Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовых костей без рассверливания костномозгового канала тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Чарчян, Артак Мушехи

• Чарчян, Артак Мушехи
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чарчян, Артак Мушехи

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА L ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с изолированным повреждением бедренной кости.

2.2. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с изолированным повреждением костей голени.

2.3. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с множественной и сочетанной травмой.

ГЛАВА Ш. Сравнительная оценка регенераторно-репаративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедуллярного и других видов погружного остеосинтеза методом радионуклидного исследования.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовых костей без рассверливания костномозгового канала»

Актуальность проблемы.

Учитывая неуклонный рост травматизма и в связи с этими определенные трудности в лечении сложных повреждений опорно-двигательного аппарата, далеко не всегда эффективная реабилитация этого контингента пациентов, повышение эффективности лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей является актуальной проблемой современной травматологии. Выбор метода и тактики лечения переломов крупных сегментов еще более сложнее у больных с множественной и сочетанной травмой, у которых необходимо учитывать не только биомеханические особенности перелома, но и тяжесть общего состояния и характер сопутствующих повреждений (Worcel A. et al., 1998; Alho А., Моеп О. et al., 1996; Кузьменко В. В., Гиршин С. Г., 1997) .

Обоснованием широкого применения современных хирургических способов остеосинтеза переломов является необходимость точного сопоставления и прочной фиксации костных отломков с целью улучшения условий для консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности.

При остеосинтезе диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей накостными металлоконструкциями требуется широкая экспозиция мягких тканей в области перелома с выделением костных отломков, что сопровождается значительной кровопотерей и травматизацией мягких тканей. Кроме того, эти фиксаторы нестабильны к действиям сгибательных сил, в связи с чем в послеоперационном периоде нередко требуется дополнительная иммобилизация, что приводит к удлинению сроков функциональной нагрузки на конечность (Brennwald et al., 1975; Krbec M., Тгс Т., 1993).

Остеосинтез диафизарных переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации является альтернативным методом при первичной фиксации переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, так как эта операция не продолжительная и не сопровождается травматизацией мягких тканей. Однако в 53-68% случаев остеосинтез данным методом не является окончательным, и лечение переломов принимает двухэтапный характер (Caffiniere J. Y., Worcel A. etal., 1998).

Несмотря на ряд положительных качеств чрескостного остеосиинтеза спицевыми аппаратами, метод требует постоянного врачебного контроля, а длительное ношение громоздких металлоконструкций причиняет немалую неудобств пациентам. Кроме того, нередко возникают воспалительные явления в мягких тканях вокруг спиц и стержней с последующим развитием спицевого остеомиелита.

В 1940 году немецкий хирург G. Kuntscher обосновал биомеханические принципы интрамедуллярного остеосинтеза и внедрил данную методику для оперативного лечения длинных трубчатых костей. Первоначальная методика не создавала стабильности, в связи с чем в 1947 году им же было предложено предварительное рассверливание костномозгового канала, что привело к увеличению контакта между гвоздем и костными отломками.

В последующем были разработаны многочисленные типы как цельнометаллических, так и трубчатых интрамедуллярных фиксаторов, применение которых давало желаемый результат только при остеосинтезе простых диафизар-ных переломов, локализованных в истмальной части бедренной и большебер-цовой костей.

Для решения проблемы ротационной нестабильности костных отломков при интрамедуллярном остеосинтезе разными авторами были предложены многочисленные приспособления и способы, из которых дальнейшее развитие и широкое распространение получила методика блокирования гвоздя винтами. Этот способ впервые в 1972 году применили французские травматологи Schellman W. и Klemm К. в городе Страсбург. Идея стала основой концепции классического блокирования интрамедуллярных фиксаторов, что привело к разработке новых видов гвоздей и значительному расширению показаний к применению интрамедуллярного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей.

В последующем (1980) Ассоциацией Остеосинтеза (АО) были разработаны универсальный бедренный гвоздь и оригинальный интрамедуллярный фиксатор для большеберцовой кости.

