Обоснование патогенетического подхода к назначению антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Кмита, Мария Александровна

• Кмита, Мария Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кмита, Мария Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПОДБОРЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Сердечно-сосудистые заболевания: актуальность проблемы артериальной гипертонии

1.2. Предпосылки развития заболевания и механизмы контроля артериального давления

1.3. Патогенетические модели гемодинамики больных артериальной гипертонией

1.4. Методы исследования артериального давления

1.5. Принципы фармакотерапии артериальной гипертонии

1.6. Актуальность назначения патогенетически - обоснованного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

артериальной гипертонией

2.1.1. Клиническая характеристика основной

группы пациентов

2.1.3. Клиническая характеристика

контрольной группы

2.2. Методы исследования

2.2.1. Измерение «офисного» артериального давления

2.2.2. Реографический метод определения состояния периферической и центральной гемодинамики

2.2.3. Аппланационный тонометрический метод определения состояния периферической и центральной гемодинамики

2.3. Методы статистической обработки материалов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты изучения показателей гемодинамики у практически здоровых лиц по данным интегральной реокардиографии

3.2. Результаты сравнительного изучения показателей гемодинамики, полученные методом интегральной реокардиографии и графического анализа тонов

Короткова

3.3. Результаты изучения показателей гемодинамики методом интегральной реокардиографии больных АГ

3.4. Выбор антигипертензивной терапии в зависимости от индивидуальных патогенетических особенностей развития АГ

3.4.1. Результаты лечения бисопрололом больных

АГ с гиперкинетическим типом кровообращения

3.4.2. Результаты лечения небивололом больных АГ с гиперкинетическим типом кровообращения и повышенным ОПСС

3.4.3. Результаты лечения амлодипином больных АГ с гипокинетическим типом кровообращения

3.4.4. Результаты лечения индапамидом больных

АГ с увеличенным объемом внеклеточной жидкости

3.4.5. Результаты лечения комбинированной терапией больных АГ, в формировании заболевания, которых участвуют несколько патогенетических звеньев

3.5. Влияние моксонидина на механизмы регуляции артериального давления в процессе лечения больных АГ

3.5.1. Результаты сравнительного изучения показателей центральной гемодинамики, полученные методом контурного анализа пульсовой волны у больных АГ

и практически здоровых лиц

3.5.2. Изменение показателей центральной гемодинамики по результатам контурного анализа пульсовой волны у больных АГ на фоне приема

моксонидина

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

AT II - ангиотензин II

ВНОК - Всесоюзное научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ДАД - диастолическое артериальное давление

И АПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИРГТ - интегральная реография тела

К дых - дыхательный коэффициент

КИТ - коэффициент интегральной тоничности сосудов

МОК - минутный объем крови

ОВКЖ - объем внеклеточной жидкости

ОМТ - оценка массы тела

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСТ - показатель стабилизации

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЦГД - центральная гемодинамики

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)

ANO VA - факторный анализ (analysis of variances)

C_AGPH - отношение аугментации к высоте пульсовой волны

C_AGPH_HR75 - отношение аугментации к высоте пульсовой волны, скорректированное на ЧСС - 75 ударов в минуту С_А1 - центральный индекс аугментации C_AL - нагрузка аугментацией С АР - центральное давление аугментации

C_AP_HR75 - центральное давление аугментации, скорректированное на

ЧСС 75 ударов в минуту

C_DP - центральное диастолическое давление

С_Р1 - давление в точке первого систолического пика

С_РР - центральное пульсовое давление

C_SP - центральное систолическое давление

C_SVI - показатель субэндокардиального кровотока

HR-4CC

NO - оксид азота

Р - вероятность справедливости нулевой гипотезы Р_А1 - периферический индекс аугментации Р_Р1 - давление в точке первого систолического пика PP MAX DPDT - сердечный выброс PPAmpRatio - амплификация Ri - реографический индекс S выборочная оценка стандартного отклонения SI - индекс жесткости

Т- test (U) -U-критерий Манна-Уитни (непараметрический) Т- test (W) —W-test Вилкоксона (непараметрический)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование патогенетического подхода к назначению антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания по - прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения [149, 166, 247]. Многочисленные исследования последних лет продемонтрировали значительную связь между артериальным давлением (АД) и риском развития сердечно - сосудистых и почечных заболеваний [91, 172]. Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний в мире, и в России, как свидетельствуют данные ГНИЦ профилактической медицины, повышенное АД имеют 39,7% населения, знают о наличии у них АГ 77,9%, антигипертензивные препараты получают 59,4% из них, а контролируют нормальный уровень АД всего лишь 21,5% [59, 81]. АГ приводит к возникновению таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт, которые составляют 40% в структуре причин смерти взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [80, 136]. За последние два года в нашей стране от болезней системы кровообращения умерло 2,4 млн. человек [71]. Смертность от сердечно - сосудистых заболеваний достигла катастрофического уровня и стабильно составляет 57%, причем, почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте [88, 122]. Это связано в значительной степени с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) и неудовлетворительными результатами лечения этого заболевания [38, 62, 77].

Для достижения переломного момента в сложившейся ситуации необходимо не только грамотное лечение, но и не менее развитая система первичной и вторичной профилактики [70, 116].

Одними из наиболее важных проблем кардиологии продолжают оставаться вопросы эффективного лечения АГ [132, 135]. К настоящему вре-

мени проведено достаточное количество исследований по АГ, многие из которых посвящены оптимизации антигипертензивнои терапии [66, 134, 164].

Ключевым моментом в европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ является определение степени риска АГ, основанное на степени повышения АД, оценке факторов риска, изменений «органов - мишеней» и ассоциированных с АГ клинических состояний, с учетом которых врач должен подбирать антигипертензивную терапию [5, 114, 117]. Особое внимание обращает на себя тот факт, что не существует алгоритмов индивидуализированного подбора гипотензивной терапии, с учетом патогенеза заболевания [75, 212]. Отсутствие возможности выявить ведущий патогенетический механизм АГ, в большей степени компенсируется использованием комбинированной терапией [273]. В повседневной лечебной практике часто превалирует эмпирический подход к назначению антигипергензивных средств [134, 135]. При этом, по мнению ряда специалистов, выбор оптимальной стратегии лечения АГ невозможен без оценки особенностей патогенеза и характера механизмов поддержания высокого уровня АД [75]. Фармакологическое воздействие именно на конкретные механизмы, поддерживающие АД, позволяет добиться быстрого клинического эффекта [118].

Несмотря на многоликость и сложность патогенеза АГ, реализация повышенного АД осуществляется через основные гемодинамические механизмы: минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [5, 95]. Приблизительно у трети молодых пациентов с АГ наблюдается увеличение МОК, но при этом, увеличению ОПСС принадлежит ведущая роль в гемодинамическом механизме повышения АД при АГ [105].

Существует точка зрения, согласно которой при исследовании гемо-динамического механизма изменений АД при АГ следует оценивать не отдельно взятые величины ОПСС и сердечного выброса, а их соотношение. Именно взаимодействие колебаний тонуса сосудов и насосной функции

сердца призваны обеспечить адекватность гемодинамики в разных условиях жизнедеятельности [32, 50].

Полноценно оценить гемодинамический статус пациента возможно лишь с расчетом общего содержания жидкости в организме, что позволяет определить интегральная реокардиография (ИРГТ) по М.И. Тищенко [36, 127].

Использование методики интегральной реографии могло бы позволить быстро и с минимальными затратами получить представление об особенностях патогенеза АГ, что, в свою очередь, дает возможность использовать препарат, гемодинамически - оправданный в данной ситуации [5]. В связи с этим, оптимальным мог бы явиться метод индивидуального и дифференцированного подбора антигипертензивнои терапии, основанный на особенностях патогенеза АГ [51]. Он, возможно, позволит нам осуществить более эффективный и рациональный контроль АД у больных артериальной гипертонией, замедлить прогрессирование заболевания и развитие его осложнений.

Цель исследования

Улучшить качество лечения больных артериальной гипертонией путем оптимизации индивидуального подбора антигипертензивной терапии, основанного на оценке параметров центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме.

Задачи исследования

1. Методом интегральной реографии изучить особенности центральной гемодинамики и определить частоту встречаемости различных вариантов гемодинамики у больных артериальной гипертонией.

2. Подобрать больным артериальной гипертонией патогенетически-обоснованную гипотензивную терапию, с учетом индивидуальных особенностей центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме.

3. Оценить эффективность и изучить действие гемодинамически-обоснованной гипотензивной терапии больных артериальной гипертонией: бета-адреноблокаторами (бисопролол и небиволол), антагонистами кальция (амлодипин), диуретиками (арифон-ретард), агонистами имидазоли-новых рецепторов (физиотенз), комбинированной терапии (небиволол и нормодипин).

4. Изучить и оценить действие агонистов имидазолиновых рецепторов на параметры центрального давления методом контурного анализа пульсовой волны.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность метода интегральной реографии с определением основных параметров гемодинамики и жидкости в организме, что является существенным в оценке механизмов развития артериальной гипертонии. Назначение антигипертензивной терапии с учетом параметров центральной гемодинамики и жидкостных секторов организма привело к достижению целевого уровня АД у 93% больных артериальной гипертонией.

Доказана эффективность применения бисопролола у больных артериальной гипертонией с гиперкинетическим типом кровообращения.

У больных АГ с основными чертами гиперкинетического типа кровообращения, но с повышенным ОПСС установлена высокая эффективность терапии небиволол ом.

Доказана эффективность применения нормодипина у больных артериальной гипертонией с гипокинетическим типом кровообращения.

У больных АГ с основными чертами нормокинетического типа кровообращения, но повышенным объемом внеклеточной жидкости, установлена высокая эффективность терапии арифоном.

Определен необычный «патологический» тип кровообращения у больных АГ с нормальным уровнем МОК. Данный тип формируется за счет изменений нескольких патогенетических звеньев - повышения обще-

го периферического сопротивления сосудов, ударного индекса, и объема внеклеточной жидкости при нормальной ЧСС.

При этом варианте перестройки гемодинамики у больных АГ установлена эффективность применения комбинированной терапии нормоди-пином и небивололом.

Доказана эффективность применения моксонидина в достижении оптимального уровня АД у больных АГ с различными типами кровообращения, за счет нормализации общего периферического сопротивления сосудов.

По данным острой медикаментозной пробы выявлено, что особенностью действия моксонидина является снижение всех показателей аугментации центрального систолического давления.

Практическая ценность работы

1. Использование интегральной кардиореографии с определением показателей гемодинамики и жидкости в организме позволяет выявить индивидуальные особенности гемодинамики, дифференцировать типы кровообращения, что является существенным в уточнении факторов формирования гипертонии. Это дает возможность осуществлять индивидуальный подбор гипотензивных препаратов, и повышает контроль эффективности лечения.

2. Применение метода контурного анализа пульсовой волны (апплана-ционная тонометрия) позволяет уточнить факторы повышения центрального АД (давления в аорте) и дает возможность оптимизировать гипотензивную терапию.

3. Применение моксонидина позволяет повысить эффективность гипотензивной терапии у больных АГ с высокой аугментацией центральной пульсовой волны.

Положения, выносимые на защиту

Новым направлением в диагностике и лечении АГ является определение гемодинамических особенностей повышения АД у конкретного больного.

Назначение медикаментозной терапии с учетом индивидуальных особенностей центральной гемодинамики позволяет обеспечить достижение целевых уровней АД у большинства больных.

ГЛАВА 1. РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПОДБОРЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Сердечно-сосудистые заболевания: актуальность проблемы артериальной гипертонии

Среди важнейших медико-социальных проблем, начала третьего тысячелетия, ведущее место занимают: гипертоническая болезнь, ишемиче-ская болезнь сердца, инсульты головного мозга в силу значительной распространённости этих хронических заболеваний среди лиц среднего, пожилого и старческого возраста, и высокой смертности от инфаркта миокарда и инсультов или связанных с ними тяжёлых и серьёзных осложнений [13, 88, 235]. Смертность от мозгового инсульта в России составляет 1,23 человека на 1000 населения, от инфаркта миокарда ежегодно умирает 10% - 12% [136, 157]. Мозговой инсульт и инфаркт миокарда являются основными причинами инвалидизации. 31% больных, выживших после мозгового инсульта, требуют ухода за собой, 20% после мозгового инсульта не могут ходить [149]. Лишь около 20% после мозгового инсульта могут вернуться к прежней работе [18].

В клинических и эпидемиологических исследованиях давно установлена связь артериальной гипертонии, которая рассматривается, как один из основных факторов риска развития жизнеугрожающих состояний и осложняется такими поражениями сосудистой системы, как инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы крупных артерий, сердечная и почечная недостаточность, микроваскулярные нарушения [32, 115, 145, 226].

АГ до сих пор остается серьезной проблемой здравоохранения, как в нашей стране, так и во всем мире, она является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности превышает 50% [59, 117].

Актуальность ее среди медицинских проблем также обусловлена высокой заболеваемостью и крайне редкой эффективностью медикаментозного контроля уровня АД [221]. "Цивилизованный" образ жизни привел к тому, что, в России повышенное АД имеют 39,5 % населения [161]. Осведомленность больных о наличии заболевания достигает - 77,9%; антигипертензивные препараты принимают 59,4% из них, а вот эффективно лечатся (контролируют АД на уровне не выше 140/90 мм рт.ст.), всего 21,5% [71, 122]. Число пациентов, получающих адекватную гипотензивную терапию остается чрезвычайно низким. Обманчивая "безобидность" этой болезни, когда пациенты не предъявляют серьезных жалоб, привела к неутешительным результатам ее лечения, как в нашей стране, так и за рубежом [84, 119]. По данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе [40]. Продолжительность жизни больных с АГ на 10 лет меньше, чем у нормотоников [70, 271]. У лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще - нарушение мозгового кровообращения [109, 146, 254]. У большинства больных АГ пожизненная медикаментозная терапия проводится независимо от того, выявлена или нет причина повышения АД [164, 184]. При этом до сих пор высокой эффективности у такого лечения нет [116].

Таким образом, ситуация с артериальной гипертонией до сих пор представляется угрожающей, и убедительно это иллюстрируют результаты эпидемиологических исследований [135].

1.2. Предпосылки развития заболевания и механизмы контроля артериального давления

У большинства (90-92%) больных причину повышения АД выявить не удается, в этом случае мы говорим о гипертонической болезни (ГБ) или эссенциальной, первичной, идиопатической АГ. Многочисленные исследования свидетельствуют, что АГ неоднородна, это полиэтиологическое забо-

левание со сложным патогенезом, патофизиологические механизмы которого до конца не изучены [32, 220, 226].

