Оптимизация ингаляционной противовоспалительной терапии у детей и подростков с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Каграманова, Каринэ Георгиевна

• Каграманова, Каринэ Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каграманова, Каринэ Георгиевна

Введение.

Глава 1.Обзор литературы. Современные данные об эпидемиологии, механизмах развития, терапии, стоимости лечения бронхиальной астмы у детей.

1.1 .Современные данные о распространенности, смертности.

1.2.Естественная эволюция, механизмы развития бронхиальной астмы.

1.3.Базисная терапия бронхиальной астмы.

1.4.Стоимость лечения бронхиальной астмы.

Глава 2.Материалы и методы исследования.

2.1 .Общая характеристика обследованных детей.

2.2.Методы исследования.

2.3.Исследуемые препараты и методы доставки.

2.4.Статистическая обработка полученных материалов.

Глава 3.Результаты собственных исследований.

3.1 .Оценка терапии детей на догоспитальном этапе.

Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии прит лёгкой и среднетяжелой астме.

3.2.1.Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии бронхиальной астмы легкого течения.

3.2.2.Динамика сопутствующей патологии у болных с легким течением БА на фоне терапии.

3.2.3.Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии бронхиальной астмы среднетяжелого течения.

3.2.4.Динамика сопутствующей патологии у болных со среднетяжелым течением Б А на фоне терапии.

3.2.5 .Безопасность проводимой терапии.

3.3. Стоимость терапии.

3.3.1 .Стоимость терапии легкой бронхиальной астмы.

3.3.2.Стоимость терапии среднетяжелой бронхиальной астмы.

3.3.3. Стоимость лечения сопутствующей патологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ингаляционной противовоспалительной терапии у детей и подростков с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения»

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (Б А) - наиболее распространённое заболевание органов дыхания. Астма предстаёт как глобальная медицинская и социальная проблема [6, 7, 101]. Продолжается рост показателей распространённости БА, особенно в больших городах, сохраняется вероятность летальных исходов [56, 76, 136, 186]. По официальным статистическим данным среди детей с БА преобладают пациенты со среднетяжёлым течением заболевания. Но по результатам эпидемиологических исследований число больных с лёгким течением БА значительно выше. Лёгкое течение БА не означает A priori благоприятный прогноз. Астма даже при её лёгком течении сохраняет свою сущность: хроническое воспаление дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно мастоциты, эозинофилы и Т-лимфоциты. Нет достоверной корреляции между ремоделированием дыхательных путей и тяжестью течения БА. Более того, 10-20% смертей от БА приходится именно 'на пациентов, которые ранее наблюдались как страдающие лёгкой формой астмы [76, 184, 195, 196]. Важнейшее направление лечения БА - базисная терапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) рассматриваются как золотой стандарт. Введение протокольных схем лечения и программ самообучения, кардинальное улучшение терапии существенно сказались на снижении частоты госпитализаций, уменьшении числа тяжёлых случаев [5, 56, 57, 168, 194, 213]. Однако если применение ИГКС при БА тяжёлого течения не вызывает сомнений, однозначно рекомендуется международными протоколами [140, 124, 131], то сроки начала ингаляционной терапии глюкокортикостероидами до сих пор, особенно в нашей стране, продолжают интенсивно обсуждаться. [26, 28, 53, 63]. В широкой практике лечение детей с БА лёгкого и среднетяжёлого течения нередко начинают с назначения ингаляционных кромонов. ИГКС для лечения этих пациентов используются редко и в низких дозах. Все это зачастую влечет за собой недостаточный контроль симптоматики заболевания у части детей вследствие меньшей противовоспалительной активности кромонов по сравнению с ИГКС, персистенции аллергического воспаления в бронхах. Последнее может приводить к ремоделированию дыхательных путей. Клинически неадекватный контроль течения БА проявляется в увеличении объёма симптоматической терапии р-адр еномиметиками, небезопасными в детской практике, утяжелении заболевания, учащении обострений, госпитализаций, что в конечном итоге приводит к увеличению затрат и семьи, и государства на лечение.

