Трансфузиологическое обеспечение хирургической деятельности многопрофильного стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, доктор медицинских наук Шестаков, Евгений Андреевич

• Шестаков, Евгений Андреевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шестаков, Евгений Андреевич

Оглавление

Введение

Глава 1. Проблемы трансфузиологического обеспечения многопрофильного стационара

1.1. Проблемы обеспечения трансфузионными средами многопрофильного хирургического стационара

1.2. Проблемы контроля обоснованности и результатов трансфузионной терапии в многопрофильном хирургическом стационаре

1.3. Проблемы обеспечения безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Исследование использования компонентов крови в многопрофильном хирургическом стационаре

2.1.1. Исследование потребности в компонентах крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

2.1.2. Исследование особеностей инфузионно-транфузионной терапии в многопрофильных клиниках

2.1.3. Исследование особенностей трансфузионной терапии в кардиохирургии

2.2. Исследование особенностей управления запасами крови в многопрофильном хирургическом стационаре

2.2.1. Исследование взаимосвязи срока хранения эритроцитов и исходов лечения

2.2.2. Исследование особенностей использования и списания эритроцитов с различными фенотипами в многопрофильном хирургическом стационаре

2.2.3. Исследование эффективности лечения реципиентов трансфузий в зависимости от срока хранения эритроцитов в кардиохирургии

2.3. Исследование влияния способа заготовки плазмы и пола донора на ее клиническую эффективность

2.3.1. Исследование факторов, влияющих на объем дозы плазмы

2.3.2. Исследование эффективности трансфузий плазмы в зависимости от тендерной принадлежности доноров

2.4. Исследование эффективности трансфузионной терапии в многопрофильном хирургическом стационаре на основе регулярного аудита

2.4.1. Методика проведения аудита

2.4.2. Аудит переливанияэритроцитов

2.4.3. Аудит переливания плазмы

2.5. Исследование безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре

2.5.1. Исследование качества определения группы крови лечащим врачом

2.5.2. Исследование предпосылок к пострансфузионным осложнениям ..55 Глава 3. Особенности обеспечения компонентами крови многопрофильного хирургического стационара

3.1. Определение потребности в компонентах крови при оказании специализированной медицинской помощи

3.1.1. Потребность в компонентах крови многопрофильного хирургического стационара при применении ограничительной тактики трансфузий

3.1.2. Инфузионно-транфузионная терапия в многопрофильной клинике65

3.1.3. Пути снижения аллогенных трансфузий в кардиохирургии

3.1.4. Стандартизация переливания крови в сердечнососудистой хирургии

3.2. Совершенствование управления запасами крови и эффективность гемотрансфузий

3.2.1. Эффективность переливания крови: роль организации процесса

3.2.2. Пути сокращения списания эритроцитов

3.2.3. Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление

их запасами в клинике

3.2.4. Срок хранения крови не влияет на эффективность лечения

реципиентов трансфузий в кардиохирургической клинике

3.3. Влияние способа заготовки плазмы и пола донора на ее клиническую эффективность

3.3.1. Объем дозы плазмы для переливания зависит от способа ее заготовки и пола донора

3.3.2. Переливание плазмы женщин повреждает легкие реципиента

Глава 4. Роль аудита гемотрансфузий в повышении качества оказания трансфузиологической помощи в многопрофильном хирургическом стационаре

4.1. Аудит трансфузий эритроцитов

4.1.1. Внедрение аудита переливания эритроцитов

4.1.2. Эффективность внедрения аудита переливания эритроцитов

4.1.3. Совершенствование оказания трансфузиологической помощи на основе системного аудита гемотрансфузий

4.1.4. Регулярный аудит трансфузий эритроцитов в многопрофильном хирургическом стационаре

4.2. Аудит трансфузий плазмы

4.2.1. Внедрение аудита переливания плазмы

4.2.2. Эффективность внедрения аудита переливания плазмы

4.2.3. Эволюция доказательных трансфузий плазмы

4.2.4. Повышение эффективности переливания плазмы на основе регулярного аудита

Глава 5. Обеспечение безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре

5.1. Ошибки первичного определения группы крови лечащим врачом

5.2. Предпосылка к возникновению пострансфузионного осложненеия вследствие неверной маркировки гемоконтейнера

5.3. Клинический пример предпосылки к посттрансфузионному

осложнению

Практические рекомендации

Литература

Список сокращений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансфузиологическое обеспечение хирургической деятельности многопрофильного стационара»

Введение

АКТУАЛЬНОСТЬ

Развитие медицины, и хирургии в частности, в настоящее время проявляется ростом применения агрессивных технологий и увеличением доли тяжелых пациентов, что ведет к повышению потребности в компонентах крови. Трансфузиология является базисом для прогресса во многих областях медицины. Без ее достижений не достигли бы современного уровня медицинские дисциплины: гематология, онкология, кардиохирургия, трансплантология, военно-полевая хирургия и другие.

Переливание компонентов крови - неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильных стационарах (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 2003-2010).

При этом обязательным условием повышения эффективности хирургического пособия является модернизация трансфузионной терапии с применением в максимальной степени эффективных и безопасных компонентов.

Реализация государственной программы развития службы крови предполагает модернизацию деятельности службы крови в интересах равного доступа населения к эффективным и безопасным компонентам крови, рационального расхода ресурсов, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с использованием трансфузионной терапии.

О возрастании значения службы крови свидетельствует включение обращения донорской крови и ее компонентов в перечень видов медицинской помощи. (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3).

Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2011). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены общим

вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло A.A., 2009; Оприщенко С.А., 2009; Максимов В.А., 2010; Бурибаев P.P., 2011; Купряшов A.A., 2012), работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова A.B., 2008; Варламова C.B., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009) или ведомственной службе крови (Сидоркевич C.B., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова A.B., 2009). Ряд работ посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Вершинина O.A., 2011; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012).

Однако в работах российских ученых:

отсутствуют разработки трансфузиологического обеспечения хирургической деятельности современного многопрофильного стационара, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь;

- практически не упомянуты современные данные клинической трансфузиологии, основанной на доказательствах;

- отсутствуют предусмотренные Директивой Совета Европы правила назначения компонентов крови, разработанные в лечебной организации;

- отсутствуют данные об аудите гемотрансфузий на предмет их соответствия принятым правилам;

- отсутствуют данные о системе надзора за трансфузионными реакциями и осложнениями, и предпосылками к ним (гемонадзора).

Таким образом, для реализации государственной задачи обеспечения качества хирургической деятельности путем совершенствования гемотрансфузионной терапии становится актуальной ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать пути совершенствования качества хирургической деятельности многопрофильного стационара путем создания системы трансфузиологического обеспечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выбрать оптимальный вариант определения потребности многопрофильного хирургического стационара в трансфузионных средах при внедрении стратегии кровесбережения.

2. Определить пути повышения эффективности трансфузиологической помощи пациентам хирургических отделений.

3. Разработать предложения по совершенствованию управления запасами крови в многопрофильном хирургическом стационаре.

4. Разработать и внедрить в практику системный аудит гемотрансфузий и определить его место в повышении качества оказания трансфузиологической помощи.

5. Разработать мероприятия, способствующие повышению безопасности гемотрансфузий в хирургическом стационаре.

6. На основе выявления факторов, способствующих появлению ошибок при определении группы крови, разработать мероприятия по предотвращению таких ошибок.

7. Определить пути эффективного внедрения системы гемонадзора в многопрофильной клинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Создана система трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в многопрофильном хирургическом стационаре.

Обоснованы предложения по совершенствованию нормирования расхода компонентов донорской крови и определена потребность многопрофильного хирургического стационара в компонентах крови с учетом основных тенденций развития специализированной медицинской помощи на современном этапе.

Определены пути оптимизации управления запасами компонентов крови в многопрофильном хирургическом стационаре.

С учетом стратификации типов плазмы, поступающей в клинику и патогенетического влияния переливания плазмы женщин на развитие патологии легких реципиента, разработаны пути повышения эффективности применения свежезамороженной плазмы в многопрофильном хирургическом стационаре.

Разработана методика проведения аудита гемотрансфузий и определена его роль в повышении качества трансфузиологического обеспечения специализированной помощи в многопрофильном хирургическом стационаре.

Выявлены особенности фенотипирования эритроцитов и скрининга нерегулярных антиэритроцитарных антител у пациентов многопрофильного хирургического стационара.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и научно обоснована концепция трансфузиологического обеспечения многопрофильного хирургического стационара в условиях применения ограничительной тактики трансфузий включающая: планирование потребности в компонентах крови; оптимизацию управления запасами трансфузионных сред и определения путей сокращения списания эритроцитов; применение наиболее эффективных компонентов крови.

Исследовано состояние и эволюция трансфузиологической помощи в многопрофильном хирургическом стационаре, определены векторы развития технологий, влияющих на трансфузиологическую активность. Показана необходимость пересмотра действующих в России рекомендованных норм расхода компонентов крови. Разработаны и обоснованы предложения по предоперационному резервированию компонентов крови для различных оперативных вмешательств.

Разработаны и апробированы мероприятия по контролю обоснованности назначения компонентов крови и повышению эффективности их применения. На основе четко сформулированных «Правил назначения компонентов крови», внедрен регулярный аудит гемотрансфузий,

позволивший сократить трансфузиоиную нагрузку на пациента, преимущественно за счет трансфузий свежезамороженной плазмы, уменьшить долю трансфузий, выполненных с нарушением Правил, внедрить современные трансфузионные среды.

Определены пути повышения безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ограничительная тактика применения компонентов крови, основанная на достижениях доказательной медицины, не сопровождается ухудшением результатов лечения и приводит к снижению потребности многопрофильного хирургического стационара в компонентах крови.

2. Применение современных трансфузионных сред (эритроцитной взвеси и плазмы заготовленной аппаратным плазмаферезом от доноров-мужчин) способствует повышению эффективности лечения пациентов хирургического стационара.

3. Диверсификация поставщиков и поддержание оптимального запаса эритроцитов способствуют сокращению сроков хранения эритроцитов до переливания и риска их списания.

4. Системный аудит гемотрансфузий на основе «Правил назначения компонентов крови» способствует повышению качества оказания трансфузиологической помощи.

