"Онкопластические резекции молочной железы с использованием ротационных гландулярных лоскутов" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Тукмаков Артур Юрьевич

• Тукмаков Артур Юрьевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Тукмаков Артур Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы

1.2 Исторические аспекты изменений основных парадигм хирургического лечения РМЖ

1.3 Онкопластические резекции при раке молочной железы

1.4 Основные факторы риска возникновения

рецидивов при органосохраняющих операциях

1.5 Осложнения при ОСО

1.6. Эстетический результат и удовлетворенность качеством жизни после онкопластических резекций

1.7. Онкопластические резекции с использованием ротационных гландулярных

лоскутов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Характеристика больных, включенных в исследование

2.3. Характеристика методов лечения

2.4. Методы изучения качества жизни пациенток

2.5. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОТАЦИОННОГО

ГЛАНДУЛЯРНОГО ЛОСКУТА

3.1. Основные элементы предоперационной разметки

3.2. Модификации онкопластических резекций

с использованием верхне-медиальной гландулярной ножки

3.3. Модификации онкопластических резекций с использованием верхне-латеральной гландулярной ножки

3.4. Этапы операции

3.5. Редукционная маммопластика

3.6. Фотографирование

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Осложнения после хирургического лечения

4.2. Анализ отдаленных результатов

4.3. Оценка косметических результатов и качества жизни пациенток

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы

МЖ - молочная железа

ХТ - химиотерапия

ОСО - органосохраняющая операция

ОПР - онкопластическая резекция

НАПХТ - неоадъювантая полихимиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

ГТ - гормональная терапия

ТТ - таргетная терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

РМЭ - радикальная мастэктомия

МЭ - мастэктомия

Иег2/иеи - мембранный белок, тирозиновая протеинкиназа семейства рецептороа эпидермального фактора роста ЕОБК/ЕгЬБ

САК - сосково-ареолярный комплекс

ЬУт - лимфоваскулярная инвазия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Онкопластические резекции молочной железы с использованием ротационных гландулярных лоскутов"»

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) стойко занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости женского населения не только в России, но и во всем мире. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости РМЖ, так в 2017 г. удельный вес РМЖ среди всех злокачественных новообразований составил 11,5% [1].

Успехи клинической онкологии, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных злокачественными опухолями, позволили увеличить продолжительность жизни, но не решили многих вопросов реабилитации.

Например, обширные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапия, применяемые при лечении РМЖ, могут приводить к серьезным соматическим и психологическим нарушениям [2].

Таким образом, улучшение отдаленных результатов лечения на сегодняшний день является актуальной проблемой РМЖ, в связи с этим все большее значение приобретает качество жизни пациенток, и в первую очередь эстетические результаты операций.

Важным компонентом реабилитационной программы являются реконструктивно-пластические операции, выполненные в максимально сжатые сроки. Онкологические больные, получившие соответствующую своевременную реабилитационную помощь, характеризуются лучшей и более быстрой психосоциальной адаптацией к своему заболеванию и новым условиям жизни [3].

Органосохраняющее лечение рака молочной железы - высокоэффективный метод, не только не ухудшающий онкологические результаты, но и обеспечивающий высокое качество жизни пациенток. Основной целью ОСО на молочной железе является достижение хорошего косметического результата, поэтому, если это невыполнимо - такая операция теряет смысл [4].

В связи с этим возникновение и продвижение онкопластической хирургии, безусловно, является весьма своевременным и правильным. Тем не менее, поиск

новых методик, расширяющих показания к выполнению онкопластических операций при любой локализации опухоли в молочной железе, активно продолжается.

Цель исследования:

Улучшение эстетических результатов и качества жизни больных раком молочной железы путем выполнения органосохраняющего лечения в варианте онкопластической резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов и редукционной маммопластики контралатеральной молочной железы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ минимального края резекции (наименьшего расстояния от опухолевого узла до края резекции) по данным планового морфологического исследования при выполнении онкопластических резекций с использованием ротационных гландулярных лоскутов.

2. Разработать алгоритм выбора методики онкопластической резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов при различных локализациях опухоли в молочной железе.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы после выполнения онкопластической резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов.

4. Оценить качество жизни пациенток после выполнения органосохраняющего лечения в варианте онкопластической резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов. Оценить необходимость выполнения редукционной маммопластики контралатеральной молочной железы.

Научная новизна

Предложен алгоритм выбора варианта онкопластической резекции с использованием ротационного гландулярного лоскута в зависимости от локализации опухолевого узла в молочной железе, определены показания к

выполнению операции и редукционной маммопластики контралатеральной молочной железы.

Проведен сравнительный анализ эстетических результатов у больных РМЖ после онкопластической резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов и радикальной резекции молочной железы в классическом варианте.

Проведена оценка качества жизни пациенток после выполнения онкопластических резекций с использованием ротационных гландулярных лоскутов.

Теоретическая и практическая значимость

Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Необходимо учитывать, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных рассматривается как с позиции продолжительности безрецидивного периода наблюдения, так и с позиции качества жизни пациента. На основании проведенного исследования разработан алгоритм выбора варианта онкопластической резекции с использованием ротационного гландулярного лоскута в зависимости от локализации опухоли в молочной железе для достижения оптимального эстетического результата.

Доказана необходимость выполнения редукционной маммопластики контралатеральной молочной железы для улучшения качества жизни пациенток после выполненной онкопластической резекции молочной железы с использованием ротационного гландулярного лоскута.

Полученные результаты применимы в широкой практике, они позволяют расширить возможности лечения больных РМЖ и улучшить качество их жизни.

Реализация результатов работы

Разработанный алгоритм выбора варианта онкопластической резекции с использованием ротационного гландулярного лоскута в зависимости от локализации опухоли в молочной железе применяется в отделении Онкологии и реконструктиво-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ - радиологии».

Основные положения настоящей диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и симпозиумах.

1. Симпозиум «Молочная железа от А до Я» в г. Москва, 28-29 ноября 2017 г.

2. Доклад на научной конференции «III Национальный конгресс онкология репродуктивных органов» 31 мая - 2 июня 2018 г., Москва. «Онкопластические резекции с использованием ротационных гландулярных лоскутов при раке молочной железы»

3. Постерный доклад «Oncoplastic breast conserving surgery». Дюссельдорф, Германия,13-14 апреля 2018 г.

4. Доклад на конференции молодых ученых «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология «Гландулярные ротационные лоскуты в онкопластической хирургии рака молочной железы», Москва, 10.12.2017.

5. Победа на XVIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: глобальная интеграция современных исследований и технологий в медицину и образовательное пространство».

6. Доклад на школе онкологов и радиологов 2019 «Онкопластическая хирургия молочной железы», г. Калининград 29-30 апреля 2019 г.

Публикации по теме исследования:

По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Актуальность проблемы

В структуре онкологической заболеваемости одной из ведущих локализаций является рак молочной железы (РМЖ). Показатели прироста заболеваемости за последние 10 лет составили 31,2%, частота распространенности РМЖ увеличилась на 33% и достигла 439 случаев на 100000 населения в России. Заболеваемость женщин в возрасте от 19 до 39 лет выросла на 34%. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин РМЖ находится на первом месте и составляет 16,3% [1].

Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений у онкологических больных [3, 15-17]. Практически все пациентки после оказания хирургического лечения испытывают чувство тревоги, неуверенности в будущем, опасения за свое здоровье и отмечают сопутствующие этому снижение настроения, нарушения сна и аппетита, снижение продуктивности умственной и физической деятельности [5].

