Объем само и взаимопомощи и сроки госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом; пути их оптимизации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Булахова, Ирина Юрьевна

• Булахова, Ирина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Булахова, Ирина Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

НА ХРОНОЛОГИЮ И ОБЪЕМ САМО- И ВЗАИМОПОМОЩИ ПРИ ПЕРВЫХ ПРИЗНАКАХ ИНФАРКТА МИОКАРДА И

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, ВРЕМЕНИ ОКАЗАНИЯ САМО- И ВЗАИМОПОМОЩИ, СРОКОВ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВРЕМЕНИ

ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР.

Глава 5. ПРИЧИНЫ НЕАДЕКВАТНОЙ САМО- И ВЗАИМОПОМОЩИ,

НЕСВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ И ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. ПУТИ

ОПТИМИЗАЦИИ САМО- И ВЗАИМОПОМОЩИ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Объем само и взаимопомощи и сроки госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом; пути их оптимизации»

Актуальность проблемы.

В течение многих лет, по данным Росстата, основной причиной смерти населения России являются болезни системы кровообращения, среди которых ведущее место занимают инфаркт миокарда (ИМ) и ишемический инсульт (ИИ) [1,50, 124, 142] .

В современном мире, при наличии значительных достижений в высокотехнологичных направлениях развития современной кардиологии и неврологии [107, 142, 149], возможно проведение эффективной диагностики и лечения данных заболеваний [25,130], как на догоспитальном этапе лечения (ДГЭ), так и в условиях специализированного отделения стационара [37, 49, 100, 107, 164]. Добиться эффективного лечения заболевания возможно лишь при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его родственников до прибытия врача [137, 127].

Установлено, что в большинстве случаев больные ИМ погибают на догоспитальном этапе, а поступление их в стационар происходит со значительным запозданием [34, 39, 53, 137]. Основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ и ИИ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [80,66].

Несмотря на проводимые мероприятия по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [57, 71, 120, 130] , преобладающее количество пациентов [25], не имеют достаточной информации о степени риска для жизни при возникновении симптомов заболевания, о важности немедленного приема препаратов и срочности обращения за медицинской помощью. До сих пор нет единого мнения относительно первичной профилактики [57, 86, 116]. Отсутствие у населения знаний о само- и взаимопомощи, как об одном из компонентов профилактики ССЗ, ведет к поздней госпитализации при развитии ИМ и ИИ, что в дальнейшем влечет за собой развитие осложнений.

Наряду с поздней обращаемостью больных ИМ и ИИ к врачу широко распространены отсутствие адекватной фармакотерапии и низкая приверженность больного к лечению при стабилизации состояния [59, 63,78].

Между тем, такие сердечно-сосудистые заболевания, как ИМ и ИИ, при своевременном применении лечебно-диагностических мероприятий являются, в большинстве случаев, управляемыми формами патологии, а потому поиск путей совершенствования организации оказания медицинской помощи этим больным является важнейшей задачей здравоохранения и исследования в этом направлении могут способствовать снижению заболеваемости и, особенно, смертности от этих ведущих форм ССЗ [23, 37, 164].

Большинство проводимых исследований у больных ИМ и ИИ на догоспитальном этапе лечения посвящены вопросам изучения своевременности и качества медицинской помощи с целью дальнейшего ее совершенствования [49, 90, 93]. При этом изучение степени информированности больных о характере и объеме само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ остается недостаточным, в связи с чем актуальность исследования остается достаточно высокой.

Цель работы: научное обоснование рекомендаций по совершенствованию само- и взаимопомощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на основании изучения объема и характера само- и взаимопомощи, времени вызова скорой медицинской помощи, своевременности госпитализации и исходов заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определить характер само- и взаимопомощи при первых признаках инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от различных социально-гигиенических факторов.

2. Изучить характер клинического течения и исходы острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от организации оказанной само- и взаимопомощи, срока обращения за медицинской помощью, а также от различной степени информированности пациента о своем заболевании.

3. Определить основные причины неадекватной само- и взаимопомощи и степень влияния различных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации и исход заболевания.

4. Дать сравнительную оценку влияния причин позднего обращения за медицинской помощью на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.

5. Разработать рекомендации по оптимизации организационных форм само- и взаимопомощи на догоспитальном этапе лечения больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведена комплексная оценка развития ИМ и ИИ в зависимости от времени и объема само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов заболевания, своевременности поступления больного в стационар.

- Применена методика анонимного анкетирования больных с ИМ и ИИ с целью изучения клинического течения заболевания и его различных исходов в зависимости от времени поступления больного в стационар, степени информированности пациентов и их клинико-анамнестических данных.

-Установлена зависимость между выявленным объемом владения навыками само- и взаимопомощи при ИМ и ИИ, сроком госпитализации и дальнейшим исходом заболевания.

- Определена связь неадекватной доврачебной само- и взаимопомощи, позднего обращения к врачу, осложненного течения и неблагоприятного исхода заболевания.

- Разработаны методические рекомендации для населения по оптимальному объему само- и взаимопомощи на догоспитальном этапе лечения больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.

Научно-практическая значимость исследования.

Материалы исследования были использованы:

- в методических рекомендациях для населения, содержащих алгоритм мероприятий само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов ИМ и ИИ, включающих своевременный вызов бригады СМП и адекватную начальную фармакотерапию (при необходимости — применение сердечно-легочной реанимации), которые были внедрены в практическую деятельность ГКБ № 50, ГКБ № 52, Городской поликлиники №40;

- в учебном процессе кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры общей гигиены МГМСУ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г. Москва, 20-21 апреля 2006 г.);

- конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (г. Санкт-Петербург, 16 мая 2007 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Низкий уровень знаний о важности своевременной госпитализации от момента возникновения сосудистой катастрофы определяет неблагоприятный исход заболеваний и высокие показатели летальности у больных с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, которые поступают на этап оказания специализированной медицинской помощи со значительным запозданием, с упущением времени для проведения лечебных мероприятий (тромболизиса и т.д.).