Причиной АГ могут быть передаваемые по наследству дефекты ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и дефект почечной экскреции натрия [87]. Согласно этой концепции, задержка натрия и воды в организме приводит к развитию гиперволемии и, следовательно, ги-пертензии [47]. Ухудшение выделения натрия происходит не только вследствие ухудшения функционирования почечных канальцев на фоне нефросклероза, но и вследствие усиления воздействия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатико-адреналовой системы, а также снижения эффективности функционирования систем натрийуретических пептидов [75, 83]. В молодом возрасте почки еще способны выдержать напряженный солевой режим, в более пожилом возрасте неполноценная почка не способна выделять повышенное количество натрия, в результате чего развивается АГ [127, 176].

В развитии заболевания большое значение отводят повышению активности симпатико-адреналовой системы (САС), детерминирующей нарушения нейрогуморальной регуляции и структурным изменениям в сердечно-сосудистой системе [1,165]. Возможно наследование особенностей чувствительности симпатической нервной системы (СНС) к стрессу [128]. Проявлением этого может быть дефект синтеза норадреналина в нейронах мозга или понижение чувствительности а2-адренергических рецепторов к симпатическим стимулам [76]. Нейрогенные механизмы оказывают сильное патогенетическое влияние на ранних фазах гипертонической болезни [161]. Однако у значительного числа больных в стабильной стадии заболевания отсутствуют признаки гиперсимпатикотонии. К повышению активности СНС также приводят нарушения центральных механизмов регуляции кровообращения, изменение чувствительности барорецепторов и некоторые другие факторы, что способствует развитию прессорных реакций [21]. Кро-

ме того, проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и чувствительности адренорецепторов, а также с уменьшением парасимпатических воздействий на сердечнососудистую систему [165].

Помимо, адренергических рецепторов в регуляции сердечнососудистой системы участвуют имидазолиновые рецепторы, которые находятся в вентролатеральной области (RVLM) области продолговатого мозга, участвующие в регуляции сердечнососудистой системы [90, 104]. Поскольку поражение нейронов в ядре одиночного тракта (nucleus tractus solitarii, NTS) приводит к избыточной "нейрогенной" артериальной гипертонии, предполагается, что эфферентные волокна от NTS оказывают подавляющее действие на RVLM [150]. Появляется все больше доказательств наличия стимулирующего потока импульсации из NTS в каудальные вентролатеральные ядра продолговатого мозга (CVLM), который затем проецируется по моносинап-тическому пути на симпатические эффекторные нейроны, расположенные в интермедиолатеральной колонне боковых рогов спинного мозга.

Особое значение в отношении развития АГ имеет поток импульсации из симпатического компонента специфической висцеральной защитной реакции [35]. Характерные проявления данной защитной реакции могут быть получены при стимуляции соответствующих зон в гипоталамусе, покрышке среднего мозга или центральном сером веществе, а также при стимуляции вентрального амигдало-фугального пути (от мозжечковой миндалины к гипоталамусу). Тонические эфферентные влияния из висцеральных защитных систем вносят значимый вклад в поддержание АД, в частности, посредством вазоконстрикторного действия на чревные резистивные сосуды [158, 272]. Таким образом, нейроны в RVLM не только интегрируют тонический и рефлекторный контроль АД, но и выполняют ключевую функцию в приспособлении вегетативной нервной системы к поведенческим стимулам [102, 48]. Вследствие активации вышележащих центров ЦНС возможно развитие гиперактивности RVLM, которая приводит к неадекватному повышению

активности симпатической нервной системы. В результате происходит усиленное высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний и адреналина из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников. Прессорные области мозгового слоя надпочечников получают стимулирующую импульсацию из различных вышележащих структур головного мозга [2]. Проявлением этого может быть дефект синтеза норадреналина в нейронах мозга или понижение чувствительности а2-адренергических или имида-золиновых рецепторов к симпатическим стимулам [35]. Повышение АД может возникать и в результате нарушений барорецепторного рефлекса. Происходит «перенастройка» рецепторов, требующая более высокого АД для их стимуляции [193].

При АГ выявлено повышение концентрации ионов Са, универсального посредника нервных и гормональных воздействий на эффекторный аппарат клетки [131]. Происходит это в цитоплазме не только гладкомышечных, но и других клеток, что свидетельствует о наличии у них мембранной патологии [180]. Кальций накапливается в цитозоле, из-за чего повышается тонус гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, усиливается активация симпатико-адреналовой системы, повышается секреция кор-тизола и инсулина. Это стимулирует вход внеклеточного кальция в клетку, повышается взаимодействие миозина с актином, увеличивается тонус сосудов [51].

Также причиной развития АГ могут быть и наследственно детерминированные дефекты гипотензивной системы - недостаточная выработка де-прессорных факторов. Следует отметить, что система регуляции АД кратковременного действия направлена в первую очередь против резкого снижения давления [36, 239]. Прессорные ее механизмы реагируют более быстро и активно, поэтому при воздействии различных факторов внешней среды не происходит существенного снижения АД [245]. Действие ее реализуется через барорецепторный рефлекс и почечный эндокринный механизм [19].

Барорефлексы реализуются достаточно быстро, максимальный эффект по стабилизации АД проявляется через 10-30 секунд после возбуждения рецепторов [6]. Почечный эндокринный механизм представлен ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.

Длительный же контроль уровня АД осуществляется гормональными факторами, которые оказывают как прессорное, так и депрессорное действие [54]. Прессорное влияние осуществляется через ангиотензин II и альдостерон [214]. Основной механизм этой системы реализуется через концентрацию ионов Na+, К+ и содержание внеклеточной жидкости [36].

Депрессорные механизмы отличаются своим многообразием. Непосредственным противовесом системы ренин - ангиотензина является кал-ликреин - кининовая система [225]. Синтезируемый в почках, калликреин взаимодействует с кининогеном и образуется лизил-брадикинин главная часть мочевых кининов [75]. Кинины усиливают почечный кровоток, выделение натрия, воды и вызывают снижение АД. Лизил-брадикинин разрушается кининазами I и II (ингибитор АПФ). А калликреин плазмы при взаимодействии с кининогеном также приводит к образованию брадикинина - активного сосудорасширяющего вещества [32]. В осуществлении депрессор-ных реакций важную роль играет простациклин, который синтезируется в эндотелии кровеносных сосудов и противодействует как гармональной, так и а-адренергической вазоконстрикции, а также влияет на кальциевый механизм гладкомышечных сосудистых клеток [76]. Депрессорные реакции опосредует эндотелиальный релаксирующий фактор [156]. Он вызывает повышение содержания в клетках циклического гуанозинмонофосфата, который является не только медиатором расслабления гладкомышечных клеток, но и тормозит их пролиферацию [58]. Эндотелии, наоборот, вызывает сокращение гладкомышечных клеток и их пролиферацию. Он принимает участие в разрушении эластина от которого зависят эластические свойства артериальной стенки и способность артерий мгновенно поглощать ударный объем

[62]. Показана более высокая концентрация эндотелина в плазме крови больных АГ, чем у людей с нормальным уровнем АД [130]. Это свидетельствует о несомненной роли эндотелиальных факторов в генезе АГ [44, 108]. Таким образом, повышение АД при артериальной гипертензии связано с взаимодействием эндогенных генетических и экзогенных факторов, с одной стороны, и физиологических депрессорных механизмов, обеспечивающих стабильность системного АД, с другой [35,76]. В течение определенного времени активация депрессорных механизмов противостоит прогипертен-зивным [95]. При их истощении нарушается равновесие в контроле за АД, развивается заболевание.

Важнейшим патогенетическим механизмом, обеспечивающим стабилизацию повышенного уровня АД, является гипертрофия миокарда, а также уменьшение просвета сосудов в результате гипертрофии гладкомышечных волокон их стенки и структурно-функциональные изменения характеристик магистральных артерий (их эластические свойства) [46, 154]. Если раньше полагали, что гипертрофия миокарда развивается только вторично и обусловлена повышением АД, то теперь показана и первичная роль гипертрофии гладкомышечных волокон миокарда при АГ [81].

Сосудистая стенка при АГ подвержена крупным структурным изменениям, на глубину которых влияют генетические и внешние факторы [194]. В основе сосудистого ремоделирования лежит пролиферация и гипертрофия клеток, что ведет к изменению соотношения толщины стенки к просвету сосуда, в результате чего повышается периферическое сопротивление и увеличивается жесткость сосудов [19, 97]. Говоря о новом в исследовании патогенеза АГ, следует отметить смещение «прицела» с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости и жесткости. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ [17, 192]. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с

одной стороны, как наиболее ранний поражающийся орган-мишень АГ, а с другой - как источник повышения АД [26, 115, 276]. Основная его функция - поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование заболевания. Сегодня все убедительнее звучит концепция патогенеза АГ, автором которой в нашей стране был профессор Г. Г. Арабидзе. Согласно этой концепции, в основе прогресси-рования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго [168].

При прогрессировании АГ происходит ремоделирование сосуда, утрачивается его способность расширяться до прежнего уровня, меняется соотношение толщины стенки сосуда и его просвета. В результате перечисленных изменений повышается реактивность мышечных оболочек сосудов к различным прессорным факторам [137]. Несмотря на важность функциональной вазоконстконстрикции в развитии АГ, гипертрофия сосудистой стенки является основным фактором, увеличивающим ОПСС. Поэтому изменения сосудистой стенки усиливают склонность артериол к вазоконст-рикции и имеют большое значение в стабилизации повышенного АД [113, 208].

Следует еще подчеркнуть, что повышение содержания внутриклеточного натрия в гладких мышцах артериол ведет к задержке воды и утолщению стенки артериол. При этом повышается их чувствительность к прессорным воздействиям [47]. Вопрос о механизмах реализации АГ при наследственной предрасположенности к ней продолжает оставаться нерешенным [215]. В последнее время было доказано, что ответственным за наследственность при АГ является нарушение депонирования катехоламинов, в частности, норадреналина, что, в свою очередь, связано с нарушением соответствующей ферментативной системы [75].

Сопровождается повышением АД и курение табака, как в результате увеличения частоты сердечных сокращений, так и по причине увеличения сопротивления периферических сосудов [8, 200]. Одной из значимых характеристик сосудов эластического типа, изменяемой под действием никотина является жесткость, которая определяет способность артериальной стенки к сопротивлению деформации [109]. Жесткость сосудистой стенки зависит от возраста, курения, выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и уровня артериального давления [49, 249, 251].

Классическим маркером артериальной жесткости крупных сосудов является скорость пульсовой волны (СПВ) [9, 106]. Величина этого показателя в значительной степени зависит от соотношения толщины стенки сосудов к их радиусу и эластичности [64, 139]. Например, у «хронических» курильщиков увеличивается ЧСС и жесткость сосудов, соответственно растет и СПВ, что и ведет к развитию АГ. В норме СПВ в аорте равна 4-6 м/с, в менее эластичных артериях мышечного типа, в частности лучевой, - 8-12 м/с [93, 138, 240].

Учитывая, полигамность развития АГ, наиболее расширенное определение возникновения данного заболевания описывают в своих теориях С.А. Бойцов и Е.Е. Гогин. Процесс возникновения и эволюции механизмов АГ может быть представлен следующим образом. На фоне генетически предопределенной особенности структур, участвующих в регуляции АД, при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды и биологически непредусмотренных стрессовых реакций происходит формирование лабильной АГ. При этом в качестве ведущих могут выступать один -два патогенетических механизма [13, 32].

1.3. Патогенетические модели гемодинамики больных артериальной гипертонией

В зависимости от ведущего механизма, формирования АГ М. С. Куша-ковский предложил несколько патогенетических вариантов АГ: гиперадре-нергический, гипергидратационный, ангиотензинзависимый, кальцийзависи-мый и цереброишемический [75].

Собственно, регуляция АД обеспечивается многоступенчатым аппаратом, функционирующим на основе принципов обратной связи. Среди механизмов, обеспечивающих формирование АД и поддержание его на нормальном уровне, выделяют:

- гемодинамические факторы, основными из которых являются минутный объем кровообращения и общее периферическое сосудистое сопротивление;

- центральные и периферические нейрогуморальные системы, регулирующие кровообращение, то есть воздействующие на гемодинамические факторы с целью поддержания АД на физиологическом уровне [105].

Уровень давления крови в артериальной системе определяют два основных гемодинамических фактора: минутный объем кровообращения и общее периферическое сосудистое сопротивление. Между средним гемо-динамическим давлением (Р), МОК и ОПСС существует зависимость, которая определяется формулой: Р = МОК х ОПСС [143].

МОК, количество крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени, является производным частоты сердечных сокращений и систолического объема [78]. Последний, в свою очередь, зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК), определяющий приток крови к сердцу, и сократительную способность миокарда. Предел нормальных значений МОК у взрослого человека в норме составляет 3,5-5,5 л/мин, при физической нагрузке - 25-30 л/мин. МОК увеличивается при различных стрессовых ситуациях за счет выброса катехоламинов. Отношение МОК к поверхности тела Эт является относительно постоянной величиной и называется

сердечным индексом

(СИ): СИ [л/мин/м ] = МОК/8т. Отношение систолического объема (СО) к поверхности тела называется ударным индексом (УИ): УИ [мл/м2] = СО/Бт. ОПСС определяется проходимостью резистив-ных сосудов (артериол и прекапилляров) [8]. Согласно закону Пуазейля (\¥=8Ьг|/71;г4) сопротивление каждого сосуда (\\0 зависит от его длины (Ь), вязкости крови (г|), но в наибольшей степени от радиуса сосуда (г). Следовательно, вазоконстрикция является основным фактором, определяющим периферическое сопротивление. Предел нормальных колебаний ОПСС -1200 - 2500 дин с/см-5 [197]. Отношение ОПСС к поверхности тела называется удельным периферическим сопротивлением, которое отражает состояние наиболее периферических отделов капиллярного русла (прекапилляров). В физиологических условиях среднее гемодинамическое давление постоянная величина [86], благодаря корреляционно-зависимым соотношениям между МОК и ОПСС. При возрастании минутного объема адекватно понижается сопротивление сосудов и наоборот [76].

