Факторы, определяющие качество хирургических услуг, и пути их коррекции в системе ОМС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Костин, Виктор Геннадьевич

• Костин, Виктор Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Костин, Виктор Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКИХ УСЛУГ, ФАКТОРЫ ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ, В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРНОГО И РЕЗУЛЬТАТИВНОГО КОМПОНЕНТОВ КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

3.1. Анализ качества структуры базы и кадров хирургической службы ( по данным Ярославской области за 2001-2003гг).

3.1.1. Анализ качества структуры базы хирургической службы территории (по данным Ярославской области и Ярославской ОКБ).

3.1.2.Анализ качества структуры медицинских кадров хирургической службы.

3.1.3. Анализ качества структуры производителей и потребителей хирургических услуг (по данным социально-гигиенического исследования)

3.2. Анализ результативного компонента качества хирургической помощи на территориальном уровне.

3.2.1. Анализ показателей объема медицинских услуг, оказанных хирургической службой в системе ОМС на территориальном уровне.

3.2.2. Анализ показателей качества хирургической службы в системе медицинского страхования.

3.2.3. Анализ общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи по данным Ярославской области за 2002-2004гг.

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ХИРУРГИЧЕСКИХ УСЛУГ, ОСНОВАННАЯ НА ТРЕХСТОРОННЕЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ЭКСПЕРТАМИ, ПОТРЕБИТЕЛЯМИ И ПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ ЭТИХ УСЛУГ И НА ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПО СВОЙСТВАМ КАЧЕСТВА.

4.1. Анализ качества хирургических услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, по случаям жалоб пациентов (сводные данные по Ярославской, Вологодской, Тамбовской, Архангельской и Ивановской областям) за 2004-2002гг.

4.2. Анализ качества хирургических услуг, по данным оценки потребителями, производителями и экспертами по методике, основанной на дифференциации по свойствам качества.

4.3. Состояние свойств качества хирургических услуг по мнению медицинских работников, территориальные отличия.

4.4.Состояние качества хирургических услуг по данным оценки экспертами с дифференциацией экспертизы по свойствам качества.

4.5. Анализ действующих форм в территориях внутри и вневедомственной экспертизы качества хирургической помощи с позиций дифференцированного подхода к ее проведению по свойствам качества.

ГЛАВА 5. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАЧЕСТВО ХИРУРГИЧЕСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ МЕТОДИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы, определяющие качество хирургических услуг, и пути их коррекции в системе ОМС»

Актуальность исследования определена сохранением случаев оказания медицинских услуг хирургического профиля ненадлежащего качества, а также получением значительной частью населения данного вида помощи в системе медицинского страхования. Выявленные данные о случаях обращений потребителей, о частоте неблагоприятных исходов хирургических вмешательств свидетельствуют, по сути, о ненадлежащем качестве медицинских услуг данного профиля, что ставит вопрос о дальнейшем поиске путей решения проблем качества этих услуг. В этом плане выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов хирургической помощи [184,158,29,81, 175, 46,72,167,242,159,16,23,103,78,223,28,290,15,215 и др. ], в том числе по совершенствованию ведения групп риска, прогнозирования степени риска развития осложнений хирургической патологии, осложнений хирургических вмешательств, схем, стандартов лечения, диагностики при различных формах патологии.

В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе, основанные на использовании вне- и внутриведомственной экспертизы случая по медицинской документации, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав застрахованных в территориальных фондах ОМС по случаям оказанных медицинских услуг, использовании автоматизированных программ экспертизы качества медицинской помощи, опроса пациентов, медицинских работников [Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л.П., 1996, Чавпецов В.Ф., 1997, Гройсман В.А., 2000, Кучеренко В.З. с соавт., 2000, Дзукаев О.А., 2001, Ваганов Н.Н., 2003, Гриненко А.Я., Тришин Е.М.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004, Поляков И.В. с соавт., 2004, и др.]. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушер-ско-гинекологическая, терапевтическая, педиатрическая и др.) [Берснев В.П., Поляков И.В., 1996, Гаврилова JI.B. с соавт., 1997, Таранов A.M. ссоавт., 2004 и др.]. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества хирургических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что обеспечит получение информации для обоснования и разработки интегральной модели оценки качества, а также для разработки дифференцированного прогноза риска его снижения на основе факториальной зависимости свойств качества, что обеспечит оптимизацию медико-организационных мероприятий по улучшению управления качеством услуг данного профиля.

В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг хирургического профиля данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной хирургической услуги. Отсутствуют данные о ранжировании свойств качества хирургических услуг по интенсивности выявленных дефектов, в том числе по данным сопоставления оценки, данной потребителем и экспертом, по конкретно оказанной услуге, а также данные о сопоставительном анализе состояния свойств качества при оказании хирургических услуг на разных уровнях системы здравоохранения территории, а также в разных регионах России. Не изучена значимость факторов для сохранения качества хирургических услуг с позиций системного подхода к их выявлению, а именно : с учетом состояния системы «производитель- потребитель-эксперт», в том числе для состояния отдельных свойств качества.

В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей этих услуг, о влиянии выявленных характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг с последующей дифференциацией их по свойствам качества. Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским услугам хирургического профиля, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Работать методику социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, дифференцированную по свойствам качества.

2. Изучить состояние результативного и структурного компонентов качества хирургической помощи на территориальном уровне в системе ОМС по данным экспертной оценки и опроса мнения потребителей.

3. Дать оценку качества оказанных в системе ОМС хирургических услуг по методике, основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества, с сопоставлением оценок потребителя и эксперта в каждом случае оказания услуги, выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных субъектах РФ.

4.0пределить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие качество оказанных хирургических услуг в системе ОМС, в том числе роль соотношения уровня индивидуальной удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и уровня общественной неудовлетворенности населения хирургической помощью.

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество оказанных хирургических услуг в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что

- впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, основанная на дифференциации экспертизы по свойствам качества, и выявлении факторов, их определяющих; разработана модель интегральной оценки качества хирургических услуг на количественной основе по свойствам качества и их параметрам;

- впервые дана комплексная оценка структурного-компонента качества хирургической помощи, включающая оценку качества структуры базы, а также качества производителей по методике оценки личностного потенциала и качества потребителей хирургических услуг в системе медицинского страхования с учетом уровня качества оказания этих услуг и отдельных его свойств; -впервые дана комплексная оценка результативного компонента качества хирургической помощи на территориальном уровне на основе модели конечных результатов и модели интегральной оценки общественной неудовлетворенности данным видом помощи;

- впервые дана экспертная оценка процессуального компонента качества оказанных медицинских услуг хирургического профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по свойствам качества, с использованием степени совпадения оценки потребителем и экспертом, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества хирургических услуг в современных социально-экономических условиях;

- впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании хирургических услуг в системе «потребитель - производитель услуги (медицинский работник -медицинская среда)» с учетом влияния на отдельные свойства качества данной услуги, а также степени совпадения уровня индивидуальной и общественной неудовлетворенности при данном виде услуг;

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг и эффективность его эксперта зы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых среднетерриториальных нормативов оценки свойств качества, модель интегральной оценки и прогнозирования качества хирургических услуг на индивидуальном уровне по свойствам качества, методику прогнозирования общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи, выбор управленческих решений по нивелированию и интенсификации факторов, влияющих на состояние качества хирургических услуг.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных хирургических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества этих услуг по частоте нарушения, выявленной по данным оценки потребителями, производителями и экспертами, предложенная модель интегральной оценки и прогноза качества хирургических услуг на индивидуальном уровне, модель количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и методика ее прогноза, могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества медицинских хирургических услуг применительно к профилизации этих услуг (пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ «Управления качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов в практику. 1. Данные о ранжировании свойств качества хирургических услуг по результатам трехсторонней оценки (потребителями, производителями и экспертами) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных хирургических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом ОМС (2004г). 2. Методика интегральной оценки качества хирургических услуг и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния свойств качества этих услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской, Ярославской областей на уровне ТФОМС. 3.Учебное пособие «Оптимизация организационных форм осуществления вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на современном этапе "используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». 4.Предложения по оптимизации управления факторами, определяющими качества кадрового потенциала, по методике прогнозирования снижения качества хирургических услуг внедрены в практику работы Ярославской областной клинической больницы.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы Ярославской областной клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004, 2005), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2004, 2005), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция, 2004, Сицилия, 2005).

Основные положения выносимые на защиту

1. Качество хирургических услуг на индивидуальном уровне может быть оценено количественно с использованием предложенной ходе исследования модели интегральной оценки по свойствам качества, на общественном - модели интегральной оценки общественной удовлетворенности качеством хирургической помощи, базовых средне территориальных критериев оценки свойств качества услуг данного профиля и имеет совпадающие и различающиеся характеристики этих свойств в разных регионах страны

2. Основу прогноза риска снижения качества хирургической услуги может составить качество структуры базы, качество структуры производителей и качество структуры потребителей этих услуг, соотношение общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и уровня индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными хирургическими услугами, состояние которых может быть оценено количественно предложенными соответствующими моделями интегральной оценки.