Известно, что в нашей стране основная доля финансовых средств приходится на лечение тяжёлых форм заболевания. Больные с лёгким и даже среднетяжёлым течением практически не вовлекается в профилактические программы, хотя в этих группах возможны наилучшие результаты терапии с сокращением в будущем расходов на лечение. В современных условиях необходим выбор адекватных схем терапии, использование передовых технологий, учитывающих как эффективность и безопасность, так и стоимость, поддержание высокого качества жизни детей. Но недостаточно работ, посвященных оптимизации базисной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения, определению места ИГКС и их сочетания с иными методами лечения, в частности, с аллергенспецифической иммунотерапией (АСИТ), которая рассматривается как патогенетическая. Мало исследованы вопросы стоимостного обоснования.

Цель исследования.

Оптимизировать ингаляционную терапию бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения с учётом сопоставления клинической эффективности и стоимости различных схем терапии.

Задачи исследования:

1. Представить объём базисной терапии бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения на догоспитальном этапе у детей.

2. Оценить эффективность применения ингаляционных препаратов кромоглициевой кислоты и недокромила натрия у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

3. Определить эффективность применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

4. Сопоставить клиническую и экономическую эффективность различных схем терапии, в том числе и по отношению к сопутствующей аллергической патологии. 5. Дать рекомендации по оптимизации ингаляционной терапии при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения.

Научная новизна.

Изучение догоспитального этапа течения БА продемонстрировало позднюю диагностику. Указанных больных наблюдали как пациентов с т.н. рецидивирующим бронхитом, обструктивным бронхитом, астматическим бронхитом. В амбулаторных условиях базисная терапия проводилась в неадекватных дозах, редко использовались ИГКС. Оценена целесообразность назначения негормональных ингаляционных препаратов у части детей с бронхиальной астмой лёгкого течения с учётом течения заболевания, выраженности сопутствующей патологии, наследственности. В результате открытого сравнительного исследования в параллельных группах детей с бронхиальной астмой лёгкого и среднетяжёлого течения с оценкой течения заболевания (потребность в бронхолитических препаратах, симптомов бронхиальной астмы, количество обострений, мониторинга функции внешнего дыхания, переносимость физической нагрузки и т.д.) получены данные о преимуществах раннего назначения ИГКС по сравнению с ингаляционными кромонами. Одновременно показана экономическая эффективность такого терапевтического подхода. Назначением ИГКС удаётся добиться стабилизации заболевания, уменьшения затрат на лечение за счёт снижения количества госпитализаций, как наиболее дорогостоящего вида лечения. Контроль над течением БА при назначении ИГКС достигается в 1,5-2 раза быстрее, чем при лечении кромонами. Назначение ИГКС у детей до 5 лет увеличивает число больных, которым в последующем возможно проведение такого патогенетического вида терапии, как АСИТ. Проведение базисной терапии ИГКС совместно с АСИТ приводит к снижению объёма базисной терапии, уменьшению расходов на симптоматическую терапию и отсутствию госпитализаций, связанных с обострением заболевания. Обоснована экономическая эффективность схем терапии ИГКС+АСНТ.

Практическая значимость исследования.

Полученные сведения о неадекватной диагностике и лечении БА лёгкого и среднетяжёлого течения в амбулаторных условиях позволяют планировать организационно-методические мероприятия. Особую группу внимания должны составить дети с т.н. рецидивирующими, астматическими бронхитами, обструктивными синдромами. Показано, что негормональные ингаляционные препараты целесообразно применять у детей без семейного аллергического анамнеза, без сопутствующей аллергической патологии, с редкими приступами БА. Целесообразность раннего назначения ИГКС при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения у детей и подростков обоснована по критериям эффективности (снижение потребности в бронхолитических препаратах, уменьшение симптоматики астмы, улучшении показателей функции внешнего дыхания). Показано, что адекватная базисная терапия позволяет в дальнейшем провести АСИТ. Результаты исследования? служат основанием раннего назначения ИГКС, сочетания ИГКС+АСИТ при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания. Предложена схема подбора оптимальной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Всероссийском конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2004), всероссийской конференции по аллергии (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), конференции молодых учёных МГМСУ (2005), Всероссийской научной конференции «Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов » (Москва, 2005). Диссертация апробирована на объединённой конференции сотрудников НИИ детской гематологии, МГМСУ, отдела муковисцидоза НИИ клинической генетики РАМН, врачей РДКБ. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения (зав. - Б.С. Довгун) Городской детской клинической больницы Святого Владимира (главный врач - П.П. Касьянов), в поликлиническом отделении (зав. - д.м.н. Н.С. Сметанина) Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Н.Н. Ваганов).

