Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ивченко, Дмитрий Романович

• Ивченко, Дмитрий Романович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ивченко, Дмитрий Романович

Список сокращений

Введение 5-

Глава 1. Современные представления о посттравматической эмпиеме плевры (Обзор литературы)

1.1 Особенности повреждений груди 13

1.2 Факторы, предрасполагающие к развитию эмпиемы плевры 17

1.3 Профилактика посттравматической эмпиемы плевры 22

1.4 Иммунологические нарушения при травме груди 24

1.5 Применение иммуномодуляторов для профилактики посттравматической эмпиемы плевры 30

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 33

2.2 Общая характеристика экспериментальных исследований 43

2.3 Методы исследования 44-

Глава 3. Прогнозирование посттравматической эмпиемы плевры

3.1 Основные факторы риска развития посттравматической эмпиемы плевры 48

3.2 Регрессионный анализ факторов риска развития посттравматической эмпиемы плевры 57

Глава 4. Иммунологические нарушения у пострадавших с тяжелой травмой груди 69

Глава 5. Профилактика посттравматической эмпиемы плевры

5.1 Действие иммуномодулятора «Галавит» на функциональное состояние фагоцитов при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте 80

5.2 Влияние препарата «Галавит» на течение посттравматического периода при тяжелых повреждениях груди 83

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры»

Профилактика посттравматических гнойных осложнений во многом определяется возможностями их прогнозирования. Однако по сегодняшний день четкие принципы и критерии прогнозирования посттравматической эмпиемы плевры отсутствуют. В литературе описаны основные предрасполагающие факторы ее развития. К ним относят отсрочку оказания хирургической помощи, дефекты в хирургической обработки ран груди и неадекватное ее дренирование, свернувшийся гемоторакс и наличие инородных тел в плевральной полости, стойкий пневмоторакс и другие (Колесников И.С. и соавт., 1982; Вагнер Е.А., 1986; Брунс В.А., 1993; Бисенков Л.Н., 2000; Aguilar М.М. et al., 1997; Watkins J.A. et al., 2000). Однако применяющийся в настоящее время комплекс профилактических мероприятий не учитывает тяжесть и характер травмы груди, а направлен в основном на скорейшее расправление поврежденного легкого и адекватное дренирование плевральной полости. В то же время многими исследователями признается, что при массивной кровопотере и травматическом шоке частота гнойных осложнений ощутимо возрастает. А это значит, что при прогнозировании посттравматической эмпиемы плевры непременно должны учитываться не только местные, но и общие факторы травмы, такие как кровопотеря, шок, сочетаность, а также реактивность организма, сопутствующие заболевания- и другие. В доступной нам литературе подобных исследований не найдено.

В настоящее время в литературе достаточно хорошо освещены вопросы иммунологических нарушений после механических повреждений. Рядом авторов (Александров В.Н., 1986; Смирнов B.C., 2000) отмечен даже «дозозависимый» эффект в зависимости от тяжести травмы: чем тяжелее травма, тем выраженнее иммунные нарушения. Признается, что ущерб, нанесенный организму травмой в контексте развития гнойных осложнений, воплощается или в- гиперреакции иммунной системы или в ее угнетении. В первом случае . в основу иммунопатогенеза может быть положена цитокиновая теория развития сепсиса, предложенная в 1991 году. W. Ertel (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2001). Однако в большинстве случаев при тяжелых механических травмах иммунологические нарушения приобретают характер комбинированного Т - и В - клеточного иммунодефицита (Александров В.Н., 1986; Сидорин B.C., 1994; Пивоварова Л.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и Шихвердиев Н.Н., 2000; Ayala A. et al., 1995; Faist Е. et al.,' 1996). B.A. Брунс (1993) при тяжелых механических травмах груди отдельно выделяет синдром иммунодепрессии. В то же время недостаточно изучены нарушения* в иммунной системе при повреждениях груди и их связь с развитием гнойных осложнений, которые возникают в позднем периоде травматической болезни, не описаны особенности возникающих после повреждений груди синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса.

В связи с отсутствием четких критериев прогнозирования посттравматической эмпиемы плевры в повседневной клинической работе показания для ее профилактики с учетом местных и общих патологических изменений, как правило, носят характер умозрительных заключений. При тяжелой травме груди, сопровождающейся массивной кровопотерей объемом 2 л и более некоторыми исследователями проводится иммунопрофилактика гнойных осложнений. Так, по данным А.С. Ермолова (1997), применение лейкинферона позволяют уменьшить количество гнойных осложнений при повреждениях груди вдвое. Подобные данные приводит и М.А.Годков (1998) при проникающих ранениях груди, сопровождающихся острой массивной кровопотерей. Выявлено, что чем более выражены негативные сдвиги в иммунной системе в раннем периоде травматической болезни, тем выраженнее позитивное действие лейкинферона. Сведения об использовании других иммунотропных препаратов по данному назначению в литературе отсутствуют. В то же время сейчас быстро развиваются исследования и производство иммуномодулирующих препаратов, которые оптимизируют функционирование иммунной системы в зависимости от типа ее нарушений. Такое действие иммуномодуляторов может быть полезным при тяжелой механической травме. Тем более, что ответ иммунной системы на травму может быть как в виде гиперреакции, так и в виде анергии. Одним из иммуномодуляторов нового поколения является «Галавит». Действующим компонентом «Галавита» является производное фталгидразида, проявляющее выраженные противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства. В очаге воспаления «Галавит» обратимо ингибирует активность гиперактивированных макрофагов, синтез интерлейкинов и ряда биологически активных веществ. В то же время при иммунологической недостаточности, препарат стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая резистентности организма к инфекции. Такой эффект особенно необходим при посттравматическом иммунном дисбалансе. Влияние «Галавита» при механических травмах и повреждениях груди, в частности, не исследовалось, хотя основания к этому есть.

