Факторы, определяющие безопасность медицинских услуг разного профиля, и пути их коррекции в условиях ОМС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Цыганова, Ольга Альбертовна

• Цыганова, Ольга Альбертовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цыганова, Ольга Альбертовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. БАЗА, ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СТРУКТУРА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И НЕОБХОДИМОСТЬ ЕЕ АНАЛИЗА КАК СВОЙСТВА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ПО МНЕНИЮ ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИХ СУБЬЕКТОВ В СИСТЕМЕ «ПОТРЕБИТЕЛЬ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ-ЭКСПЕРТ».

3.1. Анализ частоты мнений пациентов о необходимости оценкибезопасности медицинской помощи в соотношении с мнением о других свойствах качества.

3.2. Анализ частоты мнений экспертов- производителей медицинских услуг о необходимости учета безопасности медицинской услуги при оценке ее качества.

3.3. Анализ частоты мнений экспертов ТФОМС о необходимости учета безопасности медицинской услуги при оценке ее качества.

3.4. Совокупная оценка роли и места безопасности медицинских услуг при экспертизе их качества (по данным трехсторонней экспертной оценки значимости в современных условиях).

3.5. Сопоставительный анализ мнения пациентов, медицинских работников и экспертов о структуре параметров безопасности медицинских услуг как свойстве их качества.

ГЛАВА 4. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ В СИСТЕМЕ ОМС (ПО ДАННЫМ ТРЕХСТОРОННЕЙ ОЦЕНКИ - « ПОТРЕБИТЕЛЬ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ-ЭКСПЕРТ»).

4.1. Экспертный анализ частоты нарушений безопасности медицинской помощи как свойства ее качества по данным анализа жалоб пациентов.

4.2. Анализ данных мнения населения о состоянии безопасности медицинских услуг с учетом их профиля и территории оказания в современных условиях по данным опроса

4.3. Анализ состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества по результатам опроса медицинских работников.

4.4. Анализ состояния безопасности медицинских услуг разного профиля по данным экспертизы, дифференцированной по параметрам этого свойства.

4.5. Результаты сравнительного анализа оценки безопасности медицинских услуг пациентами, медицинскими работниками и экспертами.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ.

ГЛАВА 6. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, В УСЛОВИЯХ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы, определяющие безопасность медицинских услуг разного профиля, и пути их коррекции в условиях ОМС»

Актуальность исследований качества медицинской помощи определена действующей отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.». В выполненные ранее работах по изучению проблемы качества медицинской помощи сформированы методические подходы к совершенствованию различных компонентов качества, в том числе структурного, результативного и процессуального. Предложены различные формы, средства и механизма контроля, обосновано применение стандартов медицинских технологий, опроса пациентов, медицинских работников о качестве медицинской помощи [134, 23, 110, 182, 75 и др.]. В ряде исследований [153, 176, 18 и др.] развивается методология подхода согласно положения ВОЗ к качеству медицинской помощи как к совокупности свойств. При этом согласно положениям ВОЗ медицинская услуга может считаться качественной, если она удовлетворяет таким признакам как: безопасность, адекватность, научно-технический и профессиональный уровень, экономичность и эффективность. Ряд авторов обращают внимание на доступность медицинской помощи, рассматривая его как показатель соотношения между количеством пациентов, своевременно получающих адекватную помощи и общим количеством нуждающихся [86, 166], как перечень и полноту медицинских услуг, применяемых в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалиста и пр.), возможность получения их пациентом в удовлетворяющих его условиях (временных, территориальных, экономических и пр.). Предложены с позиций дифференцированного подхода к экспертизе состояния отдельных свойств качества по параметрам с расчетом модели интегральной количественной оценки методика экспертизы состояния свойства «доступности» [166], методика экспертизы состояния свойства «адекватность» [176]. Внимание ряда исследователей привлекала проблема безопасности медицинских услуг, главным образом, с позиций ятрогений, правовых аспектов. В коллективном труде авторов в Руководстве по управлению качеством «Россия-США» дается высказывание, что безопасность медицинских услуг означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи [136]. Вопрос безопасности медицинской помощи приобретает особое значение в условиях обязательного медицинского страхования, что вполне правомерно, так как систематически повторяются указания отдельных авторов на отклонения в безопасности медицинской помощи [89, 143. 157]. В.П. Берснев и И.В. Поляков [1] считают, что определение безопасности подразумевает, исходя из принципа "не навреди", что вмешательство не должно быть тяжелее страдания, по поводу которого оно производится.

Вместе с тем, мы не нашли исследований, касающихся рассмотрения «безопасности» медицинских услуг как свойства их качества с позиций системного подхода, с выделением структурных элементов, критериев оценки, факторной обусловленности, кроме того во всех исследованиях безопасность медицинских услуг рассматривается только применительно к потребителю, тогда как вторая сторона производства медицинских услуг (производитель) с этих позиций практически не изучалась.

Выше сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основе социально-гигиенического исследования факторов, влияющих на состояние безопасности медицинских услуг, разработать предложения по их коррекции. Задачи исследования:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг как свойства ее качества.

2. Определить ранговое место нарушения безопасности медицинских услуг как причины жалоб пациентов в системе обязательного медицинского страхования среди нарушений других свойств их качества

3. Изучить состояние безопасности медицинских услуг разного профиля, оказанных пациентам в системе обязательного медицинского страхования.

4. Выделить факторы, влияющие на состояние безопасности медицинских услуг в целом и на состояние каждого из ее структурных компонентов, оказанных пациентам в системе обязательного медицинского страхования с учетом вида оказанных медицинских услуг

5. Дать научное обоснование и разработать медико-организационные предложения по оптимизации коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг как одного из свойств их качества.

Научная новизна ожидаемых результатов определяется тем, что впервые: разработана методика социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг и факторов, ее определяющих; определена структура безопасности медицинских услуг как свойства их качества по компонентам и параметрам; дана количественная оценка состояния безопасности в целом и ее отдельных компонентов при оказании медицинских услуг разного профиля в системе обязательного медицинского страхования; установлена частота дефектов качества медицинских услуг, связанных с нарушением их безопасности, и определено ранговое место этого свойства как причины жалоб пациентов на оказанную медицинскую помощь; выделены социально-гигиенические и медико-организационные факторы, влияющие на состояние безопасности оказанных медицинских услуг с учетом вида оказанных услуг; дано научное обоснование и разработаны рекомендации по совершенствованию управления факторами, влияющими на состояние безопасности медицинских услуг как свойства их качества.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования безопасности медицинской помощи, данные о состоянии компонентов этого свойства, о факторах влияющих на его состояние, а также результаты сопоставительного анализа состояния безопасности медицинских услуг тавительного анализа состояния безопасности медицинских услуг разного профиля могут использоваться органами управления территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами управления системой здравоохранения, лечебно- профилактических учреждений для разработки территориальных программ управления качеством в здравоохранении.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы вне и внутриведомственного контроля качества в части экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. 2. Материалы о результатах экспертизы причин неудовлетворенности больного безопасностью оказанных медицинских услуг в системе ОМС включены в информационное письмо Управления здравоохранения Архангельской, Ивановской области и территориальных фондов обязательного медицинского страхования «Состояние безопасности медицинских услуг разного вида в системе ОМС и факторы ее, определяющие» (2005г). 3. Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедре медико-социального страхования ГУО ВПО «Архангельский государственный медицинский университет». 4. Предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (2004г). 5.Предложения по экспертизе безопасности медицинских услуг как свойства их качества включены в информационно-методическое письмо ФОМС

Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества» (на примере восстановительного лечения) (2004). б.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров при управлении факторами, определяющими безопасность медицинской помощи, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания педиатрических услуг в системе медицинского страхования» (2004г).