Полученные результаты используются в практической работе профильных отделений ГДКБ Святого Владимира, Российской детской клинической больницы, на занятиях со слушателями ФУВ и клиническими ординаторами.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Каграманова, Каринэ Георгиевна

Выводы

1. Обострения бронхиальной астмы связаны с недостаточным объемом базисной терапии на амбулаторном этапе. Назначение ИГКС на догоспитальном этапе у больных обеспечивает меньший процент тяжелых обострений, большую долю больных с лёгкими обострениями. У детей с легким течением бронхиальной астмы при назначении ИГКС легкие обострения отмечались у 100% больных, тогда как при терапии кромонами — лишь у 65%, остальные 35 % детей имели среднетяжелые обострения. При назначении ИГКС больным со среднетяжелым течением заболевания отсутствовали тяжелые обострения, тогда как при терапии кромонами они выявлялись у 28% больных; отмечались приблизительно равные соотношения среднетяжелых обострений (у 64 % больных, получавших ИГКС и у 70% детей, получавших кромоны) и большая, чем при терапии кромонами, доля больных с лёгкими обострениями (33% против 2%).

2. Неэффективность лечения при легком течении возникает при стартовой терапии кромонами в 40% случаев (в основном при монотерапии кромонами) и ассоциирована с наследственной отягощенностью, длительностью течения заболевания. Недостаточная эффективность терапии ИГКС отмечена у 10% детей со среднетяжелым течением и ассоциирована в основном с самостоятельной отменой лечения, недостаточным комплайенсом, нарушением техники ингаляции, невыполнением родителями назначений врача.

3. Раннее назначение и длительное (не менее 3 месяцев) лечение ИГКС, особенно у детей раннего возраста, ассоциируется с лучшим контролем заболевания, снижением потребности в симптоматической терапии.

4. Предложенные схемы терапии являются не только высокоэффективными, но и экономически обоснованными. Стартовая терапия ИГКС у детей с лёгким течением бронхиальной астмы сопровождалась снижением стоимости базисной терапии с 7234±135 до 4990+175 рублей в год у детей по сравнению с терапией кромонами, где стоимость препаратов составляла 9174+211 рублей на 1 ребёнка на 1-ом году, 9064±199 на 2-ом году. Стоимость симптоматической терапии также снижалась при терапии ИГКС с 119,37±23,19 до 48,26±22,31 по сравнению с терапией кромонами (204,58±49,26 рублей на 1-ом году, 195,03±47,9 на 2-ом году). При среднетяжелом течении заболевания стоимость базисной терапии на 2-ом году при терапии ИГКС+АСИТ снижалась с 8180±116,19 до 5801+119,72, рублей, симптоматической - с 150,57+24,67 до 47,10+21,37 рублей; при терапии ИГКС стоимость базисной терапии с снижалась с 8104±.193 до 6618±.139, симптоматической-с 199,88±44,37 до 109,83 20,35 рублей.

5. Проведение АСИТ на фоне базисной терапии у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания вызывает уменьшение выраженности сопутствующей патологии, уменьшает расходы на лечение обострений поллиноза, атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита.

Практические рекомендации:

1. С целью достижения наилучшего контроля БА лёгкого и среднетяжёлого течения необходимо назначение ИГКС на ранних сроках.

2. Подбор адекватной базисной терапии Б А лёгкого и среднетяжелого течения приводит к стабилизации заболевания и увеличивает долю больных, которым в последующем возможно проведение АСИТ.