Повышение АД реализуется по следующим механизмам:

повышение МОК при отсутствии адекватного снижения ОПСС; повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения МОК; одновременное повышение ОПСС и МОК;

отсутствие адекватного уровню компенсаторных возможностей увеличения ОЦК, которое приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости (оВКЖ) [5].

Наиболее перспективной тенденцией в исследовании гемодинамики является определение типа кровообращения. Синтетическое заключение, основанное на сопоставлении основных показателей кровообращения, может быть представлено в виде следующих вариантов перестройки системы гемодинамики [152].

- Гипокинетический тип кровообращения (ГТК). Для данного типа характерно снижение значений МОК, УИ, СИ и повышение значений ОПСС, ОЦК, и ОВКЖ.

- Гиперкинетический тип кровообращения (ГрТК), для которого характерны высокие показатели УИ, СИ, ЧСС, МОК и низкие значения ОПСС.

- Нормокинетический тип кровообращения (НТК) характеризуется средними значениями параметров гемодинамики, с учетом разработанных нормативов [75].

Г. Ф. Ланг (1950 г.) считал избыточную симпатическую стимуляцию конечным звеном нейрогенных расстройств, приводящих к становлению эс-сенциальной гипертензии. На ранних стадиях болезни симпатическая активность значительно повышена, что способствует увеличению УОК и секреции нейрогармонов РААС, приводящей к снижению ОПСС [44, 87, 188]. Все это приводит к повышению сосудистого тонуса. У молодых людей с АГ увеличена плотность (3-рецепторов и повышена их чувствительность к адренергиче-ской стимуляции [35, 113]. Из чего следует, что на начальном этапе развития АГ, происходит формирование гиперкинетического типа кровообращения. В последующем все большее значение приобретает повышение ОПСС, а ударный индекс снижается до нормальных величин и формируется эукинети-ческий тип. В дальнейшем происходит еще большее снижение ударного индекса и увеличение периферического сопротивления сосудов - так формируется гипокинетический тип кровообращения [36, 5, 216].

По данным других литературных источников чаще происходит повышение общего периферического сопротивления (в 80-90% случаев), а увеличение ударного и минутного объема всего в 10-20% [76, 113].

Также обнаружено, что у здоровых людей с возрастом увеличивается пульсовое давление, ОПСС и уменьшается МОК в основном за счет снижения ударного объема.

Вызывает особую тревогу распространенность АГ среди лиц молодого возраста. Пациенты этой возрастной категории нередко плохо осведомлены о наличии у них заболевания или не придают ему должного значения [71].

Сейчас накопилось достаточное количество данных, говорящих о том, что в возникновении и развитии АГ у молодых людей немаловажное значение имеют факторы опосредованные симпатикотонией, с увеличением ударного и минутного объема и снижением ОПСС [5]. У больных АГ молодого возраста зафиксировано более высокое содержание норадреналина в крови, чем у молодых нормотоников [21, 32]. При постоянном стрессовом воздействии с учетом вегетативных нарушений происходит переключение характера вегетативного статуса с преимущественно парасимпатического на симпатический [44].

Учитывая непростой характер этого заболевания у молодых, возникает необходимость в изучении особенностей его патогенеза и регуляции кровообращения. А в оценке состояния этих механизмов далеко не последнее значение имеет использование дополнительных методов исследования [63, 92, 139]. При этом, помня об особенностях развития заболевания этой группы больных, представляется необходимым не просто заявить о наличии заболевания, но и оценить гемодинамические его особенности, определить ведущее звено патогенеза у конкретного больного [99, 101, 129]. Это позволит назначить верифицированный и грамотный подбор антигипертензивных препаратов, что в известной степени гарантирует контроль повышенного АД и профилактику возможных осложнений [53].

В молодом возрасте женщины более защищены от факторов развития АГ, в результате сосудорасширяющего действия эстрогенов и прогестеронов. В связи с этим и происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов, в результате чего поддерживается нормальный уровень АД. У женщин во всех возрастных группах определяются более низкие уровни диастолического артериального давления (ДАД) [176]. А в молодом возрасте у них - значительно более низкие уровни пульсового АД по сравнению с мужчинами. У женщин ниже ОПСС, меньше ОЦК, масса миокарда левого желудочка при любом уровне АД, низкий уровень ренина, плазмы,

крови [218]. Также у них выше СИ, показатели вариабельности артериального давления, чаще выявляется "гипертония белого халата". При этом по наблюдениям некоторых исследователей, во всех возрастных группах у женщин определялась более высокая ЧСС [31]. По данным других авторов, причиной повышения АД у женщин в молодом возрасте может быть раннее ремоделирование сердца и сосудов, ассоциированное с полиморфизмом генов компонентов РААС [51]. В молодом возрасте у некоторых женщин не только с повышенным, но и с нормальным АД определяется высокая скорость распространения пульсовой волны, свидетельствующая о повышенной жесткости артериальных сосудов [115].

Часть исследователей утверждает, что основной особенностью формирования артериальной гипертензии является гиперактивация симпатоад-реналовой системы [30, 35, 94]. Другие заявляют, что в развитии заболевания важнейшая роль отводится раннему и быстрому ремоделированию сосудов мышечного типа, вероятно связанное с полиморфизмом генов компонентов РААС [79, 87, 151]. Не отрицается и роль в патогенезе метаболических нарушений [78, 81, 165]. В итоге противоречивые и неубедительные литературные данные о патофизиологических нюансах заболевания побуждают дополнительно изучать этот вопрос. Как мы видим, стадии формирования АГ еще недостаточно изучены и требуют дополнительных исследований [13].

1.4. Методы исследования артериального давления

Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833 г. J. Hérisson. В 70-х гг. XIX века Е. Магеу создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсаций (осцилляций) различных артерий (лучевой, плечевой, пальцевой) при меняющемся внешнем компрессионном давлении [76]. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили назва-

ние осциллометрических. В эти же годы развивались компрессионно-пальпаторные подходы, получившие особенно широкое распространение после появления в 1896 г. прибора S. Riva-Rocci.

Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились в начале 1970-х гг. С помощью кварцевого осциллографа регистрировалось время между появлением пульсовых волн и тонов Короткова [11]. Однако необходимо понимать, что аускультативный и осциллометрический методы имеют принципиальные отличия в биофизической основе, что делает полное совпадение результатов невозможным. В случаях расхождений показаний прибора и данных, полученных обученным аускультативному методу Короткова специалистом, необходимо ориентироваться на данные последнего [92].

Для выявления подобных устойчивых отличий необходимо проводить серии из трех последовательных или параллельных измерений АД двумя методами, а также необходимо соблюдать ряд условий для исключения дополнительных прессорных нагрузок [84]. Внедрение же в начале века в клиническую практику метода сфигмоманометрии - являющегося открытием этого времени, на долгие годы сузило взгляд на АГ до цифр АД [64, 275]. В настоящее время приборы на основе осциллометрическош метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки [129, 138, 152].

На современном этапе изучения АГ, после проведения исследований, как за рубежом, так и в России, выявилось множество потенциальных факторов, влияющих на определение истинной АГ - высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ, ложная АГ, у лиц молодого возраста [53, 269]. Поэтому в последние годы возникает вопрос о необходимости включения измерения центрального аортального давления в число обязательных методов оценки со-

стояния больных АГ [64, 229]. АД, измеренное на плечевой артерии, уже не может рассматриваться в качестве единственного и точного маркера эффективности антигипертензивной терапии, т.к. давление (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах и не совпадает с АД, измеренном на плече [9, 238].

Хорошо известен факт, что в норме САД на нижних конечностях превосходит САД, измеренное на плече, на 5-20% - это является следствием сложных гемодинамических явлений, в артериальном русле приводящим к появлению отраженных волн давления и их суммацией с основной волной давления, возникающей при выбросе крови из сердца [93, 270]. Амплификация и аугментация, являются основными факторами, модифицирующими уровень периферического и центрального АД, приводящие к несоответствию уровней центрального и периферического давления, что снижает диагностическую значимость определения АД в плечевой артерии [24, 264]. Наиболее достоверным является измерение АД в восходящей или центральной части аорты [243, 277].

В последние годы появилась специальная методика - аппланационная тонометрия, которая позволяет, исходя из количественной сфигмограммы а. radialis или а. carotis и периферического АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД [179]. Метод контурного анализа пульсовой волны в аорте является диагностически ценным для определения значений центрального давления в разные фазы сердечного цикла, количественной оценки явлений аугментации и амплификации, кровоснабжения миокарда, выявления систолической дисфункции [72, 181]. Первые исследования показали, что расчетное центральное давление может оказаться более ценным при оценке эффективности проводимой терапии. И, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с «псевдогипертонией», у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное САД на плече из-за аномального высокого переотражения волн давления в верхних

конечностях [278]. Метод контурного анализа пульсовой волны объективно отражает показатели периферической и центральной гемодинамики, которые зависят от возраста, пола, уровня периферического давления, ЧСС, индекса массы тела и роста человека [72, 222].

Эти факты, несомненно, ставят вопрос о целесообразности включения метода аппланационной тонометрии, с помощью которого можно легко не-инвазивно оценить значения центральное аортальное давление, в рекомендации по ведению больных АГ [250].

Основные параметры центральной гемодинамики в условиях первичного звена у больных АГ можно измерять методом кардиореографии. На сегодняшний день широкое распространение клинической импедансо-метриии (реографии) требует соответствующей информированности врачей - специалистов об ее диагностической эффективности в исследовании кровообращения и жидкостных секторов организма [50, 125]. Географические методы позволяют оценить суммарное кровенаполнение органов и тканей, например, за счет развитых коллатералей, а также исследовать одновременно кровообращение нескольких сосудистых областей, в том числе симметричных, поэтому позволяет легко выявить нарушения кровообращения [148].

Реография - неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов, принципиально разработанный Н. Манном в 1937 году. Основа его -регистрация изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление [125].

Один из доступных методов, дающих большую информацию о состоянии параметров центральной гемодинамики, является интегральная реография тела (ИРГТ) человека по М.И. Тищенко, основанная на изменении базового импеданса [150]. С начала применения этого метода, с 1968 года, опубликовано свыше 350 работ, посвященных интегральной реографии. Сопоставление данных ИРГТ с основными способами измерения

показателей гемодинамики, проведенное разными авторами, показало высокую воспроизводимость и эффективность метода интегральной реогра-фии тела человека [5].

В последнее время широко освещается использование ИРГТ для изучения структуры тела и жидкостных секторов организма [125]. Необходимо помнить, что объем циркулирующей плазмы находится в тесной связи с объемом интерстициальной жидкости [176]. Соотношение между этими секторами жидкости в здоровом организме достаточно стабильно. Стабильность в распределении объема внеклеточной жидкости между ее внутрисо-судистым и интерстициальным сектором регулируется нейрогуморальной системой и, прежде всего, симпатическими нервами, воздействующими на уровень фильтрационного давления в капиллярах [127,143]. Объем внеклеточной жидкости, в свою очередь, в теле человека определяется регуляцией натриевого баланса [47].

Между величиной интегрального импеданса и общим объемом воды в организме существует линейная зависимость и выражается следующей формулой: В = (0,4><Н2)12?, где В - объем воды в литрах, Н - рост в см, 2? - импеданс тела в Ом. [50].

Все это дает нам возможность применять реографическую методику при оценке гидродинамических особенностей сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и артериальной гипертонии, независимо от ее происхождения [153]. При этом, что действительно важно, существует реальная возможность изучить индивидуальные особенности заболевания. Тем не менее, в современной литературе до сих пор нет данных о возможностях применения ИРГТ для оценки гемодинамического статуса именно у больных артериальной гипертонией.

Кроме того, важным в этом методе является возможность у больных АГ оценить изменение параметров центральной гемодинамики и с их учетом назначить индивидуально подобранную гипотензивную терапию.

Идеальный гипотензивный препарат должен не только оптимально снижать АД, но также воздействовать на патологические органные изменения, вызванные болезнью [97, 133, 168]. Облегчить задачу в контроле эффективности антигипертензивной терапии призваны доступные для практического использовании исследовательские методики [163]. В настоящее время на этапе диагностики АГ, в особенности вторичных форм, используется ряд установленных функциональных методов. Все они проводятся с целью выявления поражения органов-мишеней [117, 140].

Ни в одной из рекомендаций, независимо от ее масштаба, не диктуется использование методов функциональной диагностики именно для определения основных патогенетических механизмов АГ [13]. И, тем более, нет данных относительно их использования в тактике индивидуализации гипотензивной фармакотерапии.

1.5. Принципы фармакотерапии артериальной гипертонии

Ситуация контроля АД остается проблемной, и несмотря на то, что нам очень много известно о вовлеченных механизмах, мы не имеем прогностических критериев, позволяющих определить путь, по которому пройдет развитие АГ у конкретного больного [13]. Важное значение в контроле повышенного АД отведено фармакотерапии. Этому вопросу посвящено значительное число исследований, которые подтверждают многие существующие положения и добавляют новые [57, 65]. Во всех опубликованных руководствах и рекомендациях четко сформулированы тактические и долгосрочные цели медикаментозного вмешательства [28]. Одной из основных является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них [59]. Для ее достижения требуется не только коррекция всех модифицируемых факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний, но и грамотное снижение АД до нормального уровня. Целевым уровнем АД, при лечении АГ принято АД до 139/89 мм рт. ст. при отсутствии ассоциированной патологии [4, 86]. При сочетании АГ с СД или пора-

жением почек, например, рекомендуется снижение АД<130/80 мм рт. ст. [16, 37, 43]. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений [83, 98].

Практически все современные исследователи заявляют, что начало ан-тигипертензивной фармакотерапии должно опираться на оценку уровней систолического и диастолического АД, а также общего сердечнососудистого риска [39, 69]. В стремлении достичь целевого уровня АД, необходимо помнить, что назначение препарата должно опираться не столько на силу и длительность его действия, но и на характер патогенеза заболевания [68]. Фармакологическая блокада конкретного патологического звена, вероятно, даст большую гарантию в контроле повышенного АД [76].

В отсутствие синхронного измерения АД и параметров ЦГД врачу приходится прибегать к методу проб и ошибок. Поэтому он имеет склонность лечить симптомы болезни, а не ее причину. Если симптом - гипертония, то причиной может быть гиперволемия и/или гиперинотропия и/или вазоконстрикция. Тот препарат или комбинация препаратов, которые подходят для одного пациента, могут совершенно не подходить для другого [101]. Индивидуальное лечение может быть определено только измерением специфичного для этого пациента состояния гемодинамики. При этом лишь единичные авторы упоминают о патогенетически обоснованном назначении лекарственных средств, но, каким именно образом уточнять особенности патогенеза АГ у больного, не указывает никто [13].