В 1987 году, на основе значительного клинического опыта использования старой конструкции, АО создала новые универсальные бедренные и больше-берцовые гвозди (AO/ASIF) с учетом особенностей формы костномозгового канала. Эти фиксаторы представляли собой трубчатые конструкции с отверстиями для проведения блокирующих винтов, имплантация которых осуществлялась антеградным путем с предварительным рассверливанием костномозгового канала.

Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, что создает антиротационный эффект и возможность применения методики при лечении диафизарных переломов различной локализации, а также при сложных оскольчатых переломах.

В 1988-1989 годах появились первые сообщения об успешном использовании монолитных блокируемых гвоздей без предварительного рассверливания (UTN, UFN) в лечении оскольчатых и открытых переломов бедренной и большеберцовой костей (Lhowe and Hansen, 1988; Brumback et al., 1989; Haas, 1990).

Несомненным преимуществом методики является малая травматичность, что связанна с внеочаговым антеградным введением штифтов без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового канала, которое предотвращает эмболизацию интракорти-кальных кровеносных сосудов. Сохранность пери- и эндостальной васкуляри-зации костных отломков в последующем заметно ускоряет процесс регенерации костной ткани (Wiss, D.A., Brien, W.W. et al., 1991; Brumbach, R.J., Ellison, T.S. et al., 1992; Bichnell, H.R., Bronson, W.E. et al., 1993; Seiles, J.G . and Swiont-kowski, 1991).

В отечественных клиниках данный метод нашел свое применение в последние годы (Сувалян А. Г. и соавт., 1999; Волна А. А. и соавт., 1999; Соколов В. А., Бялик Е. И., 2000; Сергеев С. В., Загородний Н. 3. и соавт., 2000).

Нам представляется актуальным применение метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания в оперативном лечении диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей с объективным обоснованием его преимуществ.

Цель работы:

Улучшение результатов оперативного лечения диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей, в том числе в комплексном лечении больных с множественной и сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1. Применить метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания в оперативном лечении диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей.

2. Применить данный метод у больных с множественной и сочетанной травмой для ранней оперативной фиксации переломов бедра и голени с целью профилактики полиорганной недостаточности.

3. Изучить динамику репаративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза методом радиоизотопного исследования.

4. Изучить отдаленные результаты и дать клиническую оценку лечения больных данным методом остеосинтеза

Научная новизна.

Применен ЗБИО без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей, как молоинва-зивный и малотравматичный метод погружного остеосинтеза.

Разработана интраоперационная тактика статического и динамического типов фиксации костных отломков с учетом анатомо-морфологического характера перелома.

Проведена сравнительная оценка регенераторных процессов в области перелома после закрытого блокирующего шгтрамедуллярного и других видов погружного остеосинтеза методом сцинтиграфии.

Разработана современная тактика реабилитационного периода с указанием сроков возможной частичной и полной физиологической нагрузки весом тела на оперированную конечность, в зависимости от стадии репараггивных процессов.

Разработана тактика ранней оперативной стабилизации переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой методом ЗБИО.

Практическая значимость.

Благодаря малой травматичности и стабильности данного вида остеосинтеза применение его при лечении диафизарных переломов бедренной и больше-берцовой костей способствует раннему восстановлению активного поведения больных, сокращению послеоперационного реабилитационного периода и ускорению процессов формирования костной мозоли в области перелома.

Разработанная интраоперационная тактика фиксации костных отломков и техника закрытой их репозиции, а также тактика послеоперационного ведения больных упрощает работу практикующих врачей в производстве операций и при планировании послеоперационного реабилитационного периода.

Реализация работы.

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены: на Юбилейной научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии (С.-Петербург, апрель 2000), на Конференции молодых ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, апрель 2000), на Городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой (НИИ СП им. П.В. Склифосовского Москва, сентябрь 2000), на Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (Москва, октябрь 2000), на очередном 718-ом заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, март 2001).

