to where? // Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47-52.

119. Kim M.H., Hahn Т.Н. The effect of clonidine pretreatment on the perioperative proinflammatory cytokines, Cortisol, and ACTH responses in patients undergoing total abdominal hysterectomy // Anesth Analg.- 2000.-Vol.90(6).-P. 1441-4.

120. Kim M., Hahm r Plasma levels of interleukin-6 and interleukin-10 are affected by ketorolac as an adjunct to patient-controlled morphine after abdominal hysterectomy // Clin.J. Pain. 2001; 17: 72-77.

121. Kimmel S., Berlin J., Kinman J. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction//Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. 2002; 11: 113-119.

122. Kohrs R., Direux M. Ketamine: teaching an old drug newtricks. / / Anesth.Analg. 1998. - V.87. - P.1186-1193.

123. Kokki H., Kumpulainen E., Lehtonen M. Cerebrospinal fluid distribution of ibuprofen after intravenous administration in children // Pediatrics. 2007; 120 (4): 1002-1008.

124. Krumholz W., Demel C., Jung S., Menthen G. The effects of thiopentone, etomidate, ketamine and midazolam on several bactericidal functions of polymorphonuclear leukocytes in vitro // Eur J Anaesth.- 1995.- №12.- P. 141-6.

125. Kumpulainen E., Kokki H., Laisalmi M. How readily does ketorolac penetrate cerebrospinal fluid in children? I// J. Clin. Pharmacol. 2008; 48: 495-501.

126. Laulin J., Maurette P., Corcuff J. Tbe role of ketamine in preventing fentanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. / / Anesth.Analg. 2002. V.94. - P.1263-1269.

127. Levaux C., Bonbomme V., Dewandre P. Effect of intraoperative magnesium sulfate on pain relief and patient comfort after major lumbar orthopaedic surgery.// Anaesthesia. 2003. - V.58.- P. 131-135.

128. Le Cras A, Galley H., Webster N. Spinal but not general anesthesia increases the ratio of T helper 1 to T helper 2 cell subsets in patients undergoing transurethral resection of the prostate // Anesth. Analg.1998; 7: 1421-1425.

129. Lee A, Cooper M., Craig J. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on postoperative renal function in adults (Cochrane Review) // Database Syst. Rev. 2000; 4: CD002765.

130. Liu S., Block В., Wu C. Effects of perioperative central neuroaxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. / / Anesthesiology. 2004. 101. - P. 153-161.

131. MacDonald r, Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotec tive effect of aspirin//Lancet. 2003; 361: 573-574.

132. McCormack K, Brune K. Dissociation between the antinociceptive and antiinflammatory effects of the nonsteroidal antinfammatory drugs. // Drugs.-1991.- V.41.- P.533-547.

133. McCormack К. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing. // Pain. -1994. -V.59.- P.9-43.

134. Malmberg A., Yaksh r Antinociceptive actions of spinalnonsteroidal antiinflammatory agents on the formalin testin the rat // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1992; 263: 136-146.

135. Mannila A., Kokki H., Heikkinen M. Cerebrospinal fluid distribution of ketoprofen after intravenous administration in young children // Clin. Pharmacokinet. 2006; 45: 737743.

136. Martin r, Buechler N., Eisenach J. Intrathecal administration of a cyclooxygenase-1, but not a cyclooxygenase-2 inhibitor, reverser the effects of laparotomy on exploratory activity in rats // Anesth. Analg. 2006; 103: 690-695.

137. Menigaux C., Guignard В., Fletcher D. Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy. / / Anesth.Analg. -2001.- V.93. P.606-612.

138. Mastronardi C.A., Yu W.H., McCann S.M. Comparisons of the effects of anesthesia and stress on release of tumor necrosis factor-alpha, leptin, and nitric oxide in adult male rats // Exp Biol Med.- 2001,- Vol.226(4).- P.-296-300.

139. McBride W, Armstrong M., McBride S. lmmunomodulation: an important concept in modern anaesthesia // Anaesthesia. 1996; 51: 465-473.

140. Molina P.E. Noradrenergic inhibition of TNF upregulation in hemorrhagic shock // Neuroimmunomodulation.- 2001.-Vol.9(3).-P. 125-33.

141. Moore D.C. The role of anesthesiologist in managing postoperative pain. // Reg.Anesth.- 1990,- V.15- P.223-231.

142. Nader N.D., Ignatowski T.A., Kurek C.J., Knight P.R. Clonidine suppresses plasma and cerebrospinal fluid concentrations of TNF-alpha during the perioperative period // Anesth Analg. 2001.- Vol.93(2).- P.363-9.

143. Naito Y., Tamai S., Shingu K., Shindo K. Responses of plasma adrenocorticotropic hormone, Cortisol, and cytokines during and after upper abdominal surgery // Anesthesiology. 1992.-№ 77.- P. 426-31.

144. Niemi G, Haugtomt H, Breivilc H. Postoperative pain relief with balanced epidural analgesia on surgical wards. // Acta Anaesth. Scand. -1994,- V.39.-P.428.

145. Norman P., Daley D., Lindsey R. Preemptive analgesic effects of ketorolac in ankle fracture surgery // Anesthesiology. 2001; 94: 599-603.

146. Nussmeier R., Whelton A., Brown M. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery // N. Engl.J. Med. 2005; 352: 1081-1091.

147. Oh W.S. Effect of fentanyl on TNF-alpha and IL-lbeta levels during global ischemia/reperfusion in rats // Int J Tissue React.- 2002.- Vol.24(l).- P. 1121.

148. Owen H., McMillan V. and Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences. // Pain. -1990.- V.41.-P.303-309.