5. Для предотвращения осложнений, связанных с переливанием компонентов крови, в систему гемонадзора многопрофильного хирургического стационара должен быть включен анализ предпосылок к трансфузионным осложнениям.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах:

«Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007); «Производственная, клиническая и

и

транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008); 16-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008); I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008); Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа РФ (Орел., 2009); III Беломорский симпозиум (Архангельск, 2009); «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику» (Ярославль, 2009); «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Ижевск, 2009); «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009); III Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009); «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (СПб, 2010); «Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии» (Екатеринбург, 2010); «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Результаты исследования опубликованы в 52 печатных работах, в том числе МОНОГРАФИЯ: Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей.- М., РАЕН, 2010.; 29 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 223 страницах, машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов

исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 116 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 107 таблицами и 24 рисунками.

Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

1.1. ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫМИ СРЕДАМИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Переливание компонентов крови - неотъемлемая составляющая терапии пациентов с различной хирургической нозологией.

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года вступили в силу изменения «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года №5487-1.

В частности к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (статья 6 «Основ ...») добавлен пункт:

«12) организация заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, безвозмездное обеспечение организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, и муниципальных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение за плату иных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами».

Для реализации этого важного полномочия (безвозмездного или платного обеспечения клиник донорской кровью и ее компонентами) необходимо ответить на вопрос: «Какова потребность организаций здравоохранения в донорской крови и ее компонентах?».

В последние годы происходит существенное изменение потребности стационаров в крови, на которое влияют как развитие медицинских технологий, так и особенности донорской популяции (табл. 1.1/1).

Таблица 1.1/1

Факторы, влияющие на потребность в компонентах крови и возможность их поставки в клинику_

¡Факторы, влияющие на потребность в компонентах крови

Увеличение потребности Снижение потребности

Старение популяции пациентов с более инвазивными процедурами у пожилых пациентов Нелеченная дооперационная анемия Новые методы лечения (например пуповинная кровь как источник трансплантатов стволовых клеток) Оптимальное использование компонентов крови Внедрение периоперационных кровесберегающих методов, включая возврат излившейся крови Новые способы лечения (например, хронического миелолейкоза) Рекомбинантные факторы свертывания, замещающие препараты из плазмы крови

Тенденции донаций крови и поставки компонентов крови

Увеличение поставки Снижение поставки

Реакцивация отведенных или неактивных доноров крови Мобилизация здоровой популяции, не участвующей в донорстве Старение (донорской) популяции

В развитых странах большую часть эритроцитов переливают пожилым реципиентам.

При анализе трансфузионной терапии в 2000 году всех 124 бельгийских госпиталей установлено, что среди хирургических пациентов 18-6% получили трансфузии, а среди терапевтических - лишь 8,1 %. Три процента хирургических пациентов потребили 55,7 % всех перелитых трансфузионных сред, а три процента терапевтических пациентов - 80,2 % (Béguin С., Closon М.С., Vandekerckhove P. et al., 2007).

Тенденция к увеличению потребления эритроцитов с увеличением возраста реципиентов в Финляндии прослеживается, начиная с возраста около 50 лет (Ali A., Auvinen М.К., Rautonen J., 2010). Финские пациенты возрастной группы 70-80 лет получают в восемь раз больше эритроцитов, чем пациенты возрастной группы 20^0 лет. В северных районах Англии 57,2 % эритроцитов

переливается пациентам 65 лет и старше. Английские коллеги полагают, что быстрый рост частоты трансфузий, зависимой от возраста начинается около возраста 45 лет и продолжается до возраста 85 лет и более(\Уе11з A.W. Mounter P.J., Chapman С.Е. et al., 2002).

В США в 1994 году пациенты старше 65 лет составляли 12,6 % популяции и получили 53,3 % всех доз перелитых эритроцитов (Vamvakas Е.С., Taswell H.F., 1994). В 2001 году в США переливали эритроциты 6,8 % госпитализированным пациентам (Anderson S.A., Menis М., O'Connell К. et al., 2007).

В Германии около 16 % мужчин и 21 % женщин - старше 65 лет. Однако в анализируемом клиническом госпитале эти категории пациентов потребили около 51% и 59% доз эритроцитов соответственно. 22% и 28% эритроцитов было перелито мужчинам и женщинам в возрасте до 50 лет соответственно (Seifried Е., Klueter Н., Weidmann С. et al., 2011).

Без донации крови здоровыми донорами гемотрансфузии больным людям невозможны. В современных условиях клинические потребности в крови удается обеспечить. Однако неизвестно, как повлияют грядущие демографические изменения на баланс популяции доноров и реципиентов крови.

В 1998 году Всемирная организация здравоохранения полагала достаточным уровнем ежегодной частоты донаций крови для развивающихся стран - 2 % населения. Термин «потребность в крови для переливания» обычно означает «потребность в переливании определенного количества доз эритроцитов», поскольку потребность в трансфузиях плазмы существенно ниже (во всем мире донорскую плазму в основном направляют на заводы для фракционирования). Потребность в трансфузиях эритроцитов зависит от типа оказания медицинской помощи в госпитале. Полагают, что на реанимационную и хирургическую койку (acute bed) в больницах первичного звена необходимо 5-7 доз эритроцитов, а в специализированном институте -до 25 - 30 доз эритроцитов в год (World Health Organization, 1998).

Классическим, пусть и отмененным (но не замененным) документом в нашей стране являются «Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год», утвержденные более 22 лет назад (Приказ Минздрава СССР от 12 апреля 1990 г. № 155).

Спецификой практики российской службы крови является анахронизм

- учет крови и ее компонентов в литрах (Приказ Минздрава СССР от 15 сентября 1987 г. № 1035), тогда как весь мир учитывает в дозах (величина доз

- стандартна: 405-495 мл без учета гемоконсерванта) (13th edition, Council of Europe, 2007).

Учет в литрах несет в себе два скрытых недостатка:

1) Можно заготавливать дозы ниже стандартного объема. Для коррекции кровопотери таких доз нужно будет больше, соответственно возрастает аллогенная нагрузка на реципиента, риск передачи инфекций и снижается лечебная эффективность.

2) Стимулируется использование устаревших консервантов большого объема, соответственно при равном объеме консервированной крови содержание собственно крови снижается.

Тенденция современной медицины - минимизация применения аллогенной крови с тем, чтобы избежать неблагоприятных эффектов трансфузий.

Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), утвержденном приказом Минздравсоцразвития России (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2010 № 1248н).

На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически. Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача и в отечественных нормативных

документах определена в общем виде, допускающем широкую трактовку (Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363). ч В конце прошлого века в США 20 % трансфузий аллогенной крови

выполнялось в кардиохирургической практике. При обследовании 24 госпиталей было установлены серьезные различия в переливании крови: при шунтировании коронарных артерий 27-92 % пациентов получали переливание аллогенных эритроцитов, 0-36 % - тромбоцитов, 0-36 % - свежезамороженной плазмы (СЗП) и 0-17 % - криопреципитата (Stover Е.Р., Siegel L.C., Parks R. et a, 1998).

В 2005-2007 гг. в России вышел ряд приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи больным с различными нозологиями при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Высокотехнологичная медицинская помощь одного вида может быть оказана пациентам с разными нозологическими формами. Этими приказами регламентировано, среди прочего, и применение компонентов крови.

В XXI веке, на основе доказательств, появилась возможность внедрения кровесберегающей идеологии, позволяющей существенно сократить потребность в аллогенных трансфузиях. При этом в кардиохирургической практике снижается количество перелитых эритроцитов и плазмы, а также доля интраоперационных трансфузий.

Образовательная работа по минимизации риска трансфузий и «пациентоцентричным» стратегиям менеджмента крови привела к сокращению трансфузий после шунтирования коронарных артерий с 2006 по 2008 год - на 30,6 %, а в целом по сердечнососудистому отделению интенсивной терапии - на 18,2 % (Masud F., Larson-Pollock К., Leveque С., Vykoukal D., 2011).

В другом американском госпитале с 2004 по 2008 наблюдали увеличение потребления крови на 19%. В 2009 году введены целевые уровни гемоглобина, аналогичные принятым в Пироговском Центре. Снижение

потребления крови составило: в 2009 году - 6 %, а в 2010 году - 11 % по сравнению с 2008 годом (Ansari S., Szallasi А., 2011).

Ограничительная (рестриктивная) стратегия переливания эритроцитов должна опираться на оптимальные нижние границы концентрации гемоглобина. Так, в одноцентровом рандомизированном исследовании у кардиохирургических пациентов высокого риска применили две трансфузионных стратегии: или ограничительную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 70 г/л во время операции и 75 г/л или менее - после операции), или либеральную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 95 г/л во время операции и 100 г/л или менее - после операции). Большее количество побочных эффектов наблюдали в группе с ограничительной стратегией (Shehata N., Burns L.A., Nathan H. et al., 2012).

Наши знания о побочных эффектах трансфузий обширны, но несовершенны. Так в проспективном когортном исследовании в двух голландских госпиталях показано, что гемотрансфузии увеличивают проницаемость капилляров легких. Причем это увеличение проницаемости не связано с концентрацией биоактивных липидов или наличием HLA и НРА-антител в крови доноров (Vlaar А.Р., Cornet A.D., Hofstra J.J. et al., 2011).

Мета-анализ 31 рандомизированного исследования с участием 2282 пациентов показал, что использование интраоперационной аппаратной реинфузии у кардиохирургических пациентов сокращает частоту воздействия любых продуктов аллогенной крови и эритроцитов, а также снижает средний объем всех продуктов аллогенной крови, перелитых пациенту (Wang G., Bainbridge D., Martin J., Cheng D., 2011).

Рациональный расход трансфузионных сред способствует повышению эффективности затрат на здравоохранение, медицинской эффективности работы клиник, сбережению национального ресурса донорской крови.

В клиниках субъектов Российской Федерации сегодня сочетаются:

- бесплатное получение компонентов крови (часть из которых можно использовать и для оказания платных медицинских услуг) по завышенным нормам 20-летней давности;

- отсутствие строгих правил назначения компонентов крови и, соответственно, аудита гемотрансфузий;

- отсутствие централизованного учета полученных использованных и неиспользованных компонентов крови (Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., 2009).

Тем самым созданы условия для избыточного неконтролируемого заказа трансфузионных сред.

В клиниках других развитых стран сочетаются:

- покупка компонентов крови;

- оптимизация заказа и управления запасами компонентов крови;

- контроль соответствия назначения компонентов крови национальным, региональным или локальным правилам;

- стремление к сокращению списания компонентов крови по истечению срока хранения.