3. Показано длительное (не менее 3 месяцев) назначение ИГКС. Эффект терапии увеличивается при сочетании с АСИТ.

4. Проведение АСИТ рекомендуется также детям с выраженной сопутствующей патологией и сопровождается улучшением течения атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита, сезонного аллергического ринита и конъюнктивита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каграманова, Каринэ Георгиевна, 2005 год

1. Список литературы:1. .Абуева P.M. Влияние интала на гипереактивность бронхов // Мат.

2. Дагестанской регион. Ассамблеи «Здоровье человека» М, 1997. - С. 132-133.

3. Авдеева Е.В., Потапов В.Н., Павлушенко Е.В., Кудрявцева В.А.

4. Внутрисемейные факторы риска развития бронхиальной астмы.// Пульмонология.-2003.-№3.- С. 111-123.

5. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы // Рус. мед. журнал. 2000. - Т.8., № 4.-С. 166-173.

6. Аликова О.А. Ингаляционные кортикостероиды в лечении бронхиальнойастмы у детей : Автореф. канд. мед. наук.- Волгоград ,2002.—23 с.

7. Архипов В.В., Демидова Г.В., Лазарева Н.Б., Цой А.Н.

8. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрение индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2002- № 1.-С.105-109.

9. Балаболкин И.И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии //

10. Педиатрия. 2002. - № 5. - С. 38-43.

11. Балаболкин И.И. Рациональная фармакотерапия у детей, страдающихбронхиальной астмой// Педиатр, фарм. 2003. - № 1. - С. 61-64.

12. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Юхтина Н.В. и соавт. Воспалениеу детей //Рос. педиатр, журнал. 2000. - № 5. - С. 17-18.

13. Балаболкин И.И. Эффективность специфической иммунотерапии прибронхиальной астме у детей. // Труды 2-й Международной конференции и 1-го съезда БААКИ. Минск-Витебск, 1998. - С. 57-58.

14. Белевский А.С, Булкина JI.C, Княжеская Н.П. Обучение больных бронхиальной астмой.—В кн.: Бр онхиальная астма / Под ред. А.Г.Чучалина.-М.:Агар, 1997.—Т. 2.—С. 375-393.

15. Березин Ф.Б., Куликова Е.М., Шаталов Н.Н., Чарова Н.А. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме. Журн. невропатол. и психиатр. 1997, № 4, с.35-38.

16. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // В кн. Бронхиальная астма / Под редакцией Чучалина-М., Медицина, 1997-Т.1-С.400-423

17. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В., Петрова И.В., Богатырева С.П. Диагностика и лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях у детей раннего возраста // Рос.мед. журнал -1999.-№1,-С. 15-18.

18. Богомолова И.К. Особенности бронхиальной астмы у детей в Забайкалье. Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2005.

19. Богомолова И. К., Бишарова Г.И. Оптимизация амбулаторного звена лечения бронхиальной астмы у детей // Мат. 10 съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 54.

20. Бримкулов Н.Н., Дуйсенова Ж., Калиева А.Д. Качество жизни у больных больных бронхиальной астмой: влияние недокромила натрия (Тайледа) // Пульмонология. 1999. - № 2. - С. 50-53.

21. Булатов П.К., Филиппов B.JI. Опыт психосоматического подхода в изучении бронхиальной астмы. В кн.: Вопросы гематологии, нефрологии и пульмонологии. М., 1975, с. 330-332.

22. Бурдо К.Г. Лечение бронхиальной астмы в условиях стационара // Бюл. физиологии и патологии дыхания. 2001.— № 10.- С.21-24

23. Выхристенко Л.Р., Новиков Д.К., Колосова Т.С., Янченко В.В., Садовская Т.М. Оценка эффективности ускоренных методов специфической аллерговакцинации больных бронхиальной астмой. // Тезисы докладов 55-й научной сессии ВГМУ. 2000. - С. 5.

24. Вялков А.И., Катлинский А.В., Воробьев П.А. Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения. // Пробл. стандартиз. в здравоохр., 2000,4:с. 36.

25. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения медицинской помощи. Фармацевт, вести, 2001, №32, С.321.