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Тамбов, Иваново, Архангельск 2002, 2003, 2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Архангельск, Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003), Международной конференции «Информатизация и общество» (Кемерово, 2004), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово, 2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Безопасность медицинских услуг как свойство их качества может быть оценена по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов, параметров их количественной оценки и базовых нормативов, полученных в современных условиях в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

2. Основой оптимизации управления безопасностью медицинских услуг как свойством их качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость факторов, определяющих состояние безопасности в целом и при услугах разного профиля.

3. Технология экспертизы состояния безопасности медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам является необходимым методическим подходом и может быть реализована в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенного алгоритма экспертизы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Цыганова, Ольга Альбертовна

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг как свойства их качества, дифференцированная по четырем компонентам и 17 параметрам, обеспечивает получение информации для выделения и ранжирования «управляемых» факторов риска ее снижения.

2. Среди нарушений свойств качества медицинской помощи как причины жалоб пациентов в системе обязательного медицинского страхования нарушение безопасности медицинских услуг занимает по средне территориальным данным 5 ранговое место, и входит в группу крайне важных свойств независимо от территории оказания услуги. При этом ранговые места нарушения безопасности медицинских услуг как причины жалоб пациентов имеют существенные различия в зависимости от профиля услуги. Так, при оказании терапевтических услуг занимает шестое место, хирурги

I. ческих - второе, педиатрических - восьмое место, восстановительное лечение - четвертое.

3. По данным экспертной оценки случаев оказанной медицинской помощи пациентам в системе обязательного медицинского страхования снижение уровня ее безопасности определяется главным образом по компоненту «безопасность, связанная с медицинскими работниками» (49,7%) против компонента «нарушение технологии оказания медицинской услуги» (14,4%) против компонента «безопасность, связанная с качеством структуры базы» (18,09%) и 27,73% по компоненту «безопасность, связанная с качеством структуры пациента». При этом по данным трехстороннего экспертного анализа выявлены различия в отклонении параметров данного свойства качества в большей степени за счет таких как кадровая безопасность (1 ранг), психологическая (2 ранг), средовая и микробиологическая безопасность, которые делят третье и четвертое место, далее фармацевтическая безопасность (пятое место).

4. В современных условиях в системе медицинского страхования безопасность медицинских услуг помощи определяется действием 14 факторов, значимость которых определяется профилем медицинской услуги. Так, безопасность терапевтических услуг определяется действием 13 факторов, педиатрических - 13, хирургических - 14. При этом доля управляемых факторов составляет более половины, особенно при оказании услуг хирургического профиля (64,28% против 53,84% при педиатрического и терапевтического). При чем прогностическая значимость факторов в снижении безопасности медицинских услуг различна при услугах разного профиля.

5. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации коррекции факторов, определяющих безопасность медицинской помощи как одного из свойств ее качества, включающий методику экспертизы, дифференцированную по параметрам безопасности, модель интегральной оценки уровня безопасности медицинских услуг, шкалы прогноза снижения безопасности медицинских услуг, дифференцированные по их профилю, а также выбор форм контроля состояния безопасности, обеспечивает достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса интегральной оценки безопасности медицинских услуг и индекса удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено социально-гигиеническое исследование факторов, влияющих на состояние безопасности медицинских услуг с целью научного обоснования оптимизации медико-организационных подходов к управлению ими в условиях обязательного медицинского страхования.

Методологической основой исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать качество медицинской помощи как систему свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния медицинской и социальной среды предопределяет успешность медицинских услуг, их эффективность. Использованные методические приемы позволили проверить выдвинутую общую гипотезу, согласно которой безопасность медицинской помощи имеет многокомпонентную структуру и на ее состояние влияет комплекс различных факторов. Данное исследование явилось частью комплексного социально-гигиенического исследования качества медицинской помощи разного профиля, оказанных в условиях ОМС, проводимого на территории ряда областей РФ по проекту ФОМС РФ. Базой исследования явились муниципальные государственные учреждения здравоохранения субъектов РФ (Ивановская, Тамбовская, Вологодская, Архангельская области), входящих в ЦФО и СЗФО. Объектом исследования на разных его этапах явились: медицинские услуги, медицинский персонал, пациенты.

Экспертным методом с использованием трехсторонней экспертной оценки разработана методика изучения безопасности медицинских услуг как свойства их качества.

По данным опроса экспертов- потребителей медицинских услуг о необходимости оценки и анализа безопасности медицинских услуг установлено, что ему отводится 6 ранговое место, экспертов-производителей медицинских услуг- двенадцатое, экспертов-профессионалов- восьмое, что определило нахождение данного свойства в структуре других свойств качества медицинской помощи на уровне 9 консолидированного ранга (из 17 возможных) и относится к категории высоко значимых свойств (коэффициенты конкордации по первой подгруппе экспертов-потребителей 0,78, по второй подгруппе экспертов-медиков - 0,8, по третьей - эксперты-профессионалы - 0,9). В структуре свойства «безопасность» медицинских услуг по данным трехсторонней экспертной оценки выделены 4 компонента: «безопасность связанная с процессом оказания услуги (технологическая)», «безопасность связанная с пациентом», «безопасность связанная с условиями оказания услуги (структурная)», «безопасность связанная с врачом» и семнадцать параметров. При этом к группе с крайне высокой значимостью отнесены такие параметры как кадровая, фармацевтическая, инструментально-диагностическая, клиническая, лабораторно-диагностическая, лечебно-оздоровительная, к группе со средней значимостью - функционально-диагностическая, реабилитационная, сервисная, психологическая, микробиологическая, средовая, остальные параметры к - низкой градации важности.

