Нейрохирургическое лечение пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, доктор медицинских наук Григорьев, Андрей Юрьевич

• Григорьев, Андрей Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Григорьев, Андрей Юрьевич

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Хирургическое лечение пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией (обзор литературы).

1.1. История хирургического лечения аденом гипофиза.

1.2 Анестезиологические и реанимационные аспекты при хирургическом лечении пациентов с аденомами гипофиза.

1.3. Виды транссфеноидальных доступов при удалении. аденом гипофиза.

1.4 Особенности лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга.

1.5 Особенности лечения пациентов с акромегалией.

1.6 Осложнения нейрохирургического лечения аденом гипофиза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нейрохирургическое лечение пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией»

Актуальность исследования

Лечение гормонально активных аденом гипофиза представляет собой определенный алгоритм действий, направленный на удаление опухолевой ткани, снижение последней избыточной секреции тропных гормонов в случае наличия ее остатков, уменьшение осложнений, вызванных гиперпродукцией гормонов гипофиза и профилактику рецидива заболевания. Основными методами лечения являются: хирургический, медикаментозный и лучевой. Достижения последних лет позволили как отдать предпочтение одному из видов лечения при одних видах гормонально активных опухолей гипофиза (при кортикотропиномах в настоящее время приоритет остается за нейрохирургическим вмешательством), так и практически отказаться от ранее применяемых методик при других видах аденом (для лечения пролактином сегодня практически полностью используется медикаментозная терапия).

Из всех гормонально активных опухолей гипофиза наибольшую трудность в лечении представляют кортико- и соматотропиномы, которые вызывают болезнь Иценко-Кушинга и акромегалию соответственно. Это связано как с относительной распространенностью заболеваний, так и с тем разрушительным влиянием на организм, которое оказывает избыточная концентрация гормонов, вырабатываемая этими опухолями.

Акромегалия - редкое заболевание, характеризующееся хронической гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста (ИРФ-1), развивающееся в результате роста соматотропиномы. Поражает людей молодого трудоспособного возраста, увеличивая смертность от сердечно-сосудистых и других нарушений в несколько раз. Заболевание приводит к инвалидизации больных, способствуя развитию сахарного диабета, гипертонической болезни, артропатии, поражению щитовидной железы, це-фалгии, увеличивает рост новообразований и др. Все эти нарушения, а также повышенная смертность являются следствием метаболического действия избытка СТГ и ИРФ-1. Учитывая высокую агрессивность избыточного действия этих гормонов, в подавляющем большинстве случаев, при акромегалии на первый план выходят эндокринные нарушения, связанные с гормональной гиперпродукцией. Воздействие соматотропиномы как объемного процесса проявляется значительно реже.

Исследования, посвященные прогнозу и выживаемости при акромегалии, показали, что нормализация уровня ИРФ-1 и ГР приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов с акромегалией до длительности, сопоставимой в основной популяции [230]. И одной из целей лечения акромегалии является нормализация секреции этих гормонов.

Нейрохирургическое вмешательство при акромегалии в настоящее время, по-прежнему, остается методом выбора. Благодаря применению высоких технологий, таких как видеоэндоскопия, интраоперационная МРТ и др., хирургическое лечение акромегалии имеет высокий процент ремиссии, достигающий 70% [254]. В случаях, когда полная ремиссия не развивается, достигнуть полного контроля над заболеванием возможно дополнительными методами - лучевой и медикаментозной терапией.

До недавнего времени все операции на гипофизе, как транскраниальные, так и трансназальные производились с применением микроскопа. Однако в связи с расширением показаний к транссфеноидальной хирургии, транскраниальные доступы применяются все реже и реже, а учитывая эндокринные особенности соматотропином, большинство из них удаляется на стадии небольшого или среднего размеров транссфеноидальным доступом.

Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидаль-ных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии.

Применение эндоскопов с разными углами зрения позволяет значительно расширить осмотр зоны хирургического вмешательства в условиях хорошей освещенности. Ранее выполнение подобной процедуры при микроскопическом удалении выполнялось с помощью стоматологических зеркал, изображение на которых значительно уступает эндоскопической картине. Возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем обеспечивает повышение радикальности операции и снижение риска повреждения важных анатомических образований [26, 59, 92, 189].

Применение расширенных эндоскопических доступов позволяет добраться практически до любого места в полости черепа, куда может прорастать опухоль, в частности, аденома гипофиза [26, 94, 193]. А применение современных пластических синтетических материалов (Тахокомб, Тиссукол и др.) в сочетании с аутожиром, листками слизистой оболочки носовой перегородки и носовыми раковинами позволяет с высокой гарантией изолировать полость черепа от внешней среды при развитии интра- или послеоперационной ликвореи [26, 163, 194].

Если эндоскопическое удаление больших и гигантских аденом гипофиза имеет преимущество перед микроскопическим, то остается вопрос о целесообразности применения этой методики при опухолях небольшого и среднего размеров, а также при микроаденомах. Как правило, это опухоли гормонально активного ряда, такие как сомато - и кортикотропиномы. Пролакти-номы - наиболее часто встречаемая разновидность гормонально активных опухолей гипофиза, в подавляющем большинстве случаев (до 95%) лечится консервативно [14, 17].

Кортико- и соматотропиномы, как правило, не достигают больших размеров из-за выраженных внешних проявлений заболевания, и большинство из них доступно рутинной транссфеноидальной микроскопической методике. Возможна и комбинация двух методик, так называемая, эндоскопическая ассистенция. При этом выполнение основных этапов операции (доступ, удаление основной массы опухоли, гемостаз, пластика послеоперационных дефектов) осуществляется под микроскопом. А эндоскоп используется на этапе контроля тотальности удаления опухолевой ткани в труднодоступных местах и оценке радикальности операции [159, 66, 132, 225, 61].

Лечение болезни Иценко-Кушинга также имеет ряд особенностей. Это заболевание протекает с проявлениями клинической картины гиперкорти-цизма, обусловленное гиперсекрецией кортикотропного гормона опухолью гипофиза или его (гипофиза) гиперплазией. Течение, как правило, быстрое и в течение нескольких месяцев диагноз становится очевидным.

Комплексное лечение болезни Иценко-Кушинга, применявшееся в конце XX столетия в виде протонотерапии гипофизарной области и/или одно-или двухсторонней адреналэктомии, применяется в настоящее время значительно реже, уступая место нейрохирургическому методу лечения [38]. В настоящее время именно ему отдается предпочтение при лечении пациентов с выявленными кортикотропиномами.

При болезни Иценко-Кушинга сложности, зачастую, возникают на этапе диагностики заболевания и выбора правильного метода лечения. В эту группу можно отнести случаи с вялотекущими клиническими проявлениями, мультифокальными и трудно выявляемыми опухолями гипофиза и т.п.

К настоящему моменту накопилось много изменений и нововведений для лечения больных с сомато- и кортикотропиномами (развитие эндоскопических технологий в нейрохирургии, появление новых фармпрепаратов, применение высокоточных радиологических методов лечения). Необходимость в обобщении накопленного опыта лечения пациентов болезнью Иценко-Кушинга и с акромегалией, изучения эффективности применяемых лечебных методик, а также анализа осложнений за последние годы и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Задачи исследования.

1. Оценить ранние и отдаленные результаты нейрохирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и акромегалии.

2. Установить факторы, влияющие на результаты нейрохирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и акромегалии.

3. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений при удалении кортико- и соматотропином с использованием методов микрохирургии и видеоэндоскопической техники.

4. Сравнить эффективность транссфеноидальной аденомэктомии с применением эндоскопа и микроскопа.

5. Разработать оптимальную методику лечения назальной ликвореи после трансназальной транссфеноидальной аденомэктомии.

6. Усовершенствовать лечебную тактику у больных с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Научная новизна.

Впервые в России на большой серии наблюдений показана высокая эффективность нейрохирургического лечения пациентов с кортико- и сома-тотропиномами.

Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией: предшествующая лучевая терапия при болезни Иценко-Кушинга, молодой возраст и плотная структура опухоли при акромегалии.

Определены характер и частота осложнений, развивающихся после нейрохирургического вмешательства у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией. I

Разработана схема лечения пациентов с назальной ликвореей после эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии.

Разработан алгоритм лечения больных с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией с использованием методов микронейрохирургии.

Практическая значимость.

Обоснована и внедрена в практику методика эндоскопического эндо-назального транссфеноидального удаления аденом гипофиза у больных с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Уточнены показания и противопоказания к проведению нейрохирургического вмешательства с применением эндоскопической и микроскопической методик удаления опухолей гипофиза.

Показаны преимущества и недостатки как эндоскопической, так и микроскопической методик лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией с учетом эффективности, безопасности и стоимости лечения.

Показана возможность широкого применения эндоскопической аденомэктомии у пациентов с тяжелым соматическим статусом, а также с выраженными эндокринными расстройствами.

Оптимизирован метод пластики дна турецкого седла при развитии ин-траоперационной назальной ликвореи.

Применена методика эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии, исключающая лучевую нагрузку медицинского персонала и пациента при осуществлении.

Разработан алгоритм ведения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией в медицинских стационарах, занимающихся проблемами лечения и реабилитации пациентов с гормонально-активными опухолями гипофиза.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная аденомэк-томия является методом выбора в лечении болезни Иценко-Кушинга и акромегалии, которая достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза за счет лучшей визуализации труднодоступных отделов опухоли (в первую очередь в су-праселлярной области и в полости кавернозного синуса), снижает время анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

2. Применение эндоскопической эндоназальной аденомэктомии позволяет проводить раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, сокращает сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

3. Прогностически неблагоприятным фактором для развития ремиссии болезни Иценко-Кушинга является предшествующая нейрохирургическому вмешательству лучевая терапия.

4. Прогностически неблагоприятным фактором при лечении акромегалии является молодой возраст пациента и плотная структура опухоли.

5. Наиболее эффективным алгоритмом лечения акромегалии является сочетание нейрохирургического лечения с применением длительно действующих аналогов соматостатина.

6. Наиболее оптимальным методом лечения интраоперационной ликвореи после эндоскопических транссфеноидальных аденомэк-томий является пластика дефекта губкой Тахокомб.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития. Применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах повышения квалификации с нейрохирургами и эндокринологами. Изложены в «Национальном руководстве по эндокринологии», книге «Акромегалия», «Руководстве по эндокринной хирургии», «Практическом руководстве по эндоскопической хирургии аденом гипофиза».

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 70 научных работ, включая главы в национальных и практических руководствах, а также 10 публикаций в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 257 страницах текста, состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, приложения. Работа содержит 62 таблицы, 39 рисунков. В списке литературы содержится 285 источников, в том числе 64 отечественных и 221 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Григорьев, Андрей Юрьевич

Выводы:

1. На основании комплексного обследования 349 пациентов с болезнью Иценко-Кушинга, оценки результатов лечения с применением хирургического, медикаментозного и лучевого методов лечения установлено, что методом выбора при лечении больных с кортико- и соматотропиномами является эндоскопическая эн-доназальная транссфеноидальная аденомэктомия.

2. В раннем послеоперационном периоде снижение уровня гормонов крови ниже границы лабораторной нормы или их нормализация после нейрохирургического лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга достигает 93%. Через 12 месяцев стойкая ремиссия сохраняется у 80% пациентов. Установлена статистическая тенденция к большей частоте ремиссии болезни Иценко-Кушинга у пациентов, не подвергавшихся лучевой терапии до нейрохирургического вмешательства.

3. Нормализация гормональных показателей после нейрохирургического лечения акромегалии через 12 месяцев отмечается у 62% пациентов. Прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на ремиссию акромегалии является молодой (до 40 лет) возраст пациентов и плотная структура опухоли.

4. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются гормональные нарушения, в частности, несахарный диабет, развивающийся в раннем послеоперационном периоде у 18% пациентов с последующим значительным регрессом в течение 1 года после оперативного лечения.

5. Два вида нейрохирургического лечения пациентов с применением микроскопа или эндоскопа сопоставимы по своей эффективности. Эндоскопические операции менее травматичны для пациента, менее трудоемки и экономически более эффективны.

6. Эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза по сравнению со стандартными микроскопическими трансназальными операциями за счет лучшей визуализации скрытых от прямого микроскопического обзора отделов опухоли. При эндоскопических операциях частота развития интраоперационной ликвореи ниже - 39%, чем после вмешательств с применением микроскопа — 53%.

7. При развитии интраоперационной назальной ликвореи при небольших дефектах дна турецкого седла методика аппликации Та-хокомба как основного герметизирующего средства высокоэффективна и экономически оправдана. При больших дефектах дна седла эффективна временная установка баллона-катетера в полость основной пазухи.

8. Применение длительно действующих аналогов соматостатина до операции при отсутствии или сниженной чувствительности опухоли к ним не влияет на частоту ремиссии после нейрохирургического лечения.

9. При отсутствии ремиссии у пациентов с акромегалией после нейрохирургического лечения, послеоперационное применение длительно действующих аналогов соматостатина повышает частоту развития ремиссии до 50%.

Рекомендации в практику.

1. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией должны наблюдаться и проходить лечение, в т.ч. и нейрохирургическое в специализированных медицинских центрах, где у больного есть возможность получить всестороннюю квалифицированную помощь.

2. При наличии опухоли гипофиза у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга не рекомендовано проведение лучевой терапии перед оперативным лечением.

3. Пациентам с акромегалией моложе 40 лет рекомендовано в предоперационном периоде назначение аналогов соматостатина.

4. Нецелесообразно продолжать лечение длительно действующими аналогами соматостатина с целью уменьшения объема или инвазии опухоли при малой или отсутствии ее чувствительности к проводимой консервативной терапии.

5. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией должны проходить предоперационную коррекцию метаболических нарушений, вызванных гиперпродукций тропных гормонов. При выраженных акромегалических изменениях лицевого скелета рекомендовано применение эндоскопического ларингоскопа.

6. При отсутствии ремиссии заболевания после хирургического лечения рекомендовано продолжение курса медикаментозного лечения аналогами соматостатина с решением вопроса о целесообразности применения лучевой терапии.

7. Использование эндоскопической методики удаления опухолей гипофиза способствует полному исключению лучевой нагрузки как у медицинского персонала, так и у пациентов.

8. Для профилактики послеоперационной назальной ликвореи при небольших дефектах дна турецкого седла герметизация может быть осуществлена при помощи клеевой губки Тахокомб. В случае значительного дефекта дна рекомендована установка баллона-катетера в полость основной пазухи сроком на 5-7 дней.

9. Алгоритм оценки ремиссии у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга включает в себя измерение уровня суточного кортизола в моче и проведение ночного подавляющего теста через 12 месяцев после нейрохирургического вмешательства и не реже 1 раза в 12 месяцев для выявления рецидива заболевания при завышении показателей по одному из параметров.

7. Заключение

Современная медицина имеет достаточно широкий арсенал для лечения опухолей хиазмально-селлярной области, в частности аденом гипофиза.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга и с акромегалией являются одной из наиболее трудных групп для лечения. Тем не менее, комплексное применение хирургического, медикаментозного и лучевого лечения позволяет на сегодняшний день с большой вероятностью добиться полного излечения заболевания или биохимической ремиссии. Пациенты с этой патологией должны проходить лечение в специализированных центрах, где возможно проведение комплексного обследования и полноценного лечения, включающее в себя не только хирургическую операцию, но и полноценную реабилитацию с последующим контролем.

Применение различных вариаций алгоритма лечения этих пациентов с учетом возраста, размеров опухоли и степени ее распространенности, сравнение эффективности методик аденомэктомий с применением микроскопа и эндоскопа, определение групп пациентов, которым целесообразно проводить предоперационную подготовку аналогами соматостатина во многом позволят повысить качество и эффективность лечения.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга представляет собой достаточно сложный алгоритм, включающий как ряд тестов на подтверждение гиперкор-тицизма, так и пробы для проведения дифференциальной диагностики на предмет выявления его источника.