149. Parsons C. Development of therapeutically safe NMDA receptor antagonists for the treatment of chronic pain. // Book of Abstr. II Congr. EFIC, Barselona, Spain, 1997. P.57-60.

150. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. / / Anesthesiology.- 2000.V.93.- P.1123-1133.

151. Pettersson P., Owall A, Jakobsson J. Early bioavailability of paracetamol after oral or intravenous administration. / / Acta Anaesth.Scand. 2004. -V.48. - P.867 -870.

152. Pirtticangas C-O., Salo M., Mansikka M. The influence of anaesthetic technique upon the immune response to hysterectomy. A comparison of propofol infusion and isoflurane // Anaesthesia. 1995; 50: 1056-1061.

153. Shufflebarger J., Doyle J., Roth r The effect of ketorolac on microvascular thrombosis in an experimental rabbit model // Plast. Reconstr. Surg.l996;.98: 140-145.

154. Roth-Isigkeit A., Schwarzenberger J., v Borstel Т., Gehring H. Perioperative cytokine release during coronary artery bypass grafting in patients of different ages // Clin Exp Immunol.- 1998,- Vol.114(1).- P. 26-32.

155. Rummans T. Nonopioids agents for treatment of acute and subacute pain. // Mayo Clinic Proceed. -1994,- V.69. P.481-490.

156. Spickler W Ketorolak (Toradol): a new analgesic or an old NSAID? // Can. Med. Assoc. J. 1993; 148: 1693-1695.

157. Strom В., Berlin J., Kinman J. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding // JAMA.1996 ; 275: 376 382.

158. Radjah S., Nair U, Rees M. Effect of antiplatelet therapy with indobufen or aspirin-dipyridamole on graft patency one year after coronaiy artery bypass grafting//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994;107: 1146-1153.

159. Rice A, Lloyd J., Bullingham R. Ketorolac penetration into the cerebrospinal fluid of humans //J. Clin. Anesth. 1993; 5: 459-462.

160. Rodgers A, Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. / / BMJ. 2000. V.321. - P. 1-12.

161. Rogers E., Fleming В., Macintosh К Effect of timing of ketorolac administration on patient-controlled opioid use I I Br.J. Anaesth. 1995; 75: 15-18.

162. Ruffm R., Kluger J., Baker W Association between perioperative use of NSAIDs and post-cardiothoraci surgery atrial fibrillation, blood transfusion and cardiovascular outcomes: a nested cohort study from the AF Supresion

163. Study TriaJs (AFIST) I, II and III // Curr.Med. Res. Opin. 2008; 24: 11311136.

164. Samad K, Moore K, Sapirstein A. Interleukin-1 — mediated induction ofCox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity // Nature. 2001;410:471-475.

165. Sheeran P., Hall G.M. Cytokines in anaesthesia // Br J Anaesth.- 1997.-№78.- P. 201-19.

166. Stubhaug A, Romundstad L., Kaasa r, Breivik H. Methylprednisolone and ketorolac rapidly reduce hyperalgesia around a skin burn injury and increase pressure pain thresholds // Acta Anaesth. Scand. 2007; 51: 1138-1146.

167. Tang G.J., Kuo C.D., Yen T.C., Kuo H.S. Perioperative plasma concentrations of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in infected patients // Crit Care Med.- 1996.- Vol.24(3).- P. 423-8.

168. Taylor N.M., Lacoumenta S., Hall G.M. Fentanyl and the interleukin-6 response to surgery // Anaesthesia.- 1997.- №52.- P. 112-5.

169. Torebjork H.E., Lundberg L.E., LaMotte R.H. Central changes in processing of mechanoreceptor input in capsaicininduced sensory hyperalgesia in humans. // J.Physiol.(Lond.) 1992.-V.448.- P.765

170. Tramer M, Schneider J, Marti R, Rifat K. Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia. // Anesthesiology. -1996. -V.84.- P.340-347.

171. Tuman K, McCarthy R, March R. Effects of anaesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

172. Uno Т., Hashida K., Yorozuya Y., Miyalco M. Blood flow in the operating field during controlled hypotension by nitroglycerin, trimetaphan and prostaglandin El // Masui.- 1990,- Vol.39(2).- P. 144-7.

173. Warner r, Giuliano E, Vojnovic L Nonsteroidal drugs selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase- 2 are associated with humangastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis // Proc. Natl. Acad.Sci. USA. 1999; 93: 75637568.

174. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. / / Br.J.Anaesth. 2001. - V.87.- P.47-61.

175. Wilder R.L. Neuroendocrine-immune system interactions and autoimmunity // Ann. Rev. Immunol.- 1995,- Vol.13.- P. 307-338.

176. Woolf C.J. and Wall P.D. Morphine-sensitive and morphineinsensitive actions on Cfibre input on the rat spinal cord. // Neurosci. Lett.-1986.- V.64.-P.221-225.

177. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. // Anesth. Analg.-1993. V.77.-P.18.

178. Yeager M, Glass D, Neff R, Brick Johnsen F. Epidural anaesthesia and analgesia in high risk surgical patjents. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.-P.729-736.

179. Zhang Y., Lin J., Vilcek J. Synthesis of interleukin-6 (interferon-beta2/B-celi stimulatory factor 2) in human fibroblasts is triggered by increase in intracellular cyclic cAMP // J. Biol. Chem. 1988; 263: 6177-6182.

180. Zhang Z., Wei S., Francis /. Cardiovascular and renal sympathetic activation by blood-borne TNF-alpha in rat: the role of central prostaglandins // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Compo Physiol. 2003; 284: 916-927.

181. Zhu H., Conklin D., Eisenach J. Cyclooxygenase-1 in the spinal cord plays an important role in postoperative pain // Pain. 2003; 104: 15-23.о