Согласно рекомендациям ВНОК, начало медикаментозной терапии определяется степенью риска сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных инсультов и инфарктов миокарда). Главным критерием выбора препарата, по мнению экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни [107, 114].

Практически все исследования показали, что гипотензивная эффективность основных классов лекарственных средств, применяющихся для лечения АГ, очень близка [12, 30, 30]. Выбирая препарат, принято учитывать в первую очередь следующие обстоятельства: социальные и экономические факторы, определяющие доступность лекарственного средства для больного; наличие у пациента факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; обоснованность доводов в пользу снижения риска сердечно-сосудистых поражений при использовании препарата данного класса; наличие поражений органов-мишеней; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать применение антигипертензивного препарата данного класса [132, 154].

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов анти-гипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений [32, 134]

В настоящее время в арсенале врача имеются следующие группы ан-тигипертензивных препаратов: В - адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а-адреноблокаторы, центральные симпатолитики [18, 141].

Каждая из этих групп имеет свои преимущества и особенности применения в клинике внутренних болезней. Некоторые группы препаратов действуют по-разному на патогенетически измененные звенья центральной гемодинамики [169, 171]. Существенных различий по антигипертензивному эффекту между группами нет, если препарат правильно подобран, с учетом измененных параметров гемодинамики.

1.6. Актуальность назначения патогенетически — обоснованного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях

В зависимости от преимущественного патогенетического механизма антигипертензивного действия могут быть выделены четыре основные

группы гипотензивных препаратов [150]. Первая - с антиадренергическим влиянием на гемодинамику. К ним относятся препараты снижающие сим-патикотоническую активность - центрального действия, ганглиоблоки-рующие средства, симпатолитические средства, а также а - и (3 - адреноб-локаторы [75, 101].

В - адреноблокаторы (БАБ) успешно применяют в клинике с 60-х годов, и они являются препаратами первого ряда в лечении АГ [163]. Появление новых представителей этого класса препаратов позволяет расширить область их применения, в частности, при сердечной недостаточности [16, 55, 148]. Блокаторы (3 - адренорецепторов третьего поколения отличаются от более ранних генераций (3 - блокаторов способностью снижения общего периферического сосудистого сопротивления [100, 157]. Экспериментально установлено, что небиволол улучшает эндотелиальную функцию за счет увеличения продукции N0 путем стимуляции эндотелиальной N0 - синте-тазы и уменьшения окислительной инактивации N0 [10, 104]. Следовательно, небиволол обладает значимыми защитными свойствами в отношении эндотелия [17, 120]. Кроме того, у небиволола отмечены антипролифе-ративные свойства, потенциально важные в плане регрессии структурных изменений сосудов, часто наблюдающихся у пациентов с АГ. Следовательно, N0—опосредованные эффекты небиволола могут теоретически привести к реверсированию эндотелиальной дисфункции, снижению жесткости крупных артерий и общего сосудистого сопротивления [77, 177, 279].

Учитывая известную гетерогенность артериальной гипертонии в ге-модинамическом отношении, с одной стороны, и различие свойств [3 - ад-реноблокаторов в рамках фармакологической группы (степень селективности, наличие дополнительного вазодилатирующего эффекта и др.) - с другой, можно также предполагать существенные различия между ними по влиянию на параметры центральной гемодинамики. Это обстоятельство следует учитывать, осуществляя выбор конкретного антигипертензивного препарата в контексте корригируемой гемодинамической ситуации [82, 85].

Гипотензивные препараты центрального действия. Возбуждают тормозные нейроны ствола мозга, контролирующие рефлекторные влияния на вазомоторные центры и угнетающие (через вставочные нейроны промежуточной зоны спинного мозга) активность нисходящей симпатической импульсации.

В конце 80-х годов было обнаружено, что в ростральном вентролате-ральном ядре продолговатого мозга, которое нередко называют вазомоторным центром, помимо а2-адренорецепторов локализуются 1,-имида-золиновые рецепторы [150]. Их стимуляция приводит к блокаде импульсов, идущих по эфферентным симпатическим нервным волокнам к надпочечникам, почкам, сердцу и сосудам. В результате снижается выброс активных катехоламинов в надпочечниках, повышается экскреция натрия почками, снижается сердечный выброс и частота сердечных сокращений [158]. Суммарно блокада центрального звена СНС на уровне продолговатого мозга приводит к выраженному гипотензивному эффекту.

Помимо центральных Ij- имидазолиновых рецепторов, локализующихся в ядрах продолговатого мозга, были обнаружены и периферические

1 j-имидазолиновые рецепторы - в почках, надпочечниках, поджелудочной железе, жировой ткани [104, 150]. При стимуляции этих рецепторов в почках уменьшается реабсорбция натрия и воды в проксимальных канальцах, в надпочечниках снижается выброс катехоламинов, в поджелудочной железе увеличивается секреция инсулина |3 - клетками, в адипоцитах усиливается липолиз [48].

Таким образом, стимуляция периферических I]- имидазолиновых рецепторов усиливает гипотензивный эффект, вызванный блокадой центральной СНС, и обеспечивает дополнительное благоприятное метаболическое действие - повышение секреции инсулина и усиление липолиза, что особенно важно при лечении больных с метаболическим синдромом и СД

2 типа [2].

Новые данные о центральных механизмах регуляции АД послужили основанием для создания нового поколения препаратов центрального действия - селективных агонистов Ij-имидазолиновых рецепторов, не взаимодействующих с аг-адренорецепторами, что обеспечило этим препаратам высокую антигипертензивную активность без сопутствующих побочных эффектов [158].

В настоящее время в клинической практике из современных препаратов класса агонистов Ii- имидазолиновых рецепторов наиболее известен моксонидин (Цинт, Физиотенз) [150]. Моксонидин действует как на центральные, так и на периферические тканевые I]- рецепторы, приводит к подавлению активности симпатических преганглионарных нейронов промежуточной зоны спинного мозга, что сопровождается угнетением активности симпатической нервной системы с уменьшением высвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов [158]. Проявляется это снижением тонуса резистивных сосудов, снижением АД и ОПСС, умеренным уменьшением ЧСС, уменьшением выделения адреналина из мозгового вещества надпочечников, улучшением электрической стабильности миокарда [2]. При длительном применении этих препаратов уменьшаются конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, легочное сосудистое сопротивление, гипертрофия левого желудочка [90]. Активация периферических I,-имидазолиновых рецепторов приводит в адреномедуллярных клетках надпочечников к уменьшению выделения адреналина из мозгового слоя, в почках - к уменьшению выделения ренина, снижению концентрации альдостерона и ангиотензина II, к уменьшению реабсорбции натрия и воды, в окончаниях симпатических нервов - к ингибированию высвобождения норадреналина в синаптиче-скую щель [104].

В терапевтических дозах моксонидин практически не влияет на сократимость миокарда, сердечный выброс, сердечные электрофизиологи-

ческие индексы, почечный кровоток, характеристики клубочковой фильтрации и объем фильтрационной фракции [158].

Данная группа препаратов до последнего времени не включена в качестве выбора антигипертензивной терапии первой линии, хотя показанием к применению гипотензивных препаратов центрального действия 2 поколения может быть артериальная гипертензия любой природы (за исключением обусловленной катехоламинпродуцирующими опухолями) и степени тяжести, включая гипертоническую болезнь в случаях, когда (3 - адреноблокато-ры неэффективны или противопоказаны [89].

Препараты, угнетающие активность РААС или ее влияние на сосудистый тонус. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего (ан-гиотензинконвертирующего) фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов AT.

2. Ингибиторы АПФ снижают ОПСС и АД. Главный механизм их действия - это торможение превращения неактивного ангиотензина I в биологически-активный ангиотензин II [87]. Одновременно нарушается инактивация кининов, которая катализирует АПФ. При лечении препаратами этой группы снижается активность как тканевой, так и циркулирующей РААС. При длительном лечении происходит регрессия гипертрофии миокарда и средней оболочки стенки артериол [73]. Это объясняет не только снижение системного АД, а также ослабление пролиферативного действия ангиотензина II и альдостерона, под действием которого снижается содержание натрия в организме (антиальдостероновый эффект - с возрастанием содержания калия) [41]. Уменьшая образование AT II, уменьшаются его прямые и опосредованные через симпатическую нервную систему вазопрессорные эффекты, активируется депрессорная система кининов (АПФ идентичен кининазе - II, разрушающей брадикинин) [20, 59].

Потенциируя депрессорную активность калликреин-кининовой системы, ингибиторы АПФ оказывают прямое гипотензивное действие, препятствуя катаболизму кининов и, косвенное, посредством стимуляции про-

дукции простагландинов [150]. Кроме того, эти препараты оказывают стимулирующее действие на парасимпатическую нервную систему. Они устраняют ее угнетение, опосредуемое ангиотензином II, который высвобождает адреналин из мозгового слоя надпочечников и норадреналин из окончаний постганглионарных нервных симпатических волокон [121]. Дополнительно к уменьшению ОПСС со снижением постнагрузки на сердце, ингибиторы АПФ снижают давление в правом предсердии, в малом круге кровообращения, не активируют симпатическую нервную систему и не вызывают рефлекторной тахикардии, способствуя повышению сердечного выброса, в связи с чем они используются также в лечении сердечной недостаточности [111, 174, 253]. Ингибиторы АПФ в настоящее время входят в число препаратов первой линии для лечения больных АГ [29, 252].

Вазодилататоры, включая действующие на калиевые и кальциевые каналы мембран гладкомышечных клеток сосудов - блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилататоры. Антагонисты кальция (АК) представлены лекарственными средствами с различными гемодинамическими эффектами: верапамилом и дилтиаземом, вызывающими ритм - замедляющие эффекты, и дигидропиридиновыми производными, стимулирующими симпато - адреналовую систему [150]. Одним из общих свойств этой группы является антагонизм в отношении потенциалзависимых Са+2-каналов клеточных мембран [124]. В результате блокады поступления кальция в клетку происходит расслабление мышечного волокна. Это обуславливает на органном уровне целый ряд эффектов: расширение коронарных артерий, снижение артериального давления, за счет падения периферического сопротивления, угнетение агрегации тромбоцитов, снижение давления в легочной артерии, сочетающееся с дилатацией бронхов, воздействие на мозговое кровообращение, антиаритмическое действие, а также имеются данные об антиатеросклеротическом действии [27, 63]. В настоящее время широко используются препараты замедлен-

ного и непрерывного действия [160]. Основным представителем является амлодипин, прошедший множество клинических испытаний, доказывающих, что этот препарат обладает антиангинальным (PREVENT), гипотензивным (ALLHAT), антиатеросклеротическим (уменьшает толщину комплекса интима-медиа - PREVENT, CAMELOT) эффектами и улучшает диастолическую функцию левого желудочка [7, 14, 96]. При этом он не повышает частоту сердечных сокращений и не противопоказан у больных с сахарным диабетом - исследование ALLHAT. Экспериментально доказано, что АК снижают ОПСС, за счет уменьшения вазо-констрикторного эффекта эндотелина, усиления секреции N0, подавления действия ангиотензина II и антиоксидантных механизмов [51, 159]. АК, по данным мета - анализа многочисленных исследований, снижают заболеваемость и смертность у больных изолированной систолической АГ и обладают преимуществом у пациентов, страдающих сахарным диабетом [НО, 142,167].

Диуретики. Гипотензивное действие в начале их применения может объясняться уменьшением ОЦК и содержанием натрия в организме, т.к. они обладают салуретическим и диуретическим эффектами, которые связаны с блокадой реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода, и, в меньшей степени, ионов калия в проксимальных канальцах и кортикальном сегменте дисталь-нош канальца нефрона [112, 202]. Сосудорасширяющие их действие и снижение ОПСС обусловлены следующими механизмами: снижением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышением синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью, угнетением тока кальция в гладкомышечных клетках сосудов [102].

Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.) [133]. Действуют петлевые диуре-

тики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Ген-ле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия, усиливается также выделение ионов калия.

Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности [22]. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких [25, 67]. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов - изменяются обменные процессы в клеточных мембранах арте-риол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов [31]. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства [150]. Долгое время считали, что использование диуретиков наиболее эффективно при изолированной систолической АГ. Они снижают ударный объем, который способствует развитию систолической гипертензии. По данным крупных клинических исследований (Syst-EUR, SHEP и др.) показано, что при терапии изолированной систолической АГ высокоэффективны не только диуретики, но и антагонисты кальциевых каналов [56].

Антигипертензивное действие некоторых препаратов не ограничивается механизмом, указанным для группы, в которую они включены. Так (3-адреноблокаторы, помимо уменьшения МОК, подавляют активность РААС, а модулирующие синтез эндотелиального релаксирующего фактора (NO), могут снижать ОПСС в дозах, которые не снижают МОК и не препятствуют его повышению на нагрузку [10, 17].

Для постоянного лечения выбор антигипертензивного средства и их комбинаций всегда индивидуален и определяется не только особенностями гипертензии, т.е. ее этиологией, гемодинамической природой, степенью

тяжести, но и возрастом пациента, его реакцией на определенные лекарственные средства, сопутствующими заболеваниями и т.д. [28, 69]. При патологии почек предпочтение могут иметь диуретики, ингибиторы АПФ, бло-каторы рецепторов AT II. При гиперкинетическом типе гемодинамики наиболее эффективны Р - адреноблокаторы. При устойчивой гипертензии у больных АГ с высоким уровнем повышения АД, обусловленным несколькими патогенетическими звеньями необходимо назначать комбинированные препараты, иногда симпатолитики [3, 4, 171].

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антиги-пертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем, результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипер-тензивных средств [31, 85, 90].

Антагонисты кальция благоприятно влияют на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий. Пульс - урежающие антагонисты кальция недигидропиридинового ряда целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией [170]. Доказано, что блокаторы рецепторов ангиотензина II замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности при АГ, а также обеспечивают обратное развитие гипертрофии левого желудочка [162]. Блокатор альдостероновых рецепторов -спиронолактон оказался эффективным у больных с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда [25].

Официальные рекомендации: ВНОК, JNC-7, Guidelines Committee, European Society of Hypertension - European & Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension в назначении препарата опираются в основном на наличие сопутствующей патологии, осложнений и противопоказаний [43, 140].