Полученные результаты экспертного анализа состояния безопасности медицинских услуг разного профиля в современных социально-экономических условиях в системе ОМС, по данным анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, о структуре соотношения степеней вреда здоровью у больных, о состоянии профессиональной заболеваемости работников здравоохранения свидетельствуют о значимости проблемы безопасности медицинских услуг, как по отношению к потребителям так и к производителям услуг. По данным анализа жалоб пациентов частота нарушений безопасности медицинских услуг имеет различия в зависимости от профиля услуг. По данным анализа случаев жалоб потребителей на оказание услуг по восстановительному лечению установлено, что «безопасность» по средне территориальным данным занимает четвертое ранговое место, терапевтических - пятое, педиатрических-восьмое, хирургических - второе, то есть относится к категориям «крайне важный» и «важный» уровень. При этом по данным анализа жалоб частота нарушений принципа безопасности терапевтической помощи превышает показатель по таким свойствам как экономичность (в 2 раза), межличностное взаимодействие с медицинскими работниками (в 3,2 раза), научно-технический уровень (в 8,7 раза), преемственность (в 8,9 раза), своевременность (в 2,7 раза), достаточность (в 2,2 раза), профессиональная компетентность медицинских работников (в 2,9 раза), эффективность (в 2,2 раза), удобство (в 2,7 раза), действенность (в 2,0 раз), педиатрических услуг - по таким свойствам как экономичность (в 2,3 раза), межличностное взаимодействие (2 раза), но ниже чем своевременность (в 1,1 раза), адекватность (в 1,2 раза), оптимальность (в 1,2 раза), хирургических услуг - по всем свойствам, кроме удовлетворенности больного и доступности. По средне территориальным данным опроса потребителей медицинских услуг выявлено, что это свойство также может быть включено в категорию важных свойств, хотя имеются территориальные отличия. Так, по результатам опроса потребителей по Архангельской области индекс удовлетворенности безопасностью медицинских услуг составил 32,0 сл. на 100 опрошенных против 27,2 по Тамбовской, 38,0 по Ивановской области, 33,3 по Вологодской. По итогам ранжирования по частоте нарушения безопасность по данным опроса потребителей занимает 4 место - по Архангельской области, шестое по Тамбовской, восьмое по Ивановской и Вологодской. При этом по частоте нарушения с учетом профиля услуги данное свойство занимает 8 ранг при услугах терапевтического профиля, седьмой -педиатрического, второе- хирургического. Снижение данного свойства по мнению потребителей наиболее часто обусловлено нарушением таких его параметров как кадровая безопасность (1 ранг), микробиологическая безопасность (2 ранг), лабораторно-диагностическая (3 ранг), средовая безопасность (4) и на шестом месте - три параметра: физическая, инструментально-диагностическая и функционально-диагностическая. По мнению медицинских работников при оказании медицинских услуг чаще всего нарушаются кадровая безопасность (1 ранг), физическая (2 ранг), микробиологическая (3 ранг), химическая (4 ранг), психологическая (5 ранг). При этом обращает внимание, что имеются различия в частоте нарушения параметров безопасности медицинских услуг разного профиля. Так, по мнению производителей при оказании терапевтических услуг на первом месте находится нарушение кадровой безопасности, на втором - физической, на третьем - микробиологической, на четвертом - психологической, на пятом - химической, при оказании педиатрических услуг - на первом месте «кадровая безопасность», на втором -«химическая», на третьем - «физическая», четвертом - «экологическая» и на пятом - сервисная, хирургических услуг - кадровая, микробиологическая, физическая, фармацевтическая и средовая безопасность соответственно. По оценкам экспертов-профессионалов свойство «безопасность» при оказании терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования нарушается незначительно (средний балл - 42,8), главным образом, за счет таких параметров как «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (86,7сл.на 100 экспертиз); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (72,3), «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (68,9); «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (65,4); «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (18,7); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» - 10,0. Как видно, практически все параметры, по которым произошло снижение уровня свойства «безопасность», относятся к числу управляемых. В качестве основной причины нарушения свойства «безопасности» со стороны пациентов в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты назвали их недостаточный уровень информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, не достаточное знание правил поведения в условиях ЛПУ. При оказании восстановительного лечения данное свойство получило оценку 34,2 балла, за счет отклонение параметра «безопасность архитектурно-гигиенических элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (97,8), «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (83,3 случаев на 100 экспертиз); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (66,7), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (50,0); «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (16,7). Снижение свойства « безопасность» при оказании педиатрических услуг, по мнению экспертов, в современных условиях в системе медицинского страхования соответствовало средней градации (средний балл-41,8) за счет таких параметров как «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (61,27), «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (57,84 случаев на 100 экспертиз); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (50,49), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (44,64); отказ от выявления индивидуальной переносимости медикаментозного лечения (44,11), «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (35,78); отказ от соблюдения требований профессиональной безопасности (22,5), «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (в 12,74). В качестве основных причин нарушения свойства «безопасности» со стороны потребителей педиатрических услуг названы недостаточный уровень информированности потребителей по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, не достаточное знание правил поведения в условиях медицинского учреждения, а со стороны медицинской среды - недостаток финансовых средств для замены устаревшего оборудования, недостаточность реализации принципа профессиональной компетентности, профессиональной ответственности. Средне бальная оценка «безопасности» хирургических услуг, по мнению экспертов, составила 30,8 и находилось на границе с низкой градацией. Снижение характеристики данного свойства отмечено за счет таких параметров как «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (27,4); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (25,2), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (22,3); отказ от выявления индивидуальной переносимости медикаментозного лечения (22,05); «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (17,8); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (15,6), отказ от соблюдения требований профессиональной безопасности (11,7), «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (в 6,8 случаев на 100 экспертиз). Ранжирование профилей медицинских услуг по частоте нарушений их безопасности по данным оценки экспертами- профессионалами показало, что при хирургическом профиле она занимает первое ранговое место, восстановительном лечении - второе, педиатрическом - третье, терапевтическом - четвертое и получила в среднем оценку 37,4 балла, что соответствует среднему уровню. При этом выявлено, что при оказании услуг всех профилей первое ранговое место по частоте нарушений занимает параметр «кадровая безопасность», второе - при оказании терапевтических услуг - фармацевтическая безопасность, педиатрических - психологическая, хирургических - микробиологическая безопасность, третье - при терапевтических и хирургических услугах - психологическая безопасность, при педиатрических - средовая. Суммирование нарушений параметров по структурным компонентам данного свойства выявило преобладание доли нарушений компонента «безопасность, связанная с медицинскими работниками» (49,7%) против 14,4% по компоненту «нарушение технологии оказания медицинской услуги», 18,09% - «безопасность, связанная с качеством структуры базы» и 27,73% по компоненту «безопасность, связанная с качеством структуры пациента». В то же время при анализе компонентов безопасности медицинских слуг разного профиля выявлено, что соотношение их различно. При терапевтических услугах высока доля нарушений безопасности, относящихся к компоненту, связанному с нарушениями технологии оказания услуг (11,95%о), при педиатрических доля этого компонента (37,5%) практически совпадает с компонентом «нарушения безопасности, связанные с качеством структуры пациента» (30,17%), при хирургических - выше доля компонента, связанного с качеством структуры медицинского работника. Сопоставительный анализ результатов полученных данных показал, что мнения всех экспертных групп сошлись в оценке частоты нарушения 35,29%) параметров безопасности медицинских услуг: консультативная, лечебно-оздоровительная, кадровая, архитектурно-гигиеническая, микробиологическая, реабилитационная. Совпадение мнений потребителей и производителей медицинских услуг в целом в оценке их безопасности с учетом параметров отмечено в 35,39% параметров, потребителей и экспертов - в 41,17% параметров, производителей и экспертов - в 66,67%. Совпадение трехсторонней оценки терапевтических услуг отмечено по 11,76%) параметрам. Совпадение мнений потребителей и производителей медицинских услуг в оценке их безопасности с учетом параметров отмечено по 17,64% параметрам (в том числе кадровая, консультативная, фармацевтическая), потребителей и экспертов - по 23,52%) параметров (кадровая, консультативная, микробиологическая, физическая безопасность), производителей и экспертов- по 52,94% параметров (в том числе, клиническая консультативная лечебно-оздоровительная сервисная психологическая микробиологическая экологическая кадровая архитектурно-гигиеническая), что показывает больший процент совпадающих оценок по сравнению с оценкой свойств адекватность и доступность медицинских услуг. Совпадение трехсторонней экспертной оценки педиатрических услуг отмечено по 29,41% параметрам, у потребителей и производителей - по 35,29% параметров (в том числе консультативная, лечебно-оздоровительная, микробиологическая, сервисная, архитектурно-гигиеническая, кадровая), у потребителей и экспертов — по 58,82% параметров (инструментально-диагностическая, консультативная, лечебно-оздоровительная, микробиологическая, средовая, сервисная, экологическая, химическая, архитектурно-гигиеническая, кадровая), производителей и экспертов- по 35,29% параметров (в том числе, консультативная, сервисная, реабилитационная, микробиологическая, архитектурно- гигиеническая, кадровая). Совпадение трехсторонней экспертной оценки хирургических услуг отмечено по 29,41% параметрам (фармацевтическая, консультативная, клиническая, средовая, кадровая безопасность), у потребителей и производителей - по 41,17% параметров (в том числе фармацевтическая, консультативная, клиническая, средовая, химическая, физическая, кадровая безопасность), у потребителей и экспертов - по 35,29%) (фармацевтическая, консультативная, средовая, кадровая, психологическая, сервисная безопасность), производителей и экспертов - по 41,17% (в том числе, фармацевтическая, консультативная, средовая, кадровая, клиническая, микробиологическая, архитектурно-гигиеническая безопасность).

Методической особенностью анализа влияния факторов на состояние безопасности медицинских услуг явилось выделение четырех групп факторов, а именно: факторов, возникающих со стороны медицинских работников, оказывающих услугу, факторов, возникающих со стороны медицинской среды, в условиях которой оказывается услуга, факторов, возникающих со стороны потребителя услуги, факторов, возникающих со стороны со стороны социальной среды, окружающей потребителя.

