Обоснование персонифицированного подхода к тактике ведения пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в программах экстракорпорального оплодотворения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Джалилова Эльмира Рафиковна

• Джалилова Эльмира Рафиковна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Джалилова Эльмира Рафиковна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. «БЕДНЫЙ» ОТВЕТ ЯИЧНИКОВ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез «бедного» ответа при стимуляции суперовуляции, маркеры овариального резерва и методы его прогнозирования

1.1.1 Этиология и патогенез

1.1.2 Маркеры овариального резерва

1.1.3 Методы прогнозирования овариального ответа в программах экстракорпорального оплодотворения

1.2 Особенности стимуляции суперовуляции яичников у пациенток с «бедным» ответом в программах экстракорпорального оплодотворения, методы управления и стратегии лечения

1.3 Методы управления «бедным» ответом и стратегии лечения

1.3.1 Стратегии ведения «бедного» ответа в циклах контролируемой овариальной стимуляции у пациенток старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом

1.3.2 Стратегии ведения «бедного» ответа в циклах контролируемой овариальной стимуляции у молодых пациенток при снижении овариального резерва

1.3.3 Методы управления протоколом экстракорпорального оплодотворения при прогнозировании «бедного» ответа на стимуляцию, согласно мнению экспертной группы POSEIDON

1.4 Роль растворимых факторов фолликулярной жидкости в патогенезе «бедного» ответа

1.4.1 Оксидативный стресс

1.4.2 Факторы ангиогенеза

1.4.3 Регуляторы сосудистого тонуса

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

2.2 Дизайн исследования

2.3 Соблюдение этических норм

2.4 Методы исследования

2.4.1 Обследование пар для вступления в программу вспомогательных репродуктивных технологий

2.4.2 Общеклинические методы исследования

2.4.3 Гормональное исследование

2.4.4 Биохимические методы исследования

2.4.5 Иммунологические методы исследования

2.4.6 Ультразвуковые исследования органов малого таза

2.4.7 Протокол стимуляции функции яичников и получение ооцитов

2.4.8 Анализ эякулята и подготовка сперматозоидов к экстракорпоральному оплодотворению

2.4.9 Трансвагинальная пункция яичников

2.4.10 Оплодотворение ооцитов и культивирование дробящихся эмбрионов in vitro

2.4.11 Перенос эмбрионов в полость матки

2.4.12 Поддержка лютеиновой фазы

2.4.13 Диагностика наступления беременности

2.4.14 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток

3.2 Результаты клинико-лабораторного обследования

3.2.1 Характеристика биохимического профиля исследуемых групп

3.2.2 Характеристика гормонального профиля пациенток исследуемых групп

3.2.3 Параметры фолликулогенеза у пациенток исследуемых групп при стимуляции функции яичников

3.2.4 Характеристика циклов стимуляции суперовуляции у обследованных

женщин

3.3 Оценка эмбриологических параметров у пациенток исследуемых групп .... 67 ГЛАВА 4. БИОХИМИЧЕСКИЕ И РАСТВОРИМЫЕ РЕГУЛЯТОРНЫЕ ФАКТОРЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ

4.1 Оценка биохимических и растворимых регуляторных факторов сыворотки крови у обследованных женщин

4.2 Оценка биохимических и растворимых регуляторных факторов фолликулярной жидкости

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С «БЕДНЫМ» ОТВЕТОМ ЯИЧНИКОВ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

5.1 Прогнозирование наступления беременности у женщин с «бедным» ответом яичников с использованием показателей сыворотки крови

5.2 Разработка программного обеспечения для прогнозирования наступления беременности у женщин с «бедным» ответом яичников

5.3 Оценка эффективности применения программного обеспечения «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» у пациенток с «бедным» ответом яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование персонифицированного подхода к тактике ведения пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в программах экстракорпорального оплодотворения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

По данным Всемирной организации здравоохранения на 2023 год, примерно каждая шестая супружеская пара - 17,8% взрослого населения - имеет диагноз «бесплодие», что указывает на острую необходимость расширения возможностей вспомогательных репродуктивных технологий. Несмотря на активную научную и исследовательскую деятельность, связанную с поиском предикторов, позволяющих достичь увеличения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), на сегодняшний день данный показатель варьируется в пределах 30-40% [32].

Пациентки с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на стимуляцию яичников представляют наиболее многочисленную когорту пациенток в клиниках ЭКО. Так, по данным мировой литературы, почти треть всех пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляют женщины с «бедным» ответом яичников [23, 50]. В этой группе женщин частота наступления беременности наиболее низкая - от 7,6 до 24%, при этом от 12% до 30% программ может быть прекращено из-за отсутствия ооцитов или пригодных к переносу эмбрионов [16, 67].

Патогенез «бедного» ответа яичников (БОЯ) по-прежнему находится в стадии изучения. Существует множество факторов, которые приводят к «бедному» ответу яичников, в числе которых: наличие оперативных вмешательств на органах малого таза, гинекологические заболевания, терапевтическое лечение онкологических заболеваний в виде лучевой и/или химиотерапии, курение, ожирение и прочие [2, 70]. Кроме того, использование гормональной контрацепции, рост занятости женщин, получение высшего образования и становление карьеры приводят к увеличению возраста женщин, планирующих первую беременность [10, 22]. В то же время остается неоспоримым тот факт, что биологические возможности деторождения у

потенциальных матерей позднего репродуктивного возраста ограничены естественным снижением фертильности и бесплодием [27, 135, 136].

Одним из факторов, определяющих исход программ вспомогательных репродуктивных технологий, является микроокружение созревающего ооцита. Зависимость условий роста и созревания ооцитов от биохимического состава фолликулярной жидкости подтверждается результатами многочисленных исследований, проведенных в последние десятилетия. Подавляющее большинство работ констатирует связь неоптимального ответа на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ с нарушением гормонального профиля фолликулярной жидкости [3, 5, 96], в ряде исследований приводятся данные о связи «бедного» ответа с оксидативным стрессом, нарушением процессов апоптоза клеток тканевого микроокружения, изменением содержания регуляторов сосудистого тонуса и ангиогенеза [97, 148, 154].

Причины отсутствия ооцит-кумулюсного комплекса (ОКК) в преовуляторном фолликуле остаются в стадии изучения. Ряд работ акцентирует роль микроокружения ооцита, в том числе факторов, регулирующих сосудистый тонус и процессы ангиогенеза [86, 104, 117]. Многие авторы отмечают, что роль оксида азота в составе микроокружения ОКК зависит от его концентраций: в небольших объемах он выполняет функции вазодилататора, тогда как его повышенное содержание ассоциировано с так называемым нитрооксидативным стрессом и ненаступлением беременности [117, 133].

Немаловажную роль в созревании ооцита играет полноценная васкуляризация растущего фолликула, а нарушение этого процесса, связанное в большинстве случаев с дисфункцией эндотелия, может приводить к атрезии, либо дефектам формирования яйценосного бугорка, которые не позволяют извлечь ооцит при пунктировании фолликула [80, 93, 95, 104].

Вместе с тем, в международных публикациях присутствуют работы, отмечающие взаимосвязь компонентного состава сыворотки крови и исходов ЭКО у пациенток с «бедным» ответом [42]. Содержание неферментных антиоксидантов (витамина Е, альбумина), в том числе и мочевой кислоты, в

плазме крови пациенток с «бедным» овариальным ответом снижается [86]. Ряд авторов предполагает, что повышение активности/уровня антиоксидантов, входящих в состав сыворотки крови и обусловливающих её антиоксидантную активность, могут свидетельствовать о высоком уровне окислительного стресса и косвенно выступать в качестве маркеров «бедного» ответа яичников [1, 18, 146].

В настоящее время существует ряд методологических и методических противоречий, ограничивающих возможность использования указанных маркеров для оценки фолликулярной жидкости и плазмы крови на предмет выраженности окислительного стресса и степени нарушения васкуляризации растущего фолликула. Тем не менее, общепризнанным мнением является тот факт, что схема стимуляции суперовуляции, причины бесплодия, возраст пациентки представляют собой ключевые факторы, от которых зависит выраженность окислительного стресса, антиоксидантный потенциал ФЖ, полноценность васкуляризации, а следовательно - и качество ооцитов и развивающихся из них эмбрионов [8, 9].

Таким образом, актуальным направлением дальнейших исследований остается оценка степени вовлеченности показателей метаболического профиля, регуляторов сосудистого тонуса и ангиогенеза в патогенез «бедного» ответа.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в программах вспомогательных репродуктивных технологий с учетом оценки показателей метаболического профиля, содержания регуляторов сосудистого тонуса и ангиогенеза в сыворотке крови и фолликулярной жидкости.

Задачи исследования

1. Дать клинико-анамнестическую характеристику пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию, оценить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Определить показатели метаболического профиля, регуляторов ангиогенеза и сосудистого тонуса в фолликулярной жидкости и сыворотке крови в день пункции фолликулов у пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию.

3. Выявить особенности метаболического профиля, регуляции сосудистого тонуса и ангиогенеза в фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию при отсутствии ооцит-кумулюсного комплекса в преовуляторном фолликуле.

4. Разработать программное обеспечение для персонифицированного прогноза вероятности наступления беременности у женщин с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию.

5. Оптимизировать алгоритм ведения пациенток с «бедным» ответом с целью повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Методология и методы исследования

В рамках проведенной работы использовалась общенаучная методология, учитывающая ключевые принципы доказательной медицины и базирующаяся на системном подходе. Проведено открытое проспективное когортное сравнительное исследование, в котором приняли участие 67 пациенток, включенных в программу ЭКО. Критерием когортного разделения женщин являлся ответ яичников на контролируемую стимуляцию овуляции в рамках цикла ЭКО. Пациентки с «бедным» ответом яичников (п=32) были отнесены к основной группе, с нормальным ответом яичников (п=35) - к группе сравнения.

Образцы фолликулярной жидкости пациенток основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия ооцит-кумулюсного комплекса (ОКК) внутри фолликула: 1 подгруппа - фолликул без ОКК; 2 подгруппа - фолликул с ОКК. В фолликулярной жидкости пациенток из группы сравнения ОКК присутствовал во всех образцах.

Проведена оценка содержания биохимических и растворимых регуляторных факторов в сыворотке венозной крови в день транвагинальной пункции и образцах фолликулярной жидкости пациенток исследуемых групп.

С использованием метода дискриминантного анализа было разработано математическое правило прогноза вероятности наступления беременности у пациенток с «бедным» ответом яичников на основании расчета прогностического индекса d. Проверку эффективности прогностической модели оценивали на экзаменационной выборке женщин с «бедным» ответом яичников (п=18). Всем пациенткам было проведено аналогичное комплексное обследование, включавшее в себя сбор анамнестических данных, оценку биохимических и растворимых регуляторных факторов сыворотки венозной крови и фолликулярной жидкости, с последующим проведением цикла ЭКО.

В исследовании применялись общеклинические, клинико-лабораторные, инструментальные, статистические методы анализа. Выбор использованных в работе методов исследования определялся в соответствии с отраслевыми стандартами обследования в акушерстве, рекомендациями по лабораторной диагностике и статистическому анализу данных.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

В ходе исследования соблюдались принципы доказательной медицины, проводился репрезентативный и достаточный объем выборок клинических групп, осуществлялись тщательная обработка, анализ и интерпретация полученных результатов, что обеспечивает обоснованность выводов и достоверность

представленного диссертационного исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Материалы диссертационной работы доложены на V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения» (Екатеринбург, 2021); VI Общероссийском конгрессе с международным участием «Ранние сроки беременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ» (Москва, 2021); VII научно-практической конференции акушеров-гинекологов УФО «Малышевские чтения: охрана материнства и младенчества в реалиях XXI века» (Екатеринбург, 2021); Всероссийской конференции акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, посвященной 145-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «145 лет лидерства в перинатальной медицине» (Екатеринбург, 2022); научно-практической конференции «Малышевские чтения: демографические вызовы современности. Курс на репродуктивное здоровье» (Екатеринбург, 2023); VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения» (Екатеринбург, 2023); научно-практической конференции с международным участием «Современная гинекология: глобальные проблемы акушерства и гинекологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2023); X Юбилейном междисциплинарном межрегиональном выездном конгрессе «Перинатальная и репродуктивная медицина УФО: Новые реалии развития» (Тюмень, 2023); XI Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов УФО «Малышевские чтения 2024. Репродуктивное здоровье семьи - сила и безопасность страны» (Екатеринбург, 2024).

Автором принималось участие в разработке темы диссертационного исследования, постановке цели и задач исследования, формировании дизайна исследования, литературном и патентном поиске по теме научной работы. Автором лично осуществлялось обследование и ведение супружеских пар на всех этапах лечения бесплодия методом вспомогательных репродуктивных

технологий: сбор биологических материалов, ведение протокола овариальной стимуляции, диагностика наступления беременности. Осуществлялось непосредственное участие в анализе, интерпретации и статистической обработке полученных результатов. Написание текста диссертации и публикаций выполнены в соавторстве с научными руководителями.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями репродуктивного анамнеза пациенток с «бедным» ответом яичников на контролируемую овариальную стимуляцию являются короткая продолжительность менструального цикла и высокая частота неразвивающихся беременностей в анамнезе.

2. «Бедный» ответ яичников на контролируемую овариальную стимуляцию связан с изменениями показателей метаболического профиля, содержания растворимых факторов ангиогенеза и вазодилатации в фолликулярной жидкости и сыворотке крови.

3. Отсутствие ооцит-кумулюсного комплекса в преовуляторном фолликуле при «бедном» ответе яичников на контролируемую овариальную стимуляцию сопровождается снижением про- и противоангиогенных факторов, нитрооксидативным стрессом и повышением общей антиоксидантной емкости фолликулярной жидкости.