Диссертация апробирована на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 29 ноября 2001г.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Чарчян, Артак Мушехи

ВЫВОДЫ

1. Разработана анатомо-морфологически обоснованная тактика применения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей с созданием статического и динамического типов фиксации костных отломков.

2. Достигнуты хорошие и отличные результаты в 91,6 % случаев лечения диафизарных переломов бедренной кости и в 89,3 % случаев болыпеберцовой кости.

3. Метод ЗБИО позволил предотвратить развитие полиорганной недостаточности у больных с множественной и сочетанной травмой во всех случаях (37 пациента) его применения.

4. Динамическое радиоизотопное (сцинтиграфия) исследование больных после ЗБИО в послеоперационном периоде подтвердило эффективность течения репаративных процессов в области перелома, показав оптимизацию этих процессов с опережением на 30-40 дней в сравнении с другими видами погружного остеосинтеза.

5. Метод ЗБИО позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации больных и оптимизировать функциональную нагрузку на конечность при помощи статического и динамического видов фиксации костных отломков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении свежих поперечных, косопоперечных и оскольчатых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей целесообразно применять метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, являющийся наиболее эффективным и малотравматичным способом фиксации переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Выбор интраоперационного статического или динамического типа фиксации костных отломков произвести с учетом анатомо-морфологического характера перелома, для достижения оптимальной стабильности и предупреждения вторичной деформации оперированного сегмента.

3. В ходе операции для облегчения этапа закрытого сопоставления отломков использовать репонирующие приспособления и стандартные укладки больных.

4. При определении сроков и степени физиологической нагрузки на оперированную конечность необходимо учитывать характер перелома и тип фиксации костных отломков.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев С В., Загородний Н.В., Матвеев B.C., Чарчян A.M., Фурдюк В.В., Абдулхабиров М.А. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 2000. - 158 - 159.

2. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (ЗБИО) диафизарных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, как способ создания оптимальных условий для регенерации костной ткани. // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии // Сборник научных трудов ГУН ЦИТО. М., 2000. - с. 78 - 79.

3. Чарчян A.M. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез как функционально стабильный и динамически контролируемый метод при лечении сложных диафизарных переломов бедра и голени. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии М., 2000. - с. 115-117.

4. Чарчян A.M., Моргунова М.С., Сергеев С.В., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. Применение ингграмедулярных гвоздей с блокированием в лечении диафизарных переломов нижних конечностей у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. М., 2000. - С. 34 - 40.

5. Чарчян A.M., Сергеев С.В., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А., Матвеев B.C. Применение интрамедуллярных гвоздей с блокирование в лечении диафизарных переломов бедра и глени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Вестник РУДН. - 2001. - № 2. - с. 78 - 83.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чарчян, Артак Мушехи, 2002 год

1. Абдусаламов И.С. Ранний остеосинтез переломов длинных костей при множественной и сочетанной травмой. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М., 2000.-С. 158-161.

2. Барский А.В., Семенов Н.П., Глухов Р.Ф. Закрытый остеосинтез в лечении переломов длинных трубчатых костей. // Ортопед, травми эл. 1982. - № 1.-С. 24-29.

3. Баскевич М.Я., Мазуров В.А. Закрытый остеосинтез и консервативное лечение свежих диафизарных переломов костей голени. // Ортопед, травматол. 1982.-№9. с. 59-61.

4. Гудушаури О.Н., Оганесян О.В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени. М.: Медицина. - 1968. - 104 с.

5. Голутвина М М. Исследование процессов поглощения радиоактивного стронция костным минералом: автореф. дис. . док. мед. наук М., 1980.

6. Дубров Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей. М.: Медицина. - 1972. - 206 с.

7. Дубров Я.Г. Место компрессионного остеосинтеза в системе лечения переломов костей // Тр. Ш Всесоюзн. Съезда травматологов-ортопедов. М.: ЦИТО, 1976.-С. 153- 155.