Установлено, что (р<0,05) среди врачей, имеющих низкую квалификацию (без категории, вторая квалификационная категория) случаи нарушения параметров безопасности медицинской помощи отмечались чаще, чем у их более квалифицированных коллег (27,8 и 11,3 дефектов на 100 случаев соответственно). Определено, что врачи со стажем более 20 лет реже совершают дефекты, чем со стажем до 5 лет (6,7 и 28,5 дефектов на 100 случаев соответственно) (р<0,05).Установлено, что врачи молодого возраста и специалисты зрелого возраста имеют разное число дефектов безопасности медицинских услуг (26,4 и 10,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено отсутствие достоверных различий в частоте дефектов безопасности медицинской помощи по фактору «пол врача» (р>0,05). Определено, что врачи, имеющие личные ограничения (состояние здоровья, неумение налаживать контакт с пациентом), достоверно чаще (р<0,05) допускают нарушения оказания медицинских услуг, чем, те специалисты, которые их не имеют (26,5 и 8,2 дефектов на 100 случаев соответственно). Отмечено, что знание и соблюдение приказов, инструкций, распоряжений и других нормативных актов медицинским персоналом существенно влияет на реализацию принципа безопасности помощи (15,9 против 36,8 соответственно). Установлено, что на безопасность медицинских услуг, получаемых пациентами, оказывает влияние принадлежность пациента к той или иной возрастной группе. Достоверно чаще (р<0,05) отмечены дефекты у пациентов старшего возраста, по сравнению с группой больных молодого возраста (31,2 и 17,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено, что при оказании медицинской помощи больным, имеющим состояние средней тяжести, частота дефектов была достоверно выше (р<0,05), чем при лечении пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (28,8 и 14,4 дефектов на 100 случаев соответственно), имеющим физические дефекты и состояния, нарушающие контакт с врачом (нарушение слуха и зрения, психические расстройства, нарушение сознания, алкогольное опьянение) (23,4 и 8,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Частота дефектов «безопасности» медицинской помощи была достоверно выше (р<0,05) в случаях, когда пациенты имели низкий уровень информированности, чем среди больных, имеющих средний и высокий уровень знаний своих прав и характера оказания помощи (24,7 и 11,3 дефектов на 100 случаев соответственно). Установлено, что частота нарушений безопасности медицинских услуг была достоверно выше (р<0,05) в коллективах, где имелись конфликты и нарушения взаимопонимания между медицинскими работниками, чем в медицинских учреждениях с благоприятным социально-психологическим климатом (29,2 и 13,4 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено, что частота дефектов безопасности медицинских услуг была значительно выше в медицинских учреждениях, имеющих низкий уровень материально-технического оснащения, чем с более высоким уровнем данного показателя (28,8 и 11,2 дефектов на 100 случаев соответственно). При анализе влияния фактора «организационная культура учреждения» на уровень безопасности оказания медицинских услуг выявлено, что частота регистрации низкого уровня данного свойства (по модели интегральной оценки) выше в случаях низкого уровня организационной культуры (26,1 против 9,8 сл. на 100 сл. экспертиз).

Для выявления наиболее значимых факторов реализации свойства безопасности медицинских услуг и построения прогностической модели ее снижения был использован метод нормированных интенсивных показателей. По величине весового индекса факторы, определяющие безопасность медицинских услуг, распределились следующим образом: к группе наиболее значимых (первые пять ранговых мест) отнесены такие как информированность потребителя об укреплении здоровья (1), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений врачами (2,5) физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (2,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (5), тяжесть заболевания (5), организационная культура учреждения (5). При этом обращает внимание, что 57,14% выделенных факторов относится к категории «управляемых». При этом установлено, что состояние безопасности терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=4,0), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=3,2), организационная культура учреждения (ВИ=3,1) физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ= 3,0),оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=2,9). При этом к категории управляемых факторов относится около половины факторов (53,84%). Состояние безопасности педиатрических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть заболевания (ВИ=28,8), стаж врача (ВИ=16,7), физические дефекты, нарушающие контакт с врачом (ВИ=9,3), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=5,2), низкая медицинская активность семьи (ВИ=5,2), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=5,1), квалификация врача (ВИ=4,8), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=9,1). При этом к категории управляемых факторов относится около половины факторов (53,84%).

Состояние безопасности хирургических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как знание и выполнение приказов и инструкций (ВИ=7,5), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ=4,6), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=3,3), физические дефекты и состояния у пациента, нарушающие контакт с врачом (ВИ=2,6), квалификация врача (ВИ=19,6), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=2,7). При этом к категории управляемых факторов относится половина факторов (64,28%). Выявлено, что совпадающие значения имеют 15,38% факторов, что хотя и определяет возможность комплексного принятия управляющих решений по улучшению состояния безопасности медицинских услуг в современных условиях, но все-таки указывает и на необходимость профильного подхода.

Полученные на предыдущих этапах исследования данные оценены с позиций системного подхода, который позволяет рассматривать безопасность медицинских услуг как одно из свойств их качества, в определении состояния которого участвуют такие взаимодействующие субъекты как потребители медицинских услуг, производители медицинских услуг, эксперты, контролирующие процесс их оказания, а также медицинская и социальная микросреда. Выявленные различия в состоянии безопасности медицинских услуг с учетом их профиля и места оказания в субъектах РФ, данные о факторной обусловленности этого свойства явились основой формирования следующих направлений оптимизации управления факторами, определяющими состояние данного свойства: ^совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны потребителей; 2)совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны производителей услуг; 3 Совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны медицинской микросреды их оказания; Усовершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны социальной микросреды их оказания; 5)совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны ведомственной и вневедомственной экспертизы качества.

Тактика реализации первого направления включает мероприятия: по улучшению оценки готовности потребителя медицинской услуги к участию в повышении безопасность этой услуги, по коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, со стороны потребителей медицинских услуг. ния оценки готовности потребителя медицинских услуг к участию в повышении их безопасности предложены тест-карта оценки уровня информированности пациентов о факторах, определяющих состояние безопасности медицинских услуг, тест-карта оценки медицинской активности пациента, тест-карта психологической готовности к потреблению услуги. Основой коррекции готовности пациентов к участию в обеспечении безопасности оказываемых медицинских услуг должно стать информирование по данному вопросу с использованием соответствующей памятки.

Тактика реализации второго направления включает мероприятия: - по улучшению оценки готовности производителей медицинских услуг к участию в повышении их безопасности, по коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, со стороны производителей медицинских услуг. Для улучшения оценки готовности производителей медицинских услуг к участию в повышении их безопасности необходимо использовать тест-карту информированности о факторах, определяющих состояние безопасности медицинской помощи тест-карту оценки медицинской активности потребителя, тест-карту психологической готовности к оказанию медицинской услуги, памятку по коррекции готовности производителей медицинских услуг к участию в обеспечении безопасности оказываемых медицинских услуг, шкалу прогноза снижения безопасности медицинской помощи в целом, а также медицинских услуг разного профиля, шкалу для оценки риска нарушения безопасности медицинских услуг с учетом профиля услуги (применительно к услугам терапевтического, педиатрического и хирургического профиля).

Реализация третьего направления включает: проведение оценки и коррекции состояния материально-технической базы, проведение оценки и коррекции состояния организационной культуры медицинского учреждения, проведение оценки и коррекции состояния социально-психологического климата учреждения, введение территориального мониторинга случаев оказания медицинских услуг с нарушением их безопасности как со стороны потребителей так и со стороны производителей. Технология проведения оценки готовности организационной среды предполагает использование методики лицензионной экспертизы, с расчетом коэффициента соответствия качества структуры базы, а также использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить степень готовности материально-технической базы и состояния социально-психологического климата для обеспечения безопасности медицинских услуг, экспертную оценку знаний и умений к охране здоровья при оказании услуги.