Тяжесть течения, сложности ранней диагностики и связанные с этим' трудности хирургического лечения и интенсивной терапии, нередкие летальные исходы и длительная утрата трудоспособности придают проблеме прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры особую актуальность.

Отсутствие четких прогностических критериев развития посттравматической эмпиемы плевры, недостаточная изученность вопроса о иммунологических нарушениях, инициируемых травмой и приводящих к гнойному процессу в плевральной полости, а также требующая дальнейшего изучения проблема иммунопрофилактики посттравматической эмпиемы плевры, в том числе новыми иммуномодуляторами («Галавитом»), послужили основаниями для данного исследования.

Цель исследования -улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди путем применения новых способов прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры.

Задачи исследования:

1. Провести многофакторный анализ медицинских карт пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 1995 по 2000 годы и с использованием метода регрессионного анализа вывести формулу прогноза посттравматической эмпиемы плевры.

2. Изучить особенности иммунного статуса у пострадавших с травмой груди при высоком риске развития эмпиемы плевры.

3. Оценить влияние иммуномодулятора «Галавит» на клеточное звено иммунитета и функциональные свойства фагоцитов при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте и клинике.

4. Исследовать эффективность препарата «Галавит» для профилактики эмпиемы плевры у пострадавших с высоким риском возникновения этого осложнения.

Научная новизна

С использованием метода регрессионного анализа выявлены основные факторы риска возникновения посттравматической эмпиемы плевры, оценена их прогностическая значимость и разработана формула прогноза этого осложнения

Выявлено, что в посттравматическом периоде у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры имеются выраженные изменения факторов неспецифической резистентности и нарушения в клеточном звене иммунитета, что сопровождается гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста. Установлено, что препарат «Галавит» при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте оказывает положительное иммуномодулирующее воздействие на клеточное звено иммунитета. Включение препарата «Галавит» в комплекс лечебных мероприятий при тяжелых ранениях груди с высоким риском возникновения эмпиемы плевры обеспечивает уменьшение частоты этого осложнения в 2 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска развития эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди являются поздняя госпитализация, сочетанная травма, проникающий характер ранения, повреждения легкого и сердца, средний и большой гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, средний и большой пневмоторакс, а также острая массивная кровопотеря, травматический шок и дефицит в клеточном звене иммунитета на третьи сутки после травмы.

2. Прогнозирование развития посттравматической эмпиемы плевры у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди можно проводить с использованием предложенной нами формулы, достоверной в 76,4% наблюдений.

3. Периоды острой реакции и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших при повреждениях груди с высоким риском развития эмпиемы плевры характеризуются выраженными нарушениями в клеточном звене иммунитета: гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста.

4. Иммунопрофилактика препаратом «Галавит» в дозе 1мг/кг в течение первых пяти суток после травмы при традиционном комплексном лечении пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры оказывает выраженное иммуномодулируюгцее влияние на клеточное звено иммунитета и позволяет уменьшить частоту развития этого осложнения вдвое.

Практическая значимость работы.

При помощи разработанной формулы прогноза посттравматической эмпиемы плевры предложен способ количественной оценки степени риска развития этого осложнения у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди в условиях любого хирургического стационара. Установлено, что в периоде острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших с повреждениями груди при высоком риске развития эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета. Выявлено, что использование препарата «Галавит» в комплексе профилактических и лечебных мероприятий у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни способствует снижению частоты развития этого осложнения в 2 раза и значительно сокращает срок их лечения.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, а также кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

Материалы диссертации используются при подготовке методических рекомендаций и лекций* для хирургов, преподавателями в учебном процессе с интернами и ординаторами кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация и публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах.

По материалам диссертации сделано 5 докладов на научно-практических конференциях, подготовлена работа на конкурс Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов Военно-медицинской академии. Основные материалы доложены на итоговых конференциях ВНОКС ВМедА (1997, 1998, 2003, 2004 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003 г.); итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов Военно-медицинской академии (2003 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора

С.А.Селезнева (2003 г.); X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003 г.); научно - практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (2004 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 111 отечественных и 69 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ивченко, Дмитрий Романович

выводы

1. По результатам лечебной работы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в период с 1995 по 2000 год частота эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди с гемо-, пневмо- и гемопневмотораксом составляет 14,5%.