3. Основу выбора управляющих решений при улучшении управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, может составить система прогноза их действия, представляющая совокупность моделей для каждого свойства качества с учетом выявленной факториальной зависимости этих свойств. и

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Костин, Виктор Геннадьевич

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика комплексной оценки качества хирургической помощи, включающая модель интегральной количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и модель интегральной оценки качества по свойствам, включающая их оценку по компонентам и параметрам, базовые нормативы на территориальном уровне, факторы определяющие состояние свойств с учетом силы влияния, обеспечивает получение информации, необходимой для выбора мер приоритетного управляющего воздействия в современных условиях в системе медицинского страхования на факторы, определяющие качество услуг данного профиля.

2.В современных условиях структурный и результативный компоненты качества хирургических услуг в системе медицинского страхования на территориальном уровне характеризуются их недостаточностью. Показатель качества структуры базы составил по территориальной хирургической службе 0,78(третья категория) , по областной больнице- 0,8 ( вторая категория), показатель качества структуры кадров 0, 8 ( вторая категория) и 0,88 (вторая категория ) соответственно. Физический объем хирургических услуг составляет 2,97 экв.ед. и имеет тенденцию к повышению ( темп роста104,9%), однако показатель уровень качества хирургической помощи составил — 0,72 ( третья категория) по территориальной службе и по областной больнице 0,85 (вторая категория), коэффициент достижения результата - 0,79 (третья категория) и 0,8 (вторая категория ) соответственно. При этом доля недофинансирования снятого по актам в связи с частичной или полной неоплатой по результатам экспертизы качества и медико-экономической экспертизы реестров составляет в среднем 5,5 % от общего объема финансирования

2. Социально-гигиенический, медико-биологический и социально-психологический портреты потребителей и производителей хирургических услуг с низким качеством характеризуются большей долей неблагоприятных компонентов к началу оказания услуги по сравнению с группой с высоким качеством. Так, доля потребителей имевших физические дефекты, вающие общение с медицинским работником , составляет 13,51% сгротив 1,76% с высоким качеством, старше 40 лет-68,47% против 40,71%), с низлесгой и средней медицинской активностью 91,89% против 42,47%, с низкой инкфор-мированностью по вопросам укрепления здоровья- 72.97% против 21^ jL3%, тяжелым и крайне тяжелым состоянием- 45,05% против 17,71%. Среди производителей выше доля с низким уровнем квалификации ( в 1,9 раз), со стажем до 10 лет ( в 2,04раза), работающих в условиях низкой организацисяЕззгой культуры (в 3,2 раза), недостатка информации( в 1,9 раза), имеющих ли. стШО-стные качества, нарушающие контакт с пациентом (в 1,6 раза) в группе с je—i из-ким качеством оказанных хирургических услуг.

3. Качество хирургических услуг по мнению экспертов в современных виях характеризуется снижением интегральной количественной оценгаэЕ по свойствам качества до среднего уровня ( 386,25балла ), что соответстпв^ует снижению на 27,8% от эталона, индекс общественной неудовлетворенно сти потребителей качеством хирургической помощи составил 52,5сл.на 100 «опрошенных потребителей. При этом наибольший уровень снижения имеют такие свойства как своевременность (на 56,6% против максимально возмо>ки^з:ой оценки), адекватность(на44,9%), доступность (на 46,25%), межличностюгое взаимодействие (на 32,93%), безопасность (на 23,52%), результативность (на 25,92. Территориальные отличия ( по субъекту РФ- Ярославской облас^-зги) наиболее выражены по таким свойствам качества хирургических услуг zec^jec экономичность ( 4ранг против 10 по средне территориальным данным), безопасность (4 против восьмого), преемственность и непрерывность услуги против 12) , результативность (3 против 6).

4. По данным анализа весовых индексов установлено влияние на состожвЕ~Езсе качества хирургических услуг 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и состояния контакт с врачом( ВИ=6,72), организационная культура(ВИ=6,7), квалиф] ция врача (ВИ=6,22), оказание услуги в условиях недостатка (ВИ=2,53), оказание услуги в благоприятном социалызг-сз— психологическом(ВИ=2,2), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=2,16) . При этом значимость их различна при разных свойствах качества. Так, например, весовой индекс фактора «личностные ограничения у пациента» при свойстве качества «удовлетворенность больного» оказанной хирургической услугой составляет 10,65, при свойстве « преемственность и непрерывность»-7,3; « безопасность»-6,6, «профессиональная компетентность медицинских работников» -2,7

5.Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, включающий методику количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи , методику интегральной количественной оценки качества хирургических услуг, дифференцированную по свойствам качествам и их параметрам, методику прогнозирования качества хирургических услуг на индивидуальном и общественном уровне и выбор управленческих решений на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги», модель оценки эффективности управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, в том числе на компьютерной основе, обеспечивает достижение медицинской, социальной и экономической эффективности за счет снижения доли обоснованных жалоб и обращений на оказание хирургических услуг, нарушений по итогам медико-экономических экспертиз, повышения показателя качества структуры хирургических медицинских кадров, снижения больничной летальности, послеоперационных осложнений, поступления в стационар позднее 24 часов при острой хирургической патологии, снижения средней длительности пребывания оперированных больных , послеоперационной летальности ( при росте операций !У и У категории сложности ), увеличения коэффициента достижения результата, показателя уровень качества хирургических услуг, увеличения объема средств за счет платных хирургических услуг, средней заработной платы врачей , снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам .

172

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование качества хирургических услуг, позволившее научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Программа исследования была ориентирована на получение информации для определения состояния результативного, структурного и процессного компонентов качества хирургической помощи в системе медицинского страхования, общественной неудовлетворенности хирургической помощью и факторов риска снижения качества медицинских услуг данного профиля на индивидуальном уровне, в том числе в разных регионах и на разных уровнях оказания хирургической помощи. Базой исследования на разных этапах явились системы здравоохранения и медицинского страхования Ярославской, Архангельской, Ивановской, Тамбовской, Вологодской областей.

При анализе качества структуры базы хирургической службы выявлено, что показатель обеспеченности хирургическими койками составляет 10,8 на 10000 взрослого населения. В области функционирует система дневных стационаров двух форм: при круглосуточных стационарах (обеспеченность населения койками на 10000 человек - 0,2) и при амбулаторно-поликлинических учреждениях (обеспеченность населения койками на 10000 человек - 2,2). По данным специального социально-гигиенического исследования выявлено, что в современных социально-экономических условиях высока доля услуг, оказанных в системе медицинского страхования в условиях низкого уровня организационной культуры медицинской среды (49,19%), недостаточной материально-технической базы (69,35%), недостаточного информационного обеспечения лечащих врачей (63,7%). В каждом пятом случае имелось нарушение благоприятности социально-психологического климата при оказании этих услуг (20,97). По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы хирургической службы области составил

0,78, что соответствует III категории. По областной больнице - 0,8 (вторая категория).

При анализе состояния трудовых ресурсов хирургической службы выявлено повышение нагрузки на врачебные кадры хирургического профиля за счет высокого уровня показателя совместительства (1,4). В то же время выявлено, что кадры хирургического профиля осуществляют свою деятельность в условиях недостаточной укомплектованности (70-90%) врачами других специальностей. Большинство врачей, работающих в Ярославской и области, имеют квалификационную категорию: 67,8%, что однако несколько ниже, чем по Ивановской области - 73,5%, сертификат специалиста: 89,4% и 87,2% соответственно. При этом по отношению к врачам других специальностей врачи хирургического профиля по показателю аттестованности включены в группу со средним уровнем. Коэффициент соответствия качество структуры кадров хирургического профиля области 0,8. (И категория). При анализе социального портрета у потребителей хирургических услуг, также как и у производителей этих услуг, выявлено наличие у значительной части неблагоприятных компонентов. Так, распределение лечащих врачей — производителей хирургических услуг характеризовалось отнесением их почти в равных долях до 5 и 5-10 (26,61 и 25,8, к возрастной категории до 30 лет и 60 лет и старше (40,11%)), значительна доля, имеющих заболевания и нарушения состояния здоровья, как возможных факторов нарушения контакта пациента с лечащим врачом (55,64%). Социальный портрет потребителей хирургических услуг характеризовался преобладанием женщин (60,3 против 39,7% мужчин), лиц от 40 и старше (53,7%), значительностью доли лиц, имевших недостаточный уровень образования (27,17%), категории рабочих (25,19%) и служащих (39,27%), городских жителей (59,67%), наличием нарушений контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения (у 6,88%), исходно тяжелого состояния (у 30,56%), низкого уровня медицинской активности (у 67,53%), уровня информированности по вопросам укрепления здоровья (у 47,1%). О чем свидетельствовали более частые отказы от выполнения назначений в полном объеме (у 14,71% потребителей), от своевременной госпитализации (у 20,26%), от консультаций специалистов (у 5,88%), переоценка состояния своего здоровья (у 12,5%).