Тактика реализации четвертого направления включает те же мероприятия, которые должны выполняться по первому направлению, так как любой социальный коллектив есть совокупность потенциальных потребителей медицинских услуг. При этом важным фактором является, как было получено в ходе исследования, медицинская активность потребителей, что требует проведения регулярных мероприятий по ее формированию.

Тактика реализации пятого направления включает мероприятия: внедрение оценки и коррекции состояния факторов, определяющих безопасность медицинской помощи как свойства ее качества, на территориальном уровне, внедрение методики количественной оценки состояния безопасности медицинской помощи, дифференцированную по параметрам безопасности, внедрение методики дифференцированного подхода к использованию организационных форм экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества. Для оценки и коррекции состояния факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, в том числе с учетом их профиля целесообразно организовать систематическое изучение уровня регистрации этих факторов на территориальном уровне. Для этого могут быть использованы данные официальной статистики, а также данные социологического опроса населения и производителей медицинских услуг с использованием анкет, предложенных в ходе данного исследования. Для совершенствования внутри- и вневедомственной экспертизы безопасности медицинских услуг следует использовать специально разработанную методику, основанную на фрагментации экспертизы «безопасности» как свойства качества оказанных медицинских услуг по компонентам и параметрам. При этом в структуре данного свойства могут быть выделены такие компоненты как «технологическая безопасность», «структурная безопасность», «психолого-сервисная безопасность». Параметры оценки включают: а) по первому компоненту: фармацевтическая безопасность, инструментально-диагностическая, лабораторно-диагностическая, функционально-диагностическая, консультативная, клиническая, лечебно-оздоровительная, реабилитационная безопасность, б) по второму компоненту: средовая безопасность, микробиологическая, экологическая, химическая, физическая, архитектурно-гигиеническая, кадровая безопасность, в) по третьему компоненту: психологическая безопасность, сервисная безопасность. В ходе исследования определены терминологическое понятие каждого параметра, индексная оценка параметров в баллах, методы, субъекты и этапы оценки в условиях ОМС, алгоритм экспертной оценки и модель интегральной количественной оценки параметров свойства «безопасность» медицинских услуг. В ходе организационного эксперимента, проведенного на базе Архангельского ТФОМС отрабатывались указанные направления оптимизации медико-организационных подходов управления безопасностью медицинских услуг пациентам в системе ОМС. По итогам эксперимента: дополнена и изменена «Карта экспертной оценки безопасности медицинской услуги в системе ОМС», введена методика экспертизы безопасности медицинских услуг разного профиля, дифференцированная по параметрам безопасности, анализ жалоб и результатов опросов пациентов с использованием дифференцированной экспертизы безопасности медицинских услуг как свойства качества, определены направления учебы врачей и экспертов. Расчет индекса снижения безопасности медицинских услуг (интегральный показатель по модели интегральной оценки в среднем на 100 случаев экспертиз) до и после эксперимента показал улучшение его на 45,45% (с 22,0 сл. снижения до низкого уровня безопасности оказанных услуг до 12,0 сл.на 100 экспертиз), что обеспечило также повышение индекса удовлетворенности пациентов на 38,88% (с 36,0 сл. скрытой неудовлетворенности до 22,0), оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, некоторое снижение доля судебно-медицинских экспертиз с установлением случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (за 20032004гг с 66,7% до 60,0%).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цыганова, Ольга Альбертовна, 2005 год

1. Аккредитация и современные подходы к оценке качества нейрохирургической помощи. Под ред. Берснева В.П., Полякова И.В. Учебное пособие. СПБ., 1996., 178 с.

2. Алексеева В.М. Отношение медицинских работников к системе медицинского страхования. // Экономика здравоохранения.-1997.-№4/5/17.-С.47-49.

3. Анисимов В.М. Правовые основы, регламентирующие деятельность работников здравоохранения в условиях медицинского страхования. // Медицинское страхование.-1996.-№ 13-14.-С.17-19.

4. Андреева E.H., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. // Медицинское страхование.-1995.-№ 11.-С. 18-27.

5. Аскалонов A.A. Новое в законодательстве о медицинском страховании в России. //Медицинское страхование.-1993.-№2.-С.5-6.

6. Белоконь О.В. Экспертные оценки в медико-демографических исследованиях. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№6.-С. 12-15.

7. Бервик Д.М., Энтховен А., Банкер Дж.П. Роль врача в управлении качеством.// Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы. Книга для чтения ( 1995) Библ. прогр." Здравреформ" USAID.- М., 1996 (CDROM).

8. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья. // Экономика здравоохранения,- 1997.-№4/5/17.- С.5-7.

9. Боярский А.П., Чернова Т.В., Беляков B.B. Медицинское страхование в зеркале общественного мнения. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№10.-11-13с.

10. Боярский А.П., Чернова Т.В., Яхимович Н.П. Современное состояние здравоохранения по оценкам медицинских работников. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№2.-С. 13-14.

11. Бугаев Ю.С. Формирование правовой базы регулирования и развития страхования в России. // Медицинское страхование.-1995.-№10.-С.5-9.

12. Быкова Ж.Е. Становление института обеспечения и защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. //Экономика здравоохр.-1996.-№Ю/11.-С.60-65.

13. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Э.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования. // Экономика и здравоохр. -М.,1997.-№2.-С.25.

14. Варсоданидзе C.JL, Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи// Проблемы управления здравоохранением .- 2003 .-М.-№ 1 (8).-С. 18-20

15. Васильев Д.И., Андреева E.H., Алешкова Ю.А., Нестерова Н.В., Петухова В.В. Проблемы ОМС и оптимизация процессов развития ОМС в России. //Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-41-42с.

16. Васильева Т.П., Тюрина О.В., Каппушев У.О., Мушников Д.Л. Парадигма управления факторами, определяющими качество медицинской помощи (теоретические и медико-социальные проблемы). Монография .-Иваново.-2002.- 297с.

17. Вишняков Н.И. и др. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов.-С.-Петербург, 1998.-С.34-37.

18. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений. //Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№5.-С.З-4

19. Галкин P.A., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных. //Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.~№3.-С.13-15.

20. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования.(Методическое посо-бие)//Под ред. В.В.Гришина. М.-1998.-367с.

21. Гафуров Б.С. О медицинском праве и правах пациента в России// Сб. на-уч.тр. Проблемы территориального здравоохранения .-М.-2003.-С. 106-108

22. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л., Федонюк Л.С., Семенов В.Ю. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира //Аналитический обзор .М.-1995.-63с.

23. Герзмава О.Х. Комплексная социально-гигиеническая и медико-демографическая оценка тенденций состояния здоровья и обоснование реформ здравоохранения в Грузии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.Д996,- 47с.

24. Голухов Г.Н., Рейхарт Д.В., Шиленко Ю.В. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг. // Экономика здравоохранения.-1996.-№4.-С.42-44.

25. Гомельская Г.Л. Санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни в клинике. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№6.-С.18-19.

26. Губаев Н.В. Формирование системы информационно-аналитического обеспечения обязательного медицинского страхования (по данным республики Татарстан). // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1997.-62-63с.

27. Гуев А.Н. Уголовный кодекс РФ (постатейный комментарий некоторых статей, посвященных преступлениям в сфере экономики (разд. 8). // Экономика здравоохр.-1996.-№ 10/11 .-С.66-71 ,

28. Гулягин Ю.А., Свистунов В.А., Соколова Т.А. Методологические проблемы системы регрессных исков за причиненный ущерб здоровью застрахованныхв практике страховой деятельности. //Медицинское страхование.-1996.-№ 13-14.-С.52-53.