Минздравом Таджикистана разработана и передана в правительство Национальная программа по рациональному клиническому использованию крови (Салимов Н.Ф., Баховадинов Б.Б., 2009)

Бенчмаркинг - процедура поиска, анализа и внедрения в практику работы фирмы технологий, стандартов и методов работы лучших (первоклассных) организаций-аналогов. Этот метод применим в производственной и клинической трансфузиологии (Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., 2009).

Пионерами бенчмаркинга в клинической трансфузиологии являются Великобритания, Австралия, Финляндия и Канада. В Национальной службе здоровья Великобритании создана Система менеджмента запасов крови со встроенным бенчмаркингом (Chapman J., 2007); (NHS, 1999). В Национальном органе управления службой крови Австралии бенчмаркинг является частью

Программы учета крови (National Blood Authority, 2009). В Финляндии национальная база данных использования крови используется для бенчмаркинговых сравнений (Maki Т., 2007). Канадская служба крови в 2006 году внедрила стандартизованную систему отчета госпиталей о запасах крови и их использовании (Heddle N.M., Yang L., Barty R. et al., 2009).

С учетом медико-географических особенностей именно канадский опыт весьма интересен для российской службы крови.

В провинции 156 госпиталях провинции Онтарио оценили переливание и утилизацию донорских эритроцитов. Дифференцировали 12 групп госпиталей в зависимости от расстояния до организации, выдающей компоненты крови (центр крови) и трансфузионной активности.

В качестве оптимальной для каждой группы пороговой величины списания эритроцитов определили нижний квартиль. С использованием методик логистической регрессии выделили три фактора, влияющие на списание эритроцитов в клинике: расстояние до поставщика крови, среднемесячная трансфузионная активность и месяц года. С учетом этих трех составляющих выделили три группы госпиталей: группа 1 (п=73) - госпитали, удаленные менее чем на 65 км, и оставшиеся 12 госпиталей, переливающих более 200 доз эритроцитов в месяц; группа 2 (п=59) - госпитали, удаленные на 65 - 484 км, переливающие менее 200 доз эритроцитов; группа 3 (п=24) -госпитали, удаленные более чем на 484 км, переливающие менее 200 доз эритроцитов. Целевой уровень (нижний квартиль) списания эритроцитов составил - 0,4 %, 1,1 % и 20,3 %, соответственно.

Применив подход исследования Heddle N.M. et al. Жибурт Е.Б. и соавт. оценили частоту списания эритроцитов в российских клиниках. (Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А. и др., 2010)

Доля списанных эритроцитов коррелирует с другими показателями работы клиник. Меньше эритроцитов списывается в крупных клиниках, с высокой хирургической и трансфузионной активностью.

Из 110 обследованных клиник 26 были удалены от центра крови на 65 и более км. В этих клиниках доля списанных эритроцитов была в среднем в три раза выше по сравнению с клиниками, удаленность которых от центра крови составила менее 65 км. Коечная емкость более удаленных клиник на 34 % меньше, количество операций - на 54 %, а количество перелитых эритроцитов - на 57 % меньше аналогичных показателей группы менее удаленных клиник.

Авторы считают, что оценку доли списания эритроцитов в клинике следует проводить с учетом результатов бенчмаркинга, ориентируясь на показатели, достигнутые 25% или 10% сопоставимых передовых организаций (квартили, децили).

Целесообразно ввести стандартизованный учет и отчетность о клиническом применении трансфузионных сред, поскольку отсутствие такого учета и отчетности парадоксальным образом сочетается, с одной стороны - с бесплатной выдачей компонентов крови в клиники субъектов РФ, а с другой -с тезисом о нехватке крови.

Важным элементом эффективности службы крови является соответствие количества заготовленных и примененных компонентов крови (Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., 2009); (Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б., 2010).

Доля утилизированной крови и ее компонентов от полученного объема (не более 5 процентов) определена в качестве критерия эффективности лечебной деятельности (Приказ Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. № 169н).

Однако особенности трансфузий и списания эритроцитов различных групп крови неизвестны и не учитываются.

Из клинически значимых систем групп крови (Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1230) российские клиники получают эритроциты различных групп системы ABO и различной Резус-принадлежности.

Хранение эритроцитов в течение длительного времени повышает возможности управления запасами эритроцитов (Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б., 2010); (Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А. и др., 2010).

В то же время известно, что в процессе хранения в эритроцитах сохраняется замедленный метаболизм, снижающий функциональный потенциал клеток (Zimrin A.B., Hess J.R., 2009).

Большой резонанс получило исследование Koch C.G. et al. (2008), в котором сделано заключение о повышенном риске послеоперационных осложнений и летальности у кардиохирургических пациентов, получавших эритроциты, хранившиеся более двух недель - по сравнению с аналогичными реципиентами эритроцитов с меньшим сроком хранения (Koch C.G., Li L., Sessler D.I. et al., 2008).

Коллеги из Лондона, сопоставив эффективность «свежих» и «старых» эритроцитов, перелитых кардиохирургическим пациентам, пришли к заключению о том, что у реципиентов свежих эритроцитов короче послеоперационный период пребывания в стационаре (Sanders J., Patel S., Cooper J. et al., 2011).

При сроке хранения в 42 дня в отделениях интенсивной терапии госпиталей США переливаются эритроциты со средним сроком хранения - 21 день (Corwin H.L., Gettinger А., Pearl R.G. et al., 2004). Аналогичные исследования в России не проводились.

Коллеги из Стэнфордского университета проанализировали сокращение запаса эритроцитов по пяти сценариям - при сокращении срока хранения эритроцитов до 7, 14, 21, 28 или 35 дней (Fontaine M.J., Chung Y.T., Erhun F., Goodnough L.T., 2010). Также изучены сроки хранения в центре крови и в клинике эритроцитов различных фенотипов по системам АВО и Резус. Особенности поставки эритроцитов в клинику не изучались.

Национальный институт сердца, легких и крови США открыл программу грантов «Иммуномодулирующие, воспалительные и

вазорегуляторные свойства перелитых доз эритроцитов как функция приготовления и хранения» (Ness Р., 2011).

Свежезамороженная плазма - неотъемлемый компонент коррекции коагулопатий. Содержимое контейнера с плазмой может существенно отличаться в зависимости от способа заготовки и применяемого гемоконсерванта (Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Афендулова JT.A. и др., 2009).

В клинике Мейо оценили показатели лечения пациентов, получивших три и более дозы плазмы доноров одного пола. Ухудшение артериальной оксигенации (Pa02/FI02) отмечали после переливания плазмы женщин (среднее различие -52, 95% доверительный интервал от -14 до -91, р=0,008), но не после переливания плазмы мужчин (среднее различие 22, 95% доверительный интервал от -23 до 67, р=0,325). У реципиентов плазмы мужчин было больше дней, свободных от респираторной поддержки (медианы 28 и 27, р=0,006) и тенденция к снижению госпитальной летальности (14% и 24%, р=0,054) (Gajic О., Yilmaz М., Iscimen R. et al., 2007).

Однако есть и прямо противоположные данные - о более высокой эффективности плазмы женщин. Так в кардиохирургической клинике университета Дьюка реципиенты только плазмы женщин по сравнению с реципиентами только плазмы мужчин имели сниженную частоту развития легочной дисфункции (5,9% и 10,8%; р=0,01) и продолжительность госпитализации свыше 10 дней (9% и 16,4%; р=0,002). В этих группах не было отличий в долговременной выживаемости (Welsby I.J., Troughton М., Phillips-Bute В. et al., 2010).

Свежезамороженная плазма используется для замещения дефицита факторов свертывания крови. Плазма женщин с беременностями в анамнезе может содержать антилейкоцитарные антитела и увеличивать риск связанного с трансфузией острого повреждения легких (ТРАЛИ, transfusion-related acute lung injury, TRALI) (Жибурт, Е.Б., 2010).

Таким образом, актуальная задача обеспечения компонентами крови многопрофильного хирургического стационара нуждается как в научном обосновании, так и в практической реализации.

1.2. ПРОБЛЕМЫ КОНТРОЛЯ ОБОСНОВАННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Принято считать, что процедура клинического аудита служит источником приобретения новых знаний в рамках системы клинического управления (Немытин Ю.В., Брескина Т.Н., 2008). Системно ориентированный подход к аудиту начал развиваться с конца 1960-х годов и отличался тем, что экспертизу деятельности предприятия аудиторы стали проводить на основе внутреннего контроля, что позволило в дальнейшем перейти к разработке рекомендаций по улучшению деятельности предприятия (Кицул И.С., Князюк Н.Ф., 2008). Клинический аудит предполагает ретроспективный анализ и оценку уровня качества диагностики и лечения пациентов с целью дальнейшего совершенствования клинической практики (стремление к саморазвивающейся системе) (Вялков А.И., 2002); (Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л. и др., 2007); (Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В., 2004).

Отсутствие оптимальной методологии решения проблем системы клинического управления (Н.Г Ткаченко Т. Я., Блохина С. И., Елькин И. О., 2007), в частности, определяется традиционными примитивными методами и принципами организации и управления лечебно-диагностическим процессом, насквозь пронизанным путами жесткого администрирования, неповоротливости, выраженного негативизма к инновационным технологиям и неспособностью к саморазвитию. Констатируя это обстоятельство, Вялков А.И. и соавт. (2007) полагают, что для создания эффективных систем клинического управления нужны смелые практические эксперименты, позволяющие находить рациональные практические пути разрешения

внешних и внутренних противоречий системы, способствующие выработке не только у руководителей, но и у медицинского персонала нового клинического управленческого мышления.

Предложения о необходимости аудита трансфузий появились более пятнадцати лет назад (Lenfant С., 1992 Nov-Dec). Инициативный аудит гемотрансфузий внедряют отдельные клиники стран «большой двадцатки» (Arewa О.Р., 2009). В клиниках этих стран аудит гемотрансфузий является частью лечебного процесса, объединяет трансфузиологов региона с целью распространения передового опыта (Schott U., Norda R., Ostlund I., Wikman A., 2010).

В клиниках университета Техаса установлен обязательный проспективный аудит 10 % выдаваемых компонентов крови. С 2001 по 2005 год зафиксировано 220 эпизодов разногласий лечащего врача и специалиста банка крови в выдаче гемокомпонентов. Разбор этих разногласий госпитальным трансфузионным комитетом показал, что в большинстве случаев по решению лечащего врача выполнены трансфузии, не оказавшие положительного влияния на лечение пациента (G.N. Jackson, С.А. Snowden, A.J. Indrikovs, 2008).