2. Эффективность специализированной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, сокращение числа осложнений и неблагоприятных (в том числе смертельных) исходов заболеваний возможна только при проведении комплексных мероприятий по расширению информированности населения относительно оптимального объема само- и взаимопомощи и своевременного обращения за специализированной медицинской помощью. 3. Оптимизация само- и взаимопомощи у больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на догоспитальном этапе лечения состоит, главным образом, в расширении информированности населения путем разработки методических рекомендаций, что может способствовать своевременному обращению за медицинской помощью и грамотным действиям больного и его окружения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в отечественном рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 211 источников (150 отечественных и 61 зарубежных авторов) и 12 приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 9 рисунками и 1 схемой.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Булахова, Ирина Юрьевна

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При инфаркте миокарда и ишемическом инсульте большая часть пациентов обращалась за медицинской помощью в поздние сроки и крайне редко — в течение первого часа (в пределах «терапевтического окна»). Более половины пациентов не получали адекватной само- и взаимопомощи при первых симптомах заболевания, обращались к врачу с запозданием более 7 часов (48,358,7 %). Чаще адекватную само- и взаимопомощь при ИМ получали мужчины с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин -со средним образованием, замужние и проживающие в семье. Среди больных ИИ раньше всех обращались за помощью женщины с высшим образованием, на втором месте - неработающие мужчины со средним образованием, причем в течение первого часа чаще обращались за помощью одинокие пациенты, а в пределах «терапевтического окна» — проживающие в семье.

2. При адекватно оказанной самопомощи в течение первого, «золотого» часа большинство пациентов с ИМ были выписаны из стационара без осложнений. Количество случаев неосложненного клинического течения и исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова СМП в порядке обратной геометрической прогрессии. Своевременно принятая первая доза НГ способствовала снижению количества тяжелых осложнений в 2 раза ( с 38,7 до 17,2 %, р<0,05). У пациентов с ИИ, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки с осложнениями были единичны; при обращении за СМП после «терапевтического окна» практически все были выписаны с осложнениями либо умерли.

3. Среди хорошо информированных больных ИМ в первые сутки от развития заболевания было госпитализировано 72,3%, тогда как из неинформированных - 46,7%. Если среди хорошо информированных респондентов не имели осложнений каждый пятый (20,9%), то среди неинформированных были единицы. Среди больных ИИ, выписанных из стационара способных к самообслуживанию, хорошо информированных было в 2 раза больше (р<0,05). Катамнез показал, что, среди умерших в стационаре неинформированных было в 1,5 раза больше.

4. Клинический анализ показал, что у больных ИМ максимальное стимулирующее влияние на процесс госпитализации оказали интенсивность болевого синдрома и одышки. У больных ИИ задерживали госпитализацию двигательные нарушения, а в течение первых суток — и чувствительные (в пределах «терапевтического окна» данный фактор ускорял госпитализацию, равно как и интенсивность общей слабости, головокружения и головной боли). Пациенты, выявившие повышенные значения АД и пульса, были госпитализированы раньше лиц, не проводивших измерение данных параметров.

5. Наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью у больных ИМ и ИИ была низкая валеологическая грамотность, отсутствие знаний об оптимальном времени вызова бригады скорой медицинской помощи, вследствие чего в первые сутки от начала заболевания в стационар было доставлено менее половины больных, а количество осложнений при выписке возрастало в 1,5 раза. Среди низконастороженных больных с ИМ поступили в стационар в первые сутки 39,8% больных, среди высоконастороженных — 64%. Соответственно, возрастало количество осложнений у больных ИМ, поступивших в поздние сроки. Среди больных ИИ количество умерших либо утративших способность к самообслуживанию возрастало в 2 раза (р<0,05), из-за отсутствия возможности помочь себе вследствие тяжести состояния - в 3 раза (Р<0,05).

6. Основными причинами неадекватной самопомощи у больных ИМ и ИИ являются отсутствие информации либо неспособность помочь себе вследствие тяжести состояния. В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано 61% хорошо информированных больных ИМ и 51,7% неинформированных. При этом неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще (38,8% против 21,2%), среди пациентов, у которых отсутствовала возможность получения само- и взаимопомощи - в 4 раза реже (6,9% против 26,7%; р<0,05). У больных ИИ отсутствие возможности получения само- и взаимопомощи увеличивало частоту возникновения неблагоприятного исхода заболевания в 3 раза (р<0,05).

7. На основе результатов исследования нами были разработаны и апробированы в трех пилотных ЖГУ алгоритмы само- и взаимопомощи больным с ИМ и ИИ.

8. Программы лечебно-профилактических мероприятий муниципальных учреждений здравоохранения должны включать разработанные нами алгоритмы само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ.

9. Разработанные в процессе исследования методические рекомендации «Основные мероприятия само- и взаимопомощи на доврачебном этапе при возможном возникновении ИМ и ИИ» должны быль использованы в работе школ здоровья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время наряду с традиционными, широко применяются высокотехнологичные виды медицинской помощи больным ИМ и ИИ, максимальная эффективность их применения возможна только при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его окружения до прибытия врача. При проведении настоящего исследования нами было установлено, что большинство пациентов не оказывали себе необходимой помощи, а к врачу обращались с запозданием не менее чем 7 часов от первых симптомов заболевания.