При анализе результативного компонента качества хирургической помощи отмечено, что реальный физический объем услуг по хирургической службе на душу населения в динамике за 2002-2004 гг. по данным Ярославской области составил 2,97 экв.ед. При этом можно отметить изменение структуры физического объема услуг в динамике последних лет. Так, если в

2002 году наибольшая доля объема приходилась на хирургические услуги стационарного уровня (42,4%) против 37,45% на амбулаторно-поликлинические и 20,15% скорой медицинской помощи), в 2003 году - 40,26%, 40,6%, 10,4% соответственно, то в 2004 году это соотношение составило: 37,03%) на стационарные услуги, 43,77% на амбулаторно-поликлинические и 19,19% скорой медицинской помощи. В динамике последних лет в структуре источников финансирования хирургической службы отмечено увеличение внебюджетных, средств. Так, например, по Ярославской ОКБ на долю внебюджетных источников приходится 48%, их них доля средств поступивших за оказанные медицинские услуги в системе ОМС составляет 33%. В структуре последних наибольшую долю занимают средства за лечебно-диагностические услуги. При этом отмечается ежегодно недофинансирование по итогам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинских услуг по системе ОМС за счет снятых счетов с оплаты, что составляет 6,0% в 2002 году, 4,0% - в 2003 году. Снято средств по актам - в 2002 году 3200,0 тыс. руб.,

2003 году - 2799,0 тыс. руб., 2,460,0 в 2004 году. По данным экспертной внутриведомственной оценки показатель «Уровень качества хирургической помощи» по ОКБ составил 0,85, по хирургической службе области 0,76 (третья категория качества). По итогам расчета по модели конечных результатов величина КДР по хирургической службе (по средне территориальным данным) составила 0,78, что соответствует третьей категории качества. По областной больнице данный показатель выше - составляет 0,8, что соответствует второй категории качества. По данным анализа общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи по данным Ярославской области за 2002-2004гг отмечено, что хирургическая помощь в поликлиниках для взрослых оценивается как удовлетворительная и плохая в 42,4 сл. на 100 опр., в женских консультациях - в 17,4, скорой медицинской помощи — в 51,0%, в стационарах областного уровня - в 75,44%, в роддомах - 44,19%, в детских больницах - в 42,41% случаев и поликлиник в 40,17, в специализированных стационарах - в 44,64%. При оценке причин неудовлетворенности работой врача-хирурга общего профиля в амбулаторно-поликлинических учреждениях на приеме достаточно часто отмечается указание на недостаточный профессионализм этого специалиста (38,39 сл. на 100 обследованных), трудности с организацией профосмотра (24,1), некачественное лечение заболеваний (28,12 сл. на 100 обследованных), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, массажа (23,21 сл. на 100 обследованных), грубость (33,48 сл. на 100 обследованных), отказы врача в объяснении возможных осложнений заболевания (24,1 сл. на 100 обследованных); не удовлетворенность диспансерным наблюдением (37,05 сл. на 100 обследованных). По данным опроса частота неудовлетворенности качеством хирургической помощи отличается у врачей-хирургов разного профиля. По итогам расчета комплексной оценки общественной неудовлетворенности населения качеством хирургической помощи по разработанной модели интегральной оценки, включающей 30 количественных индексов, получено, что интегральная оценка по средне территориальным данным составила 52,5 сл.на 100 опр., что свидетельствует о среднем уровне неудовлетворенности. В сравнении с индексом общественной неудовлетворенности в целом по медицинских услугам этот показатель был ниже на 21,15%. В структуре сводного индекса неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи наибольшую долю составляет такой компонент как «сводный индекс неудовлетворенности работой вспомогательных служб при оказании хирургических услуг» (31,17%), а также «сводный индекс неудовлетворенности работой специалистов-хирургов «узкого профиля»» (28,32%), наименьшую - «сводный индекс неудовлетворенности соблюдением прав пациента при оказании хирургической помощи» (7,2%).

Выявлено, что наиболее частой причиной нарушения качества оказанных хирургических услуг в случаях предъявления жалоб (по сводным территориальным данным) является нарушение свойства «удовлетворенность больного» (в 100% случаев - 1 ранг), безопасность (28,4% - 2), доступность (24,9% - 3), своевременность (18,45% - 4), адекватность (13,5% - 5). По данным экспертной оценки обоснованными были признаны 56,19% жалоб потребителей. Эти данные свидетельствуют о необходимости сочетания оценки оказанных медицинских услуг потребителем и экспертом в каждом конкретном случае их оказания. По результатам оценки мнения потребителей о качестве оказанных им хирургических услуг выявлено, что на средне территориальном уровне наибольшую частоту нарушения имеют такие свойства качества как своевременность (72,8 сл.на 100 услуг), доступность (76,6 ), адекватность (75,0), удобство (70,24), оптимальность (42,2), безопасность (60,4), а таким свойствам как действенность, уникальность, эффективность, непрерывность потребители придают меньшее значение. При этом имеются территориальные отличия, о чем свидетельствуют различия в мнениях потребителей о частоте нарушения свойств качества хирургических услуг со средне территориальными данными. Подобная же ситуация получена по данным опроса производителей хирургических услуг: по средне территориальным данным опроса мнения производителей хирургических услуг наиболее частыми причинами снижения их качества является нарушение таких свойств как доступность медицинской помощи (58,22 сл. на 100 опр.), адекватность (51,62), а по данным опроса медицинских работников территории, в частности, Ярославской области получено, что производители хирургических услуг этой территории недооценивают частоту нарушения таких свойств как адекватность (в 1,4 раза), доступность (в 1,5 раза), межличностное взаимодействие (в 1,3 раза), эффективность (в 1,6 раза), но переоценивают по сравнению со средне территориальными данными частоту нарушения таких свойств как безопасность (в 1,3 раза), научно-технический уровень (в 1,6 раза), удобство в 1,5 раза), экономичность (в 1,9 раза). В то же время по 47,05% свойств выявлено совпадение мнения производителей данных услуг. По результатам экспертного анализа оказанных случаев хирургических услуг по средне территориальным данным наибольшую частоту нарушения в современных условиях в системе ОМС имеют такие свойства качества этих услуг как своевременность (80,25 % на 100 экспертиз), адекватность (73,33), доступность (69,83), межличностное взаимодействие (68,5), безопасность (67,83), результативность (66,6), наименьшую - эффективность (31,8), научно-технический уровень (34,9), уникальность (35,47), оптимальность (36,4). По данным трехсторонней экспертной оценки оказанных случаев хирургических услуг по величине средне территориального ранга к категории наиболее важных свойств могут быть отнесены такие как своевременность (1), адекватность (2), доступность (3), профессиональная компетентность медицинских работников(4), безопасность (5), результативность (6). Анализ показал, что, при оказании хирургических услуг свойство качества «безопасность» в современных условиях в системе медицинского страхования имеет отклонение от оптимального уровня, так как по итогам экспертной оценки средний балл составил 49,35, что соответствовало средней градации. При этом практически все параметры, по которым произошло снижение уровня свойства «безопасность», относятся к числу управляемых факторов. Экспертами установлено, что при оказании хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования состояние такого свойства как «адекватность» находится на низком уровне и имеет количественную оценку 33,06 балла, что соответствует отклонению от высокого уровня в 44,9%). При этом установлено, что ведущими причинами снижения некоторых параметров адекватности оказанных хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования стали: недостаточный уровень финансирования ЛПУ (45,16%), организационно-технологические дефекты (39,51%), недостаточный уровень правовой и социокультурной компетентности медицинского персонала (42,74%). Оценка доступности медицинской помощи при оказании хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования составила 16,9 балла, что соответствовало низкому уровню (отклонение от эталона на 53,05%). Основными причинами снижения уровня данного свойства в целом и отдельных его параметров в современных условиях в системе медицинского страхования, по мнению экспертов, явились следующие: большие очереди на получение данных услуг (24,5%), отдаленность от места жительства (35,4%), недостаток информации о деятельности учреждения (25,1%). Оценка свойства «профессиональная компетентность медицинского персонала» по данным экспертизы оказанных хирургических услуг составила в среднем 46,77 балла, что соответствовало среднему уровню свойства (отклонение от эталона на 32,21%). В то же время, отмечено снижение некоторых параметров данного свойства при оказании хирургических услуг, а именно: валеологической компетентности — на 35,3%; организационно-технологической компетентности - на 22,5%; правовой - на 26,5%, коммуникативной - на 45,4%. В качестве основной причины снижения полноты реализации медицинскими работниками их профессиональной компетентности при оказании хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты считают недостаточность их профессиональной ответственности (45,5%). Основной причиной некоторого снижения результативности хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования, по мнению экспертов, является недостаток финансовых средств для закупки и использования современных лекарственных препаратов (41,28%), а также отсутствие эффективной системы мотивации и стимулирования результативного труда медицинских работников (30,24%), но в большей степени — низкая медицинская активность потребителей (69,8%). Анализ показал, что при оказании хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования имеет место снижение такого свойства качества как «экономичность», о чем свидетельствует выявленный средний балл по данным экспертной оценки на уровне 15,0, т.е. отклонение от оптимального уровня составило 37,5% . По итогам анализа состояния такого свойства качества хирургических услуг как «удобство» в современных условиях в системе медицинского страхования получена итоговая оценка на «низком уровне» (средний балл -16,93), отклонение от эталона на 43,67%. Хотя интерьер учреждения, оформление кабинетов, холлов, внешний вид медицинского персонала получили высокую оценку практически во всех случаях, однако, оценка отклонялась от оптимальной невозможности у пациента отдохнуть после принятия процедур, нарушения перемещения, самообслуживания.

