ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПУТЕМ ТРАНСФУЗИИ АУТОЛОГИЧНОЙ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ ИЗ ПУПОВИННОЙ КРОВИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Титков Константин Валентинович

• Титков Константин Валентинович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Титков Константин Валентинович

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Основные причины возникновения анемии у новорожденных

1.2 Проблемы и риски применения донорских компонентов крови у новорожденных детей

1.3 Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практике

1.4 Аутотрансфузия пуповинной крови как метод кровесбережения у новорожденных детей

1.5 Обзор отечественных и зарубежных рекомендаций по гемотрансфузиям новорожденным детям

1.6 Перспективы применения компонентов пуповинной крови

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.1.1 Дизайн исследования и критерии исключения и включения обследуемых новорожденных детей в исследование

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клиническое наблюдение и лабораторные методы обследования новорожденных детей

2.2.2 Специальные методы исследования

2.2.3 Методы статистической обработки данных

46

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

47

3.1 Характеристика здоровья матерей обследованных новорожденных детей

3.3 Сравнительный анализ гемограмм отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови, цельной аутопуповинной крови и отмытой донорской

3.4 Анализ клеточного состава, структурно-функционального состояния и жизнеспособности клеток пуповинной крови при длительном хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы

3.5 Результаты контроля стерильности аутологичной и донорской эритроцитной массы и качества клеток аутоэритроцитной массы из пуповинной крови перед трансфузией

3.6 Сравнительный анализ эффективности трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и отмытой донорской эритроцитной массы новорожденным детям в послеоперационном периоде

3.6.1 Лабораторные критерии эффективности трансфузий

3.6.2 Клинические критерии эффективности трансфузий

3.7 Анализ посттрансфузионных осложнений у новорожденных детей

3.8 Оптимизация методики трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям на основании анализа применения медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»

3.2 Общая и клиническая характеристика новорожденных детей

49

эритроцитной массы

53

3.8.1 Анализ данных по заготовке, хранению, реализации и утилизации пуповинной крови

3.8.2 Ключевые изменения, внесенные в медицинскую технологию «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»

3.9 Разработка показаний к трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям в ОХРИТН

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) .„81

4.1 Обсуждение результатов

4.2 Описание метода заготовки и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ТАБЛИЦЫ)

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (РИСУНКИ)

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Приложение

115

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

7-AAD - 7-Амино-актиномицин D CD45 - общий лейкоцитарный антиген

GRAN - гранулоциты

HCT, Hct - гематокрит

HGB, Hb - гемоглобин

IMV - перемежающаяся

принудительная вентиляция

LYMPH - лимфоциты

MAP - среднее давление в

дыхательных путях

MCH - среднее содержание

гемоглобина в эритроците

MCHC - средняя концентрация

гемоглобина в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

MONO - моноциты

nCPAP - режим вентиляции легких с

постоянным положительным

давлением в дыхательных путях

через назальные канюли

PLT - тромбоцит

WBC - лейкоцит

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОЕ - колониеобразующая единица КОЕ-Г - гранулоцитарная колониеобразующая единица КОЕ-ГМ - гранулоцитарно-макрофагальная колониеобразующая единица

КОЕ-ГЭММ - смешанная колониеобразующая единица КОЕ-М - макрофагальная колониеобразующая единица КОЕ-Э - эритроидная колониеобразующая единица мембранная оксигенация ОАК - общий анализ крови ОХРИТН - отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПК - пуповинная кровь

ППП - полное парентеральное питание

ПР - пороки развития

ПЦР - полимеразная цепная реакция

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФИТЦ -флюоресцеинизотиоцианат

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКМО - экстракорпоральная

мембранная оксигенация

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии у новорожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, от решения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частоты осложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков развития [37].

В силу физиологических особенностей развития и адаптации ребенка первого месяца жизни, специфики патологии этого возрастного периода, в том числе диагностируемых пороков развития, у этой категории новорожденных выявляют гораздо большую потребность в гемокомпонентной терапии, чем у детей других возрастных и нозологических групп.

Наиболее частым показанием к трансфузии эритроцитов у новорожденных детей являются анемии, возникающие во время кровопотерь - пренатальных, интранатальных, постнатальных: фетоматеринские и фетоплацентарные геморрагии, травматический амниоцентез, осложнения внутриматочных трансфузий, акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты), а также родовая травма, внутренние геморрагии, инвазивные процедуры первых суток жизни. Но на первый план, как наиболее частая и весомая причина, выходит ятрогенная кровопотеря, связанная с многократными взятиями проб крови для лабораторных исследований [96, 95, 86]. Специалисты отделения хирургии новорожденных, в дополнение к вышеперечисленным причинам кровопотери, по определению, сталкиваются также с дооперационными и интраоперационными потерями крови у детей.

Традиционно, как в раннем неонатальном периоде, так и на более поздних сроках жизни, детям переливают донорские эритроциты с целью поддержания нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Однако триггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита и оптимальное время для

трансфузии окончательно не определены. В международных рекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны, главным образом, на мнении экспертов [94].

Помимо трудностей в определении показаний к переливанию препаратов крови новорожденным, острой остается проблема качества донорской крови. Поскольку в качестве материала для трансфузий новорожденным детям применяется кровь взрослых доноров, очевидны неблагоприятные последствия таких переливаний, связанных не только с широко известными осложнениями любых донорских трансфузий, но и с влиянием перелитой крови взрослого на организм ребенка первых недель жизни [111, 74]. Таким образом, задача минимизации или полного исключения применения донорской крови новорожденным детям остается актуальной.

В неонатальной хирургии и интенсивной терапии используется ограниченное число методов кровесбережения: отсроченное пережатие пуповины после извлечения новорожденного ребенка, применение специального инструментария, снижающего степень кровопотери при манипуляциях, а также введение рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Применение методов аутогемотрансфузии, хорошо зарекомендовавших себя при хирургических вмешательствах у взрослых, в периоде новорожденности невозможно в силу объективных причин, связанных с техническими ограничениями сбора и обработки малых объемов крови [56].

Исходя из этого, вполне обоснован интерес специалистов к применению принципиально иного подхода к аутогемотрансфузиям - применению плацентарной/пуповинной аутологичной крови или ее компонентов (аутоэритроцитной массы) в терапии анемии новорожденных детей, поскольку использование пуповинной крови не вызывает осложнений, присущих переливанию компонентов донорской крови, что важно при лечении таких наиболее уязвимых групп пациентов как недоношенные новорожденные и новорожденные с пороками развития, требующими оперативного вмешательства на ранних сроках [63, 40].

В последние годы появилось большое количество работ по трансфузиям аутологичной крови. Однако, обстоятельных исследований, посвященных их применению в неонатальной и педиатрической практике, сравнительно мало. Нам удалось найти лишь несколько печатных работ с описанием опыта применения пуповинной крови и эритроцитной массы из пуповинной крови в качестве препарата для терапии анемии у новорожденных детей хирургического профиля [83, 122, 82].

Ввиду недостаточного освещения этого метода трансфузионной терапии остаются нерешенными вопросы, касающиеся показаний к данному виду аутотрансфузий, алгоритма и методики переливания аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям.

С развитием сети перинатальных центров в нашей стране и за рубежом появилась возможность организации на их базе отделений хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных [45, 12, 107, 3, 49]. Благодаря высокоэффективному взаимодействию различных служб и специалистов в условиях перинатального центра открылись перспективы для решения широкого круга задач по изучению и применению компонентов аутологичной пуповинной крови новорожденным детям хирургического профиля.

Таким образом, актуальность, научно-практическая значимость и реальная возможность изучения и решения вышеуказанных проблем определили цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности и безопасности инфузионно-трансфузионной терапии постгеморрагической анемии в условиях отделения хирургической реанимации у новорожденных детей в послеоперационном периоде путем применения аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клеточного состава аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и донорской эритроцитной массы, а также анализ клеточного состава и структурно-функциональной сохранности клеток цельной пуповинной крови при длительном хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности применения у новорожденных детей аутоэритроцитной массы из пуповинной крови и донорской эритроцитной массы на основании оценки динамики клинико-лабораторных показателей новорожденного ребенка после трансфузии в послеоперационном периоде.

3. Оптимизировать разработанную методику заготовки, хранения и применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови на основе анализа результатов ее использования.

4. Разработать показания к трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии новорожденных детей в послеоперационном периоде.

Научная новизна

В настоящей работе впервые:

- определена динамика изменений клеточного состава и установлена степень структурно-функциональной сохранности клеток пуповинной крови при хранении в условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы,

- определены критерии клинической эффективности и безопасности трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови у пациентов, находящихся в периоде новорожденности,

- доказан терапевтический эффект трансфузии аутоэритроцитной массы из пуповинной крови в группе новорожденных детей с антенатально установленными и хирургически скорригированными пороками развития,

- научно обоснован способ заготовки, хранения и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных.

Практическая значимость

Разработаны показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у новорожденных детей. Разработана и оптимизирована методика применения пуповинной аутоэритроцитной массы в послеоперационном периоде у новорожденных с пороками развития, определены критерии клинической эффективности и безопасности данного метода аутотрансфузии, что позволило расширить возможности инфузионно-трансфузионной терапии этой категории пациентов.