Для диагностики акромегалии, как правило, тест на подавление уровня СТГ при нагрузке глюкозой и измеряется уровень ИРФ-1.

Последующее рентгенологическое обследование (MPT, КТ) как правило, выявляет наличие аденомы гипофиза. В случае отсутствия аденомы на МРТ (чаще всего при болезни Иценко-Кушинга) при гормональном подтверждении гиперкортицизма центрального генеза, хирургическое лечение также показано.

Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная аденомэктомия на сегодняшний день является наиболее оптимальным методом лечения опухолей гипофиза. Преимуществами методики является более обширный обзор операционной раны, большая возможность для манипуляций, лежачее положение пациента, отсутствие необходимости в контроле ЭОПом и отсутствие необходимости в проведении послеоперационной назальной тампонады. Недостатками методики является отсутствие бинокулярного зрения, которое нивелируется колебательными движениями эндоскопа.

При развитии интраоперационной назальной ликвореи наиболее оптимальным является применение губки Тахокомб.

Болезнь Иценко-Кушинга это, как правило, быстроразвивающееся заболевания, проявляющееся клинической картиной гиперкортицизма. В нашем исследовании среднее время от момента постановки диагноза до начала нейрохирургического лечения составило 1,5 года. Применение эндоскопической аденомэктомии в сравнении с транссфеноидальной удалением с использованием микроскопа позволило сократить послеоперационный кой-ко-день в среднем на 2 дня.

Соматические нарушения отмечались почти у всех пациентов (в 99%). Тяжесть соматического статуса была обусловлена преимущественным поражением: сердечно-сосудистой системы и нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина гиперкортицизма наиболее часто была представлена перераспределением подкожно-жировой клетчатки, матронизмом, гир-сутизмом, стриями, ожирением, нарушением трофики кожи и ее гиперемией, отеками.

Из эндокринных нарушений наиболее часто наблюдался сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, остеопороз и остеопения.

Зрительные нарушения были редки у пациентов этой группы - 7%. Неврологические нарушения были представлены мио- или нейропатиями, эмоционально-личностные нарушениями, артралгиями.

Эндоскопические операции в целом требовали меньше времени, нежели с применением микроскопа, сокращая время как анестезиологического пособия, так и самого оперативного процесса на на 80 и 45 минут соответственно.

В подавляющем большинстве случаев было гистологическое подтверждение кортикотропиномы, за исключением 11 наблюдений. В 1 случае поставлен редкий диагноз - аденокарцинома.

При эндоскопических операциях частота развития интраоперационной ликвореи была ниже, нежели после микроскопических операций. Для лечения интраоперационной ликвореи мы использовали губку Тахокомб с или без установкой баллона-катетера. Случаев развития послеоперационной ликвореи в этой группе наблюдений не отмечалось.

Анестезиологические осложнения были достаточно редки (брадикар-дия, снижение сатурации, развитие экстрасистолии). Из хирургических осложнений наиболее часто отмечались: кровотечение из межкавернозного синуса (23%) и а^рЬепораМта (20%).

Уменьшение клинических проявлений гиперкортицизма после операций отмечено у 98%), неврологических у 28%, зрительных у 33%.

Наиболее часто развивалось такие эндокринное осложнение, как несахарный диабет (24%).

Оценка ремиссии проводилась при помощи измерения утреннего кор-тизола крови, измерения суточного свободного кортизола в моче и проведение ночного подавляющего теста. В раннем послеоперационном периоде в 93% [88% - 97%] наблюдений произошла нормализация утреннего кортизола или снижение (64%) его уровня в крови ниже рекомендованной для достижения стойкой ремиссии границы. Через 6 месяцев в анализируемой группе ремиссия составила 79% (52 набл.). Ремиссия заболевания через год составила 80% [67-90%] (41 из 51). Из них в 10% (4 из 41) в последующем развился рецидив болезни Иценко-Кушинга. Через 24 месяца ремиссия составила 82% [60-97%] (18 из 22), через 36 месяцев ремиссия составила 58% [28-85%] (7 из 12), через 48 месяцев ремиссия составила 80% [28-99%] (4 из 5).

В целом эффективность эндоскопических и микроскопических операций была сопоставима, однако при эндоскопической аденоэктомии отмечена меньшая частота развития интраоперационной назальной ликвореи — 32% против 58% после микроскопического удаления соответственно, (Р=0,012, ТКФ). Также при эндоскопических операциях время как анестезиологического пособия, так и самого хирургического вмешательства меньше, нежели при микроскопических операциях Р<0,001, Mann-Whitney U-test. Меньше трудоемкость процесса при подготовке к операции и пробуждении пациента, отсутствует лучевая нагрузка.

Акромегалия - заболевание, имеющее менее агрессивное течение, нежели болезнь Иценко-Кушинга. Среднее время от момента начала заболевания составило 7,5 лет в нашей серии наблюдений.

Средний койко-день нахождения пациента в нейрохирургическом отделении в послеоперационном периоде — 6,4 дня. При этом койко-день в послеоперационном периоде при трансназальных микроскопических в среднем больше на 2 дня.

При эндоскопических операциях требовалось меньше времени как для проведения анестезиологического пособия, так и для операции.

При выполнении хирургической операции отмечено, что от плотности опухоли зависели такие факторы, как радикальность операции и ее длительность.

При микроскопических операциях интраоперационная назальная лик-ворея встречалась чаще, а в послеоперационном периоде она развилась у 2 пациенток после этого вида вмешательств.

Изменение трудоспособности среди анализируемых 195 пациентов не произошло. В 1 случае развился летальный исход по причине тромбоэмболии ветвей легочной артерии на 5 сутки после операции.

Улучшение зрения отмечено у 38% после микроскопических и у 50% после эндоскопических вмешательств.

Улучшение неврологического статуса отмечено у 66 из 195 пациентов.

Улучшения соматического отмечено почти в половине случаев - 49%.

Осложнения в виде снижения остроты зрения отмечены после микроскопических и эндоскопических операций в 2%.

Из неврологических осложнений в трех случаях отмечено нарастание головной боли в послеоперационном периоде. В одном делириозное состояние в течение нескольких дней (у пациентки с кровоизлиянием в опухоль). И в одном синдром позвоночной артерии, проявлявшийся вестибулопатией, головной болью напряжения.

Наиболее часто из эндокринологических осложнений в этой серии наблюдений развивался несахарный диабет — 16%.

Катамнестическую группу наблюдений составило 105 пациентов.

Ремиссия акромегалии среди пациентов, вошедших в катамнестическую группу составила 48% через 12 месяцев после хирургического лечения. Нормализация базального уровня СТГ произошла у 76% пациентов через 12 месяцев после хирургического лечения, нормализация СТГ при выполнении ОГТТ к этому сроку достигла 70%, а нормализация ИРФ-1 произошла у 61% больных.

Учитывая, что в разные годы приходило разное количество пациентов, а некоторые из них могли прийти два и более раза, из всех катамнестических пациентов была вычленена группа, в которой каждый пациент представлял собой уникальный случай и был занесен в группу 1 раз. Если в течение всего анализируемого срока у него была ремиссия, он относился в подгруппу с полученной ремиссией заболевания, если нет — то соответственно в группу с отсутствием ремиссии заболевания.

Таким образом, ремиссия акромегалии во «всей группе» составила

50%.

Ремиссия во всей группе» у пациентов с дооперационным приемом Сандостатина-ЛАР составила 47%. Ремиссия во «всей группе» у пациентов с до и послеоперационным приемом Сандостатина-ЛАР составила 36%. Ремиссия у пациентов с послеоперационным приемом Сандостатина-ЛАР составила 50%. Ремиссия же во «всей группе» у пациентов с только нейрохирургическим лечением составила 44%.