2. Возникновению посттравматической эмпиемы плевры при закрытых повреждениях и ранениях груди способствуют поздняя доставка пострадавшего в стационар, сочетание травмы груди с травмой других областей тела, проникающий характер ранения с повреждением легкого и сердца, наличие средней, тяжелой и крайне тяжелой кровопотери и травматического шока, среднего и большого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, наличие среднего и большого пневмоторакса.

3 Ключевыми и пригодными для количественной оценки прогноза развития этого осложнения являются острая массивная кровопотеря, травматический шок, средний и большой гемоторакс, пневмоторакс и гемопневмоторакс на фоне высоких значений ЛИИ на третьи сутки после травмы. На основании этих факторов риска с помощью уравнения линейной регрессии разработана формула прогноза посттравматической эмпиемы плевры, достоверная в 76,4% наблюдений.

4. У пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета, основными из которых являются лейкоцитоз с лимфопенией, снижение ЛКТ, резкое повышение показателей хемилюминесценции крови, повышение уровня активированных Т- и В-лимфоцитов.

5. При посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте препарат «Галавит» за счет воздействия на функциональные свойства фагоцитов обладает положительным иммуномодулирующим эффектом.

6. Применение в комплексе профилактических и лечебных мероприятий препарата «Галавит» у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни позволяет снизить частоту возникновения этого осложнения в 2 раза и уменьшить продолжительность лечения пострадавших в стационаре на 8 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелой травме груди с целью профилактики посттравматической эмпиемы плевры необходима своевременная доставка пострадавшего в стационар, адекватные восполнение кровопотери и противошоковая терапия, стимуляция клеточного звена иммунитета.

2. Для предотвращения развития инфекционного процесса в плевральной полости при закрытой и открытой травме груди с гемо-, пневмо-и гемопневмотораксом во всех случаях целесообразны раннее адекватное дренирование плевральной полости, устранение свернувшегося гемоторакса, расправление коллабированного легкого, профилактическая местная и общая антибактериальная терапия, адекватное обезболивание.

3 При местном лечении пострадавших со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом, свернувшимся гемотораксом вполне оправдано более широкое использование торакоскопии.

4. Для прогнозирования эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными травмами груди в любом хирургическом стационаре на основании данных рутинных методов клинического, рентгенологического и лабораторного исследования может быть использовано разработанное нами уравнение регрессии.

5. В комплексе других лечебных и профилактических мероприятий у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры эффективным является применение «Галавита» в суточной дозе 1-2 мг/кг при однократном внутримышечном введении в течение первых пяти суток после травмы.

103

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ивченко, Дмитрий Романович, 2004 год

1. Абидов М.Т., Пак С.Г., Спесивцев Ю.А., Турьянов Н.Х., Хохлов А.П., Хашкулов М.М. Купирование эндотоксинемии галавитом в эксперименте // БЭБиМ. 1999. Т. 127, прилож. 2. - С. 22-24.

2. Александров В.Н. Характеристика некоторых звеньев иммуногенеза после тяжелой механической травмы. Дис. . канд. мед. наук. Л., 1986. - 123 с.

3. Анохин П.К. Теория функциональных систем // Успехи физиол. наук.-1970.-Т. 1, № 1. С. 19-54.

4. Антонов Ю.В., Поляков П.В., Расщепкин А.Ю. Десятилетний опыт лечения открытой травмы груди. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова Спб., 1998. - С. 200.

5. Арискина О.Б., Пивоварова Л.П., Осипова И.В. и соавт. Иммунологические показатели как маркеры эндогенной интоксикации при шокогенной механической травмы. // Скорая помощь. 2003.- №4.- С. 55-57.

6. Бадалов Р. К. Расширенная селективная торакостомия в лечении эмпиемы плевры // Пробл. Туберкулеза. 2000. - N 5. - С. 39-41.

7. Баззаев Т.В. Комплексное хирургическое лечение нагноительных процессов легких и плевральных полостей: Дис. . д-ра мед. наук.-Рязань, 1994.- 324 с.

8. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных // Хирургия. 1985. №2. С.92-94.

9. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота.- Спб, 1997.- 221 с.

10. П.Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях. СПб: Гиппократ. - 1998. - 384 с.

11. Бисеиков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди,- Спб, 2000.- 446 с.

12. Бодня В.Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической эмпиемы плевры: Дис. . канд. мед. наук. — Краснодар, 2000. 131 с.

13. Н.Бояринцев В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния: Дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1995. 129 с.

14. Брискин Б.А., Савченко З.В. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией // Врач. 1994. - №12. - С.5-8.

15. Брунс В.А., Кубариков А.П., Кузнецов Ю.А. Клиника и лечение гнойных осложнений после проникающих огнестрельных ранений груди // Матер. Пермской облает, науч.-практ. конф. хирургов. Пермь, 1989.-. С. 44-45.

16. Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в остром периоде травматической болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Пермь, 1993. 31с.

17. Брюсов П.Г. Огнестрельные проникающие ранения груди. Новые подходы к тактике хирургического лечения. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова- Спб., 1998. С. 202-203.

18. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А., Розанов В. Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. 2001. - N 1. — С. 43-47.

19. Булава Г.Н., Никулина В.П. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями// Хирургия. 1996. - №2. - С. 104-107.

20. Вагнер Е.А. Предупреждение и лечение хирургических осложнений и последствий травм груди. Москва, 1986.- 213 с.

21. Вагнер Е. А., Брунс В. А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика,лечение, исходы) // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -1998. -N2.-C.3-7.

22. Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Черешнев В.А. Патологическая физиология травмы груди. Пермь, 1990.- 191 с.

23. Василашко В.И. Профилактика и ранняя диагностика эмпиемы плевры после пневмонэктомий: Автореф. дис. . канд. наук СПб., 1995. - 24

24. Винницкий Л.И., Тимербаев В.Х., Выжигина М.А. и др. Факторы местной защиты легких и состояние клеточного иммунитета у больных до и после торакальных операций // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. -С. 18-21.

25. Волчегорский И.А., Власов А.В., Лившиц Г.Е. и др. «Средние молекулы» как неспецифические регуляторы активности фагоцитов // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1995. - №2. - С. 159-162.

26. Годков М.А. Иммунопрофилактика гнойных осложнений огнестрельных ранений груди и живота // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова Спб., 1998. - С. 203-204

27. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах. (Обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 2. - С. 14-20.

28. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез и возможности иммунокоррекции при тяжелой травме. // Матер. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. Спб., 2001.- С. 35-36.

29. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм. Спб., 1999. 110 с.

30. Дерябин И.И., Насонкин О.С., Сучков А.И. Травматическая болезнь. М.: Медицина, 1987. 301 с.

31. Дерябин И.И., Рожков А.С. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. Спб, 1994. С. 5-45.

32. Джеброн А.Ф., Кусков С.И. Профилактика и лечение эмпиемы плевры у раненых. // Хирургия. 1990. - №12. - С. 118-121.

33. Долгушин ИИ, Элберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск: Изд-во. Уральского ун-та, 1989. 188 с.

34. Ермолов А.С., Булава Г.В., Абакумов М.И., Хватов В.Б., Друзенко О.А. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей. // Анналы хирургии. 1997.- №3.- С. 35-38.

35. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Экстремальное состояние организма. Спб., 1997.- 450 с.

36. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь. Конкретная нозологическая форма или общепатологическая категория? // Общая патология боевой травмы. Спб, 1994. С. 4-16.

37. Ерюхин И.А., Рыбкин А.К., Воробьев В.В., Калеко С.П. Применение антеградного эндолимфатического введения антистафилококковой и антисинегнойной плазмы в лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме. // Хирургия. 1995. - № 3. - С. 49-51.

38. Золотухин С.Е., Лысенко И.А., Буфистова А.В. Особенности нарушений иммунологической реактивности при неосложненном и осложненном типах течения травматической болезни. //Арх. клинич. и эксперимент, медицины. 1996. - №1.- С. 25-28.

39. Израилов Р.Е. Иммунотерапия галавитом в комплексном послеоперационном лечении больных с распространенными формами перитонита: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 2003. 21 с.

40. Иммунодефицитные состояния. // Под. ред. В.С.Смирнова и И.С.Фредлина. Спб: «Фолиант», 2000 - 568 с.

41. Истратов В.Г., Жуков А.О. Новые методические подходы к оценке тяжести состояния больных хирургическим сепсисом // Матер, междунар. конф. «Раны и раневая инфекция».- М., 1993. С. 361-362.

42. Кавкало Д.Н., Коновалов Е.П., Пляцок А.А. Прогнозирование и профилактика сепсиса в неотложной хирургии // Хирургия. — 1992. № 7 -8.-С. 14-17.

43. Касатов А.В. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при проникающих ранениях и открытой травме груди: Дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1993.-136 с.

44. Клиническая иммунология // Под ред. акад. РАМН Е.И.Соколова. М.: Медицина, 1998. - 404 с.

45. Колесников И.С., Лыткин М.И., Чепчерук Г.С. Предупреждение и лечение гнойных осложнений после ранений груди. // Воен.-мед. журн. 1982. - № 12.-С. 39-41.

46. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л., 1986. - 144 с.

47. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии.- Л.: Медицина, 1989. 159 с.

48. Корнева Е.А. О взаимодействии нервной и иммунной систем // Иммунофизиология. Л., 1993. - С. 7 - 10.

49. Кравцов В.И. Неспецифическая резистентность, клеточные и гуморальные факторы иммунитета в динамике травматической болезни: Автореф. дис. . д ра мед. наук. - Алма — Ата, 1993. - 39 с.

50. Кузин М.И., Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунология раневой инфекции // Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. С. 214-236.

51. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа. М.: Медицина, 1986. 231 с.