Внедрение в практику трансфузии пуповинной аутоэритроцитной массы способствует сокращению частоты переливаний аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови и связанных с ними нежелательных эффектов трансфузий, уменьшает сроки госпитализации новорожденных детей с пороками развития за счет более быстрого их выздоровления в постоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа клеточного состава и структурно-функциональной сохранности клеток пуповинной крови при условиях, стандартно применяемых для хранения эритроцитной массы, подтверждают возможность применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови в качестве препарата для трансфузии новорожденным детям.

2. Применение аутоэритроцитной массы из пуповинной крови у новорожденных детей в послеоперационном периоде является обоснованной, клинически эффективной и безопасной альтернативой трансфузиям донорской эритроцитной массы.

3. Разработанная и оптимизированная медицинская технология клинического применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови у новорожденных хирургического профиля с постгеморрагической анемией в послеоперационном периоде может применяться в условиях перинатального центра и других учреждений родовспоможения, при наличии в них соответствующего структурного подразделения службы крови.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования, разработке цели и задач исследования; систематизации и анализе данных современной литературы по теме диссертации, анализе клинико-лабораторных данных и результатов обследования и лечения новорожденных детей с пороками развития в послеоперационном периоде. Автор принимал участие в разработке и оптимизации технологии заготовки и применения аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови. Автором лично проведен весь объем клинических наблюдений, выполнены обобщение, анализ и статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов, их интерпретация и формулирование выводов и практических рекомендаций. Лично автором

выполнена подготовка публикаций по результатам исследования, а также написание текста и оформление диссертации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПУТЕМ ТРАНСФУЗИИ АУТОЛОГИЧНОЙ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ ИЗ ПУПОВИННОЙ КРОВИ»

Апробация работы

Основные положения работы доложены на IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2011), II-м Съезде Анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Алматы, 2013), XVII Ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2013), представлены в постерном докладе на 11-th Annual NATA Symposium (Барселона, Испания, 2010), в материалах Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009 ), V Регионального научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2011) и Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009, 2011, 2013), а также лекционных материалах Научно-практического обучающего семинара по неонатологии «Пути снижения младенческой смертности» на базе симуляционно-тренингового центра ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ (Москва, 2013, 2014, 2015).

Апробация работы прошла на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и материалы диссертации явились основанием для разработки в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор академик РАН, профессор Сухих Г.Т.) совместно с отделением гравитационной хирургии крови (руководитель д.м.н. Федорова Т.А.) медицинской технологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных», которая успешно внедрена в практическую работу отделения хирургии реанимации и интенсивной терапии новорожденных (руководитель к.м.н. Подуровская Ю.Л.).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах в отечественной и зарубежной печати, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

В составе авторского коллектива ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ опубликована медицинская технология: «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных» (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/365 от 18.11.2011).

Подана заявка на изобретение (регистрационный номер заявки 2016109536 от 17.03.2016): «Метод заготовки и применения аутологичных эритроцитов из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных» (в соавторстве).

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 119 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14). Диссертация включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследований», «Результаты собственных исследований» «Обсуждение полученных результатов», «Выводы», «Практические рекомендации», «Приложения». Список цитируемой литературы включает в себя 52 отечественных и 74 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.

Глава 1 ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Основные причины возникновения анемии у новорожденных

Достижения современной медицины и появление высокотехнологичных видов помощи позволяют добиться более значимых результатов при выхаживании новорожденных с пороками развития (ПР), требующих хирургической коррекции в неонатальном периоде [49]. Успехи неонатальной хирургии неотъемлемо связаны с совершенствованием анестезиологического пособия новорожденным детям, а также реанимационной помощи и интенсивной терапии на этапах родильного зала, предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания [2]. Также, во многом, эти успехи связаны с совершенствованием диагностических методов, тактики хирургических вмешательств, применением высокотехнологичных методов и оборудования в лечении новорожденных с хирургической патологией. Физиологические особенности развития и адаптации ребенка первых месяцев жизни, специфика патологии этого возрастного периода, в том числе ПР, определяют гораздо большую потребность новорожденных в гемокомпонентной терапии, чем детей других возрастных и нозологических групп. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии у новорожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, от решения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частоты осложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков развития [37].

Наиболее частым показанием к трансфузии эритроцитов у новорожденных являются анемии, возникающие во время кровопотерь - пренатальных, интранатальных, постнатальных. Основными причинами таких кровопотерь могут

быть спонтанные фетоматеринские и фетоплацентарные геморрагии, травматический амниоцентез, осложнения внутриматочных трансфузий, акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты), а также родовая травма, внутренние геморрагии, инвазивные процедуры первых суток жизни. Но на первый план, как наиболее частая и весомая причина, выходит ятрогенная кровопотеря, связанная с многократными взятиями проб крови для лабораторных исследований. По данным зарубежных авторов [96, 95, 86] в течение первой недели жизни у одного ребенка производится забор проб крови объемом до 39 мл, что, безусловно, является значимой кровопотерей, особенно для недоношенных детей. Отделения хирургии новорожденных, в дополнение к выше перечисленным причинам кровопотери, по определению, сталкиваются также с дооперационными и интраоперационными потерями крови.

Таким образом, в раннем неонатальном периоде существует необходимость введения донорских эритроцитов с целью поддержания нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии.

1.2 Проблемы и риски применения донорских компонентов крови у новорожденных детей

Для удовлетворения требований клинической медицины в компонентах и препаратах из донорской крови службами крови многих стран интенсивно развивалась и совершенствовалась организация массового донорства и заготовка консервированной крови. Необходимость трансфузий значительных объемов препаратов аллогенных компонентов крови требует большого числа доноров: считают, что для адекватного обеспечения страны препаратами донорской крови необходимо 40-45 доноров крови на 1000 человек [40]. В ряде аналитических работ, посвященных проблеме снабжения клинических подразделений компонентами крови, указано, что дефицит донорской крови в различных регионах мира может достигать, по разным причинам, от 10—15 до 70% и более. В Российской Федерации снижение объемов заготовки донорской крови связано с

рядом экономических, организационных и технологических проблем. На протяжении последних 15-20 лет сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по гемотрансмиссивным инфекциям, существуют большие трудности в комплектации донорских кадров, отсутствует должная перманентная агитация и пропаганда безвозмездного донорства, устарело и требует кардинальной реконструкции специальное оборудование учреждений Службы крови. За 15 лет общее число доноров уменьшилось более чем в 2 раза, в том числе на протяжении последнего десятилетия на 35%, объемы заготовки донорской крови уменьшились на 30—40% по сравнению с 70-80-ми гг. XX века [34, 43].

В настоящее время в Российской Федерации число кроводач на 1000 населения составляет 16,1, в то время как в развитых странах этот показатель составляет от 20 до 46,5 [42]. Несмотря на многолетний опыт заготовки, переработки, хранения и применения крови и ее компонентов, внедрение новых, более высокочувствительных методов тестирования крови доноров, аллогенные гемотрансфузии продолжают вызывать определенные опасения за здоровье и жизнь реципиентов [16].

Возрастающая потребность в донорской крови обычно превосходит объем ее заготовки, что в ряде случаев приводит к изменению сроков выполнения плановых хирургических операций. Одновременно со снижением числа доноров крови, несмотря на все усилия по повышению качества обследования донорской крови, увеличивается потенциальная опасность передачи с донорской кровью вирусных инфекций [10,15,46]. В рутинную практику службы крови не введена нормативными документами ПЦР диагностика. По данным «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербурга, за 2012 г. средняя выявляемость маркеров составляет: HIV - 0,26+0,07%, HBsAg - 1,3+0,06%, HCV

- 2,4+0,07% [7].

По данным Беляковой В.В., в 2012 г. среди доноров Москвы и Московской области частота выявления серологических маркеров HCV составила 0,25%, HIV

- 0,03%, HBsAg - 0,09%. Маркеры HCV и HBV в образцах донаций от первичных

доноров выявляли чаще, чем маркеры HIV соответственно в 9-11 раз и в 2-3,7 раз. [5, 18]. У больных, которым неоднократно проводят гемотрансфузии от большого числа доноров, риск заражения трансмиссивными инфекциями очень высок. Сокращение числа «безопасных» доноров [44], риск трансфузионных осложнений при аллогенных гемотрансфузиях и высокая цена донорской крови [6, 1, 97] кардинально изменили отношение к переливанию донорской крови, которое считают дорогим и небезопасным методом лечения [33].

Помимо риска передачи трансмиссивных инфекций при гемотрансфузиях и реальной вероятности отсутствия в нужный момент донорской крови необходимой группы, врачи все чаше сталкиваются с религиозными, этическими и правовыми аспектами аллотрансфузий [9, 23, 22, 71, 90, 109]. Для определенной категории больных решение вопроса об операции (по религиозным или другим причинам) в значительной степени зависит от того, какая кровь будет использована - собственная или донорская.

Несмотря на то, что контроль за отбором доноров, заготовкой крови для донации, ее биологической безопасностью и соблюдением менеджмента крови и ее компонентов постоянно усиливается, к сожалению, риск возникновения посттрансфузионных осложнений остается актуальным. Эти риски, по данным литературы, чаще квалифицируются следующим образом: гемотрансмиссивные инфекции, иммунологические проблемы, электролитные нарушения, групповая несовместимость [77, 110].