При послеоперационном приеме Сандостатина-ЛАР через 12 месяцев ремиссия отмечается уже у трети пациентов и в совокупности через 12-36 месяцев наступает у половины больных. А пред- и послеоперационное назначение Сандостатина-ЛАР повышает частоту развития послеоперационной «ремиссии во всей группе» до 36%, достигая по отдельным показателям порядка 50-86%.

Ремиссия заболевания после выполнения обоих видов операции у пациентов с акромегалией в целом не различается.

После 40-летнего возраста частота ремиссии начинает возрастать. Средний возраст пациентов с ремиссией - 50+10 года, без ремиссии — 45+10, Р=0,029, U-test.

Таким образом, нам представляется оптимальным применение предоперационной подготовки Сандостатином-ЛАР именно у молодых пациентов, до 40 лет. Именно у них отмечается большая агрессивность соматотро-пином и, следовательно, меньшая частота ремиссии в послеоперационном периоде.

Также можно рекомендовать предоперационное назначение препаратов соматостатина у пациентов с большими аденомами, имеющими экстрасел-лярный рост в одном и более направлений.

Этим группам пациентов необходимо уделять самое пристальное внимание в послеоперационном периоде и при отсутствии ремиссии, а также низкой чувствительности опухоли к медикаментозно терапии, более настоятельно предлагать прохождение курса лучевой терапии.

В более пожилом возрасте целесообразно сразу проводить хирургическое лечение с решением о назначении длительно действующих аналогов со-матостатина уже по результатам радикальности удаления опухоли.

При проведении сравнения эффективности, безопасности и стоимости как эндоскопической, так и микроскопической аденомэктомий отмечено, что эффективность методик практически сопоставима. При эндоскопических операциях отмечалась большая радикальность удаления опухолей и была меньше частота развития интраоперационной ликвореи. Меньше время как для анестезиологического пособия, так и периода самого оперативного процесса.

Все это в целом позволяет рекомендовать применение эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа как наиболее оптимального при лечении пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Григорьев, Андрей Юрьевич, 2011 год

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с.

2. Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у больных с краниофарингиомами: дис. . канд. мед. наук. М., 1986. 215 с.

3. Арутюнов А.И., Имшенецкая В.Ф. Значение некоторых факторов в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии //Вопр. нейрохирургии. 1971. Вып. 1. С. 45-51.

4. Балаболкин М.И. Акромегалия. М.: Медицина, 1974. 128 с.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство. М.: Медицина, 2002. 752 с.

6. Белова Ю.Ю., Марова Е.И., Шамарин В.М. и др. Патология сердечно-сосудистой системы при акромегалии // Пробл. эндокринологии. 2004. Т. 50, № 2.

7. Благовещенская Н.С., Имшинецкая В.Ф., Трунин Ю.К. Профилактика риносинусогенных осложнений при трансзальном удалении опухолей гипофиза//Вопр. нейрохирургии. 1987. Вып. 5. С. 15-18.

8. Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М.: Медицина, 1975.

9. Вогралик М.В. Влияние экспериментального повреждения гипоталамуса на развитие и течение некоторых типовых патологических процессов: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1971.

10. Григорьев А.Ю. Осложнения в ранние сроки после операции у больных с аденомами гипофиза: дис. . канд. мед. наук. М., 2003.

11. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Е. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: руководство для врачей. М., 2000.

12. Дедов И.И., Беличенко О .И., Мельниченко Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. М.: Медицина, 1997.

13. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гипер-пролактинемии. М., 2004.

14. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. М., 2000.

15. Дедов И.И., Молитвословова H.H., Марова Е.И. Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения: пособие для врачей. Тверь: Триада, 2003. 40 с.

16. Дзеранова JI.K. Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение: дис. . д-ра мед. наук. М., 2007.

17. Зотова В.В. Некоторые аспекты вторичных иммунодифицитных состояний // Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии: сб. науч. тр. Ростов-на-Дону, 1985. С. 36-39.

18. Илловайская И.А., Молитвословова H.H., Марова Е.И. и др. Медикаментозное лечение акромегалии: результаты длительного применения сандостатина-JIAP // Пробл. эндокринологии. 2006. Т. 52, №4.

19. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза (клиника, диагностика, лечение). М., 2007.

20. Кадашев Б.А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза: дис. д-ра мед. наук. М., 1992.

21. Кадашев Б.А., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А. Информационная карта больного аденомой гипофиза: препринт. М., 1985.

22. Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Корниенко В.Н. и др. Поэтапное применение транскраниального и транссфеноидального хирургических доступов в лечении аденом гипофиза // Вопр. нейрохирургии. 1996. № 3. С. 6-9.

23. Кадин Д.В. Состояние миокарда у больных некоторыми симптоматическими гипертензиями до и в различные сроки после хирургического лечения: дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998.

24. Калинин П.Л. Поэтапное применение транскраниального и транссфеноидального хирургических доступов в лечении аденом гипофиза: дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

25. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации: дис. . д-ра мед. наук. М., 2009.

26. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. и др. Пластика дефектов основания черепа после транссфеноидальных эндоскопических операций // Врач. 2008. № 12. С. 60-63.

27. Керн Ю.Б. Транссептально-транссфеноидальная хирургия гипофиза (пер. Лопатина A.C.) // Рос. ринология. 1994. № 4.

28. Корнева Е.А. Нервная система и иммунитет // Вестник АМН СССР. 1988. №4. С. 76-85.

29. Корнева Е.А. Уровни регуляции иммунного гомеостаза // Физиол. журнал СССР. 1984. № 12. С. 193-201.

30. Крыжановский Г.Н. и др. Нейроиммунопатология. М., 1997. С. 52-57, 77-80.

31. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. М.: Антидор, 1998.

32. Кяндарян Г.Г. Состояние сердечно-сосудистой системы при акромегалии: дис. . канд. мед. наук. М., 1979.

33. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика, 1999. 455 с.

34. Лесников В.А. Нейрогуморальные механизмы регуляции функций костного мозга как источника стволовых кроветворных клеток // Имму-нофизиология. Л.: Наука, 1993. С. 295-319.

35. Марова Е.И. Нейроэндокринология: клинические очерки. Ярославль, 1999. 506 с.

36. Марова Е.И., Арапова С.Д., Бельченко Л.В. Болезнь Иценко-Кушинга (патогенез, клиника, диагностика, лечение): метод, пособие для врачей. М., 2000.

37. Молитвословова Н.И. Роль соматотропина и гормонов поджелудочной железы в генезе нарушений углеводного обмена при акромегалии: дис. канд. мед. наук. М., 1983.

38. Молитвословова H.H. Нейроэндокринология / Под ред. Е.И. Ма-ровой. Ярославль, 1999. С. 201-241.

39. Молитвословова H.H. Роль аналогов соматостатина в лечении акромегалии // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13, № 6.

40. Молитвословова H.H., Кирпатовская Л.Е., Панкова С.С. Сравнительная оценка эффективности протонотерапии и аденомэктомии в лечении больных акромегалией // Актуальные проблемы эндокринологии: тез. докл. IIIBcepoc. съезда эндокринологов. М., 1995. С. 256.

41. Никифоров A.C., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Основы нейрохирургии. Т. III (часть 1) // Клиническая неврология в 3-х томах. М.: Медицина, 2004.

42. Попугаев К.А., Савин И.А. Нарушения центральной гемодинамики у больных с опухолями хиазмально-селлярной локализации в послеоперационном периоде // Неотложная медицина в мегаполисе: материалы международного форума. М., 2004.

43. Попугаев К.А., Савин И.А., Горячев A.C. Артериальная гипотен-зия в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями хиазмально-селлярной области. Гемодинамический профиль, алгоритм терапии // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006.

44. Попугаев К.А., Троицкий А.П., Савин H.A. и др. Особенности поражения ЖКТ у нейрохирургических больных // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006.

45. Попугаев К.В., Савин И.А., Ошоров A.B. и др. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации и их коррекция // Неотложные состояния в неврологии: сб. науч. тр. М., 2009.