8. Зырянова Т.Д., Зырянова Б.Н., Домашевский В.А. Лечение множественных повреждений нижних конечностей. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развитии военной травматологии и ортопедии. Л., 2000. 166 с.

9. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед, травматол. 1971. - № 11. - С. 7 -15.

10. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Вып. 10 - Курган, 1988. -215 с.

11. Ключевский В.В. Профилактика жировой эмболии при политравме. // Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. научных трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, М., 1997. С. 176 - 177.

12. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина. -1977.-351 с.

13. Корж А.А., Сименач Б.И. Стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза возможности и перспективы // Политравма. - Харьков. - 1986. - С. 120-122.

14. Калнберз В.К., Яунземе И.В. Стабильный металлоостеосинтез в сочетании с компрессией и гомопластикой при несросшихся переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей // Тр. I Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. М ., 1965. - С. 333 - 336.

15. Лавршцева Г.И, Дубров Э.Я. О значении компрессии и диастаза между отломками при сращении костей первичным натяжением. // Ортопед, трав-магол. 1968. - № 8. - С. 9 - 12.

16. Лебедев В.В, Охотский В.П, Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина. - 1980. - 185 с.

17. Маттис Э Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями. // Ортопед, травматол. 1985. - № 3. - С. 47 - 52.

18. Мякота С.С. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез оскольчатых переломов большеберцовой кости. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М, 2000. С. 93 - 95.

19. Охотский В.П, Лебедев В.В, Клопов Л.Г. Тактика оперативного лечения переломов конечностей у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой // Тр. Моск. НИИ скорой помощи. 1978. - Т. 33. - С. 74 - 75.

20. Охотский В.П, Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. 4-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. Вильнюс, 1982.-С. 87-88.

21. Охотский В.П., Бялик И.Ф, Клюквин И.Ю., Звездина М.В. Лечение огнестрельных переломов конечностей. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. Л., 2000. 4 с.

22. Рубленик И.М., Драчук П.С., Дубко Г.Е. И др. Наш опыт полимерного остеосинтеза при лечении переломов // Ортопед, травматол. 1988. - № 7. - С. 20-23.

23. Романенко А.Е. Травматизм медицинская и социальная проблема // Ортопед, травмато. - 1982. - № 4. - С. 1-4.

24. Руцкий А.В., Коваленко Ю.Д. Применение радиоактивного остео-тропного изотопа стронций 85 для контроля сращения костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 3. - С. 30-34.

25. Свешников А.А., Десятник Е.Г., Смотрова Л.А. Обменные процессы в костной ткани при лечении псевдоартрозов глени по Илизарову. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 2. - С. 48-52.

26. Свешников А.А., Жиров Ю.А., Березовская Т.П. Микроциркуляция при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы М., 1985. С. 46-54.

27. Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости: автореф. дис. . док. мед. наук М., 1996. -С. 10-11.

28. Соколов В.А., Таланкина Е.И., Диденко А.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения. // Оказание помощи присочетанной травме. Сб. научных трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского, М., 1997. С. 103 - 109.

29. Сувалян А.Г. Закрытый итнтрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов: автореф. дис. . док. мед. наук М., 1986. - С. 17-18.

30. Сувалян А.Г., Фурдюк В.В. Закрытый одномоментный интрамедуллярный остеосинтез диафизов бедренной и болыпеберцовой костей при односторонних переломах их. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1983. -№ 6. -С. 45-46.

31. Сувалян А.Г., Мякота С.С., Сувалян М.А. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов болыпеберцовой кости. // Тез. докл. научной конференции по современным технологиям в травматологии и ортопедии. М., 1999. С. 95 - 96.

32. Таланов Е.В. Опыт лечения больных с политравмой. // Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. научных трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, М., 1997. С. 87-91.