Поскольку в качестве материала для трансфузий новорожденным детям традиционно применяется кровь взрослых доноров, очевидны неблагоприятные последствия таких переливаний, связанных не только с широко известными осложнениями любых аллогенных трансфузий, но и с влиянием перелитой крови взрослого человека на организм ребенка первых недель жизни. [90, 111, 65, 74].

Исходя из того, что аллогенные гемотрансфузии продолжают вызывать определенные опасения за здоровье и жизнь реципиентов, остается актуальной задача минимизации или полного исключения применения донорской крови, особенно у такой наиболее уязвимой части пациентов, как новорожденные дети.

1.3. Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практике

Комплекс мер кровесбережения, призванных сократить объемы использования в клинической практике компонентов донорской крови, объединен с 60-х годов прошлого века в понятие «бескровная хирургия». Успешному применению и международному признанию этой концепции способствовал, в том числе, скоординированный междисциплинарный подход к ее реализации с участием хирургов, реаниматологов, анестезиологов, гематологов, фармацевтов, трансфузиологов, среднего медицинского персонала. [98, 118, 116]. Этот подход включает в себя такие методики, применяемые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах, как: толерантность к анемии (ограничение показаний к переливанию крови), снижение ятрогенных потерь крови на рутинные лабораторные исследования, увеличение предоперационной массы эритроцитов (применение эритропоэтинов), программа предоперационного донорства аутологичной крови, тщательный гемостаз и современная хирургическая техника, применение антифибринолитиков (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота), острая нормоволемическая гемодилюция, интра- и послеоперационная реинфузия, препаратная трансфузиология (применение кровезаменителей). На протяжении уже более чем 50 лет на фоне развития медицины, это понятие эволюционировало: пришло понимание, что акцент следует делать на своевременном применении научно-обоснованных медицинских и хирургических концепций, направленных на поддержание концентрации гемоглобина, оптимизацию гемостаза и минимизацию потери крови в попытке улучшить результаты лечения конкретного пациента, исходя из его клинического состояния [117].

Наибольший интерес у специалистов-трансфузиологов вызывает один из главных альтернативных и доступных в большинстве клиник методов гемотерапии - аутогемотрансфузия, позволяющий полностью заменить или, в значительном количестве случаев, ограничить применение донорской крови и ее компонентов. Трансфузия аутологичной крови - наиболее обоснованный вариант

обеспечения безопасности пациента, позволяющий избежать реакций, связанных с трансфузиями донорских компонентов, таких как аллоиммунизация, иммуносупрессия, заражение трансмиссивными инфекциями, аллергии, реакция «трансплантат против хозяина». Аутокровь - полноценная трансфузионная среда, при трансфузии которой не происходит депонирования и секвестрации [13]. Одна доза собственной крови может заменить 2-4 дозы донорской крови [41, 50]. Выживаемость аутоэритроцитов составляет 95—100%, а период их полужизни составляет 24-31 суток. При переливании донорской крови эти параметры составляют соответственно 89% и 14-23 суток [27].

В нашей стране впервые аутогемотрансфузия была предложена В.В. Сутугином в 1865 г. В.А. Юревич и Н.К. Розенберг в 1914 г. применили этот метод в эксперименте. Первый опыт клинического применения аутогемотрансфузии принадлежит С.Л. Дошоянцу (1934), который произвел 16 таких операций в клинике Н.Н. Бурденко при хирургических вмешательствах по поводу опухолей головного и спинного мозга, язвы желудка и др. Т.О. Жвания (1935) применяла аутогемотрансфузию в борьбе с операционным шоком. А.Н. Филатов и Г.И. Касимов (1937) переливали облученную ультрафиолетовыми лучами аутокровь при сепсисе. В течение многих лет главным показанием к применению аутогемотрансфузии была внематочная беременность, а также случаи внутренних кровотечений в брюшную и грудную полости во время хирургических операций. В 60-е и 70-е годы в СССР, метод аутогемотрансфузии стал использоваться более широко в хирургических клиниках [24, 21, 8, 30, 29, 26]. В 1979 И.С. Колесников, М.И. Лыткин и В.Т. Плешаков опубликовали обстоятельную монографию по аутотрансфузии крови и ее компонентов в хирургии, в которой авторы представили обширный собственный опыт аутотрансфузий, реинфузии крови и аутоплазматрансфузий [29].

Аутотрансфузии получили значительное распространение за рубежом у взрослых пациентов. Мы приводим лишь некоторые данные из публикаций.

Большой опыт аутотрансфузий имеют Taswell H. и Pineda A. (1991) в известном медицинском центре - многопрофильных клиниках Мэйо (США): 80%

больным из 3-х ортопедических, хирургических отделений производилась предоперационная заготовка аутокрови; 17% общих потребностей клиник в эритроцитах были обеспечены интраоперационными аутотрансфузиями; при многих операциях 60% перелитой крови во время операций была собрана из операционных ран. Taswell H. и Pineda А. считают, что более 60-70% потребностей в крови хирургических больных могут быть удовлетворены за счет аутологичных источников: 10-20% - за счет предоперационной кроводачи, 5-10% - за счет гемодилюции и предоперационного сбора крови и 40-50% - за счет сбора крови, излившейся в операционные полости. По их мнению, в перспективе число аутотрансфузий будет возрастать, а число переливаний аллогенной крови будет уменьшаться [123]. Громова В.В. и др. (1999) использовали метод интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитной массы у 52 больных, оперированных по поводу различной патологи головного мозга [17].

Аутокровь и/или ее компоненты успешно используют в сердечно -сосудистой хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, неотложной хирургии, трансплантологии, медицине катастроф, гематологии, детской нейрохирургии [31, 28, 48, 19, 36, 32].

Первые упоминания о применении аутотрансфузионных программ в педиатрии относятся к 70-м годам прошлого века. В 1974 г. Cowell H. и Swickard J. сообщили о предоперационном взятии крови у пациентов в возрасте от 7 до 20 лет (в среднем 14 лет) и переливании аутокрови при 155 хирургических операциях. Только при 50 операциях (3%) потребовалось дополнительное использование гомологичной крови. Количество взятой крови определялось весом пациентов (полную дозу - 450 мл - получали только у детей весом более 48 кг) и с величиной гемоглобина не менее 115 г/л. В общей сложности, у каждого ребенка брали, в среднем, 2,3 дозы крови. Все пациенты-доноры получали железотерапию per os во время забора крови и после операции, кроводачи повторяли через 5 дней и прекращали за 4-5 дней до операции. Из 147 больных только у 8 (5%) не удалось перед операцией собрать достаточное количество

крови из-за низкого уровня гемоглобина. Никаких серьезных реакций у больных детей не наблюдали [69].

1.4 Аутотрансфузия пуповинной крови как метод кровесбережения у новорожденных детей

Известно, что для терапии анемии у взрослых пациентов хирургического профиля используются три основных метода аутогемотрансфузии: аутодонорство, реинфузия, гемодилюция [40]. Что же касается применения принципов кровесбережения и бескровной хирургии в неонатологии, то практически используются лишь такие методики как: отсроченное пережатие пуповины после извлечения новорожденного, технологии малоинвазивных операций, специальный инструментарий, снижающий степень кровопотери при манипуляциях, снижение ятрогенных потерь крови на рутинные лабораторные исследования, а также использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина для стимуляции эритропоэза. Очевидно, что проведение различных процедур аутогемотрансфузии, применяемых у взрослых пациентов, невозможно у новорожденных детей в силу объективных причин, связанных с техническими ограничениями сбора и обработки малых объемов крови [56].

Исходя из этого, обоснован интерес специалистов к применению принципиально иного подхода к аутогемотрансфузиям - применению плацентарной/пуповинной аутологичной крови или ее компонентов (аутоэритроцитов) в терапии анемии у новорожденных детей. Аутогемотрансфузии пуповинной крови не вызывают осложнений, присущих переливанию компонентов аллогенной донорской крови, что важно при лечении таких наиболее уязвимых групп пациентов как недоношенные новорожденные и новорожденные с пороками развития, требующими оперативного вмешательства на ранних сроках [63, 40, 14, 52].

Известно, что одним из активных исследований в области трансфузиологии в СССР было связано с использованием плацентарной крови. Отработка методов

забора и применения плацентарной крови была начата в 1933 г. по инициативе заведующего кафедрой акушерства и гинекологии 1-го Московского медицинского института профессора М. С. Малиновского. Независимые исследования проводились и на других клинических базах; в частности, С.И. Баренбойм с коллегами на базе Басманной больницы и родильного дома им. Баумана собрали более 11 тысяч образцов и провели 2500 трансфузий. М. С. Малиновский с соавторами (1936г.) обсуждая возможные показания для переливания пуповинной крови, определяли два основных направления ее применения - при анемической кровопотере и геморрагических диатезах. К 1939 г. была разработана и утверждена Наркомздравом СССР Инструкция по организации в родовспомогательных учреждениях сбора, хранения и использования плацентарной крови для целей переливания. После начала Великой Отечественной войны 12 ноября 1941 года был издан приказ Наркомздрава № 59 «Об организации сбора плацентарной крови во всех родильных домах и родильных отделениях больниц для целей переливания, хранения и использования ее». По данным С.И. Баренбойма (1949), в советской медицинской литературе было опубликовано 97 работ по клиническому использованию плацентарной крови - было проведено свыше 10 тысяч трансфузий [4, 35].