Именно на катамнестическом этапе у них появляется ощущение, что жизнь разделилась на «до» и «после» обнаружения злокачественного новообразования. Наиболее часто психологический дискомфорт обусловлен мыслями о невостребованности для общества, невозможности работать и принимать полноценное участие в жизни социума; опасениями по поводу возможного обострения онкологического процесса; тревожными ожиданиями нарушений внутрисемейных и межличностных отношений в связи с изменением внешнего облика. Далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс, что в свою очередь существенно изменяет качество жизни пациенток и уровень их социальной адаптации [6].

Вопрос разработки современных методов хирургической реабилитации больных РМЖ на сегодняшний день является актуальным. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение - одно из основных направлений современной клинической онкологии. Однако эстетические результаты такого хирургического

вмешательства на МЖ зачастую не соответствуют ни ожиданиям хирурга, ни ожиданиям самой пациентки.

Симбиоз онкологических принципов и методик пластической хирургии реализован в относительно новом направлении - онкопластической хирургии РМЖ [18]. Применение данного подхода позволяет значительно улучшить эстетический результат лечения, не ухудшая онкологические результаты лечения.

1.2. Исторические аспекты изменений основных парадигм хирургического лечения РМЖ.

Многочисленные исследования, опубликованные за последние 15-20 лет, убедительно доказывают эффективность комбинированного или комплексного лечения РМЖ. Однако, несмотря на существенные достижения в терапии РМЖ, основным этапом лечения продолжает оставаться хирургический [7]. Этот метод претерпевал существенные изменения в зависимости от изменений представлений о распространении заболевания.

Формулировка основной парадигмы конца XIX века, разделяемой всем медицинским сообществом, - найти способ излечения от смертельно опасного заболевания любой ценой [7]. Хирургические вмешательства того времени не носили радикальный характер, и появление локального рецидива было ожидаемым явлением. Например, Monro A. (1773-1859 гг.) предоставил результаты органосохраняющего лечения РМЖ у 60 пациенток, только у 4 из них по результатам наблюдений безрецидивная выживаемость составила 2 года [19].

Moore C. в 1867 году разработал основные принципы хирургического лечения РМЖ, ставшие широко распространенными лишь к концу XIX века: «необходимо избегать не только рассечения опухолевого узла, но и его визуализации в массиве удаляемой ткани, чтобы избежать дальнейшего распространения активных микроскопических элементов опухоли» [7].

Публикация William Stewart Hoisted (1894 г.), посвященная успешному хирургическому лечению РМЖ, и его «центробежная» теория, указывающая на

лимфогенный путь распространения опухоли, определила концепцию хирургического лечения РМЖ на многие десятилетия вперед [20].

В предложенном David Patey и W. Dyson в 1948 г. варианте мастэктомии предусматривалось сохранение малой грудной мышцы. Уменьшение травматизации хирургического лечения позволило сократить число послеоперационных осложнений, что привело к улучшению косметических и функциональных результатов. Показатели общей и безрецидивной выживаемости были сопоставимы с группой пациенток, которым выполнена операция по W. Holsted, что изменило вектор развития хирургического лечения в сторону органосохраняющего [21].

В 1757 году французский хирург Henri Francois LeDran представил гипотезу о происхождении РМЖ как изначально локального заболевания, которое в последующем распространяется по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, что в конечном итоге приводит к отдаленному метастазированию посредством «общей циркуляции опухоли по организму». Появились первые предпосылки к пониманию того, что заболевание носит системный характер [22].

Интересно, что хирургия РМЖ могла эволюционировать в совершенно ином направлении значительно раньше. Keynes G. (1924), разочаровавшись в результатах мастэктомии по Holsted, предпринял попытку лучевой терапии распространенного РМЖ радиевыми иглами. После успешного лечения 50 больных, он пришел выводу о необходимости предварительно удалять первичную опухоль, используя «очень консервативную хирургию». Исследователь был убежден в правоте своего подхода и прогнозировал, что с развитием лучевой терапии, лечение РМЖ станет гораздо «менее агрессивным». Увы, его работы в то время остались незамеченными [8].

Клинический материал, который был накоплен к 70-м годам XX века, показал нецелесообразность во многих случаях широкого иссечения опухоли, так как пациентки умирали не от рецидивов, а от отдаленных метастазов, частота которых достигала 70-85 % [23].

Основываясь на теории Fisher В., где РМЖ рассматривается как системное заболевание, в начале 70-х годов Veronesi U. сократил объем хирургического лечения до квадрантэктомии [24]. Применение такого объема хирургического лечения основывалось на убеждении, что молочная железа состоит из сегментов, каждый из которых дренируется своим собственным выводным протоком, и что инвазивный рак молочной железы распространяется по системе протоков к сосково-ареолярному комплексу (САК) [25]. На сегодняшний день представления об анатомии МЖ существенно изменились: один выводной проток может дренировать широкие участки паренхимы молочной железы [26].

В исследовании, опубликованном Veronesi U., проанализированы две группы пациенток. Объем хирургического лечения пациенток первой группы (n=360) составил резекцию квадранта МЖ с минимальным отступом от опухоли до края резекции 2 см, с удалением кожи над опухолью и фасции m. pectoralis major, а также подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией. В последующем пациентки получили лучевую терапию СОД 50 Гр. Хирургическое лечение пациенток второй группы (n=345) включало в себя резекцию молочной железы с минимальным отступом от опухоли на 1 см и таким же объемом лимфаденэктомии. Все пациентки второй группы также получили лучевую терапию, однако СОД составила 45 Гр.

У пациенток второй группы значительно чаще встречался позитивный край резекции, чем у пациенток первой группы по данным плановых морфологических исследований (16% vs 7%). Частота развития местных рецидивов в первой группе составила 2,2%, во второй группе - 7,0%, однако показатели общей выживаемости не отличались [24].

Grile Jr.G. (1975) предоставил результаты 10-летнего рандомизированного исследования, согласно которому показатели безрецидивной выживаемости и смертности не уступают после выполненной ОСО в сравнении с мастэктомией.

Вишнякова В.В. (1976 г.) описала выполнение резекций молочной железы при латеральной локализации опухоли небольшого размера (до 3 см). Суть такой

операции заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 молочной железы единым блоком с кожей, фасцией m. pectoralis major и клетчаткой I-III уровня по Berg [9].

Интересно, что сам Fisher B. критиковал квадрантэктомию и считал, что формально являясь органосохраняющей операцией, концептуально она отражает теорию Halsted W. и не отличается от модифицированной или простой мастэктомии.

Ghossein N. et al. в 1992 г. опубликовали сходные показатели локального рецидивирования как при квадрантэктомии (n=56), так и при лампэктомии (n=323), пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 86% и 80% соотвественно.

Квадрантэтомия с обязательной последующей лучевой терапией позволила сохранять молочную железу, но практически всегда приводила к ее выраженной деформации [27].

Cochrane R.A et al. (2003) показали, что резекция паренхиматозной ткани более 70-100 см2 или отношение массы опухоли к массе молочной железы, превышающее 1:10, вероятнее всего приведет к неблагоприятным косметическим результатам при органосохраняющем лечении (16,7 % неудовлетворительных косметических результатов, n=54) [28].

Большой мета-анализ Houssami N. et al. (2010) подтвердил, что более широкие края резекции не уменьшают частоту локальных рецидивов после органосохраняющего хирургического лечения, при этом значительно ухудшая косметические результаты. Было доказано увеличение частоты локального рецидивирования в случаях, когда края резекции оказывались положительными или расстояние от опухоли до края резекции было <1 мм [29].