29. Дегтярев Г.П. Три проблемы развития обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.37-38.

30. Деев А.Н. Реализация Закона "О медицинском страховании" в Томской области. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-C.33-34.

31. Денисов И.Н., Мелешко В.П. Медицинские кадры России. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -M.,1996.-№2.-30-33c.

32. Денисов И.Н., Григорьева Т.Н., Берестов JI.A. Экономические особенности переходного периода к бюджетно-страховой модели оказания медицинской помощи. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).—1999.-С.45-46.

33. Дзлиева Г.Х., Соловьева О.Г. ОМС основное направление реформирования Российского здравоохранения. // Здравоохранение.-1996.-№5.-С.15-29.

34. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец H.H. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании: опыт, проблемы, перспективы. Ростов-на-Дону, РОФОМС, -1996.146 с.

35. Евдокимов Д.В., Максимов И.П., Поляков A.A., Новик А.Г. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи. -С.-Пб., 1999.- 176 с.

36. Ермаков C.B. Тенденции и приоритетные проблемы здоровья населения России.//Врач. -1996. -№5. -С.42-44.

37. Емельянов О.В., Кудрявцев Ю.С. Нормативные и деймствительные сроки службы медицинской техники //Экономика здравоохранения.-2004.-№5-6(84).-С.38-44

38. Индейкин E.H. Взгляд эксперта на стандарты офтальмологической помощи. // Главный врач.-1996.-№2.-С.83-87.

39. Исакова Л.Е. О реорганизации системы обязательного медицинского страхо-вания.//Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.39-40.

40. Исикава К. Японские методы управления качеством М., 1988.

41. Информационное письмо о состоянии профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения.М.-2001 .-5с.

42. Иск пациентки к женской консультации. (Хроника и комментарий). // Главный врач.-1996.-№2.-С.67-73.

43. Какорина Е.П. Перинатальная энцефалопатия-ведущая патология детей первого года жизни и ее медико-социальные последствия //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М., 1995.-№6.-С.11-13.

44. Капитоненко H.A. Обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае: опыт, проблемы и перспективы. // Экономика здравоохранения (спец-выпуск).-С.29-30.Качество медицинской помощи. // Социальная защита. Вып. №14.-М., 1997.- 175 с.

45. Каткова И.П., Гаврилова JI.B., Красненков B.JL, Зубкова Н.З., Михальская Е.В. Особенности современной контрацептивной практики (по материалам Тверской области) //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М., 1995.-№6.-С. 14-20.

46. Каппушев У.О. Социально-гигиеническое исследование удовлетворенности больного медицинской помощью как свойства ее качества , Иваново,-2001 .-20с.

47. Кишларь Л.Л., Прокупец Р.В., Борщ В.К. Информированность сельского и городского населения по вопросам здорового образа жизни. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№2.-С.27-29.

48. Климова Л.П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи. // Главный врач.-1996.-№1.-С.57-60.

49. Ковшенкова Ю.Д.,Васильева Н.И.Случаи ятрогенной слепоты вследствие отоларингологических операций у детей// Детская больница. 2003- №1-(11)-С.52-54

50. Криушин P.C. Микросреда муниципального амбулаторно-поликли-нического учреждения, оказывающего платные медицинские услуги населении.//Экономика здравоохранения.-2003 .-№ 1 .-С. 15-18

51. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: прогноз здоровья населения России на 2040 год// Экономика здравоохранения 1997. №12/24. -С.19-24.М., 1994,-294с.

52. Копина О. Психологические методы в работе практического врача //Врач. -1992.-№ 10.-С. 26-27.

53. Кравченко H.A. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку. //Экономика и здравоохр. -М.,1996.-№3.-С.12-18.

54. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Ишлевико Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики -М., 1994.- 294с

55. Кузьменко М.М. Медицинские кадры: научно-практические аспекты (современное состояние проблемы) // Проблемы соц. гиг. и история мед. 1996. -№ 4. -С. 42-45.

56. Кук Ф. Дж. Заговор против пациента М., Медицина.-1972.-296с.

57. Куценко Г.И. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда // Труд и здоровье медицинских работников / Под. ред. В.К. Овчарова -М., 1985.-С. 18-38.

58. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Перспективы профилактики в системе медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996-С.64-65.

59. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М.,1996.-№1.-С.42-46.

60. Ластовецкий А. Т. Механизм реализации контроля за качеством.// Экономика здравоохранения. 1998. №1998. - №3/27. - С. 31-33.

61. Лебедев A.A., Лебедева И.В. ОМС сквозь призму статистики. //Экономика здравоохр. -М.-1997.- №8/9/21.-С.44-50.

62. Лебедев A.A., Савельева А.Н. О модели комплексного обучения специалистов системы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1998.-68-71 с.

63. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Голованова О.Ю., Пацукова Д.В. Некоторые аспекты развития медицинского права и защиты прав пациента //

64. Сб. науч.тр. Проблемы территориального здравоохранения .-М.-2003.-С.103-106

65. Лебович E.H. Врачебные ошибки и незаконное врачевание. Судебная ответственность врачей //Л.-М.-Д926, С.84.цит. По Малениной М.Н. Указ. соч. С. 160)

66. Леонтьев О.В., Колкуткин В.В. Леонтьев Д.В., Гурова Е.В. .Врач и закон .//М.-1998.-110с.

67. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Карачев П.Д., Тюленева Г.Ю., Гунченко H.H. Подходы к контролю качества медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области. //Медицинское страхование.-1995.-№10.-С. 19-20.

68. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования.//Главный врач. 1996. -№4. - С. 70-73.

69. Лисицын Ю.П. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств. //Экономика и здравоохр. -М.,1997.-№8/9/21.-С.-56-58.

70. Литвинцева H.A. Психологический автопортрет. -М.: Управление персоналом, 1996. 304 с.

71. Лифшиц A.C. Оценка и развитие управленческого персонала. Иваново: ИГУ. -1999.-186 с.

72. Лихова И.Н. Оптимизация управления факторами, определяющими качество оказанных терапевтических услуг в системе ОМС. Автореферат к.м.н. Ив.,2004.- 21 с.

73. Лукашев A.M. Актуальное интервью. //Экономика здравоохр. -М.,1996.-№2.-С.11-15.

74. Малеина М.Н. Указатель сочинений., С. 161-162

75. Малышев П. Проблемы совершенствования системы обеспечения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием и его технического обслуживания // Сб. науч.тр. Проблемы территориального здравоохранения .-М.-2003.-С.7-10

76. Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования.-М.-Федеральный фонд ОМС,1997.-336с.// под ред. В.В.Гришина, Ковалевской Н.С., Семенова В.Ю.

77. Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам.//Главный врач, 1996.- № 4-С.94-98

78. Марр Р. Роль руководящих работников фирм в процессе трансформации экономической системы от плановой к рыночной//Человек и труд. 1993. - №12. -С.71-79.

79. Медик В.А. Отношение сельских жителей к своему здоровью. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№5.-С. 18-20.

80. Медицина и права человека. -М.: Прогресс -Интер, 1992г.

81. Международный стандарт ISO 8402-86. Управление качеством и элементы системы качества ISO. 1986.

82. Миронов A.A., Таранов A.M., Чейда A.M. Медицинское страхование.- М., 1994.-311c.157

83. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1995 .-№ 1 .-С.51 -53.

84. Михайлова Ю.В. Первые шаги медицинского страхования в России. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).- 1997.-С.12-12.

85. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи . Проблемы оценки качества медицинской помощи .- СПб.-1996.-С. 18-27.

86. Муратова М.в., Микиртичан Г.Л., Эрман JI.B. Этические проблемы в практике медсестры отделения новорожденных и пути их решения// медицинская помощь.-2000.- №6.- С.43-45.