Однако наиболее ранние попытки аутогемотрансфузии пуповинной крови не увенчались успехом, что было связано с недостаточностью материального обеспечения: отсутствием качественных антикоагулянтов-консервантов и, самое главное, стерильных пластиковых трансфузионных систем, позволяющих проводить сбор и разделение крови на компоненты в закрытой системе [48].

Количество публикаций, посвященных этому методу аутотрансфузий у новорожденных на момент начала нашей работы было незначительным. Было опубликовано несколько исследований, обосновывающих возможность и целесообразность применения этого метода у новорожденных [63, 64]. В нескольких работах освещались вопросы аутотрансфузии пуповинной крови недоношенным новорожденным [59, 72, 81, 85, 121]. Нам удалось найти лишь

несколько печатных работ с описанием опыта применения пуповинной крови или эритроцитной массы из пуповинной крови в качестве препарата для терапии анемии у новорожденных хирургического профиля [82, 83, 122,].

Возможно, это было связано с некоторой недооценкой метода либо разобщенностью специалистов, которые должны быть вовлечены в решение проблем обеспечения доступности и безопасности технологий сбора, обработки и хранения пуповинной крови, а также ее применения в клинической практике. Однако, с развитием медицинской сети перинатальных центров в ряде европейских стран, странах Северной Америки и в России появилась возможность организации отделений хирургии новорожденных на базе этих крупных центров [107, 99]. Первым таким специализированным отделением в России стало отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных, включенное в структуру клинических подразделений «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии» РАМН (НЦАГиП). Отделение было организовано в 2003 году благодаря инициативе академика РАМН В.И. Кулакова и академика РАМН Ю.Ф. Исакова. Особенностью и преимуществом организации хирургической службы на базе НЦАГиП является высокоэффективное командное взаимодействие различных служб и специалистов, которое, в конечном итоге, обеспечивает высокие показатели выживаемости и благоприятные исходы при хирургической коррекции врожденных пороков развития у новорожденных детей [45, 12, 3].

Также, впервые в нашей стране, на базе НЦАГиП им. В.И. Кулакова в 2008 году была разработана методика заготовки, хранения и применения аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови новорожденных, родившихся недоношенными либо имеющих пороки развития, подлежащие хирургической коррекции, благодаря чему методики аутодонорства новорожденных переживают второе рождение. За счет сочетания высоких стандартов заготовки и дифференцированного подхода к предтрансфузионной подготовке данная методика позволяет почти в 90% случаев эффективно провести заместительную терапию анемии у новорожденных при отсутствии каких-либо осложнений [47].

Следует отметить, что отсутствие потенциального риска иммуносупрессии, тяжелых гемотрансфузионных осложнений и заражения особо опасными гемотрансмиссивными заболеваниями делает использование аутологичной эритроцитной массы заготовленной из пуповинной крови, наиболее прогрессивным и безопасным методом для лечения и выхаживания недоношенных новорожденных, а также младенцев с пороками развития, требующих хирургической коррекции.

1.5 Обзор отечественных и зарубежных рекомендаций по гемотрансфузиям у новорожденных детей

Отдельной проблемой, с которой сталкиваются врачи-клиницисты в перинатальном периоде, является различие международных рекомендаций по предотвращению/лечению анемии у новорожденных. На сегодняшний день единого международного протокола терапии анемии у новорожденных не существует.

Что касается нормативных значений гемоглобина и гематокрита у новорожденных детей, то они, по данным различных публикаций, сходны во многих странах мира [84, 103]. Согласно отечественному национальному руководству по неонатологии, у доношенных новорожденных уровень гемоглобина в норме составляет 150-220 г/л [11]. При рождении у недоношенных детей, по сравнению с доношенными, отмечается низкий уровень гемоглобина 135-185 г/л. Известно, что у всех детей в возрасте 2-3 месяцев отмечается снижение уровня гемоглобина, в связи с падением уровня фетального гемоглобина и заменой его на гемоглобин взрослого человека. По данным различных исследований уровень гемоглобина зависит также от гестационного возраста [88].

Однако триггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита и оптимальное время для трансфузии эритроцитов окончательно не определены. При решении вопроса о проведении гемотрансфузии, согласно большинству

руководств по переливанию крови, наиболее часто принимают во внимание такие клинико-лабораторные данные как: уровень гемоглобина и/или гематокрита, гестационный возраст при рождении, возраст после рождения на момент гемотрансфузии и клиническое состояние ребенка (фокусируя внимание, в основном, на степени дыхательной недостаточности, потребности в респираторной поддержке и кардиотонической терапии). Однако в международных рекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны, главным образом, на мнении экспертов [94].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Титков Константин Валентинович, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аджибойе, М.Б. Центры бескровной хирургии: Почему врачи начали обходиться без донорской крови // Материалы международной научно-практической конференции Бескровная хирургия на пороге XXI века. - М., 2000. - С.108-110.

2 Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия в педиатрии / В.Л. Айзенберг, Г.Э. Ульрих, Л.Е. Цыпин, Д.В. Заболотский. - СПб.: Синтез Бук, 2011 - 304 с.

3 Байбарина, Е.Н. Анализ факторов, определяющих различия перинатальных потерь при врожденных аномалиях развития в регионах Российской Федерации (по данным государственной и ведомственной статистики) / Е.Н. Байбарина, З.Х. Сорокина, Е.А. Коган // Вопросы современной педиатрии. - 2012. - Т.11, №5. - С. 7-11

4 Баренбойм, С.И. Плацентарная кровь как добавочный источник трансфузий. Автореферат. - Сталинабад, 1949.

5 Белякова, В.В. Совершенствование лабораторного тестирования для обеспечения вирусной безопасности аллогенных гемокомпонентов: автореф. дис. канд.биол.наук: 14.01.21 / Белякова Вера Владимировна - М., 2014. - С. 9-12.

6 Буйденок, Ю.В. Массивная кровопотеря при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических больных. Часть 2 / Ю.В. Буйденок // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 1, С. 19-25.

7 Буланьков, Ю.И. Совершенствование системы инфекционной безопасности донорства в военно-медицинских учреждениях МО РФ / Ю.И. Буланьков // Вестник гематологии. 2014 - Т.Х. - № 4. С.11-12

8 Вагнер, Е.А. Реинфузия крови / Е.А. Вагнер, Я.А. Ортенберг, А.Ф. Вьюгина// Пермь, 1967. - С.248

9 Виньон, Д. Риск, связанный с переливанием крови / Д. Виньон // Анестезиология и реаниматология: Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - 1999. - С. 27-42.

10 Воробьев, А.И. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / А.И. Воробьев. М.: Ньюамед, 2006. - 632с.

11 Володин, Н.Н. Неонатология: национальное руководство [Текст] / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - C. 394-414.

12 Володин, Н.Н. Руководство по организации и деятельности перинатального центра [Текст] / ред. Н. Н. Володин, В. И. Кулаков, Р. А. Хальфин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 471 с.

13 Головин, Г.В. Коррекция реологических свойств крови в хирургии / Г.В. Головин, И.Г. Дуткевич, А.Г. Шапкин, З.М. Чанчиев // Вестник хирургии. - 1986. -№ 8 - С. 141-143.

14 Голосова, Т.В. Обеспечение безопасности передачи вирусных инфекций при гемотрансфузиях / Т.В. Голосова, А.В. Сомова, Т.А. Туполева // Трансфузионная медицина. - 1995. - № 5. - С. 75.

15 Голосова, Т.В. Оценка риска передачи вирусных инфекций при гемотрансфузиях / Т.В. Голосова, Т.А. Туполева, А.В. Сомова и др. // Вестник службы крови России. - 2000. - № 2 - С. 25-32.

16 Городецкий, В.М. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / под ред. А. И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2006. - С. 455— 461.

17 Громова, В.В. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровесбережения / В.В. Громова, Ю.В. Будейнок, А.Ю. Лубнин // Рос. журн. анестезиологии и интенсив, терапии. - 1999. - № 2. - С.71-80.

18 Дашкова, Н.Г. Система обеспечения иммунологической безопасности немокомпонентной терапии: дис... д-ра мед. наук: 14.00.29/ Дашкова Наталья Георгиевна. - М., 2006. - С.398.

19 Ермолов, А.С. и соавт. Оценка и клиническое использование аутогемотрансфузионного потенциала больницы скорой медицинской помощи // А.С. Ермолов, В.Б. Хватов, В.Д. Леменев и соавт. // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 24-28.

20 Жетишев, Р.А. Протокол «Анемии новорожденных» / Р.А. Жетишев, Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов. - М., 2013.

21 Журавлев, Ю.Н. Реинфузия крови в кардиохирургической клинике / Ю.Н. Журавлев // Грудная хирургия. - 1970. - №2 - С.62-67.

22 Зильбер, А.П. Взлет и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии / А.П. Зильбер// Бескровная хирургия - итоги и перспективы: сб.докл. - М., 2002.

23 Зильбер, А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: Изд-во Петр. ГУ, 1999. С. 120.