4. Клинико-анамнестические данные, а также концентрация эндогенного нитрита и нитрата в сыворотке крови в день пункции яичников обладают высокой прогностической значимостью в оценке вероятности наступления беременности и позволяют оптимизировать алгоритм ведения данной категории пациенток с целью повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.

5. Разработанная компьютерная программа прогнозирования наступления беременности у пациенток с «бедным» ответом на основании анамнестических данных и определенных показателей сыворотки крови является

эффективным инструментом для определения дальнейшей тактики ведения пациенток в последующих программах экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна

Впервые на основании изучения установлено, что в реализации «бедного» ответа яичников на стимуляцию суперовуляции в программах экстракорпорального оплодотворения имеет значение общая антиоксидантная активность организма, нарушения регуляции сосудистого тонуса и ангиогенеза.

Установлена взаимосвязь между содержанием ооцит-кумулюсного комплекса в преовуляторном фолликуле при «бедном» ответе яичников на контролируемую овариальную стимуляцию и уровнем про- и противоангиогенных факторов, нитрооксидативного стресса и общей антиоксидантной емкости в фолликулярной жидкости.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые сведения об особенностях метаболического профиля, регуляции сосудистого тонуса и ангиогенеза в сыворотке крови и фолликулярной жидкости, которые расширяют представление о патогенезе «бедного» ответа яичников на контролируемую овариальную стимуляцию.

Впервые определена связь между содержанием ооцит-кумулюсного комплекса в преовуляторном фолликуле и уровнем регуляторов ангиогенеза, маркерами нитрооксидативного стресса и общей антиоксидантной емкости в фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом яичников на контролируемую овариальную стимуляцию.

Разработана математическая модель прогнозирования исходов свежих циклов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток с «бедным» ответом яичников на контролируемую овариальную стимуляцию, включающая данные о родах, спаечных процессах в полости малого таза и

гистероскопии в анамнезе, а также показатели эндогенного нитрита и нитрата в сыворотке крови. На основании математической модели разработан «Способ прогнозирования наступления беременности у женщин с «бедным» ответом с использованием сыворотки крови», реализованный в программном обеспечении.

Оптимизирован алгоритм ведения пациенток с «бедным» ответом яичников на контролируемую овариальную стимуляцию с целью повышения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в педагогическую практику центра образовательных технологий, а также используются в практической работе отделения вспомогательных репродуктивных технологий и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ, АО «Центр семейной медицины».

По результатам исследования получены патент на изобретение РФ № 2816049 от 26.03.2024 «Способ прогнозирования наступления беременности у женщин с «бедным» ответом с использованием сыворотки крови»; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2024669426 от 16.08.2024 РФ «OMM POOR OVARIAN RESPONSE».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах печатного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 24 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 источников, из которых 28 отечественных и 129 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. «БЕДНЫЙ» ОТВЕТ ЯИЧНИКОВ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез «бедного» ответа при стимуляции суперовуляции, маркеры овариального резерва и методы

его прогнозирования

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) представляет собой наиболее актуальный метод вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющий миллионам женщин преодолеть бесплодие. Однако, несмотря на интенсивное изучение факторов, способствующих успешному или, наоборот, неудачному исходу ЭКО, его эффективность по-прежнему составляет не более 40% [32].

При этом почти у 1/3 от числа всех пациенток программ ЭКО, диагностирован «бедный» ответ яичников, представляющий собой недостаточную реакцию яичников на введение даже больших доз (более 300 МЕ) гонад отропинов (ГТ), когда в схемах стимуляции, применяемых в контролируемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов [17]. При этом, хотя в настоящее время не установлено идеальное количество ооцитов, необходимых для гарантированного наступления беременности, оптимальным ответом на овариальную стимуляцию считается 10-15 фолликулов [29].

Частота наступления беременности у пациенток с диагнозом «бедный овариальный ответ» варьируется от 7,6 до 20%. От 12% до 30% программ может быть прекращено из-за отсутствия ооцитов или пригодных к переносу эмбрионов [6, 10, 16].

Крайне важно оптимизировать вероятность наступления беременности в цикле ЭКО, контролируя влияющие на него факторы. Следует отметить, что, даже с учетом большого объема ежегодно публикуемых результатов научно-исследовательских работ, основанных на изучении феномена «бедного» ответа яичников, патогенез по-прежнему находится в стадии изучения.

1.1.1 Этиология и патогенез

При устойчивом снижении способности яичников к продукции функциональных ооцитов говорят о низком (сниженном или бедном) овариальном резерве [2, 14]. Этот процесс может происходить под влиянием физиологических (возрастных) и патофизиологических факторов. К числу первых относится количество примордиальных фолликулов в яичниках девочки к началу полового созревания (в норме 270 000-470 000), а также скорость истощения этого примордиального пула [7]. Общее количество фолликулов снижается с каждым менструальным циклом. К возрасту 37-38 лет их число уменьшается до порогового значения ~25 000, после чего наступает резкое уменьшение примордиального пула. Считается, что этот феномен является следствием увеличения интенсивности атрезии фолликулов. Патологическими факторами, способствующими снижению овариального резерва, являются воспалительные заболевания органов малого таза, различные интоксикации, курение, генитальный эндометриоз, аутоиммунные заболевания, радиационное воздействие, а также ятрогения [14, 157]. При отсутствии четких этиологических факторов говорят об идиопатическом низком овариальном резерве, который, по мнению большинства экспертов, является следствием генетических аббераций на различных уровнях генома [12], влияния тромбофилических факторов [45], а также нарушения кровоснабжения и ангиогенеза как на ранних стадиях фолликулогенеза, так и при селекции доминантного фолликула и созревания ооцита [62].

Низкий овариальный резерв является одной из наиболее актуальных проблем современной репродуктологии с огромной медико-социальной значимостью, поскольку данная патология сопровождается выраженным снижением фертильности и ухудшением исходов беременности по сравнению с женщинами, у которых овариальный резерв сохранен.

Быстрая и корректная диагностика низкого овариального резерва крайне важна с клинической точки зрения, поскольку позволяет своевременно оказать помощь и начать лечебные мероприятия, направленные на достижение и

благополучный исход беременности. Вместе с тем, диагностический процесс в данном случае весьма затруднен, поскольку универсальные диагностические критерии этого синдрома не разработаны, равно как и его четкое определение (Cohen J. и др.). При этом важно отличать низкий овариальный резерв от преждевременной яичниковой недостаточности и недостаточного (бедного) ответа яичников. С одной стороны, эти три нозологии отражают овариальную дисфункцию, но с другой - требуют принципиально различных подходов к стратегии и тактике лечения. Преждевременная (первичная) яичниковая недостаточность, которая также известна под названием преждевременная менопауза, связана с прекращением функции яичников у женщин в возрасте до 40 лет. Данная патология характеризуется триадой признаков: аменорея в течение как минимум четырех месяцев, снижение сывороточной концентрации эстрадиола и повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (> 40 МЕ/л минимум в двух образцах, взятых с интервалом в две недели) [53].

Согласно критериям ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology, Болонские критерии, 2011 г.), «бедный» ответ яичников можно предположить при сочетании двух из трех следующих параметров:

- возраст старше 40 лет (или операции на яичниках, химиотерапия, лучевая терапия);

- предыдущий эпизод «бедного» ответа яичника;

- количество антральных фолликулов менее 5 и/или уровень антимюллерова гормона (АМГ) менее 1,2 нг/мл [63].

«Бедный» ответ яичников предполагается также в случае, если две предыдущие попытки с максимальной овариальной стимуляцией привели к получению неоптимального числа ооцитов.

1.1.2 Маркеры овариального резерва

Постановка точного диагноза снижения овариального резерва возможна с помощью специальных тестов оценки овариального резерва (в литературе широко

используется аббревиатура ORT: Ovarian Reserve Tests). Некоторые из этих исследований обладают высокой предиктивной ценностью, позволяя с большой точностью спрогнозировать полный спектр вариантов ответа яичников на стимуляцию, тогда как другие, напротив, имеют скорее теоретическое значение и фактически не применяются в реальной практике [64, 125].

Основными тестами овариального резерва являются уровень антимюллерова гормона и число антральных фолликулов, а вспомогательными -базальный уровень ФСГ, концентрация ингибина B и некоторые другие.

АМГ - это димерный гликопротеин, экспрессируемый клетками гранулезы преантральных и ранних антральных фолликулов в течение всего репродуктивного периода жизни женщины. Концентрация этого гормона в крови стремительно достигает максимума после наступления пубертата, после чего начинает прогрессивно снижаться (что отражает истощение общего фолликулярного резерва), достигая неопределяемых значений к моменту начала менопаузы [48, 113]. Эффективность измерения АМГ при оценке овариального резерва была продемонстрирована в различных клинических исследованиях [61, 116]. Так, в работе Jabarpour M. et al. с участием 881 женщин с гинекологическим и необъяснимым бесплодием было установлено, что высокий уровень АМГ коррелировал с увеличением количества ооцитов (р<0,001), ооцитов MII (р<0,001), эмбрионов хорошего качества (р<0,001), частотой биохимической беременности (р<0,001 у женщин до 37 лет и p=0,002 у женщин старше 37 лет), частотой клинической беременности (p<0,05) и живорождения (p=0,05) [87]. Существенным преимуществом этого маркера для прогнозирования наступления беременности является минимальное внутри- и межцикловое колебание концентрации АМГ [99].

Современные представления базируются на том, что для оценки степени снижения овариального резерва недостаточно использования только одного параметра. Grisendi V. и соавт. предлагают комбинацию - подсчет количества антральных фолликулов с определением уровня АМГ [77]. Lee Y. и соавторы в 2018 году опубликовали данные о том, что наилучшими прогностическими

маркерами эффективности циклов ЭКО являются уровень АМГ в сочетании с информацией о количестве антральных фолликулов и возрасте пациентки [102].

Базальная концентрация ФСГ в сыворотке крови, измеряемая на третий день менструального цикла, является одним из наиболее распространенных методов оценки овариального резерва, который применяется в течение более чем двух десятилетий, однако в последнее время уходит на второй план. Данный показатель отражает выраженность отрицательной обратной связи, реализуемой ингибином В и эстрадиолом в отношении гипофиза [48]. Таким образом, повышение базальной концентрации ФСГ свидетельствует об истощении фолликулярного аппарата яичников. Безусловными достоинствами этого исследования являются его простота и доступность. Однако эксперты обращают внимание на выраженную суточную и цикловую вариабельность результатов, а также на отсутствие общепринятых пороговых значений, что снижает диагностическую ценность данного метода. У женщин с регулярным менструальным циклом ФСГ обладает высокой прогностической ценностью только при достижении очень высоких концентраций, что значительно сужает круг потенциальных пациентов. Установлено, что истощение овариального резерва может предшествовать повышению базальной концентрации ФСГ, и поэтому нормальный уровень этого гормона не исключает диагноз сниженного овариального резерва. Таким образом, несмотря на то, что в определенных клинических ситуациях этот лабораторный метод может находить применение, его диагностическая ценность в общей популяции женщин с нарушениями фертильности является неочевидной [121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Джалилова Эльмира Рафиковна, 2024 год

Источник кривой

-Опорная линия

-Прогноз

0,0 0,2 0,4 о,е 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 5 - ROC кривая прогностического индекса d

По итогам ROC-анализа была выбрана точка отсечения, равная нулю, при которой чувствительность метода составила 88%, специфичность - 86%, эффективность - 87% (таблица 24, рисунок 6).

Таблица 24 - Статистические результаты проверки прогностического индекса

посредством ЯОС-анализа

Площадь под ЯОС-кривой Стандартная ошибка Асимптотическая значимость Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

0,964 0,037 <0,001 0,891 1,037

10,00

8,00

6,00

5

I 4,00 >

2,00

х

I-

£® 0,00 5

£ -2,00

зс и

I: -4,00 ш

« -6,00 га

™ -8,00

-10,00 -12,00

Б0 Б1

Рисунок 6 - Порог отсечения по прогностическому показателю ё. Б0 - беременность не наступила, Б1 - беременность наступила

Таким образом, оценка возможности наступления беременности осуществляется посредством сравнения полученного прогностического индекса с нулем. В случае, если d>0, то вероятность наступления беременности с

использованием собственных ооцитов пациентки в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов высокая; если d<0, то вероятность наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов низкая.

Пример 1. Пациентка О., 38 лет. Проходила обследование и лечение по поводу вторичного бесплодия трубного генеза. Длительность бесплодия - 3 года. В анамнезе 2 цикла ЭКО, одна успешная беременность (роды в срок), спаечный процесс органов малого таза, тубэктомия в анамнезе, резекция яичника справа. Пациентке была предложена процедура ЭКО и ПЭ. По результатам иммунологического исследования сыворотки венозной крови в день пункции фолликула получены следующие значения: концентрация NO2(энд.) - 8,26 мкмоль/л; концентрация NO3 - 2,42 мкмоль/л.

Прогностический индекс составил: d = 10,312. Если d>0, то вероятность наступления беременности с использованием собственных ооцитов пациентки в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов высокая.

В результате контролируемой овариальной стимуляции при трансвагинальной пункции получено 14 ооцит-кумулюсных комплексов (из них 11 зрелые). При ЭКО нормально оплодотворилось 8 ооцитов. Для дальнейшего переноса был использован 1 эмбрион, для заморозки и последующего криопереноса сохранены еще два. Спустя 14 дней после ПЭ выполнен анализ Р-хорионического гонадотропина, положительный результат. Через 21 день после переноса зафиксирована клиническая беременность.