Как показывает опыт изучения таких рекомендаций, лишь единичные авторы советуют обращать внимание на определенный и определяемый сбой в регуляции гемодинамики, который и приводит к стойкому повышению АД. И, тем не менее, в форме руководства подобных рекомендаций не звучит нигде [13, 203].

На основании анализа имеющейся литературы можно заключить следующее. До сих пор до конца не решена проблема быстрого подбора препаратов для эффективного контроля артериальной гипертонии [65]. Большинство авторов высоко оценивают роль исследования гемодинамического статуса, оценки количества жидкости в организме, в качестве дополнительных методов диагностики АГ [127]. Является очевидным то, что использование метода кардиореографии в немалой степени дает представление о патогенетических особенностях заболевания, позволяет определить основные механизмы повышения АД. Однако в настоящее время нет работ и рекомендаций, трактующих использование этой методики в тактике индивидуального подбора фармакотерапии [13]. Все это побудило нас провести анализ особенностей патогенеза артериальной гипертонии у пациентов на основе исследования параметров центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме, а также обосновать возможность медикаментозной коррекции у них подобных нарушений.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Кмита, Мария Александровна

149 ВЫВОДЫ

1. Метод интегральной реографии позволяет в амбулаторных условиях дифференцировать тип кровообращения и определить индивидуальные изменения в системе центральной гемодинамики у больных АГ. Гиперкинетический тип кровообращения определен у 46,4% больных АГ, при этом частота встречаемости у мужчин в возрасте до 30 лет - 70%. Гипокинетический тип кровообращения определен у 31,4% - чаще встречается у женщин старше 50 лет. Нормокинетический тип кровообращения определен у 22,2%. При этом выявлено, что повышение АД у больных АГ с нормокинетическим типом кровообращения происходит, за счет повышенного ОПСС.

2. Установлена эффективность применения бета-блокатора (бисо-пролола) у больных АГ с гиперкинетическим типом кровообращения. Достижение целевого уровня АД произошло у 92,5 % больных, леченных би-сопрололом в течение 6 месяцев, за счет снижения ЧСС и ударного индекса, в результате чего адекватно снизился минутный объем кровообращения, а общее периферическое сопротивление сосудов повысилось.

3. У больных артериальной гипертонией с основными чертами гипер-кинетическош типа кровообращения, но с повышенным общим сопротивлением сосудов установлена высокая эффективность небиволола - бета-блокатора с вазодилатирующими свойствами. Достижение целевого уровня АД произошло у 93,3 % больных за счет значимого снижения общего периферического сопротивления сосудов, урежения ЧСС, снижения минутного объема кровообращения.

4. Применение нормодипина у больных АГ с гипокинетическим типом кровообращения привело к достижению целевого уровня АД у 90% больных за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов и объема внеклеточной жидкости, при этом увеличился минутный объем кровообращения и ударный индекс. У большинства больных (60%) нормализовался тип кровообращения.

5. У больных артериальной гипертонией с основными чертами нормо-кинетического типа кровообращения, но повышенным объемом внеклеточной жидкости, применение арифон-ретарда позволило достичь целевого уровня АД у 95,7% больных за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости, снижения общего периферического сопротивления сосудов, при этом ударный индекс увеличился.

6. Определен необычный «патологический» тип кровообращения у больных артериальной гипертонией с нормальным уровнем минутного объема кровообращения. Данный тип формируется за счет изменений нескольких патогенетических звеньев - повышения общего периферического сопротивления сосудов, ударного индекса, и объема внеклеточной жидкости при нормальной ЧСС. При этом варианте перестройки гемодинамики у больных артериальной гипертонией установлена эффективность применения комбинированной терапии нормодипином и небивололом. Достижение целевого уровня произошло у 93 % больных за счет значительного снижения общего периферического сопротивления сосудов, объема внеклеточной жидкости и ЧСС.

7. Физиотенз является эффективным препаратом в достижении оптимального уровня АД у больных артериальной гипертонией с различными типами кровообращения за счет нормализации общего периферического сопротивления сосудов (повышение ОПСС при гиперкинетическом и снижение ОПСС при гипокинетическом типе кровообращения). По данным острой медикаментозной пробы у больных артериальной гипертонией показано, что особенностью действия моксонидина является снижение показателей аугментации центрального систолического давления. Физиотенз оказывает нормализующие влияние на основные показатели гемодинамики у больных артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интегральная кардиореография с определением показателей гемодинамики и жидкости в организме рекомендуется в амбулаторной практике в качестве дополнительного метода обследования больных с целью определения индивидуальных особенностей гемодинамики, уточнения факторов формирования артериальной гипертензии.

2. Применение методики определения параметров центральной гемодинамики с оценкой жидкости в организме целесообразно использовать в оценке гемодинамических особенностей формирования артериальной гипертонии. Рекомендуется для дифференцировки типов кровообращения, индивидуального гемодинамически - обоснованного подбора гипотензивных препаратов и контроля эффективности лечения.

3. Метод контурного анализа пульсовой волны (аппланационная тонометрия) целесообразно использовать для уточнения факторов повышения центрального АД (давления в аорте) и рекомендуется использовать врачами - терапевтами и кардиологами для осуществления контроля эффективности гипотензивной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кмита, Мария Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Автандилов. А. Г., Есенова И. И., Петросов С. Л. Эффективность и безопасность бисопролола у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011. — Т.7, №2.-С. 193-198.

2. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в лечении артериальной гипертонии у пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом / Е. В. Тишина, В. Б. Мычка, Ю. В. Жернакова и др. // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 40-46.

3. Андрущишина Т. Б. Рациональные комбинации антигипертензивных лекарственных средств в практике поликлинического врача с позиций современных рекомендаций // Справочник поликлинического врача. -2011.-№2.-С. 25-29.

4. Андрущишина Т. Б., Морозова Т. Е. Интенсивный контроль артериального давления: возможности комбинированной фармакотерапии // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 22-27.

5. Антонов А. А. Гемодинамика для клинициста. Физиологические аспекты. - М.: Медицина, 2004. - 99 с.

6. Аргунова М. О. Вазомоторные реакции у больных с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острых фармакологических пробах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 27 с.

7. Арсеньева К. Е. Применение амлодипина в кардиологической практике // Кардиология. - 2009. - Т.17, № 8. - С. 610-614.

8. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких: патогенетические параллели и клинико-функциональные особенности / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, И. В. Федорова и др. // СагсИоСоматика. - 2010. - № 1.-С. 31-37.

9. Артериальная жесткость - новый маркер сердечно-сосудистых заболеваний / В. А. Корнева, В. В. Отмахов, М. А. Дружилов, Т. Ю. Кузнецова // СагсНоСоматика. - 2012. - № 1- С. 34- 38.

10. Бакрис Г. JI. Роль оксида азота в улучшении функции эндотелия и сердечно-сосудистого здоровья: фокус на небиволол // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10. - С. 116-122.

11. Бакуцкий В. Н., Волобцев А. Н., Кондурцев В. А. Оценка состояния сосудистой стенки по спектрам тонов Короткова // Клиническая медицина. - 2003. - № 2. - С. 36-38.

12. Барышникова Г. А. Роль бета-адреноблокаторов в лечении сердечнососудистых заболеваний // Consilium medicum. - 2010. -Т. 12, № 10. -С. 88-94.

13. Бойцов С. А. Изучение патогенеза гипертонической болезни продолжается // Терапевтический архив. - 2006. - № 9. - С. 5-12.

14. Бубнова М. Г. Амлодипин в лечении сердечно-сосудистой патологии: доказанные антигипертензивный и антиатеросклеротический эффекты // Consilium medicum. - 2011. - Т. 13, № 10. - С. 95-99.

15. Бубнова М. Г. Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с факторами риска с позиции доказательной медицины // CardioCoMaTffica. - 2011№ 1. - С. 44-51.

16. Бубнова М. Г., Поддубская Е. А. Современные позиции (3-адренобло-каторов в кардиологической практике с позиции медицины доказательств // CardioCoMaraKa. - 2011. - Т.2, № 2. - С. 99-105.

17. Ваулин Н. А. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертензии: фокус на небиволол // Системные гипертензии. - 2009. - № 1. - С. 3-6.

18. Вёрткин Л. А. Гипертонический криз на догоспитальном этапе. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике для врачей первичного звена здравоохранения // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 2. - С. 64-70.

19. Взаимосвязь иммунной системы, молекул адгезии и ремоделирования сосудов у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями / А. Р. Амирова, Н. Н. Молчанова, Л. Н. Мингазетдинова, Э. Г. Муталова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -№ 8. - С. 21.

20. Викулова О. К., Шестакова М. В. Антагонисты рецептора ангиотен-зина II в нефропротекции при сахарном диабете типа 2: фокус на ло-зартан // Системные гипертензии. - 2009. - № 3. - С. - 33-38.

21. Влияние вегетативного дисбаланса на структурно-геометрические свойства левого желудочка у здоровых лиц / Е. М. Хурс, М. Г. Евсина, А. В. Поддубная, П. В. Андреев // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 3. - С. 24-27.

22. Влияние индапамида на уровень радикалов кислорода, продуцируемых фагоцитами крови пациентов с сердечной недостаточностью / Е. И. Асташкин, М. Г. Глезер, Е. А. Петров, И. Н. Соколова // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4. - С. 43-48.

23. Влияние фиксированной комбинации бета-блокатора и дигидропири-динового антагониста кальция на дисфункцию эндотелия у больных эс-сенциальной артериальной гипертонией / О. Д. Остроумова, О. В. Жукова, О. В. Головина и др. // Болезни сердца и сосудов. - 2009 - № 1. -С.54-59.

24. Возрастная динамика артериального давления в различных сосудистых бассейнах у практически здоровых людей и больных артериальной гипертонией / И. В. Милягина, В. А. Милягин, Ю. М. Поздняков и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 7 - С. 44 - 50.

25. Вяклавик И. В. Эффективность добавления спиронолактона к антиги-пертензивной терапии у больных с устойчивой к лечению артериальной гипертонией: результаты рандомизированного двойного слепого

плацебо-контролируемого исследования ASPIRANT (Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension) // Доказательная кардиология. - 2011. - № 3. - С. 45^48.

26. Гайсинская М. В. Эндотелиальная дисфункция, нарушение кардиоге-модинамики и лечение кораксаном и апровелем при артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и сахарным диабетом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курск, 2009. - 21с.

27. Галявич А. С. Амлодипин при лечении артериальной гипертонии // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 7-10.

28. Галявич А. С. Лечение артериальной гипертонии комбинированными средствами // Болезни сердца и сосудов. - 2009. - № 2 - С. 59-61.

29. Гендлин Г. Е., Миллер О. А., Мелехов А. В. Выбор ингибитора АПФ с точки зрения доказательной медицины // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4.- С. 87- 93.

30. Гендлин Г. Е., Борисов С. Н., Мелехов А. В. Применение бисопролола в практике кардиолога // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, № 10 -С.67-72.

31. Глезер М. Г., Сайгитов Р. Т. Эффективность и безопасность применения индапамида ретард у женщин с артериальной гипертензией и сахарным диабетом: результаты исследования АФИНА // Consilium medicum. - 2011.-Т.13, № 5 - С. 62-67.

32. Гогин Е. Е., Гогин Г. Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. - М.: Ньюдиамед, 2006. - 254 с.

33. Голованова Е. Д. Системный анализ факторов риска, биологических ритмов и ремоделирования сосудов в онтогенезе у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Смоленск, 2009. - 44 с.

34. Гуляева Е. Н., Чорбинская С. А. Опыт коррекции уровня липидов и сосудистой жесткости в поликлинических условиях// СагсНоСоматика.

- 2012. -№ 1.-С. 57-61.

35. Давидович И. М., Афонасков О. В., Поротикова Е. В. Ауторегуляция сосудисого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10. - С. 35^41.

36. Делягин В. М., Левано У. М., Блохин М. Б. Механизмы регуляции артериального давления // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 1С. 28-40.

37. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). - С. 5-24.

38. Димов А. С., Максимов Н. И. Сверхсмертность в России как медико-философская проблема // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011.-№ 10.-С. 90-93.

39. Динамика обратного ремоделирования сердца и сосудов у больных гипертонической болезнью в зависимости от выбора и тактики назначения антигипертензивной терапии со старта / Н. А. Ковалевская, Н. А. Козио-лова, А. В. Бушмакина, И. М. Шатунова // Системные гипертензии. -2012.-Т.9,№2-С. 5-10.

40. Динамика факторов риска и признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и умеренным риском по шкале SCORE при различной врачебной тактике ведения: итоги двухлетнего наблюдения / С. Ж. Ураза-лина, С. А. Бойцов, Т. В. Балахонова и др. // Системные гипертензии.

- 2012. - № 2. - С. 58—65.

41. Дралова О. В, Максимов М. JI. Периндоприл - возможности антиги-пертензивной и нефропротективной терапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т.7, № 4. - С. 501-506.

42. Драпкина О. М, Палаткина JI. О. Спектр применения бета-адрено-блокаторов у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 12. - С. 18-23.

43. Европейское общество гипертензии. Пересмотр Европейских рекомендаций по ведению артериальной гипертензии: документ рабочей группы Европейского общества гипертензии. В помощь клиницисту // Артериальная гипертензия. - 2010. - № 1. - С. 3-38.

44. Журова О. Н. Состояние эндотелиальной функции и вегетативной регуляции ритма сердца у мужчин, больных артериальной гипертен-зией I и II степени, возможности медикаментозной коррекции: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2008. - С. 23-46.

45. Журова О. Н, Подпалов В. П, Солодков А. П. Возможности терапии периндоприлом и амлодипином у больных артериальной гипертензи-ей II степени с дисфункцией эндотелия // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 63-й научной сессии университета ВГМУ. - Витебск, 2008. - С. 171-174.

46. Зависимость клинической картины гипертрофической кардиомиопа-тии от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы / М. Д. Смирнова, Т. В. Фофанова, 3. Б. Хасанова и др. // Кардиологический вестник.- 2009. - Т.4, № 2. - С. 18-24.

47. Закирова Н. Л, Кириченко А. А. Натрийурез и артериальная гипертония // Consilium medicum. - 2011. - Т. 13, - № 5 - С. 43-47.

48. Значение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Результаты исследования MERSY в России / В. Б. Мычка, Е. В. Тишина, Ю. В. Жернакова и др. // Системные гипертензии.

-2010.-№ 1.-С.-52-57.

