Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Шпаковский, Андрей Ростиславович

• Шпаковский, Андрей Ростиславович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шпаковский, Андрей Ростиславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (литературный обзор)

1.1 Теоретические основы и понятийный аппарат системы оценки и контроля качества медицинской помощи

1.2 Организационные формы ведомственной экспертизы качества медицинской помощи

1.3 Организационные формы вневедомственного, общественного контроля качества медицинской помощи

ГЛАВА 2. БАЗА, ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ДЕФЕКТУРЫ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Характеристика, качества внутриведомственной системы экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС

3.2. Анализ эффективности организационных форм экспертизы качества медицинской помощи во вневедомственной системе контроля качества в условиях ОМС

3.3 Характеристика востребованности различных форм внутриведомственного контроля качества медицинской помощи

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ ГОТОВНОСТИ ЭКСПЕРТОВ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Общая квалификационная характеристика экспертов качества

4.2 Характеристика состояния специальной профессиональной компетентности специалистов, занимающихся экспертизой качества медицинских услуг в условиях ОМС

4.3 Характеристика личностно-профессионального потенциала специалистов, занимающихся экспертизой качества медицинской помощи в условиях ОМС, с учетом уровня специальной профессиональной готовности

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ УСПЕШНОСТЬ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГЛАВА 6. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ВНУТРИ И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС»

Актуальность проблемы.

В резолюции рабочего совещания «Контроль качества медицинской помощи. Актуализация проблемы» (Санкт-Петербург, 8-9 декабря 2005 года) одной их важных проблем контроля качеств обозначена проблема оценки готовности специалистов системы ОМС к проведению экспертизы. В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию - организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе, основанные на экспертизе случая по медицинской документации, сочетании заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги, методиках выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, проведении текущей, плановой экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, расчете показателя уровня качества медицинской помощи, использовании автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, оценки мнения пациентов, мнения медицинских работников,, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав застрахованных в территориальных фондах ОМС (Линденбратен A.JL, 1996, Галкин Р.А., 1998; Кром Л.И., 1998; Стожаров В.В., 1999, Овчаров В.К., Щепин В.О., 1996; Кучеренко В.З.,2000,2004; Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л.П., 1996, Чавпецов В.Ф., 1997, Гройсман В.А., 2000, Кучеренко В.З. с соавт., 2000, Дзукаев О.А., 2001, Ваганов Н.Н., 2003, Гриненко А.Я., Тришин Е.М.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004, Поляков И.В. с соавт., 2004, и др., Мелянченко Н.Б.,1993, Вялков А.И., 2001 и др., Каппушев У.О., 2001,Тюрина О.В., 2001, Беляев В.И., 2003 и др.). В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют данные о качестве самой экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС, а также остались не изученными вопросы готовности экспертов к оценке качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось: на основании комплексного социально-гигиенического исследования качества и результативности экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС разработать предложения по оптимизации ее медико-организационных подходов во вневедомственной системе контроля.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать комплексный анализ дефектуры и результативности осуществления экспертизы качества медицинской помощи в условиях разных организационных форм контроля.

2.Разработать требования к осуществлению экспертизы качества медицинской помощи и определить степень соответствия им профессионально-личностной характеристики экспертов в условиях вневедомственной системы контроля качества.

3.Дать сопоставительный анализ социально-гигиенических и личност-но-профессиональных характеристик специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинских услуг в условиях ОМС во вневедомственной системе контроля качества, с учетом степени соответствия требованиям к эксперту качества медицинской помощи.

4. Уточнить влияние различных факторов на успешность экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС.

5. Разработать предложения по оптимизации методических и медико-организационных подходов вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Работа выполнена в рамках реализации комплексных социально-гигиенических исследований по программе Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005-2006 годах по проблемам экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС.

Научная новизна.результатов исследования заключается в том, что впервые:

- установлена частота и структура дефектов экспертной деятельности в системе контроля: качества медицинской помощи в ведомственном'и вневедомственном звеньях;

- научно обоснованы и разработаны единые, требования к специалистам, осуществляющим; экспертизу качества медицинской помощи;

-дана социально-гигиеническая, характеристика экспертов качества медицинской помощи и состояния их профессионально-личностной готовности к. осуществлению экспертной ; деятельности во вневедомственной системе контроля в условиях ОМС;

- установлена прогностическая значимость, комплекса личностно-профессиональных и организационных факторов в успешности экспертной деятельности во вневедомственной системе контроля;

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество экспертизы в системе вневедомственного контроля вкусловиях ОМС.