Совпадение мнения потребителей и производителей хирургических услуг о частоте нарушения свойств их качества выявлено по 35,69% свойств (своевременность, научно-технический уровень, доступность, оптимальность, адекватность), потребителей и экспертов - в 47,05% (безопасность, результативность, экономичность, своевременность, научно-технический уровень, »доступность», оптимальность, адекватность), что свидетельствует о значимости социологического опроса пациентов, получивших конкретные услуги, о качестве этих услуг. Совпадение мнения производителей услуг и экспертов отмечено по 64,7% свойств качества хирургических услуг (своевременность, научно-технический уровень, доступность, оптимальность, адекватность, достаточность, межличностное взаимодействие, уникальность, действенность, экономичность, непрерывность и преемственность), что свидетельствует о значимости социологического опроса лечащих врачей, оказывающих конкретные услуги, о качестве этих услуг.

По данным анализа деятельности ряда форм внутриведомственной экспертизы на базе Ярославской областной клинической больницы (клинико-анатомические, клинические конференции, комиссии по разбору случаев смерти, комиссии по запущенным случаям онкопатологии, аттестационная комиссия, клинико-экспертная комиссия, автоматизированная программа оценки качества и эффективности медицинской помощи, анализ жалоб и обращений потребителей, и др.), а также форм вневедомственной экспертизы качества хирургических услуг (лицензионная экспертиза, экспертиза отдела защиты прав застрахованных ТФОМС, опросы населения, анализ жалоб и обращений потребителей) выявлено, что могут быть выделены такие дефекты в их работе как дублирование экспертизы хирургических услуг разными организационными формами, проведение ее без дифференциации по свойствам качества, без анализа факторов их определяющих, без расчета количественного показателя качества, без учета базовых средне территориальных нормативов качества в целом и отдельных его свойств.

При определении факторов, влияющих на качество оказанных хирургических услуг учитывались факторы, возникающие со стороны потребителей и производителей этих услуг, а также со стороны медицинской и социальной микросреды их оказания. По итогам расчета весовых индексов факторов, по которым получена достоверная разница в частоте их регистрации в группах сравнения случаев оказания хирургических услуг с разным уровнем качества, выделены 14 факторов риска. Причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как стаж врача (ВИ=18,52),тяжесть состояния больного (ВИ= 25,36), физические дефекты и состояния, нарушающие контакт с врачом (ВИ=6,72), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=6,7), квалификация врача (ВИ=6,22), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=2,2). Выявленные факториальные различия по отдельным свойствам качества составили основу построения соответствующей системы прогноза снижения уровня этих свойств.

Полученные данные явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования: 1.Совершенствование методических подходов экспертизы качества хирургических услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества. 2.Совершенствование методических подходов прогнозирования качества хирургических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования», принятию управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества хирургических услуг с учетом ранговых мест его свойств. 3.Совершенствование дифференцированного подхода к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества хирургических услуг с учетом его свойств. 4.Совершенствование медико-организационных подходов коррекции и контроля ее эффективности при управлении факторами, определяющими качество хирургических услуг на территориальном уровне. Для реализации каждого направления предложен комплекс организационно-методических мероприятий. Тактика реализации первого направления включает: методику комплексной оценки качества оказанных хирургических услуг как модификацию методики экспертизы медицинских услуг восстановительного лечения по свойствам качества, базовые нормативы оценки состояния свойств качества хирургических услуг применительно к современным социально-экономическим условиям как средне региональные показатели, учетный экспертный документ «Экспертное заключение» по случаю оказания хирургической услуги, учетный экспертный документ оценки жалоб пациентов на случаи оказанных хирургических услуг, дифференцированный по свойствам качества и их параметрам «Экспертная карта жалоб по свойствам качества», шкалу перевода дефектов оказания хирургических услуг по свойствам качества, учетный экспертный документ «Карта экспертной оценки случая оказания хирургической услуги». Тактика реализации второго направления включает: - методику прогноза риска снижения качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне, методику прогноза риска снижения качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на территориальном уровне. Тактика реализации третьего направления включает мероприятия по совершенствовании организационных подходов к экспертизе качества хирургических услуг на основе программно-целевой дифференциации организационных форм экспертизы, действующих в системе внутри и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использование предложенной методики интегральной оценки качества хирургических услуг и алгоритма экспертизы, изложенного в «Карте экспертной оценки оказанных случаев хирургических услуг», введение в экспертное заключение действующих учетных экспертных документов (акт целевой экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов, журнал КЭК, протокол клинико-анатомических конференций, карта экспертной оценки качества медицинской помощи с расчетом УКМП) раздела «Состояние свойств качества и интегральная оценка качества оказанной хирургической услуги по свойствам качества» с анализом допущенных дефектов при оказании случая по принадлежности к тому или иному свойству качества, внесение-мнения потребителей медицинских услуг о качестве оказанной услуги в первичную медицинскую документацию, в том числе: а) удовлетворенность результатом, б) соблюдением прав пациента, в) вовлечением в процесс укрепления здоровья г) организацией процесса оказания услуги, организация в учреждении Координационного Совета по качеству. Тактика реализации четвертого направления включает введение мониторинга эффективности управления факторами, определяющими качество оказанных хирургических услуг с дифференциацией по свойствам качества, на основе на компьютерной основе с использованием разработанной программы «Эффективность работы учреждения», отработку системы телемедицины, включающей консультирование I больных в ведущих центрах страны, в том числе по хирургическому профилю, дистанционного обучения специалистов, в том числе хирургического профиля (в том числе сертификационные циклы), трансляция из операционной на ординаторские и учебные классы, внедрение Положения о распределении средств ОМС, полученных на оплату труда сотрудников больницы, где дан порядок расчета суммы денежных средств, направляемых на материальное стимулирование из средств ОМС, оценку общественной неудовлетворенности хирургической помощью предложена методика, включающая специальную «Анкету мнения населения о качестве хирургической помощи», которая представлена в приложении к диссертации, а для оценки результатов опроса - расчет 30 индексов неудовлетворенности, что позволяет получить интегральную оценку общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи в целом. При этом проведение опроса мнения населения о качестве хирургической помощи целесообразно проводить при снижении интегральной оценки удовлетворенности больного оказанными услугами данного профиля ниже базового норматива (38,8 сл.на 100 экспертиз), выявляемой при экспертном анализе законченных случаев. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях организационного эксперимента в условиях Ярославской областной клинической больницы в течение 20032004гг. и показала достижение медико-социальной и экономической эффективности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Костин, Виктор Геннадьевич, 2005 год

1.Абульханова-Славская К.А. Деятельность и психология личности, -М.: Наука, 1980. -336 с.

2. Агеев В.Г. Мотивация поведения и формирование личности, -М.: Мысль, 1976.-158 с.

3. Аккредитация и современные подходы к оценке качества нейрохирургической помощи. Под ред. Берснева В.П., Полякова И.В. Учебное пособие. СПБ., 1996., 178 с.

4. Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды: В 2 т.м -М.: Педагогика, 1980, Т. 2. -288 с.

5. Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. // Медицинское страхование.-1995.-№11 .-С. 18-27.

6. Андреева Г.М. Социальная психология, -М.: МГУ, 1988. -432 с.

7. Анцупов А.Я., Шипилов А. И. Конфликтология, -М.: ЮНИТИ, 1999. -551 с. 9. Баклушина Е.К., Ананьина Л.Г., Васильева Т.П., Нуженкова М.В., Чумаков А.С.Реализация прав пациента: теория и практика.Часть1. Методические рекомендации. Иваново.-2004.-40с.

8. О.Беклемишев Е.П. Оценка деловых качеств руководителей и специалистов. М., 1990. С. 4-5.

9. Белоконь О.В. Экспертные оценки в медико-демографических исследованиях. //Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№6.-С.12-15.

10. Беляев В.И. Научное обоснование модели работы многопрофильной объединенной больницы по профилактике и ранней диагностике онкопатологии репродуктивной системы у женщин в современных условиях. Автореф. дис. канд.мед. наук.Иваново.-2002.-21 с.

11. Бервик Д.М., Энтховен А., Банкер Дж.П. Роль врача в управлении качеством.// Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы. Книга для чтения ( 1995) Библ. прогр." Здравреформ" USAID.- М., 1996 ( CD ROM).

12. Бойко В.В., Ковалев А.Г., Панферов В.Н. Социально-психологический климат коллектива и личность, -М.: Мысль, -1983. -207 с.