49. Иваненко В. В., Ротарь О. П., Конради А. О. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки с различными сердечно-сосудистыми факторами риска // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 3. -С. 290-295.

50. Иванов JL Б., Макаров В. А. Лекции по клинической реографии. - М.: АОЗТ Антидор, 2000. - 320 с.

51. Инжутова А. И. Положительные эффекты амлодипина в лечении пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией // Consilium medicum. - 2012.-№ 5.- С. 17-21.

52. Инжутова А. И. Лечение артериальной гипертензии у разных групп пациентов // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 9. - С. 34-38.

53. История амбулаторно-поликлинических, диспансерных и популяци-онных исследований: от первичной профилактики до замещающих стационар технологий / С. А. Шальнова, А. Н. Бритов, Е. В. Кокурина, А. М. Калинина // Кардиологический Вестник. - 2010. - Т.5, № 1. - С. 38-45.

54. Кардиометаболический синдром как предиктор течения артериальной гипертонии / И. Г. Беляева, Э. Р. Смакаева, Г. А. Грицаенко, Л. Н. Мин-газетдинова // Российский кардиологический журнал. - 2011. -№ 4. - С. 19-22.

55. Карпов Ю. А. Бета-блокаторы у больных артериальной гипертонией // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 10. - С. 41-46.

56. Карпов Ю. А. Индапамид в моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 6. - С. 17-20.

57. Карпов Ю. А. Новые российские рекомендации по артериальной гипертонии - приоритет комбинированной терапии // Терапевтический архив. -2012. -Т.83, № 1-С. 61-65.

58. Кириченко А. А. Аверьянова И. М. Микроциркуляция при артериальной гипертензии на фоне нормализации артериального давления, с помощью антигипертензивной терапии // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 3. - С. 38-42.

59. Кисляк О. А. Улучшение контроля артериальной гипертонии у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений: возможности использования результатов программы АРГУС-2 // Системные гипертензии. - 2008. - № 1. - С. 32-36.

60. Кисляк О. А., Малышева Н. В. Лечение трудноконтролируемой артериальной гипертензии диуретиками // Consilium medicum. - 2009. -

№ 12.-С. 56-61.

61. Кисляк О. А., Постникова С. В. Предотвращение сердечно-сосудистых событий у пациентов с артериальной гипертензией с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Системные гипертензии. - 2009. - № 3. - С. - 12-17.

62. Кисляк О. А., Стародубова А. В. Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией // Consilium medicum. - 2009. - Т. 11, № 10 - С. 42-48.

63. Клинические преимущества и плейотропные эффекты антагонистов кальция / Т. В. Адашева, В. С. Задионченко, Н. Ю. Тимофеева, Н. В. Данилова // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 4. - С. 52-59.

64. Кобалава Ж. Д., Ефремовцева М. А. Интенсивный контроль артериального давления и гликемии при сахарном диабете 2 типа: что нового? Исследование ADVANCE // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - № 16.-С. 20-23.

65. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Достижения и проблемы современных исследований антигипертензивных препаратов // Кардиология. -2011. -Т.51, № 1.-С. 3-8.

66. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Виллевальде C.B. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007: текст, контекст и размышления // Кардиология. - 2008. - № 2. - С.72-78.

67. Кобалава Ж. Д., Маркова М. А. Динамика уровня артериального давления по данным клинического измерения и суточного мониториро-вания у больных старше 75 лет на фоне монотерапии индапамидом ретард // Системные гипертензии. - 2011. - Т. 8, № 4 - С. 11-16.

68. Конради А. О. Изменение концепции лечения артериальной гипертонии при метаболическом синдроме: от препаратов выбора к оптимальной лекарственной комбинации // Артериальная гипертензия. -2008.-Т. 14, № 1-С. 65-71.

69. Конради А. О. Комбинированная терапия на «старте» лечения артериальной гипертензии. Расширение показаний // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 1 - С. 46-49.

70. Конради А. О. Повышение приверженности терапии - путь к успеху в лечении кардиологических больных // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 7. - С. 20-24.

71. Контроль артериального давления у больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии / О. М. Посненкова, А. Р. Киселев, В. И. Гриднев и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 3. - С. 4-12.

72. Контурный анализ центральной и периферической пульсовых волн у здоровых людей и больных артериальной гипертонией / В. А. Миля-гин, Д. Е. Филичкин, К. В. Шпынев и др. // Артериальная гипертензия. - 2009. - № 1.-С. 78-86.

73. Коррекция поражений сосудистого русла при артериальной гипертонии с акцентом на периндоприл / Ю. Н. Беленков, Е. В. Привалова, Ю. А. Данилогорская и др. // Российский кардиологический журнал.

- 2012. -№ 3. - С. 85-88.

74. Косарев В. В., Бабанов С. А. Современные подходы к фармакотерапии артериальной гипертензии // Системные гипертензии. - 2012. - № 2. -С. 20-26.

75. Кушаковский М. С. Эссенциальная гипертензия. Причины, механизмы, клиника, лечение. - СПб: Фолиант, 2002. - 416 с.

76. Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь. - Л.: Медгиз, - 1950. - 496 с.

77. Леонова М. В. Органопротективные эффекты (3-адреноблокаторов при артериальной гипертонии // Справочник поликлинического врача. -2012.-№6.-С. 17-22.

78. Лопатин Ю. М. От результатов исследования Beautiful к результатам исследования SHIFT: «прекрасная возможность внести изменение» в современные рекомендации // Кардиология. - 2011. № 5. - С. - 85-90.

79. Лукьянов М. М., Бойцов С. А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. Современное состояние вопроса и перспективы продвижения от научных исследований к практике // Сердце. - 2008. - Т.7, № 6. - С. 335-337.

80. Лукьянов М. М., Голиков А. П. Гипертонические кризы: основные положения диагностики, лечения и профилактики // Болезни сердца и сосудов. - 2010.-№3.-С. 37-41.

81. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Теплова Н. В. Этиология и факторы развития и прогрессирования тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 4. -С. 6-16.

82. Маколкин В. И. Необходимые условия при назначении В-адрено-блокаторов //Лечащий врач. - 2012. - № 7 - С. 58-62.

83. Маколкин В. И., Поражение почек у больных артериальной гипертонией сахарным диабетом 2 типа // Терапевтический архив. - 2008. - № 1. - С.74-77.

84. Мамедов М. Н. Современные возможности самоконтроля артериального давления // Consilium medicum. - 2010. - № 5. - С. 32-46.

85. Мамедов М. Н., Поддубская М.А., Дидигова Р.Т. Практические аспекты обновленных европейских рекомендаций по артериальной гипертонии: расширенные показания к применению селективных бета-блокаторов // Consilium medicum. - 2011. - № 10. - С. 99-102.

86. Матвейков Г. П., Пшоник С. С. Клиническая реография. - Минск: Беларусь, 1976.-176 с.

87. Медведев И. Н., Кумова Т. А., Гамолина О. В. Роль ренин-ангио-тензиновой системы в развитии артериальной гипертонии // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 82-84.

88. Медико-социальные аспекты приверженности лечению артериальной гипертензии у работников промышленных предприятий / Е. В. Инду-каева, С. А. Макаров, М. Ю. Огарков, Г. В. Артамонова // Системные гипертензии. - 2012. - Т.9, № 2. - С. 34-38.

89. Мельникова Л. В. Изменение структурно-функциональных свойств плечевой артерии у больных артериальной гипертонией при лечении ингибитором АПФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2012.-№2.-С. 35-39.

90. Место агонистов имидазолиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии: результаты исследования MERSY в России / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка, Л. Г. Ратова и др. // Системные гипертензии. - 2009. - № 3. - С. 22-25.

91. Милягин В. А. Диагностика, профилактика и лечение АГ: руководство для участковых терапевтов. - Смоленск: СГМА. - 2007. - 216 с.

92. Милягин В. А., Макарова И. В., Милягина И. В. Графический анализ тонов Короткова - новые возможности обследования больных артериальной гипертонией, назначения патогенетически обоснованной терапии. - Актуальные проблемы современной медицины. Сборник научных трудов. Смоленск. - 2007. - С. 375 - 382.

93. Милягина И. В. Клиническое значение определения эластических свойств сосудов и уровней артериального давления в различных сосудистых бассейнах у больных артериальной гипертонией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Смоленск, 2008. - 42 с.

94. Минушкина Л. О. Бисопролол: возможности в лечении артериальной гипертензии // Кардиология. - 2012. - Т.52, № 6 - С. 80-86.

95. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно - сосудистой системы. Спб: Издательство «Питер». - 2000. - с. 256.

96. Морозова Т. Е., Захарова В. Л. Место амлодипина в кардиологической практике // Лечащий врач. - 2008. - № 2. - С. 14-17.

97. Морозова Т. Е. Артериальная гипертензия: значение индивидуального выбора лекарственных средств и место (3-адреноблокаторов // Системные гипертензии. - 2010. - № 1. - С. 41—47.

98. Морозова Т. Е. Артериальная гипертония у пожилых: особенности течения и выбор терапии // Consilium medicum. - 2012. - № 5. -

С. 12-17.

99. Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом - индивидуализированный выбор анти-гипертензивных лекарственных средств // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 72-74.

100. Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б. Опыт применения комбинированного препарата атенолола с амлодипином в реальной клинической

практике: результаты многоцентрового российского исследования // Кардиология. - 2009. - Т.49, № Ю. - С. 16-22.

101. Морозова Т. Е. Артериальная гипертензия: значение индивидуального выбора лекарственных средств и место (3-адреноблокаторов // Системные гипертензии - 2009. - № 4. - С. 42-47.

102. Мухин Н. А., Фомин В. В., Пулин А. А. Проблема резистентности к диуретикам: причины и возможные пути решения // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 2. - С. 29-33.

103. Мычка В. Б. Преимущества бета-адреноблокаторов с вазодилати-рующими свойствами для лечения артериальной гипертонии // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т.З, № 11. - С. 8793.

104. Мычка В. Б. Применение агониста имидазолиновых рецепторов для лечения артериальной гипертензии в разных клинических ситуациях // Справочник поликлинического врача. - 2012. - № 1. - С. 38-43.

105. Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 1954. -392 с.

106. Назарова О. Я., Масленникова О. М., Фомин Ф. Ю. Оценка эластических свойств сосудов в клинике внутренних болезней. - Иваново, 2007.-98 с.

107. Небиеридзе Д. В. Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии: фокус на комбинированную терапию // Системные гипертензии. - 2011. - № 3. - С. 40-44.

108. Небиеридзе Д. В. Дисфункция эндотелия и ее коррекции при артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 2. - С. 3-7.

109. Небиеридзе Д. В., Иванишина Т. В., Сафарян А. С. Проблема эффективности лечения артериальной гипертонии у курящих пациентов // Кардиология. - 2012. - Т.52, № 9. - С. 77-80.

110. Недогода С. В. Монотерапия артериальной гипертензии: конец главы или продолжение следует? // Consilium medicum. - 2011. - Т.13, № 1 -С. 10-19.

111. Недогода С. В. Периндоприл в лечении артериальной гипертензии у пациентов группы высокого риска // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 10-15.

112. Недогода С. В. Фармакоэкономика Арифона ретард: частное и глобальное // CardioCoMaTHKa. - 2011. - Т.2, № 4. - С. 19-23.

113. Неспецифическое воспаление и структурные изменения артерий у мужчин с гипертонической болезнью среднего и высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений / В. А. Дмитриев, Е. В. Ощепко-ва, В. Н. Титов и др. // Системные гипертензии. - 2012. - № 2. -

С. 53-58.

114. Новые Российские рекомендации по АГ - приоритет комбинированной терапии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Секция доказательной гипертензиологии. Информационное письмо // Системные гипертензии. - 2011. - № 3. - С. 58-61.

115.0 корреляционных взаимосвязях некоторых факторов сердечнососудистого риска и дисрегуляции артериального давления у лиц молодого возраста / М. Е. Евсеева, Г. П. Никулина, О. В. Сергеева и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10. -С. 41-47.

116. Образцова Г. И., Кочеткова М. И. К вопросу о первичной профилактике гипертонической болезни // Артериальная гипертензия - 2009. -№ 1.-С. 92-97.

117. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. Профилактическая кардиология: Руководство для врачей. - М.: Медиа, 2007. - 216 с.

118. Особенности водно-электролитного обмена у больных артериальной гипертонией и влияние на его параметры различных классов гипотен-

зивных препаратов / J1. Н. Самерханова, М. М. Лукьянов, В. П. Масенко, С. А. Бойцов // Системные гипертензии. - 2012. - Т.9, № 2. - С. 53-58.

119. Особенности стресс-реактивности больных артериальной гипертонией на рабочем месте / О. Н. Антропова, И. В. Осипова, А. Г. Зальцман, Н. В. Пырикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т.10,№4.-С. 21-25.

120. Остроумова О. Д, Бондарец О. В, Гусева Т. Ф. Бета-Блокаторы для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в Российских рекомендациях // Справочник поликлинического врача. -2011.-№4.-С. 22-26.

121. Оценка эффективности блокатора рецепторов ангиотензина II лозар-тана в моно- и комбинированной терапии у больных артериальной гипертензией в зависимости от показателей активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы / Ш. В. Ахадов, Г. Р. Рузбано-ва, Г. С. Молчанова, С. Н. Хорева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 30-37.

122. Ощепкова Е. В, Исаева Л. Г. Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению // Справочник поликлинического врача. - 2012. - № 6. - С. 17-22.

123. Панов А. В. Фиксированная комбинация ß - адреноблокаторов и антагониста кальция у больных артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 2. - С. 116 -121.

124. Перепеч Н. Б, Шурыгина В. Д. Блокаторы кальциевых каналов в лечении артериальной гипертензии: результаты и перспективы // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 4. - С. 38 - 44.

125. Полищук В. И, Терехова Л. Г. Техника и методика реографии и реоп-летизмографии. - М.: Медицина, 1983. - 176 с.

^ 126. Полонецкий О. Л. Неинвазивная диагностика коронарного атероскле-

^ роза на основе импедансной оценки вазомоторной функции эндотелия

плечевой артерии // Сердце. - 2009. - Т.8, № 4. - С. 221-225.

127. Поселюгина О. Б., Нилова С. А., Волков В. С. О клинико-функци-ональных проявлениях гиперволемии у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10 -С. 13-18.

128. Предикторы артериальной гипертензии и профессия / Г. В. Артамонова, С. А. Максимов, М. Ю. Огарков и др. // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 3- С. 62-68.