Пример 2. Пациентка Н., 39 лет. Проходила обследование и лечение по поводу первичного бесплодия (сочетанный фактор). Длительность бесплодия - 3 года. В анамнезе одна благополучная беременность (роды в срок), одна неразвивающаяся беременность до 12 недель с самопроизвольным выкидышем, спаечный процесс органов малого таза, гистероскопия- полипэктомия. Пациентке была предложена процедура ЭКО и перенос эмбриона. По результатам иммунологического исследования сыворотки венозной крови в день пункции

фолликулов получены следующие значения: концентрация NO2(энд.) - 2,8 мкмоль/л; концентрация NO3 - 8,26 мкмоль/л.

Прогностический индекс составил: d = -2,812. Если d<0, то вероятность наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов низкая.

При трансвагинальной пункции получено два зрелых ооцита, после оплодотворения 1 яйцеклетки, на 3-е сутки развития эмбрион был перенесен в полость матки - беременность не состоялась.

Полученный метод оценки вероятности наступления беременности в результате текущего или последующих циклов ЭКО позволяет также оценить целесообразность проведения повторных программ ЭКО с использованием собственных ооцитов пациентки. Преимущество такого способа прогнозирования заключается в скорости, простоте и доступности процедур анализа сыворотки венозной крови, отсутствии необходимости забора ФЖ и проведения инвазивных процедур.

5.2 Разработка программного обеспечения для прогнозирования наступления беременности у женщин с «бедным» ответом яичников

Стратегия подготовки и проведения протоколов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток с «бедным» ответом яичников на контролируемую стимуляцию должна быть основана на персонифицированной оценке данных комплексного обследования, включающего в себя анамнестическую характеристику и анализ биохимических и регуляторных факторов сыворотки крови. С целью улучшения возможностей прогнозирования исхода ЭКО в текущем цикле ВРТ, персонификации прегравидарной подготовки и определения стратегии дальнейшего ведения пациенток с «бедным» ответом яичников было разработано программное обеспечение (ПО) «OMM POOR OVARIAN RESPONSE».

В основу программного обеспечения легло правило прогноза, позволяющее определить вероятность наступления беременности в результате программы ЭКО. Для разработки правила были проанализированы клинико-анамнестические данные, проведена оценка биохимических и растворимых регуляторных факторов сыворотки венозной крови и фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом (n=32), оценены исходы текущего цикла ЭКО и ПЭ.

В результате пошагового варианта дискриминантного анализа были выявлены переменные, значение которых имеет решающую роль в определении вероятности наступления беременности в результате ЭКО/ИКСИ и переноса эмбриона. Определены наиболее значимые переменные, на основании которых была создана математическая модель, представленная в главе 3.6, реализованная для удобства использования в ПО «OMM POOR OVARIAN RESPONSE».

Программное обеспечение представляет собой Web-форму, созданную методом компьютерного программирования на языке JavaScript, характеризующуюся кроссплатформенностью и возможностью доступа с любого устройства посредством использования любого браузера.

Представленная Web-форма имеет интуитивно понятный интерфейс, включающий в себя поля для заполнения результатов анализа сыворотки венозной крови на содержание эндогенного нитрита и нитрата, а также ячейки с возможностью выбора одного или нескольких анамнестических критериев из числа отраженных в прогностическом правиле (рисунок 7).

Рисунок 7 - Интерфейс программного обеспечения для определения возможности наступления беременности в соответствии с прогностическим правилом

После нажатия кнопки «Анализ результатов» в окне «Прогноз наступления беременности» отображается один из двух вариантов результата: «вероятность наступления беременности высокая» или «вероятность наступления беременности низкая» (рисунки 8, 9).

Анализ результатов

Рисунки 8, 9 - Варианты результатов, полученных при расчете прогностического показателя в соответствии со введенными данными

Преимущества ПО заключаются в возможности оперативного доступа с целью быстрого расчета акушерами-гинекологами прогностического индекса для оценки вероятности наступления беременности в результате ЭКО. Быстрый доступ к ПО «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» возможен с использованием QR-кода (рисунок 10).

^* омм

POOR OVARIAN RESPONSE

Рисунок 10 - QR-код для перехода на веб-форму ПО «OMM POOR OVARIAN RESPONSE»

Таким образом, разработанное ПО позволяет оперативно определить вероятность наступления беременности в текущем цикле ЭКО у пациенток с «бедным» ответом яичников на КОС, используя анамнестические сведения и результаты анализа сыворотки венозной крови на содержание оксидов азота (N02 (энд.) и N03), тем самым дополнительно персонифицировать подготовку пациенток к беременности и своевременно корректировать стратегию ведения протоколов ЭКО и переноса эмбрионов в следующих программах.

5.3 Оценка эффективности применения программного обеспечения «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» у пациенток с «бедным» ответом яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Применение и оценка эффективности программного обеспечения осуществлялись при прогнозировании исхода беременности в рамках протоколов ЭКО среди женщин экзаменационной выборки (n=18). Все пациентки имели диагноз «бедный ответ яичников» и наблюдались в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

В первом протоколе ЭКО на этапе трансвагинальной пункции у всех женщин из экзаменационной выборки был произведен забор и анализ венозной крови на содержание эндогенного нитрита (NO2) и нитрата (NO3). На основании результатов анализа и анамнестических данных посредством ПО «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» был рассчитан прогноз наступления беременности в результате ЭКО с использованием собственных ооцитов: для 33% (6/18) женщин прогноз был благоприятным, для 67% (12/18) - неблагоприятным. Результаты первого протокола ЭКО (с использованием собственных ооцитов пациенток) составили 22% положительных исходов (4/18), 78% - отрицательных исходов (14/18).

Диагностическая чувствительность метода составила 75%, диагностическая специфичность - 79%, диагностическая эффективность - 77%.

Полученные прогнозируемые значения использовали для составления рекомендаций к оптимизации последующих циклов ЭКО. Пациенткам с отрицательным исходом первого протокола ЭКО, у которых в результате использования ПО прогнозировалось низкая вероятность наступления беременности с использованием собственных яйцеклеток, рекомендовали в последующих циклах использовать собственные ооциты в сочетании с ооцитами донора. Во второй протокол ЭКО вступило 14 женщин, у 11 из которых (79%) диагностировано наступление беременности (уровень статистической значимости различий между результатами первого и второго циклов ЭКО составил 0,002).

Таким образом, применение прогностического индекса и программного обеспечения на его основе позволяет повысить эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с «бедным» овариальным ответом, имеющих крайне низкие шансы на успех в рамках цикла ЭКО с собственными яйцеклетками, и спланировать индивидуальную стратегию лечения с использованием донорских ооцитов.

Материалы данной главы отражены в следующих работах:

1. Патент на изобретение РФ № 2816049 от 26 марта 2024 «Способ прогнозирования наступления беременности у женщин с «бедным» ответом с использованием сыворотки крови» / Джалилова Э.Р., Башмакова Н.В., Газиева И.А., Чистякова Г.Н.; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России).

2. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2024669426 от 16.08.2024 «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» / Джалилова Э.Р., Башмакова Н.В., Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Кочмашев В.Ф.; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Контролируемая овариальная стимуляция является ключевым этапом экстракорпорального оплодотворения, цель которого заключается в получении достаточного количества фолликулов и ооцитов для достижения беременности. «Бедный» ответ яичников на контролируемую овариальную стимуляцию в настоящее время представляет собой одну из наиболее распространенных причин неудачных программ ЭКО: по разным оценкам, до 35% от числа всех пациенток программ ЭКО и переноса эмбрионов могут иметь сниженную реакцию яичников на стимуляцию суперовуляции [110, 151].

В настоящее время известно, что «бедный» ответ яичников обусловлен рядом факторов, наиболее значительными из которых являются: наличие в анамнезе операций на яичниках, спаечный процесс ОМТ, ожирение, а также старший репродуктивный возраст [2, 41, 48]. В исследовании Ata В. и соавторов отмечается, что для получения одной эуплоидной бластоцисты у женщины репродуктивного возраста достаточно примерно 6 ооцитов, в то время как у пациенток старшего репродуктивного возраста необходимо получить до 16 ооцитов [36]. Кроме того, сокращается частота получения эуплоидных эмбрионов: в репродуктивном возрасте она достигает 60%, впоследствии снижаясь и достигая к позднему репродуктивному возрасту уровня 20% [8, 36, 37].

В настоящее время актуальна теория о взаимосвязи окислительного / нитрооксидативного стресса и «бедного» ответа яичников на КОС. Поиск маркеров, отражающих содержание активных форм кислорода и уровень общей антиоксидантной активности в ответ на окислительные процессы, происходящие в микроокружении ооцита и сыворотке крови, является актуальным на сегодняшний день вопросом.

Целью данной работы была оптимизация тактики ведения пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в программах вспомогательных репродуктивных технологий с учетом оценки метаболического

профиля, регуляторов сосудистого тонуса и ангиогенеза в сыворотке крови и фолликулярной жидкости.

В исследование включены 67 пациенток, которые были разделены на две группы: основная группа - пациентки с «бедным» ответом яичников (п=32), группа сравнения - пациентки с нормальным овариальным ответом на стимуляцию (п=35).

Группы были сопоставимы практически по всем анамнестическим данным (возраст, ИМТ, заболевания в анамнезе, длительность и тип бесплодия, факторы бесплодия, количество циклов ЭКО в анамнезе), за исключением уровня антимюллерова гормона и наличия гинекологических заболеваний в анамнезе. Так, у большего числа женщин в основной группе в анамнезе присутствовала неразвивающаяся беременность (р<0,001); средний уровень АМГ в основной группе составил 1,1 (0,5) нг/мл, в группе сравнения - 3,1 (1,8) нг/мл (р<0,001).

Изучение показателей фолликулогенеза также позволило подтвердить наличие «бедного» ответа у пациенток основной группы: общее количество фолликулов в срезе яичника на всех этапах ультразвукового исследования в основной группе было меньше, чем в группе сравнения (р<0,001).

В связи с «бедным» ответом яичников суммарная дозировка вводимых гонадотропинов для стимуляции суперовуляции в основной группе была статистически значимо выше (р=0,007) при равной продолжительности КОС.

Нами был проведен анализ биохимических и растворимых регуляторных факторов сыворотки крови (до КОС / в день пункции фолликулов) и фолликулярной жидкости пациенток с БОЯ и с нормальным ответом яичников. Забор и анализ фолликулярной жидкости осуществлялись в день трансвагинальной пункции.

После контролируемой овариальной стимуляции в сыворотке крови женщин с «бедным» ответом обнаружено незначительное снижение уровня общего белка (р=0,21) и альбумина (р=0,15), тогда как в группе сравнения аналогичные показатели статистически значимо сократились. При оценке различий между группами в результате КОС выявлен повышенный уровень

общего белка и альбумина в сыворотке крови пациенток основной группы относительно показателей сыворотки пациенток из группы сравнения (p=0,008 и p=0,018 соответственно).

Менее выраженное сокращение ресурсов общего белка и альбумина в сыворотке венозной крови пациенток из основной группы может быть обусловлено низким расходом и сохранением в циркуляции пластических ресурсов вследствие неэффективного фолликулогенеза. Как было отмечено ранее, на состав и качество фолликулярной жидкости влияет, в числе прочих факторов, биологический состав активных веществ из сосудистого русла, а рост фолликулов коррелирует с усилением пластического обмена.

После КОС внутри обеих групп наблюдалось также снижение уровня мочевины (p=0,005 в основной группе; p=0,05 в группе сравнения) и холестерина (p=0,05 в основной группе; p=0,008 в группе сравнения). Сокращение уровня мочевины в динамике, вероятно, отражает снижение уровня общего белка в обеих группах, поскольку мочевина является конечным продуктом азотистого обмена. При этом межгрупповые различия выявлены только при оценке содержания холестерина в сыворотке крови после КОС (в основной группе его уровень оказался выше, чем в группе сравнения, p=0,009). Указанные изменения могут свидетельствовать о том, что в процессе менее активного стероидогенеза при «бедном» ответе яичников используется меньшее количество холестерина.

Содержание креатинина в сыворотке крови пациенток с БОЯ после КОС оказалось выше, чем у пациенток с нормальным ответом (p=0,041). Допустимо предположить, что сохранение среднего уровня креатинина, как продукта азотистого обмена, в сыворотке крови пациенток с «бедным» ответом также связано с менее эффективным фолликулогенезом.

Таким образом, меньший расход ресурсов общего белка и альбумина, а также конечных продуктов азотистого обмена может быть обусловлен неэффективным фолликулогенезом у женщин с «бедным» ответом. Сохранность холестерина в сыворотке крови пациенток с БОЯ также может указывать на процессы менее активного стероидогенеза.

Возможность определения уровня общей антиоксидантной активности позволяет оценить влияние ряда этиологических факторов, в том числе при стимуляции суперовуляции в программах ЭКО, на гомеостаз.

В результате определения общей антиоксидантной ёмкости сыворотки крови пациенток после КОС обнаружено, что среднее содержание антиоксидантов в сыворотке крови женщин с «бедным» ответом яичников статистически значимо выше, чем в группе сравнения (p=0,001). Можно предположить, что большие дозы гонадотропинов, применяемые при овариальной стимуляции, усиливают уровень окислительного стресса и стимулируют компенсаторную активацию антиоксидантной системы.

Как отмечалось ранее, окислительный стресс индуцирует действие регуляторов ангиогенеза и сосудистого тонуса, которые оказывают влияние на васкуляризацию растущих фолликулов [85]. При оценке содержания регуляторов ангиогенеза в сыворотке крови не обнаружено статистически значимых различий в уровне васкулоэндотелиального фактора, что говорит об одинаковой готовности системы к процессам васкуляризации. В то же время выявлено повышение уровня растворимого рецептора к васкулоэндотелиальному фактору роста у пациенток с БОЯ относительно аналогичных показателей у пациенток из группы сравнения (р=0,046). Растворимый рецептор sVEGFR-2 представляет собой противоангиогенный фактор, на этом основании можно заключить, что в группе с «бедным» ответом преобладает влияние факторов, ограничивающих полноценную васкуляризацию.