24 Зорин, А.Б. К вопросу о возможностиприменения обратного переливания крови во время операций / А.Б. Зорин, М.А. Микутенок// Проблемы гематологии и переливания крови. - 1962. - №1 - С.19-23.

25 Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.

26 Климанский, В.А. Острая кровопотеря и принципы ее возмещения / В.А. Климанский // Советская медицина. - 1977. - № 8. - С.82-87.

27 Климанский, В.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В.А. Климанский, Я.А. Рудаев - М., 1984. - С.159-170.

28 Кобзева, Е.Н. Организационные аспекты получения и использования компонентов аутокрови в стационаре скорой помощи / Е.Н. Кобзева, Е.А. Сахаров, В.Н. Щербюк // Новое в трансфузиологии. - 2001. - №27. - С. 66-72.

29 Колесников, И.С. Аутотрансфузия кровии ее компонентов в хирургии / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, Т.В. Плешаков. - Л., 1979. - С. 215.

30 Колесников, И.С. с соавт. Гемодинамика после резекции легкого с восполнением кровопотери аутогемотрансфузией / И.С. Колесников // Вестник хирургии. - 1973. -№ 10. - С.116-121

31 Константинов, Б.А. Трансфузиология в хирургии. / Б.А. Константинов, А.А. Рагимов, С.А. Дадвани. - М., 2000. - C.525.

32 Леменева, Н.В. Терапия и профилактика массивной операционной кровпотери при нейрохирургических вмешательствах у детей: автореф. дис... д-ра мед. Наук: 14.00.28 //Леменева Наталия Владимировна - М., 2008. - С. 24.

33 Лисандер, Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Лисандер Б. // Анестезиология и реаниматология: Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - 1998. - С. 81-93.

34 Литманович, К.Ю. Проблемы безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии / К.Ю. Литманович, Е.А. Селиванов, И.Г. Дуткевич. // Эфферентная терапия. - 2004. Т.10. - № 3-С.37-47.

35 Малиновский, М.С. К вопросу о применении плацентарной крови для переливания / М.С. Малиновский, Л.Г. Смирнова, М.С. Моярщинова, В.Г. Тарзанова // Акуш. и гинекол. - 1936. - № 5. С. 495-499.

36 Михайлова, И.Н. Использование аутогемотрансфузии при оперативном лечении больных миомой матки: автореф. дисс... канд. мед. наук: 14.00.01/ Михайлова Ирина Николаевна - М., 2007. - С. 27.

37 Михельсон, В.А. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии [Текст]: Учебник / под ред. акад. РАМН, проф. В.А. Михельсона, проф. В.А. Гребенникова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МедПресс-информ, 2009. - 512 с.

38 Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови [Текст]: Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 / Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.12.2002 N 4062

39 Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов [Текст]: Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н / Зарегистрировано в Минюсте России 12.08.2013 N 29362

40 Рагимов, А.А. Аутодонорство и аутогемотрансфузии / Рагимов А.А. // М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. - С.10.

41 Рядовой, Г.В. Современные достижения в исследовании кислородтранспортной функции гемоглобина и применение их в клинике / Г.В. Рядовой, В.Н. Тутубалин // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - № 2 -С.3-10.

42 Селиванов, Е.А. Деятельность службы крови России в 2010 году. / Е.А. Селиванов, А.В. Чечеткин, Т.Н. Данилова, М.Ш. Григорьян. // Трансфузиология. - 2011, №4.

43 Селиванов, Е.А. Деятельность службы крови России в 2010 году. / Служба крови России в 2006 году // Е.А. Селиванов, Т.Н. Данилов, И.Н. Дегтерева, Л.Г. Воробей, М.Ш. Григорьян. // Трансфузиология. - 2007, № 3-4.

44 Спенс, Р.К. Бескровная хирургия - клинический опыт/ Анестезиология и реаниматология: Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. -1999. - С. 94-107.

45 Степанов, Э.А. Организация хирургической помощи детям с пороками развития на базе перинатального центра / Э.А. Степанов, В.А. Михельсон, Ю.И. Кучеров, В.Н. Демидов, Ю.В. Жиркова, Н.И. Клеменченко, К.В. Титков // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1. № 2. С. 66-69.

46 Суханов, Ю.С. Аутогемотрансфузии / Ю.С. Суханов, В.А. Аграненко. -М.,1999.

47 Сухих, Г.Т. Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных / Г.Т. Сухих, Т.А. Федорова, Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов, Ю.И. Кучеров, О.В. Рогачевский, М.В. Аппалуп, Т.С. Фотеева, Е.В. Стрельникова, Э.М. Бакуридзе, А.С. Очан, К.В. Титков // Эфферентная и физико-химическая медицина, № 1. - 2012. - С.68-73.

48 Таричко, Ю.В. Хирургия без донорской крови // Ю.В. Таричко, А.С. Ермолов, В.Б. Хватов // Хирургия. - 2004. - № 10. - С. 63-67.

49 Федорова, Т.А. Опыт применения аутологичной эритроцитной массы, полученной из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных / Т.А. Федорова, М.В. Аппалуп, Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов, А.А. Ленюшкина, В.Н. Верясов // Вестник службы крови. - 2007. - №1.-С.24-26.

50 Хватов, В.Б. Клинические и лабораторные аспекты профилактики трансмиссивных инфекций / В.Б. Хватов// Новое в трансфузиологии. - 2003.-вып.34. - С.30-38.

51 Яковлева, М.В. Использование пуповинной крови при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. / М.В. Яковлева // Вестник Росздравнадзора - 2010. - № 6. - С.63-66.

52 Яшина, Т.П. и соавт. Распространение маркеров гепатита С среди населения некоторых регионов России и Средней Азии / Т.П. Яшина, М.О. Фаворнов, Г.И. Шахгильдян и соавт. // Микробилогия, эпидемиология, иммунология. - 1993. - № 5. - С. 23-25.

53 Abman, S.H. Mesenchymal stem cells for the prevention of bronchopulmonary dysplasia: delivering the secretome. / S.H. Abman, M.A. Matthay // Am J Respir Crit Care Med. - 2009. - P.:1039.

54 Airway Delivery of Mesenchymal Stem Cells Prevents Arrested Alveolar Growth in Neonatal Lung Injury in Rats / Haaften T., et al. // Am J Respir Crit Care Med. -2009. - P. 1131-1142.

55 Alverson, D.C. Effect of booster blood transfusions on oxygen utilization in infants with bronchopulmonary dysplasia / Alverson, D.C., Isken V.H. & Cohen R.S. // Journal of Pediatrics. - 1988. - P.722-726.

56 Barcelona S.L. Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part I: hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks / S.L. Barcelona, A.A. Thompson, C.J.Cote // Paediatr. Anaesth. 2005 Sep.;15(9):716-26. Review.

57 Bethesda, M.D. National University Hospital, Singapore. Autologous cord blood cells for brain injury in term newborns / M.D. Bethesda // In: Clinical Trials.gov. National Library of Medicine (US). - NLM Identifier: NCT01649648. - 2013, Sep 03.

58 Bhandari, A. Pulmonary outcomes in bronchopulmonary dysplasia /A. Bhandari, H.B. Panitch // Semin Perinatol. - 2006. - P.:219-260.

59 Bianchi, M. Allogeneic Umbilical Cord Blood Red Cell Concentrates: An Innovative Blood Product for Transfusion Therapy of Preterm Infants / M. Bianchi, C. Giannantonio, S. Spartano, M. Fioretti, A. Landini, A. Molisso. // Neonatology. - 2015. - 107: 81-86.

60 Bland, R.D. Neonatal chronic lung disease in the post-surfactant era / R.D. Bland // Biol Neonate. - 2005. - P.181-910.

61 Boulton, F. Transfusion guidelines for neonates and older children. //F. Boulton British Journal of Haematology. - 2004. - 124, P.433-453.

62 Bowman, E. Newborn Emergency Transport Service. Neonatal Handbook / E. Bowman, S. Fraser // Newborn Transfusion. - 2012. - Available from: www.netvisc.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=642.

63 Brune, T. Efficacy, safety and recovery of autologous erythrocytes placental blood: clinical experience in 52 newborns // T.Brun, H. Garritsen, R. Hentschel, et al. // Transfusion 2003; 43: 1210-1216.

64 Brune, T. Autologous placental blood transfusion for the therapy of anaemic neonates / T. Brune, H. Garritsen, R. Witteler, A. Schlake, J. Wullenweber, F. Louwen, G. Jorch, E. Harms // Biol Neonate. - 2002. - 81(4): 236-43.

65 Caspari, G. The risk of transfusion to the wrong patient in Germany / G.Caspari, U. Alpen, A. Greinache// Transfusion. - 2002. - 42, 9, P. 1238-1239.

66 CBO. Richtlijn Bloedtransfusie. - 2011. - Available from: www.diliguide.nl/document/2903

67 Chua S., et al. The effect of umbilical cord blood cells on outcomes after experimental traumatic spinal cord injury. //Spine. - 2010. - 35, № 16. - P.: 1520-1526.

68 Cotten, C.M. Feasibility of autologous cord blood cells for infants with hypoxic-ischemic encephalopathy / C.M. Cotten, A.P. Murtha, R.N. Goldberg, C.A. Grotegut, P.B. Smith, R.F. Goldstein, et al. // J. Pediatr. - 2014. - P.: 973.