87. Накатис Я.А., Григорьева Р.Н., Семенова Я.Я. Принципы и практика case-managment (координация случая в УМССЧ-122 МЗ РФ (предварительное сообщение).// Экономика здравоохранения. №7/46. - 2000. - С.30-33.

88. Нестеров П.В. Информационные аспекты стандартизации и управления качеством продукции. М., Изд-во стандартов, 1990.

89. Немов P.C. Социально-психологический анализ эффективности деятельности коллектива // НИИ общей и педагогической психологии АПН СССР. -М.: Педагогика, 1984. -200 с.

90. Общефилософские проблемы теории и методологии качества деятельности .//Качество деятельности в механизме общественного прогресса: Тезисы докладов Всесоюзной науч. конференции. Омск., 1990.

91. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Формирование мнения больных об удовлетворенности стационарной помощью. // Советское здравоохранение.- 1990.-№5.-С.З-6.

92. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Об опыте изучения удовлетворенности населения медицинской помощью. // Советская медицина-1991.-№3.-С.55-57.

93. Олейник М.Я. Правовой ликбез. Новый уголовный кодекс Российской Федерации. //Главный врач.-1996.-№6.-С.87-90.

94. О новых правилах проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (Информационное сообщение). //Главный врач.-1996.-№1.-С.27-31.

95. Островская И.В. Медсестра и пациент: общение для обмена полезной информацией//Медицинская сестра. №6.- С.31-33

96. Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины. Учебно-методическое пособие//Под ред. Таранова A.M., Андреевой О.В.М.- 2004.-255с.

97. Ошибки лекарственной терапии в больницах США (обзорная информация и комментарии)//Главный врач, 1996.-№2.-С.60-66

98. Плавунов Н.Ф. Научное обоснование концепции и организационно-технологического обеспечения развития системы диагностической службы крупного города: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,1997.-23с

99. Плавунов Н.Ф. Основные направления в совершенствовании консультативно-диагностической службы в г. Москве. // Экономика здравоохранения.-1997.-№6/18.-С.20-22.

100. Платонов К.К. Вопросы психологии труда. -М.: Медицина, 1970. -264 с.

101. Политика медицинских ассоциаций в отношении повышения качества медицинской помощи. Рекомендации рабочего совещания Европейского форума медицинских ассоциаций и ЕРБ ВОЗ.28-29 января 1993.- Утрехт.- 1993.

102. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи // Проблемы соц. гиг. и история мед.-1996.-№3.-С. 22-25.

103. Правовые вопросы защиты прав граждан в системе ОМС.(Учебно-методическое пособие)./ под ред. А.М.Таранова.М.-2003.-237с.

104. Приказ Минздравмедпрома РФ №148 от 18.04.96 «О лицензировании медицинской деятельности»

105. Проблема прав психических больных в российской и международной общественности //Эхо планеты, 1993. №42.Малеина М.Н. Указ.соч.,С.134

106. Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ в Барселоне 1719 мая 1993./ Составитель отчета W.E. Jesse) M., 1991.

107. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современный экономический словарь. М.: ИНФРА-М, 1996,496 с.

108. Рабец A.M. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. М.-Д998.- 295с.

109. Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья // Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения «Здоровье для всех Все для здоровья в России»,под ред.А.К.Демина,№5

110. Рыков В.А., Крипальский Л.Н. О медико-страховой оценке ятрогенных заболеваний. // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации.Материалы ежегодной Россйской науч.практ.конф.НПО Мед-соцэкономинформ , М.-1997.-С.292-294

111. Реформы здравоохранения в странах СНГ. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-1996.-№5.-С.13-14.

112. Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М.,1996.-№1.-С.30-36.

113. Рубинштейн С.Л. Проблемы общей психологии, -М.: Педагогика, 1973. -424 с.

114. Руководство по управлению качеством "Россия -США", М., 2000, 88 с.

115. Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения.-М.,1989.-Т.1.-С.220-243.

116. Свиридов A.A. Московская ассоциация врачей (MAB). // Экономика и здравоохр.-М., 1997.-№8/9/21.- С.78-79.

117. Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.-2001.-286с.

118. Симкина И.Б. Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-гигиенических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС. Автореферат к.м.н. Ив.,2004.-21 с.

119. Система управления лекарственным обеспечением ЛПУ региона. Учебно-методическое пособие//Под ред. Г.И.Здоровцева. Белгород. Изд-во Бел-ГУ.-2002.-73С.

120. Старосельская С.Не зная броду// Медицинская газета.-13.01.1988

121. Словарь терминов в области сертификации, испытаний и управления качеством продукции. М., ВНИИКИ, АСИТО, 1987.

122. Солохина J1.B., Салатник В.М. Удовлетворенность медицинской помощью пациентов, работающих на железнодорожном транспорте.//

123. Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: Мат-лы ежегодной науч.-практ. конф. "Реформа здравоохранения на региональном уровне". М-2000. С.224-225.

124. Стародубов В.И. Приоритеты концепции развития здравоохранения (интервью) // Экономика здравоохранения. -1997. -№ 7/19. -С. 11-16.

125. Стенли Тиллингаст. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи- новые средства // Проблемы соц. гиг. и история мед. 1996. -№3.-С. 36-41.

126. Сточик A.M., Яровинский М.Я. Медицинская этика как наука и предмет преподавания//Медицинская помощь.-2000.- №2.-С.45-48.

127. Субботина Л.Н. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.35-37.

128. Судебный иск пациентки к женской консультации. (Хроника и редакционный комментарий). //Главный врач.-1996.-№1.-С.47-56.

129. Тишук Е.А., Чесноков П.Е. Здоровье населения и деятельность территориального фонда ОМС// Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998. - №9. - С.29-33.

130. Тогунов И.А. Сегментация рынка медицинских услуг как степень доступности медицинской помощи.// Здравоохранение РФ. 2000. - №3. -С.12-14.

131. Тогунов И.А. /г.Владимир/ Проблемы информационного обеспечения деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996. -№5. -С. 26-30.

132. Томе С.Р. Научное обоснование оптимизации медико-органзационных аспектов деятельности областного детского уролого-андрологического стационара. Автореферат к.м.н. Ив.,2005.- 22 с.

133. Траутер А.И. Обязательное медицинское страхование: опыт и проблемы Кемеровской области. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.23-24.

134. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия). Под ред. А.И. Вялкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР МЕД, 2001, 23с.

135. Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Методическое пособие.)/ Под ред. В.Ф.Чавпецова и А.М.Таранова.М.-2000.-72с.

136. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи и его роль в системе современного здравоохранения. // Здравоохр. Рос. Феде-рации.-1995.-№1.-С.12-16.

137. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Новые подходы к оценке квалификации врачей // Здравоохр. Рос. Федерации. -1995. -№ 2. -С. 26-27.

138. Философские и социально-экономические проблемы медицины и здравоохранения.-Казань., 1990.- 106с.

139. Федеральный Закон РФ от 8 декабря 1995 года «О погребении и похоронном деле»

140. Фролова Т.И. Социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие доступность медицинской помощи, и пути их коррекции. Автореферат к.м.н. Ив., 2004,- 21 с.

141. Харингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях. М., 1990.

142. Хисамутдинов P.A. Организация контроля качества медицинской помощи в республике Башкортостан. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С. 41-46.

143. Хисамутдинов P.A., Логоша Ю.И., Алексеева Т.С., Пермяков В.Д. О развитии обязательного медицинского страхования в республике Башкортостан. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996-С. 17-18.

144. Царегородцев А.Д. О реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". // Экономика здравоохранения.-1996.-№4.-С.5-7.

145. Царегородцев А.Д. Об итогах деятельности здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в 1993-1995-годах и концепции дальнейшего развития отрасли. // Экономика здравоохранения.-1996.-№8.-С.5-7.