52. Лапшин В.Н. Диагностика и коррекция дыхательных расстройств у пострадавших с механической шокогенной травмой: Дис. . д-ра мед.наук. СПб, 2000. - 300 с.

53. Лебедев В.Ф, Рожков А.С, Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм. Проблемы классификации, этиопатогенеза и лечения // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Матер. Всероссийской науч. конф. Спб, 2001. С. 143.

54. Лешин А.А, Писарев В.М, Кремлев С.Г, Лебедев В.В, Тутельян А.В. Фактор некроза опухоли и возможности коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний// Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 2. - С. 38-40.

55. Лишенко В.В. Патогенетические аспекты профилактики бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий: Дис. . . . канд. мед. наук. Л, 1987. - 191 с.

56. Лохвицкий С. В, Ержанов О. Н.Роль и место торакостомии в лечении острых эмпием плевры // Хирургия Казахстана. 1996. - N 5-6. - С. 17-19.

57. Луцевич Э.В, Праздников Э.И, Гришина Т.И. Динамика иммунных нарушений у больных с повреждениями печени в процессе лечения// Новые технологии в клинической медицине / Под ред. А.В. Луцевич М, 1999. Т. 2. - С.141-143.

58. Луцевич Э. В, Гришина Т. И, Праздников Э. Н, Грибков Ю. И, Петров Р. В,Друянов Б. М, Семенов М. В, Овчаров С. Э, Толстых М. П, Казакова Т. В. Сравнительная характеристика различных иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении травм печени

59. Новые технологии в клинической практике: Сб. науч. работ. М., 1999. - С.134-137.

60. Лятошинский А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме груди: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.-27 с.

61. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Вытвицкая И.М., Цибин В.И. Иммунотерапия хирургического сепсиса // Хирургия. — 1997. -№ 1. С. 4-8.

62. Масютин В.А., Вашетко Р.В., Широков Д.М. Оценка функциональных резервов организма для прогнозирования развития гнойных осложнений в посттравматическом периоде. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994. С. 57-66.

63. Масютин В.А., Широков Д.М. Способ прогнозирования гнойных осложнений в посттравматическом периоде. // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени. Спб., 1996. С. 119-123.

64. Маянский А.А., Маянский Д.А. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск, 1989. 344 с.

65. Немченко Н.С., Ерюхин И.А., Шанин В.Ю. Постагрессионный обмен веществ при тяжелой механической травме // Вестн. хирургии. 1991. - Т. 146, № 4. - С. 53-57.

66. Немченко Н.С., Белозерова JI.A., Ерюхин И.А. и др. Роль среднемолекулярных пептидов в патогенезе травматической болезни // Вестн. хирургии. 1994. - Т. 153, №7-12. - С.65-69.

67. Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная помощь в современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий // Воен. мед. журнал. 1993. - № 1. - С. 17-20.

68. Новиков B.C. Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. Спб: Наука, 1995. - 172 с.

69. Оранский Н.Ф. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при повреждениях груди. // Дис. . канд. мед. наук. — Спб., 1998.- 187 с.

70. Петровский В.Б. Ранения груди. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова- Спб., 1998. С. 207-209

71. Полушин Ю. С., Широков Д. М., Сомов С. В. Раневая ткань как особая форма травматической болезни // Клинич. медицина и патофизиология. — 1997.-N 1.-С. 42-47.

72. Редькин Ю.В. Патофизиологические аспекты иммунологических при травматической болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1988. -48 с.

73. Рожков А.С. Инфекционные осложнения тяжелых механических травм. // Дис. . канд. мед. наук. Спб., 1995.- С. 176.

74. Розинов В. М., Плигина Е. Г., Продеус А. П., Рябинская Г. В.Прогнозирование и профилактика гнойно-септических инфекций при множественных и сочетанных травмах у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1999. N 5 - С. 46-50.

75. Рыбкин А.К. Этиопатогенетическое обоснование антеградной эндолимфатической заместительной иммунотерапии раневой инфекции упострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Автореф. . канд. мед. наук.-СПб., 1993.-23 с.

76. Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С. Травматическая болезнь. — Ашхабад: Ыылым, 1984.-224 с.

77. Соколов В.В., Алексеев О.Т., Айзина H.JI. Изучение фагоцитирующих клеток человека в клинике // Вестник АМН СССР. 1987. - № 2. - С. 60-65.

78. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. -М., 1936. 177 с.

79. Столбовой А.В. Квалиметрия хирургической инфекции // «Раны и раневая инфекция»: Матер, междунар. конф. -М., 1993. С. 432-434.

80. Судаков К.В. Иммунные механизмы системной деятельности организма: факты и гипотезы// Иммунология. 2003. - № 6. - С. 372-381.

81. Тулупов А.Н. Определение степени риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии // Матер, итоговой конф. слушателей Военно-научного общества. Л. - 1975. - С. 194-195.

82. Уракчеев Ш.К. Проникающие ранения груди // Вестн. хирургии. 1987. -Т. 139, №7.-С. 146-151.