Практическая; значимость полученных результатов работы заключается в том, что. выявленные в ходе исследования данные о дефектах экспертизы качества, медицинских услуг могут составить основу управления качеством медицинской помощи в системе медицинского страхования на территориальном уровне, а выявленные данные о факторах, определяющих успешность экспертной деятельности, могут составить основу прогнозирования ее состояния и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения: Предложенные карты экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы случаев оказания медицинской помощи - (по данным протоколов КЭК) , экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы летального исхода, а также алгоритм проведения плановой вневедомственной экспертизы состояния; КЭР в ЛПУ могут использоваться для оптимизации организации контроля качества экспертной деятельности. ;

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования использованы; в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях» (OOMG, Москва, 2005), пособии для специалистов системы, ОМС «Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля,^ качества. медицинской , помощи в системе ОМС» (Иваново, 2007);;. внедрены в, практику работы Ивановской, Архангельской; Белгородской областей, используются: в. учебном процессе кафедры., общественного здоровья; и здравоохранения; медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздра-ва». " . •'.■'' ■

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафёдральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»: Результаты, работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной?системы ОМС» (Иваново, 2002, 2003, 2004), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003', 2004);. «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы- Всероссийской научно-практической конференции; Иваново, 2003), «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003, 2004), международной конференции «Информационные: технологии и общество» (Турция, 2004), «Итоги работы Ярославской областной'клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004, 2005), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Кемер^ 2004, Сицилия, 2005), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская, государственная медицинская академия» (Иваново, 2004, 2005,2007).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу оптимизации медико-организационных подходов повышения качества экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС может составить структура дефектов экспертной деятельности, успешность использования которых можно оценить с помощью предложенных методик.

2. Качество экспертной деятельности определяется уровнем готовности экспертов к ее осуществлению, которое можно оценить и спрогнозировать количественно с помощью предложенных методик оценки и шкал прогноза.

Личное участие автора. Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации. Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 89%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

FJIABA 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ* ПОМОЩИ' (литературный; обзор)

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Шпаковский, Андрей Ростиславович

1. Качество экспертной деятельности в системе контроля качества медицин ской помощи в условиях ОМС снижено, причем в структуре дефектов во вневедомственном звене преобладают организационные дефекты-(57%) про тив преобладания технологических дефектов (75%) в ведомственном звене.При этом доля дефектов экспертизы качества услуг терапевтического профи ля среди всех случаев ненадлежащей экспертизы составляла 18-5%, педиат рического - 7,8%, хирургического - 25,6%, акушерско-гинекологического -

12,2%, специализированного - 21,3%.2. Оценка' востребованности различных форм контроля качества медицин ской помощи показала снижение частотьг использования вневедомственных форм по сравнению с: ведомственными., При этом недостаточно полно- ис пользуются возможности таких форм контроля качества медицинской помо щи как; опрос пациентов, самооценка и опрос медицинского персонала, оценка экспертами медицинских ассоциаций' и общества защиты; прав потре бителей, комиссия общества защиты правк потребителей, комиссия!, медицин ских ассоциаций, медицинский совет, совет медсестер.3. Результаты оценки кадрового потенциала экспертов качества медицинской: помощи в современных социально-экономических условиях в системе вневе домственного контроля в условиях ОМС показали, что имеет место его сни жение. относительно модели оптимальных значений, как в целом (на 12%)^ так'И по отдельным компонентам: медико-биологическому потенциалу (на

29,1%), социальному потенциалу (на,8;3%), инновационному потенциалу (на

6,7%), психологическому потенциалу (на 2,9%), трудовому (на 12,4%)). Это делает необходимым включать в образовательные программы экспертовво просы связанные с формированием, развитием и коррекцией личностно профессионального потенциала специалистов