46. Пржиялковская Е.Г. Клинико-морфологические особенности со-матотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии: дис. . канд. мед. наук. М., 2010.

47. Пронин B.C., Молитвословова H.H. Акромегалия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2009.

48. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

49. Рожинская Л.Я. Состояние костной ткани при заболеваниях гипофиза // Материалы Рос. научно-практической конференции. М., 2001.

50. Савин И.А., Попугаев К.А., Кадыров Ш.У. Эффективная терапия менингита, развившегося в раннем послеоперационном периоде // Инфекция в хирургии. 2007. № 3.

51. Трунин Ю.К., Благовещенская Н.С., Имшенецкая В.Ф. Профилактика риносинусных осложнений при транссфеноидальном удаление 330 опухолей гипофиза // Вопр. нейрохирургии. 1987. № 5.

52. Трунин Ю.К., Фаллер Т.О., Снигирева Р.Я. Трансназо-сфеноидальная микрохирургия аденом гипофиза // Вопр. нейрохирургии. 1989. №5. С. 18-21.

53. Файзуллаев Р.Б. Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение): дис. . д-ра мед. наук. М., 2009.

54. Федоров С.Н. Хирургическое лечение околоселлярных менин-геом: дис. . д-ра мед. наук. М., 1980.

55. Фомичев Д.В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза: дис. . канд. мед. наук. М., 2007.

56. Черебилло В.Ю., Полежаев A.B., Гайдар Б.В. и др. Транссфенои-дальная хирургия аденом гипофиза с применением интраоперационного эн-довидеомониторинга// Нейрохирургия. 2000. №3. С. 62.

57. Шекоян В.А. К вопросу о модулирующем влиянии гипоталамуса на иммунологические процессы // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1977. №1. С. 134-137.

58. Шкарубо А.Н. Хирургия опухолей основания черепа с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2007. 50 с.

59. Эндокринология. Национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Гэотар-Медиа, 2008. С. 95-97.

60. Abosch A., Tyrrell J.B., Lamborn K.R. et al. Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83 (10). P. 3411-3418.

61. Abs R., Verhelst J., Maker D. et al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: a study in 64 patient // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83, № 2. P. 374-378.

62. Ahmed S., Elsheikh M, Stratton I.M. et al. Outcome of transphenoidal surgery for acromegaly and its relationship to surgical experience // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1999. - Vol. 50. - P. 561-567.

63. Apuzzo M.L.J., Heifetz M., Weiss M.H. Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope. Technical note // J. Neurosurg. 1977. Vol. 16. P. 398-400.

64. Arnaldi G., Angeli A., Atkinson AB., et al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 5593-5602

65. Atkinson A.B., Kennedy A., Wiggam M.I. et al. Long-term remission rates after pituitary surgery for Cushing's disease: the need for long-term surveillance // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2005. Vol. 63. P. 549-559.

66. Avgerinos P.C., Chrousos G.P., Nieman L.K. et al. The corticotropin-releasing hormone test in the postoperative evaluation of patients with Cushing's syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 65. P. 906-913.

67. Baldwin A., Cundy T., Butler J. et al. Progression of cardiovascular disease in acromegalic patients treated by external pituitary irradiation // Acta Endocrinol. (Copenh). 1985. Vol. 108, №°31. P. 26-30.

68. Barkan A. Controversies in the diagnosis and therapy of acromegaly // Endocrinologist. 1997. Vol. 7. P. 300-307.

69. Barrande G., Pittino-Lungo M., Coste J. et al. Hormonal and metabolic effects of radiotherapy in acromegaly: long-term results in 128 patients followed in a single center // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 3779-3785.

70. Baskin D.S., Boggan J.E., Wilson C.B. Transsphenoidal microsurgical removal of growth-hormone secreting adenomas. A review of 137 cases // J. Neu-rosurg. 1982. Vol. 56. P. 634-641.

71. Bates A.S., Evans A.J., Jones P. et al. Assessment of GH status in acromegaly using growth hormone, serum insulin-like growth factor-1 and urinary growth hormone excretion // Clin. Endocrinol. 1995. Vol. 2. P. 417-423.

72. Bates A.S., Van Hoff W., Jones J.M. et al. Does treatment of acromegaly affect life expectancy? // Metabolism. 1995. Vol. 4 (Suppl. 1). P. 1-5.

73. Beauregard C., Truong U., Hardy J. et al. Long-term outcome and mortality after transsphenoidal adenomectomy for acromegaly // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2003. Vol. 58, № 9. P. 86-91.

74. Bengtsson B., Eden S., Ernest I. et al. Epidemiology and long-term-survival in acromegaly. A study of 166 cases diagnosed between 1955 and 1984 // Acta Med. Scand. 1988. Vol. 223. P. 327-335.

75. Benveniste R.J., King W.A., Walsh J. et al. Repeated transsphenoidal surgery to treat recurrent or residual pituitary adenoma // J. Neurosurg. 2005. Vol. 102. P. 1004-1012.

76. Bevan S.J. Clinical review: The antitumoral effects of somatostatin analog therapy in acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (3). P. 1856-1863.

77. Biermasz N.R, van Thiel S.W., Pereira A.M. et al. Decreased quality of life in patients with acromegaly despite long-term cure of growthhormone excess //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 (11). P. 5369-5376.

78. Biermasz N.R., Pereira A.M., Smit J.W. et al. Morbidity after long-term remissionfor acromegaly; persisting joint-related complaints cause reduced guality of life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (5). P. 2731 -2739.

79. Biermasz N.R., van Dulken H., Roelfsema F. Ten-year follow-up results of transsphenoidal microsurgery in acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.2000. 85. P. 4596-4602.

80. Biller M.K., Grossman A.B., Stewart P.M. et al. Treatment of Adre-nocorticotropin-Dependent Cushing's Syndrome: A Consensus Statement // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93 (7). P. 2454-2462.

81. Blevins L.S. Jr., Christy J.H., Khajavi M. et al. Outcomes of therapy for Cushing's disease due to adrenocorticotropin-secreting pituitary macroadeno-mas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 63-67.

82. Bohinski R.J., Warnick R.E., Gaskill-Shipley M.F. et al. Intraoperative magnetic resonance imaging to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery // Neurosurgery. 2001. Vol. 49. P.1133-1143.

83. Boscaro M., Barzon L. Fallo F. et al. Cushing's syndrome // Lancet.2001. Vol. 357. P. 783-791.

84. Brada M., Ashley S., Ford D. et al Cerebrovascular mortality in patients with pituitary adenoma // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57. P. 713-717.

85. Brunner, J.E., Johnson, C.C., Zafar, S., et al. Coloncancer and polyps ui acromegaly: increased risk associated with family history of colon cancer // Clin. Endocrinol. 1990. Vol. 1 (32). P. 65-71.

86. Burke C.W., Adams C.B.T., Esiri M.M. et al. Transsphenoidal surgery for Cushing's disease: does what is removed determine the endocrine outcome? // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1990. Vol. 33. P. 525-537.

87. Cappabianca P., Cavallo L.M., Colao A. et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures // Minim. Invasive Neurosurg. 2002. Vol. 45. P. 193-298.

88. Cappabianca P., Cavallo L.M., Esposito F. et al. Sellar repair in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: results of 170 cases // Neurosurgery. 2002. Vol. 51. P. 1365-1372.

89. Caron Ph. et al. One-year follow-up of patients with acromegaly treated with fixed or titrated doses of lanreotide Autogel // Clin. Endocrinol. 2004. Vol. 60, №6. P. 734-740.

90. Casiano R.R., Jassir D. Endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repair: is a lumbar drain necessary? // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Vol. 121. P. 745-750.

91. Castinetti F., Taieb D., Kuhn J.M. et al. Outcome of gamma knife radiosurgery in 82 patients with acromegaly: correlation with initial hypersecretion // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 4483-4488.