Нитроглицерин при первых признаках инфаркта миокарда принимали менее половины пациентов с ИБС в анамнезе и лишь единицы без нее. В течение первого, «золотого» часа вызывал бригаду СМП только каждый четвертый-пятый пациент, а в максимально эффективное при проведении TJIT время — только каждый второй. Таким образом, вследствие позднего обращения за медицинской помощью большинство пациентов не смогли поступить в стационар для проведения необходимой им терапии. Раньше всех обращались за помощью среди мужчин - лица с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин — со средним образованием, замужние и проживающие с семьей.

Среди больных ИИ большинство не принимали никаких лекарственных препаратов. Женщины вызывали бригаду «скорой помощи» гораздо раньше мужчин. У больных ИИ, в отличие от больных ИМ, неработающие мужчины вызывали бригаду СМП гораздо быстрее работающих, тогда как у женщин занятость на время обращения за медицинской помощью практически не влияла. Обращает на себя внимание тот факт, что при первичном инсульте среди женщин к врачу обращались раньше лица с высшим образованием, а среди мужчин - со средним. При повторном инсульте своевременное обращение за помощью было чаще зарегистрировано у лиц с высшим образованием вне зависимости от пола. В течение первого часа за помощью чаще обращались одинокие больные

ИИ вне зависимости от предшествующего анамнеза, а в пределах «терапевтического окна» - проживающие с семьей.

Как известно, течение заболевания и его исход напрямую зависят от качества оказанной само- и взаимопомощи и ее своевременности. Среди тех больных ИМ с ИБС в предшествующем анамнезе, которые были выписаны из стационара без осложнений, большинство оказали себе адекватную помощь в течение первого, «золотого» часа. Своевременно принятая первая доза нитроглицерина способствовала снижению количества тяжелых осложнений, вне зависимости от пола, в 2 раза (по сравнению с теми, кто не принимал ничего). Наличие осложнений различной степени тяжести при выписке из стационара чаще всего было зарегистрировано у лиц, которые оказывали себе помощь позднее, чем через 3 часа от первых симптомов заболевания. Несмотря на наличие гипертонической болезни в предшествующем анамнезе и повышенных значений АД у преобладающего числа больных ИМ, зарегистрированных при поступлении в стационар, мало кто принимал гипотензивные препараты и ан-тиагреганты. При обращении за медицинской помощью в первый, «золотой» час, избежать осложнений удалось половине пациентов обоего пола с ИБС в анамнезе (пациенты с дебютом заболевания в данный срок практически не обращались). Количество случаев неосложненного исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова СМП в порядке обратной геометрической прогрессии, особенно для пациентов с ИБС в анамнезе.

Если среди пациентов с первичным инсультом, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки пациентов с осложнениями были единичны, то при обращении за помощью после «терапевтического окна» без осложнения не был выписан практически никто, а более трети из них после выписке из стационара полностью утратили способность к самообслуживанию.

Обращает на себя внимание крайне низкая степень информированности больных ИИ и ИИ относительно основных симптомов заболевания и мер само-и взаимопомощи, которые необходимо предпринять при их возникновении.

Среди пациентов, не имевших ИБС в предшествующем анамнезе, о своевременности вызова СМП знали менее половины, а о том, что такое приступ стенокардии, что надо делать при его возникновении, а также возможности безболевого ИМ были информированы единичные пациенты. Большинство хорошо информированных больных ИМ относительно возможного возникновения приступа стенокардии вне зависимости от пола и наличия ИБС в анамнезе были госпитализированы в первые сутки от развития заболевания (к сожалению, в возможное для тромболизиса время - единицы), среди неинформированных — только половина. Если среди хорошо информированных относительно фармакологической самопомощи при возникновении приступа стенокардии респондентов обоего пола с ИБС в анамнезе не имел осложнений только каждый пятый, то среди тех, кто не знал ничего — единичные пациенты. При этом из неинформированных относительно времени обращения к врачу больных ИМ с дебютом заболевания в первые сутки были госпитализированы только чуть более трети, тогда как среди информированных — почти в два раза больше, причем большинство - в первые 6 часов.

У больных ИИ при идентичном по времени поступлении в стационар, исход заболевания1 у хорошо информированных пациентов был отмечен гораздо лучше, особенно у женщин в случае дебюта заболевания. Изучение катамнеза умерших от ИИ показало, что хорошо знал о своем заболевании только каждый шестой, тогда как среди выписанных без осложнений (или с осложнениями без нарушений способности к самообслуживанию) хорошо информированных было в 2 раза больше, а неинформированных — в 1,5 раза меньше. Это-также свидетельствует о положительном влиянии информированности на течение заболевания.

Основной причиной позднего обращения за медицинской помощью большинство больных ИМ считали отсутствие информации о том, при каких симптомах и насколько срочно необходимо вызывать бригаду «скорой помощи», вследствие чего в первые сутки в стационар были доставлены менее половины пациентов. Этот фактор способствовал увеличению числа осложнений при выписке из стационара среди мужчин с ИБС в анамнезе и среди женщин с дебютом заболевания в 1,5 раза. По этой же причине с существенной задержкой поступали в стационар большинство пациентов с ишемическим инсультом, если в случае повторного заболевания промедление присутствовало, главным образом, во время «терапевтического окна», то первичного - в течение суток. При этом хорошо информированные (и, соответственно, своевременно поступившие в стационар) пациенты с ишемическим инсультом, главным образом, женщины, поступали в стационар в 1,5 раза чаще, а умирали и нуждались в постороннем уходе - вдвое реже.