33. Тумян С.Д. К итогам дискуссии об оценке и исходов лечения переломов длинных трубчатых костей. // Ортопед, травматол. 1983. - № 6. - С. 63 -65.

34. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения длинных трубчатых костей. // Ортопед, травматол. 1985. - № 4. - С. 52 - 56.

35. Acker, J. Н.; Murphy, Charles; and D'Ambrosia, Robert: Treatment of fractures of the femur with the Grosse-Kempf rod. Orthopedics, 8: 1393-1401,1985.

36. Bostman, O.; Vainionpaa, S.; and Satku, K.: Infra-Isthmal Longitudinal Fractures of the Tibial Diaphysis: Results of Treatment Using Closed Intramedullary Compression Nailing. J. Trauma, 24: 964-969, 1994.

37. Beals, N.; Davidson, J.; and Holbrook, J.: Improved strength of interlocking intramedullary nails. Materials Research Report 62-12673. Memphis, Smith-Nephew Richards, 1999.

38. Bone, L. В., and Johnson, K. D. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing. J. Bone and Joint Surg., 68-A: 877-887, July 2000.

39. Blankstein, A.; Israeli, A.; Ganel, A.; Salai, M.; and Horoszowski, H.: A Fatigue Fracture of a Tibial Interlocking Intramedullary Nail. Orthop. Rev., 14: 421423, 1993.

40. Bohler, Jorg: Results in Medullary Nailing of Ninety-five Fresh Fractures of the Femur. J. Bone and Joint Surg., 33-A: 670-678, July 1951.

41. Browner, B. D.: Pitfalls, Errors, and Complications in the Use of Locking Kuntscher Nails. Clin. Orthop., 212: 192-208, 1992.

42. Browner, B. D.: The Grosse-Kempf Locking Nail. Contemp. Orthop., 8: 17-25, March 1984.

43. Bucholz, R. W.; Ross, S. E.; and Lawrence, K. L.: Fatigue Fracture of the Interlocking Nail in the Treatment of Fractures of the Distal Part of the Femoral Shaft. J. Bone and Joint Surg., 69-A: 1391-1399, Dec. 1998.

44. Browner, В. D.; Kenzora, J. E.; and Edwards, С. C.: The Use of Modified Neufeld Traction in the Management of Femoral Fractures in Polytrauma. J. Trauma, 21:779-787, 1981.

45. Brumback, R. J.; Lakatos, R. P.; Рока, Attila; and Burgess, A. R.: Risks of Infection with Reamed Intramedullary Femoral Fixation in Multiple Trauma. Orthop. Trans., 11:490,1992.

46. Bostman, О. M. Refracture after removal of a condylar plate from the distal third of the femur. J. Bone and Joint Surg., 72-A: 1013-1018, Aug. 1990.

47. Caudle, R. J., and Stem, P. J.: Severe open fractures of the tibia. J. Bone and Joint Surg., 69-A: 801-807, July 1987.

48. Chapman, M. W.: The Role of Intramedullary Fixation in Open Fractures. Clin. Orthop., 212: 26-34, 1994.

49. Clancey, G. J.; Winquist, R. A.; and Hansen, S. Т., Jr.: Nonunion of the Tibia Treated with Kuntscher Intramedullary Nailing. Clin. Orthop., 167: 191-196, 1982.

50. Clawson, D. K.; Smith, R. F.; and Hansen, S. Т.: Closed Intramedullary Nailing of the Femur. J. Bone and Joint Surg., 53-A: 681-692, June 1971.

51. Cohn, В. Т., and Bilfield, Lawrence: Fatigue Fracture of a Tibial Interlocking Nail. Orthopedics, 9: 1215-1218, 1986.

52. Chapman, M. W.; Gordon, J. E.; and Zissimos, A. G. Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna. J. Bone and Joint Surg., 71-A: 159-169, Feb. 1998.

53. Cheng, J. C. Y.; Tse, P. Y. Т.; and Chow, Y. Y. N.: The place of the dynamic compression plate in femoral shaft fractures. Injury, 16: 529-534,1985.