83. Филев Л.В., Гуревич К.Я. Колониеобразующая способность стволовых клеток-предшественников Т-лимфоцитов при тяжелой травме// Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. Л., 1984. - С. 105108.

84. Фирсов В.Д., Пастухов Ю.Н. Лечение эмпиемы плевры. // Матер. Пермской областной науч.-практ. конф. хирургов. Пермь 1989.- С. 87-89.

85. Фомин П.В. Электрохимическая детоксикация крови в комплексе интенсивной терапии больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры. // Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 187 с.

86. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. 2003. - Т. 24, № 4. - С. 196-203.

87. Хирургия легких и плевры / Руководство под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. Л.: - Медицина, 1988. - 381 с.

88. Худайбергенов Г.С., Селезнев С.А. Особенности клинического течения позднего постшокового периода. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994.- С. 95-102.

89. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., Фролов Г.М. Бальная оценка шокогенности травмы в зависимости от их локализации и характера // Травматический шок. Л., 1977. - С. 60-62.

90. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ, 1995. -432 с.

91. Чепчерук Г.С. Патогенетические основы профилактики и лечения неспецифической эмпиемы плевры: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. -Л., 1988.-48 с.

92. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А., Баринов С.В. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения. // Воен.-мед. журн. 1992.- №1. С. 28-31.

93. Черкасов В. А., Щеткина И. Н. Клинико-морфологическая характеристика тяжелой сочетанной травмы груди // Актуальные вопросы медицины катастроф: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. -С. 139-140.

94. Чеснокова И. Г.Состояние иммунной системы и гемостаза при травматической болезни: Дис. . канд. мед. наук. Самара, 1996. - 156 с.

95. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм. Спб., 1995. - 256 с.

96. ЮЗ.Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А. Сочетанные травмы груди и живота. Кишинев, 1990. - 312 с.

97. Шапот Ю.Б., Карташкин В.Д., Селезнев С.А. Осложнения раннего периода травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди, сопровождавшейся шоком. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994. - С. 87-91.

98. Шевченко М.А. Оценка неспецифической резистентности организма при повреждениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 21 с.

99. Шевченко Ю. Л., Данильченко В. В., Жибурт Е. Б., Серебряная Н. Б., Каткова И.В., Хубулава Г. Г. К проблеме посттрансфузионной иммуносупрессии // Воен.-мед. журн. 1996. - N 10. - С. 22-25.

100. Шилова Н.А. Оценка различных звеньев иммунной системы при закрытой травме груди: Автореф. . канд. мед. наук. Пермь, 1995. - 23 с.

101. Шляпников С.А., Бубнов Н.А., Ерюхин И.А. Принцип цитокиновой терапии сепсис-синдрома // Вестн. хирургии. 1997. - Т. 156, №2. - С.51-54.

102. Шойхет Я.Н. Лечение острой эмпиемы плевры. — Барнаун, 1996. 387 с.

103. Ш.Ярилин А. А. Возрастные изменения тимуса и Т-лимфоцитов //

104. Иммунология. 2003. - № 2. - С. 117-128.

105. Adams J.M, Hauser C.J, Livingston D.H. et al. The immunomodulatory effects of damage control abdominal packing on local and systemic neutrophil activity. // J-Trauma. 2001. - Vol. 50, №5. - p. 792-800.

106. Agrenius V. Pleural fibrinolytic activity is decreased in inflamantion as demonstrated in quinacrine pleurodesis treatment of malignannt pleural effusion //Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140, № 5. - P. 1381-1385.

107. Agular,-M-M, Battistella,-F-D Owing,-J-T Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. //Arch Surg. - 1997. - Vol. 132, № 6. - P. 647-650.

108. Allendorf J.D, Bessler M, Wbelan R.L. et al Postoperative immune function varies inversely with the degree of surgical trauma in murine model// Surg Endosc. 1997. - № 11. - P. 427-430.

109. Avail A, Hyllner M, Bengtson J.P. et al. Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion // Anesthesiology. -1997. Vol. 87.-P. 511-516.

110. Ayala A, DeMaso C.M, Cbaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity. // Shock. 1995. - № 4. - P. 149-153.

111. Bailey, -R-C. Complication of tube thoracostomy in trauma. // J-Accid-Emerg-Med. 2000. - Vol. 17,№2.-P. 111-114.

112. Baron J.E, Snyder A.B. Treatment strategies in shok: use of oxygen transport measurements // Heart Lung. 1991. - Vol. 20, № 1. - P. 81-85.

113. Bergsma J. The trauma triangle // Theor. Med. 1994. - Vol. 15, № 4. - P. 361-76.

114. BlaisdeH F.W, Trunkey D.D. Cervicothoracic trauma. New York, 1986. -317 p.

115. Bone R.G, Grodzin C.J, Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. 1992. - Vol. 206, № 1. - P. 235-242.

116. Border J, Chenier R, McMenamy R. et al. The gut origin septic states in blunt multiple trauma // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206, № 3. - P. 427-448.