92. Caton R., Paul F.T. Notes of a case of acromegaly treated by operation //Br. Med. J. 1893. ii. P. 1421-1423.

93. Chanson P., Megnient J.L. et al. Decreased regional blood flow in patients with acromegaly // Clin. Endocrinol. 1998. Vol. 49. P. 725-731.

94. Chapman M., Smith M., Hirsch N.P. Pituitary disease and anaesthesia // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 85. P. 3-14.

95. Chee G.H., Mathias D.B., James R.A. et al. Transsphenoidal pituitary surgery in Cushing's disease: can we predict outcome? // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001. Vol. 54. P. 617-626.

96. Ciric I., Ragin A., Baumgartner C. et al. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience //Neurosurgery. 1997. Vol. 40 (2). P. 225-236.

97. Ciulla M., Arosio M., Barelli M. et al. Blood pressure-independent cardiac hypertrophy in acromegalic patients. // J. Hypertens. 1999. Vol. 17 (12 Pt. 2). P. 1965-1969.

98. Clayton R.N. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1999. Vol. 50. P. 557-559.

99. Clayton R.N. et al. //Br. Med. J. 1999. Vol. 319. P. 588-589.

100. Colao A., Baldelli R., Marzullo P. et al. Systemic hypertension and impaired glucose tolerance are independently correlated to the severity of the acromegalic cardiomyopathy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85 (1). P. 193199.

101. Colao A., Marzullo P., Ferone D. et al. Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin analog Sandostatin LAR inacromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85, № 9. P. 3132-3140.

102. Colao A., Spinelli L., Cuocolo A. et al. Cardiovascular consequences of early-onset growth hormone excess // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 3097-3104.

103. Colao A., Spinelli L., Marzullo P. et al. High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an observational, analytical, case-control study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 3196-3201.

104. Cook D.M., Ezzat S., Katznelson L. et al. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of acromegaly // Endocr. Pract. 2008. Vol. 14 (6). P. 802-803.

105. Cope V. The pituitary fossa and the methods of the surgical approach thereto //Br. J. Surg. 1916. Vol. 4. P. 107-144.

106. Cozzi Renaw A.R., Lodrini S., Lasio G. Cabergoline addition to depot somatostatin analogues in resistant acromegalic patients: Efficacy and lack of predictive value of prolactin status // Clin. Endocrinol. 2004. Vol. 61, №2. P. 209-215.

107. David S., Baskin M., James E. et al. Transsphenoidal microsurgical removal of growth hormone-secreting pituitary adenomas // J. Neurosurgery. 1982. Vol. 56. P. 634-641.

108. Davis D.H., Laws E.R.J., Ilstrup D.M. et al. Results of surgical treatment for growth hormone-secreting pituitary adenomas // J. Neurosurg. 1993. Vol. 79. P. 70-75.

109. De Tommasi C., Vance M.L., Okonkwo D.O. et al. Surgical management of adrenocorticotropic hormone-secreting macroadenomas: outcome and challenges in patients with Cushing's disease or Nelson's syndrome // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103. P. 825-830.

110. Dimaraki E.V. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 3537-3542.

111. Dolenc V.V. Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus. Wien-New York: Springer-Verlag, 1989.

112. Dolenc V.V. Microsurgical anatomy and Surgery of the central skull base. Wien-New York: Springer-Verlag, 2003.

113. Dolenc V.V. The Cavernous sinus. A multidisciplinary approach to vascular and timorous lesions. Wien-New York: Springer-Verlag, 1987.

114. Dusick J.R., Esposito F., Kelly D.F. et al. The extended direct endo-nasal transsphenoidal approach for nonadenomatous suprasellar tumors // J. Neuro-surg. 2005. Vol. 102. P. 832-841.

115. Edge W.G., Whitwam J.G. Chondro-calcinosis and difficult intubation in acromegaly //Anaesthesia. 1981. Vol. 36. P. 677-680.

116. Elias W.J., Chadduck J.B., Alden T.D. et al. Frameless stereotaxy for transsphenoidal surgery //Neurosurgery. 1999. Vol. 45. P. 271-277.

117. Ellegala D.B., Alden T.D., Couture D.E. et al. Anemia, testosterone and pituitary adenoma in men // J. Neurosurg. 2003. Vol. 98. P. 974-977.

118. Esposito F., Dusick J.R., Cohan P. et al. Clinical review: early morning Cortisol levels as a predictor of remission after transsphenoidal surgery for Cushing's disease//J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. P. 7-13.

119. Estrada J., Garcia-Uria J., Lamas C. et al. The complete normalization of the adrenocortical function as the criterion of cure after transsphenoidal surgery for Cushing's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. P. 5695-5699.

120. Ezzat S., Forster M.J., Berchtold P. et al. Acromegaly: clinical and biochemical features in 500 patients // Medicine (Baltimore). 1994. Vol. 73. P. 233-240.

121. Fahlbusch R. et al. // J. Neurosurg. 2001. Vol. 95. P. 381-390.

122. Fahlbusch R., Buchfelder M., Kreutzer J. et al. Surgical management of acromegaly // Handbook of acromegaly / Ed. J. Wass. Bristol, UK: Bioscientifi-ca, 200l.P. 39-49.

123. Fahlbusch R., Buchfelder M., Muller O.A. Transsphenoidal surgery for Cushing's disease //J. R. Soc: Med. 1986. Vol. 79. P. 262-269.

124. Fahlbusch R., Heigl T., Huk W. et al. The role of endoscopy and intraoperative MRI in transsphenoidal pituitary surgery// Pituitary Adenomas: FromjL

125. Basic Research to Diagnostic and Therapy Proceeding of the 6 European Workshop on Pituitary Adenomas (Berlin, Germany, July 24-27, 1996) / Ed. K. von Werder, R. Fahlbusch. - Amsterdam, Elsevier, 1996. P. 237-241.

126. Fahlbusch R., Honegger J., Buchfelder M. Evidence supporting surgery as treatment of choice for acromegaly // J. Endocrinol. 1997. Vol. 155. P. S53-S55.

127. Fahlbusch R., Honegger J., Paulus W. et al. Surgical treatment of craniopharyngiomas: experience with 168 patients // J. Neurosurg. 1999. Vol. 90. P. 237-250.

128. Fatti L.M., Scacchi M., Pincelli A.I., et al. Prevalence and pathogenesis of sleep apnea and lung disease in acromegaly // Pituitary. 2001. Vol. 4. P. 259— 262.

129. Ferguson J.K., Donald R.A., Weston T.S. et al. Skin thickness in patients with acromegaly and Cushing's syndrome and response to treatment // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1983. Vol. 18. P. 347-353.

130. Fiad T.M., McKenna T.J. Meningitis as a late complication of surgically and medically treated pituitary adenoma. // Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1991. Vol. 35. P. 419-422.

131. Findling J.W., Raff H. Cushing's Syndrome: important issues in diagnosis and management // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. P. 3746-3753.

132. Flogstad A.K. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82. P.23.28.

133. Frank G., Pasquini E. Endoscopic endonasal approaches to the cavernous sinus: surgical approaches // Neurosurgery. 2002. Vol. 50. P. 675.

134. Frank G., Pasquini E., Doglietto F. et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 75-83.

135. Frazier C. Lesions of the hypophysis from the viewpoint of the surgeon // Surg Gynecol Obstet 1913.17.724-736.

136. Freda P.U., Reyes C.M., Nuruzzaman A.T. et al. Basal and glucose-suppressed GH levels less than 1 microg/L in newly diagnosed acromegaly // Pituitary. 2003. Vol. 6(4). P. 175-180.

137. Freidberg S.R., Hybels R.L., Bohigian R.K. Closure of Cerebrospinal Fluid Leakage after Transsphenoidal Surgery: Technical Note // Neurosurgery. 1994. Vol. 35, №. 1.

138. Friedman R.B., Oldfield E.H., Nieman L.K. et al. Repeat transsphenoidal surgery for Cushing's disease // J. Neurosurg. 1989. Vol. 71. P. 520-527.