Максимально выраженное негативное влияние на больных инфарктом миокарда, (особенно на женщин с ИБС в анамнезе и мужчин с дебютом заболевания) оказала беспечность и надежда на выздоровление без вмешательства врача при умеренном болевом синдроме («думал, пройдет»), вследствие чего частота поступления пациентов в стационар в первые сутки уменьшалась почти в 2 раза, и, соответственно, возрастало количество осложнений, зарегистрированных при выписке. Среди больных ишемическим инсультом , которые так считали, количество умерших либо нуждавшихся в постоянном постороннем уходе под влиянием данного фактора возрастало в 2 раза, поскольку большинство из них поступали в стационар на вторые сутки и позже.

Среди пациентов с ИМ, считавших, что при выраженном болевом синдроме смогут помочь себе самостоятельно или с помощью знакомых — врачей лидировали женщины с предшествующим анамнезом ИБС. Мужчины так считали в 2 раза реже, и поступали в стационар в первые сутки в 2 раза чаще. Количество осложнений было примерно одинаковым, т.к. необходимое время все равно было упущено. Больные ишемическим инсультом так считали гораздо реже, при этом большинство из них составляли женщины с повторным ОНМК.

Имеет важное значение тот факт, что среди больных ИМ на наличие неотложных домашних дел указали, главным образом, пациенты с ИБС в анамнезе, а были из-за них госпитализированы на вторые сутки и позже - лица с дебютом заболевания. У пациентов с ишемическим инсультом домашние дела существенного влияния на своевременность госпитализации не оказали.

Негативное отношение к условиям стационара и опасения связанных с госпитализацией моральных переживаний отмечали, главным образом, женщины, причем практически у всех из них наблюдались осложнения различной степени выраженности вследствие поздней госпитализации даже при условии адекватной терапии.

Отсутствие возможности помочь себе вследствие тяжести состояния как при инфаркте миокарда, так и среди больных ишемическим. инсультом, мужчины с предыдущим анамнезом заболевания признавали в 2 раза чаще. Особенно роковое: значение этот фактор имел среди больных ишемическим инсультом, под его воздействием суммарное количество умерших и нуждающихся после выписки в постоянном; постороннем уходе увеличилось почти в 3 раза.

Среди больных ИМ и ИИ ничего не знали относительно основных мер само- и взаимопомощи при возникновении приступа стенокардии большинство пациентов с дебютом заболевания и около четверти - с ИБС в анамнезе либо с повторным ОНМК. По этой причине в течение первых суток были госпитализированы около половины больных ИМ, тогда как среди информированных 2/3. При выписке из стационара неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще.

Ранее владели информацией, но не смогли ею воспользоваться вовремя, т.к. «растерялись» главным образом,, больные с предшествующим анамнезом ИБС либо повторным инсультом. Четкого влияния данного фактора на исход заболевания, установить не удалось, т.к. в группу пациентов, на которых он не влиял попали как хорошо информированные лица, так и те, кто не смог воспользоваться знаниями вследствие быстро наступившего тяжелого состояния.

Не. могли себе оказать помощь вследствие тяжести состояния каждый пятый больной инфарктом миокарда, из них в первые сутки поступили около половины пациентов, а в возможное для ТЛТ время - единицы. Практически все пациенты, не оказавшие себе своевременно помощи вследствие тяжести состояния, были выписаны с осложнениями, причем у большинства они ограничивали повседневную нагрузку. Среди больных ишемическим инсультом, которые так считали (главным образом, женщины с повторным заболеванием), ситуация была куда более пессимистичная — могли себя обслужить около трети, остальные нуждались в постоянном постороннем уходе либо умерли. Неослож-ненный исход заболевания у больных ИИ, которые смогли оказать себе помощь, наблюдался почти в 4 раза чаще по сравнению с теми, кто этой возможности не имели.

При анализе различной степени влияния основных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации было установлено, что у большинства пациентов с ИМ локализация болевого синдрома была классической, при этом самым тяжелым был последний ангинозный приступ. При этом в течение первых суток были госпитализированы большинство пациентов обоего пола с предшествующим анамнезом ИБС и женщин без него (что, вероятно связано с их высокой информированностью по сравнению с мужчинами). Наиболее выраженное влияние на процесс госпитализации больных ИМ вне зависимости от наличия ИБС в предшествующем анамнезе оказали интенсивность болевого синдрома и одышки, а для пациентов с предшествующим анамнезом ИБС еще и интенсивность головной боли. Среди женщин, не измерявших АД в первые сутки были госпитализированы около половины вне зависимости от предшествующего анамнеза, а выявившие артериальную гипертен-зию поступали в стационар чаще всего в течение 6 часов в случае дебюта заболевания и 12часов - с анамнезом ИБС. Среди мужчин с дебютом ИБС не измерявших АД, в первые сутки были госпитализированы только 39,3%, а измерявших - примерно половина. Измерение пульса проводили менее половины пациентов с предшествующим анамнезом ИБС и единицы без него, при этом среди тех, кто измерял и выявил тахикардию, большинство были госпитализи- ч рованы в первые сутки.