26. Гаймоленко И.Н., Гаймоленко С.Г., Богомолова И.К., Прокопенко О.М. Диагностика и лечение заболеваний органов дыхания у детей // Методические рекомендации. Чита.- 2001. — 32 с.

27. Гаймоленко И.Н. , Потапова Н.Л., Байгундина Ф.Ш. влияние базиснойтерапии на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой // Материалы III -Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2004,- С.311

28. Гаркалов К.А. Медико-социальное значение обучения больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1996.

29. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Проблема бронхиальной астмы. Клин, мед.,1986, № 12, с. 4-8.

30. Геппе Н. А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии //Cons, med.- 2001Т.З., № 3. С. 12-18.

31. Геппе Н.А., Куличенко Т.В., Баяндина Т. В. Возможности противорецидивной терапии при бронхиальной астме у детей раннего возраста // Аллергология. 1999. - №3. - С.7-11.

32. Геппе Н.А., Мокина Н.А. Ретроспективное когортное исследование по изучению влияния международных согласительных документов на эффективность лечения бронхиальной астмы // Пед. Фарм,- 2003,- № 3. -С.12-15.

33. Геппе Н.А., Гребенева И.В., Эрдес С.И., и соавт. Фармакоэкономические аспекты применения недокромила натрия у детей и взрослых, больных бронхиальной астмой.// Пульмонология.-2001-№1 С.73-76.

34. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной бронхиальной астмы (GINА)./Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002.-160 с.

35. Горячкина JI.A., Астафьева Н.Г. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний. РМАПО, Саратовский медицинскийуниверситет, 1998: 18.

36. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. -М.: Фармарус Принт. 1998. - 119- 140 с.

37. Гущин И.С. Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта. Отчет о Международной конференции. // Новости науки и медицины. Аллергия, астма и клиническая иммунология. М.: Медицина, 1998. - N9. - С. 5-9.

38. Гущин И.С. Специфическая иммунотерапия как перспективный метод противоаллергического лече- ния. // Иммунология 1997.-N2. - С. 4-8.

39. Дрожжев М. Е. Особенности фармакотерапии при тяжелой бронхиальной астме у детей // Пед. фарм.- 2003. № 1 .С.54-60

40. Дрожжев М.Е., Каганов СЮ. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей: клинические особенности и лечение II Вестн. перинатол. педиат,—1995,—№ 6.—С. 31—37.

41. Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В., Розинова Н.Н. Бронхиальная астма как причина инвалидности у детей // Мат. конф. "Аллергические болезни легких у детей". Москва, 1996

42. Елагин Р.И. Алгоритм долговременного лечения бронхиальной астмы у детей // Cons. med. 2000. - Т. 2, № 1. - С.34 - 39.

43. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., Краснощекова О. И. Аллергология. 2001; 3:3.

44. Емельянов А.В., Зинакова М.К., Краснощекова О.И. и др. Качествожизни и показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой// Тер. Архив. 2001. - №3. - С.27- 33.

45. Жуков В.Н. Сравнительная эффективность современных медикаментозных средств для лечения бронхиальной астмы у детей. Автореф. канд. мед. наук. / Кировская Государственная Медицинская академия-2005-145 с

46. Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Закон РФ от 02.04.93 № 4741-1, Указ Президента РФ от 24.12.93 № 2288, Федеральный закон от 01.07.94 № 9-ФЗ http://www.meclnet.com/medeks/nd/zkmedstr.htm.

47. Зайцева О.В., Зайцева С.В., Самсыгина Г.А. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в практике педиатра // Пульмонология. 2000.-JMM. - С. 58-63.

48. Зелинская Д.И. Медико-организационные проблемы детской инвалидности. //Педиатрия. 1995. N4. С.87-90.

49. Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность. М., 1995 г., 53 с.

50. Зисельсон А.Д. Гетерогенность бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук.—Л., 1985, 34 с.

51. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2003. - № З.-С. 9-16

52. Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е., Розинова Н.Н.и др. Инвалидность детей151с хронической бронхолегочной патологией новая проблема пульмонологии //Мат. 5-го Нац. конгр. по болезням орг. дых. 1974.