13. Бокерия JI.A., Столяр B.JL, Ступаков И.Н. Телеобучение и телемедицинские консультации как средства снижения затрат в сердечно-сосудистой хирургии // Экономика здравоохранения.-2002.-№1(60)- С.32-50

14. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением.// Экономика здравоохранения .-2002.-9-10(67),-С.5-8

15. Бокерия JI.A., Манерова О.А., Евграфова О.В. Современное состояние вопроса управления персоналом кардиохирургического стационара// Проблемы управления здравоохранением.-2003.-№6 (13).-С.54-58

16. Бокерия Л.А., Глянцев С.П., Милиевская Е.Б. Система непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре: из века XX в век XXI //Проблемы управления здравоохранением.-2004.-№5(18).-С. 12-24

17. Бондарь И.И. Медико-социальная характеристика подростков с хирургической патологией и пути их оздоровления.Автореф.дисс. .канд.,-СПб.-2001.-17с.

18. Бояринцев Б.И. Рынок и здравоохранение //Экономика и здравоохр. -М.,1996.-№2.-С.5-7.23

19. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья. // Экономика здравоохранения.-1997.-№4/5/17.- С.5-7.

20. Боярский А.П., Чернова Т.В., Беляков В.В. Медицинское страхование в зеркале общественного мнения. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№10.- С. 11-13.

21. Бреусов А.В.Организационные и научно-методические основы управления лечебно-диагностическим процессом многопрофильного стационара.М-2002-183с.

22. Быкова Ж.Е. Становление института обеспечения и защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. //Экономика здравоохр.-1996.-№10/11.-С.60-65.

23. Быкова Ж.Е. Организационно-правовые основы экспертной службы обязательного медицинского страхования в Москве. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.20-24.

24. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Э.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования. // Экономика и здравоохр. -М., 1997. -№2.-С.25.

25. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Зайцева Е.В. Совершенствование организационно-методических подходов улучшения удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС// Инф.письмо,- Иваново.-2005.-.22с.

26. Варсоданидзе C.JL, Воротников А.А., Восканян Ю.Э., Кошель

27. B.Н., Малахов С.А. Особенности процессного анализа в ортопедо-травматологической службе по материалам Ставропольской краевой клинической больницы//Проблемы управления здравоохранением. -2003.-№4 (11) .1. C.67-71

28. Васюкова B.C., Куценко Г.И., Сидоман-Эристови В.Г. Состояние здоровья медицинских работников // Труд и здоровье медицинских работников / Подред В.К. Овчарова. -М., Медицина, 1985. -С. 85-103.

29. Вагнер Е.А., Росновский А.А. О самовоспитании врача. Пермь, Кн. изд-во, 1976.-156 с.

30. ВеретенниковаА.А.Психологические аспекты профессиональной деятельно сти врача скорой помощи // Здравоохр. Рос. Федерации. -1984. -№ 9. С. 11-15.

31. Веровский В.А., Горицкая Т.А., Ваганов Н.Н., Васильев Г.С., Полюдов С.А., Гуз В.И., Михопулос A.M., Ошибки в лечебно-диагностической тактике и стратегии ведения больных торакального хирургического профиля./Детская больница, 20002,-№1.-С.46-48

32. Веснин В.Р. Практический менеджмент персонала: Пособие по кадровой работе. М.: Юрист, 1998. -496с.

33. Вилюнас В.К. Психологические мотивации человека. М.: Издательство МГУ, 1990. -288 с.

34. Врач и его подготовка. Методические рекомендации. / Под ред. И.И. Бенедиктова. -Свердловск. Изд во Свердловского мединститута, -1984. -63 с.

35. Гаврилова Г.П. Эмпатия как специфический способ познания человека человеком // Теоретические и прикладные проблемы психологии познания людьми друг друга /Отв. ред. О.Г. Кукосян. -Краснодар: КГУ, 1975. -С. 17-19.

36. Гаджиев Р.С. Отношение сельского населения к медицинским профилактическим осмотрам. //Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№4.-15-17с.

37. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования. Методическое пособие.М.-1998.-367C.

38. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Метод.пособие.-Лтод.ред. Н.Б.Перепеча, Р.А.Галкина,

39. B. Ф. Чавпецова, Тольятти, 1996.-88с.

40. Гастев А.К. Трудовые установки. М.: Экономика, 1973. - 343 с.

41. Гительмахер Р.Б., Когаловская А.С., Марушин Ю.Б. Конфликт: социально-психологический аспект. -Иваново: ИвГУ, 1995, -168с.

42. Голенков А.К., Савченко Н.И. МНТК «Микрохирургии глаза»- новая организационная форма в здравоохранении // Экономика здравоохранения, 2003.-№5-6 (74).-С.41-46

43. Голубева А.П., Мурашко Е.Г.Опыт внедрения автоматизированной системы «Клинико-экспертная деятельность ЛПУ» в поликлинике г.Москвы. // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров,-М.- 2002.-С.155-157

44. Голухов Г.Н. и др. Маркетинг на рынке услуг и товаров медико-производственного комплекса// Экономика здравоохр,- 1998,- 7/31.- 11-19с.

45. Голухов Г.Н., Рейхарт Д.В., Шиленко Ю.В. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг // Экономика здравоохранения.-1996.-№4.1. C.42-44.

46. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев B.JL, Федонюк JI.C., Семенов В.Ю.Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.//М.-1995.-62с.

47. Губаев Н.В. Формирование системы информационно-аналитического обеспечения обязательного медицинского страхования (по данным республики Татарстан). // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1997.-62-63с.

48. Гуев А.Н. Уголовный кодекс РФ (постатейный комментарий некоторых статей, посвященных преступлениям в сфере экономики (разд. 8). // Экономика здравоохр.-1996.-№ 10/11 .-С.66-71.

49. Гурдус В.О., Ластовецкий А.Г. К вопросу об экономической эффективности " Автоматизированной системы учета медицинских услуг."// Экономика здравоохр.- 1999.-4/37.- С.21-22.

50. Дегтярев Г.П. Три проблемы развития обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.37-38.

51. Деев А.Н. Реализация Закона "О медицинском страховании" в Томской области. //Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-с.33-34.

52. Денисов И., Косарев И., Юновидов И. Врач и больной. Специфика общения и нерешенные проблемы медицины // Врач. -1993. -№ 5. -С. 47-49.

53. Денисов И.Н., Васильева Т.П., Иванов А.И. Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей//Уч. пособие.- Иваново.- 2004.- 221с.

54. Дзлиева Г.Х., Соловьева О.Г. ОМС основное направление реформирования Российского здравоохранения. // Здравоохранение.-1996.-№5.-С. 15-29.

55. Димов А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Авто-реф. дис.канд.мед.наук.Казань.-1981.-19с.

56. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец И.Н. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании: опыт, проблемы, перспективы. Ростов-на-Дону, РОФОМС, -1996.146 с.

57. Евдокимов Д.В., Максимов И.П., Поляков А.А., Новик А.Г. Теоретические и органи зационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи СПб., 1999.- 176 с.

58. Егоршин А.П. Управление персоналом.- Н. Новгород: НИМБ, 1997. 607 с.

59. Журавлев П.В., Карташов С.А., Маусов Н.К., Одегов Ю.Г.Технология управления персоналом. Настольная книга менеджера.-М.:Экзамен,1999 576 с.

60. Завьялов В.В.Основы управления хирургической служ-бой.Медицина. 1978.-183с.

61. Закон Российской Федерации "Основы законодательства об охране здоровья граждан, Российской Федерации", 1993.№5487-1 от 22 .07.93

62. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» №1499-1 от 28.06.91г

63. Захаров И.А., Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В. Организационно-экономическая и финансовая модель деятельности стационара в современных условиях// Экономика и здравоохр. -М.,1996.-№12.-С.39-41.

64. Иванцевич Дж., Лобанов А.А. Человеческие ресурсы управления, -М.: "Дело", 1993. -304 с.

65. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Крюков Е.Ю., Сорокина Е.Б. Модель организации нейрохирургической помощи в современной многопрофильной детской больнице//Детская больница.-2002.-№4.-С.12-13

66. Исакова JI.E. О реорганизации системы обязательного медицинского стра-хования.//Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.39-40.

67. Каган А.В. Принципы организации Центра хирургии новорожденных в многопрофильном стационаре // Проблемы управления здравоохранением.- .-2003.-№5 (12) .-С.31-33

68. Калашников Д. Конфликты в организации: социально-конфликтологический уровень анализа // Управление персоналом. -1999. № 7. -С. 17-20.

69. Канеп В.В., Липовецкая Л.Л. Организация труда в учреждениях здравоохранения, -М.: Медицина, 1977. -192с.

70. Капитоненко Н.А. Обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае: опыт, проблемы и перспективы. // Экономика здравоохранения (спецвы-пуск).-С.29-30.

71. Карнеев А.А. оптимизация путей повышения профилактической подготовленности среднего медицинского персонала акушерско-гинекологической службы. Автореф.дис.канд.мед.наук.-2003 .-21 с.

72. Карпов О.Э. Предпосылки разработки протоколов ведения хирургических больных //Проблемы управления здравоохранением .-2003.-№4 (11) .-С.20-24

73. Кишларь JLJL, Прокупец Р.В., Борщ В.К. Информированность сельского и городского населения по вопросам здорового образа жизни. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№2.-С.27-29.