Обнаружено также статистически значимое повышение уровня эндогенного нитрита в сыворотке крови у пациенток основной группы относительно аналогичного показателя у пациенток из группы сравнения (р=0,049). Оксид азота представляет собой один из основных вазодилататоров и способствует формированию сосудистой сети. Вместе с тем, известно, что повышение концентрации NO2 в крови сопряжено с развитием так называемого «нитрооксидативного стресса», который, наряду с окислительным стрессом, может оказывать отрицательное влияние на репродуктивную функцию [4]. В

числе причин усиления нитрооксидативного стресса может быть использование супердоз гонадотропинов. Так, в публикации Debbarh ^ и соавторов отмечается, что высокий уровень оксида азота связан с меньшим количеством полученных ооцитов, более длительными периодами бесплодия, плохим качеством эмбрионов и отрицательными исходами беременности [58], что также можно рассматривать как последствия нитрооксидативного стресса.

При сопоставлении показателей сыворотки крови и фолликулярной жидкости нами было обнаружено статистически значимое снижение уровня биохимических показателей в ФЖ относительно сыворотки: общего белка ф<0,001 в обеих группах); альбумина ф<0,001 в основной группе; p=0,007 в группе сравнения); глюкозы ф<0,01 в обеих группах); мочевой кислоты ф<0,001 в основной группе; p=0,028 в группе сравнения); креатинина ф<0,001 в основной группе; p=0,022 в группе сравнения).

Липидный профиль фолликулярной жидкости также изменился по сравнению с сывороткой крови, демонстрируя статистически значимое сокращение триглицеридов, холестерина и ЛПВП в ФЖ пациенток обеих групп ф<0,001 во всех случаях).

Как отмечалось выше, фолликулярная жидкость отчасти представляет собой фильтрат, образующийся из сосудистого русла, поэтому содержание биохимических параметров в ФЖ является лишь частью от общего их содержания в крови [124].

При этом уровень ЛДГ в фолликулярной жидкости статистически значимо увеличился по сравнению с аналогичным показателем сыворотки крови ф=0,013). Повышение уровня ЛДГ на тканевом уровне может быть связано с его активной ролью в процессах, связанных с состоянием гипоксии [30].

Уровень общей антиоксидантной ёмкости в день трансвагинальной пункции как в сыворотке крови, так и в фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом яичников статистически значимо превышал аналогичные показатели у пациенток с нормальным ответом яичников, что можно рассматривать как

подтверждение взаимосвязи между овариальным резервом и общей антиоксидантной активностью [57].

В результате сравнения уровня регуляторных факторов сыворотки крови и ФЖ в день трансвагинальной пункции в обеих группах установлено статистически значимое увеличение содержания VEGF-A в ФЖ (p<0,001). Одновременно с этим наблюдалось сокращение уровня sVEGFR-2 в фолликулярной жидкости по сравнению с сывороткой крови (p<0,001 в основной группе; p=0,028 в группе сравнения). Обнаруженные отличия могут свидетельствовать об усилении процессов ангиогенеза и повышении проницаемости сосудов в фолликулах пациенток исследуемых групп, что необходимо для обеспечения процессов созревания яйцеклеток.

С одной стороны, допустимо предположить, что необходимость процессов ангиогенеза и завершения созревания яйцеклеток ограничивает механизмы обратной регуляции, в результате чего снижается выработка противоангиогенного фактора и стимулируется продукция VEGF-A в ФЖ пациенток обеих групп. С другой стороны, как пишут Holmes К.и соавторы, VEGFR-2 играет решающую роль в регуляции выживания и пролиферации эндотелиальных клеток, поэтому значительное сокращение его уровня в ФЖ (на 57% относительно уровня в сыворотке крови) пациенток основной группы по сравнению с тем же показателем в группе сравнения (сокращение на 42% относительно сывороточной концентрации) может быть ассоциировано с меньшим количеством полученных в результате КОС ооцитов [82].

Уровень эндогенного нитрита в ФЖ пациенток обеих групп практически не изменился относительно аналогичного показателя сыворотки крови, в то же время содержание нитрата (NO3) и общего нитрита (NO2) в фолликулярной жидкости женщин с «бедным» ответом яичников статистически значимо увеличилось по сравнению с аналогичными параметрами сыворотки крови (p=0,006 и p=0,008 соответственно). Увеличение уровня общего нитрита и нитрата связано, вероятно, с усилением процессов вазодилатации и питания фолликулов в процессе их созревания, с другой стороны - повышенное содержание соединений оксида азота

в фолликулах пациенток с «бедным» ответом яичников является отражением нитрооксидативного стресса [47].

Ряд показателей обнаружили хорошую корреляционную связь между сывороткой крови и фолликулярной жидкостью у женщин с «бедным» ответом: sVEGFR-2 (г=0,363, p=0,045), общий (г=0,569, ^0,001), эндогенный NO2 (г=0,554, р=0,001) и NOз (г=0,507, p=0,004).

Обратная корреляция между показателями уровня sVEGFR-2 в сыворотке крови и нитрита в ФЖ (г=-0,383, p=0,034) может служить подтверждением усиления процессов васкуляризации фолликула.

Кроме того, были выявлены корреляционные связи средней силы между некоторыми биохимическими показателями сыворотки крови и ФЖ: общего белка (г=0,348, р=0,122), альбумина (г=0,480, р=0,028), мочевой кислоты (г=0,488, р=0,025), глюкозы (г=0,446, р=0,043), креатинина (г=0,599, p=0,004), липопротеидов высокой плотности (г=0,449, р=0,041), холестерина (г=0,516, р=0,017). Обнаружена также обратная корреляция между уровнем билирубина в сыворотке крови и показателей липидного обмена в ФЖ, которая может быть обусловлена тем, что билирубин является участником антиоксидантной защиты и увеличивается при повышении уровня окислительного стресса, в то время как липидный профиль ухудшается по причине перекисного окисления липидов.

Таким образом, сильные и умеренные корреляционные связи между факторами сыворотки крови и фолликулярной жидкости позволяют предположить, что метаболические изменения в сыворотке крови будут отражаться на фолликулярной жидкости и, следовательно, могут влиять на функцию гранулезных клеток и качество ооцитов.

Выявленные сильные и умеренные корреляционные связи между показателями белкового обмена, липидного обмена и регуляторами сосудистого тонуса в сыворотке крови и фолликулярной жидкости дают основания рассматривать сыворотку крови как достаточно информативный и более доступный материал для прогнозирования ответа яичников на КОС.

Для определения влияния микроокружения на формирование ооцит-кумулюсного комплекса и созревание яйцеклетки образцы фолликулярной жидкости пациенток из основной группы были дополнительно разделены на две подгруппы в зависимости от наличия ОКК внутри фолликула: 1 подгруппа -фолликул без ОКК; 2 подгруппа - фолликул с ОКК, которые затем последовательно сравнивались с образцами ФЖ пациенток из группы сравнения, содержащими ОКК (3 подгруппа).

В ходе анализа биохимического профиля ФЖ были обнаружены статистически значимые отличия в уровнях ряда показателей. Содержание мочевины в 1-й и 2-й подгруппах было выше, чем в 3 подгруппе (p1-3=0,029, p2-3=0,046); общего билирубина - в 1-й и 2-й подгруппах ниже по сравнению с аналогичным показателем в 3 подгруппе (p1-3=0,032; p2-3=0,006). Содержание глюкозы в 1-й подгруппе было выше по сравнению с аналогичным в 3-й подгруппе (p1-3=0,036); ЛДГ - во 2-й подгруппе ниже чем в 3-й подгруппе (p2-3=0,016); мочевой кислоты - также во 2-й подгруппе ниже чем в 3-й подгруппе (p2-3=0,041); уровень ЛПВП и TAOS в 1-й подгруппе оказались статистически значимо выше аналогичных показателей в 3-й подгруппе (p1-3=0,029 и p1-3=0,017 соответственно).

Мочевая кислота, общий билирубин и липопротеиды высокой плотности выполняют в организме антиоксидантные функции, поэтому, вероятно, их повышенный расход связан с уровнем антиоксидантной активности, направленной на снижение окислительных процессов в фолликуле [84, 103, 109, 111, 143]. Подтверждением этого может служить обратная корреляция между содержанием общего билирубина и уровнем антиоксидантной активности в ФЖ (г=-0,438, p=0,017). Аналогичные корреляционные связи были выявлены итальянскими авторами в 2023г. в ходе исследования содержания билирубина в фолликулярной жидкости [109]. В нашем исследовании коэффициент корреляции содержания мочевой кислоты и уровня TAOS в ФЖ составил г=0,407 (p=0,026), ЛПВП и TAOS г =0,646 (p<0,001).

Снижение концентрации общего билирубина в ФЖ также может быть связано с тем, что и в сыворотке крови пациенток основной группы его уровень был ниже (коэффициент корреляции г=0,502, p=0,02). Кроме того, меньшее количество фолликулов в группе с «бедным» ответом яичников, вероятно, сопровождается менее интенсивными процессами распада эритроцитов.

Мочевина как продукт белкового катаболизма, за счет высвобождения активных форм кислорода и окислительной стимуляции, наоборот способна оказывать токсический эффект на процессы созревания ооцитов и формирования эмбрионов [95], а также способствовать развитию окислительного стресса [71]. Таким образом, увеличение уровня мочевины при «бедном» ответе яичников на КОС косвенно свидетельствует о неблагоприятных условиях созревания ооцита.

Несмотря на то, что некоторые исследователи утверждают неэффективность оценки уровня глюкозы в качестве прогностического параметра для результатов ВРТ [83, 90], в ходе текущего исследования были обнаружены статистически значимые различия между содержанием глюкозы в ФЖ без ОКК у женщин с «бедным» ответом и аналогичным показателем в ФЖ пациенток с нормальным ответом яичников. Можно предположить, что расход глюкозы и, как следствие, меньшие концентрации глюкозы в ФЖ, содержащей ооцит, были связаны с интенсивным использованием её при росте фолликулов [144]. Так, результаты корреляционного анализа показали наличие прямых умеренных корреляционных связей между уровнем глюкозы в ФЖ и компонентами фолликулярной жидкости, необходимыми для формирования и созревания яйцеклеток: белком, альбумином, креатинином и триглицеридами.

Более низкий уровень ЛДГ в фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом яичников, вероятно, объясняется сокращением активности ЛДГ при снижении овариального резерва [54]. Это может указывать на процессы аэробного гликолиза, связанные с высоким содержанием активных форм кислорода. Таким образом, можно допустить, что ЛДГ является косвенным признаком окислительного стресса. Кроме того, различия в уровне ЛДГ фолликулярной жидкости основной группы и группы сравнения могут быть

обусловлены межгрупповыми различиями в дозировке рФСГ, имеющего гликопротеиновую структуру и применяемого при стимуляции суперовуляции. Однако в результате корреляционного анализа не выявлено связи между уровнем ЛДГ в ФЖ пациенток исследуемых групп и суммарной дозировкой рФСГ, применяемого в процессе КОС. В исследованиях зарубежных авторов также отмечается отсутствие корреляционных связей между уровнем ЛДГ и дозировкой рФСГ у пациенток с нормальным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции [30].

К числу индикаторов окислительного стресса, помимо описанных выше, относятся также липидный профиль и общий антиоксидантный статус, который является наиболее универсальным показателем антиоксидантной активности системы.

Учитывая то, что ЛПВП выполняют до 80% антиокислительных функций в фолликулярной жидкости [111], допустимо предположить, что повышение концентрации ЛПВП является отрицательным предиктором нормального созревания ооцитов, отражая неблагоприятные условия в растущем фолликуле, и может свидетельствовать о механизме компенсации нитрооксидативного стресса [89].

Как известно, общая антиоксидантная ёмкость, возникающая в результате ферментативной и неферментативной антиоксидантной защиты, представляет собой интегральный показатель, который отражает содержание в биологических жидкостях множества низкомолекулярных веществ, обладающих антиоксидантными свойствами [18]. Эндогенные антиоксиданты неферментного действия вносят существенный вклад в уровень антиоксидантной защиты, постоянно присутствуя в сыворотке и фолликулярной жидкости и обеспечивая непрерывную нейтрализацию активных источников кислорода и свободных радикалов [28].

Увеличение антиоксидантной активности ФЖ, по всей видимости, связано с окислительным стрессом в фолликулах пациенток с «бедным» овариальным ответом, как следствие, ухудшением качества ооцитов или их

нежизнеспособностью, и может отражать потребность ооцита в повышенной защите в неблагоприятных условиях развития, представляя собой часть функционирующего защитного механизма [111]. В то же время у пациенток с нормальным ответом яичников адекватное потребление антиоксидантов, обусловленное оптимальным количеством растущих фолликулов, демонстрирует снижение уровня TAOS.

Усиление антиоксидантной активности может происходить в ответ на повышение уровня мочевой кислоты в ФЖ для компенсации окислительного стресса, вызванного повышенной активностью свободных радикалов (г=0,407, p=0,026). Таким образом, прямая корреляция между уровнем мочевой кислоты и антиоксидантной активностью может свидетельствовать об адаптационных механизмах организма для сокращения воздействия окислительного стресса. При этом уровень билирубина может сокращаться в связи с его способностью к активной нейтрализации реактивных азотистых соединений (r=-0,438, p=0,017).

Другие компоненты ФЖ, демонстрирующие прямую корреляционную связь с уровнем TAOS, вероятно, имеют опосредованное влияние на антиоксидантную активность, участвуя в формировании, питании и защите ооцитов, а также выступая в качестве регуляторов метаболических процессов.