69 Cowell, H. Autotransfusion in Children's Orthopaedics / H. Cowell, J. Swickard // Bone Joint Surg. Am., 1974 Jul; 56 (5): P. 908-912.

70 Dasari, V. Neuroprotection by cord blood stem cells against glutamate-induced apoptosis is mediated by Akt pathway / V. Dasari, et al. // Neurobiology of disease. -2008. - 32, № 3. - P.: 486-498.

71 Delmas, M.M. Pour un droit commun. // M.M. Delmas Paris, Seuil. -1994.

72 Eichler, H. Cord blood as a sourse of autologous RBCs for transfusion to pretern infants / H. Eichler, T. Schaible, E. Richter, W. Zeiger, K. Voller, A. Leveringhaus, S.F. Goldmann // Transfusion. - 2000. - 40: 1111-1117.

73 87 Gibson, BE. Transfusion guidelines for neonates and older children / B.E. Gibson, A. Todd, I. Robert, et al. // Br J Haematol. - 2004. - 124(4): 433-53.

74 Gilliss, B.M. Reducing Non-Infectious Risks of Blood Transfusion // B.M. Gilliss, M.R. Looney, M.A. Gropper // Anesthesiology. - 2011.-September; 115(3): P. 635-649.

75 Gluckman, E. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling / E. Gluckman, Broxmeyer Hal E., A.D. Auerbach, H.S. Friedman, G.W. Douglas, A. Devergie, H. Esperou, D. Thierry, G. Socie1, P. Lehn, S. Cooper, D. English, J. Kurtzberg, J. Bard, E.A. Boyse // N Engl J Med. - 1989. - Oct 26; 321(17): 1174-8.

76 Gluckman., E. Cord Blood Transplantation / E. Gluckman. Biol. Blood Marrow Transplant 2006; 12(8): 808-12.

77 Goodnough, L.T. Risks of blood transfusion / L.T. Goodnough // Crit Care Med 2003; 31(12 Suppl):S678-86.

78 Gratwohl, A. Hematopoietic stem cell transplantation: A global perspective /A. Gratwohl, H. Baldomero, M. Aljurf, et al. - JAMA. - 2010. - P.:1617-1624.

79 Hansmann, G. Mesenchymal stem cell-mediated reversal of bronchopulmonary dysplasia and associated pulmonary hypertension /G. Hansmann et al. // Pulm Circ. -2012. - P.: 170.

80 Harris, A.M. Guideline on the Administration of Blood Component / A.M.Harris et al. // British Committee for Standards in Haematology. - 2012.

81 Hosono, S. Milking the cord reduces the need for transfusions of red cells and improves neonatal adaptation in children born at less than 29 weeks: a randomized controlled trial / S. Hosono, H. Mugishima, H. Fujita et al. Arch Dis newborn baby fetal Ed. - 2008.

82 Hosono, S. Autologous cord blood transfusion in an infant with a huge sacrococcygeal teratoma / S. Hosono, H. Mugishima, Y. Nakano, M. Murabayashi, M. Shimada, M. Minato, S. Takahashi, K. Harada, T. Ikeda, M. Fukuzawa// J. Perinat. Med. - 2004. - 32: 187-189.

83 Imura, K. The usefulness of cord blood harvesting autotransfusion in surgical neonates with prenatal diagnosis of congenital anomalies / K. Imura, H. Kawahara, Y. Kitayama, et al. // J. Pediatr Surg. -2001. - 36: 851-854.

84 Intensive Care Nursery House Staff Manual/ The Regents of the University of California. - 2004. Режим доступа: https://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/ manuals/41_Jaundice.pdf

85 Jansen, M. Potential use of autologous umbilical cord blood red blood cell for early transfusion needs of premature infants // M. Jansen, A. Brand, J.S. Von Lindern, F.J. Scherjon // Walther Transfusion. - 2006. - 46: 1049-1056.

86 Jeon G.W., Sin J.B. Risk Factors of Transfusion in Anemia of Very Low Birth Weight Infants / G.W. Jeon, J.B. Sin // Yonsei Medical Journal. 2013; 54(2):366-373.

87 Jobe, A.H. The new bronchopulmonary dysplasia /A.H. Jobe // Curr Opin Pediatr. - 2011. - P.: 167-720.

88 Jopling, J. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital health care system / J. Jopling, E. Henry, S.E. Wiedmeier, R.D. Christensen // Pediatrics. - 2009. - 123(2): e333-7.

89 Kirpalani, H. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: A randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. / H. Kirpalani, R.K. Whyte, C. Andersen, et al. //J Pediatr. - 2006. - 149(3):301-307.

90 Knezevic, В.Р. Error risk./ В.Р. Knezevic, М.А. Anastazija ISBT Vox Sang. -2005.

91 Le Blanc, K. Immunomodulatory effects of fetal and adult mesenchymal stem cells / K. Le Blanc // Cytotherapy. - 2003. - 5:485-9.

92 Lee, C. Exosomes mediate the cytoprotective action of mesenchymal stromal cells on hypoxia-induced pulmonary hypertension /C. Lee, et al. Circulation. - 2012. -P.:2601.

93 Liao, Y. Rescuing the neonatal brain from hypoxic injury with autologous cord blood / Y. Liao, et al. //Bone Marrow Transplantation. - 2013. - 48, № 7. - P.: 890900.

94 Lindern von, J.S. Management and prevention of neonatal anemia: current evidence and guidelines // von J.S.Lindern, E. Lopriore // Expert Rev Hematol. 2014 Apr; 7(2):195-202.

95 Madan, A. Reduction in red blood cell transfusions using a bedside analyzer in extremely low birth weight infants / A. Madan, R. Kumar, M.M. Adams, W.E. Benitz, S.M. Goaghan, J.A. Widness // J. Perinatol. 2005 Jan; 25(1):21-5.

96 Madsen, L.P. Impact of blood sampling in very preterm infants / L.P. Madsen, M.K. Rasmussen, L.L. Bjerregaard, S.B. N0hr, F. Ebbesen. Scand J. Clin Lab Invest. Apr; 60(2): 125-32.

97 Martin, E. Acute limited normovolemie hemodelution: method for avoiding homologous transfusion / E. Martin, E. Hanson, K. Peter // Wld. J. Surg. - 1987. - P. 11, №1. - P. 53-59.

98 Martyn, V. The theory and practice of bloodless surgery / V. Martyn, S.L. Farmer, M.N. Wren, S.C. Towler, J. Betta, A. Shander, R.K. Spence, M.F. Leahy // Transfus Apher Sci. - 2002. - Aug; 27(1): P. 29-43.

99 McCann, M.E. Progress in anesthesia and management of the newborn surgical patient / M.E. McCann, G. Soriano // Seminars in pediatric surgery. Oct., 2014. - 23(5): 244-248.

100 Miyashiro, AM. Strict red blood cell transfusion guideline reduces the need for transfusions in very-low-birthweight infants in the first 4 weeks of life: a multicentre trial. /AM Miyashiro, N Santos , R Guinsburg, et al. Vox Sang. - 2005. - 88(2): 107-13.

101 NETCORD. Marrow Donor Association, WMDA. Режим доступа http: //www.netcord. org

102 Neuhoff, S. Proliferation, differentiation, and cytokine secretion of human umbilical cord blood-derived mononuclear cells in vitro / S. Neuhoff, et al. // Exp. Hematol. - 2007. - 35, № 7. - P. 1119-1131.

103 Ohls, R.K. Why, when and how should we provide red cell transfusions and erithropoiesis-stimulating agents to support red cell mass in neonates? / R.K. Ohls // Hematology, immunology and infectious disease. Neonatology questions and controversies. - 2012. - P.57-74.

104 Ohls, Robin K. A Randomized, Masked, Placebo-Controlled Study of Darbepoetin Alfa in Preterm Infants / Robin K. Ohls et al. //Pediatrics. - 2013. - P.119-126.

105 Oran, B. Umbilical cord blood transplantation: A maturing technology. / B. Oran, E. Shpall. - Hematology. - 2012. - P.215-222.

106 Park W.S., Sung S.I., Ahn S.Y., Yoo H.S., Sung D.K., Im G.H., Choi S.J., Chang Y.S. Hypothermia Augments Neuroprotective Activity of Mesenchymal Stem Cells for Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.// PLoS One. - 2015. - 10(3).

107 Pasquier, J.C. Effects of residential distance to hospitals with neonatal surgery care on prenatal management and outcome of pregnancies with severe fetal malformations // J.C. Pasquier, M. Morelle, S. Bagouet, S. Moret, Z.C. Luo, M. Rabilloud, P. Gaucherand, E. Robert-Gnansia // Ultrasound Obstet. Gynecol. - Mar, 2007. - 29(3):271-5.

108 Paxson, C.L. Collection and use of autologous fetal blood / C.L. Paxson // Am. J. Obstet. Gynecol., 1979. - № 134, P.708-710.

109 Petrini, C. Ethical and legal aspects of refusal of blood transfusions by Jehovah's Witnesses, with particular reference to Italy / C.Petrini // Blood Transfus. - 2014 Jan.; 12(Suppl 1): s395-s401.