117. Border J.R, Algower M, Sigvard Т.Н. Blunt multiple trauma. New York -Basel: Marsel' Deccer, 1990. - 1012 p.

118. Buffat I.I. Blast pulmonaire // Med. Arm. 1988. - Vol. 16, № 2. - P. 139144.

119. Cbaundry I.H., Ayala A. Mechanism of increased susceptibility to infection following hemorrhage. // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165, (2A Suppl). - P. 598678.

120. Complications in cardiothoracic surgery. St.Louis, 1991. Ed. by Waldhausen J.A. and Orringer M.B.

121. Copel D.L. Blast injuries of the lungs // Brit. I. Surg. 1976. - Vol. 63, № 7. -P. 735-737.

122. Cross A.S., Opal S.M., K-Bhattacharjee A. Immunotherapy of sepsis: flawed concept or faulty implementation? // Vaccine. 1999. - Suppl 2. - P. 13-21.

123. De Muth W. E. High velocity bullet wounds of the thorax // Aer. I. Surg. -1980. Vol. 115, № 5. - P. 616-625.

124. Desselle W.J., Greenhaw J. J., Trenthem L.L. et al. Macrophage cyclooxygenase expression, immunosuppression, and cardiopulmonary dysfunction after blunt chest trauma. // J-Trauma. 2001. - Vol. 51, №2. - P. 239-251.

125. Dickson J., Hornberger H. The operative management of thoracic and thoraco-abdominal wound in the combat zone in Korea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961. - Vol. 41, № 3. - P. 318-324.

126. Docke W.D., Randow F., Syrbe U., et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN // Nature med. 1997. - Vol. 3, № 6. - P.678-681.

127. Eiseman В., Combat casualty in Vietnam // J. Trauma. 1967. - Vol. 7, № 1. -P. 53-63.

128. Ertel W., Morrison M.N., Meldrum D.R. et al. Ibuprofen restores cellular immunity and decreases susceptibility to sepsis following hemorrhage // J. Surg. Res. 1992. - Vol. 53. - P. 55-61.

129. Faist E., Hartl W.H., Baue A.E. Immune mechanisms of post-traumatic hyperinflammation and sepsis // Immun-Infekt. 1994. - Dec 22, № 6. - S. 20313.

130. Faist E, Schinkel C, Zimmer S. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation // Word Journal of Surgery.1996. Vol. 20, №4. - P.454-459.

131. Foex B.A., Shelly M.P. The cytokine response to critical illness // J. Accident Emergency Med. 1996. - Vol.13, №3. - P. 154-162.

132. Hammond D.C., Fisher J, Meland N.B. Intrathoracic free flaps. // Plast.-Reconstr.-Surg. 1993. - Vol. 91, № 7. - P. 1259-1264.

133. Hardaway R.M. Vietnam wound analisis // J. Trauma. 1978. - Vol. 18, № 9.-P. 53-63.

134. Hassoun H.T., Kone B.C., Mercer D.W. et al. Post-injury multiple organ failure: the role of the gut. // Shock. 2001. - Vol. 15, № 1. - P. 1-10.

135. Hauser C.J., Joshi P., Zhou X. et al. The immune microenvironment of human fracture/soft-tissue hematomas and its relationship to systemic immunity // J. Trauma. 1997. - № 2. - P. 895-903.

136. Heniford B.T., Carrillo E.H., Spain D.A. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collection after trauma //Ann.-Thorac-surg.1997. Vol. 63, № 4. - P. 940-943.

137. Henrotin Y., Deby-Dupont G., Reginster J.Y. Les mediateurs biochimiques de l'inflammation. // Rev-Med-Liege. 2001. - Vol. 56, № 6. - P.433-442.

138. Hut Т.К. Surgical wound infections: an overview // Amer. Med. J. 1981. -Vol. 70, №3. P. 712-718.

139. Johnson J.L., Moore E.E., Offner P.J. et al. Resuscitation with a blood substitute abrogates pathologic postinjury neutrophil cytotoxic function. // J-Trauma. 2001. - Vol. 50, №3 - P. 449-455.

140. Karmy-Jones R., Vallieres E., Kralovich A. comprasion of rigid-v-video thoracoscopy in the management of chest trauma. // Injury. 1998. - Vol 29, № 9. - P. 655-659.

141. King J.D., Harris J.H. War wound of chest among marine and naval casualties in Korea // Surg. Ginec. Obstet. 1953. - Vol. 97, № 2. - P. 199-219

142. Koller M., Wick M., Muhr G. Decreased leukotriene release from neutrophils after severe trauma: role of immature cells. // Inflammation. 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 53-59.

143. Korinek A.M. Antibiotic prophylaxis in multiple trauma patients // Ann. Fr. Anesth-Reanim. 1994. - Vol. 13, № 5. - P.61-64.

144. Landrenear R.J., Kcenau R.J.,Hazelrigy S.R. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. // Chest. 1996. - Vol. 109, № 1. - P. 18-24.