В настоящее время накоплено много рандомизированных исследований, которые доказывают, что существенной разницы в общей выживаемости в группах после выполненной РМЭ и ОСО при ранних стадиях рака молочной железы нет, при условии, что они дополнены адекватным послеоперационным лечением [4, 30].

Но не всегда уменьшение объема удаляемых тканей является достаточным для отсутствия послеоперационного дефекта молочной железы. На эстетический результат ОСО лечения влияет также локализация опухолевого узла. Так, ОСО при

локализации опухолевого узла в нижних и центральном квадрантах, имеет худшие эстетические результаты, а при локализации опухоли во внутренних квадрантах для достижения хороших эстетических результатов допускается уменьшение объема железы только на 5% [28].

1.3. Онкопластические резекции при раке молочной железы.

Совершенствование методов комбинированного и комплексного лечения онкологических заболеваний в целях увеличения выживаемости пациентов неизбежно привело к возрастанию ценности такого понятия в онкологии, как качество жизни, необходимости разработки надежных инструментов для его оценки и лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих его повышению [31]. В настоящее время оценка качества жизни является важным критерием оценки эффективности лечения РМЖ и имеет прогностическое значение [3,10].

Эволюция методов ОСО прошла от размещения разреза непосредственно над опухолью до продуманного принятия решения о выборе хирургической тактики с размещением разреза на анатомически выгодных участках, постепенно приближаясь к использованию методов онкопластической хирургии [32].

Принципы онкопластической хирургии развивались в Европе в 1990-х годах, но только в 1993 году доктор Werner A., немецкий хирург, ввел термин «онкопластическая хирургия» [33].

Термин «онкопластический» происходит от греческих слов «onco» (опухоль) и «plastic» (формировать). По существу, это объединение удаления опухоли, обеспечивающее онкологическую безопасность, с одним из методов пластической хирургии, обеспечивающим улучшение косметического результата.

Миланская консенсусная конференция по органосохраняющему лечению молочной железы 2006 года сформулировала основную цель применения онкопластической резекции: широкое иссечение опухоли с чистыми краями резекции без ущерба косметическим результатам [34].

Новый термин быстро распространился во Франции, Италии, Великобритании и США [35].

В России термин «онкопластические резекции» ранее не использовали, общепринятым названием операции считали «радикальную резекцию молочной железы». На II Ежегодном конгрессе Российского общества онкомаммологов 4 сентября 2015 г. советом экспертов под руководством акад. В.Ф. Семиглазова и проф. Г.М. Манихаса было принято решение о равнозначности двух терминов и правомочности применения названия операции «онкопластическая резекция» в онкологических учреждениях РФ [10].

Использование неоадъвантного лекарственного лечения позволяет расширить показания для ОСО после уменьшения размеров опухолевого узла [31]. Применение онкопластических резекций в органосохраняющей хирургии после неоадъювантной терапии делает возможным удаление опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментной реконструкцией дефекта, сохраняя при этом естественную форму молочной железы, и улучшая косметический результат [36]. Показания для онкопластической резекции включают: ожидаемый плохой косметический результат после стандартного органосохраняющего лечения; большой размер и расположение опухолевого узла в медиальных квадрантах; профилактика лимфореи за счет замещения дефекта ткани после удаления опухоли; фиброза и хронической боли, которые могут быть связаны с последующей лучевой терапией у женщины с большим размером молочных желез, если в основу методики онкопластической резекции положена методика редукционной маммопластики [37]. Кроме того, использование в практике онкопластической хирургии молочной железы позволяет выполнить ОСО у тех пациенток, которым была показана мастэктомия с реконструкцией [38], и этот подход может обеспечить более низкую частоту осложнений, особенно если в адъювантном режиме пациентке показана лучевая терапия [39].

Существует огромное количество рандомизированных проспективных клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность ОСО в лечении больных РМЖ, включающие, в основном, пациентов, с опухолями

небольших размеров (сТ1). Онкопластические резекции расширяют показания для органосохраняющего лечения, об этом говорит тот факт, что у половины пациентов, для которых в качестве тактики хирургического лечения была выбрана онкопластическая резекция, опухоль была больших размеров (Т2-Т3) [40-41]. Например, по данным МашеП I й а1. пациенткам с опухолью сТ2 онкопластическая резекция была выполнена в 53,2 % случаев, а ОСО без онкопластического компонента - в 15,7 % случаев (р<0,001) [42].

Онкопластические резекции получили широкое признание во всем мире и входят в рутинную клиническую практику [43-44].

С1о^И К. (2010) предложил разделение онкопластических операций на молочной железе на 2 уровня сложности. Онкопластические резекции 1-ого уровня сложности не требуют специальных пластических хирургических методов и используются для предотвращения деформации формы молочной железы при опухолях, которые составляют <20% от объема молочной железы, без удаления кожи с возможным перемещением САК. При онкопластических резекциях 2-ого уровня объем удаляемых тканей больше, поэтому чаще используются методы со смещением объема, которые включают удаление опухоли с последующей реорганизацией паренхимы молочной железы, а также редукцию кожного покрова

[45].

Исмагилов А. X. с соавт. (2010) также методики онкопластических резекций делит на два уровня сложности: операции 1 уровня - это хирургические вмешательства для пациенток, которым ОСО изначально показано, а операции второго уровня рекомендованы пациенткам, для которых ОСО первоначально не было показано. Таким образом, использование методик онкопластических резекций второго уровня сложности позволяет расширить показания к органосохраняющему лечению РМЖ. Примеры онкопластических резекций второго уровня представлены на рисунках 1 и 2 [11].

Рисунок 1. Онкопластическая операция с применением горизонтального торакоэпигастрального лоскута: предоперационные разметки ( а), резекция опухоли в пределах разметок (б), выделение торакоэпигастрального лоскута (в), перемещение торакоэпигастрального лоскута и закрытие дефекта (г) [11].

Рисунок 2. Онкопластическая операция с применением вертикального кожно-жирового лоскута: предоперационные разметки (а), резекция опухоли (б), выделение вертикального кожно-жирового лоскута (в), перемещение вертикального кожно-жирового лоскута и закрытие дефекта (г) [11].

У таких операций имеется существенный недостаток: наличие послеоперационного рубца не только в донорской, но и в реципиентной зонах [11].

В зарубежной литературе часто встречается другой термин, обозначающий онкопластические резекции второго уровня со смещением объема, -«терапевтическая маммопластика» (therapeutic mammoplasty). Такая операция требует редукционной маммопластики контралатеральной молочной железы для достижения симметрии [46-47].

1.4. Основные факторы риска возникновения рецидивов при органосохраняющих операциях

Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. При морфологическом исследовании краев резекции могут быть даны следующие характеристики: позитивные края — опухолевые клетки обнаруживаются в краях

иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). В морфологическом описании препарата должно быть указано расстояние от края резекции до опухолевого узла, и состояние самого края резекции, описываемое при микроскопическом исследовании препарата.

Horst K.C. at al. (2005) проанализировали более 20 работ, в которых исследован вопрос краев резекции: при расстоянии от края резекции до опухоли равном или менее 1 мм частота возникновения рецидива составила 6-33%, при расстоянии от опухоли до края резекции менее 2 мм вероятность возникновения рецидива оказалась ниже и составила 2-11% [48]. Пациентов, у которых при плановом морфологическом исследовании обнаружен даже одиночный «позитивный» край резекции, относят к группе риска по возникновению раннего рецидива, и им должна быть рекомендована реоперация [12,49].