139. Gardner P.A., Kassam A.B. et al. Endoscopic endonasal suturing of dural reconstruction grafts: a novel application of the U-Clip technology // J. Neurosurg. 2008. Vol. 108. P. 395^100.

140. Gardner P.A., Prevedello D.M., Kassam A.B. et al. The evolution of the endonasal approach for Craniopharyngiomas // J Neurosurg 108.1043-1047. 2008

141. Gatta B., Hau D.H., Catargi B. et al. Re-evaluation of the efficacy of the association of cabergoline to somatostatin analogues in acromegalic patients // Clin. Endocrinol. 2005. Vol. 63, № 4. P. 477-478.

142. Giovanelli M., Losa M., Mortini P. Surgical Therapy of pituitary adenomas //Metabolism. 1996. Vol. 45 (8 Suppl. 1). P. 115-116.

143. Giovanelli M., Losa M., Mortini P. Acromegaly: surgical results and prognosis // Pituitary Adenomas / Ed. A.M. Landolt, M.L. Vance, P.L. Reilly. London, England: Churchill Livingstone, 1996. P. 333-351.

144. Giovanelli M.A., Motti E.D.F., Paracchi A. et al. Treatment of acromegaly by transsphenoidal microsurgery // J. Neurosurg. 1976. Vol. 44. P. 677686.

145. Gittoes N.J. et al. // Q. J. Med. 1999. Vol. 92. P. 741-745.

146. Giustina A., Barkan A., Casanueva F.F. et al Criteria for cure of acromegaly; a consensus statement // Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85(2). P. 526-29.

147. Gola M., Bonadonna S., Doga M. et al. Clinical review: Growth Hormone and Cardiovascular Risk Factors // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (3).P. 1864-1870.

148. Grisoli F., Leclerq T., Jaquet P. et al. Transsphenoidal surgery for acromegaly long term results in 100 patients // Surg. Neurol. 1985. Vol. 23. P. 513519.

149. Guilleminault C., van den Hoed J. Acromegaly and narcolepsy // Lancet. 1979. Vol. 2. P. 750-751.

150. Guiot G. Considerations on the surgical treatment of pituitary adenomas // European Workshop on the Treatment of Pituitary Adenomas / Ed. R. Fahlbusch, K.V. Werder. Stuttgart: Thieme, 1978. P. 202-218.

151. Guiot G., Rougerie J., Fourestier M. et al. Explorations endo-scopiques intracraniennes // Press. Med. 1963. Vol. 71, № 24. P. 1225-1228.

152. Guiot G., Thibaut B. Excision of pituitary adenomas by transsphenoidal route//Neurochirurgia (Stuttg) 1.133-150. 1959

153. Guiot G., Thibaut B., Bourreau M. Extirpation of hypophyseal adenomas by transseptal and transsphenoidal approaches // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1959. Vol. 6. P. 1017-1031.

154. Gushing H. Pituitary Body, Hypothalamus, and Parasympathetic Nervous System. Springfield, 1932.

155. Hadad G., Bassagasteguy L. Carrau R.L. et al. A Novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle na-soseptal flap // Laryngoscope. 2006. Vol. 116.

156. Hae-Dong J., Carrau Ricardo L. Endoscopic Transsphenoidal Surgery in 55 patients // J. Neurosurg. 1997. Vol. 87. P. 44-51.

157. Haertig E.W., Messerman Y.H. Hypothalamic lesions and pneumonia in cats // J. Neurophysiol. 1940. Vol. 3. P. 293-299.

158. Halstead A. Remarks on the operative treatment of tumors of the hypophysis (two cases operated on by an oronasal route) // Surg. Gynecol. Obstet. 1910. Vol. 10. P. 494-502.

159. Hammer G.D., Tyrrell J.B., Lamborn K.R. et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing's disease: initial outcome and long-term results // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 6348-6357.

160. Hardy J. Transsphenoidal hypophysectomy: neurosurgical techniques // J. Neurosurg. 1971. Vol. 34. P. 582-594.

161. Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary//Clin. Neurosurg. 1969. Vol. 16. P. 185-217.

162. Hardy J., Robert F., Somma M. et al. Acromegalie-gigantisme. Traitement chirurgical par exerese transsphenoidale de l'adenome hypophysaire // Neurochirurgie. 1973. Bd. 19, № 1. S. 184.

163. Hardy J., Vezina J.L. Transsphenoidal neurosurgery of intracranial neoplasm // Advances in neurology. Vol. 15. Neoplasia in the Central Nervous System / Ed. R.A. Tompson, J.R.Green. New York: Raven Press, 1976. P. 261274.

164. Harris A. Acromegaly and it management. Philadelphia, USA: Lippincott Raven Publishers, 1996. 175 p.

165. Harvey R.J., Nogueira J.F., Schlosser R.J. et al. Closure of large skull base defects after endoscopic transnasal craniotomy, clinical article // J. Neurosurg. 2009. Vol. 11 l.P. 371-379.

166. Harvey R.J., Smith J.E., Wise S.K. et al. Intra-cranial complications before and after endoscopic skull base reconstruction // Am. J. Rhinol. 2008. Vol. 22.

167. Helen E. Turner. Clinical features, investigation and complications of acromegaly // Handbook of acromegaly / Ed. J. Wass. Bristol, UK: Bioscientifica, 2001. P. 19-28.

168. Henderson W.R. The pituitary adenoma: A follow-up of the surgical results in 338 cases (Dr. H. Cushing's series) // Br. J. Surg. 1939. Vol. 26. P. 8-11.

169. Hennessey J.V., Jackson I. Clinical features of pituitary tumorous // Clin. Endocrinol. Metab. 1995. Vol. 9. P. 288-314.

170. Hofmann B.M., Fahlbusch R. Treatment of Cushing's disease: a retrospective clinical study of the latest 100 cases // Front Horm. Res. 2006. Vol. 34. P. 158-184.

171. Hofmann B.M., Hlavac M., Kreutzer J. et al. Surgical treatment of recurrent Cushing's disease // Neurosurgery. 2006. Vol. 58. P. 1108-1118

172. Holdaway I.M., Rajasoorya R.C., Gamble G.D. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 667-674.

173. Horsley V. On the technique of operations on the central nervous system // Br. Med. J. 1906. ii. P. 411^423.

174. Hradec J., Marek J., Krai J. et al. Long-term echocardiographic follow-up of acromegalic heart disease // Am. J. Cardiol. 1993. Vol. 72, № 2. P. 205210.

175. Invitti C., Giraldi F.P., De Martin M. et al. Diagnosis and management of Cushing's syndrome: results of an Italian multi-centre study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. P. 440^148.

176. Jaffrain-Rea M.L., Minniti G., Moroni C. et al. Impact of successful transsphenoidal surgery on cardiovascular risk factors in acromegaly // Eur. J. Endocrinol. 2003. Vol. 148. P. 193-201.

177. Jane J.A. Jr., Thapar K., Alden T.D., et al. Fluoroscopic frameless stereotaxy for transsphenoidal surgery //Neurosurgery. 2001. Vol. 48. P. 1302-1308.

178. Jenkins P.J. et al. Radiotherapy for acromegaly // Handbook of acromegaly / Ed. J. Wass. Bristol, UK: Bioscientifica, 2001. P. 67-76.

179. Jenkins P.J., Bates P., Carson M.N. et al. Conventional pituitary irradiation is effective in lowering serum growth hormone and insulin-like growth factor-I in patients with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. P. 1239-1245.

180. Jenkins P.J., Besser M. Acromegaly and cancer: a problem // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. P. 2935-2941.

181. Jho H.D., Carrau R.L. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patience // J. Neurosurg. 1997. Vol. 87. P. 44-51.

182. Kabil M., Jarrahy R., Shahinian H.K. Surgical Strategies. The Application of Craniofacial Techniques and Intracranial Endoscopy to Pituitary Surgery //J. Cranil. Surgery. 2005. Vol. 16.

183. Kahaly G., Olshausen K.V., Mohr-Kahaly S. et al. Arrhythmia profile in acromegaly // Eur. Heart J. 1992. Vol. 13. P. 51-56.