53. Каганов С.Ю., Вишневецкая JI.O. Летальные исходы при бронхиальной астме у детей: Тр. Всесоюз. конф. «Бронхиальная астма» (1967).—М., 1969.—С. 127—130.

54. Каганов СЮ. Педиатрические проблемы астмологии.—В кн.: Бронхиальная астма / Под ред. А.Г.Чучалина.—М.:Агар, 1997.-Т. 2.-С. 160-181.

55. Камаев А.В., Паршуткина О.Ю., Коростовцев Д.С. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей // Аллергология 2005 - № 1 - с. 3-10.

56. Камалтынова Е.М., Огородова Л.М., Шмигдаль В.М. Проведение специфической иммунотерапии на фоне ингаляционных кортикостероидных препаратов: Сборник тезислв Всероссийской научно-практической конференции. —Красноярск, 1997,—С. 53

57. Колосова Т.С. Комбинированная специфическая иммунотерапия атопической бронхиальной астмы и оценка её эффективности. // Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. -Витебск, 1990, с. 18.

58. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года .Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия. //Аллергология 1999 г№ 1 19-25

59. Коростовцев Д. С., Камаев А.В. Клиническая гетерогенность группы детей- инвалидов по бронхиальной астме // Матер 10 Национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2000. 152 с.

60. Леонтьев С.Л., Михайлов В.Г., Невзорова В.П. Фармакотерапевтический менеджмент бронхиальной астмы // Тер. арх. -2000 № 3 - с 55-58

61. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Значение программы ISAAC для оценки распространенности симптомов астмы и аллергии у детей // Аллергология. 2004. № 1. - С. 23-26.

62. Макарова И. В. Оптимизация ингаляцоинной терапии больныхбронхиальной астмой. 2004 -№2 - с.ЗО.

63. Мокина Н.А. Оптимизация терапии у детей, больных бронхиальной астмой, регулярно получающих кромоны // Cons, med.- 2003. -Экстравыпуск. С. 19-21

64. Намазова Л. С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р. М., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе // Вопр. совр. педиатрии -2004. Т.З, № 4. - С. 66-70.

65. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М-2004 г.

66. Новиков Д.К., Новикова В.И., Доценко Э.А. Бронхиальная астма у взрослых и детей,- Москва-Витебск, 1998. 335 с.

67. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. М. — 2002.- 128 с.

68. Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей // Журнал консилиум. 2001. - Приложение. - С. 25-33.

69. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Новый взгляд на проблему детской астмы: течение заболевания, функция легких и роль ранней фармакотерапии // Пульмонология. 2003. - № 3 - С. 105 -109/

70. Орлов С.М., Гольдштейн М.М. Иммунные механизмы аллергеноспецифической иммунотерапии. // Клиническая иммунология и аллергология, экспресс-информация. Выпуск 10. - М., 1991. - С. 1-7.

71. Пак Т. Е. Популяционная оценка эффективности базисной терапии у детей, больных бронхиальной астмой.// Аллергология № 3 -2003 с. 49-50.

72. Петров В.И., Смоленов И.В. , Аликова О.А. и соавт. Ступенчатая терапия лечения бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. 2000 -25 с.

73. Петров В.И., Смоленов И.В., Пономарева Ю. В. и др. Оптимизация терапии тяжелой бронхиальной астмы с позиции анализа «затраты / эффективность» // Аллергология — 2003 -№ 1 — с. 3- 10.

74. Петровский Ю. А., Петровская Ф.И., Куликов Е.С. Еще раз о безопасности ингаляционных кортикостероидов.// Аллергология — 2003 № 3, с. 40-44.

75. Пономарева Ю.В. Оптимизация применения лекарственных средств для лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. к.м.н./ Волгоградская медицинская академия 2001-150 с.

76. Попова И.В, Беляков В. А.,Жуков В.Н., Пономорева О. В. Распространенность симптомов бронхиальной астмы по критериям

77. AAC II Аллергология 2004 -№ 4 - 23 с.