В соответствии с мировым опытом аудит гемотрансфузий позволяет:

- выявить системные отклонения от регламентированных процессов переливания крови (Taylor C.J., Murphy M.F., Lowe D., Pearson M., 2008);

- выявить значимые факторы, влияющие на клиническую и экономическую эффективность работы лечебной организации (Malik Н., Bishop Н., Winstanley J., 2008);

- создать базис для образовательных усилий среди хирургов, анестезиологов и врачей других специальностей по стандартизации практики переливания крови (Andreasen J.J., Westen М., Pallesen P.A. et al., 2007).

В последние годы возрастает согласованность правил назначения переливания плазмы (Жибурт Е.Б., 2008). Несмотря на это современные исследования показывают, что 30-70 % трансфузий плазмы не соответствуют

правилам (lorio A., Basileo М., Marchesini Е. et al., 2008); (Leal-Noval S.R., Arellano-Orden V., Maestre-Romero A. et al., 2011); (Mirzamani N., Molana A., Poorani E.); (Moylan S., Szabo F., Scott H., Kwok G., 2008); (Shinagare S.A., Angarkar N.N., Desai S.R., Naniwadekar M.R., 2010). Инструмент изменения ситуации - наличие четких правил назначения плазмы, аудит их соблюдения и использование результатов аудита для продолжающегося медицинского образования (Baer V.L., Henry Е., Lambert D.K. et al., 2011).

Важно, что четко сформулированные Правила назначения компонентов крови позволяют внедрить аудит гемотрансфузий. При этом неизученным остается вопрос о влиянии регулярного аудита трансфузий и его результатов на совершенствование процесса переливания крови в клинике

1.3. ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Риск иммунных гемолитических реакций вследствие переливания АВО-несовместимых эритроцитов в 100 - 1000 раз выше, чем риск посттрансфузионной вирусной инфекции. Этот риск обусловлен чередой человеческих ошибок.

Переливание крови, несовместимой по системе ABO - причина тяжелых, нередко фатальных, гемолитических трансфузионных осложнений. Обычно в основе переливания несовместимой крови лежит неверная идентификация пациента или ошибки в определении группы крови пациента.

В центральной лаборатории, обслуживающей 35 региональных французских госпиталей при исследовании 407769 образцов было выявлено 118 расхождений фенотипа ABO или в двух параллельных образцах, или текущего образца и исторического контроля. Т.е. частота расхождений составила 1 на 3400, что в 10 раз выше частоты переливания крови с несовпадающим АВО-фенотипом. Большинство этих расхождений стали результатом неверной маркировки пробирок при флеботомии. Вторая причина - технические ошибки при идентификации и регистрации пациента (Chiaroni J., Legrand D., Dettori I., Ferrera V., 2004).

В Японии основная причина АВО-несовместимых трансфузий -ошибка идентификации между пациентом и продуктом крови (Fujii Y., Shibata Y., Miyata S. et al., 2009).

В одном из госпиталей США в 2005 - 2009 гг. выполнено 59373 фенотипирований и обнаружено 26 случаев «неправильной крови в пробирке» (wrong blood in tube, WBIT). С 2006 года все исследования фенотипа и совместимости учитываются в присутствии двух сотрудников. Это позволило сократить (с 11 в 2006 году до 5 в 2007 году), но не ликвидировать проблему WBIT, которая сохранялась в 2008 и 2009 (три и семь случаев соответственно). С 2009 года введено требование отбора второго независимого образца для определения группы крови потенциального реципиента с неизвестным фенотипом, что сократит проблему, но не решит ее полностью. Констатируется необходимость дополнительных мер безопасности (Ansari S., Szallasi А.,2011).

Если в других развитых странах фенотипирование эритроцитов выполняется в лаборатории с использованием одного или двух образцов крови, то в России АВО-фенотип пациента перед гемотрансфузией определяется трижды: сперва - в лечебном отделении, затем - в лаборатории и, наконец, вновь в лечебном отделении врачом, выполняющим трансфузию (Методические указания Минздрава России от 11 декабря 2002 года № 2001/109).

Прикроватная проверка АВО-фенотипа донора и реципиента, кроме России, выполняется во Франции. Однако делается это с использованием специальных карт, что, несмотря на частые ошибки оператора, позволяет выявить 93 % расхождений фенотипа. В сочетании с другим тестом чувствительность определения АВО-расхождений возрастает до 99,65 % (Daurat G., 2008).

Первичное определение группы крови в лечебном отделении имеет очевидные недостатки:

- выполняется специалистом, не имеющим квалификации по клинической лабораторной диагностике;

- ежедневный контроль качества жидких типирующих реагентов не проводится;

- результаты учитываются субъективно одним оператором;

- фиксация визуальных результатов исследования, необходимая для хранения и последующего контроля, не проводится.

В США в 2005-2010 году зафиксировано 307 летальных исходов трансфузионных реакций, в том числе 28 случаев гемолитических реакций, связанных с АВО-несовместимостью (Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2010). Официально в России регистрируется меньше летальных исходов, обусловленных гемолизом, что может свидетельствовать об эффективности нашей системы обеспечения АВО-совместимости при переливании крови. Дублирование защитных мер и строгое соблюдение всех этапов переливания крови позволяет выявить ошибку в одном из звеньев «трансфузионной цепи».

Из отдельных специальных публикаций (Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б., 2010); ( Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев A.B. и др., 2010) ясно, что основное количество АВО-несовместимых трансфузий происходит в неотложной ситуации, на основании ошибочного заключения о группе крови реципиента.

Согласно действующим нормативам такое заключение должен принять врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии (Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363), при этом существо подготовки по иммуносерологии не определено.

Вышеуказанным документам Минздрава России противоречит национальный стандарт по применению крови, согласно которому образцы крови во всех случаях отсылаются в лабораторию, а оценка АВО-совместимости крови в лечебном отделении проводится лишь на основании документов. При этом порядок работы лаборатории стандартом не определен (ГОСТ Р 53420-2009.).

По отчетам Food and Drug Administration США с 1976 по 1985 гг. из 256 летальных исходов посттрансфузионных гемолитических осложнений в 51 % случаев были перелиты АВО-несовместимые продукты крови (Sazama К.,

1990). В штате Нью-Йорк расчетный риск АВО-несовместимых трансфузий составил 1 на 38000 доз, а частота ошибочных назначений - 1 на 19000 доз эритроцитов (Linden J.V., Wagner К., Voytovich А.Е., Sheehan J., 2000). В Англии среди 2630 посттрансфузионных гемолитических осложнений, зарегистрированных с 1996 по 2004 гг., 1832 (70%) составили некорректно перелитые компоненты крови, а частота таких переливаний - 7 на 100 000 компонентов (Stainsby D., Jones H., Asher D. et al., 2006). В Квебеке серьезные осложнения вследствие АВО-несовместимых трансфузий развиваются с частотой 1 на 13 000 переливаний (Robillard P., Itaj N.K., Corriveau P., 2002). В Японии такие ошибки ежегодно приводят к 1-2 предотвратимым летальным исходам (Fujii Y., Shibata Y., Miyata S. et al., 2009). Возможно, истинная частота трансфузий перепутанной крови несколько выше вследствие недостаточного распознавания, а также отсутствия четких характеристик посттрансфузионных осложнений.

Паспортом трансфузионной среды является ее этикетка. После необходимой коррекции (Е.Б. Жибурт, Н.Г. Филина, Губанова М.Н., 2007), стандарт российской этикетки крови во многом приведен в соответствие современным требованиям (ГОСТ Р 52938-2008).

Обязательным элементом маркировки крови является фенотип по системе ABO. Случаи неверной маркировки мешка в практике зарубежных коллег не встречаются (Koh M.B.С., Alcantara R., 2009).

Основам современного подхода к менеджменту ошибок мы во многом обязаны гению Николая Ивановича Пирогова.

В 1837 г. увидела свет первая часть «Анналов хирургического отделения клиники Дерптского университета», где Пирогов на основании собственной практики в доступной форме, но с тщательнейшей добросовестностью впервые открыто говорит о своих ошибках клинициста. «Я только год состою директором Дерптской хирургической клиники, - пишет Пирогов, - и уже дерзаю происшедшее в этой клинике сообщить врачебной публике. Я счел себя вправе издать мою книгу, потому что у нас недостает сочинений, содержащих откровенную исповедь практического врача и

особенно хирурга. Я считаю священною обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки».

В советские времена ошибки были засекречены (мероприятия при осложнениях переливания крови, например, регламентировались приказом Минздрава СССР № 150-ДСПот 12.11.1975 г.).

С приходом гласности в перестроечные времена неизбежность репрессии за ошибку не исчезла. Цитата из приказа (Приказ Минздрава СССР от 23.05.1985 г. № 700):

«Нарушение правил и инструкций по переливанию крови, ее препаратов и кровезаменителей квалифицировать как грубейшее нарушение профессионального долга и принимать при этом строгие дисциплинарные взыскания к виновным лицам, если обстоятельства не требуют передачи материалов в следственные органы».

Различные системы сбора информации об ошибках при переливании крови существуют во всех развитых странах.

Например, в созданной в 1996 году в Великобритании системе добровольных анонимных отчетов о неблагоприятных последствиях трансфузий (SHOT) изучено 2630 событий, издано 8 годовых отчетов с рекомендациями. В 2000 году в SHOT ввели раздел «предпосылки к ошибкам» (Stainsby D., Jones H., Asher D. et al., 2006).

По данным Администрации по пищевым продуктам и лекарствам США (FDA) посттрансфузионные осложнения послужили причиной летальных исходов в 2005 году - у 62 реципиентов, а в 2006 году - у 63 реципиентов (Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual summary for fiscal years 2005 and 2006).

Любая ошибка в процессе переливания крови, вне зависимости повлекла ли она неблагоприятные клинические последствия, либо лишь создала предпосылки к таким последствиям, должна быть зарегистрирована и стать предметом тщательного разбора комитетом по трансфузиологии лечебной организации. Отдельные категории ошибок изучаются на региональном, национальном или международном уровне. Цель разбора - не репрессии допустивших ошибку, а профилактика подобных ситуаций в

будущем. Результаты разбора, в педагогических целях, должны быть широко оглашены и использоваться в непрерывном медицинском образовании.