4. В структуре факторов, которые влияют на уровень успешности экспертной деятельности, наибольшую долю составили личностно-профессиональные (73,09%) против организационных (26,01%). При этом к категории управляе мых отнесено 100% организационных, 95% личностно-профессиональных факторов. Наибольший вес в снижении уровня успешности экспертной!дея тельности имеют следующие факторы: стаж экспертной деятельности, время, прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний: по вопросам организации медицинской деятельности, широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики, уровень знаний по правовым вопросам медицинской дея тельности,. отсутствие механизма планирования экспертной деятельности, обеспеченность экспертов методическими материалами, включающими алго ритм проведения экспертизы, правила, оформления экспертной документа ции, несовершенство условия труда экспертов и обеспечение; их ортехникой, наличие в Jiliy и GMO полноценной системы информационного, методичет ского и нормативного обеспечения экспертов, доступность средств Интерне та и базы нормативных документов, наличие в ЛПУ и СМО полноценной юридической службы.5.Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по» по вышению уровня успешности экспертной деятельности в условиях OMG, включающий: оптимизацию требований к специалистам, осуществляющим^ экспертную деятельность, оптимизация системы оценки готовности экспер тов к контролю качества медицинской помощи во вневедомственной-системе контроля в условиях OMG, оптимизацию системы оценки риска; нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях OMG по факторам организационного, про фессионально-личностного и социально-гигиенического порядка, оптимиза цию системы подготовки специалистов, осуществляющих вневедомственный контроль качества медицинской помощи в условиях OMG, оптимизацию полноты использования средств и форм контроля качества медицинской по 196 мощи, позволяющий обеспечить достижение повышения готовности экс пертов к экспертизе и результативности экспертной деятельности.ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1 .Руководителям органов управления; здравоохранением и; руководителям ТФОМС на:территориальном уровне проводить оптимизацию вне- и ведом ственной: системы контроля качества на предложенных направлениях: •оптимизацию требований^ к специалистам, осуществляющим« экспертную деятельность, •оптимизация системы оценки готовности? экспертов^ к контролю? качества'^ медицинской'помощи в условиях OMG, •оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления * экспертной деятельности по контролю: качества медицинскойшомощш в'ус ловиях; OMG по" факторам организационного, профессионально-личностного . и социально-гигиенического порядка, •оптимизацию системы подготовки специалистов; осуществляющих кон троль^ качества, медицинской" помощи в условиях OMG в внутриведомствен ном и; вневедомственном звене, •оптимизацию полнотышспользования средств и форм;.контроля^качества ме дицинской помощи;

2. Руководителям органов управления здравоохранением и-руководителям ТФОМС создать единый регистр экспертов качества медицинской помощи в территории: с; указанием личностно-профессиональных характеристик экс пертов, степени их соответствия предложенным Единым^требованиям к экс пертам качества медицинской помощи, ввести мониторинг оценки по резуль татам проводимых систематически (при аттестации) экспертиз соответствия.3. Главным'врачам ЛПУ при формировании внутриучрежденческой;системы; экспертизы качества медицинской помощи проводить экспертизу готовности экспертов к экспертной деятельности с использованием предложенных тех 197 нологии тестирования, шкал прогноза снижения качества экспертной дея тельности, организовать прохождение циклов усовершенствования специа листами, выполняющими экспертную деятельность, как по профилю специ альности, так и по организации здравоохранения и технологии экспертной деятельности.4. Руководителям отделов защиты прав застрахованных и организации экс пертизы качества медицинской помощи ТФОМС в организации контроля за качеством экспертизы , проводимой в ведомственной системе контроля ка чества медицинской помощи, использовать предложенные алгоритмы оцен ки работы организационных форм контроля этой системы.5. Специалистам, выполняющим экспертную деятельность, проводить систе матически самооценку готовности к экспертной деятельности, прогноз риска ее снижения, реализацию мер коррекции факторов риска с использованием предложенных шкал прогноза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шпаковский, Андрей Ростиславович, 0 год

1. Васильева Т.П:, Куценко Г.И;, Тюрина 0;В:, МушниковДШ. Парадигма управления факторами; определяющими качество медицинской помощи. Иваново: МИК, 2002: - 297 с.

2. Гришин В.В:, Семенов В:Ю., Поляков И.В:, Петухова В:В; и др: Обязательное медицинское страхование: организация и- финансирование/' Под ред. MiB: Полякова. - Москва, 1995

3. Гражданско-процессуальный.кодекс РФ от 14.10:2002 №138-Ф3 8; Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования; Специальность 040100 - Лечебное дело. Квалификация Врач.-М., 2000. - 18 с.