110 Public Health Agency of Canada, Transfusion Transmitted Injuries Section. About risks of blood transfusion. July 15, 2004: Режим доступа: http://www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/risks-eng.php (Accessed February 11, 2014).

111 Ramasethu, J. De Transfusion practices / J. Ramasethu, L.C. Luban Naomi // Neonatal hematology - Cambridge University Press. - 2005. - P. 349-374.

112 Red blood cell transfusions in newborn infants: revised guidelines.// Paediatr Child Health. - 2002. - 7(8):553-8.

113 Rocha, V. Eurocord and European Blood and Marrow Transplant Group. Clinical use of umbilical cord blood hematopoietic stem cells // V. Rocha, E. Gluckman // Biol Blood Marrow Transplant. 2006; 12 (Suppl. 1): 34-41.

114 Rowe, D. Cord blood administration induces oligodendrocyte survival through alterations in gene expression / D. Rowe, et al. // Brain res. - 2010. - P.: 172-188.

115 Rubinstein, P. Unrelated placental cord blood for bone marrow reconstitution organisation of the placental blood program // P. Rubinstein, P.E. Taylor, A. Scaradavou, et al. // Blood Cells. - 1994. - 20(2-3): 587-96.

116 Shander, A. Optimizing transfusion in vascular surgery: is bloodless surgery an option? / Shander A. // Vascular. - 2008. - Mar.-Apr.; 16 Suppl 1: P.37-47.

117 Shander, A. Patient blood management-the new frontier // A. Shander, A. Hofmann, J. Isbister, H. Van Aken // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. -2013. - Mar; 27(1): P.5-10.

118 Shander, A. Surgery without / A. Shander // Crit Care Med. - 2003. - Dec.; 31(12 Suppl): P.708-14.

119 Stoll, B.J. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network / B.J. Stoll, N.I. Hansen, E.F. Bell, S. Shankaran, A.R. Laptook // Walsh, et al .Pediatrics. - 2010. - P.:443.

120 Strauss, R. RBC transfusion and/or recombinant EPO therapy of the anaemia of prematurity // R Strauss. ISBT Sci Ser. - 2006. - 1(1): 11-14.

121 Surbek, D.V., Glanzmann R., Senn H.P. Can cord blood be used for autologous transfusion in preterm neonates / D.V. Surbek, R. Glanzmann, H.P. Senn, D.V. Surbek, R. Glanzmann, H.P. Senn // Eur J Pediatr Oct, 2000. - 159: 790-1.

122 Taguchi, T. The efficacy of autologous cord-blood transfusions in neonatal surgical patients / Taguchi T., Suita S., Nakamura M. et al. // J. of Pediatric Surgery. -2003. - № 4, Vol. 38 - p.604-607.

123 Taswell, H. Autologous transfusion and hemotherapy / H. Taswell, A. Pineda. -Blackwell Sei. Publ., 1991. - P. 282.

124 Valieva, O.A. Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study // O.A. Valieva, T.P. Strandjord, D.E. Mayock, S.E. Juul // J. Pediatr. - 2009. - 155(3):331-37.

125 Wagner, J.E. Jr. One-unit versus two-unit cord-blood transplantation for hematologic cancers / J.E. Jr. Wagner, M. Eapen, S. Carter, et al. - N. Engl. J. Med. -2014. - P: 1685-1694.

126 Whyte, R. Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants. /R. Whyte, H. Kirpalani. Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - is. 11, art. No.: CD000512.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИИ (ТАБЛИЦЫ)

Наименование таблицы Стр.

2.1 Распределение новорожденных детей по нозологическим группам пороков

развития 37

3.1 Оценка данных анамнеза матерей обследованных новорожденных детей 48

3.2 Распределение новорожденных детей по виду родоразрешения в группах. 49

3.3 Распределение новорожденных детей в группах 1 и 2 по полу 51

3.4 Средняя оценка новорожденных детей в баллах по Апгар на 1 и 5 минутах

жизни 52

3.5 Сравнение средних значений показателей гемограммы отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови с показателями отмытой донорской эритроцитной массы и цельной пуповинной крови. 56

3.6 Оценка изменения среднего количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в 1 мл пробы в процессе хранения пуповинной крови в течение 1 месяца при температуре +4°С 58

3.7 Оценка изменения средних значений гемоглобина, гематокрита и эритроцитарных индексов в 1 мл пробы в процессе хранения пуповинной

крови 59

3.8 Изменение жизнеспособности клеток лейкоцитарного ряда при длительном хранении пуповинной крови 61

3.9 Влияние длительного хранения на абсолютное количество жизнеспособных клеток лейкоцитарного ряда в 1 мл пуповинной крови 62

3.10 Возраст доношенных и недоношенных новорожденных детей на момент трансфузии в группах 65

3.11 Динамика уровня гемоглобина до и после трансфузии в группах 67

3.12 Динамика уровня гематокрита до и после трансфузии в группах 68

3.13 Сравнительная оценка показателей, влияющих на течение послеоперационного периода у новорожденных детей после трансфузии аутологичной эритроцитной массы из ПК и донорской эритроцитной массы 70

3.14 Посттрансфузионные реакции у новорожденных детей за период с 2005 по

2014 годы в группах исследования 75

3.15 Общие данные по количеству заготовленной, утилизированной и реализованной ПК по годам (с 2005г по 2014г). 77

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИИ (РИСУНКИ)

Наименование рисунка Стр.

2.1 Дизайн исследования 35

2.2 Распределение новорожденных детей в основной группе (Гр. 1) по нозологическим формам пороков развития 38

2.3 Распределение новорожденных детей в группе сравнения (Гр. 2) по нозологическим формам пороков развития 39

3.1 Сравнение массы тела при рождении доношенных и недоношенных новорожденных между группами 1 и 2 50

3.2 Сравнение количества лейкоцитов, эритроцитов и уровней гемоглобина и гематокрита цельной аутологичной пуповинной крови и аутоэритроцитной

массы из пуповинной крови 54

3.3 Сравнение количества лейкоцитов, тромбоцитов и уровней гемоглобина и гематокрита в составе отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови

и отмытой эритроцитной массы донорской крови 55

3.4 Репрезентативные гистограммы распределения ядросодержащих клеток ПК после окрашивания ФИТЦ-мечеными антителами к общелейкоцитарному антигену СБ45 (а) и витальным красителем 7-ААО (б), использованные для определения соотношения и жизнеспособности клеточных популяций 60

3.5 Влияние времени хранения на способность клеток ПК формировать колонии различных типов в полужидкой среде 63

3.6 Динамика уровня гемоглобина в группах 1 и 2 в контрольных точках исследования 67

3.7 Динамика уровня гематокрита в группах 1 и 2 в контрольных точках исследования 68

3.8 Оценка продолжительности проведения ИВЛ (в часах) у новорожденных детей

1 и 2 групп в раннем послеоперационном периоде 71

3.9 Оценка продолжительности проведения полного парентерального питания (в сутках) в послеоперационном периоде новорожденным детям в группах 1 и 2 72

3.10 Оценка продолжительности проведения полного парентерального питания (в сутках) в послеоперационном периоде новорожденным детям в группах 1 и 2 73

3.11 Оценка время снятия послеоперационных швов (в сутках) новорожденным

детям в группах 1 и 2 74

3.12 Количество выданной для трансфузии и утилизированной пуповинной крови в процентах от общего количества заготовленной ПК (с 2005г по 2014г) 77

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение1

Показания к трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденным детям в ОХРИТН с учетом лабораторных и клинических данных

Hb (г/л) Hct (л/л) Клиническая ситуация и состояние новорожденного ребенка

< 150 < 0,45-0,50 Процедура ЭКМО Врожденный порок сердца «синего типа»

< 130 < 0,40-0,45 Потеря 10% ОЦК за 1 неделю с нарушенной доставкой О2 в ткани: с острым кровотечением, персистирующими фетальными коммуникациями, респираторными нарушениями или болезнями легких, заболеваниями сердца или дисфункциональными гемоглобинопатиями

< 120 < 0,30-0,35 Спонтанное дыхание с дотацией O2 >35% в кислородную палатку или кувез Режим пСРАР и/или ИВЛ в режиме IMV с MAP > 6-8 см вод. ст. Первые 24 часа жизни Послеоперационный период на 2 неделе жизни

< 110 < 0,30-0,35 Плановое оперативное вмешательство Послеоперационный период на ИВЛ или на 1 неделе жизни

< 100 < 0,30 Стабильный доношенный или недоношенный новорожденный ребенок с наличием, по крайней мере, одного из следующих состояний: -зависимость от O2, тахипноэ (ЧД >80 в мин. более суток), усиленная работа дыхания, усиление респираторной поддержки или невозможность снижения респираторной поддержки, -апноэ (более чем 6 эпизодов за 12 ч или 2 эпизода за 24 ч, требующих масочной ИВЛ на фоне приема метилксантина), -тахикардия (устойчивая ЧСС >180 уд. в мин. в течение 24 часов), -низкая прибавка в массе тела (<10 г в сутки в течение 4 дней при дотации > 100 ккал/кг в день), снижение аппетита, активности или другие знаки/симптомы, связанные со снижением оксигенации, вялость, сонливость

< 70 > 0,20 Стабильный ребенок без симптомов анемии и количеством ретикулоцитов <5%

Приложение 2

Описание технологии заготовки, хранения и применения аутологичной эритроцитной массы из пуповинной крови в терапии анемии новорожденных

детей

1 этап. Заготовка пуповинной крови

Для сбора пуповинной крови во время родов через естественные родовые пути или оперативного родоразрешения путем кесарева сечения пуповину клеммировали и пересекали обычным способом как можно ближе к ребенку в течение 2-5 секунд с момента рождения. Затем дистальный (плацентарный) конец пуповины на протяжении 10 см в области предполагаемой пункции дважды обрабатывали марлевым тампоном, обильно пропитанным антисептическим раствором Октенисепт® (Schülke & Mayr GmbH, Германия), а затем тампоном, смоченным спиртом этиловым 70%. Вена пуповины распознавалась визуально как одиночный сосуд, имеющий наибольший диаметр, в отличие от более тонких артерий пуповины, которые идут параллельно друг другу.