Позитивные края резекции - один из наиболее важных прогностических факторов, связанных с частотой возникновения локальных рецидивов после органосохраняющего лечения. По современным представлениям края резекции считают негативными в случае отсутствия опухолевого роста на протяжении 1 мм и более от края резекции для инвазивного рака молочной железы и для внутрипротоковой карциномы in situ [50]. Около 75% экспертов St-Gallen-2013 предложили считать край резекции негативным при отсутствии инвазивных клеток в окрашенном крае [51].

По данным European Society of Medical Oncology (ESMO) c января 2015 года негативным край резекции для протоковой карциномы in situ принято считать в случае отсутствия опухолевого роста на протяжении 2 мм и более от края резекции [52].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тукмаков Артур Юрьевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Каприн, А. Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (Заболеваемость и смертность) / А. Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. //ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России. - М., 2018 - 249 с.

2. Каприн, А.Д. Онкопластическая хирургия молочной железы / А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 299 с.

3. Березанцев, А.Ю. Клинико-психологические аспекты реабилитации женщин, страдающих раком молочной железы. / А.Ю. Березанцев, Л.И. Монасыпова, С.В. Стражев // Опухоли женской репродуктивной системы. -2012. - № 1. - с. 8-12.

4. Портной, С.М. Лечение первично операбельного рака молочной железы / С.М. Портной, К.П. Лактионов // Рак молочной железы. - М.: Изд-во РАМН, 2005. - с. 267-288.

5. Комкова, Е.П. Нервно-психические расстройства у онкологических больных (лечебно-реабилитационные аспекты). / Е.П. Комкова, Ю.А. Магарилл, Н.П. Кокорина, А. С. Сергеев. // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - №2. - с. 40-43.

6. Сухотерин, И.В. "Социально-психологический портрет" больных раком молочной железы и проблема их психологической реабилитации. / И.В. Сухотерин, Н.В. Павлова // Опухоли женской репродуктивной системы. -2011. - № 1. - с. 32-36.

7. Невожай, В.И. Хирургическое лечение рака молочной железы: история и современные тренды. / В.И. Невожай, В.И. Апанасевич // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2016. - № 4. - с. 11-13.

8. Штанько, А.И. Органосохраняющая хирургия рака молочной железы. / А.И. Штанько, Е.Ф. Караяни, Н.Ф. Тимофеев, В.И. Кульминский, С.М. Токарев, А. А. Иванов, И.М. Малыгин // Злокачественные опухоли. - 2014. -№3. - с.103-109

9. Вишнякова, В.В. О возможностях уменьшения объема оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы / В.В. Вимшнякова // Вестник АМН СССР. - 1976. - №2. - с. 57-61.

10. Ермощенкова, М.В. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы на различных этапах комбинированного и комплексного лечения / М.В. Ермощенкова, А. Д. Зикиряходжаев, И.М. Широких, А.Ю. Тукмаков, А.А. Масри, Г.М. Запиров // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2019. - №3. - с. 161-168.

11. Исмагилов, А.Х. Онкопластическая хирургия молочной железы: основы, классификация, алгоритм выполнения. / А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян, А.Р. Хамитов, И.Ф. Камалетдинов // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - № 4. - с. 37-45.

12. Семиглазов, В.Ф. Новые подходы к лечению рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов // Вопросы онкологии. - 2013. - № 3. - с. 288-291.

13. Зикиряходжаев, А. Д. Методологические аспекты и результаты онкопластических резекций молочной железы / А. Д. Зикиряходжаев, В.И. Чиссов, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, А.Ю. Тукмаков // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2016. - №2. - с. 4-11.

14. Хамитов, А.Р. Клинико-морфологическое обоснование сохранения проекционного лоскута кожи при хирургическом лечении рака молочной железы / А.Р. Хамитов, А.Х. Исмагилов // Research'n Practical Medicine Journal.- Конференция. - 2015. стр. 79

15. Amiel, C.R. The importance of stress management among postresection breast cancer patients / C.R. Amiel, H.M. Fisher, C.S. Carver, M.H. Antoni // Future Oncology. - 2016. - v.24. - № 12. - p. 2771-2774.

16. McEwen B.S. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. / B.S. McEwen // Physiological Reviews. - 2007. - v. 87, № 3. - p. 873-904.

17. Antoni, M.H. The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. / M.H. Antoni, S.K. Lutgendorf, S.W. Cole,

F.S. Dhabhar, S.E. Sephton, P.G. McDonald, M. Stefanek, A.K. Sood. // Nature Reviews. Cancer. - 2006. - v. 6 - № 3. - p. 240-248.

18.Massey, E.J.D. A new level 1 oncoplastic technique for breast conserving surgery: Rotation glandular flap / E.J.D. Massey, P.F. Gouveia, C. Nos, B. Poulet, I. Sarfati, K.B. Clough // Breast. - 2013. - v. 22. - № 2. - p. 186-189.

19.Sakorafas, G.H. Breast Cancer Surgery-Historical Evolution, Current Status and Future Perspectives / G.H. Sakorafas // Acta Oncol. (Madr). - 2001. - v. 40. -№ 1. - p. 5-18.

20.Halsted, W.S.I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. / W.S.I. Halsted. // Ann. Surg. - 1894. - v. 20. - № 5. - p. 497-555.

21.Patey, D.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. / D.H. Patey, W.H. Dyson //Cancer. - 1948. - v. 2. - № 1. -p. 7-13.

22. Bland K.I. The Breast. - Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1991. - p 1128.

23.Calle, R. Conservative management of operable breast cancer: ten years experience at the Foundation Curie. / R. Calle // Cancer. - 1978. - v. 42. - № 4. - p. 2045-2053.

24.Veronesi, U. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. / U. Veronesi, F. Volterrani, A. Luini, R. Saccozzi, M. Del Vecchio, R. Zuchali, V. Galimberti, A. Rasponi, E. Di Re, P. Squicciarini. - Cancer. -1990. - v. 26. - № 6. - p. 671-673.

25.Holland, R. The presence of an extensive intraductal component following a limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast / R. Holland, J.L. Connolli, R. Gelman, M. Mravunac, J.H. Hendriks, A.L. Verbeek, S.J. Schnitt, B. Silver, J. Boyages, J.R. Harris. // Clinical Oncology. -1990. - v. 8 - № 1. - p. 113-118.

26.Dixon, J.M. Breast-conserving surgery: the balance between good cosmesis and local control / J.M. Dixon // Breast Surgery - Print and E-Book. - 2016.- Fifth Edit. Elsevier Ltd. - p. 51-70.

27.Ghossein, N.A. Breast cancer. Importance of adequate surgical excision prior to radiotherapy in the local control of breast cancer in patients treated conservatively. / N.A. Ghossein, S. Alpert, J. Barba, P. Pressman, P. Stacey, E. Lorenz, M. Shulman, G.J. Sadarangani // Archives of surgery. - 1992. -v. 127. - №

4. - p. 411-415.

28.Cochrane, R.A. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. / R.A. Cochrane, P. Valasiadou, A.R. Wilson, S.K. Al-Ghazal, R.D. Macmillan. - The British Journal of Surgery. - 2003. - v. 90. - № 12. - p. 1505-1509.

29.Houssami, N. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy / N. Houssami, P. Macaskill, M.L. Marinovich, J.M. Dixon, L. Irwig, M.E. Brennan, L.J. Solin // European journal of Cancer. - 2010. - v. 46. - № 18. - p. 3219-3232.

