Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Махулаева, Айшат Магомедовна

• Махулаева, Айшат Магомедовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Махулаева, Айшат Магомедовна

Введение.

Глава>1. Обзор литературы.

1.1. Хроническая венозная недостаточность.:.

1.2. Этиология и патогенез микотической экземы.;.

1.2.1. Клиническая картина микробной экземы.:.

1.3. Эпидемиология и клиника микозов стоп.1.

1.3.1. Патогенез микозов стоп.;;.

1.4. Лечение больных с трофическими язвами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней.»

Актуальность проблемы |

Варикозная экзема - хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.Д999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianenjet al, 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов!(Judge М., 2005).

Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007). Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей

I ■ ' ' 1 ' заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного ■ 1 '. ' ! 1 ' i населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают

20-25% женщин и 10-15% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев

I | • j являются осложнением хронической венозной недостаточности повстречаются у 2% |трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов i ! A.JL, 12005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота

I ■ ■ ■ ' ! ■ | трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с

• ' I ' ) ' соавт.,! 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, 1 - ' .■ ■• ! j j многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов

I,; • ■. . j . . | ■ вплоть^ Д° получения инвалидности в 10 - 30 % наблюдений (Charles Н.,' 2004;

Welch Н. J, 2004). j j

Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива

- сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к bir'i .• . .,.;.,-. . . j , . j разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, | какой- либо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим

I ■' ; ■ ! ' 1 заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачев В.Ю., 2007). j

В j настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН

М ( ■•■■■■■: i ! является хирургическая операция направленная на коррекцию] имеющихся нарушений венозного кровообращения. I j ,

Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007). |

Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуваиский В.А.,1997). i i

Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой

1 1 *

Касапов К.И., 2005; Lennox et al., 2005). 1 j

Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barwell i ! : J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.

Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних I конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не 1 ■ обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов АЮ. и соавт.,

I ! ^

2002; 'Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт., 2005;

I i

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин Е.А. и соавт.,

1 3

2007; Дибиров М.Д. 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007).

I »

Таким образом, проблема лечения хронической! венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных! варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных. ■ |

Цель исследования ,

Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

Задачи исследования

1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и с трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к 5 грибковым антигенам. ,

2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической

I 1 * инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими

I 1 ? язвами голеней. | I

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных] системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с] варикозной экземой и трофическими язвами голеней. j

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной

• ! методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой 1 ассоциированной с микотической инфекцией. | j i ! i j 5

Научная новизна j j i | '

Впервые изучена частота микотической инфекции, у j больных с л. ! " 1 трофическими язвами голени венозной этиологии и варикознои i I > перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов. , ]

1 |

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных

I | способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами 1 1 « - ~ I 5 голени, осложненными варикознои экземой. j ^

Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в | | процессе подготовки к хирургическому лечению и j успешной < послеоперационной реабилитации таких больных. 1 }

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами

I ~ ' венозной этиологии осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения; на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.

Проведенные исследования показали, что в результате такой ! ' 1 комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного 1 процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск j рецидивов варикозной экземы и трофических язв. j 1

Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных i ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной

I I подготовки, и сроки стационарного лечения. I j

I i I

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику

1 !

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: \

1. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в ! дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и

I 1

I < практика» (г. Москва, 2007); 1 3 , j

2. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов j (г. Санкт

Петербург, 2007); I j j

3. VI Научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2007); I

1 i 4. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и

1 1 i практика» (г. Москва, 2008); I I

5. X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008); 1

6. VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2008);

7. XIV Междисциплинарном научном симпозиуме J «Новое в 5 дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и t ( практика» (г. Москва, 2009). * с

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований включены в курс лекций, практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО

I 1

РМАПО Росз драва. . s !

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и

I i женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко — клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и 1 | в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва). ^ 1

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в s I ^ научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ. !

1 Положения, выносимые на защиту I J

1. ! У большинства больных трофическими язвами| голени и 1 I варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%). i ! s !

2. I Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или

I j ногтей. г j I

3. Включение системных i и топических антимикотиков в ' ! < комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ю : i ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время

I 1 предоперационной подготовки и общий срок госпитализации. ; 1 1 1

4. 1 Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.

5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции. 1 '4

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Махулаева, Айшат Магомедовна

107 Выводы

1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (СЕАР-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.

Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп - j дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы

Penicillium spp.) - у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). i !

У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. i 1

Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (СЕАР-6) ! свидетельствуют о наличии сенсибилизации к мицелию патогенных грибов,

1 S что также может являться причиной возникновения и упорного течения f 3 » f варикознои экземы. j i

2. Комплексное применение системных и местных! антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией в

I 1 • сочетании с иссечением трофической ;язвы голени позволяют сократить сроки i предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%). I ] t

3. При использовании румикоза методом пульс - терапии предоперационная 1 ! подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала -13 0,23,1тербизила -14 + 0,16 (р<0,05). | !

I ' 1

В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, i I ' общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно). | j

4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими

1 „ i язвами голени и варикознои экземой ассоциированной с микотическои

1 1 инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения 'системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной ■ экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% ив 13% наблюдений соответственно).

Практические рекомендации : 5

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику j микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для ,этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования! на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и i специфического IgE к грибковым антигенам. < j

2. 'Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной I экземы и данных исследования на микотическую инфекцию. j

3.1 Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с ? микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых I пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола

1 ]

Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил,

I 1 I экодакс, бинафин). \ i 1 I

• < I

J | j

I I t i $

I 1

I • ■ - i ! i i s 1 i i

109 г

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Махулаева, Айшат Магомедовна, 2009 год

1. Алиева Ж.У. Оптимизация лечения трофических язв'с учетом клиникоIлабораторных и инструментальных данных// Автореф. дисс.к.м.ш Алматы. -2007.-tC.24. ; .

2. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Калинина Е.В. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Том 12. №2. - С. 137-145. •

3. Афанасьев Д.Б. Комплексное лечение онихомикозов // Вестн. дерматол. венерол. 1995. -№ 1. - С.64-67. j

4. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная j терапия длительноIнезажйвающих трофических язв. /Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю.//

5. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — N.3 (приложение) — С. 18. I ' !

6. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев: Здоров'я, 1975. - ,133 с. j

7. Бакулев А.Л., Грашкина И.Г., Слесаренко Н.А., Карнаухова Н.А.1. S I :

8. Ламизил в терапии онихомикоза стоп у лиц старшего возраста. УспехиIмедицинской микологии. т. 10. - М.: Национальная академия микологии, 2007, с.101. | j

9. Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронических заболеваний вен: фокус наi 1 :новые j, международные .рекомендации. / Богачев В.Ю., Голованова О.В.,

10. ШекоянА.О.//Хирургия.-№2.-2008. , j1 |

11. Богцанец Л.И. Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного• ! * генеза1//Автореф. Дисс.д.м.н. Москва. - 2008. - С.46. j j

12. Бутов Ю.С. Этиотропное лечение онихомикозов: современные подходы кi 1 ; I ' Iоптимальной местной терапии. // Consilium Medicum. — Том 4, N 5.; 2002.1.>

13. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю. Наружное лечение и профилактика онихомикозов.i Успехи медицинской микологии. -| т. 10. — М.: Национальная академиямикологии, 2007, с. 102. ■ 11 ' ' ! j' !

14. Бурова С.А., Меркулова Е.А. и др. Микробиологическая j диагностика • 1некоторых глубоких микозов // Вестн. дерматол. венерол. 1994. - 2. - С.6-8.

15. Вайсов А.Ш., Рахматов Т.П. Вопросы диагностики и терапии болезней ногтей. Успехи медицинской микологии — т. 10. — М.: Национальная академия микологии, 2007, с. 104.

16. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты эпидемиологии,jt £ патогенеза и терапии онихомикозов. // Рос. журн. кожн. и вен. бол. — 2005. j *3. С.42^44. I

17. Васенова В.Ю. Иммунопатогенез, морфофункциональнаяхарактеристика, клиника, комплексная терапия и профилактикаонихомикозов// Автореф. дис. д.м.н. мед. наук. — Москва. 2008. С.46.

18. Васенова В.А., Бутов Ю.С. Применение дифлюкана в терапии* онихомикоза.s ' j

19. Проблемы медицинской микологии, 2005, том 7, №2, с.45-46. j

20. Васютков В.Д. Сочетанное консервативное и хирургическое лечениеjвенозных трофических язв. // Ангиология и сосудистая хирургия. I- 2002. — N.31.| j