Подобный принцип зафиксирован в приказе Минздрава России (Приказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82). Приказ предполагал создание центральной и территориальных комиссий по профилактике посттрансфузионных осложнений с задачей - разработка мероприятий по профилактике посттрансфузионных осложнений и совершенствованию трансфузиологической помощи на основе анализа конкретных случаев осложнений.

На основе данного приказа создана Директива Еврокомиссии 2005/61/ЕС от 30 сентября 2005 г., внедряющая Директиву 2002/98/ЕС Европейского Парламента и Совета в части, касающейся требований к прослеживаемости и уведомлений о серьезных побочных реакциях и происшествиях (Commission Directive 2005/61/ЕС of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements and notification of serious adverse reactions and e vents).

Директивой предусмотрено создание на национальном и европейском уровнях системы уведомления о серьезных побочных реакциях. Активно работает Европейская сеть гемобезопасности (European Haemovigilance Network, www.ehn-org.net), в которую входят государства-члены Евросоюза и ассоциированные члены: Австралия, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Сингапур, Швейцария, ЮАР, Япония.

В России вышеупомянутый приказ №82 на национальном уровне так и не заработал. За исключением социально резонансных случаев гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции, информация о посттрансфузионных осложнениях отсутствует. Считается, что такой проблемы нет.

Для ориентировки в проблеме безопасности трансфузий необходимо рассмотреть четыре понятия (рисунок 1.3/1).

Рисунок 1.3/1. Структура побочного происшествия при переливании

крови

Побочное происшествие (adverse event) - нежелательное и непреднамеренное явление до, во время или после трансфузии крови или компонента крови, которое может быть связано с назначением крови или ее компонента. Происшествие может быть результатом ошибки или инцидента и может приводить или не приводить к реакции реципиента.

Инцидент (incident) - ситуация, когда пациенту перелили компонент крови, не соответствующий всем требованиям для надлежащей трансфузии данному пациенту, либо предназначенный другому пациенту. Инцидент -ошибка при трансфузии вследствие отклонения от стандартных операционных процедур или правил госпиталя. Инцидент может приводить или не приводить к побочной реакции.

Предпосылка (near miss) - ошибка или отклонение от стандартных процедур или правил, выявившаяся до начала трансфузии. Предпосылка могла привести к ошибочной трансфузии или реакции реципиента.

Побочная реакция (adverse reaction) - нежелательный ответ или эффект у пациента по времени связанный с назначением крови или компонента крови. Побочная реакция может быть следствием инцидента или взаимодействия между организмом реципиента и кровью (биологически активным продуктом) (ISBT Working Party on Haemovigilance).

В последние годы особое внимание уделяется работе с предпосылками посттрансфузионных осложнений.

Так, в Ирландии национальный офис гемобезопасности (Haemovigilance) собирает отчеты об ошибках, связанных с трансфузией с 2000 года. В ноябре 2002 года стартовал 3-летний пилотный проект анализа отчетов о предпосылках к трансфузионным инцидентам. По данным специального исследования, выполненного в 10 ирландских госпиталях, ошибки, создавшие предпосылку к осложнению, встречаются в 18 раз чаще ошибок, приведших к клинически значимому осложнению (Lundy D., Laspina S., Kaplan H. et al., 2007). A по данным колумбийского университета это отношение составляет 339:1 (Kaplan HS., 2005).

В результате 47-месячного канадского исследования при переливании 50137 доз эритроцитов выявлено 4670 ошибок, из которых 94 % квалифицированы как ошибки, создавшие предпосылку к осложнению, и 93% выявлены до введения компонента крови (Callum J.L., Merkley L.L., Coovadia A.S. et al., 2004).

Таким образом, совершенствование безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре является актуальной проблемой.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Шестаков, Евгений Андреевич

ВЫВОДЫ

1. Потребность в компонентах крови многопрофильного хирургического стационара снижается при внедрении стратегии кровесбережения, важной частью которой является применение компонентов крови, основанное на доказательствах.

2. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи в кардиохирургии потребность в эритроцитах в 2-5 раз, а в свежезамороженной плазме в 20-40 раз ниже, чем предусмотрено действующими стандартами.

3. С сокращением внутригоспитальной выживаемости реципиентов эритроцитов связаны трансфузии:

- выполненные в нерабочее время;

- эритроцитной массы с СРОА-1.

4. В клинику поступают различные типы плазмы различного объема. Минимальный и наименее стандартный объем - у доз плазмы, выделенных из цельной крови. Максимальный и стандартизированный объем - у доз плазмы, полученной аппаратным плазмаферезом.

5. В многопрофильной клинике 10 % доз плазмы переливается менее 1% реципиентов с неблагоприятным прогнозом лечения. Летальный исход реципиентов плазмы чаще ассоциирован с пневмонией, которая на 18 % чаще диагностируется у реципиентов плазмы женщин. Нельзя исключить, что в ряде случаев за диагнозом «пневмония» скрывается ТРАЛИ.

6. Сокращению срока хранения эритроцитов до переливания хирургическим реципиентам способствуют диверсификация поставщиков и поддержание запаса эритроцитов в объеме недельной потребности хирургической клиники.

7. Системный аудит гемотрансфузий способствует:

- сокращению доли трансфузий, выполненных с нарушением правил;

- сокращению трансфузионной нагрузки на одного пациента, преимущественно за счет трансфузий свежезамороженной плазмы;

- внедрению современных трансфузионных сред;

- выявлению дефектов оформления истории болезни, связанных с изменением медицинских технологических процессов и своевременному принятию мер по их предотвращению;

- выявлению лечебных отделений, в которых продолжающееся медицинское образование по трансфузиологии недостаточно эффективно.

8. Частота ошибок первичного определения группы крови ABO в лечебных отделениях составляет порядка 0,41 - 1,16 %. Около половины из них могут привести к переливанию несовместимых эритроцитов.

9. Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы, а ложный результат максимально часто (в 1,86 % случаев) констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В.

10. Соблюдение действующего порядка переливания крови (с трехкратных определением АВО-фенотипа реципиента) в плановой ситуации позволяет избежать АВО-несовместимых трансфузий.

11. При лабораторном скрининге антиэритроцитарных антител у реципиентов крови представляется избыточным проведение прикроватных проб на индивидуальную совместимость по системе резус.

12. Предпосылки к осложнениям должны стать предметом тщательного изучения - для устранения их возможных причин и профилактики осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До разработки современных норм расхода компонентов донорской крови планирование обеспечения многопрофильного хирургического стационара компонентами крови целесообразно проводить с учетом опыта прошлых лет и внедрения новых медицинских технологий.

2. Для управления эффективностью трансфузионной терапии целесообразно собирать статистическую информацию не только о заготовке, но и о переливании компонентов крови. Учет переливаемых компонентов крови необходимо проводить в дозах.

3. Предоперационное резервирование донорских эритроцитов следует производить при частоте их использования более 10% в соответствии с верхним квартилем расхода эритроцитов при данном виде оперативного вмешательства.

4. Для обеспечения оперативных вмешательств в клинике нужно поддерживать неснижаемый запас свежезамороженной плазмы. Предоперационное резервирование плазмы нецелесообразно.

5. При кардиохирургических операциях (шунтирование коронарных артерий, протезирование клапанов сердца) целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.

6. Необходимо отказаться от использования эритроцитной массы в пользу эритроцитной взвеси.

7. В интересах стандартизации гемотрансфузионной терапии следует стремиться использовать в клинике аферезную плазму. С учетом того, что взрослому пациенту нужно однократно переливать не менее двух доз плазмы, оптимально использовать контейнеры аппаратного афереза, вмещающие 2-3 стандартных доз плазмы.

8. Плазму женщин следует не переливать, а направлять на фракционирование.

9. В качестве критерия эффективности логистики эритроцитов рекомендуется использовать корреляцию количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно.

10. Для сокращения риска списания эритроцитов с редкими фенотипами по системе ABO и резус в многопрофильной клинике необходимо:

- легализовать возможность переливания по витальным показаниям резус-отрицательных эритроцитов группы АВ резус-положительному реципиенту группы АВ;

- создать возможность передачи невостребованных эритроцитов между организациями службы крови и клиниками региона.

11. У пациентов с депрессией кроветворения, устойчивой к воздействию лекарственных препаратов, с целью улучшения качества жизни и увеличения интервала между трансфузиями возможно повышение целевого уровня посттрансфузионной концентрации гемоглобина.

12. Целесообразно отменить раздел ГОСТ Р 53420-2009, предполагающий однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа ABO в лаборатории и исключающий дублирование исследований в лечебном отделении.

13. В качестве дополнительных мер профилактики АВО-несовместимых трансфузий в экстренной ситуации можно предложить:

- определять фенотип эритроцитов с использованием специальных карт, позволяющих фиксировать результаты исследования;

- учет результатов исследования проводить двум сотрудникам;

- переливать только эритроцитную взвесь с фенотипом О.

-минимизировать гемотрансфузии, выполняемые дежурным персоналом.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шестаков, Евгений Андреевич, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Протокол терапии острой кровопотери: основные положения [Журнал] // Вестник интенсивной терапии. - 2004,- № 5.- стр. 193-195.

2. Бурибаев P.P. Периоперационная аутодонация с применением препаратов эритропоэтина и железа в сердечно-сосудистой хирургии/ Дисс.. канд. мед. наук.- М., 2010.- 134 с.

3. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ

4. Варламова C.B. Технологические особенности проведения высокодозного донорского тромбоцитафереза / Дисс. . канд. мед. наук,-М, 2009.- 140 с.

5. Вергопуло A.A. Критерии эффективности трансфузиологического обеспечения хирургической службы многопрофильного стационара / Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2009.- 192 с.

6. Вершинина O.A. Медико-социальная характеристика первичных доноров крови и ее компонентов/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2011.- 122 с.

7. Википедия Бенчмаркинг [В Интернете]. - 19 02 2009. -http://ru.wikipedia.org/wiki/BeH4MapKHHr.

8. Вялков А.И. Основы стандартизации в здравоохранении [Книга]. - М. : Ньюдиамед, 2002. - стр. 216.

9. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л. и др. Методологические и методические основы клинического менеджмента [Журнал] // Главврач. - 2007. - №7. - стр. 71-82.

10. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения [Книга]. - М. : ГЭОТАР - МЕД, 2004. - стр. 327.

11. Гришина O.B. Формирование и управление донорским контингентом на модели ведомственной службы / Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2008.- 136 с.