30.Rummel, S7 Tumor location within the breast: Does tumor site have prognostic ability? / S. Rummel, M. Hueman, N. Constantino, // J. Ecancermedicalscience. - 2015. - № 9. - p. 552.

31.O'Kelly Priddy, C.M. The new paradigm: Oncoplastic breast conservation surgery oncoplastic breast conservation surgery / C.M. O'Kelly Priddy, N.B. Savalia, M.J. Silverstein. // The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. - 2017. - p. 67-98.

32. Mitchell, S.D. A step-by-step oncoplastic breast conservation surgical atlas of reproducible dissection techniques and anatomically ideal incision placement /

5.D. Mitchell // Breast Cancer Research and Treatment, Springer US. - 2017. - v. 165. - № 3. - p. 505-516.

33.Zucca-Matthes, G. The evolution of mastectomies in the oncoplastic breast surgery era / G. Zucca-Matthes, A. Manconi, R.A. Da Costa Viera, R.A. Michelli, C. Matthes Ado // Gland Surgery. - 2013. - v. 2. - № 2. - p. 6-102.

34. Schwartz, G.F. Consensus Conference on Breast Conservation / G.F. Schwartz, U. Veronesi, K.B. Clough, J.M. Dixon, I.S. Fentiman, S.H. Heywang-

Kobrunner, R. Holland, K.S. Hughes, R.E. Mansel, R. Margolese, E.B. Mendelson, I.A. Olivotto, J.P. Palazzo, L.J. Solin, // Journal of the American College of Surgeons. - 2006. - v. 203. - № 2. - p. 198-207.

35.Bertozzi, N. Oncoplastic breast surgery: comprehensive review. / N. Bertozzi, M. Pesce, P.L. Santi, E. Raposio. // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. - 2017. - v. 21. - № 11. - p. 2572-2585.

36. Hamdi, M. Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast / M. Hamdi // Breast. - 2013. - Suppl 2. - S100-5.

37.McIntosh, J. Therapeutic mammaplasty - A systematic review of the evidence / J. McIntosh J., J.M. O'Donoghue // European Journal of Surgical Oncology. - 2012. - v. 38 - № 3. - p. 196-202.

38. Noguchi, M. Oncoplastic breast conserving surgery: Volume replacement vs. volume displacement / M. Noguchi, M. Yokoi-Noguchi, Y. Ohno, E. Morioka, Y. Nakano, T. Kosaka, T. Kurita // European Journal of Surgical Oncology. - 2016. - v. 42. - № 7.

39.Tong, W.M.Y. Obese Women Experience Fewer Complications after Oncoplastic Breast Repair following Partial Mastectomy Than after Immediate Total Breast Reconstruction. / W.M.Y. Tong. // Plastical Reconstructive Surgery. -2016. v. 137. - № 3. - p. 777-791.

40.McCulley, S.J. Therapeutic mammaplasty - analysis of 50 consecutive cases. / S.J. McCulley, R.D. Macmillan // British Journal of Plastic Surgery. - 2005. - v. 58. - № 7. - p. 902-907.

41. Stolier, A. Breast conservation therapy with concomitant breast reduction in large-breasted women. / A. Stolier, R. Allen, L. Linares // The Breast Journal. - v. 9. - № 4. -2017 - p. 269-271.

42. Mansell, J. How to compare the oncological safety of oncoplastic breast conservation surgery - To wide local excision or mastectomy? / J. Mansell, E. Weiler-Mithoff, J. Martin, A. Khan, S. Stallard, J.C. Doughty, L.Jr. Romics // Breast. - 2015. - v. 24. - № 4. - p. 497-501.

43. Mcintosh, J. Therapeutic mammaplasty - A systematic review of the evidence / J. Mcintosh, J.M. O'Donoghue // European Journal of Surgical Oncology. - 2012. - v. 38. - № 3. p. 196-202.

44.Yiannakopoulou, E.C. Oncoplastic breast conserving surgery and oncological outcome: Systematic review. / E.C. Yiannakopoulou, C. Mathelin // European Journal of Surgical Oncology. - 2016. - v. 42. - № 5. -p. 625-630.

45.Clough, K.B. Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery / K.B. Clough, G.J. Kaufman, C. Nos, I. Biccimazza, I.M. Sarfati // Annals of Surgical Oncology. -2010. - v. 17 - № 5. - p. 1375-1391.

46. Amira G., Contralateral symmetry as a part of oncoplastic breast surgery indication and timing: Impact on esthetic look and patient satisfaction / G. Amira // European Journal Cancer. - 2015. - v. 4. - p. 24-37.

47.Campbell, E.J. Oncological safety and cosmetic outcomes in oncoplastic breast conservation surgery, a review of the best level of evidence literature / E.J. Campbell, L. Romics // Breast Cancer Targets Ther. Dove Press. - 2017. - v. 9. - p. 521-530.

48. Horst, K.C. Predictors of Local Recurrence After Breast-Conservation Therapy / K.C. Horst, M.C. Smitt, D.R. Goffient // Breast. Cancer. - 2005. - v.5. -№ 6. - p. 425-438.

49.Garcia -Fernandez, A. Factors predictive of mortality in cohort of women surgically treated for breast cancer from 1997 to 2014 / A. Garcia-Fernandez, I. Barco, M.Fraile //Journal Gynaecology Obstet. - 2016. - v. 132. - № 2. - p. 212216.

50. Campbell, E.J. Oncological safety and cosmetic outcomes in oncoplastic breast conservation surgery, a review of the best level of evidence literature / E.J. Campbell, L. Romics // Breast Cancer Targets Ther. - 2017. - v. 9. - p. 521-530.

51.Coates, S. Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Conservus on the Primary Therapy of Early

Breast Cancer 2015 / S. Coates, E.P. Winer, A. Goldhirsch, et al // Ann. Oncol. -

2015. - v. 26., № 8. - p. 1533-1546.

52.Morrow, M. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ / M. Morrow, K.J. Van Zee, L.J. Solin, N. Houssami, M. Chavez-MacGregor, J.R. Harris, J. Horton, S. Hwang, P.L. Johnson, M.L. Marinovich, S.J. Schnitt, I. Wapnir, M.S. Moran // Practocal Radiation Oncology. -

2016. - v. 6. - № 5. - p. 287-295.

53. Haloua, M.H. A systematic review of oncoplastic breast-conserving surgery: current weaknesses and future prospects. /M.H. Haloula, N.M. Krekel, H.A. Winters, D.H. Rietveld, S. Meijer, F.W. Bloemers. // Annals of Surgery. -2013. - v. 257. - № 4. - p. 609-620.

54. Jeevan, R. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics / R. Jeevan, D.A. Cromwell, M. Trivella, G. Lawrence, O. Kearins, J. Pereira, C. Sheppard, C.M. Caddy // BMJ. - 2012. - v. 345 - № jul12 - p. e4505-e4505.

55.Piper, M. Oncoplastic breast surgery: current strategies /M. Piper, P. Warren, A. H. Sbitany // Gland Surg. - 2015. - v.3. - p. 18-32.

56. Mendonca Munhoz, A. Oncoplastic breast surgery: Indications, techniques and perspectives / A. Mendonca Munhoz, E. Montag, R. Gemperli // Gland surgery. - 2013. - p. 15-32

57.Singletary, S.E. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy. / S.E. Singletary// American Journal of Surgery - 2002. - v.184. - № 5. - p. 383-393.