129. Прессман Л. П. Клиническая сфигмография. - М.: Медицина, 1974. -128 с.

130. Прогностическое значение различных параметров артериальной жесткости при ИБС / Орлова Я. А., Макарова Г. В., Яровая Е. Б. и др. // Сердце. - 2009. - Т.8, № 2. - С. 98-103.

131. Прохорович Е. А. Амплодипин в лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. - 2009. - № 3. - С. 17-22.

132. Прохорович Е. А. Выбор гипотензивного препарата в клинической практике // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010.-Т.5, № 3 - С. 41-44.

133. Пустоветова М. Г., Викторова М. В., Кудлай О. А. Подходы к совершенствованию терапии петлевыми диуретиками на амбулаторном этапе // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 11.-

С. 29-32.

134. Ратова Л. Г. Выбор антигипертензивного препарата как неучтенный фактор формирования приверженности лечению у пациента с артериальной гипертонией // Системные гипертензии. - 2009. - № 4. -С. 38-50.

135. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертония в Российской Федерации: эпидемиологическая характеристикаи подходы к лечению (Российский регистр неконтролируемой и резистентной артериальной гипертонии РЕГАТА) / И. Е. Чазова, В. В. Фомин,

М. А. Разуваева, А. В. Вигдорчик // Кардиологический Вестник. -2011. -№ 1 .-С. 40-49.

136. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III / М. В. Леонова, Д. Ю. Белоусов, Л. Л. Штейнберг и др. // Системные гипертензии. - 2010. - № 1-С. 8-15.

137. Ремоделирование сосудистого русла у больных артериальной гипертонией / Ю. Н. Беленков, Е. В. Привалова, Ю. А. Данилогорская и др. // Кардиология. - 2012. -Т.52, № 6. - С. 67-73.

138. Рогоза А. Н., Балахонова Т. В., Чихладзе Н. М. Методы определения лодыжечно-плечевого индекса систолического давления при массовых обследованиях // Consilium medicum. - 2009. -T.l 1, № 10 - С. 66-72.

139. Рогоза А. Н., Заирова А. Р., Ощепкова Е. В. Измерение скорости пульсовой волны при пробе с реактивной гиперемией как метод оценки вазомоторной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. - 2008. - № 4. - С. 29-33.

140. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). -

С. 3-43.

141. Руксин В. В., Гришин О. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни // Кардиология. - 2011. - № 2. - С. - 45-52.

142. Рунихина Н. К., Ткачева О. Н. Амлодипин: возможности снижения риска осложнений артериальной гипертензии // Системные гипертензии. - 2009. - № 4. - С. 15-20.

143. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. - Л.: Медицина, 1984. - 307 с.

144. Семенкова Г. Г., Матвиенко Е. Е. Оценка эффективности и безопасности комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика у пациенток в постменопаузе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 35-39.

145. Сердечно-сосудистый риск и метаболические нарушения: подбор антигипертензивной терапии с учетом коррекции двух основополагающих составляющих / М. Н. Мамедов, М. В. Строева, Р. Т. Дидиго-ва и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011. - Т. 10, №4-С. 26-32.

146. Силаева Н. Н. Особенности церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 18 с.

147. Силина Е. Г., Алексанян JI. А. (3-блокаторы - доказано! // Системные гипертензии. - 2011. - № 3. - С. 25-30.

148. Современная антигипертензивная терапия: место бета-адрено-блокатора бисопролола / О. А. Манешина, С. Б. Ерофеева, Ю. Б. Белоусов и др. // Consilium medicum. - 2011. - № 1. - С. 28-33.

149. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации / А. В. Концевая, А. М. Калинина, И. Е. Колтунов и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. -№7.- С. 158-164.

150. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - М: Астра-ФармСервис, 2009. - 1760 с.

151. Старение сосудов: основные признаки и механизмы / И. Д. Стражеско, Д. У. Акашева, Е. Н. Дудинская, О. Н. Ткачева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 4. - С. 93-100.

152. Старшов А. М., Смирнов И. В. Реография для профессионалов: Методы исследования сосудистой системы: Пособие для врачей функциональной диагностики. - М.: Познавательная книга, 2003. - 80 с.

153. Стратегия лечения больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях: фокус на эндотелий / Ф. Т. Агеев, А. Б. Басинкевич, Я. А. Орлова, И. Ф. Патрушева // Сердце. - 2009. - Т. 8, № 1. - С. 44-47.

154. Структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии: возможности коррекции / И. П. Татарчен-ко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова, К. В. Соловьева // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 12. - С. 32-36.

155. Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая терапия артериальной гипертонии // Системные гипертензии. - 2009. -№ 2. - С. 31-34.

156. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболические показатели, маркеры функции эндотелия и оксидативного стресса у пациентов пожилого возраста с систолической и диастолической ХСН // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 111-114.

157. Терапия бета-адреноблокатором небивололом и профилактика острых ишемических осложнений у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью / Г. Амброзио, М. Флатер, М. Бем и др. // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 69-76.

158. Терещенко С. Н., Гапонова Н. И., Абдрахманов В. Р. Оценка антиги-пертензивной эффективности и безопасности моксонидина при лечении неосложненного гипертонического криза // Системные гипертензии.-2011.-Т.8,№ 4. -С. 32-39.

159. Терещенко С. Н., Жиров И. В. Амплодипин в лечении хронической сердечной недостаточности // СагсНоСоматика. - 2011. - № 3. -

С. 57-63.

160. Упницкий А. А. Обзор исследований с амлодипином при артериальной гипертонии // Consilium medicum. - 2010. - № 5. - С. 36—42.

161. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного населения г. Москвы / Л. Б. Лазебник, Ш. М. Гайнулин, В. Н. Дроздов и др. // Сердце. - 2007. - Т.6, № 1. - С. 38-41.

162. Фомин В. В. Перспективы применения блокаторов рецепторов ангио-тензина II // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. - 38-44.

163. Фомин И. В., Поляков Д. С. ß-Адреноблокаторы вчера, сегодня и завтра: смогут ли они остаться в группе основных лекарственных средств? // Системные гипертензии. - 2011. - Т.8, № 2. - С. 36-42.

164. Фофанова Т. В., Агеев Ф. Т. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения // Кардиологический вестник. - 2011. - Т.6, № 2. - С. 46-54.

165. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у юношей и молодых мужчин с артериальной гипертензией / К. К. Ку-бачева, JI. И. Великанова, Н. В. Ворохобина, П. А. Сильницкий // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 3 - С. - 320-325.

166. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране // Кардиологический вестник. - 2009. - № 1.

-С. 5-12.

167. Чазова И. Е., Ратова JI. Г. Возможности амплодипина в снижении риска осложнений артериальной гипертензии // Системные гипертензии.-2010.-№ 1.-С. 6-8.

168. Чазова И. Е., Ратова JI. Г. Гипертоническая болезнь: от А. Л. Мясни-кова до наших дней // Кардиологический Вестник. - 2010. - № 1.-

С. 5-12.

169. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Место комбинированной терапии в лечении больных артериальной гипертонией // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 1. - С. 29-32.

170. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Три антагониста кальция: место каждого в лечении артериальной гипертензии (исследование АЛЬТЕРНАТИВА) // Системные гипертензии. - 2009. - № 4. - С. 26-29.

171. Чукаева И. И. Комбинированная гипотензивная терапия: возможности полнодозовых комбинаций в достижении комплаентности // Системные гипертензии. -2012. - № 2. - С. 5-9.

172. Шаварова Е. К., Муфтеева Э. Т., Кобалава Ж. Д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонией: эволюция взглядов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15, № 3. -

С. 314-320.

173. Шевелев В. И., Канарский С. Г. Влияние различных способов антиги-пертензивной терапии на эластичность артериальной стенки у пациентов с гипертонической болезнью и неклапанной фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста // Кардиология. — 2012. — Т.52, № 8. - С. 33-38.

174. Шевченко О. П., Шевченко А. О. Ингибиторы АПФ у больных сердечно-сосудистой недостаточностью // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 5. - С. 76-84.

175. Шляхто Е. В., Конради А. О. Артериальная гипертензия у пожилых -новое о старом // Сердце. - 2008. - Т.7, №3. - С. 145-152.

176. Шулутко Б. И., Макаренко С. В., Мальцев С. Б. Артериальная гипертензия и почки. - СПб.: ТНА, 1997. - 135 с.

177. Agabiti-Rosei Е., Porteri Е., Rizzoni D. Arterial stiffness, hypertension, and rational use of nebivolol // Vase Health Risk Manag. - 2009. - Vol. 5. -P. 353-360.

178. Alem M., Milia P., Muir S. Comparison of the effects of diuretics on blood pressure and arterial stiffness in patients with stroke // Stroke Cerebrovasc Dis. - 2008 - Vol. 17. - P. 373-377.

179. Arora R., Khandpur R. Significance of central aortic stiffness in cardiovascular disease // Ther. - 2009. - Vol. 16. - P. 60-67.

180. Atkinson J. J. Age-related medial elastocalcinosis in arteries: mechanisms, animal models, and physiological consequences // Appl Physiol. - 2008. -Vol. 105-P. 1643-1651.

181. Avolio A. P., Van Bortel L. M., Boutouyrie P. Role of pulse pressure amplification in arterial hypertension: experts' opinion and review of the data // Hypertension. - 2009. - Vol. 54. P. 375-383.

182. Bangalore S., Qin J., Sloan S., et al. What is the optimal blood pressure in patients after acute coronary syndromes? relationship of blood pressure and cardiovascular events in the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy -Thrombolysis in Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial // Circulation. - 2010. - Vol. 122. P. 2142-2151.

183. Beaussier H., Masson I., Collin C. Carotid plaque, Arterial Stiffness Gradient, and Remodeling in Hypertension // Hypertension. - 2008. - Vol. 52. - P. 729 -736.

184. Burnier M., Wuerzner G. Lowering systolic blood pressure below 130 mm Hg does not improve cardiovascular outcomes in hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease // Evid Based Med. - 2011. - Vol. 16. P. 24-26.

185.Cecelja M., Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review // Hypertension. - 2009. - Vol. 54(6). - P. 1328-1336.

186. Chemla D., Nitenberg A., Teboul J.L. Subendocardial viability ratio estimated by arterial tonometry: a critical evaluation in elderly hypertensive platients with increased aortic stiffness // Clin Exp Pharmacol Physiol. -2008.-Vol. 35.-P. 909-915.

187. Chemla D., Teboul J.L., Richard C. Noninvasive assessment of arterial pressure // Curr Opin Crit Care. - 2008. - Vol. 14. - P. 317-321.

188. Cheng H. M., Yu W. C., Sung S.H. Usefulness of systolic time intervals in the identification of abnormal ventriculo-arterial coupling in stable heart failure patients // Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. - P. 1192-1200.

189. Cheng L.T., Tang L.J., Cheng L. Limitation of the augmentation index for evaluating arterial stiffness // Hypertens Res. - 2007. - Vol. 30(8). - P. 713-722.

190. Cherney D. Z, Lai V., Scholey J. W. Effect of direct renin inhibition on renal hemodynamic function, arterial stiffness, and endothelial function in humans with uncomplicated type 1 diabetes: a pilot study // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. - P. 361-365.

191. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. P. 1206-1252.

192. Comprehensive noninvasive arterial vascular evaluation / Cohn J.N., Du-prez D.A., Finkelstein S.M. et al. // Future Cardiol. - 2009. - Vol. 5(6). -P. 573-579.

193. Collier S. R., Kanaley J. A., Carhart R. J. Cardiac autonomic function and baroreflex changes following 4 weeks of resistance versus aerobic training in individuals with pre-hypertension // Acta Physiol. - 2009. - Vol. 195. -P. 339-348.

194. Cooper-De Hoff R. M., Gong Y., Handberg E. M. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease // JAMA. - 2010. - Vol. 304. - P. 6168.

195. Currie K. D., Thomas S. G., Goodman J. M. Effects of short-term endurance exercise training on vascular function in young males // Appl Physiol. -2009.-Vol. 107.-P. 211-218.

196. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 895-906.

197. Dart A. M., Kingwell B. A., Gatzka C. D. Smaller aortic dimensions do not fully account for the greater pulse pressure in elderly female hypertensives // Hypertension. - 2008. Vol. 51. - P. 1129- 1134.

198. Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, A comparison of atenolol and nebivo-lol in isolated systolic hypertension // Hypertens. - 2008. - Vol. 26. - P. 351-366.

199. Dolan E, Li Y, Thijs L. Ambulatory arterial stiffness index: rationale and methodology // Blood Press Monit. - 2006. - Vol. 11 (2). - P. 103-105.

200. Doonan RJ, Hausvater A, Scallan C. The effect of smoking on arterial stiffness // Hypertens Res. - 2010. - Vol. 33 (5). - P. 398^10.

201. Doonan RJ. Drugdex - Nebivolol // Thomsonhc. - 2010. - Vol. 30. - P. 131-139.

202. Edwards NC, Steeds RP, Stewart PM. Effect of spironolactone on left ventricular mass and aortic stiffness in early-stage chronic kidney disease: a randomized controlled trial // Coll Cardiol. - 2009. - Vol. 54 (6). - P. 505-512.

203. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus / Enreck F., Sage D., Unser M. et. al. // Engl Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 1575-1585.

204. Fonck E., Feigl G. G., Fasel J. Stergiopulos N. Effect of aging on elastin functionality in human cerebral arteries // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 2552-2556.

205. Greathouse M. Nebivolol efficacy and safety in patients with stage I—II hypertension // Clin Cardiol. 2010. - Vol. 33(4). - P. 20-27.

206. Gurovich A N., Beck D. Т., Braith R.W. Aortic pulse wave analysis is not a surrogate for central arterial pulse wave velocity // Exp Biol Med (May-wood). - 2009. - Vol. 234(11). - P. 1339-1344.

207. Hart E.C., Joyner M.J., Charkoudian N. Age-related differences in the sympathertic-hemodynamic balance in men // Hypertension. - 2009. - Vol. 54.-P. 127-133.

208. Hayashi K., Naiki T.J. Adaptation and remodeling of vascular wall; bio-mechanical response to hypertension // Mech Behav Biomed Matter. -2009.-Vol. 2(1).-P. 3-19.

209. Heffernan K.S, Suryadevara R., Patvardhan E.A. Effect of atenolol vs metoprolol succinate on vascular function in patients with hypertension // Clin Cardiol. - 2011. - Vol. 34 (1). - P. 39-44.