146. Чарный Б.И. Территориальный фонд ОМС Свердловской области: важнейшие итоги деятельности. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1997.-С.28.

147. Черепанова И.С. Организация кадровой службы и управление ею в здравоохранении: последипломная подготовка //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1995.-№6.-С.20-24.

148. Чумаков A.C. Факторы, определяющие адекватность медицинской помощи и пути их коррекции в условиях ОМС. Автореферат к.м.н. Ив.,2003,-19 с.

149. Шамшурина Н.Г., Линькова И.В. Бюджетное лечебное учреждение: распределение фонда оплаты труда. // Экономика здравоохранения.-1996.-№1.-С.23-27.

150. Шанин И.А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения. // Здравоохранение Рос. Федерации.-1994.-№6.-С. 15-17.

151. Шкляева У.В. Критерии юридической ответственности при оказании медицинской помощи//Экономика здравоохранения.2002.-№5-6(84).- С.65

152. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М.,1996.-№1.-С.25-28.

153. Шиленко Ю.В. Экономическая и социально-правовая защита медицинских работников и пациентов в условиях обязательного медицинского страхования. // Медицинское страхование.-1995.-№12.-С.47-53.

154. Эффективны ли затраты ЛПУ на бактериологический контроль качества дезинфекции и стерилизации (проблемное письмо)//Главный врач, 1996.-№1.-С.75-76

155. Ярохно В.И. Экономическая модель деятельности подрядных отделений многопрофильной больницы. // Экономика здравоохранения.-1996.-№8.-С.31-34.

156. Abel-Smith В., Mossiallos Е. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. Health Policy.-1994.-V.28.-P.89-132.

157. Aboul-Enein Y.N. Obstetricians in a Legal crisis. World Health Forum.-1991.-V.12.-№2.-p.207.

158. An end to patchwork reform of health care. // N. Engl. J. Med.- 1987.-V.317.-№17.- P.1086-1089.

159. Barnum H., Kutzin J., Public Hospitals in Developing Countries (Resource Use, Cost, Financing). World Bank, The Johns Hopkins University press.-1993.-335 p.

160. Bamum H., Kutzin J., Saxenian H. Incentives and Provider Payment Methods. HRO working Papers.-1995.-№51.-19 p.

161. Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№4.-P.55-59.

162. Burris S., Dalton H.L. and Miller J.L. AIDS law Today: A New Guide for the public. Yale University Press, New Haven, CT, 1993-443 pp.

163. Сап-Hill R.A., Hardman G., Martin S., Peacock S., Sheldon T.A., Smith P. A Formula for Distributing NHS Revenues Based on Small Area Use of Hospital Beds. University of York.-1994.-140 p.

164. Coid D., Murrey M. A fairer share? Hlth Soc. Serv. J.-1988.-V.98.-№5125.-P.1300-1301.

165. Competition in Health Care. Reforming the NHS (ed, by A. J. Culyer, A.K. Maynard, J.W. Posnett). Mac Millan Press.-1992.-256 p.

166. Court C. Pediatrician found guilty of misconduct. // BMJ.-1994.-V.309.-№6968.-P.1533.

167. Current proposals for modification to health care in European countries.BMJ.-199 l.-V.303.-7Dec.-p. 1457.

168. Davies P. The public speaks out on the NHS. Hlth Soc. Serv. J.-1988.-V.98.-№5101.-P.556-557.

169. Dixon J. US health care. 3: The reform ptoblem. BMJ.-1992.-V.305.-17 Oct.-P.941-944.

170. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V.71.-P.409-412.

171. Dorozynski. Health services in disarray: 2. France. BMJ.-1991.-V.302.-15 June.-P.1419.

172. Dumont M. Le praticien et sa compagnie d'assurance: quelques conseils. //Chir. Dent. Fr.-1988.-Vol.58.-P.59-60.

173. Enthoven A.C. Reflections on Improving Efficiency in the National Health Service. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Occasional Paper.-1985.

174. Enthoven A.C. Commentary: Measuring the Candidates on Health Care. New England Journal of Medicine.-1992.-V.327.-10 Sept.-№10.-P.807-809.

175. Evans R.G. Public health insurance: the collective purchase of individual care. Health Policy.-1987.-V.7.-P.115-134.

176. Faivre P., Malicier D. Nouveautés en matiere de responsabilité medicale. Journal de Medicine Legale, Droit Medical.-1995.-V.38.-№l.-P.27-33.

177. Feder J., Moon M., Scanlon W. Medicare reform: Nibbing at catastrophic costs. // Hlth Affairs.-1987.-Vol.6.-№4.-P.5-19.

178. Fine D. J., Meyer E.R. Quality assurance in historical perspective. Hosp. Hlth Serv. Admin.-1983 .-V.28 .-P.94-121.

179. Freeman M.D.A. Medicine, ethics and the law. Current legal problems. London: Stevens and Sons.-1988.-166 p.

180. Giesen D. International medical malpractice law study of civil liability arising from medical care. With a forew by Lord Kilbrandon.-Tubingen; Mohr; Dordrcht etc.: Nijhoff.-1988.-LVI.-923p.

181. Glasser W. The politics of paying american physicians. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№ 4.-P.129-146.

182. Iglehart J.K. Germany's Health Care System (First of Two Parts). New England Journal of Medicine.-1991.-V.324.-14 Febr.-№7.-P.503-508.

183. Jonsson B. What can americans learn from Europeans? // Hith Service Financing Rev.-1989.-Ann. Suppl.-P.79-93.

184. Kissam P. Health maintenance organizations and the role of antitrust law // Dune Law J.-1978.-№2.-P.487-541.

185. Light D.W. The Practict and Ethics of Risk-Ruted Health Insurance. JAMA.-1992.-V.267.-13 May.-№18.-P.2503-2508.

186. Lohr K.,Yordy K., Thier S. Current issues in quality of care. // Hlth Affairs.1988.-Vol.8.-№l.-P.13-14.

187. Pekurinen M. Snow Sweat. Hits Serv. J.-1992.-20 Aug.-P.22-25.

188. Reinhart U.E. Commentary: Politics and the Health Care System. New England Journal of Medicine.-1992.- V.327.-№11.-P.809-811.

189. Reynolds, R.A. & al. The Cost of Medical Professional Liability JAMA.-1987.-V.257.- №20.-P.2776-2781.

190. Reviem of the Resource Allocation Working Party Formula. Final report by the NHS managing board. Department of Health and Social Security UK.-1988.-ISBN 1 85197 3567.

191. Ron A., Abel-Smith B., Tamburi G. Health Insurance in Developing Countries. ILO.- Geneva.-1990.-231 p.

192. Schulin B. Zur unterschiedlichen Verbindlichkeit von Gesetzen, Gesamtvertragen, ichtlinien und Empfehlungen // Off. Gesundheitswess.-1988.-Bd 50.-S.568-571.

193. Smart T., Draper P. Public health and economic policy: Financing the NHS. Lancet.-1985.-V.2.-№8466.-P. 1233-1235.

194. Steffen M. Les politiques de la santé devant les alternatives // Cah. Sociol. De-mogr. Med.-1988.-Vol.28.-№2.-P. 163-178.

195. Tarin P. A better preautorization tool or another way of saying "Cookbook"? // Amer. Med. News.-1990.-April 20.- P.13-17.

196. Verlin H. La sécurité sociale. // Rev. Infirm.-1989.-Vol.39.-№2.-P.35-39.

197. Welch W. The new structure of individual practice assosiations // J. Hith Politic, Policy and Law.-1987.-Vol. 12.-№4.-P.723-739.

198. Working for patients. New diagnosis-New reception. Hlth Soc. Serv. J.-1989.-V.99.-№5136.-P. 134-137.