Таким образом, ключевые различия между исследуемыми подгруппами образцов фолликулярной жидкости заключались, главным образом, в повышении уровня антиоксидантной защиты, направленном, вероятно, на минимизацию факторов оксидативного стресса в фолликулах пациенток с «бедным» ответом. Уровень общей антиоксидантной емкости в ФЖ у пациенток с «бедным» ответом яичников коррелирует с уровнем белка, альбумина, триглицеридов и может быть связан с естественными процессами защиты клеток от окисления.

Известно, что фактор роста эндотелия сосудов (VEGF-A) участвует в васкуляризации фолликулов, оксигенации и, следовательно, в созревании ооцитов и развитии эмбрионов. Многие авторы указывают на то, что повышение проницаемости сосудов посредством VEGF-A имеет решающее значение для роста фолликулов, обеспечивая их кислородом и питательными веществами [49,

78, 104, 122, 131]. В соответствии с полученными результатами, уровень васкулоэндотелиального фактора в фолликулярной жидкости пациенток с «бедным» ответом оказался статистически значимо ниже, чем у пациенток из группы сравнения (р1-3=0,02).

Интересно, что в ряде публикаций представлены противоположные данные: концентрация УЕОБ в сыворотке крови и фолликулярной жидкости у пациенток старшего репродуктивного возраста или характеризующихся «бедным» ответом яичников на КОС повышена в сравнении с аналогичным показателем у молодых пациенток с нормальным овариальным ответом [35, 68, 105].

При оценке содержания 8УЕОБК-2 в ФЖ пациенток исследуемых подгрупп обнаружено его статистически значимое снижение в образцах ФЖ без ОКК по сравнению с аналогичным показателем у женщин с нормальным овариальным ответом (р1-з=0,04), что дает основание предполагать преобладание в ФЖ у женщин с БОЯ влияния противоангиогенных факторов, отражающих нарушения процессов васкулогенеза.

Содержание VEGF-A в ФЖ пациенток, как с «бедным», так и с нормальным ответом яичников, на порядок превышало содержание васкулоэндотелиального фактора в сыворотке крови. Это подтверждается и другими исследованиями этого фактора в различных биологических жидкостях, например, в семенной плазме [19]. Как отмечалось ранее, формирование фолликулярной жидкости осуществляется частично за счет транспортировки биологических веществ из сосудистого русла, частично - посредством синтеза ряда компонентов клетками гранулёзы. Логично предположить, что роль васкулоэндотелиального фактора в обеспечении эффективного созревания ооцитов реализуется главным образом в фолликулярной жидкости, поэтому его уровень в ФЖ относительно сыворотки крови повышается.

Одновременно с этим наблюдается снижение уровня 8УЕОБК-2 в фолликулярной жидкости вдвое относительно его уровня в сыворотке крови пациенток обеих групп, что свидетельствует о нивелировании механизмов

отрицательной обратной связи, поскольку интенсивный рост фолликулов требует полноценной васкуляризации.

Поддержание функции фолликула требует повышенной васкуляризации тека-клеток, которая существенным образом зависит от состояния сосудистого русла. При изучении факторов регуляции сосудистого тонуса в фолликулярной жидкости обнаружено статистически значимое повышение уровня эндогенного нитрита в ФЖ без ОКК пациенток основной группы по сравнению с ФЖ пациенток, характеризующихся нормальным ответом яичников (р1-3=0,049), что также может свидетельствовать о повышенной продукции факторов, обусловливающих вазодилатацию, необходимую для активного процесса роста сосудов.

Полученные нами результаты согласуются с гипотезой о предикторной ценности NO2(энд.) в фолликулярной жидкости и сыворотке крови [117].

Увеличение содержания общего и эндогенного NO2 в ФЖ женщин основной группы может быть объяснено торможением процессов вазодилатации и формирования сосудистой сети. Роль оксида азота в качестве вазодилататора в репродуктивных процессах подтверждается многими исследованиями [38, 86, 126, 132]. Battaglia С. и др., Lipari С. и др. обнаружили связь между метаболитами оксида азота, высвобождаемыми в среду культивирования эмбрионов и с прогрессированием образования бластоцисты и частотой наступления беременности [43, 107]. В работах Goud P.T. и соавторов подчеркивается, что нарушение регуляции метаболизма оксида азота также приводит к атрезии развивающихся фолликулов и ускорению старения ооцитов [73, 74, 75].

Вместе с тем, повышение продукции эндогенного NO2 в образцах ФЖ без ОКК может свидетельствовать о готовности сосудов к ангиогенезу, необходимому для полноценного роста фолликула, однако недостаточная выработка ведущих факторов васкуляризации, очевидно, препятствует развитию сосудистой сети, что нарушает перифолликулярное кровоснабжение и ограничивает поступление необходимых веществ для формирования качественного ОКК. Кроме того, высокий уровень эндогенного NO2 в

фолликулярной жидкости является индикатором усиления нитрооксидативного стресса.

Нитриты и нитрат фолликулярной жидкости являются активными соединениями азота и представляют интерес в качестве источников нитрооксидативного стресса [74], поэтому изучение их взаимосвязи с другими компонентами ФЖ может помочь детальнее оценить влияние окислительного стресса на биохимический профиль ФЖ.

Выявлены прямые корреляции между содержанием всех рассматриваемых видов оксида азота в фолликулярной жидкости и факторами белкового (белка, альбумина) и липидного обмена (триглицеридов, ЛПВП, холестерина).

Вероятно, избыточная продукция N0 и его превращение в пероксинитрит под влиянием внешних факторов приводит к перекисному окислению липидов и митохондриальной дисфункции, вызывая системные повреждения и стимулируя выработку липопротеидов высокой плотности, роль которых заключается в антиоксидантной защите клетки [79]. Повышение холестерина вслед за ростом содержания оксида азота и ЛПВП в ФЖ объясняется тем, что молекулы холестерина являются неотъемлемым звеном комплекса липопротеидов.

На основании полученных данных можно сделать предположение, что отсутствие ОКК в ФЖ женщин с «бедным» ответом ассоциировано с определенными изменениями содержания проангиогенного, противоангиогенного и вазодилатирующего факторов, обусловленными в том числе и реакцией яичников на КОС. Таким образом, оценка содержания ангиогенных факторов (УЕОБ-Л, 8УЕОБК-2) и регуляторов сосудистого тонуса (N0^ N0^ в ФЖ позволяет определять полноценность фолликулогенеза и созревания яйцеклетки, а также расширить имеющиеся представления о патогенезе бедного ответа на КОС.

При изучении влияния всех рассматриваемых в исследовании факторов на исход ВРТ (наступление или отсутствие беременности) нами был проведен дискриминантный анализ, в результате которого разработана математическая модель, позволяющая спрогнозировать вероятность наступления беременности в результате ЭКО/ИКСИ и переноса эмбриона на основании ряда переменных:

концентрации эндогенного нитрита (NO2) и нитрата (NO3) в сыворотке крови в день пункции, наличия в анамнезе родов, гистероскопии и спаечного процесса ОМТ.

Прогностический индекс, полученный в результате использования математической модели, сравнивают с нулем и делают выводы о шансах наступления беременности: если d>0, то вероятность наступления беременности с использованием собственных ооцитов пациентки в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов высокая; если d<0, то вероятность наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов низкая. Чувствительность метода составила 88%, специфичность - 86%, эффективность - 87%.

Для удобства подсчета прогностического индекса нами было реализовано программное обеспечение «OMM POOR OVARIAN RESPONSE», позволяющее акушеру-гинекологу спрогнозировать вероятность наступления беременности с учетом имеющихся вводных данных, на основании чего впоследствии осуществить выбор стратегии ведения пациенток в программах ВРТ.

Перспективами данного исследования является продолжение поиска информативных предикторов «бедного» ответа, а также совершенствование подходов к проведению программ ВРТ у пациенток с «бедным» ответом яичников для повышения эффективности протоколов ЭКО.

Выводы

1. Для репродуктивного анамнеза пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в программах экстракорпорального оплодотворения по сравнению с пациентками с нормальным ответом характерно: меньшая продолжительность менструального цикла - 27,2 (2,0) против 29,0 (3,3) дней, р=0,01, повышенная частота неразвивающихся беременностей в анамнезе -21,9% против 2,9%, ^0,001.

2. У пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию в отличие от женщин с нормальным ответом стартовая доза гонадотропинов в среднем составила 257,0 (54,3) против 192,4 (50,2) МЕ, р<0,001, суммарная доза гонадотропинов составила в среднем 2643,0 (738,3) против 2116,3 (619,9) МЕ, р=0,007 соответственно. При «бедном» ответе яичников на контролируемую овариальную стимуляцию значительно снижено количество отпунктированных фолликулов 5,6 (1,7) против 10,6 (3,8), р<0,001, количество полученных ооцит-кумулюсных комплексов 3,2 (1,6) против 9,7 (4,3), р<0,001, а также количество бластоцист на 5-6 сутки развития 0,4(0,7) против 3,6(3,0), р<0,001, в том числе бластоцист отличного/хорошего качества 0,1 (0,4) против 1,5 (1,9), ^0,001.

3. Метаболический профиль сыворотки крови пациенток с «бедным» ответом яичников на момент пункции фолликулов характеризуется повышением уровня общего белка, альбумина, креатинина, холестерина и общей антиоксидантной емкости. Наряду с изменением отдельных биохимических показателей установлено увеличение содержания sVEGFR-2, отражающее преобладание факторов, ограничивающих ангиогенез. Контролируемая овариальная стимуляция пациенток с «бедным» ответом яичников сопровождается нитрооксидативным стрессом, который подтверждается повышением содержания эндогенного NO2 как в сыворотке крови в день пункции фолликулов (3,02 = 1,07; Q3 = 6,48) мкмоль/л в основной группе против 2,22

= 0,4; Q3 = 5,41) мкмоль/л в группе сравнения ф=0,049)), так и в

фолликулярной жидкости (3,0 (Q1 = 1,2; Q3 = 5,28) мкмоль/л в основной группе против 2,11 (Q1 = 0,7; Q3 = 3,94) мкмоль/л в группе сравнения (p=0,049)).

4. Отсутствие ооцит-кумулюсного комплекса в преовуляторном фолликуле при «бедном» ответе на контролируемую овариальную стимуляцию ассоциируется с нарушением процессов васкуляризации, установленным на основании снижения про- и противоангиогенных факторов (VEGF-А и sVEGFR-2) в фолликулярной жидкости. Маркерами нарушения созревания ооцита у пациенток с «бедным» ответом яичников являются также повышенное содержание глюкозы, липопротеидов высокой плотности и увеличение общей антиоксидантной емкости фолликулярной жидкости.

5. Математическая модель прогнозирования вероятности наступления беременности, реализованная в программном обеспечении «OMM POOR OVARIAN RESPONSE» позволяет определить целесообразность проведения повторных программ экстракорпорального оплодотворения с собственным биологическим материалом и оптимизировать алгоритм ведения пациенток с «бедным» ответом. Диагностическая чувствительность метода - 75%, диагностическая специфичность - 79%, диагностическая эффективность - 77%.

Практические рекомендации

1. У пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию рекомендуется оценивать наличие в анамнезе родов в срок, гистероскопии и спаечного процесса органов малого таза, а также концентрацию эндогенного NO2 и NO3 в сыворотке крови в день пункции яичников.

2. Для оценки вероятности наступления беременности у пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию рекомендуется использовать программное обеспечение «OMM POOR OVARIAN RESPONSE», разработанное на основе правила прогноза, включающего вышеуказанные анамнестические и лабораторные показатели. При значении функции d>0 имеется высокая вероятность наступления беременности с использованием собственных ооцитов пациентки в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов; при d<0 - низкая вероятность наступления беременности.

3. При низкой вероятности наступления беременности у пациенток с «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию рекомендуется использование в последующих программах не только собственного биологического материала, но и ооцитов донора.

Алгоритм ведения пациенток с бедным ответом в программах экстракорпорального оплодотворения

ПАЦИЕНТКИ, ПЛАНИРУЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Контролируемая овариальная стимуляция (КОС)

«Бедный» ответ яичников на КОС

\7

Пункция фолликулов, забор и анализ венозной крови

Расчет прогностического индекса d

d = 0,542 х Х1 - 0,154 х Х2 - 4,125 х Х3 + 10,337 х Х4 - 8,762 х Х5 - 4,6371

d>0

d<0

Перенос эмбриона / \

Ненаступление беременности

/ ч

Наступление беременности

Ненаступление беременности

I

I

Следующий цикл ЭКО с собственными ооцитами

Следующий цикл ЭКО: собственные ооциты + ооциты донора

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГ - антимюллеров гормон

АФК - активные формы кислорода

а-ГнРГ - агонистгонадотропин рилизинг гормона

анта-ГнРГ - антагонист гонадотропин рилизинг гормона

БОЯ - «бедный» ответ яичников

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГТ - гонадотропин

ГнРГ - гонадотропин рилизинг гормон д.м.ц. - день менструального цикла

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ИМТ - индекс массы тела

КОГ - контролируемая овариальная гиперстимуляция

КОС - контролируемая овариальная стимуляция

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ОКК - ооцит-кумулюсный комплекс

ОМТ - органы малого таза

РАРЧ - Российская Ассоциация Репродукции Человека

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

рЛГ - рекомбинантный лютеинизирующий гормон

рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЖ - фолликулярная жидкость

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЧАФ - число антральных фолликулов

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology

ET-1 - эндотелин

POSEIDON - Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualize D Oocyte Number

sVEGFR-2 - растворимый рецептор васкулоэндотелиального фактора роста

TAOS - общий антиоксидантный статус

VEGF / VEGF-A - васкулоэндотелиальный фактор роста

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Беспалова, О.Н. Релаксин сыворотки крови и фолликулярной жидкости: пилотное исследование влияния гормона на функцию яичников и эффективность оплодотворения / О.Н. Беспалова, В.А. Загайнова, О.В. Косякова и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2020. - №5. - C. 59-68.