4. Конвенция ООН о правах ребенка от 20.11 1989,

5. Приказ МЗ РФ от 10:04.2001 №113 О введении в действие отраслевого- классификатора "Простые медицинские услуги" 25:Приказ МЗ РФ от 16.07.2001 №268 О введении в действие;отраслевого классификатораИ'Сложные и комплексные медицинские услуги"

6. Приказ МЗ РФ №277 от 16.10.92г. "О создании.системы медицинских: стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи*населениЮ' РФ"

7. Руководство по управлению качеством; М. -2000: - 88 с.

8. Справочник по организации работы больницы. М.: Изд-во "Грант", 2003.-1104 с.

9. Стеценко Г. Медицинское право. Учебник G.-Пб.: Из-во "Юридиче- • ский центр Пресс", 2004.-С.59-83 Зб.Трудовойжодекс РФ от 30.12,2001 №197-ФЗ

10. Управление качеством: Учебник для ВУЗОв/Подред. Д. Ильенковой. - М : Банки и биржи, "ЮНИТИ". - 1999, - 199 с.

11. Уголовно-исполнительный кодекс РФ от 8.01.1997

12. Федеральный закон РФ " Об обеспечении единства измерений" (1993 г).

13. Федеральный закон от 24.06.1998 №124-ФЗ Об основных гарантиях прав ребенка в РФ, 41 .Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной;защите инвалидов в РФ",

14. Федеральный закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" . 43;Федеральный закон РФ "О защите прав потребителей"

15. Федеральный закон РФ от 27.04;1993 №41866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан"

16. Федеральный закон РФ от 22.12.1992 №4180-ГФЗ "О трансплантации органов и (или) тканей человека"

17. Федеральный закон РФ от 2:07.1992 №3185-1" О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

18. Федеральный закон от 17.09:1998 №157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

19. Федеральный закон от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ"

20. Федеральный закон от 30.031995 №38-Ф3 "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

21. Федеральный закон РФ "О сертификации продукции и услуг" (от 27.12.1995Г) 51 .Федеральный закон РФ «Об общественных объединениях» (1995).

22. Федеральный закон РФ «О лекарственных средствах» (1998).

23. Федеральный закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998).

24. Федеральный закон РФ «О' санитарно-эпидемиологическом- благополучии населения» (1999).

25. Федеральный закон; РФ «О государственной; судебно-экспертной деятельности в РФ» (2001);

26. Федеральный закон РФ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании t утратившими силу некоторых законодательных актов РФ» (2004).

27. Философские и социально-экономические проблемы медицины и здравоохранения.-Казань., 1990.- 106с.

28. Г.Фролова Т.И; Социально-гигиенические и медико-организационные • факторы, определяющие доступность медицинской помощи, и пути: их коррекции. Автореферат к.м.н. Ив., 2004.-21 с.

29. Хальфин Р. А. Актуальные вопросы организации амбулаторно- поликлинической помощи населению // Здравоохранение. - 2003. - № 10: бЗ^Хартия по правам больничных пациентов, разработанная комитетом Европейского экономического сообщества (1979).

30. Шамшурина'HiE., ЛиньковаИШ: Бюджетное лечебное'учреждение:;рас7 пределение: фонда оплатьБ труда; // Экономика здравоохранения.-1996.-№Г;-е.23-27.

31. Шанин;И;А; 0б;эффективности и качестве медицинского обеспечения. // Здравоохранение Рос. Федерации.-1994.-№6.-С. 15-17.

32. Шкляева У.В: Критерии юридической ответственности при оказании; медицинской помощи//Экономика здравоохранения.2002.-№5-6(84):-С.65

33. Эффективны ли затраты ЛИУ на бактериологический контроль качества дезинфекции и стерилизации (проблемное письмо)//Рлавный врачЛ996.-№1.-С.75-76 .

34. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Первые результаты. / Материалы всероссийского совещания. - М., 1997. - 256 с.

35. Энциклопедический юридический словарь/ Под;ред. В;Е. Крутских. - М.:ИНФРА-М, 1999. -

36. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория/ Под ред. д.м.н. В.Ф:Чавпецова.-СПб., 1997

37. Юрьев В;К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. -СПб:, 2000.-943 с.

38. ЯрохноВ:И. Экономическая модель деятельности подрядных отделений многопрофильной больницы. // Экономика здравоохранения.-1996.-№8.-С.31-34.

39. Abel-Smith В., Mossiallos Е. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. Health Policy.-1994.-V.28.-P.89-132.