58.Carter, S.A. Operative and Oncologic Outcomes in 9861 Patients with Operable Breast Cancer: Single-Institution Analysis of Breast Conservation with Oncoplastic Reconstruction / S.A. Carter, G.R. Lyons, H.M. Kuerer, RL.J. Bassett, S. Oates, A. Thompson, A.S. Caudle, E.A. Mittendorf, I. Bedrosian, A. Lucci, S.M. DeSnyder, G. Babiera, Yi.M. Baumann, M.W. Clemens, P.B. Garvev, K.K.

Hunt, R.F. Hang // Annals of Surgical Oncology. - 2016. -v. 23. - № 10. - p. 31903198.

59.Chakravorty, A. How safe is oncoplastic breast conservation? Comparative analysis with standard breast conserving surgery. / A. Chakravorty, A.K. Shrestha, N. Sanmugalingam, F. Rapisarda, N. Roche, G. Querci Della Rovere, F.A. Macneill // European Journal of Surgical Oncology. - 2012. - v. 38. - № 5. - p. 395-398.

60.Rietjens, M. Long-term oncological results of breast conservative treatment with oncoplastic surgery / M. Rietjens, C.A. Urban, P.C. Rey, G. Mazzarol, P. Maisonneuve, C. Garusi, M. Intra, S. Yamaguchi, N. Kaur, F. De Lorenzi, A.G. Matthes, S. Zurrida, J.Y Petit // Breast. - 2007. - v. 16. - № 4. - p. 387-395.

61. Giacalone, P.L. Comparative study of the accuracy of breast resection in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. / P.L. Giacalone, P. Roger, O. Dubon, El. Gareh, S. Rihaoui, P. Taourel, J.P. Daures // Annals of Surgical Oncology. - 2007. - v. 14. № 2. p. 605-614.

62.Down, S.K. Oncological advantages of oncoplastic breast-conserving surgery in treatment of early breast cancer. / S.K. Down, P.K. Jha, A. Burger, M.I. Hussien // Breast Journal. - 2013. - v. 19. -№ 1. - p. 56-63.

63.Mazouni, C. The role of oncoplastic breast surgery in the management of breast cancer treated with primary chemotherapy. / C. Mazouni, A. Naveau, A. Kane, A. Dunant, J.R. Garbay, N. Leymarie, B. Sarfati, S. Delaloge, F. Rimareix. // Breast. - 2013. - v. 22. - № 6. - p. 1189-1193.

64.Gulcelik, M.A. Comparison of outcomes of standard and oncoplastic breast-conserving surgery. / M.A. Gulcelic, L. Dogan, M. Yuksel, M. Camlibel, C. Ozaslan, E. Reis // Journal of Breast Cancer. - 2013. - v. 16. - № 2. - p. 193-197.

65.Tenofsky, P.L. Surgical, oncologic, and cosmetic differences between oncoplastic and nononcoplastic breast conserving surgery in breast cancer patients. /P.L. Tenofsky, P. Dowell, T. Topalovski, S.D. Helmer // American Journal of Surgery. - 2014. - v. 207. - № 3. - p. 398-402. - discussion 402.

66.Losken, A. The Oncoplastic Reduction Approach to Breast Conservation Therapy: Benefits for Margin Control / A. Losken, X. Pinell-White, A.M. Hart, A.M. Freitas, G.W. Carlson, T. M. Styblo // Aesthetic Surgery Journal - 2014. - v. 34. - № 8. - p. 1185-1191.

67.Crown, A. Oncoplastic Breast-Conserving Surgery Reduces Mastectomy and Postoperative Re-excision Rates. / A. Crown, D.G. Wechter, J.W. Grumley // Annals of Surgical Oncology. - 2015. - v. 22. - № 10. - p. 3363-3368.

68.Mansell, J. Oncoplastic breast conservation surgery is oncologically safe when compared to wide local excision and mastectomy / J. Mansell, Weiler-Mithoff, S. Stallard, J.C. Doughty, E. MAllon, L. Romics. // Breast. - 2017. - v. 32. - p. 179-185.

69.De Lorenzi, F. Oncoplastic Breast-Conserving Surgery for Tumors Larger than 2 Centimeters: Is it Oncologically Safe? A Matched-Cohort Analysis /F. De Lorenzi, P. Loschi, V. Bagnardi, N. Rotmensz, G. Hubner, G. Mazzarol, R. Orecchia, V. Galimberti, P. Veronesi, M.A. Colleoni, A. Toesca, N. Peradze, R. Mario // Annals of Surgical Oncology. - 2016. - v. 23. - № 6. - p. 1852-1859.

70.Chauhan, A. Evaluation of Surgical Outcomes of Oncoplasty Breast Surgery in Locally Advanced Breast Cancer and Comparison with Conventional Breast Conservation Surgery // A. Chauhan, M.M. Sharma, K. Kumar // Indian Journal of Surgical Oncology. - 2016. -v. 7. - № 4. - p. 413-419.

71.De La Cruz, L. Outcomes After Oncoplastic Breast-Conserving Surgery in Breast Cancer Patients: A Systematic Literature Review / L. De La Cruz, S.A. Blankenship, A. Chatterjee, R. Geha, N. Nocera, B.J. Czerniecki, J. Tchou, C.S. Fisher // Annals of Surgical Oncology. - 2016. - v. 23 - № 10. - p. 3247-3258.

72. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. // Lancet (London, England). - 2011. - v. 378. - № 9804. - p. 1707-1716.

73.Cancello, G. Prognosis in women with small (T1mic,T1a,T1b) node-negative operable breast cancer by immunohistochemically selected subtypes. / G. Cancello, P. Maisonneuve, N. Rotmensz, G. Viale, M.G. Mastropaqua, G. Pruneri, E. Montagna, S. Dellapasqua, M. Iofida, A. Cardillo, P. Veronesi, A. Luini, M. Intra, O. Gentilini, E. Scarano, A. Goldhirsch, M. Colleoni // Breast Cancer Res. Treat. 2011. Vol. 127, № 3. P. 713-720.

74.Lowery, A.J. et al. Locoregional recurrence after breast cancer surgery: a systematic review by receptor phenotype. // Breast Cancer Research and Treatment. - 2012. - v. 133. - № 3. p. 831-841.

75.Dindo, D. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Annals of Surgery. - 2004. - v. 240. - № 2. - p . 205213.

76.Panhofer, P. Standardization of morbidity assessment in breast cancer surgery using the Clavien Dindo Classification / P. Panhofer, V. Ferenc, M. Schutz, A. Gleiss, P. Dubsky, R. Jakesz, M. Gnant, F. Fitzal // International Journal of Surgery. - Elsevier Ltd. - 2014. - v. 12. - № 4. - p. 334-339.

77.Fitzal, F. An oncoplastic procedure for central and medio-cranial breast cancer. / F. Fitzal, G Nehrer, D. Hoch, O. Riedl, S. Gutharc, M. Deutinger, R. Jakesz, M. Gnant. // European Journal of Surgical Oncology. - 2007. - v. 33. - № 10. - p. 1158-1163.

78.Albornoz, C.R. Bilateral Mastectomy versus Breast-Conserving Surgery for Early-Stage Breast Cancer: The Role of Breast Reconstruction / C.R. Albornoz, E. Matros, C.N. Lee, C.A. Hudis, A.L. Pasic, R. Elkin, P.B. Bach, P.G. Cordeiro, M. Morrow // Plastic Reconstructive Surgery. - 2015. - v. 135. - № 6.

79.Losken, A. The role of reduction mammaplasty in reconstructing partial mastectomy defects. / A. Losken, E.T. Elwood, T.M. Styblo, J. 3rd Bostwick // Plastic Reconstructive Surgery. - 2002. - v. 109. - № 3. - p. 968-975. - discussion 976-7.