2. Буданова, М.А. Оценка причин снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста / М.А. Буданова // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. - 2021. - №9. - С. 94-102.- (Сер. Естественные и технические науки.)

3. Бурдули, А.Г. Фолликулярная жидкость и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы) / А.Г. Бурдули, Н.А. Кициловская, Ю.В. Сухова и др. // Гинекология. - 2019. - №6. - С. 36-40.

4. Гуманова, Н.Г. Оксид азота и его циркулирующие метаболиты NOx, их роль в функционировании человеческого организма и прогнозе риска сердечно-сосудистой смерти (Часть II) / Н.Г. Гуманова // Профилактическая медицина. - 2021. - №10. - С. 119-125.

5. Дементьева, В.О. Сниженный овариальный резерв и преждевременная недостаточность яичников: современный взгляд на проблему диагностики, комплексного лечения и восстановления репродуктивной функции (собственные данные) / В.О. Дементьева, Л.В. Адамян, В.Ю. Смольникова и др.]// Проблемы репродукции. - 2022. - №4. - С. 128-136.

6. Емельянова, Т.П. Репрезентация рисков применения вспомогательных репродуктивных технологий / Т.П. Емельянова, А.В. Мишарина, И.Е. Вопилова // Горизонты гуманитарного знания. - 2019. - №4. - С. 63-80.

7. Женское бесплодие: клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Российская ассоциация репродукции человека.- СПб., 2021. -https://rahr.ru/d_pech_mat_metod/gbesp.pdf (дата обращения: 23.01.2024).

8. Коган, И.Ю. Протоколы стимуляции яичников в циклах ЭКО: руководство для врачей / И.Ю. Коган, А.М. Гзгзян, Е.А. Лесик. — 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2020. - 160 с.

9. Коган, И.Ю. Экстракорпоральное оплодотворение : практическое руководство для врачей / И.Ю. Коган, А.М. Гзгзян, К.В. Объедкова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 368 с.

10. Краснопольская, К.В. Преодоление бесплодия в старшем репродуктивном возрасте / К.В. Краснопольская, С.А. Дьяконов, В.С. Москвичева // Status Praesens. - 2021. - № 4. - С. 79-85.

11. Крстич, Е.В. Новые подходы к повышению эффективности ЭКО у женщин старшего репродуктивного возраста / Е.В Крстич, К.В. Краснопольская, Д.И. Кабанова // Акушерство и гинекология. - 2010. - №2. - С. 48-53.

12. Кудрявцева, Е.В. Исследование генетической предрасположенности к преждевременному снижению овариального резерва / Е.В. Кудрявцева, Н.В Курбатова, В.В. Ковалев и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2022. - №3. - С. 266-276.

13. Мартынова, А.Е. Возможности прогнозирования эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий / А.Е. Мартынова // Акушерство и гинекология. - 2022. - №9. - С. 26-32.

14. Назаренко, Т.А. ЭКО при различных заболеваниях / Т.А. Назаренко, К.В. Краснопольская, В.Л. Гордеева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 224 с.

15. Оценка ооцитов и эмбрионов в лаборатории ВРТ: методические рекомендации [Электронный ресурс] / Российская ассоциация репродукции человека. - СПб, 2021. -https: //www.rahr.ru/d_pech_mat_metod/MR_evaluation_of_embryos.pdf (дата обращения: 13.04.2024).

16. Регистр ВРТ: отчет за 2021 год [Электронный ресурс] / Российская ассоциация репродукции человека. - СПб., 2023. -https://www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrVRT_2021.pdf (дата обращения: 10.03.2024).

17. Рудакова, Е.Б. Можно ли помочь пациенткам старшей возрастной группы с реализацией репродуктивной функции в программах ЭКО и ПЭ в рамках государственной поддержки? / Е.Б. Рудакова, Е.А. Федорова, И.В. Сергеева // Медицинский совет. - 2018. - № 7. - С. 116-124.

18. Смольникова, В.Ю. Активные формы кислорода и компоненты системы антиоксидантной защиты как маркеры прогнозирования качества эмбрионов у супружеских пар с различными типами бесплодия / В.Ю. Смольникова, Д.С. Агаджанян, А.М. Красный // Акушерство и гинекология. -2020. - № 11. - С. 55-60.

19. Соснин, Д.Ю. Васкулоэндотелиальный фактор роста и фертильность эякулята. Результаты предварительного исследования / Д.Ю. Соснин, К.Р. Галькович // Лабораторная служба. - 2020. - №1. - С. 84-89.

20. Сыркашева, А.Г. Роль антиоксидантной терапии в повышении эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий / А.Г. Сыркашева, Н.В. Долгушина // Медицинский совет. - 2021. - №12. - С. 353-359.

21. Урюпина, К.В. Преодоление бедного овариального ответа в программах вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток позднего репродуктивного возраста / К.В. Урюпина, И.И. Куценко, Е.И. Кравцова и др. // Медицинский вестник Юга России. - 2024. - № 1. - С. 98-107.

22. Хачатрян, Л.В. Перспективы лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старше 40 лет с собственными ооцитами / Л.В. Хачатрян, Н.П. Макарова, А.П. Калинин и др. // Акушерство и гинекология. - 2023. - № 4. - С. 12-19.

23. Чайка, В.К. Изменение качества ооцитов и состояние овариального резерва у женщин позднего репродуктивного периода [Электронный ресурс] / В.К. Чайка, А.А. Железная, М.В. Попова и др.// Медико-социальные проблемы семьи. - 2020. - №1. - http://journal.ak-gin.org/index.php/mspf/article/view/162/156 (дата обращения: 10.03.2024).

24. Шестакова, М.А. Клетки гранулезы как источники активных форм кислорода / М.А. Шестакова, Е.В. Проскурнина, Л.Н. Щербакова и др. // Акушерство и гинекология. - 2019. - №1. - С. 42-49.

25. Щербакова, Л.Н. Оксидантно-антиоксидантный профиль фолликулярной жидкости: влияние генеза бесплодия, схемы стимуляции овуляции, препарата для анестезии / Л.Н. Щербакова, Е.В. Проскурнина, Д.А. Пахомова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2020. - № 1. - С. 20-31.

26. Юдин, С.М. Влияние соматостатинсодержащего средства на фолликулогенез / С.М. Юдин, В.С. Юдин, С.В. Советкин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2017. - №2. - С. 26-33.

27. Яковлев, П.П. Применение корифоллитропина альфа в программах экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего репродуктивного возраста / П.П. Яковлев, И.Ю. Коган, А.М. Гзгзян и др. // Проблемы репродукции. - 2019. -№ 5. - С. 92-99.

28. Яшин, А.Я. Методология определения антиоксидантной активности пищевых продуктов и биологических жидкостей / А.Я. Яшин // Аналитика. -2021. - №5. - С. 370-385.

29. Abu-Musa, A. Novel physiology and definition of poor ovarian response; clinical recommendations / A. Abu-Musa, T. Haahr, P. Humaidan // International Journal of Molecular Sciences.- 2020.- Vol.21, №6.- P.2-110.

30. Adiga, S.K. Lactate dehydrogenase estimation in follicular fluid: Correlation with patient age, follicle size and super ovulation in ART cycles / S.K. Adiga, P. Kumar, S.N. Bijoor // European journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology. - 2002. - Vol. 105. - P. 150-154.

31. Adrija, K.D. Mild versus conventional ovarian stimulation for IVF in poor, normal and hyper-responders: a systematic review and meta-analysis / D.K. Adrija, A. Maheshwari, N. Felix et al. // Human reproduction update. - 2021. - Vol. 27, № 2. - P. 229-253.

32. Amini, P. Factors associated with in vitro fertilization live birth outcome: a comparison of different classification methods / P. Amini, F. Ramezanali, M. Parchehbaf-Kashani et al. // Int J Fertil Steril. - 2021.- Vol.15, №2.- P.128-134.

33. Anne, Z.S. Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reproductive age / S.Z. Anne, D. Pritchard, F.Z. Stanczyk et al. // Journal of the American medical association. - 2017. - Vol. 318, №14. - P. 1367-1376.

34. Artini, P.G. Correlation between the amount of follicle-stimulating hormone administered and plasma and follicular fluid vascular endothelial growth factor concentrations in women undergoing in vitro fertilization / P.G. Artini, M. Monti, A. Fasciani et al. // Gynecological endocrinology. - 1998. - Vol. 12, №4. - P. 243-247.

35. Artini, P.G. Vascular endothelial growth factor in females of reproductive age / P.G. Artini, M. Monti, F. Cristello et al. // Gynecological endocrinology. - 2003. -Vol. 17, №6. - P. 477-492.

36. Ata, B. Array CGH analysis shows that aneuploidy is not related to the number of embryos generated / B. Ata, B. Kaplan, H. Danzer et al. // Reproductive Biomedicine Online. - 2012. - Vol. 24, №6. - P. 614-620.

37. Attali, E. The impact of advanced maternal age on pregnancy outcome / E. Attali, Y. Yogev // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. -2021 .- Vol.70.- P.2-9.

38. Awonuga, A.O. A review of nitric oxide and oxidative stress in typical ovulatory women and in the pathogenesis of ovulatory dysfunction in PCOS / A.O. Awonuga, O.G. Camp, H.M. Abu-Soud // Reproductive Biology and Endocrinology. -2023. - Vol. 111. - P. 21.

39. Aydogan Mathyk, B. Obesity and IVF: weighing in on the evidence / B. Aydogan Mathyk, A.M. Quaas // J Assist Reprod Genet.- 2021 .- Vol.38, №2.- 343-345.

40. Babayev, E. Age-associated changes in cumulus cells and follicular fluid: the local oocyte microenvironment as a determinant of gamete quality / E. Babayev, F.E. Duncan //Biol. Reprod. -2022.- Vol.106,№2.- P. 351-365.

41. Bai, L. The exploration of poor ovarian response-related risk factors: a potential role of growth differentiation factor 8 in predicting ovarian response in IVF-

ET patient / L. Bai, H. Pan, Y. Zhao et al. // Front Endocrinol (Lausanne).- 2021.-Vol.24,№12.- P.708-789.

42. Barrenetxea, G. Intraovarian platelet-rich plasma injection and IVF outcomes in patients with poor ovarian response: a double-blind randomized controlled trial / G. Barrenetxea, R. Celis, J. Barrenetxea et al. // Human Reproduction.- 2024.-Vol.39, №4. - P. 760-769,

43. Battaglia, C. Embryonic production of nitric oxide and its role in Implantation: A pilot study / C. Battaglia, P. Ciotti, L. Notarangelo // J. Assist. Reprod. Genet. - 2003.- Vol.20.- P.449-454.

44. Benkaddour, Y. Dual trigger in in vitro fertilization: a case-control study / Y. Benkaddour, A. Douazi, K. Harou et al. // Open Journal of Obstetrics and Gynecology. -2021.- Vol.11.- P. 1064-1072.

45. Borjian Boroujeni, P. The association between thrombophilic genes alterations and poor ovarian response in infertile women: a retrospective case-control study / P. Borjian Boroujeni, M.R. Zamanian, J. Roodgar Saffari et al. // J Obstet Gynaecol.- 2022.- Vol.42, №1.- P.127-132.

46. Budani, M.C. Novel insights on the role of nitric oxide in the ovary: a review of the literature / M.C. Budani, G.M. Tiboni // Int J Environ Res Public Health.-2021.- Vol.18, №3.- P.9-80.

47. Camarda, N. VEGF receptor inhibitor-induced hypertension: emerging mechanisms and clinical implications / N. Camarda, R. Travers, V.K. Yang et al. // Curr Oncol Rep.- 2022.- Vol.24, №4.- P.463-474.

48. Cavalcante, M.B. Ovarian aging in humans: potential strategies for extending reproductive lifespan / M.B. Cavalcante, O.G.M. Sampaio, F.E.A. Cämara et al. // Geroscience. -2023.- Vol.45, №4.- P.2121-2133.

49. Cavalcanti, G.S. Granulosa cells and follicular development: a brief review / G.S. Cavalcanti, K.C. Carvalh, C.D.S. Ferreira et al. // Rev Assoc Med Bras.-2023.-Vol.69, №6.- P.202-301.

50. Centers for disease control and prevention. 2021 assisted reproductive technology fertility clinic and national summary report.- US Dept of Health and Human

Services.- 2023. - https://www.cdc.gov/art/reports/2021/pdf/Report-ART-Fertility-Clinic-National-Summary-H.pdf.

51. Cesare, M. Bilirubin: an endogenous scavenger of nitric oxide and reactive nitrogen species / M. Cesare, P. Giovambattista, C. Vittorio et al. // Redox Report. -2006.- Vol.11, №5.- P. 207-213.

52. Chen, Q. Controlled ovulation of the dominant follicle using progestin in minimal stimulation in poor responders / Q. Chen, Y. Wang, L. Sun et al. // Reproductive Biology and Endocrinology. -2017.- Vol. 15, №1.- P. 71.

53. Cohen, J. Diminished ovarian reserve, premature ovarian failure, poor ovarian responder—a plea for universal definitions / J. Cohen, N. Chabbert-Buffet, E. Darai et al. // J. Assist. Reprod. Genet. -2015.- Vol.32, № 12. - C.1709-1712.

54. Collodel, G. Follicular fluid components in reduced ovarian reserve, endometriosis, and idiopathic infertility / G. Collodel, L. Gambera, A. Stendardi et al. // Int J Mol Sci.- 2023.- Vol. 24,№3.- P.25-89.