12. ГОСТ Р 52938-2008 «Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка».

13. ГОСТ Р 53420-2009. «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению донорской крови и ее компонентов».

14. Губанова М.Н. Клинические и технологические аспекты совершенствования деятельности службы крови субъекта Российской Федерации/ Дис. . канд. мед. наук.- М, 2008.- 150 с.

15. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Анализ ошибок при переливании крови, несовместимой по фенотипу ABO [Журнал] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 2 : Т. 169. - стр. 61-63.

16. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев A.B. и др. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации [Журнал] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010. - №2 : Т. Т.5. - стр. 97-102.

17. Данилова A.B. Обоснование организационных принципов и оптимизации производства лейкофильтрованных гемокомпонентов при массовой заготовке донорской крови/ Дисс. . канд. мед. наук.- СПб., 2009.- 141 с.

18. Исмаилов Х.Г. Трансфузиологическое обеспечение эндопротезирования тазобедренных суставов/ Дисс. . канд. мед. наук.-М., 2008.- 140 с.

19. Е.Б. Жибурт, Н.Г. Филина, Губанова М.Н. Несуразицы этикетки [Журнал] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - №7. -стр. 44-45.

20. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови [Книга]. - М. : Издание Российской академии естественных наук, 2009. - стр. 364.

21.Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. [Книга]. - М. : Медицина,

2008. - стр. 240.

22. Жибурт Е.Б., Алексеев В.Е., Сидоров С.К. Заготовка крови в выездных условиях: руководство для врачей [Книга]. - М. : НПЦ «Интелфорум», 2005.-стр. 176.

23. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Индикаторы экономической эффективности центра крови [Журнал] // Менеджер здравоохранения. - 2009. - №3. - стр. 31-40.

24. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Индикаторы экономической эффективности центра крови [Журнал] // Менеджер здравоохранения. - 2009. - №3. - стр. 31-34.

25. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н. и др. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания [Журнал] // Трансфузиология. - 2010. - №2 : Т. 11.- стр. 23-27.

26. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Афендулова J1.A. и др. Особенности национальной заготовки плазмы [Журнал] // Трансфузиология. - 2009. -№3-4 : Т. 10.-стр. 43-58.

27. Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Вергопуло A.A., Губанова М.Н. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации [Журнал] // Экономика здравоохранения. -

2009.-№3,-стр. 33-40.

28. Жибурт, Е.Б. Связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ) [Книга]. - М. : Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2010. - стр. 64.

29. Инструкция по заготовке и консервированию донорской крови (утв. Минздравом России 29.05.1995).

30. Караваев A.B. Совершенствование донорства компонентов крови и гемонадзор в многопрофильной клинике/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2012,- 153 с.

31.Кицул И.С., Князюк Н.Ф. Организационно-функциональные основы системы менеджмента качества в деятельности медицинских организаций [Журнал] // Здравоохранение Российской Федерации. -2008. - №2. - стр. 16-19.

32. Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б. Списание эритроцитов с истекшим сроком хранения в клиниках Ивановской области [Журнал] // Трансфузиология. - 2010. - №1 : Т. 11. - стр. 29-35.

33. Клюева Е.А. Совершенствование клинической и производственной работы службы крови субъекта Российской Федерации/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2012.- 156 с.

34. Коденев А.Т. Совершенствование клинической и производственной работы станции переливания крови/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2010.164 с.

35. Копченко Т.Г. Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте Российской Федерации/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2009.- 147 с.

36. Красняков В.К. Совершенствование донорства крови и ее компонентов в Санкт-Петербурге/ Дисс. . канд. мед. наук.- СПб., 2010.122 с.

37. Кузьмин Н.С. Совершенствование службы крови и системы оказания трансфузиологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации в мирное время: Дис. . докт. мед. наук.- М, 2008.280 с.

38. Купряшов A.A. Кровосбережение в детской кардиохирургии /Дисс. . докт. мед. наук.- М., 2012.- 311 с.

39. Лаврова В.А. Совершенствование агитации донорства крови и ее компонентов с учетом психологических особенностей доноров крови/ Дисс. . канд. мед. наук.- СПб., 2009.- 134 с.

40. Лазаренко М.И. Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учреждения: . дис. ... докт. мед. наук - С-Пб., 2008. - 324с.

41.Мазова A.B. Иммуногематологические и инфекционные показатели крови доноров и пациентов при гемотрансфузионной терапии в педиатрической практике / Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2008.- 118 с.

42. Максимов В.А. Организационные и технологические аспекты развития производственной трансфузиологии в Российской Федерации/ Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2010.- 148 с.

43. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России утв. 29.08.2006 г. № 4630-РХ Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии.

44. Методические указания Минздрава России от 11 декабря 2002 года № 2001/109 «Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СГЖ и в ЛПУ».

45. Морозов С.А., Петров М.М., Варламова C.B. и др. Морфофункциональные особенности аутоэритроцитов при предоперационной заготовке у гематологических больных [Журнал] // Гематология и трансфузиология. - 2010.- № 6.- стр. 58.

46. Морозов С.А., Петров М.М., Варламова C.B., Калинин H.H. Аспекты развития и перспективы использования аутогемотрансфузии в клинической практике [Журнал] // Эфферентная и физико-химическая медицина. - 2010.- № 2.- стр. 53-57.

47. Н.Г Ткаченко Т. Я., Блохина С. И., Елькин И. О. Формирование качества медицинской услуги в условиях многопрофильного медицинского учреждения [Журнал] // Здравоохранение Российской Федерации. -2007. - №4. - стр. 12-14.

48. Немытин Ю.В., Брескина Т.Н. Современные технологии управления качеством медицинской помощи [Журнал] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - №1. - стр. 4750.

49. Новик A.A. Возможности трансплантации костного мозга и стволовых кроветворных клеток в терапии гематологических и онкологических заболеваний [Журнал] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №1 : Т. 1. - стр. 5863.

50. Оприщенко С.А. Научное обоснование оптимизации обеспечения учреждений здравоохранения Российской Федерации лечебными препаратами донорской плазмы Дисс.. докт. мед. наук.- М., 2009.- 192 с.

51. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 .

52. Попкова Н.Г. Научное обоснование реструктуризации службы крови в субъекте Российской Федерации (на примере Свердловской области)/ Дисс. . канд. мед. наук.- Екатеринбург, 2008.- 150 с.

53. Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности.

54. Приказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений".

55. Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови".

56. Приказ Минздрава СССР от 12 апреля 1990 г. № 155 «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».

57. Приказ Минздрава СССР от 15 сентября 1987 г. № 1035 «Об утверждении «Инструкции по учету крови при ее заготовке и переработке в учреждениях и организациях здравоохранения».

58. Приказ Минздрава СССР от 23.05.1985 г. № 700 «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей».

59. Приказ Минздравсоцразвития России от 13 марта 2006 г. № 150 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью».

60. Приказ Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. № 169н «Об утверждении целевых показателей эффективности деятельности федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федера.

61. Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2006 г. № 106 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с болезнью крона».

62. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2006 г. № 124 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвенным колитом».

63. Приказ Минздравсоцразвития России от 7 мая 2007 г. № 320 «Об оказании во II - IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находя.

64. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 N 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда».

65. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 579 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом преждевременного возбуждения».

66. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 580 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом слабости синусового узла».

67. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 581 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с фибрилляцией и трепетанием предсердий».

68. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с наджелудочковой тахикардией».

69. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 583 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с предсердно-желудочковой полной блокадой».

70. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.06.2007 N 428 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным наджелудочковой тахикардией (при оказании специализированной помощи)».

71. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.09.2005 N 586 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ревматическими болезнями митрального клапана».

72. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 287 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью».

73. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией».

74. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 861 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) легочного и трехстворчатого клапанов».

75. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 862 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) сердечной перегородки».

76. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 863 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) аортального и митрального клапанов».

77. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 864 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) крупных вен».

78. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 865 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) крупных артерий».

79. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 866 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) сердечных камер и соединений».

80. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 N 563 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты».

81. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.05.2006 N 380 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с обструктивной гипертрофической, другой гипертрофической кардиомиопатией».

82. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.05.2006 N 381 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с кардиомиопатиями».

83. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 400 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой сонной артерии».

84. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 401 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированн.

85. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 405 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с доброкачественным новообразованием сердца».

86. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 605 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ревматическими болезнями трехстворчатого клапана».

87. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 606 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сочетанными поражениями митрального и аортального клапанов».

88. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 N 705 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желудочковой тахикардией».

89. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2010 № 1248н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

90. Рагимов, А. А. Настоящее, проблемы и перспективы трансфузиологии / А. А. Рагимов // Вестник Российской академии медицинских наук. -2012.-N10.-С. 70-76.

91. Распоряжение Правительства РФ от 16.07.2009 № 994-р «О реорганизации федеральных государственных учреждений здравоохранения "Центр крови Федерального медико-биологического агентства" (г. Москва), "Центральная станция переливания крови Федерального агентства.

92. Рыжкова Т.В. Совершенствование имунологической безопасности гемокомпонентное терапии в военно-медицинских учреждениях/ Дисс. канд. мед. наук.- СПб., 2008.- 130 с.

93. Салимов Н.Ф., Баховадинов Б.Б. О соответствии организационной структуры службы крови Республики Таджикистан требованиям по

качеству и безопасности гемотрансфузионных сред [Журнал] // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. - стр. 3-6.

94. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Быстров М.В., Дегтерева И.Н., Григорьян М.Ш., Воробей Л.Г. Служба крови России в 2003 году [Журнал] // Трансфузиология. - 2004. - № 4 : Т. 5. - стр. 7-36

95. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови на современном этапе [Журнал] // Трансфузиология. - 2005. - № 3 : Т. 6.-стр. 4-29

96. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Организация трансфузионной терапии в лечебных учреждениях крупного города [Журнал] // Трансфузиология. - 2005. - № 3 : Т. 6. - стр. 29-53

97. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н., Воробей Л.Г., Григорьян М.Ш. Служба крови России в 2005 году [Журнал] // Трансфузиология. - 2006. - № 3 : Т. 7. - стр. 4-43

98. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н., Воробей Л.Г., Григорьян М.Ш. Служба крови Росси в 2006 году [Журнал] // Трансфузиология. - 2007. - № 3-4 : Т. 8. - стр. 4-23

99. Селиванов Е.А., Дуткевич И.Г. Трансфузиология как медицинская наука: основные достижения и перспективы [Журнал] // Трансфузиология. - 2008. - № 2 : Т. 9. - стр. 4-26

100. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Григорьян М.Ш., Воробей Л.Г. «Характеристика деятельности учреждений службы крови России в 2007 году» [Журнал] // Трансфузиология. - 2008. - № 3 : Т. 9. - стр. 4-27

101. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., В.В. Богданова В.В., Григорьян М.Ш., Дегтерева И.Н. «Служба крови России - новые рубежи» [Журнал] // Трансфузиология. - 2009. - № 3-4 : Т. 10. - стр. 11-36

102. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н., Григорьян М.Ш. Служба крови России: современное состояние и перспективы развития [Журнал] // Трансфузиология. - 2009. - № 4 : Т. 11.- стр. 4-32

103. Селиванов Е.А., Чечеткин A.B., Данилова Т.Н., Григорьян М.Ш. Деятельность службы крови России в 2010 году [Журнал] // Трансфузиология. - 2011. - № 4 : Т. 12. - стр. 4-16

104. Селиванов Е.А., Чечеткин A.B., Григорьян М.Ш., Макеев А.Б., Воробей Л.Г. Современное состояние донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации [Журнал] // Трансфузиология. - 2012. - № 3 : Т. 13.-стр. 4-14

105. Сидоркевич C.B. Совершенствование производственной деятельности службы крови Вооруженных сил РФ в мирное время : автореф. дис. д-ра мед. наук. / СПб., 2002. - 42 с.

106. Силуянова И.В. Патернализм и информированное согласие: этическое и правовое регулирование отношений врач-пациент [Журнал] // Мед. право. - 2005. - № 2. - стр. 14-18.

107. Соломаха A.A., Нигматов М.М. Актуальные аспекты инфузионно-транфузионной терапии лечебно-профилактического учреждения [Журнал] // Вестник службы крови России. - 2008. - №4. - стр. 10-12.

108. Спичак И.И. Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра/ Дисс. . докт. мед. наук.- М., 2008.- 329 с.

109. Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

110. Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А. и др. Бенчмаркинг списания в клинике эритроцитов с истекшим сроком хранения [Журнал] // Трансфузиология. - 2010. - №3 : Т. 11.- стр. 28-36.

Ш.Филина Н.Г. Система управления качеством службы крови субъекта Российской Федерации/ Дисс. . докт. мед. наук.- М., 2012.- 242 с.

112. Французов В.Н. Хирургические инфекции - проблема современной медицины [Журнал] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2006. - №1 : Т. 1. - стр. 51-54.

ПЗ.Халайчев Е.Е. Оптимизация программ криоконсервирования эритроцитов для резервирования гемотерапевтических средств/ Дисс. канд. мед. наук.- СПб., 2009.- 118 с.

114. Хорошилов И.Е. персональное сообщение. - 2009.

115. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию [Книга]. - СПб : Нордмед-Издат, 2000. - стр. 376.

116. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. под ред. Е.Б.Жибурта, Ю.Н.Токарева [Книга]. - М.-СПб. : БИНОМ-Невский диалект, 2000. - стр. 448.

117. 13th edition, Council of Europe Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation № R(95)15/,.- p.. - 2007. -p. 271.

118. Afshari A., Wetterslev J., Brok J., Mteller A. Antithrombin III in critically ill patients [Journal] // BMJ. - 2007. - 7632 : Vol. 335. - pp. 1248-1251.

119. Ali A., Auvinen M.K., Rautonen J. The aging population poses a global challenge for blood services [Journal] // Transfusion. - 2010. - №4 : Vol. 50. -pp. 584-588.

120. Anderson S.A., Menis M., O'Connell K. et al. Blood use in inpatient elderly population in the United States [Journal] // Transfusion. - 2007. - №4 : Vol. 47.-pp. 582-592.

121. Andreasen J.J., Westen M., Pallesen P.A. et al. Transfusion practice in coronary artery bypass surgery in Denmark: a multicenter audit [Journal] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2007. - №5 : Vol. 6. - pp. 623-627.

122. Ansari S., Szallasi A. «Wrong blood in tube»: solutions for a persistent problem [Journal] // Vox Sang.. - 2011. - №3 : Vol. 100. - pp. 298-302.

123. Ansari S., Szallasi A. Blood management by transfusion triggers: when less is more [Journal] // Blood Transfus. - 2011. - №1 : Vol. 4. - pp. 1-6.

124. Arewa O.P. One year clinical audit of the use of blood and blood components at a tertiary hospital in Nigeria [Journal] // Niger J Clin Pract.. -2009. - №4 : Vol. 12. - pp. 429-433.

125. Askeland R.W., McGrane S., Levitt J.S. et al. Improving transfusion safety: implementation of a comprehensive computerized bar code-based tracking system for detecting and preventing errors [Journal] // Transfusion. - 2008. -№7 : Vol. 48.-pp. 1308-1317.

126. Baer V.L., Henry E., Lambert D.K. et al. Implementing a program to improve compliance with neonatal intensive care unit transfusion guidelines was accompanied by a reduction in transfusion rate: a pre-post analysis within a multihospital health care system [Journal] // Transfusion. - 2011.- №2 : Vol. 51.-pp. 264-269.

127. Béguin C., Closon M.C., Vandekerckhove P. et al. Concentration of transfusion resources on a few pathologies and a few patients: analysis of the comprehensive in-hospital patient database [Journal] // Transfusion. - 2007. -№2: Vol. 47.-pp. 217-227.

128. Bower W.F., Cheung C.S., Lai R.W. An audit of risk factors for wound infection in patients undergoing coronary artery bypass grafting or valve replacement [Journal] // Hong Kong Med. J. - 2007. - №5 : Vol. 14. - pp. 371378.

129. Callum J.L., Merkley L.L., Coovadia A.S. et al. Experience with the medical event reporting system for transfusion medicine (MERS-TM) at three hospitals [Journal] // Transfus. Apher. Sci.. - 2004. - №2 : Vol. 31. - pp. 133143.

130. Chapman J. Unlocking the essentials of effective blood inventory management [Journal] // Transfusion. - 2007. - №2 : Vol. 42. - pp. 190-196.

131.Chiaroni J., Legrand D., Dettori I., Ferrera V. Analysis of ABO discrepancies occurring in 35 French hospitals [Journal] // Transfusion. -2004. - №6 : Vol. 44. - pp. 860-864.

132. Commission Directive 2005/61/EC of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements and notification of serious adverse reactions and events .

133. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G. et al. The CRIT study: anemia and blood transfusion in the critically ill - current clinical practice in the United States [Journal] // Crit Care Med.. - 2004. - №1 : Vol. 32. - pp. 39-52.

134. Daurat G. Yes, we should keep ABO agglutination test within bedside transfusion checks [Journal] // Transfus Clin Biol. - 2008. - №5 : Vol. 15. -pp. 322-326.

135. Davis J.W., Davis I.C., Bennink L.D. et al. Placement of intracranial pressure monitors: are "normal" coagulation parameters necessary? [Journal] // J Trauma. - 2004. - 6 : Vol. 57. - pp. 1173-1177.

136. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review [Journal] // Crit. Care Med. - 2001. - №6 : Vol. 29.-pp. 1261-1267.

137. Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual summary for fiscal years 2005 and 2006 [Online]. -http://www.fda.gov/cber/blood/fatal0506.pdf.

138. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2010 [Online]. -http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/safetyavailability/reportaproblem/ transfusiondonationfatalities/ucm254802.htm.

139. Fontaine M.J., Chung Y.T., Erhun F., Goodnough L.T. Age of blood as a limitation for transfusion: potential impact on blood inventory and availability [Journal] // Transfusion. - 2010. - №10 : Vol. 50. - pp. 2233-2239.

140. Fujii Y., Shibata Y., Miyata S. et al. Consecutive national surveys of ABO-incompatible blood transfusion in Japan [Journal] // Vox Sang.. - 2009. - №3 : Vol. 97. - pp. 240-246.

141. G.N. Jackson, C.A. Snowden, A.J. Indrikovs A prospective audit program to determine blood component transfusion appropriateness at a large university hospital: a 5-year experience [Journal] // Transfus. Med. Rev.. - 2008. - №2 : Vol. 22.-pp. 154-161.

142. Gajic O., Yilmaz M., Iscimen R. et al. Transfusion from male-only versus female donors in critically ill recipients of high plasma volume components [Journal] // Crit. Care Med.. - 2007. - №7 : Vol. 35. - pp. 1645-1648.

143. Heddle N.M., Yang L., Barty R. et al. Factors affecting the frequency of red blood cell outdates: an approach to establish benchmarking targets [Article] // Transfusion. - 2009. - №9 : Vol. 42. - pp. 219 - 226.

144. Holland L.L., Brooks J.P. Toward rational fresh frozen plasma transfusion: The effect of plasma transfusion on coagulation test results [Journal] // Am J Clin Pathol.. - 2006. - 1 : Vol. 126. - pp. 133-139.

145. Iorio A., Basileo M., Marchesini E. et al. Audit of the clinical use of fresh-frozen plasma in Umbria: study design and results of the pilot phase [Journal] // Blood Transfus. - 2008. - №4 : Vol. 6. - pp. 211-219.

146. ISBT Working Party on Haemovigilance Proposed standard definitions for surveillance of non infectious adverse transfusion reactions [Online]. -http://www.ehn-org.net/Portal.aspx.

147. J. Chapman Unlocking the essentials of effective blood inventory management// .- .- Vol., , Suppl.- P. [Article]. - 2007. - Transfusion. - №2 : Vol. 42.-pp. 190-196.

148. Kaplan HS. Getting the right blood to the right patient: the contribution of near-miss event reporting and barrier analysis [Journal] // Transfus. Clin. Biol.. - 2005. - №5 : Vol. 12. - pp. 380-384.

149. Kashuk J.L., Moore E.E., Le T. et al. Noncitrated whole blood is optimal for evaluation of postinjury coagulopathy with point-of-care rapid thrombelastography [Journal] // J Surg Res.. - 2009 Sep. - 1 : Vol. 156. - pp. 133-138.

150. Koch C.G., Li L., Sessler D.I. et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. [Journal] // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 358.-pp. 1229-1239.

151. Koh M.B.C., Alcantara R. Transfusion errors and management [Journal] // ISBT Series.. - 2009. - 2 : Vol. 4. - pp. 216-220.