80.Challoner, T. Oncoplastic techniques: Attitudes and changing practice amongst breast and plastic surgeons in Great Britain / T. Challoner, J. Skillman, K. Wallis, M. Vourvachis, L. Whisker, J. Hardwicke // Breast. Elsevier Ltd. - 2017. -v. 34. - p. 58-64.

81.Losken, A. A meta-analysis comparing breast conservation therapy alone to the oncoplastic technique / A. Losken, S. Claire Dugal, M. Toncred, W. Grant, M. Carlson // Breast Dis. - 2014. - v. 25 - № 3. - p. 258-259.

82. Kelemen, P. Comparison of clinicopathologic, cosmetic and quality of life outcomes in 700 oncoplastic and conventional breast-conserving surgery cases: A single-centre retrospective study / P. Kelemen, D. Pukancsik, M. Ujhelyi, A. Savolt, E. Kovacs, G. Ivady, I. Kenessey, T. Kovacs, A. Stamatiou, V. Smanyko, Z. Matrai // European Journal of Surgical Oncology. - 2018. - p. 1-7.

83.Hall-Findlay, E.J. Pedicles in vertical breast reduction and mastopexy / E.J. Hall-Findlay // Clinics in Plastic Surgery. - 2002. - v. 29. - № 3. - p. 379-391.

84.Li, X.A. Variability of target and normal structure delineation for breast cancer radiotherapy: an RTOG Multi-Institutional and Multiobserver Study. / X.A. Li, A.Tai, T.A. Buchholz, S. Macdonald, L.B. Marks, J.M. Moran, L.J. Pierce, R. Rabinovitch, A. Taghian, F. Vicini, W. Woodward, J.R. White. // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. - 2009. - vol. 73. - № 3. - p. 944-951.

85.Nielsen, M.H. Delineation of target volumes and organs at risk in adjuvant radiotherapy of early breast cancer: National guidelines and contouring atlas by the Danish Breast Cancer Cooperative Group / M.H. Neilsen, M. Berg, A.N. Pedersen, K. Andersen, V. Glavicic, E.H. Jakobsen, I. Jensen, M. Josipovic, E.L. Lorenzen, H.M. Neilsen, L. Stenbygaard, M.S. Thomsen, S. Vallentin, S. Zimmermann, B.V. Offeresen. // Acta Oncologica. - 2013. - v. 52 - № 4. - p. 703-710.

86.Yang, T.J. Tumor bed delineation for external beam accelerated partial breast irradiation: a systematic review. / T.J. Yang, R. Tao, P.H. Elkhuizen, C. van Vliet-Vroegindeweij, G. Li, S.N. Powell. // Radiotherapy and Oncology. - 2013. -vol. 108. - № 2. - p. 181-189.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОПРОСНИК «ОЦЕНКА КОСМЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ, РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Ф.И.О. больной:

Возраст:

Профессия:

Семейный статус:

Диагноз:

Дата операции:

Дата заполнения анкеты:

Оценка косметического результата

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Оценка независимым врачом, балл Средний балл

1 Симметричность молочных желез (молочные железы симметричные - 5 баллов, асимметричные - от 4 до 0)

2 Соответствие желаемой форме молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

3 Соответствие необходимому размеру молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

4 Наполненность верхнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов, недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

5 Наполненность нижнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов, недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

6 Контур субмаммарной складки реконструированной молочной железы (естественный контур - 5 баллов, неестественный - от 4 до 1, отсутствие контура -0)

7 Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные - 5 баллов, недостаточно симметричные - от 4 до 1, отсутствие симметрии - 0)

8 Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне - 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня - от 4 до 1 баллов, нет единого уровня - 0)

9 Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно - 5 баллов, незначительно не соответствует - от 4 до 1 баллов, не соответствует - 0)

10 Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден - 5 баллов, резко обращает внимание - 0)

11 Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует - 5 баллов, резко выражен -0 баллов)

12 Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

13 Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

14 Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции - 5 баллов, резко определяется под кожными покровами - 0)

15 Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются - 5 баллов, резко выделяются под кожей - 0)

16 Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась - 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону - от 4 до 0 баллов)

17 Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность - 5 баллов, гиперестезия или анестезия - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка психологических критериев

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл

1 Совпадение желаемого эстетического результата с полученным (достигнут желаемый результат - 5 баллов, не достигнут - от 4 до 0 баллов)

2 Уменьшение депрессивных явлений, связанным со страхом физического послеоперационного дефекта (исчезновение или значительное уменьшение депрессивных явлений -5 баллов, сохранение явлений выраженной депрессии - от 4 до 0 баллов)

3 Восприятие себя сексуально привлекательной без одежды (сексуальная привлекательность не вызывает сомнений - 5 баллов, ощущение непривлекательности - от 4 до 0 баллов)

4 Наличие комплекса физического дефекта без одежды (отсутствие комплекса - 5 баллов, наличие комплекса - от 4 до 0 баллов)

5 Взаимопонимание с мужем, партнером (не нарушено операцией - 5 баллов, ухудшилось - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка результата

Средний балл - от 5 до 4 - отличный результат Средний балл - от 4 до 3 - хороший результат Средний балл - от 3 до 2 - удовлетворительный результат Средний балл - от 2 до 0 - неудовлетворительный результат

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Breast Q

Следующие вопросы касаются Ваших молочных желез и операции на молочных железах. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних двух недель, насколько Вы довольны или недовольны в следующих случаях? Вопросы о молочной железе после хирургического вмешательства - это вопросы о молочной железе, прооперированной по поводу основного заболевания.

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

Б Формой молочной железы после хирургического вмешательства в бюстгальтере? 1 2 3 4

В Насколько уверенно Вы себя чувствуете в одежде? 1 2 3 4

Г Способны надеть более облегающую одежду? 1 2 3 4

Д Как стоит/висит Ваша молочная железа после хирургического вмешательства? 1 2 3 4

Е Насколько ровной является форма молочной железы после хирургического вмешательства? 1 2 3 4

Ж Удовлетворены ли Вы контуром/очертанием молочной железы после хирургического вмешательства? 1 2 3 4

З Насколько идентичны по размеру Ваши молочные железы 1 2 3 4

И Насколько нормально выглядит Ваша молочная железа после хирургического вмешательства? 1 2 3 4

К Насколько идентичны Ваши молочные железы 1 2 3 4

Л Как Вы выглядите в зеркале раздетой? 1 2 3 4

2. В течение последних двух недель насколько Вы были удовлетворены или неудовлетворены в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А Насколько высоко или низко расположены Ваши соски на молочных железах? 1 2 3 4

Б Расположением сосков на одной линии по отношению друг к другу? 1 2 3 4

В Формой Ваших сосков и ареол? 1 2 3 4

Г Внешним видом Ваших сосков и ареол? 1 2 3 4

Д Уровнем чувствительности (ощущений) в области Ваших сосков? 1 2 3 4

3. Ответьте на следующие вопросы, если в послеоперационном периоде у Вас была лучевая терапия:

Нисколько Немного Много

А Кожа молочной железы после лучевой терапии выглядит по-другому (слишком темной или слишком светлой) 1 2 3

Б Появились изменения на коже, связанные с лучевой терапией (например, мелкие видимые кровеносные сосуды) 1 2 3

В Кожа молочной железы после лучевой терапии сухая 1 2 3

Г Кожа молочной железы ощущается воспаленной (чувствительной) при прикосновениях (например, к изменениям температуры воды, когда Вы принимаете душ/ванную 1 2 3