74. Комов Ю.А. Социально-экономическое исследование деятельности центра амбулаторно хирургии многопрофильной больни-цы.//Автореф.дисс. .канд.,-Рязань.-2005.-24с.

75. Кон И.С. Социология личности, -М.: Политиздат, 1967, -383 с.

76. Кондаков В.Т., Пыков М.И.Хирургическое лечение варикоцеле у детей и подростков //Детская больница, 2001.-№»(4)- С. 18-21

77. Копина О. Психологические методы в работе практического врача //Врач. -1992. -№ 10. -С. 26-27.

78. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения.М.-1997.- 268с.

79. Кравченко Н.А. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку. //Экономика и здравоохр. -М.,1996.-№3.-С. 12-18.

80. Кривецкий В.В.Качество медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой/Автореф. Дисс. канд.,-СПб,-1998.-24с.

81. Кричевский P.JI. Если Вы руководитель.Элементы психологии менедж мента в повседневной работе. -2-е изд., доп. и перераб. -М.: Дело, 1996. -384 с.

82. Крюков М.Ю.,Головина С.М. Результаты изучения мнения пациентов поликлиники традиционной медицины ЗАО «Интермед» //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья .-М.-2005.-С.67-71

83. Куценко Г.И. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда // Труд и здоровье медицинских работников / Под. ред. В.К. Овчарова -М., 1985.1. С. 18-38.

84. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Ишлевико Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики-М., 1994.- 294с

85. Кузьменко М.М. Медицинские кадры: научно-практические аспекты (современное состояние проблемы) // Проблемы соц. гиг. и история мед. — 1996. -№ 4. -С. 42-45.

86. Куликова Н.П. Обоснование введения системы качества медицинской помощи в Санкт- Петербурге- Спб., 1995. 20 с.

87. Кучеренко В.З. Подготовка работников здравоохранения к медицинскому страхованию. //Медицинское страхование.-1995.-№10.-С.29-31.

88. Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е.Перспективы профилактики в системе меди цинского страхования//Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996-С.64-65.

89. Кучеренко В.З. Критический анализ существующей системы обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996-С.13-14.

90. Куценко Г.И., Царик Г.Н., Васильева Т.П., Основные направления развития отечественного здравоохранения в условиях рыночных отношений. М.-Медицина.-2003.-198с

91. Ластовецкий А. Т. Механизм реализации контроля за качеством.// Экономика здравоохранения. 1998. №1998. - №3/27. - С. 31-33.

92. Лебедев А.А., Савельева А.Н. О модели комплексного обучения специалистов системы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1998.-68-71 с.

93. ЮЗ.Леванов В.М.Организационные и медико-социальные аспекты применения телемедицинских технологий в системе медицинского обеспечения насе-ления./Автореф.дисс. .канд.,-Рязань.-2003.-24с

94. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Карачев П.Д., Тюленева Г.Ю., Гунченко Н.Н. Подходы к контролю качества медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области. //Медицинское страхование.-1995.-№10.-С. 19-20.

95. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования.//Главный врач. 1996. -№4. - С. 70-73.

96. Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта, -М.: Медицина, 1989. -208 с. (Б-ка практ. врача).

97. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи// Сов. здравоохранение. -1990. №3. - С. 20-151.

98. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. О формах участия населения в оплате медицинской помощи.// Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов.- Спб. 1999, - С. 41-44.

99. Лисицын Ю.П. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств. //Экономика и здравоохр. -М.,1997.-№8/9/21.-С.-56-58. 112.Лифшиц А.С. оценка и развитие управленческого персонала. Иваново: ИвГУ.-1999. -186 с.

100. Лихова И.Н. Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказанных терапевтических услуг в системе ОМС. Автореф.дисс.канд.,-2004.-22с.

101. Ломакин-Румянцев И.В., Быкова Ж.Е. Пора подводить итоги (ОМС: поиски и пути решения в Москве)//Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-15-16с.

102. Лукашев A.M. Актуальное интервью. //Экономика здравоохр. -М.,1996.-№2.-С. 11-15.

103. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения// Европейская конференция ВОЗ по реформам в области здравоохранения. 17-20 июня 1996-Любляна. Словения. WHO, 1996 (EUR) ICP/CARE 94.01/CW01).

104. Магазаник Н.А.Искусство общения с больными.-М. Медицина-1991. -112с.

105. Макаров А.И., Овчаров В.К. Стратегия и методология профессиональной подготовки кадров для работы в условиях проведения рыночных реформ // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1996.-№2.-С.24-30.

106. Медик В.А. Отношение сельских жителей к своему здоровью. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993 .-№5.-С. 18-20.

107. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.-«Медицина».-2003.-508с.

108. Международный стандарт ISO 8402-86. Управление качеством и элементы системы качества ISO. 1986.

109. Мелешко В.П., Алексеева В.М. Об экономической подготовке врачей (Министром можешь ты не быть, экономистом быть обязан). // Экономика здраво-охранения.-1997.-№11/23 .-С. 15-17.

110. Миняев В.А., Вишняков Н.И. О системе подготовки будущих руководителей в здравоохранении. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1996.-№2.-С.43-46.

111. Миронов А.А., Таранов A.M., Чейда А.А. Медицинское страхование.- М., 1994.-311c.157

112. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1995 .-№ 1 .-С.51 -53.

113. Митронин В.К. Научное обоснование оптимизации медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях: Автореф. .дис. канд. мед. наук. -М.,1997.-24с.

114. Муллов С.Б. Применение маркетинга в обязательном медицинском страховании: проблемы и перспективы// Экономика здравоохранения. 1998. - №3/27. -С. 9-11.

115. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи. Проблемы оценки качества медицинской помощи .- СПб.-1996.-С. 18-27.

116. Муравьев М.В., Новикова Е.И., Покидов В.М. Роль квалификационной характеристики врача акушера-гинеколога в оценке уровня его профессиональной компетентности при прохождении аттестации //Акушерство и гинекология. -1989. -№ 6. -С. 78-79.

117. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи.-М.-Присцельс.-1993.-С.90-91.

118. Мыльникова И.С. Врачи боятся усиления контроля за их деятельностью: трудности на пути принятия стандартов мониторинга при анестезиологических пособиях. //Главный врач.-1996.-№5.-С.65-66.

119. Немов Р.С. Социально-психологический анализ эффективности деятельности коллектива // НИИ общей и педагогической психологии АПН СССР. -М.: Педагогика, 1984. -200 с.

120. Низамов И.Р. Цель ОМС -повышение качества медицинской помощи населению. //Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С. 38-41.

121. Новый гражданский кодекс РФ о возмещении вреда. // Главный врач.-1996.-№3.-С.87, (ст. 1068, ст. 1096).

122. Обозов Н.Н. Психологические процессы и функции в условиях индивидуальной и совместной деятельности // Проблемы общения в психологии / Отв. ред. Б.Ф. Ломов. -М.: Наука, 1981. -С. 24-54.

123. Общая и социальная психология: Практикум /Под ред. Н.Д. Твороговой. -М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. -374 с.

124. Общефилософские проблемы теории и методологии качества деятельно-сти.//Качество деятельности в механизме общественного прогресса: Тезисы докладов Всесоюзной науч. конференции. Омск., 1990.

125. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Формирование мнения больных об удовлетворенности стационарной помощью. // Советское здравоохранение.-1990.-№5.-С.З-6.

126. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А.Изучение удовлетворенности населения стоматологической помощью//Здравоохр.Рос.Федерации.-1991 .-№ 1 .-С.10-11.

127. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Об опыте изучения удовлетворенности населения медицинской помощью//Советская медицина.-1991.-№3.-С.55-57.

128. Огурцова И.В., Галуза Э.Д. Методологические проблемы построения информационного обеспечения практических врачей в период последипломного образования // Методологические проблемы медицины и биологии. -Новосибирск: Наука, -1985. -С. 245-248.

129. Ожегов С.И. Словарь русского языкаМ., "Русский язык". -1981. 814 с.

130. Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 гг от 18 марта 2003 года //www.minzdrav.ru

131. Орлов А.В.Проблемы мотивации в зарубежных теориях социального по-учения//Мотивация личности/Отв.ред.А.А.Бодолев.-М.:АПН СССР, 1982. -С. 17-29.

132. Орлов А.Н. Культура общения врача, -Красноярск: Изд-во Красноярс. ун-та, 1987. -164 с.

133. Оценка работников управления// Под ред. Г.Х. Попова.М.: Моск. рабочий, 1976.-351 с.149. 0"Шонесси Дж. Принципы организации управления фирмой / Под ред. Л.И. Евенко. М.: Прогресс, 1979. -420 с.

134. Панов А.И. Подбор и расстановка управленческих кадров. горький: Волго- Вят. кн. ид-во, 1976. - 151 с.