210. Holland D.J, Sacre J.W, McFarlane S.J. Pulse wave analysis is a reproducible technique for measuring central blood pressure during hemodynamic perturbations induced by exercise // Hypertens. - 2008. - Vol. 21(10).-P. 1100-1106.

211. Hua L, Brown C. A, Hains S. J. Effects of low-intensity exercise conditioning on blood pressure, heart rate, and autonomic modulation of heart rate in men and women with hypertension // Biol Res Nurs. - 2009. - Vol. 11 (2).-P. 129-143.

212. Huang CM, Wang KL, Cheng HM. Central versus ambulatory blood pressure in the prediction of all-cause and cardiovascular mortalities // Hypertens. - 2011. - Vol. 29. - P. 454-459.

213. Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D. Aortic Blood Pressure and Survival Study Group. Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardiovascular events in coronary patients // Hypertension. -2008-Vol. 51 (4). - P. 848-855.

214. Jankowski P, Safar ME, Benetos A. Pleiotropic effects of drugs inhibiting the renin-angiotensin-aldosterone system // Curr Pharm Des. - 2009. -Vol. 15 (5).-P. 571-584.

215. Jay D. Humphrey mechanisms of arterial remodeling in hypertension: coupled roles of wall shear and intramural stress // Hypertension. - 2008. -Vol. 52.-P. 195-200.

216. Jenkins C, Bricknell K, Chan J. Comparison of two- and threedimensional echocardiography with sequential magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction // Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 300-306.

217. Jiang XJ, O'Rourke MF, Zhang YQ. Superior effect of an angiotensin-

converting enzyme inhibitor over a diuretic for reducing aortic systolic pressure // Hypertens. - 2007. - Vol. 25 (5). - P. 1095-1099.

218. Kakou A, Bézie Y, Mercier N, et al. Selective reduction of central pulse pressure under angiotensin blockage in SHR: role of the fibronectinal-pha5betal integrin complex // Hypertens. - 2009. - Vol. 22 (7). - P. 711-717.

219. Katsiki N, Koumaras C, Athyros VG. Thinking beyond traditional cardiovascular risk factors: the role of arterial stiffness in targeting residual risk // Angiology. - 2012. - Vol. 63 (1). - P. 9-11.

220. Kengne AP, Czernichow S, Huxley R. ADVANCE Collaborative Group. Blood pressure variables and cardiovascular risk: new findings from ADVANCE // Hypertension. - 2009- Vol. 54 (2). - P. 399-404.

221. Kithas PA, Supiano MA. Spironolactone and hydrochlorothiazide decrease vascular stiffness and blood pressure in geriatric hypertension // Geriatr Soc. - 2010. - Vol. 58 (7). - P. 1327-1332.

222. Kopec G., Podolec P., Prodolec J. Atherosclerosis progression affects the relationship between endothelial function and aortic stiffness // Atherosclerosis. - 2009. - Vol. 204 (1). - P. 250-254.

223. Kosch M, Levers A, Lang D. A randomized, double-blind study of valsar-tan versus metoprolol on arterial distensibility and endothelial function in essential hypertension // Nephrol Dial Transplant. - 2008. - Vol. 23 (7). -P.2280-2285.

224. Krum H, Van Veldhuisen DJ. Effect on mode of death of heart failure treatment started with bisoprolol followed by enalapril, compared to the opposite order: results of the Randomized CIBIS III Trial // Cardiovasc Ther.-2010.-Vol. 9.-P. 9-12.

225. Lacombe S, Goodman J, Spragg Liu S, Thomas S. Interval and continuous exercise elicit equivalent postexercise hypotension despite differences in regulation //Appl Physiol Nutr Metab.- 2011. - Vol. 36 (6). - P. 881-891.

226. Laurent S. Carotid plaque, Arterial Stiffness Gradient, and Remodeling in Beaussier H., Masson I., Collin C., Bozec E., Laloux B., Calvet D., Zidi M., Boutouyrie Hypertension // Hypertension. - 2008. - Vol. 52. - P. 729736.

227. Lee HY, Oh BH. Aging and arterial stiffness // Circ. - 2010. - Vol. 74 (11). - P.2257-2262.

228. Lim H.S., Lip G.Y. Arterial stiffness: beyond pulse wave velocity and its measurement // J Hum Hypertens . - 2008. - Vol. 22 (10). - P. 656-658.

229. Mackenzie IS, McEniery CM, Dhakam Z. Comparison of the effects of antihypertensive agents on central blood pressure and arterial stiffness in isolated systolic hypertension // Hypertension. - 2009. - Vol. 54 (2). - P. 409-413.

230. Mahmud A, Feely J. Beta-blockers reduce aortic stiffness in hypertension but nebivolol, not atenolol, reduces wave reflection // Hypertens. - 2008. -Vol.21 (6).-P. 663-667.

231. Malik A.R., Kondragunta V., Kullo I.J. Forearm vascular reactivity and arterial stiffness in asymptomatic adults from the community hypertension //2008.-Vol. 51.-P. 1512-1518.

232. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Hypertens. - 2007. - Vol. 25. -P.l 105-1187.

233. Matsui Y, Eguchi K, O'Rourke MF. Differential effects between a calcium channel blocker and a diuretic when used in combination with angiotensin II receptor blocker on central aortic pressure in hypertensive patients // Hypertension. - 2009. - Vol. 54 (4). - P.716-723.

234. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure //Ann Intern Med. - 2009. - Vol.150. - P. 784-794.

235.McEniery C.M., Yasmin, McDonnell B on behalf of the Anglo-Cardiff Collaboration Trial Investigators. Central Pressure: variability and impact

of cardio-vascular risk factors: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial II // Hypertension. - 2008. - Vol.51. - P. 1476-1482.

236. McEniery CM, Schmitt M, Qasem A, et al. Nebivolol increases arterial distensibility in vivo // Hypertension. - 2004. - Vol. 44 (3). - P. 305-310.

237. McEniery CM, Wilkinson IB, Avolio AP. Age, hypertension and arterial function // Clin Exp Pharmacol Physiol. - 2007. - Vol. 34 (7). - P. 665671.

238. McEniery CM, Yasmin, McDonnell B. Central pressure: variability and impact of cardiovascular risk factors. The Anglo-Cardiff Collaborative Trial II // Hypertension. - 2008. - Vol. 6. - P. 1476-1482.

239. Millar PJ, MacDonald MJ, McCartney N. Effects of isometric handgrip protocol on blood pressure and neurocardiac modulation // Sports Med-2011.-Vol. 32.-P. 174-180.

240. Mitchell G.F., Conlin P.R., Dunlap M.E. Aortic diameter, wall Stiffness and wave reflection in systolic hypertension // Hypertension. - 2008. - Vol. 51.-P. 105-111.

241. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010 Feb; 121 (4): 505-11

242. Mokhtari A., Bellinetto-Ford L., Melander O. Determinants of increasing pulse pressure during 23 years follow-up as a marker of arterial stiffness and vascular ageing // Blood Press. - 2008. - Vol. 17(5-6). - P. 291-297.

243. Munir S.G., Kamalesh T., Chowienczyk P. Peripherial augmentation index defines the relationship between central and peripherial pulse pressure // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 112-118.

244. Musini VM, Tejani AM, Bassett K. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. // Cardiovasc Ther. - 2010. - Vol. 7. - P. 17-22.

245. Mustata S, Groeneveld S, Davidson W. Effects of exercise training on physical impairment, arterial stiffness and health-related quality of life in patients with chronic kidney disease: a pilot study // Int Urol Nephrol.-2011. - Vol. 43 (4). - P. 1133-1141.

246. National Heart Foundation of Australia (National Blood Pressure and Vascular Disease Advisory Committee) // Guide to management of hypertension. - 2008. - P. 1-28.

247. Niiranen TJ, Hänninen MR, Johansson J. Home-measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure // Hypertension.-2010.-Vol. 55.-P. 1346-1351.

248. Noon J.P. The arterial pulse wave and vascular compliance // Prog Cardio-vasc Nurs. - 2009. - Vol. 24(2). - P. 53-58.

249. O'Rourke M. F., Hashimoto J. J. Arterial stiffness: a modifiable cardiovascular risk factor? // Cardiopulm Rehabil Prev. - 2008. - Vol. 28 (4). - P. 225-37.

250. Ong KT, Delerme S, Pannier B. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by short-term and long-term antihypertensive treatment: a meta-analysis of individual data in 294 patients // Hypertens. - 2011. — Vol. 29 (6).-P. 1034-1042.

251. Orr J. S., Gentile C. L., Davy K. P. Large artery stiffening with weight gain in humans: role of visceral fat accumulation // Hypertension. - 2008. - Vol. 51.-P. 1519-1524.

252. Osranek M., Chandrasekaran K. Seward, J.B. Belohlavek. Arterioventricu-lar coupling and ventricular efficiency after antihypertensive theraphy // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 275-281.

253. Palombo C, Malshi E, Morizzo C. Arterial wave reflection during antihypertensive therapy with barnidipine: a 6-month, open-label study using an integrated cardiovascular ultrasound approach in patients with newly diagnosed hypertension // Clin Ther. - 2009. - Vol. 31 (12). - P. 2873-2885.

254. Patrianakos A.P., Parthenakis F.I., Nyktari E. Central aortic stiffness in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: relationship with neurohumoral activation // J Card Fail. - 2009. - Vol. 15(8). - P. 665-72.

255. Pedersen ME, Cockcroft JR. What is the role, if any, for beta-blockers as initial therapy for uncomplicated hypertension? // Curr Opin Cardiol. -2009,- Vol. 24 (4). - P. 325-332.

256. Pini R., Cavallini M.C., Palmieri V. Central but not brachial blood pressure predicts cardiovascular events in an unselected geriatric population // J Am Coll cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 2432-2439.

257. Polönia J, Barbosa L, Silva JA. Different patterns of peripheral versus central blood pressure in hypertensive patients treated with ß-blockers either with or without vasodilator properties or with angiotensin receptor blockers // Blood Press Monit. - 2010.- Vol. 15 (5). - P. 235-239.

258. Protogerou A.D., Papaioannou T.G., Blacher J. Central blood pressure: do we need them in the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic target? // J Hypertens. 2007. - Vol. 25 (2). - P. 265-72.

259. Protogerou A.D., Safar M.E. Central blood pressure under angiotensin and calcium channel blockade // J Hypertens. - 2009. - Vol. 54. - P. 704-706.

260. Protogerou AD, Papaioannou TG, Lekakis JP. The effect of antihypertensive drugs on central blood pressure beyond peripheral blood pressure. Part I: (Pathophysiology, rationale and perspective on pulse pressure amplification // Curr Pharm Des. - 2009. - Vol. 15 (3). -P. 267-271.

261. Protogerou AD, Stergiou GS, Vlachopoulos C. The effect of antihypertensive drugs on central blood pressure beyond peripheral blood pressure. Part II: Evidence for specific class-effects of antihypertensive drugs on pressure amplification // Curr Pharm Des. - 2009. - Vol. 15 (3). - P. 272-289.

262. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // Hypertens. - 2009. -Vol. 27 (11).-P. 2121-2158.

263.Rodilla E., Perez-Lahiguera F., Gonzalez C., Pascual J.M. Relationship between increased arterial stiffness and other markers of target organ damage // Med Clin (Bare). - 2009. - Vol. 16. - P. 22-34.

264. Roman M.J., Kizer J.R., Galloway J.M., Fabsitz R.R. Central blood pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart study // Hypertension. - 2007. - Vol. 50.-P. 197-203.

265. Rossi P, Francès Y, Kingwell BA. Gender differences in artery wall biomechanical properties throughout life. J Hypertens 2011 Jun; 29 (6): 1023-33.

266. Safar ME, Jankowski P. Antihypertensive therapy and de-stiffening of the arteries // Expert Opin Pharmacother. - 2010. - Vol. 11 (16). - P. 26252634.

267. Safar ME. Can antihypertensive treatment reverse large-artery stiffening? // Curr Hypertens Rep. - 2010. - Vol. 12 (1). - P. 47-51.

268. Schultz MG, Hare JL, Marwick TH. Masked hypertension is "unmasked" by low-intensity exercise blood pressure // Blood Press. - 2011. - Vol. 20. - P. 284-289.

269. Seifalian AM, Filippatos TD, Joshi J. Obesity and arterial compliance alterations // Curr Vase Pharmacol. - 2010. - Vol. 8 (2). - P. 155-168.

270. Sharman JE, Stowasser M, Fassett RG. Central blood pressure measurement may improve risk stratification // Hypertens. - 2008. - Vol. 4 (3). - P. 838-844.

271. Shirai K, Hiruta N, Song M. Cardio-ankle vascular index (CAVI) as a novel indicator of arterial stiffness: theory, evidence and perspectives // Atheroscler Thromb. 2011. - Vol. 18 (11). - P. 924-938.

272. Sprague AH, Khalil RA. Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease // Biochem Pharmacol. - 2009. - Vol. 78. - P. 539552.

273. Stanton T, Goodfield NE, Petrie MC, McMurray JJ: How should we optimize cardiac ^synchronization therapy? // Eur Heart. - 2008. - Vol. 29. - P. 2458-2472.

274. Tartiere JM, Logeart D, Beauvais F, Chavelas C: Non-invasive radial pulse wave assessment for the evaluation of left ventricular systolic performance in heart failure // Heart Fail. - 2007. - Vol. 9. - P. 477-483.

275. Tsuchikura S, Shoji T, Kimoto E, et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as an index of central arterial stiffness // Atheroscler Thromb. - 2010. -Vol. 17 (6)-P. 658-665.

276. Tziomalos K, Athyros VG, Karagiannis A. Endothelial dysfunction in metabolic syndrome: prevalence, pathogenesis and management // Nutr Metab Cardiovasc Dis. - 2010. - Vol. 20 (2). - P. 140-146.

277. Van Bortel LM, De Backer T, De Buyzere M. How to treat arterial stiffness beyond blood pressure lowering? // Hypertens. - 2011. - Vol. 29 (6). -P. 1051-1053.

278. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O'Rourke MF. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis // Eur Heart. - 2010. - Vol. 15. - P. 18651871.

279. Weiss R., Saunders E., Greathouse M. Efficacy and tolerability of nebivo-lol in stage I—II hypertension: a pooled analysis of data from three randomized, placebo-controlled monotherapy trials // Clin Ther. - 2011. - Vol. 33.-2011.-P. 1150-1161.