55. Conforti, A. Novel approaches for diagnosis and management of low prognosis patients in assisted reproductive technology: the POSEIDON concept / A. Conforti, S.C. Esteves, S. Picarelli et al. // Panminerva Med. - 2019.- Vol. 61, №1.-P.24-29.

56. Da Broi, M.G. Influence of follicular fluid and cumulus cells on oocyte quality: clinical implications / M.G. Da Broi, V.S.L. Giorgi, F. Wang // Journal of Assisted Reproduction and Genetics.- 2018.- Vol.35.-P.735-751.

57. Damayanti, E. The role of antioxidants in improving the quality of bovine embryos produced in vitro / E. Damayanti, H. Sonjaya, S. Baco S et al. // Online Journal of Animal and Feed Research.- 2022.- Vol.12, №6.- P. 324-332.

58. Debbarh, H. Evaluation of oxidative and nitrosative stress markers related to inflammation in the cumulus cells and follicular fluid of women undergoing intracytoplasmic sperm injection: a prospective study / H. Debbarh, M. Jamil, H. Jelloul et al. // Int J Fertil Steril.- 2024.- Vol.18, №2.- P.108-114.

59. Di, W. Effect of cold stress on ovarian microcirculation in rats and the role of endothelin system / W. Di, C. Xiumei, F. Huimin et al. // Reprod Biol Endocrinol. -

2020.- Vol.18,№1.- P. 29.

60. Dompe, C. Human granulosa cells-stemness properties, molecular crosstalk and follicular angiogenesis / C. Dompe, M. Kulus, K. Stefanska et al. // Cells. -

2021.- Vol.10, № 6.- P.13-96.

61. Dong, L. Unraveling female reproductive senescence to enhance healthy longevity / L. Dong, D.B.L. Teh, B.K. Kennedy et al. // Cell Res. -2023.- Vol.33,№1.-P.11-29.

62. Esencan, E. Age-related changes in Folliculogenesis and potential modifiers to improve fertility outcomes - A narrative review / E. Esencan, G. Beroukhim, D.B. Seifer // Reprod Biol Endocrinol. -2022.- Vol.20, №1.- P.156.

63. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Hum Reprod. - 2011.- Vol.26, №7.- P. 1616-1624.

64. Esteves, S.C. The poseidon criteria and its measure of success through the eyes of clinicians and embryologists / S.C. Esteves, C. Alviggi, P. Humaidan et al. // Front Endocrinol (Lausanne).- 2019.- Vol.№10.- P.814.

65. Fang, L. TGF-ß1 induces VEGF expression in human granulosa-lutein cells: a potential mechanism for the pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome / L/ Fang, Y. Li, S. Wang // Exp Mol Med. -2020.- Vol. 52,№3.- P.450-460.

66. Friedman, C.I. Elevated level of follicular fluid vascular endothelial growth factor is a marker of diminished pregnancy potential / C.I. Friedman, D.B. Seifer, E.A. Kennard // Fertil Steril.- 1998.- Vol.70, №5.- C.836-839.

67. Galatis, D. Researching the phenomenon of poor ovarian responders and management strategies in IVF: a narrative review / D. Galatis, K. Kalopita, I. Grypiotis et al. // Acta Med Acad.- 2022.- Vol.51, №2.- P. 108-122.

68. Gao, Min-Zhi. Association of follicular and serum EG-VEGF, VEGF and TGF-ß1 levels with ovarian response in women with IVF and their predictive values for

pregnancy outcome / Min-Zhi, Gao, Sun Zhao-gui, Zhao Xiao-Ming et al. // Journal of Shanghai Jiaotong University (Medical Science). -2013.- Vol.33,№2.- P.184-190.

69. Gekka, Y. Comparison of pregnancy outcomes between fresh embryo transfer in a natural ivf cycle and iui cycle among infertile young women / Y. Gekka, K. Nakagawa, H. Watanabe et al. // J Reprod Infertil.- 2022.- Vol.23, №2.- P.93-99.

70. Giannelou, P. The conundrum of poor ovarian response: from diagnosis to treatment / P. Giannelou, M. Simopoulou, S. Grigoriadis et al .// Diagnostics (Basel). -2020.- Vol.10, №9.- P.687.

71. Giardino, I. Vascular toxicity of urea, a new "old player" in the pathogenesis of chronic renal failure induced cardiovascular diseases / I. Giardino, M. D'Apolito, M. Brownlee et al. // Turk Pediatri Ars.- 2017.- Vol.52, №4.- P. 187-193.

72. Gizzo, S. Recombinant LH supplementation during IVF cycles with a GnRH-antagonist in estimated poor responders: A cross-matched pilot investigation of the optimal daily dose and timing / S. Gizzo, A. Andrisani, M. Noventa // Molecular Medicine Reports.- 2015.- Vol.12. №3.- P. 4219-4229.

73. Goud, A.P. Nitric oxide delays oocyte aging / A.P. Goud, P.T. Goud, M.P. Diamond // Biochemistry. - 2005.- Vol.44, №34.- P.11361-11368.

74. Goud, P.T. Chronological age enhances aging phenomena and protein nitration in oocyte / P.T. Goud, A.P. Goud, O.G. Camp // Front Endocrinol (Lausanne). -2023.- Vol.12, №14.- P.1251-1267.

75. Goud, P.T. Dynamics of nitric oxide, altered follicular microenvironment, and oocyte quality in women with endometriosis / P.T. Goud, A.P. Goud, N. Joshi // Fertil Steril. -2014.- Vol.102, №1.- P.151-159.

76. Gradel, F. Low-dose clomiphene citrate does not reduce implantation and live birth rates in otherwise unstimulated modified natural cycle IVF-retrospective cohort study / F. Gradel, M. von Wolff, A.S. Kohl Schwartz // Arch Gynecol Obstet.-2023.- Vol.307,№4.- P.1073-1081.

77. Grisendi, V. Ovarian reserve markers to identify poor responders in the context of poseidon classification / V. Grisendi, E. Mastellari, A. La Marca // Front Endocrinol (Lausanne). - 2019.- №10.- P.28-1.

78. Guo, X. Role of vascular endothelial growth factor (VEGF) in human embryo implantation: clinical implications / X. Guo, H. Yi, T.C. Li et al. // Biomolecules. -2021.- Vol.11,№2.- P.2-53.

79. Haas, J. Does double trigger (GnRH-agonist + hCG) improve outcome in poor responders undergoing IVF-ET cycle? A pilot study / J. Haas, E. Zilberberg, R. Nahum et al. // Gynecological Endocrinology.- 2019.- Vol.35,№7.- P. 628-630.

80. Hernández-Morales, J. Hypoxia up-regulates VEGF ligand and downregulates VEGF soluble receptor mRNA expression in bovine granulosa cells in vitro / J. Hernández-Morales, C.G. Hernández-Coronado, A. Guzmán et al. // Theriogenology. 2021.- Vol.165.- P. 76-83.

81. Hiromi, T. Role of oxidative stress in follicular fluid on embryos of patients undergoing assisted reproductive technology treatment / T. Hiromi, O. Wada-Hiraike // Obstet Gynaecol Res. 2019.- Vol.45, №9.- P.1884-1891.

82. Holmes, K. Vascular endothelial growth factor receptor-2: structure, function, intracellular signalling and therapeutic inhibition / K. Holmes, O.L. Roberts, A.M. Thomas // Cell Signal.- 2007.- Vol.19, №10.- P.2003-2012.

83. Hosseinisadat, R. Assessment of the effect of serum and follicular fluid vitamin D and glucose on assisted reproductive technique outcome: A cross-sectional study / R. Hosseinisadat, L. Saeed, A. Ghasemirad et al. // Int J Reprod Biomed. -2022.-Vol. 20, №3.- P.221-230.

84. Hu, J. Uric acid participating in female reproductive disorders: a review / J. Hu, W. Xu, H. Yang, et al. // Reprod Biol Endocrinol.-2021.- Vol.19.- P.65.

85. Huang, Y.J. Oxidative stress-induced angiogenesis / Y.J. Huang, G.X. Nan // J Clin Neurosci. -2019.- Vol.63.- P.13-16.

86. Huyghe, S. The prognostic value of perifollicular blood flow in the outcome after assisted reproduction: a systematic review / S. Huyghe, A. Verest, A. Thijssen et al. // Facts Views Vis Obgyn. - 2017.- Vol.9,№3.- P.153-156.

87. Jabarpour, M. High Anti-Müllerian Hormone Strongly Correlates with Reproductive Outcomes in Women Undergoing Assisted Reproduction / M. Jabarpour, F. Amidi, S. Rostami et al. // Clin Lab. - 2023. - Vol.1,№69. - P.12.

88. Kapil, V. The noncanonical pathway for in vivo nitric oxide generation: the nitrate-nitrite-nitric oxide pathway / V. Kapil, R.S. Khambata, D.A. Jones DA et al. // Pharmacol Rev.- 2020.- Vol.72,№3.- P.692-766.

89. Karabacak, M. Alteration in serum oxidative stress balance in patients with different circulating high-density lipoprotein cholesterol levels / M. Karabacak, B.A. Uysal, A.K. Turkdogan // Rev Port Cardiol.- 2022.- Vol.41,№10.- P.833-839.

90. Karaer, A. Metabolomics analysis of follicular fluid in women with ovarian endometriosis undergoing in vitro fertilization / A. Karaer, G. Tuncay, A. Mumcu // Syst Biol Reprod Med. - 2019.- Vol.65,№1.- P.39-47.

91. Kedem, A. Is the modified natural in vitro fertilization cycle justified in patients with "genuine" poor response to controlled ovarian hyperstimulation? / A. Kedem, A. Tsur, J. Haas // Fertility and Sterility. -2014.- Vol. 101,№6.- P. 1624-1628.

92. Kim, K.H. Follicular blood flow is a better predictor of the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than follicular fluid vascular endothelial growth factor and nitric oxide concentrations / K.H. Kim, D.S. Oh, J.H. Jeong et al. // Fertil Steril.- 2004.- Vol.82,№3.- P.586-592.

93. Ko, C.J. Endothelin 2: a key player in ovulation and fertility / C.J. Ko, Y.M. Cho, E. Ham // Reproduction. - 2022.- Vol.163,№4.- P.71-P.80.

94. Kowsar, R. A multilevel analysis identifies the different relationships between amino acids and the competence of oocytes matured individually or in groups / R. Kowsar, A. Mansouri, N. Sadeghi, et al. // Sci Rep.-2020.- Vol.10.- P.34-38.

95. Kuczmarski, A.V. ET-1 as a sex-specific mechanism impacting age-related changes in vascular function / A.V. Kuczmarski, L.M. Welti, K.L. Moreau // Front Aging. - 2021.- Vol.31,№2.- P.72-74.

96. Kumar, P. Crossing the hurdle of a low oocyte yield in an in vitro fertilization cycle to obtain mature oocytes / P. Kumar, S. Rao, A. Mundkur // J Hum Reprod Sci. -2022.- Vol.15,№2.- P. 197-199.

97. Kumar, S. Role of environmental factors & oxidative stress with respect to in vitro fertilization outcome / S. Kumar, V. Mishra, R. Thaker et al. // Indian J Med Res. - 2018.- Vol.148.- P.125-133.

98. Lai, T.H. TGFpi induces in-vitro and ex-vivo angiogenesis through VEGF production in human ovarian follicular fluid-derived granulosa cells during in-vitro fertilization cycle / T.H. Lai, H.T. Chen, W.B. Wu // J Reprod Immunol.- 2021.-Vol.145.- P.103-311.

99. Laqqan, M.M. Investigation of the predictive factors of diminished ovarian reserve in women aged less than 40 years and undergoing icsi cycle / M.M. Laqqan, M.M. Yassin // Reprod Sci.- 2023.- Vol.30, №3.- P.873-882.

100. Lee, A. Vascular endothelial growth factor levels in serum and follicular fluid of patients undergoing in vitro fertilization / A. Lee, L.K. Christenson, R.L. Stouffer // Fertil Steril. - 1997.- Vol.68,№2.- P.305-311.

101. Lee, R.W.K. Ovarian biomarkers predict controlled ovarian stimulation for in vitro fertilisation treatment in Singapore / R.W.K. Lee, L.W. Khim, M.S. Hendricks // Singapore Med J. - 2020.- Vol.61,№9.- P.463-468.

102. Lee, Y. Predictive value of antral follicle count and serum anti-Mullerian hormone: Which is better for live birth prediction in patients aged over 40 with their first IVF treatment? / Y. Lee, T.H. Kim, J.K. Park // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2018.- Vol.221.- P.151-155.

103. Li, J. Metabonomic analysis of follicular fluid in patients with diminished ovarian reserve / J. Li, Z. Zhang, Y. Wei // Front Endocrinol (Lausanne). -2023.-Vol.27, №14.- P. 11-32.

104. Li, L. The signaling pathways involved in ovarian follicle development / L. Li, X. Shi, Y Shi // Front Physiol. - 2021.- Vol.20.- P.12-96.

105. Liang, L. Correlation between aneuploidy pregnancy and the concentration of various hormones and vascular endothelial factor in follicular fluid as well as the number of acquired oocytes / L. Liang, X.X. Zhao // J Perinat Med. -2019.- Vol.48, №1.- P.40-45.

106. Lin, L.T. Luteal phase ovarian stimulation may improve oocyte retrieval and oocyte quality in poor ovarian responders undergoing in vitro fertilization: preliminary results from a single-center prospective pilot study / L.T. Lin, S.G. Vitale, S.N. Chen // Advances in Therapy. - 2018.- Vol.35, №6.- P. 847-856.