135. Панов С.Н. Научно-методические подходы к организации материального стимулирования медицинских работников стационарных учрежде-ний//Автореф. Дисс.канд.,-М.-2000.-23с

136. Парейшвили В.В. Научное обоснование стратегии и тактики оптимизации профилактики запущенных форм онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин на региональном уровне. Автореф. дис.докт.мед.наук,-Санкт-Петербург.-2002.-45с.

137. Парфенов О.Г. Научное обоснование системы организации медико-санитарного обеспечения работников предприятий нефтегазодобывающей промышленности в современных экономических условиях: Автореф. . дис. канд. мед. наук.-М., 1997.-24 с.

138. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней// Tep.apx.,1991.-№2.-C.l 11-120.

139. Петленко В.П., Шамов И.А. Мудрость взаимности. -Л.: Лениздат, 1989. -222с.

140. Печеницына Н.А., Суровцева Т.В. К организации послеоперационного ведения больных с заболеваниями щитовидной железы // Проблемы городского здравоохранения.-СПб.-2002.-С. 154-156

141. Пиперов Е.В. Социально-экономические аспекты оптимизации хирургической помощи в условиях сельского района//Автореф. Дисс.канд^-Иваново.-1999.-31 с

142. Платонов К.К. Вопросы психологии труда. -М.: Медицина, 1970. -264 с.

143. Политика медицинских ассоциаций в отношении повышения качества медицинской помощи. Рекомендации рабочего совещания Европейского форума медицинских ассоциаций и ЕРБ ВОЗ.28-29 января 1993.- Утрехт.- 1993.

144. Поляков И.В., Селезнев В.Д. Здравоохранение в условиях перехода к рыночной экономике. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М,1995.-№6.-С.41-44.

145. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность?) // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1996.-№1.-С. 16-22.

146. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи // Проблемы соц. гиг. и история мед.-1996. -№ 3. С. 22-25.

147. Пономарева Н.И. Медицинская и социально-экономическая эффективность оперативного лечения больных хирургического профиля в амбулаторных условиях// Автореф.дисс. .канд.-Уаф.-2002.-24с.

148. Потемкина С.А. Пути развития здравоохранения г. Москвы. // Экономика здравоохр. -М, 1997.-№8/9/21 .-С. 13-17.

149. Практическая психология / Под ред. М.К. Тутушкиной. -СПб.: Изд-во Дидактика Плюс, 1998. -336 с.

150. Приказ МЗ РФ и ФОМС № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

151. Приказ МЗ РФ №154 от 21.05.02. О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях

152. Приказ МЗ РФ №374 от 22 декабря 1998 года. О введении классификатора «Простые медицинские услуги»

153. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС. //Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.14-16.

154. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС // Мед. страхование. -1996. -№ 13. -С. 14-15.

155. Пылинская Е.В., Парфенов А.В. Центр амбулаторной хирургии- эффективная форма организации медицинской помощи городскому населе-нию//Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья .-М.-2005.-С. 104-108

156. Реймаров Г. Два подхода к оценке персонала//управление персоналом. -1999. №4. - С.31-38.

157. Ригельман Р.Как избежать врачебных ошибок .Пер.с англ.М.,1994.-204с.

158. Ройтман М.П. Государство и коммерциализация учреждений здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -№1.-1995.-С.21-24.

159. Ройс Джеймс, Клилэнд Катрин. Вопросы организации и управления в Российском здравоохранении XXI века: стиль, стратегия, система //Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996. № 2. - С. 36-41.

160. Ройтман М.П., Линденбратен A.JI. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М.,1996.-№1.-С.30-36.

161. Рубинштейн C.J1. Проблемы общей психологии,-М.:Педагогика,1973.-424с.

162. Сабиров Р.Ф., Шарафутдинова Н.Х., Султанаева З.М., Павлова М.Ю. Организационные аспекты хирургической помощи сельскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях// Проблемы управления здраво-охранением.-2002.-№5.- С. 52-55

163. Самыгин С.И., Столяренко Л.Д. Менеджмент персонала, -Ростов-на-Дону: Феникс, 1997, -480 с.

164. Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения.-М.,1989.-Т.1.-С.220-243.

165. Семенов П.Р. Реформа амбулаторно-поликлинической помощи: с чего начать? //Главный врач.-1996.-№1.-С.8-18.

166. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения* в Российской Федерации// Здравоохранение.- №2.- 1998.- С.27-31.

167. Скрипник К. Тестирование и оценка персонала: 13 исходных принципов//Управление персоналом. -2000. -№4. -С.41-43.

168. Смирнов В.Ф., Клинико-организационные аспекты совершенствования хирургической помощи детям в многопрофильном стационаре //Автореф.дисс. канд.-М.-2001.-3 0с.

169. Современный менеджмент: принципы и правила, дайджест зарубежной литературы.-Н.Новгород. 1992.-230с.произведения,-М.:Медгиз, 1956, -475 с.

170. Старобинский Э. Конфликт//Управление персоналом.-1999.-№ 7.-С. 3134.

171. Стародубов В.И., Зенков В.Е., Дубинина Е.И. Влияние способа оплаты медицинской помощи на покатели деятельности лечебно-профилактического учреждения.//Экономика здравоохранения 1998. -№7/31. - С.33-35.

172. Стародубов В.И., Воробьев П.А'., Якимов О.С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг. //Экономика здравоохр. -М.,1997.-№10/22.-С.5-10.223

173. Стародубов В.И. Приоритеты концепции развития здравоохранения РФ (интервью) . // Экономика и здравоохр. -М.,1997.-№7/19.-С.11-16.

174. Стародубов В.И. Приоритеты концепции развития здравоохранения (интервью) // Экономика здравоохранения. -1997. -№ 7/19. -С. 11-16.

175. Стародубов В.И., Дзизинский А.А., Пивень Д.В. Телемедицина и система качества медицинской помощи.// Проблемы территориального здравоохранения. Сб.научных тр., вып.4.,М.'-2003.-С.85-90

176. Стенли Тиллингаст. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи- новые средства/ЛТроблемы соц. гиг. и история мед.-1996.3.- С. 36-41.

177. Субботина JI.H. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи. //Медицинское страхование.-1996.-№ 13-14.-С.З5-37.

178. Танковский В.Э. Лечебное учреждение-пациент: система возможных контрактных отношений (на примере офтальмологических больных). // Экономика здравоохранения.-1997.-№6/18.-С.35-36.

179. Таранов A.M. Обязательное медицинское страхование в Москве. Некоторые проблемы и подходы к их решению. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.25-28.

180. Таранов A.M., Васильева Т.П., Кучеренко В.З., Мушников Д.Л., Чумаков А.С. и др. Управление качеством кадрового потенциала учреждений здравоохранения/ Пособие для организаторов здравоохранения, специалистов системы ОМС.М.-2004.-143с.

181. Тишук Е.А., Чесноков П.Е. Здоровье населения и деятельность территориального фонда ОМС// Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1998. №9. - С.29-33.

182. Тогунов И.А. /г.Владимир/ Проблемы информационного обеспечения деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы соц. гиг. и история мед. — 1996.-№5.-С. 26-30.

183. Траутер А.И., Рычагов И.П. О развитии обязательного медицинского страхования в Кемеровской области. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М., 1995.-№6.-С.55-58.

184. Траутер А.И. Обязательное медицинское страхование: опыт и проблемы Кемеровской области. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.23-24.

185. Третьякова Т.Е. Развитие системы обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области: актуальные проблемы и перспективы. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.31-32.

186. Труд и здоровье медицинских работников. В.Ф. Минаков, Г.И. Куценко, Е.И. Сошников и др. / Под ред. В.К. Овчарова. -М.: Медицина, 1985. -216 с.

187. Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений. Методические рекомендации №2002/140.-М.-2002.-25с.

188. Фалмер Р. Энциклопедия современного управления./Пер. с англ. М.: ВНПКэнерш, 1992. 372 с.

189. Фатыхов P.P. Некоторые аспекты внедрения телемедицинской технологии в практическое здравоохранение //Экономика здравоохранения, 2003.-№8(76).-С.40-45

190. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи и его роль в системе современного здравоохранения. // Здравоохр. Рос. Феде-рации.-1995.-№1.-С.12-16.

191. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Новые подходы к оценке квалификации врачей // Здравоохр. Рос. Федерации. -1995. -№ 2. -С. 26-27.

192. Филатов В.Б. Мнения главных врачей о реформировании здравоохранения в Новосибирской области. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1996.-№ 1 .-С.22-23.237

193. Филиппов А.В. работа с кадрами, психологический аспект.М.:1990. 247 с.

194. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях. М., 1990.

195. Хисамутдинова Р.А. Организация контроля качества медицинской помощи в республике Башкортостан. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С. 4146.

196. Харьковская И.И., Банин А.В., Пальм В.В. Опыт диагностики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в нейрохирургической клинике // Детская больница.-2002.-№4.-С. 52-56

197. Хуторский М.А.Научное обоснование, разработка и практическая реализация системы информационных и технологических ресурсов управления качеством муниципального здравоохранения.Автореф.дисс.докт. -М.-2004.-43с.

198. Царегородцев А.Д. О реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации'У/Экономика здравоохранения.-1996.-№4,-С.5-7.