40. Aboul-Enein Y.N. Obstetricians in a Legal crisis. World Health Forum.-1991.- V.12.-№2.-p.207.

41. An end to patchwork reform of health care. // N. Engl. J. Med.- 1987.-V.317.- №17.-P.1086-1089.

42. Bamum Н., Kutzin J., Public Hospitals in Developing Countries (Resource Use, Cost, Financing). World. Bank, The Johns Hopkins University, press.-1993:-335р.

43. Bamum H., Kutzin J., Saxenian Hi Incentives and Provider Payment Methods. HRO working Papers.-1995.-№51.-19 p. 93;Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform. // Hlth Affairs.-1989:-Vol.8.-№4.-P.55-59.

44. Burris S., Dalton HIL! and Miller JiL. АШ8 law Today: A New.Guide for the public. Yale University Press, New Haven, CT, 1993-443 pp.

45. Garr-HillR.A., Hardman G., Martin S., Peacock S.,Sheldon:T.A.,,Smith P. A Formula for Distributing NHS Revenues Based on Small Area Use of Hospital': Beds. University of York.-1994.-140 p.

46. Goid:D., Murrey M. A fairer share? Hlth Soc. Serv. J.-1988:-V.98.-№5125.- P:1300-1301;

47. Competition in Health Care. Reforming the NHS (ed, by A.. J. Culyer, A.K. Maynard, J;W. Posnett). Mac Millan Press.-1992.-256 p.

48. Court:C. Pediatrician found guilty of misconduct.,// BMJ.-1994.-V.309.- №6968.-P.1533.

49. Current proposals for modification to health care in European countries.BMJ.- 1991.-V.303.-7Dec.-p.l457.

50. Davies P. The public speaks out on: the NHS. Hlth Soc. Serv. J.-1988.- V.98:-№510r.-P.556-557.

51. Dixon J. US health care. 3: The reform ptoblem. BMJ.-1992.-V.305.-17 Oct.-P.941-944.

52. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth.-1981 .-V.71 .-P.409-412.

53. Dorozynski. Health services in disarray: 2. France. BMJ.-1991.-V.302.- 15June.-P.1419.

54. Iglehart: J.K. Germany's Health Care System (First of Two Parts). New England Journal of Medicine.-1991.-V.324.-14 Febr.-№7.-P.503-508.

55. Jonsson в . What can americans learn from Europeans? // Hith Service Financing Rev.-1989.-АПП. Suppl.-P.79-93.

56. Kissam P; Health maintenance organizations and the role of antitrust law //Dune Law J.-1978.-№2.-P.487-541.

57. Eight D;W. The Practict and Ethics of Risk-Ruted Health Insurance. JAMA.-1992.-V.267.-13 May.-№18.-P.2503-2508.

58. Lohr K.,Yordy R.,:Thier S. Current issues in quality of care. // Hlth Af- fairs.-1988:-Voh8.-№r.-P;13-14; 120^ PekurinenM. Snow;Sweat. Hits Serv:^-19921-20 Aug.rP;22-25.,

59. Ron: A, Abel-Smithfl Bl, Tamburi^ G. Health Insurance in\ Developing : Countries. ILO;- Geneva.-1990.-231 p.

60. Schulin B; Zur unterschiedlichem Verbindlichkeit von Gesetzen, Ge- samtvertragen, ichtlinien und Empfehlungen // Off. Gesundheitswess.-1988.-Bd50.-S.568-571.

61. Smart Т., Draper P. Public health and economic policy: Financing the . NHS.Lancet.-l985.-V.2.-№8466.-P.1233-1235.

62. Steffen M. Les politiques de la sante devant les alternatives // Cah. So- ciol. Demogr. Med.-1988.-Vol.28.-№2.-P.163-178.

63. Tarin P: A better preautorization tool or another way of saying "Cookbook"? // Amer. Med.'News.-1990.-April 20.- P.13-I7.

64. Verlin H. La securite sociale, // Rev. Infirm.-I989.-Vol.39.-№2.-P.35-39.

65. Welch W. The new structure of individual practice assosiations // J. Hith . Politic, Policy and Law.-1987.-Vol.l2.-№4.-P.723-739.

66. Working for patients. New diagnosis-New reception. Hlth Soc. Serv. J,- 1989.-V.99.-№5136.-P. 134-137.