Пункцию вены пуповины производили специальной иглой, входящей в состав системы для сбора и фракционирования пуповинной крови REF MQT 2205PK (Maco Pharma, Франция) [с 2011 года - «Гемасин» 250/200 с антикоагулянтом «Глюгицир» (ОАО «Синтез», Россия)], после чего контейнер опускали на 80-100 см ниже уровня пункции, помещая его на стерильный лоток. Крайне важными моментами данной манипуляции являлись скорость и качество сбора, поэтому для повышения эффективности процесса производились массирующие движения вдоль пуповинного канатика в направлении от плацентарного его конца к месту пункции, так называемое «сцеживание пуповины». Сбор осуществлялся до отделения плаценты. При отсутствии тока крови в контейнер и выраженном спадении вены пуповины, свидетельствовавшими о сборе максимально возможного объема пуповинной крови, принималось решение об окончании манипуляции. Повторные пункции в

случае сбора пуповинной крови не осуществлялись, поскольку повышался риск микробной контаминации образца.

Следует также отметить, что технически правильно выполненные в ходе операции кесарева сечения манипуляции с веной пуповины, проводившиеся акушеркой или врачом на значительном удалении от операционной раны, никаким образом не препятствовали наложению хирургами зажимов на мышцу матки в зоне разреза. Поэтому отделение и удаление плаценты из матки до окончания сбора пуповинной крови считалось нецелесообразным и не проводилось.

По окончании сбора ПК магистраль, идущая от иглы к первичному контейнеру, перекрывалась имеющимися в системе специальными клапанами, после чего мешок взвешивался, маркировался и в течение 20 минут передавался для дальнейшей обработки и хранения в отделение гравитационной хирургии крови.

Помимо основного мешка для забора цельной пуповинной крови в системе имелся пакет-спутник, в который поступала небольшая часть крови (3 мл) для проведения бактериологического посева на стерильность и клинического анализа заготовленного образца пуповинной крови. Маркировка контейнера с образцом крови и сопровождающий его документ содержали фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, группу крови матери и ребенка, дату и время рождения ребенка и забора крови, фамилию, имя, отчество сотрудника, осуществлявшего сбор.

2 этап. Обработка, закладка на хранение и выбраковка образцов ПК

В отделении гравитационной хирургии крови проводилось контрольное взвешивание полученного из родильного отделения образца ПК на электронных весах, а сопровождающая его информация заносилась в «Журнал учета компонентов пуповинной крови». Пригодными для получения эритроцитной массы из пуповинной крови считались образцы цельной крови массой не менее

60г. Образцы меньшей массы утилизировались, о чем вносилась соответствующая запись в журнал.

Перед закладкой на хранение трубка, соединяющая иглу с первичным контейнером запаивалась диэлектрическим запаивателем TSCD-II (Terumo, Япония) в трех точках на расстоянии не менее 3 см от первичного контейнера. Затем промаркированные образцы аутологичной пуповинной крови хранились в специально предназначенном для этого медицинском холодильнике MBR-107D(H) (SANYO Electric, Япония) в соответствии с групповой принадлежностью при постоянной средней температуре +4 С (от +2 °С до +6 °С) в течение 21 дня. В случае истечения данного срока хранения, кровь подвергалась утилизации, о чем производилась соответствующая запись в журнале.

3 этап. Предтрансфузионная обработка образцов ПК

При возникновении клинической ситуации, требующей трансфузии эритроцитов и наличии аутологичной ПК на хранении, по заявке врача ОХРИТН образец ПК подвергался специальной предтрансфузионной подготовке и контрольному исследованию с последующей передачей компонента в отделение для выполнения аутотрансфузии новорожденному.

Для фракционирования ПК центрифугировали при ускорении 3768g в течение 15 минут при температуре +4 С на центрифуге J6-MC (Beckman Coulter, США), что соответствовало стандартной программе разделения цельной крови на эритроцитную массу и плазму. Плазму переводили в параллельный контейнер, трубка которого находилась на верхней части первичного контейнера, с помощью стандартного плазмоэкстрактора механического ЭМ-01 (ЗАО «Дельрус», Россия), а аутоэритроцитную массу переводили самотеком в конечный контейнер, расположенный в нижней части первичного контейнера.

Затем образцы аутоэритромассы проходили процедуру отмывки путем центрифугирования. Для этого в пакет добавляли около 100 мл стерильного физиологического раствора натрия хлорида 0,9% (B.Braun Melsungen AG,

Германия) в соотношении эритромассы к физиологическому раствору не менее, чем 1:1 и центрифугировали при ускорении 1971 g в течение 10 минут при температуре +4 С на центрифуге J6-MC (Beckman Coulter, США). Затем с помощью плазмоэкстрактора надосадочную жидкость удаляли, а отмытые эритроциты фильтровали через микроагрегатный фильтр ПК 23-01 (ЗАО «НПП ИНЕРОКО», Россия).

После чего все образцы аутологичных эритроцитов ПК проходили второй этап контроля качества - определение степени гемолиза эритроцитов в образце путем анализа на свободный гемоглобин на гемоанализаторе с последующим вычислением степени в процентах. При степени гемолиза более 1% образцы отмытых аутологичных эритроцитов ПК подвергались выбраковке и утилизировались, о чем вносилась запись в журнал утилизации аутологичных компонентов ПК.

При определении низкой (<1%) степени гемолиза эритроцитов образцы считались годными для применения. Трубку конечного контейнера заполняли отмытыми аутоэритроцитами ПК на протяжении не менее 8 см и трижды запаивали: один раз - на расстоянии не менее 5 см от контейнера, второй и третий - на расстоянии 8-10 см. После отмывки на центрифуге получаемая эритроцитная среда называлась «Отмытая аутоэритроцитная масса из пуповинной крови» со сроком годности 24 часа и маркировалась этикеткой, содержащей фамилию, имя, отчество матери, номер истории болезни, группу крови матери, группу крови ребенка, дату и время отмывания эритроцитной массы, массу продукта, подпись врача, ответственного за обработку образца. После чего контейнер с отмытой аутоэритроцитной массой из ПК передавался в ОХРИТН.

4 этап. Клиническое применение аутологичной отмытой эритроцитной массы из ПК в условиях отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Показания к трансфузии аутологичной отмытой эритроцитной массы из ПК соответствовуют требованиям Приказа Минздрава РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» и основаны на разработанных рекомендациях по переливанию аутоэритроцитной массы из ПК в ОХРИТН (Приложение 1).

Необходимый для гемотрансфузии объем эритроцитной массы рассчитывался по формуле 1:

Объем (мл)= НЬц (г/дл) -Hba (г/дл) х массу (кг) x 3 (1)

где НЬц - целевое значение гемоглобина, НЬа - актуальное значение гемоглобина.

Перед переливанием в ОХРИТН контейнер с аутологичными отмытыми эритроцитами ПК, полученными из ОГКХ, визуально оценивался на предмет целостности упаковки и соответствия данных маркировки препарата крови паспортным данным пациента, включая группу и резус-фактор крови новорожденного ребенка. После чего проводились пробы на совместимость. Согласно Приказу №183н проводилась трехкратная биологическая проба: для детей до 1 года внутривенное введение 1-2 мл отмытой аутоэритроцитной массы с интервалом 3 минуты. При отсутствии отрицательных реакций или осложнений на троекратное введение, осуществлялась трансфузия оставшегося объема отмытой аутоэритроцитной массы из ПК.

Непосредственно перед переливанием контейнер с отмытой аутологичной эритроцитной массой из ПК согревался до температуры 37 С в аппарате для размораживания и подогрева крови и компонентов SAHARA-III (Transmed Medizintechnik GMBH & CO. KG, Германия). В ламинарном шкафу производился

набор компонента в одноразовый стерильный шприц, после чего к шприцу присоединялась инфузионная система. Трансфузия проводилась через шприцевой инфузионный насос Перфузор® С (B.Braun Melsungen AG, Германия) либо Terumo TE-331 (Terumo Europe N.V., Бельгия).

Скорость трансфузии соответствовала рекомендуемой в неонатальной практике и составляла 5 мл/кг/час. В течение переливания и последующих часов после проводился мониторинг гемодинамических показателей и оксигенации, визуальная и количественная оценка диуреза, термометрия. В день трансфузии, но не ранее пяти часов после ее окончания, у новорожденного проводился контроль клинических анализов крови и мочи.