145. Loomis W.H., Namiki S., Hoyt D.B., Junger W.G. Hypertonicity rescues T cells from suppression by trauma-induced anti-inflammatory mediators. // Am-J-Physiol-Cell-Physiol. 2001. - Vol 281, №3. - P.840-848.

146. Maillier В., Chapoutot L., Metz D. et al. Late complication of blant injuries of the thorax: acute pericarditis // Ann. Cardiol, et Angeiol. 1993. - Vol. 42, № 5. -P. 253-255.

147. Mandal A.K., Thadepalli H., Chettipalli U. Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major trauma center. // J-Trauma. 1997. - Vol. 43, № 5.-P. 764-771.

148. Mattox K.L. Thoracic injury requiring surgery // I. Surg. 1983. - Vol. 7, № l.-P. 49-55.

149. McBride W.T., Armstrong M.A., McBride S.J. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51.-P.465-473.

150. Meert K.L., Ofenstein I.P., Genyea C. et al. Elevated transforming growth factor В concentration correlated with posttrauma immunosupression // J. Trauma. 1996. - Vol. - 40, № 6. - P. 901-906.

151. Naclerio E.A. Chest injures //New York, 1971. 438 p.

152. Napolitano L.M., Greco M.E. Rodriguez A. et al. Gender differences in adverse outcomes after blunt trauma. // J-Trauma. 2001. Vol. 50, № 2. - P. 274-280.

153. Ochoa J.B., Bernard A.C., O'Brien W.E. et al. Arginase I expression and activity in human mononuclear cells after injury. // Ann-Surg. 2001. - Vol. 233, №3.-P. 393-399.

154. Procopio M.A., Rassias A.J., DeLeo J.A. et al The in vivo effects of general and epidural anesthesia on human immune function. // Anesth-Analg. — 2001. — Vol. 93, №2.-P. 460-465.

155. Rbee P., Waxman K., Clark L. et al. Tumor necrosis factor and monocytes are released during hemorrhagic shock // Resuscitation. 1993. - Vol. 25. - P. 249255.

156. Roge H.N., Cbristou N.V., Bubenick O. et al. Lymphocyte function in anergic patients // Clin. Exp. Immunol. 1982. - Vol. 47. - 151-161.

157. Sabiston D. Trauma to the chest // Gibbons surgery of the chest. W.B.Saunders Co. 1986. - Vol. 1. - P. 219-317.

158. Saini M.S., Liberati D.M., Diebel L.N. Sequential changes in mucosal immunity after hemorrhagic shock. // Am. Surg. 2001. - Vol 67, №8. - P. 797-801.

159. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on immune response // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. - P. 318-323.

160. Scherer L.A., Battistella F.D., Owing I.T. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of posttraumatic empyema. // Arch-Surg. 1998. - Vol. 133, № 6. P. 637-641.

161. Sclimand J.F., Ayala A., Cbaundru L.H. Effects of trauma, duration of hypotension, and resuscitation regimen on cellular immunity after hemorrhagic shock // Cril. Care Med. 1994. - Vol. 22. - P. 1076-1083.

162. Seekamp A., van-Griensven M., Hildebrandt F. et al. The effect of trauma on neutrophil L-selectin expression and sL-selectin serum levels. // Shock. — 2001. -Vol. 15, №4.-P. 254-260.

163. Skinner D.B. Technical and scientific advances in general thoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49, № 1. - P. 14-25.

164. Slade M.S., Simmcris R.L., Yir/is-E^ Greenbtrg J. Immunodepression after major surgery in normal patients // Surgery. 1975. - Vol. 78. - P. 363-372.

165. Szabo G., Kodys K., Miller-Graziano C.L. Elevated monocyte interleukin-6 (IL-6) production in immunosuppressed trauma patients. // J-Clin-Immunol. -1991.-Vol. 11, №6. -P. 326-35.

166. Trunkey D.D. Torso trauma // Curr. Probl. Surg. 1987. - Vol. 24, № 4. - P. 217-241.

167. Waldhausen J.A., Orringer M.B. Complications in cardiothoracic surgery. -St. Louis etc.: Mosby-Year Book, 1991. -P. 50.

168. Walker P.M., Foster D.M., Romaschin A.D., et al. Clinical significance of endotoxemia: results using a new methods of detection // Intensive Care Med. -1997.-Vol. 23, №8.-P. 61.

169. Watkins J.A., Spain D.A., Richardson J.D. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an underrecognized cause of respiratory failure. // Ann-Surg. 2000. - Vol. 66, № 2. - P. 210-214.

170. Watts R., Peter V. et al. Thoracic Surgical management of chest injures. -New-York, 1991. P.244-256.

171. Wilding E. Procalcitonine is elevated in pacients after severe injury // Intensive Care Med. 1997. - Vol. 23, № 8. - P. 62.

172. Zakharia A.T. Thoracic buttle injuries in the Lebanon war // Ann. Thorac. Surg. 1985. - Vol. 40, № 3. - P. 209-213.

173. Zellweger R., Ayala A., DeMaso C.M., Cbaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity // Shok. 1995. - № 4. - P. 149-153.