54. Dencker, Hans: Errors in Technique and Complications Specific to Intramedullary Nailing. A Study Based on 459 Nailed Femoral Shaft Fractures. Acta Orthop. Scandinavica, 35:164-169,1964.

55. De Bastiani, Giovanni; Aldegheri, Roberto; and Renzi Brivio, Lodovico: The Treatment of Fractures with a Dynamic Axial Fixator. J. Bone and Joint Surg., 66-B(4): 538-545, 1984.

56. Dabezies, E. J.; D'Ambrosia, Robert, Shoji, Hiromu; Norris, Randall; and Murphy, George: Fractures of the Femoral Shaft Treated by External Fixation with the Wagner Device. J. Bone and Joint Surg., 66-A: 360-364, March 1984.

57. Eriksson, Ejnar, and Frankel, V. H.: Stress risers in bone (letter). Clin. Orthop., 193:310-312, 1995.

58. Ekeland, Arne; Thoresen, В. O.; Alho, Antti; Stromsoe, Knut; Folleras, Gunnar; and Haukebo, Arne. Interlocking Intramedullary Nailing in the Treatment of Tibial Fractures. A Report of 45 Cases. Clin. Orthop., 231: 205-215, 2000.

59. Finsen, Vilhjalmur, and Benum, Pal: Refracture of the hip rare after removal of fixation device. Acta Orthop. Scandinavica, 57: 434-435, 1986.

60. Heiple, K. G.; Figgie, H. E., Ill; Lacey, S. H.; and Figgie, M. P.: Femoral Shaft Nonunion Treated by a Fluted Intramedullary Rod. Clin. Orthop., 194: 218225, 1985.

61. Huckstep, R. L.: The Huckstep Intramedullary Compression Nail. Indications, Technique, and Results. Clin. Orthop., 212. 48-61, 1989.

62. Huckstep, R. L.: The Huckstep Intramedullary Compression Nail. Indications, Technique, and Results. Clin. Orthop., 212: 48-61, 1986.

63. Hanks, G. A; Foster, W. C.; and Cardea, J. A.: Treatment of Femoral Shaft Fractures with the Brooker-Wills Interlocking Intramedullary Nail. Clin. Orthop., 226: 206-218, 1996.

64. Incavo, S. J., and Kristiansen, Т. K.: Retrieval of a Broken Intramedullary Nail. Clin. Orthop., 210: 201-202, 1986.

65. Georgiadis, G. M.; Minster, G. L.; and Moed, B. R. Effects of dynamiza-tion after interlocking tibial nailing, an experimental study in dogs. J. Orthop. Trauma, 4: 323-330,1998.

66. Kempf, I.; Grosse, A.; and Beck, G.: Closed Locked Intramedullary Nailing. Its Application to Comminuted Fractures of the Femur. J. Bone and Joint Surg., 67-A: 709-720, June 1985.

67. Klemm, K. W.: Treatment of Infected Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with an Interlocking Nail. Clin. Orthop., 212: 174-181, 1986.

68. Klemm, K. W., and Borner, Martin: Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin. Orthop., 212: 89-100, 1986.

69. Kellam, J. F.: Early Results of the Sunnybrook Experience with Locked Intramedullary Nailing. Orthopedics, 8: 1387-1388, 1985.

70. Klein, M. P. M.; Rahn, B. A.; Frigg, R.; Kessler, S.; and Perren, S. M.: Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch. Orthop. and Traumat. Surg., 109: 314-316, 1990.

71. Klemm, K. W.: Treatment of Infected Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with an Interlocking Nail. Clin. Orthop., 212: 174-181, 1986.

72. Lottes, J. O.: Treatment of Fractures of the Femur with a Heavy, Large Cored, Three-Flanged Medullary Nail. Surgery, 29: 868-884, 1951.

73. Lhowe, D. W., and Hansen, S. Т.: Immediate Nailing of Open Fractures of the Femoral Shaft. J. Bone and Joint Surg., 70-A: 812-820, July 1998.