199. Чарный Б.И. Территориальный фонд ОМС Свердловской области: важнейшие итоги деятельности. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1997.-С.28.

200. Черепанова И.С. Организация кадровой службы и управление ею в здравоохранении: последипломная подготовка //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1995.-№6.-С.20-24.

201. Чекалев М., И. Клюшина. Еще раз и технологии проведения аттестации/Прудовое право. 2000. -№3. -С.90-92.

202. Ченцов Ю.И. Отношение к труду врачей лечебно-профилактических учреждений // Сов. здравоохранение. -1989. -№ 8. -С. 35-40.

203. Чирков В.И.Психологические основы подготовки кад-ров.Ярославль,1988- 230 с.

204. Шагарова С.В. Заболеваемость, инвалидность и комплексная реабилитация больных и инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в республике Башкортостан.Автореф.дисс.докт.мед.наук.-М.-2004.-62с

205. Шанин И.А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения. // Здравоохранение Рос. Федерации.- 1994.-№6.-С. 15-17.

206. Шапиро К.И.,Воронова Т.И.,Мистиславская И.А.,Санникова Е.В.Формы и методы ведомственного контроля качества травматолого-ортопедической помо щи //Проблемы городского здравоохранения.Санкт-Петербург.-2002.-С.145-147

207. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М., 1996.-№1 .-С.25-28.

208. Шиленко Ю.В. Экономическая и социально-правовая защита медицинских работников и пациентов в условиях обязательного медицинского страхования. // Медицинское страхование.-1995.-№12.-С.47-53.

209. Шкатулла В.И. Настольная книга менеджера по кадрам. -М.: НОРМА-ИНФРА-М, 1998, 527 с.

210. Шнырков Г.Ю., Сопин С.А. Характеристика контингентов, обратившихся в хозрасчетные поликлиники, как фактор планирования платных услуг. По материалам хозрасчетных поликлиник Москвы. // Советское здравоохр.-1989.-№4.-С.29-31.

211. Шукин М.Р. О структуре индивидуального стиля трудовой деятельности./ Вопросы психологии. 1984, №6 - 305 с.

212. Элыптейн Н.В. Терапевты и специализация медицины: Клинико-организационные очерки. Таллин: Валгус, 1983.-229с.

213. Якобсон П.Н. Психологические проблемы мотивации поведения человека, -М.: Просвещение, 1969. -317 с.

214. Яковлев П.А. Организация лечебно-диагностических специализированных центров в многопрофильной больнице.Автореф.дисс.докт.,-Рязань.-1997.- 37с

215. Ярохно В.И. Экономическая модель деятельности подрядных отделений многопрофильной больницы. // Экономика здравоохранения.- 1996.-№8.-С.31-34.

216. Aboul-Enein Y.N. Obstetricians in a Legal crisis. World Health Forum.-1991.-V.12.-№2.-p.207.

217. An end to patchwork reform of health care. // N. Engl. J. Med.- 1987.-V.317.-№17.- P. 1086-1089.

218. Anderson A. Nurse—physician interaction and job satisfaction// Nurs Manage. -1960. -Vol. 27. -№ 6. -P. 33-34

219. Arnetz B.B. Physicians view of their work enviroment and organisahion //Psyshother Psyhosom. -1997. -Vol. 66. -№ 3. -P. 155-162.

220. Barnum H., Kutzin J., Public Hospitals in Developing Countries (Resource Use, Cost, Financing). World Bank, The Johns Hopkins University press.-1993 .-33 5 p.

221. Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№4.-P.55-59.

222. Brooke D. Impairment in the medical and legal professions// J Psychosom Res. -1997. -Vol. 43. -№ 1. -P. 27-34.

223. Burris S., Dalton H.L. and Miller J.L. AIDS law Today: A New Guide for the public. Yale University Press, New Haven, CT, 1993-443 pp.

224. Carr-Hill R.A., Hardman G., Martin S., Peacock S., Sheldon T.A., Smith P. A Formula for Distributing NHS Revenues Based on Small Area Use of Hospital Beds. University of York.-1994.-140 p.

225. Coid D., Murrey M. A fairer share? Hlth Soc. Serv. J.-1988.-V.98.-№5125.-P.1300-1301.

226. Court C. Pediatrician found guilty of misconduct. //BMJ.-1994.-V.309.-№6968.-P.1533.

227. Davies P. The public speaks out on the NHS. Hlth Soc. Serv. J.-1988.-V.98.-№5101 .-P.556-557.

228. Dixon J. US health care. 3: The reform ptoblem. BMJ.-1992.-V.305.-170ct.-P.941-944.

229. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V.71.-P.409-412.

230. Dorozynski. Health services in disarray: 2. France. BMJ.-1991.-V.302.-15 June.-P.1419.

231. Dumont M. Le praticien et sa compagnie d'assurance: quelques conseils. //Chir. Dent. Fr.-1988.-Vol.58.-P.59-60.

232. Enthoven A.C. Reflections on Improving Efficiency in the National Health Service. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Occasional Paper.-1985.

233. Evans R.G. Public health insurance: the collective purchase of individual care. Health Policy.-1987.-V.7.-P.l 15-134.

234. Farti E.M., Martin K.E., Jones R.L., Herman J.M. Factors inffluencing retention of rural Pennsylvania family physicians // J Am Board Fam Pract. -1995. -Vol. 8. -№ 6. -P. 469-474.

235. Feder J., Moon M., Scanlon W. Medicare reform: Nibbing at catastrophic costs. // Hlth Affairs.-1987.-Vol.6.-№4.-P.5-19.

236. Fine D. J., Meyer E.R. Quality assurance in historical perspective. Hosp. Hlth Serv. Admin.-1983.-V.28.-P.94-121.

237. Gerritsen R. De ontslagbrief. //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-1989.-Vol.l33.-№ 6.-P.314-324.

238. Glasser W. The politics of paying american physicians. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№ 4.-P.129-146.

239. Hobs F.D. General practitioners' changes to practice due to aggression at work // Fam Pract. -1994. -Vol. 11. -№ 1. -P. 75-79.

240. Hofoss D., Falkum E., Aasland O.G.,Akre V. Physicians and the mass media. Opinion of physicians on the coverage of medicine, health policy and the medical profession by the mass media // Tidsskr Nor Laegeforen. -1996. -Vol. 116. -№ 2. -P. 270-274.

241. Iglehart J. Japan's medical care system. The New England Journal of Medicine.-1988.-V.319.-№12.-P.807-812.

242. Jonsson B. What can americans learn from Europeans? // Hith Service Financing Rev.-1989.-Ann. Suppl.-P.79-93.

243. Kirkman-LifF В., Van den Ven W. Improving effici-ency in the Dutch health care system: Current innovations and future options. // Hith Policy.-1989.-Vol. 13.-P.18-35.

244. Kissam P. Health maintenance organizations and the role of antitrust law // Dune Law J.-1978.-№2.-P.487-541.

245. Light D.W. The Practict and Ethics of Risk-Ruted Health Insurance. JAMA.-1992.-V.267.-13 May.-№18.-P.2503-2508.

246. Lohr K.,Yordy K., Thier S. Current issues in quality of care. // Hith Affairs.-1988.-Vol.8.-№l.-P.13-14.

247. McCregor. The human side of enterprise. New Jork., 1960

248. Ogden J., Andrade J., Eisner M., Ironmonger M., Maxwell J., Muitr E., Siri-wardena R., Thwaites S. To tread? To befriend? To prevent? Patient's and GP's vies of the doctor's role // Scand J Prim Health Care. -1997. -Vol. 15. -№ 3. -P. 114-117.

249. Pekurinen M. Snow Sweat. Hits Serv. J.-1992.-20 Aug.-P.22-25.

250. Rchardsen A.M., Burke R.J. Occupational stress and work sayisfaction among Canadian women physicianc // Phychol Rep. -1993. -Vol. 72. -№ 3. -P. 811-821.

251. Reynolds, R.A. & al. The Cost of Medical Professional Liability JAMA.-1987.-V.257.- №20.-P.2776-2781.

252. Reviem of the Resource Allocation Working Party Formula. Final report by the NHS managing board. Department of Health and Social Security UK.-1988.-ISBN 1 85197 3567.

253. Schulin B. Zur unterschiedlichen Verbindlichkeit von Gesetzen, Gesamtver-tragen, ichtlinien und Empfehlungen // Off. Gesundheitswess.-1988.-Bd 50.-S.568-571.

254. Simo J. Work efficiency of the health center physician // Gac Sanit. -1997. -Vol. 11. -№ 2. -P. 95-102.

255. Smart Т., Draper P. Public health and economic policy: Financing the NHS. Lancet.-1985.-V.2.-№8466.-P. 1233-1235.

256. VerlinH. La securite sociale. //Rev. Infirm.-1989.-Vol.39.-№2.-P.35-39.

257. Vuory H.V. Qualiy assurance of health services. Copengagen,WHO Regional Office for Europe, 1982// Public Health in Europe,№16)

258. Weilond D. Why use clinical pathways rather then practice guidelines?// Amer. J.Surg.-1997/-vol. 174.-p.592-595