Если среди больных с первичным ишемическим инсультом раньше всех поступали пациенты с одинаковой выраженностью сочетанием общемозговых и очаговых симптомов, далее поступали пациенты с преобладанием очаговых симптомов и на последнем месте — с преобладанием общемозговых, то при повторном заболевании лидировали пациенты с доминированием либо очаговой либо общемозговой симптоматики. Общая слабость имела место у большинства пациентов с ишемическим инсультом, ее выраженность имела решающее значение, главным образом, для лиц с дебютом заболевания. Головная боль имела место, у половины пациентов с первичным и большинства лиц с повторным ишемическим инсультом, при усилении выраженности головной боли количество пациентов, госпитализированных в первые сутки возрастало в арифметической прогрессии. Головокружение имело значение, главным образом, для пациентов с дебютом заболевания, однако при его высокой интенсивности практически все пациенты, вне зависимости от пола и анамнеза, были госпитализированы в первые сутки. При наличии нарушений двигательной функции, главным образом, при повторном инсульте, пациенты гораздо позже попадали в стационар, что было связано с невозможностью оказать себе помощь. Наличие нарушений чувствительности, также более выраженное при повторном инсульте, способствовало ускорению госпитализации в пределах «терапевтического окна», но препятствовало - в течение суток, что также было связано с невозможностью самопомощи. У большинства пациентов, проводивших измерение АД, главную роль играло систолическое артериальное давление, диастоличе-ское артериальное давление существенного значения на своевременность госпитализации не оказало. При повышенных значениях САД у большинства пациентов, в первые сутки были госпитализированы чуть более половины мужчин и почти % женщин. Среди пациентов с нормальными либо пониженными цифрами САД были госпитализированы в первые сутки менее половины случаев вне зависимости от пола и предшествующего анамнеза.

С учетом и недостаточной и несвоевременной само- и взаимопомощи у больных ИМ и ИИ, а также позднего обращения за медицинской помощью вследствие крайне низкой информированности больных ИМ и ИИ, былы разработаны и внедрен в клиническую и педагогическую практику алгоритмы действий для больного и его окружения при возникновении первых симптомов этих заболеваний. Благодаря оптимальному объему само- и взаимопомощи больным ИМ и ИИ на догоспитальном этапе, а также своевременному обращению за медицинской помощью, возможно обеспечение своевременного поступления больного в стационар и предотвращение развития большинства осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Булахова, Ирина Юрьевна, 2009 год

1. II Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008. -№2. С.85-95.

2. Айриян Н.В., Анисимов Н.В., Бурое С.А. и др. Геморрагический инсульт: Практическое руководство. / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. — М.:ГЭОТАР-Медиа., 2005. 160 с.

3. Амосова Е.Н., Руденко Ю.В., Ткачук Л.С. и др. Сравнительная клиническая эффективность первичных перкутанных вмешательств и тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда // Серце i судини. 2003. -№3.-С. 44-49.

4. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 136 с.

5. Андреев Е.М, Кваша Е.А, Харькова Т.Н. Ожидать быстрого снижения смертности в Росси не приходится // Вопросы статистики. 2003. -№11. - С. 13-21.

6. Аронов Д.М. Статины снижают смертность и улучшают течение атероскле-ротических заболеваний //Consilium medicum. 2001. - Т.З - №10. С.456-463.

7. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных после острых коронарных син-дромов.//СошШит medicum.- 2004. Т. 6 - №11. - С.823-831 .

8. Арутюнов Г.П. Статины и острые коронарные синдромы. Мы на пороге нового стандарта лечения. //Клиническая фармакология и терапия. 2001. -№10(3). Репринт. С.2-8.

9. Арутюнов Г.П. Атеросклероз: современные воззрения на оптимальную стратегию лечения. // Consilium medicum. Экстравыпуск «Симпозиум». 2005.-С.9-14.

10. Барышникова Г.А. Ацетилсалициловая кислота как антитромбоцитарный препарат//Кремлевская медицина. 1999. - №2. — С.59-60.

11. Беленков Ю.Н. и соавт. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта.// http://genmed.ru./medbart249403 .html.

12. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Работников B.C. и др. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004. - 286с.

13. Ю.Верткин A.JJ., М.И.Лукашов, О.Е.Полосъянц, Л.А.Алексанян. Оптимальное использование нитратов при ишемической болезни сердца.// Ремедиум. -2006.-№31.-С. 16-21.

14. Вертким А.Л. , Мошина В.А, , Тополянский A.B. Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе //Лечащий врач. 2005. №4. -С.60-63.

15. Верткин А.Л, Машина В.А. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе Электронный ресурс.: Доступ: // http: //www.medicina-journal.ru/php/content.php?id=822&pr=print

16. Виленский Б.С. По материалам 5-го Международного конгресса по проблеме инсульта (5-th WORLD STROKE CONGRESS). Ванкувер, Канада, 23-26 июня 2004г. // Неврологический журнал. 2005. №4. - С.55-62.

17. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. — СПб.'.ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. 288с.

18. Водянщкая H.A., Абдуева Ф.М., Гудилин Т.Е., Дановская Е.В. Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарныйсиндром без элевации сегмента 8Т. Электронный ресурс.: Доступ: http://rql.net.Ua/cardioJ/2007/2/vodyanitskaya.htm

19. ЗО.Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Редакционная статья. // Сердце. 2007.- Т.№6. - №1(33). - С.5-24.

20. ЗХ.Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Инфаркт миокарда (прогнозирование исходов на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) // Кардиология. 2005. - № 9. - С. 80-82.

21. Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) // Кардиология.2005. -№5. -С.49-51.

22. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., Пилипенко П.И. Изучение факторов риска инсульта по программе ВОЗ «МОМ С А-рэу с1юзос1 а1». // Инсульт. -2005. №13. - С.36-41.

23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Росисйской Фер-дерации в 2005г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - №5. — С.8-18.

24. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовсшй В.В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации. // Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. -№2(13). — С.10-14

25. Демографический ежегодник России 2008г. Федеральная служба государственной статистики //Росстат. М. — 2008. - С 227-260.46 .Дзяк Г.В., Сгоров КЮ. Тромболггична терашя гострого шфаркту Mio карда //Медичш перспективи.- 1996.- №1.- С. 17-20.

26. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Краткие Российские рекомендации.

27. Разработаны группой экспертов секции атеросклероза ВНОК. М., 2005. — 20 с.

28. Додж М, Стинсон К. Эффективная работа с Microsoft Excel 2000. Спб.: Питер, 2003.-1056с.

29. Ермошкина Н.Ю. Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007. — 27с. .

30. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. 176с.

31. Карпов Ю.А. Исследование ПРЕМЬЕРА: достижение уровня АД — успех в лечении ИБС. Набор слайдов для специалистов. М. : 2006. 36с.

32. Концепция факторов риска. Новые, факторы риска, (от редакции). // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2002. Т.П. - №3. Репринт. — С.2-8.

33. Кузнецов А.Н. Расширение «терапевтического окна» для внутривенного тромболизиса при ишемическом инсульте: необходимость и возможность. // Неврологический журнал. 2006. №4. — 49-51.

34. Кучеренко В.З., Манерова О.А., Краева Г.К. и др. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для практических занятий. / Под ред.

35. B.З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 192с.

36. ЮЛазебник Л.Б. и соавт. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного населения г. Москвы. //Сердце. 2007.- Т.№6. - №1(33). —1. C.38-41.

37. Лефевр 77. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: одинаковы ли они? // Ишемическая болезнь сердца. 2006. - №1. - С.7-11.

38. Лечение острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов всероссийского научного общества кардиологов. // Consilium medicum. Приложение. 2001. 15с.

39. Любшина О.В., Бобако В.В. Антиоксидантная терапия инсульта на догоспитальном и госпитальном этапах. — М., 2002. — МГМСУ. — 15с.

40. Марцевич С.Ю. Возможно ли предупредить мозговой инсульт у больных ратериальной гипертонией? // Справочник поликлинического врача. 2006. Репринт. №.1. — С.3-5

41. Марченко С. Россия созрела для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Медицинский вестник 2008.08 января - №1 (428). - С.7.

42. Николаева A.A. Развитие кардиологической службы Новосибирска за 30 лет. // Бюллетень СО РАМН. 2003. - №4 (110).- С.60-62.

43. Новикова. H.A., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Тендерные различия у больных с острым инфарктом миокарда //Сердечная недостаточность.-2008.-Т.9.- №3(47). С 137-143.

44. Пирадов М.А. Инсульт: диагностика и лечение в остром периоде. // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №4 (7). - С. 13-19.

45. Панкин O.A. Преемственность догоспитальной диагностики инфаркта миокарда в условиях поликлиники// Кремлевская медицина. 2002. №1. -С.65-68.9А.Панченко Е.П. Антитромботические средства. //Клиническая фармакология и терапия. 1997. - №6 (2). - С.68-71.

46. Парфенов В.А. Антигипертензивная терапия в профилактике инсульта и когнитивных расстройств// Неврологический журнал. 2006. - №4. - С.31-35.

47. Пархоменко А.Н., Соколов Ю.Н., Иркин О.И. и др. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: новые возможности восстановления коронарной и тканевой перфузии. Электронный ресурс.: Доступ: http://www.rql.kiev.Ua/cardioj/2004/l/parkhomenko.htm

48. Погожева A.B. Питание и профилактика инсульта //Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. - №2(13). - С.83-88.

49. Постановление 24 (XLVII) Сессии общего собрания Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. Бюллетень СО РАМН, №2(120), 2006. С.155-158.

50. Путин С.Г. Статистическая оценка сезонности госпитализации по поводу инфаркта миокарда// Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики: сб. науч. тр. Казань, 1989. — Т. 1. — С. 118-119.

51. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: Медиа Сфера, 2003. 312 с.

52. Рекомендации Европейского кардиологического общества по проведению перкутанных коронарных вмешательств. К., 2005. - С. 84.

53. Речкова Е.В., Балашова H.A., Савченко Е.А., Любецкая Л. С. О причинах поздней госпитализации больных острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета // Здоровье Сибири: сб. науч. тр. — Красноярск, 2000 -С.261-263

54. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. — М.: Медицина, 2002. — 976 с.

55. Решетников A.B. Медико-социологический мониторинг. Руководство. -М.: Медицина, 2003. 1048 с.

56. Российский статистический ежегодник. 20001.// Стат. Сб. 2001 — М. -С.81-254.

57. Руксин В.В. Неотложная профилактика сердечно-сосудистых катастроф. — СПб.: «Невский диалект», 2000. 207с., ил.

58. Салеев В.Б., Морозова Е. А. Влияние специализации скорой медицинской помощи по неотложной гериатрии на показатели качества. — Йошкар-Ола. 2002. -Электронный ресурс.: Доступ: http://esus.ru/php/content.php?id=5696

59. Салеев В.Б. Высокая обращаемость гериатрических больных к скорой медицинской помощи: социальные и психологические причины. // Клиническая геронтология. 2008. - Т. 14. - №1. - С.41-44.

60. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. "Спящий миокард" и "оглушенный миокард" как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1997. - №2. - С.98-101.

61. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б. С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска. // Неврологический журнал. 2005. №4. - С.55-62.

62. Скворцова В.И., Стаховская JJ.B. Современные подходы к профилактике инсульта. // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №4 (7). - С. 20-24.

63. Скворцова В.И. Евзелъман М.А. Ишемический инсульт. Орел, 2006.404 с.

64. Скворцова В.И. Ефремова Н.В., Шамалов H.A. и др. Церебральная ишемия и нейропротекция // Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. -№2 (13). — С.35-42.

65. Скворцова В.И. , Чазова НЕ., Стаховская JI.B. и др. ПервичнаяIпрофилактика инсульта. // Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. -№2(13). С.12-11.

66. Скворцова В.И. (под ред.). Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. М.: Литерра», 2008. - 192с.

67. Скоромец A.A., Стаховская Л.В., Белкин A.A. и др. Новые возможности нейропротекции в лечении ишемического инсульта. // Журнал неврологии ипсихиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. 2008. -Вып.22. - С.32-34.