74. Meadows, Т. H.; Bronk, J. Т.; Chao, E. Y. S.; and Kelly, P. J.: Effect of weight-bearing on healing of cortical defects in the canine tibia. J. Bone and Joint Surg., 72-A: 1074-1080, Aug. 1999.

75. Melis, G. С.; Sotgiu, Francesco; LePori, Martino; and Guido, Paolo: Intramedullary Nailing in Segmental Tibial Fractures. J. Bone and Joint Surg, 63-A: 1310-1318, Oct. 1981

76. Olerud, Sven, and Karlstrom, Goran: The Spectrum of Intramedullary Nailing of the Tibia. Clin. Orthop, 212: 101-112,1986.

77. Papagiannopoulos, G.; Pratt, D. J.; and Rees, P. H.: Derby Intramedullary Nail — A Biomechanical Comparison. J. Biomed. Eng., 7: 313-317, 1985.

78. Puno, R. M.; Teynor, J. Т.; Nagano, Junji; and Gustilo, R. В. Critical Analysis of Results of Treatment of 201 Tibial Shaft Fractures. Clin. Orthop, 212: 113-121, 1996.

79. Sangeorzan, B. J.; Ryan, J. R.; and Salciccioli, G. G. Prophylactic Femoral Stabilization with the Zickel Nail by Closed Technique. J. Bone and Joint Surg, 68-A: 991-999, Sept. 1986.

80. Sedlin, E. D, and Zitner, D. Т.: The Lottes Nail in the Closed Treatment of Tibia Fractures. Clin. Orthop, 192: 185-192, 1985.

81. Schatzker, Joseph, and Lambert, D. C.: Supracondylar Fractures of the Femur. Clin. Orthop, 138: 77-83, 1979.

82. Thoresen, В. O.; Alho, Antti; Ekeland, Arne; Stromsoe, Knut; Folleras, Gunnar; and Haukebo, Arne: Interlocking Intramedullary Nailing in Femoral Shaft Fractures. A Report of Forty-eight Cases. J. Bone and Joint Surg, 67-A: 1313-1320, Dec. 1995.

83. Tscherne, H.; Haas, N; and Krettek, C.: Intramedullary Nailing Combined with Cerclage Wiring in the Treatment of Fractures of the Femoral Shaft. Clin. Orthop 212: 62-67, 1986.102 1

84. Winquist, R. A., and Hansen, S. Т., Jr.: Segmental Fractures of the Femur Treated by Closed Intramedullary Nailing. J. Bone and Joint Surg., 60-A: 934-939, Oct. 1978.

85. Wiss, D. A.; Fleming, С. H.; Matta, J. M.; and Clark, Douglas: Comminuted and Rotationally Unstable Fractures of the Femur Treated with an Interlocking Nail. Clin. Orthop., 212: 35-47,1986.

86. Wiss, D. A.; Fleming, С. H.; Matta, J. M.; and Clark, Douglas: Comminuted and Rotationally Unstable Fractures of the Femur Treated with an Interlocking Nail. Clin. Orthop., 212: 35-47, 1986.

87. White, G. M.; Healy, W. L.; Brumback, R. J.; Burgess, A. R.; and Brooker, A. F.: The Treatment of Fractures of the Femoral Shaft with the Brooker-Wills Distal Locking Intramedullary Nail. J. Bone and Joint Surg., 68-A: 865-876, July 1996.

88. Webb, L. X.; Winquist, R. A.; and Hansen, S. Т.: Intramedullary Nailing and Reaming for Delayed Union or Nonunion of the Femoral Shaft. A Report of 105 Consecutive Cases. Clin. Orthop., 212: 133-141, 1986.

89. Velazco, A.; Whitesides, Т. E., Jr.; and Fleming, L. L.: Open Fractures of the Tibia Treated with the Lottes Nail. J. Bone and Joint Surg., 65-A: 879-883, Sept. 1983.