107. Lipari, C.W. Nitric oxide metabolite production in the human preimplantation embryo and successful blastocyst formation / C.W. Lipari, J.E. Garcia, Y. Zhao // Fertil. Steril. - 2009.- Vol. 91.- P.1316-1318.

108. Mak, S.M. Effect of mid-follicular phase recombinant LH versus urinary HCG supplementation in poor ovarian responders undergoing IVF - a prospective double-blinded randomized study / S.M. Mak, W.Y. Wong, H.S. Chung // Reproductive Biomedicine Online. -2017.- Vol. 34, №3.- P. 258-266.

109. Mangione, R. Bilirubin concentration in follicular fluid is increased in infertile females, correlates with decreased antioxidant levels and increased nitric oxide metabolites, and negatively affects outcome measures of in vitro fertilization / R. Mangione, R. Pallisco, G. Bilotta et al. // Int J Mol Sci. -2023.- Vol.24,№13.- P.10-707.

110. Merviel, P. Comparative prospective study of 2 ovarian stimulation protocols in poor responders: effect on implantation rate and ongoing pregnancy / P. Merviel, R. Cabry-Goubet, E. Lourdel // Reprod Health. -2015.- Vol.12.- P.52.

111. Nagy, R.A. Anti-oxidative function of follicular fluid HDL and outcomes of modified natural cycle-IVF / R.A. Nagy, A.P.A. van Montfoort, H. Groen et al. // Sci Rep.-2019.- Vol.9.- P.128-217.

112. National Summary Report [Электронный ресурс] / SART.- 2022. -https://www.sartcorsonline.com/CSR/PublicSnapshotReport?ClinicPKID=&reportingY ear (дата обращения: 13.04.2024).

113. Nelson, S.M. Anti-Müllerian hormone for the diagnosis and prediction of menopause: a systematic review / S.M. Nelson, S.R. Davis, S. Kalantaridou et al. // Hum Reprod Update. - 2023.- Vol.29, №3.- P.327-346.

114. Noventa, M. Testosterone therapy for women with poor ovarian response undergoing IVF: a meta-analysis of randomized controlled trials / M. Noventa, A. Vitagliano, A. Andrisani et al. // J Assist Reprod Genet. -2019.- Vol.36,№4.- P.673-683.

115. Nuñez-Calonge, R. Oxidative stress in follicular fluid of young women with low response compared with fertile oocyte donors / R. Nuñez-Calonge, S. Cortés,

L.M. Gutierrez Gonzalez et al. // Reprod Biomed Online. -2016.- Vol.32, №4.- P.446-456.

116. O'Brien, Y. Anti-Müllerian hormone and progesterone levels in human follicular fluid are predictors of embryonic development / Y. O'Brien, M. Wingfield, L.C. O'Shea // Reprod Biol Endocrinol.- 2019.- Vol.17,№1.- P.47.

117. Pallisco, R. Metabolic signature of energy metabolism alterations and excess nitric oxide production in culture media correlate with low human embryo quality and unsuccessful pregnancy / R. Pallisco, G. Lazzarino, G. Bilotta et al.// Int J Mol Sci. - 2023.- Vol.24,№ 1.- P.89-90.

118. Papaleo, E. Recombinant LH administration in subsequent cycle after "unexpected" poor response to recombinant FSH monotherapy / E. Papaleo, V.S. Vanni, P. Vigano et al. // Gynecological Endocrinology.- 2014.- Vol.30,№11.- P. 813816.

119. Papamentzelopoulou, M. Meta-analysis of GnRH-antagonists versus GnRH-agonists in poor responder protocols / M. Papamentzelopoulou, S. Stavros, D. Mavrogianni et al. // Arch Gynecol Obstet.- 2021.- Vol.304,№2.- P.547-557.

120. Pereira, N. Adjuvant gonadotrophin-releasing hormone agonist trigger with human chorionic gonadotrophin to enhance ooplasmic maturity / N. Pereira, R.T. Elias, Q.V. Neri // Reproductive Biomedicine Online. -2016.- Vol.33,№5.- P. 568-574.

121. Practice committee of the american society for reproductive medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion // Fertil Steril. - 2020.- Vol.114, №6.- P.1151-1157.

122. Ranjbaran, A. Follicular fluid levels of adrenomedullin 2, vascular endothelial growth factor and its soluble receptors are associated with ovarian response during ART cycles / A. Ranjbaran, H.R. Nejabati, T. Ghasemnejad et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2019. - Vol. 79, №1. - P. 86-93.

123. Re, C. From a circle to a sphere: the ultrasound imaging of ovarian follicle with 2D and 3D technology / C. Re, M. Mignini Renzini, A. Rodriguez // Gynecol Endocrinol.- 2019.- Vol.35,№3.- P.184-189.

124. Richelle, D.B. Persistent environmental endocrine-disrupting chemicals in ovarian follicular fluid and in vitro fertilization treatment outcome in women / D.B. Richelle, P. Damdimopoulou // Upsala Journal Of Medical Sciences.- 2020.- Vol.125, № 2.- P. 85-94.

125. Roque, M. The POSEIDON stratification - moving from poor ovarian response to low prognosis / M. Roque, T. Haahr, S.C. Esteves // JBRA Assist Reprod. -2021.- Vol.25,№2.- P.282-292.

126. Schmalbrock, L.J. Pronounced trace element variation in follicular fluids of subfertile women undergoing assisted reproduction / L.J. Schmalbrock, G.Weiss, E. Rijntjes // Nutrients.- 2021.- Vol.13, №11.-P.41-134.

127. Sefrioui, O. Luteal estradiol pretreatment of poor and normal responders during GnRH antagonist protocol / O. Sefrioui, A. Madkour, I. Kaarouch // Gynecological Endocrinology. - 2019.- Vol.35,№12.- P. 1067-1071.

128. Sérgio Reis, S. Targeting the vascular endothelial growth factor system to prevent ovarian hyperstimulation syndrome / S. Sérgio Reis, G. Raúl, S. Carlos // Human Reproduction Update.- 2008.- Vol.14,№ 4.- P.321-333.

129. Sfakianoudis, K., What is the true place of a double stimulation and double oocyte retrieval in the same cycle for patients diagnosed with poor ovarian reserve? A systematic review including a meta-analytical approach / K. Sfakianoudis, K. Pantos, S. Grigoriadis // Journal of Assisted Reproduction and Genetics.- 2020.- Vol.3.- №1.- P. 181-204.

130. Sfakianoudis, K. Evaluation of the second follicular wave phenomenon in natural cycle assisted reproduction: a key option for poor responders through luteal phase oocyte retrieval / K. Sfakianoudis, M. Simopoulo, E. Maziotis et al. // Medicina (Kaunas).- 2019.- Vol.55, №3.- P.68.

131. Sfakianoudis, K. Investigating apoptotic, inflammatory, and growth markers in poor responders undergoing natural in vitro fertilization cycles: a pilot study / K. Sfakianoudis, P. Tsioulou, E. Maziotis //Ann N Y Acad Sci. -2021.- Vol.489, №1.-P.78-90.

132. Shenta, A. Assessment the correlations of hormones, lipid profiles, oxidative stress, and zinc concentration in iraqi women with polycystic ovary syndrome / A. Shenta, K. Saud, A. Al-Shawi // Rep Biochem Mol Biol.-2020.- Vol.9, №3.- P.270-277.

133. Staicu, F.D. Nitrite and nitrate levels in follicular fluid from human oocyte donors are related to ovarian response and embryo quality / F.D. Staicu, A. Canha-Gouveia, C. Soriano-Úbeda // Front Cell Dev Biol.- 2021.-№9.- P.64-70.

134. Stimpfel, M. Gonadotrophin-releasing hormone agonist protocol of controlled ovarian hyperstimulation as an efficient treatment in Bologna-defined poor ovarian responders / M. Stimpfel, E. Vrtacnik-Bokal, B. Pozlep // Systems Biology in Reproductive Medicine. -2016.- Vol.62, №4.- P. 290-296.

135. Sun, Y.F. Effects of age on pregnancy outcomes in patients with simple tubal factor infertility receiving frozen-thawed embryo transfer / Y.E. Sun, J. Zhang, Y.M. Xu // Sci Rep.- 2020.- Vol.10,№1.- P.181-221.

136. Tesarik, J. Ovarian aging: molecular mechanisms and medical management / J. Tesarik, M. Galán-Lázaro, R. Mendoza-Tesarik // Int J Mol Sci.- 2021.-Vol.22,№3.- P.13-71.

137. Thaker, R. The role of stimulation protocol, number of oocytes retrieved with respect to follicular fluid oxidative stress and IVF outcome / R. Thaker, V. Mishra, M. Gor // Hum Fertil (Camb). -2020.- Vol. 23,№1.- P.23-31.

138. Vaiarelli, A. The euploid blastocysts obtained after luteal phase stimulation show the same clinical, obstetric and perinatal outcomes as follicular phase stimulation-derived ones: a multicenter study / A. Vaiarelli, D. Cimadomo E. Alviggi //Hum Reprod. - 2020.- Vol.35,№11.- P.2598-2608.

139. Vaiarelli, A. Luteal phase after conventional stimulation in the same ovarian cycle might improve the management of poor responder patients fulfilling the Bologna criteria: a case series / A. Vaiarelli, D. Cimadomo, A. Conforti // Fertility and Sterility. -2020.- Vol.113,№1.- P. 121-130.

140. Vaiarelli, A. Double stimulation in the same ovarian cycle (duostim) to maximize the number of oocytes retrieved from poor prognosis patients: a multicenter

experience and swot analysis / A. Vaiarelli, D. Cimadomo, E. Trabucco // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). -2018.- №9.- P. 317.

141. Van Tilborg, T.C. Individualized versus standard FSH dosing in women starting IVF/ICSI: an RCT. Part 1: The predicted poor responder / T.C. Van Tilborg, H.L. Torrance, S.C. Oudshoorn et al. // Human Reproduction. - 2017.- Vol.32, №12.-P. 2496-2505.

142. Vasková, J. The importance of natural antioxidants in female reproduction / J. Vasková, Z. Klepcová, I. Spaková et al. // Antioxidants (Basel).- 2023.- Vol.12, №4.-P.907.

143. Wang, Q. Recent progress on uric acid detection: a review / Q. Wang, X. Wen, J. Kong // Crit Rev Anal Chem. -2020.- Vol.50,№4.- P. 359-375.

144. Warzych, E. Energy metabolism of follicular environment during oocyte growth and maturation / E. Warzych, P. Lipinska // J Reprod Dev.- 2020.- Vol.66,№ 1.-P.1-7.

145. Wojsiat, J. The role of oxidative stress in female infertility and in vitro fertilization / J. Wojsiat, J. Korczynsk // Postepy Hig Med Dosw (online), -2017.-Vol.71.- P. 359-366.

146. Wu, L. The efficacy of platelet rich plasma on women with poor ovarian response: a systematic review and meta-analysis / L. Wu, F. Su, P. Luo // Platelets. -2024.- Vol.35, №1.- P.229-261.

147. Wu, W.B. VEGF Concentration in a preovulatory leading follicle relates to ovarian reserve and oocyte maturation during ovarian stimulation with gnrh antagonist protocol in in vitro fertilization cycle / W.B. Wu, H.T. Chen, J.J.Lin // J Clin Med.-2021.- Vol.10,№21.- P.50-132.

148. Yan, F. The role of oxidative stress in ovarian aging: a review / F. Yan, Q. Zhao, Y. Li // J Ovarian Res. -2022.- Vol.15, № 1.- P.100.

149. Yang, L. The role of oxidative stress and natural antioxidants in ovarian aging / L. Yang, Y. Chen, Y. Liu // Front Pharmacol. - 2021.- Vol.14, №11.- P.617-843.

150. Yaylali, A. An investigation of the effects on follicular-embryonal development and pregnancy outcomes of serum and follicular fluid ischemia-modified albumin in cases of unexplained infertility receiving in vitro fertilization treatment / A. Yaylali, M. Bakacak, Z. Bakacak // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2020.- Vol.47,№ 6.- P. 835-839.

151. Yu, Zhang. Adjuvant treatment strategies in ovarian stimulation for poor responders undergoing IVF: a systematic review and network meta-analysis / Zhang Yu, Chao Zhang, Jing Shu // Human Reproduction Update.- 2020.- Vol. 26,№2.- P. 247-263.

152. Yufeng, Qin. Bone morphogenetic protein 15 knockdown inhibits porcine ovarian follicular development and ovulation / Qin Yufeng, Tao Tang, Wei Li // Front Cell Dev Biol. -2019.- Vol.19, №7.- P.286.

153. Zaghloul, Y.I. Live birth rate after IVF/ICSI in women with low and extremely low AMH: an age-matched controlled study / Y.I. Zaghloul, Y.M. Amin, R.T. Mansour et al. // Middle East Fertil Soc J.-2020).- Vol.25.- P.34-39.

154. Zaha, I. The role of oxidative stress in infertility / I. Zaha, M. Muresan, C. Tulcan // Journal of Personalized Medicine. - 2023.- Vol.13,№8.- P.12-64.

155. Zec, I. Oxidative homeostasis in follicular fluid and reproductive outcomes - from bench to bedside / I. Zec, M.S. Goldstajn, K. Kuna // Prz Menopauzalny. -2022.-Vol.21,№4.- P.276-284.

156. Zhang, Q. Mitochondrial and glucose metabolic dysfunctions in granulosa cells induce impaired oocytes of polycystic ovary syndrome through Sirtuin 3 / Q. Zhang, J. Ren, F. Wang // Free Radic. Biol. Med. -2022.- Vol.187.-P.1-16.

157. Zhu, Q. Potential factors result in diminished ovarian reserve: a comprehensive review / Q. Zhu, Y. Li, J. Ma et al. // J. Ovarian. Res.- 2023.- Vol.16.-P. 208.