68. Смертность населения России за 2002, 2003, 2004гг (статистические материалы) / Минздрав РФ. М., 2003, 2004, 2005гг.

69. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2004: Стат. Сб. / Росстат.- М., 2004 509с.

70. Староверов И.И., Коткин K.JI. Пуролаза отечественный тромболитический препарат третьего поколения. Использование при остром инфаркте миокарда // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2004. Репринт. - С. 3-7.

71. Старченко A.A. Клиническая нейрореаниматология: руководство для врачей под общей редакцией академика РАМН В.А.Хилько. М:МЕДпресс — информ, 2004. - 944с.

72. Стаховская Л.В., Пряникова H.A., Мешкова К.С. и др. Вторичная профилактика инсульта// Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. -№2(13). - С.78-82.

73. Стулин И.Д., Мусин P.C., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины //Качественная Клиническая Практика.- 2003. №4:100. С.18.

74. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики. М.:МЕДпресс-информ, 2006. - 256с.

75. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде // Атмосфера. Нервные болезни. -2004. №1. — С.14-18.

76. Суслина З.А., Максимова М.Ю, Федорова Т.Н. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения. // Неврологический журнал. 2007. №4. - С4-8. 34.

77. Сыркин A.JI. Эволюция подходов к лечению инфаркта миокарда. //Пленум (приложение к журналу «Сердце»№4 (13)). 2007. - С. 1-2.

78. Танашян М.М. Реперфузионная терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - №1. -С.26-32.

79. Татарский Б.А. Стратегия «таблетка в кармане» при купировании фибрилляции предсердий // Российский кардиологический журнал. 2005. -№4 (54). — С.72-75.

80. Терещенко С.Н. Инфаркт миокарда в реальной клинической практике. //Пленум (приложение к журналу «Сердце»№4 (13)). 2007. - С.7-8.

81. Терещенко С.Н. Особый подход к сердцу женщины. //Пленум (приложение к журналу «Сердце»№5 (14)).-2007.- С.9-11.

82. Федин А.И. Профилактика инсульта // Актуальные вопросы кардиологии, неврологии и психиатрии. Лекции для практикующих врачей. XII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». М. — 2005. -С.262-283.

83. Фонякин A.B., Гераскина Л.А. Профилактика повторного ишемического инсульта: доказанная эффективность и перспективы исследований //Сердце. 2007.- Т.№6. - №1(33). - С.25-28.

84. Харченко В.И. , Мищнев О.Д., Какорина Е.П. и др. Почему в России смертность от болезней системы кровообращения значительно выше, чем в экономически развитых странах? // Доктор.ру. 2006. - № 4. - С. 3-8.

85. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1992. Т.2. - 52-119с.

86. Чазова И.Е., Дмитриев В.В. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования PROGRESS) // Consilium medicum. -2001. -Т.З. №10. С. 480-482.

87. Шальнова С. А., Деев А.Д., Оганов Р.Г.и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования //Кардиология. 2005.- №10. - С.45-50

88. Шилов A.M. Вторичная профилактика инфаркта миокарда. // Трудный пациент. 2006. Т.4. №8. - С.60-64.

89. Шляхто Е.В. Современные возможности профилактики и лечения ишемического повреждения миокарда в кардиологии и кардиохирургии. //Пленум (приложение к журналу «Сердце»№4 (13)). 2007. - С.2-4.

90. Явелов И. С. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда: есть ли возможность улучшить результат? // Трудный пациент. 2008. - №7. -Т. 6.-С. 15-20

91. A consensus document of the joint European Society of Cardiology Committee / American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1502-1513.

92. Aschermann M., Widimsky P. I have an acute myocardial infarction: open my coronary artery, stent it and keep full flow! // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — P. 913-916.

93. Assureurs, Prévention, Santé. Association des sociétés d'assurances. FEDERATION FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE. L'enjeu d'une urgence.// http://www.prevention.ch/linfarctusdumyocarde.htm.

94. Banner DW, D'Arcy A, Chene С et al. The crystal structure of the complex of blood composition factor VHIaith soluble tissue factor. Nature, 1996; 380: 41-6.

95. Biasucci LM, Liuzzo G, Grillo RL et al. Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrent instability. Circulation, 1999; 99: 855-60

96. Braunwald E., Antma E., Beasely J. et al. Guidelines ACC/AHA for treatment patients with unstable angina and myocardial infarction without ST segment elevation//Circulation. 2000. - Vol. 102.-P. 1193-1209

97. Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen Ch., Muncy D. Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. 2000. - Vol. 85. - P. 13-18.

98. Burke AP, Farb A, Malcolm GT et al. Coronary risk factors and plaque morfol-ogy in men with coronary death who died suddenly. N engi J Med, 1997; 336: 1276-81

99. Cairns J.A., Theroux P., Lewis H.D. et al. Using antithrombotic agents for Coronary Artery Disease // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 228-252.

100. Caputo M, Mantini G, Floriani I, et al. Tissue plasminogen activator, tissue plasminogen activator inhibitor and lipoprotein(a) in patients with coronary, epiaortic and peripheral occlusive artery disease. Eur Heart J 1996;17:1329-36.

101. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Wong VWS, Leung VKS et al : Clopidogrel versus esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005 ; 352 : 238-44 fith

102. Chelsea S, et al. Trends in Acute Ischemic Stroke Trials Through the 2 Century. Stroke. 2001; 32:1349-1359

103. Cryer B. Reducing the Risks of Gastrointestinal Bleeding with Antiplatelet Therapies Circulation. 2002; 106: 1893.

104. Dalai. H. et al. Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. Brit Med J 328 : 693-697(2004)

105. Dangas G, Badimon J J, Smith DA et al. Pravastatin therapy in hyperlipidemia: effects on thrombus formation znd the systemic hemoststic profile. JACC, 1999; 33 (5): 1294-304

106. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N, EngL, J.,Med., 1984; 310: 1137-40

107. Davies M.J. A macro and micro view of coronary view of coronary vascular insult in ischemic heart disease. Circulation, 1990; 82 (suppl III): 38^46.