152. Konkle B.A., Bauer K.A., Weinstein R. et al. Use of recombinant human antithrombin in patients with congenital antithrombin deficiency undergoing surgical procedures [Journal] // Transfusion. - 2003. - №3 : Vol. 43. - pp. 390-394.

153. Leal-Noval S.R., Arellano-Orden V., Maestre-Romero A. et al. Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill patients [Journal] // Transfusion. - 2011. - 9 : Vol. 51. - pp. 1957-1965.

154. Lenfant C. Transfusion practice should be audited for both undertransfusion and overtransfusion. [Journal] // Transfusion. - 1992 Nov-Dec. - 9 : Vol. 32. -pp. 873-874.

155. Linden J.V., Wagner K., Voytovich A.E., Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years' experience [Journal] // Transfusion. -2000. - 40. - pp. 207-1213.

156. Lundy D., Laspina S., Kaplan H. et al. Seven hundred and fifty-nine (759) chances to learn: a 3-year pilot project to analyse transfusion-related near-miss events in the Republic of Ireland [Journal] // Vox Sang. - 2007. - №3 : Vol. 92. - pp. 233-241.

157. Maevsky E., Ivanitsky G., Bogdanova L. et al. Clinical results of Perftoran application: present and future [Journal] // Artificial cells, blood substitutes and biotechnology. - 2005. - №1 : Vol. 33. - pp. 37-46.

158. Maki T. Optimizing blood usage through benchmarking [Journal] // Transfusion. - 2007. - №2 : Vol. 42. - pp. 145-148.

159. Malik H., Bishop H., Winstanley J. Audit of blood transfusion in elective breast cancer surgery - do we need to group and save pre-operatively? [Journal] // Ann. R. Coll. Surg. Engl.. - 2008. - №6 : Vol. 90. - pp. 472-473.

160. Masud F., Larson-Pollock K., Leveque C., Vykoukal D. Establishing a Culture of Blood Management Through Education: A Quality Initiative Study of Postoperative Blood Use in CABG Patients at Methodist DeBakey Heart & Vascular Center [Journal] // Am. J. Med. Qual. - 2011. - №5 : Vol. 26. - pp. 349-356.

161. Mirzamani N., Molana A., Poorani E. Evaluation of appropriate usage of fresh frozen plasma: Results of a regional audit in Iran [Journal] // Transfus Apher Sci.. - 2009 : [s.n.]. - №2 : Vol. 40. - pp. 109-113.

162. Moylan S., Szabo F., Scott H., Kwok G. Use of fresh-frozen plasma at Royal Darwin Hospital: a retrospective audit [Journal] // Intern Med J.. - 2008. -№9 : Vol. 38. - pp. 686-691.

163. National Blood Authority Blood counts programme. In: National Blood Authority. [Conference]. - 2009.

164. National Blood Authority. Blood counts programme. In: National Blood Authority. [Conference]. - 2009.

165. Ness P. Does transfusion of stored blood cells cause clinically important adverse effects? A critical question in search of an answer and a plan. [Journal] // Transfusion. - 2011. - 4 : Vol. 51. - pp. 666-667.

166. NHS Blood stocks management schemes: history of the scheme.. - 1999.

167. Pagliaro P., Turdo R. Transfusion management using a remote-controlled, automated blood storage [Journal] // Blood Transfus. - 2008. - 2 : Vol. 6. - pp. 101-106.

168. Palo R., Capraro L., Hovilehto S. et al. Population-based audit of fresh-frozen plasma transfusion practices [Journal] // Transfusion. - 2006. - №11 : Vol. 46.-pp. 1921-1925.

169. Pillarisetti J., Patel P., Duthuluru S. et al. Cardiac catheterization in patients with end-stage liver disease: Safety and outcomes [Journal] // Catheter Cardiovasc Interv.. - 2011 Jan 1. - 1 : Vol. 77. - pp. 45-48.

170. Recommendation Rec(2002)ll of the Committee of Ministers to member states on the hospital's and clinician's role in the optimal use of blood and blood products .

171. Reilly M.P., Li M., He J. et al. Identification of ADAMTS7 as a novel locus for coronary atherosclerosis and association of ABO with myocardial infarction in the presence of coronary atherosclerosis: two genome-wide association studies [Journal] // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - pp. 383-392.

172. Robillard P., Itaj N.K., Corriveau P. ABO incompatible transfusions, acute and delayed hemolytic transfusion reactions in Quebec hemovigilance system - Year 2000 [Journal] // Transfusion. - 2002. - 42. - p. 25S.

173. Sanders J., Patel S., Cooper J. et al. Red blood cell storage is associated with length of stay and renal complications after cardiac surgery [Journal] // Transfusion. - 2011. - №11 : Vol. 51. - pp. 2286-2294.

174. Sanders J., Patel S., Cooper J. et al. Red blood cell storage is associated with length of stay and renal complications after cardiac surgery [Journal] // Transfusion. - 2011. - № 11 : Vol. 51. - pp. 2286-2294.

175. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985 [Journal] // Transfusion . - 1990. - 30. - pp. 583-590.

176. Schott U., Norda R., Ostlund I., Wikman A. Time to introduce audit of transfusion treatment. Local transfusion committees should be established in Sweden [Journal]// Lakartidningen. - 2010.- №50: Vol. 107.- pp. 32163220.

177. Seifried E., Klueter H., Weidmann C. et al. How much blood is needed? [Journal] // Vox Sang. - 2011. - №1 : Vol. 100. - pp. 10-21.

178. Shehata N., Burns L.A., Nathan H. et al. A randomized controlled pilot study of adherence to transfusion strategies in cardiac surgery [Journal] // Transfusion. - 2012. - №1 : Vol. 52. - pp. 91-99.

179. Shinagare S.A., Angarkar N.N., Desai S.R., Naniwadekar M.R. An audit of fresh frozen plasma usage and effect of fresh frozen plasma on the pre-transfusion international normalized ratio [Journal] // Asian J Transfus Sci.. -2010. - №2 : Vol. 4. - pp. 128-132.

180. Stainsby D. ABO incompatible transfusions - experience from the UK Serious Hazards of Transfusion (SHOT) scheme Transfusions ABO incompatible [Journal] // Transfus Clin Biol.. - 2005. - 5 : Vol. 12. - pp. 385388.

181. Stainsby D., Jones H., Asher D. et al. SHOT Steering Group: Serious hazards of transfusion: a decade of hemovigilance in the UK [Journal] // Transfus Med Rev. - 2006. - 20. - pp. 273-282.

182. Staves J., Davies A., Kay J. et al. Electronic remote blood issue: a combination of remote blood issue with a system for end-to-end electronic control of transfusion to provide a "total solution" for a safe and timely hospital blood transfusion service [Journal] // Transfusion. - 2008. - 3 : Vol. 48.-pp. 415-424.

183. Stover E.P., Siegel L.C., Parks R. et a Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study [Article] // Anesthesiology. - 1998. - №2 : Vol. 88. - pp. 327-333.

184. Takahashi K. Computer management to avoid errors in transfusion [Journal] // Rinsho Byori. - 2003. - 1 : Vol. 51. - pp. 63-70.

185. Taylor C.J., Murphy M.F., Lowe D., Pearson M. Changes in practice and organisation surrounding blood transfusion in NHS trusts in England 1995-

2005 [Journal] // Qual. Saf. Health Care. - 2008. - №4 : Vol. 17. - pp. 239243.

186. Vamvakas E.C., Taswell H.F. Epidemiology of blood transfusion [Journal] // Transfusion. - 1994. - №6 : Vol. 34. - pp. 464-470.

187. van de Watering L. M. G. Clinical effects of transfusing older red cell concentrates: an updated overview [Journal] // ISBT Science Series. - 2012. -Vol. 7. - pp. 235-237.

188. Verdin-Vasquez R.C., Zepeda-Perez C., Ferra-Ferrer R. et al. Use of Perftoran emulsion to decrease allogeneic blood transfusion in cardiac surgery: clinical trial [Journal] // Artificial cells, blood substitutes and biotechnology. - 2006. - №4 : Vol. 34. - pp. 433-45.

189. Vlaar A.P., Cornet A.D., Hofstra J.J. et al. The effect of blood transfusion on pulmonary permeability in cardiac surgery patients: a prospective multicenter cohort study [Journal] // Transfusion. - 2011. - Vol. Epub ahead of print.

190. Wang G., Bainbridge D., Martin J., Cheng D. The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials [Journal] // Anesth Analg.. - 2011. - Vol. 109. - pp. 320330.

191. Wells A.W. Mounter P.J., Chapman C.E. et al. Where does blood go? Prospective observational study of red cell transfusion in north England [Journal] // BMJ. - 2002. - №7368 : Vol. 325. - pp. 803-806.

192. Welsby I.J., Troughton M., Phillips-Bute B. et al. The relationship of plasma transfusion from female and male donors with outcome after cardiac surgery [Journal] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.. - 2010. - 6 : Vol. 140. - pp. 1353 -1360.

193. World Health Organization Strategies for Safe Blood Transfusion. - 1998. -p. 74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ABC - активированное время свертывания крови АД - артериальное давление АИК - аппарат искусственного кровообращения АКШ - аорто-коронарное шунтирование АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ГЭК - гидроксиэтилкрахмал ДТВ - «доза тромбоцитов для взрослого» ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия

КГСХ - клиника гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Пироговского Центра

MHO - международное нормализованное отношение

НЦГССХ - Национальный центр грудной и сердечнососудистой хирургии

им. Св. Георгия Пироговского Центра

ОАР - отделение анестезиологии и реанимации

ОАР (ИТ) - отделение анестезиологии и реанимации (интенсивной терапии) ПИТ - палата интенсивной терапии

ППОГК - протокол первичного определения фенотипа эритроцитов (группы крови) пациента

СЗП - свежезамороженная плазма

ТРАЛИ - синдром острого повреждения легких вследствие трансфузии

(transfusion-related acute lung injury, TRALI)

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКС - электрокардиостимулятор ЭФИ РЧА - электрофизиологическое исследование и радиочастотная абляция

СПНГ - согласие пациента на гемотрансфузию ПГТ - протокол гемотрансфузии

CPD/SAGM - раствор для стабилизации и консервирования крови (citrate, phosphate, dextrose/ saline, adenine, glucose and manitol)

CPDA-1 - раствор для стабилизации и консервирования крови (citrate, phosphate, dextrose, adenine) TEG - тромбоэластография