Д Кожа молочной железы после лучевой терапии ощущается ненатурально толстой (грубой, жесткой) при прикосновении 1 2 3

Е Кожа молочной железы после лучевой терапии ощущается раздраженной одеждой, которую Вы носите 1 2 3

4. Относительно Ваших молочных желез, в течение последней недели, как часто Вы чувствовали себя: ____

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б Эмоционально способной делать то, что Вы хотите? 1 2 3 4 5

В Эмоционально благополучной? 1 2 3 4 5

Г Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д Самодостаточной? 1 2 3 4 5

Е Женственной в Вашей одежде? 1 2 3 4 5

Ж Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

З Нормальной? 1 2 3 4 5

И Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

К Привлекательной 1 2 3 4 5

5. В течение последней недели, как часто Вы ощущали:

Никогда Иногда Постоянно

А Что Вам тяжело поднять руки или двигать ими 1 2 3

Б Что Вам тяжело спать из-за неприятных ощущений в области молочных желез 1 2 3

В Напряженность в области молочных желез 1 2 3

Г Тянущие ощущения в области молочных желез 1 2 3

Д Болезненность в области молочных желез 1 2 3

Е Острую боль в области молочных желез 1 2 3

Ж Ощущение распирания в области молочных желез 1 2 3

З Наличие болезненности когда лежите на стороне прооперированной молочной железы по поводу основного заболевания 1 2 3

И Отечность руки (лимфедема) на стороне основного заболевания 1 2 3

6. В этом модуле речь идет о Вашей сексуальности. После операции как часто Вы чувствовали себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А Сексуально привлекательной в одежде? 1 2 3 4 5

Б Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5

В Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5

Г Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5

Д Сексуально уверенно насчет того, как выглядят Ваши молочные железы, когда Вы раздеты? 1 2 3 4 5

Е Сексуально привлекательной, когда Вы раздеты? 1 2 3 4 5

7. Насколько Вы были осведомлены своим лечащим врачом (хирургом) о следующих аспектах Вашего лечения:

Не осведомл ена О многом не была осведомл ена О многом была осведомл ена Полность ю осведомл ена

А Какова вероятность, что Вам потребуется лучевая терапия в зависимости от того, будет ли сохранена молочная железа или выполнена мастэктомия? 1 2 3 4

Б О вариантах хирургического лечения (мастэктомия, органосохраняющая операция, о возможности реконструкции молочной железы)? 1 2 3 4

В О показателях общей выживаемости в зависимости от выбора хирургического лечения (мастэктомия/органосохран яющая операция)? 1 2 3 4

Г О времени восстановления после операции? 1 2 3 4

Д О тактике Вашего дальнейшего лечения в том 1 2 3 4

случае, если будут обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы?

Е О возможных болях во время восстановительного периода? 1 2 3 4

Ж О возможных осложнениях? 1 2 3 4

З О вероятности локального рецидива в зависимости от выполненной операции (органосохраняющая операция, мастэктомия)? 1 2 3 4

И О том, какого эстетического результата стоит ждать после хирургического лечения? 1 2 3 4

К О том, где будут расположены и как будут выглядеть рубцы после органосохраняющего лечения? 1 2 3 4

Л Какой формы молочной железы стоит ожидать после органосохраняющего лечения? 1 2 3 4

8. Насколько Вы были осведомлены своим лучевым терапевтом о следующих аспектах Вашего лечения:

Не О многом О многом Полностью

осведомлен не была была осведомлен

а осведомлен а осведомлен а а

А Сколько по времени будет длиться каждый сеанс лучевой терапии? 1 2 3 4

Б О том, как Вы будете уложены во время лучевой терапии (на спине, на животе)? 1 2 3 4

В Почему Вам необходима лучевая терапия после органосохраняющего лечения? 1 2 3 4

Г Какую дозу Вы получите на область молочной железы? 1 2 3 4

Д О Ваших ощущениях во время лучевой терапии? 1 2 3 4

Е Как ухаживать за кожей во время лучевой терапии (увлажнять, мыть)? 1 2 3 4

Ж О том, что потребуется разметка перманентным маркером на период лучевой терапии? 1 2 3 4

З О том, что возможны ощущения общей усталости/утомленнос ти во время лучевой терапии? 1 2 3 4

И К каким изменениям кожи может привести лучевая терапия (цвет, плотность)? 1 2 3 4

К Как лучевая терапия может изменить внешний вид Ваших молочных желез? 1 2 3 4

Л Потенциальных осложнениях после лучевой терапии в будущем? 1 2 3 4

9. Эти вопросы касаются Вашего лечащего врача/хирурга. Вы думаете, что он(она):

Абсолютн В В Абсолютн

о не согласна определенно й степени не согласна определенно й степени согласна о согласна

А Был компетентным? 1 2 3 4

Б Внушал Вам уверенность? 1 2 3 4

В Включал Вас в процесс принятия решения? 1 2 3 4

Г Был обнадеживающим ? 1 2 3 4

Д Ответил на все вопросы? 1 2 3 4

Е Создавал комфортные условия для Вас? 1 2 3 4

Ж Давал исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

З Был легким в общении? 1 2 3 4

И Понял, чего Вы хотите? 1 2 3 4

К Был чутким? 1 2 3 4

Л Дал время на размышления? 1 2 3 4

М Был доступным, когда Вас Что-то беспокоило? 1 2 3 4

10. Эти вопросы касаются членов медицинской бригады, кроме Вашего хирурга (например, медсестры и другие доктора, которые ухаживали за Вами в День операции). Думаете ли Вы, что они: ____

Абсолютн В В Абсолютн

о не согласна определенно й степени не согласна определенно й степени согласна о согласна

А Были профессиональны ? 1 2 3 4

Б Относились к Вам с уважением? 1 2 3 4

В Были хорошо осведомлены в своем деле? 1 2 3 4

Г Были дружелюбными и любезными? 1 2 3 4

Д Создавали для Вас комфортные условия? 1 2 3 4

Е Давали исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

Ж Дали время на размышления? 1 2 3 4

11. Эти вопросы касаются остальных сотрудников института, с кем Вы сталкивались во время Вашего лечения (администраторы, врачи поликлиники, регистраторы, медсестры). Думаете ли Вы, что они:

Абсолютн о не согласна В определенно й степени не согласна В определенно й степени согласна Абсолютн о согласна

А Были профессиональны ? 1 2 3 4

Б Относились к Вам с уважением? 1 2 3 4

В Были хорошо осведомлены в своем деле? 1 2 3 4

Г Были дружелюбными и любезными? 1 2 3 4

Д Создавали для Вас комфортные условия? 1 2 3 4

Е Давали исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

Ж Дали время на размышления? 1 2 3 4

Алгоритм выбора методики онкопластической резекции с использованием ротационного гландулярного лоскута в зависимости от

локализации опухолевого узла

Наружные квадранты

Нижне-наружный квадрант

Центральный квадрант, граница верхних квадрантов

1

Верхне-медиальная гландулярная ножка

Операция не выполнима

внутренние квадранты

Нижне-внутренний квадрант

Верхне-медиальная гландулярная ножка

Граница наружных, верхне-наружный квадрант

Граница внутренних, верхне-внутренний квадрант

верхне-медиальная гландулярная ротационная ножка

с гландулярным фрагментом нижнего склона/ с кожно-гландулярным фрагментом нижнего склона

верхне-латеральная гландулярная ротационная ножка

с гландулярным фрагментом нижнего склона/ с кожно-гландулярным фрагментом нижнего склона