108. Davies MJ. The pathology of coronary atherosclerosis / Eds Schlant RC, Alexander RW. Hursf s the heart: arteries and veins 8 th ed./ McGraw-Hill 1994; 100920.

109. Demaerschalk B.M. Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. The likelihood of being helped versus harmed. // Stroke. 2007; 38:2215-2216.

110. Eshaghian S, Kaul S, Amin S, Shah PK et Diamond GA : Role of clopidogrel in managing atherothrombotic cardiovascular disease. Ann Intern Med 2007 ; 146 : 434-41

111. FalkE., Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation, 1995; 92: 657-71.

112. Fernandez-Ortiz A, Badimon J, Falk E et al. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components implications for consequences of plaque rupture. JACC, 1994; 23: 1562-69

113. Fitzgerald LA, Philips DR. Platelet membrane glycoproteins. In Hemostasis and Thrombosis: Basic principles and clinical practice. (Eds: Colman RW, Hirsh J. Marder VJ, Saizman EW) 2nd ed.,p.572-593. Philadelphia, Pa: JB Lippincott. 1987

114. Fournier J.A., Sanchez A., Quero J. et al. Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical-angio-graphic study // Clinical Cardiology. — 1996. —Vol. 19.—P. 631-636.

115. Furlan A. J. Time is brain. // Stroke. 2006; 37:2863-2864.

116. Fuster V., Badimon L., Badimon J. J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N,Engl, J.,Med, 1992; 326: 242-50,310-8.

117. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction:insights from studies of vascular biology. Circulation, 1994; 902: 2126^16.

118. Fuster V., Gotto AM, Libby P., McGill. Matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Pathogenesis of coronary disease: the biologic role of risk factors. JACC, 1996; 27: 964-76

119. Frohner K., Buchelt M., Hief Ch., A.Podczeck und Steinbach. K. Patientenverhalten unt Dauer der Prahospitalphase bei Myokardinfarct. //Deutsche Medizinische Wochenschrift/ 1989. Bdl 14.H 22. S855-860

120. Guidelines for Carotid Endarterectomy. Circulation. 1995; 91: 566-579; Stroke, 1995 -26(1):188-201)

121. Hangartner J.R. W., Charleston A.J., Davies M.J. et al. Morphological characteristics of clinically significant coronary artery stenosis in stable angina. Br Heart J 1986; 56: 501-8.

122. Hypercholesterolemie. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/48cholesterol.pdfl

123. Kaste M. Do not wait, act now. // Stroke. 2007; 38:3119-3120.

124. Lee HS, Cross SJ, Rawles JM et al. Patients with suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lanset 1993; 342: 1204-7.

125. Lefkovits J., Plow E.F., Topol EJ. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. N Engi J Med, 1995; 332: 1553—9

126. Levine S.R. The time man has cometh to brain. Tick. Death. Tick. Death.// Stroke. 2006; 37:10.

127. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844-50.

128. Meyr D. and Girma JP. von Willebrand factor: structure and function. Thromb Haemost, 1993; 70 (1): 99-104.

129. Ohira T., Shahar E., Chambless L.E., Rosamond W.D., Mosley T.H., Folsom A.R. Risk factors for ischemic stroke subtypes. The atherosclerosis risk in communities study. // Stroke. 2006; 37:2493-2498

130. Paolucci S., Bragoni M., Coiro P., De Angelis D., Fusco F. R., Morelli D., Venturiero V., Pratesi L. Is sex a prognostic factor in stroke rehabilitation? A matched comparison. // Stroke. 2006; 37:2989-2994.

131. Ridker P.M., Marder V.J., Henneke C.H. Large-scale trials of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: GISSI-2, ISIS-3 and GUSTO-I // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - P. 530-532

132. Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation, 1998; 97: 2007-11.

133. Ridker PM, Rifai N. Pfeffer MA et al. Inflammation, Pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation, 1998; 98: 839-44.

134. Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. — 1988. Vol. 1. — P. 197-203.

135. Stoll G., Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis. Novel insights into plaque formation and destabilization. // Stroke. 2006; 37:1923-1932.

136. Sudlow C. Give dipyridamole with aspirin instead of aspirin alone to prevent vascular events after ischemic stroke or TIA. Brit Med J 2007 ; 334 : 901

137. Thavendiranatham P, Bagai A, Brookhart MA, Choudry NK. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:2307-13.

138. The Paul Coverdell prototype registries writing group Arora S., Broderick J.P., et al.). Acute stroke care in the US. Results from 4 pilot prototype of the Paul Coverdell National acute stroke registry. // Stroke. 2005; 36:1232-1240.

139. Peterson W. L. Prevention of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1994; 330: 428-429

140. Ridker P.M., Rifai N., Pfeffer M.A. et al. / Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients -Vol. 98. — P. 839

141. Toschi V, Gallo R, Lettino Met al. Tissue factor modulates The thrombogenici-ty of human atherosclerotic plaques. Circulation, 1997; 95; 594—99

142. Weintraub M.I. Thrombolysis (tissue plasminogen activator ) in stroke/ A medicolegal quagmire. // Stroke. 2006; 37:1917-1922.

143. Wilcox J.N., Smith K.M., Schwartz S.M., Gordon D. Localization of tissue factor in normal vessel wall and in the atherosclerotic plaque. Proc Nati Acad Sci USA, 1989; 86: 2839^13191