184. Kasayama S., Otsuki M., Takagi M. et al. Impaired beta-cell function in the presence reducedinsulin sensitivity determines glucose tolerance status in acromegalic patients // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2000. Vol. 52, № 5. P. 549-555.

185. Kassam A., Carrau R.L., Snyderman C.H. et al. Evolution of reconstructive techniques following endoscopic expanded endonasal approaches // Neurosurg. Focus. 2005. Vol. 19 (1). P. E8.

186. Kassam A.B., Thomas A.J., Carrau R. et al Endoscopic reconstraction of the cranial base using a pedicles nasoseptal flap // Neurosurgery. 2008. Vol. 63 (Suppl. 1). P. 44-53.

187. Katayama M., Kobayashi B., Kuramoto N. et al. Effect of hypothalamic lesion on lymphocyte subset in mice // Ann. New York Acad. Sci. 1987. Vol. 496. P. 722-730.

188. Kern E.B. Transnasal pituitary surgery // Arch. Otolaryngol. 1981. Vol. 107. P. 183.

189. Kiliani O. Some remarks on tumours of the chiasm, with a proposal how to reach the same by operation // Ann. Surg. 1904. Vol. 40. P. 35^43.

190. Kitahata L.M. Airway difficulties associated with anaesthesia in acromegaly. Three case reports // Br. J. Anaesth. 1971. Vol. 43. P. 1187-1190.

191. Knappe U.J., Ludecke D.K. Persistent and recurrent hypercortisolism after transsphenoidal surgery for Cushing's disease // Acta Neurochir. 1996. Vol. 65 (Suppl.). P. 31-34.

192. Krause F. Bemerkungen zur Operation der Hypophysen-geschwulste // Dtsch. Med. Wochenschr. 1927. Bd. 53. S. 691-694.

193. Kreutzer J., Vance M.L., Lopes M.B. et al. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86 (9). P. 4072-4077.

194. Landolt A. History of pituitary surgery // A Histoiy of Neurosurgery / Ed. A. Greenblatt. Park Ridge, American Association of Neurological Surgeons, 1997. P. 373-400.

195. Laws E.R., Sheehan J.P. Pituitary Surgery. A Modern Approach // Front. Hormone Res. 2006. Vol. 34. P. 236-255.

196. Laws E.R., Vance M.L., Thapar K. Pituitary surgery for the management of acromegaly // Horm. Res. 2000. Vol. 53 (Suppl. 3). P. 71-75.

197. Lewis S., Blevins Jr., Sanai N. et al. An approach to the management of patients with residual Cushing's disease // J. Neurooncol. 2009. Vol.94. P. 313319.

198. Lissett C.A., Peacey S.R., Laing I. et al. The outcome of surgery for acromegaly: the need for a specialist pituitary surgeon for all types of growth hormone (GH) secreting adenoma // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1998. Vol. 49. P. 653657.

199. Liu J.K., Das K., Weiss M.H. et al. The history and evolution of transsphenoidal surgery // J. Neurosurg. 2001. Vol. 95. P. 1083-1096.

200. Liu J.K., Orlandi R.R., Apfelbaum R.I. Novel closure technique for the endonasal transsphenoidal approach // J. Neurosurg. 2004. Vol. 100. P. 161— 164.

201. Losa M., Oeckler R., Schopohl J. et al. Evaluation of selective transsphenoidal adenomectomy by endocrinological testing and somatomedin-C measurement in acromegaly //J. Neurosurg. 1989. Vol. 70. P. 561-567.

202. Ludecke D., Kautzky R., Saeger W. et al. Selective removal of hyper-secreting pituitary adenomas? An analysis of endocrine function, operative and microscopical findings in 101 cases // Acta Neurochir. (Wien). 1976. Bd. 35(1-3). S. 27-42.

203. Makras P., Toloumis G., Papadogias D. et al. The diagnosis and differential diagnosis of endogenous Cushing's syndrome // Hormones (Athens). 2006. Vol. 5. P. 231-250.

204. Mampalam T.J., Tyrrell J.B., Wilson C.B. Transsphenoidal microsurgery for Cushing disease. A report of 216 cases // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 109. P. 487-493.

205. Marie P. Sur deux cas d'acromegalie: hypertrophie singulière non congenitale, des extremites supérieures, et cephalique // Rev. Med. Liege. 1886. Bd. 6. S. 297-333.

206. Marin F., Pico A., Martinez J. et al. Heart disease in acromegaly. Study of 27 patients // Med. Clin. (Bare). 1996. Vol. 107, № 9. P. 326-330.

207. Matta M.P., Caron P. Acromegalic cardiomyopathy: a review of the literature // Pituitary. 2003. Vol. 6. P.203-207.

208. McArthur L. An aseptic approach to the pituitary body and its neighbourhood // J. Am. Med. Assoc. 1912. Vol. 58. P. 2009-2011.

209. McArthur L. Tumor of the pituitary gland: technique of operative approach// Surg. Clin. Chicago. 1918. Vol. 2. P. 691-699.

210. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly // AACE. Endocrine Pract. 2004. Vol. 10 (3). P. 213-225.

211. Melmed S. Acromegaly // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322, № 14. P. 966-973.

212. Melmed S., Casanueva F.F., Cavagnini F. et al. Acromegaly Treatment Consensus Workshop Participants. Guidelines for acromegaly management II J. Clin. Endocrinol Metab. 2002. Vol. 87. P. 4054^1058.

213. Melmed S., Ho K., Klibanski A. et al. Recent advances in pathogenesis, diagnosis, and management of acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. Vol. 80. P. 3395-3402.

214. Melmed S., Jackson I., Kleinberg D. et al. Current treatment guidelines for acromegaly // J. Clin. Endocr. Metab. 1998. Vol. 83, № 8. P. 2646-2652.

215. Minniti G., Moroni C., Jaffrain-Rea M. et al. Marked improvement in cardiovascular function aftersuccessful transsphenoidal surgery in acromegalic patients // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001. Vol. 55, № 3. P. 307-313.

216. Molitch M.E. Clinical manifestations of acromegaly // Endocrinol. Metab. Clin. NA. 1992. Vol. 21. P. 597-614.

217. Mortini P., Losa M., Barzaghi R. Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenomas // Neurosurgery. 2005. Vol. 56. P. 1222-1233.

218. Muiesan M.L., Lupia M., Salvetti M., et al. Left ventricular structural and functional characteristics in Cushing's syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 2275-2279.

219. Murphy W.J., Rui H., Longo D.L. Mini-review: Effects of growth hormone and prolactin; immune development and function // Life Sci. 1995. Vol. 57. P. 1-14.

220. Nabarro J.D.N. Acromegaly // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1987. Vol. 26. P. 481-512.

221. Newell-Price J., Trainer P., Besser M. et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome and pseudo-Cushing's states // Endocr. Rev. 1998. Vol. 19. P. 647-672.

222. Orme S.M., McNally R.J., Cartwright R.A. et al. Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort study (U.K. Acromegaly Study Group) // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83 (8). P. 2730-2734.

223. Oscarsson J., Wiklund O., Jakobsson K.E. et al. Serum lipoproteins in acromegaly before and 6-15 months after transsphenoidal adenomectomy // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1994. Vol. 41. P. 603-608.

224. Osman I.A., James R.A., Chatterjee S. et al. Factors determining the long-term outcome of surgery for acromegaly. // Q. J. Med. 1994. Vol. 87. P. 617623.

225. Ozbey N., Oncul A., Bugra Z. et al. Acromegalic cardiomyopathy: evaluation of the left ventricular diastolic function in the subclinical stage // Endocrinol. Invest. 1997. Vol. 20, № 6. P. 305 -311.

226. Pereira A.M., van Aken M.O., van Dulken H. et al. Long-term predictive value of postsurgical Cortisol concentrations for cure and risk of recurrence in Cushing's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 5858-5864.

227. Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y., Grigoriev A.Y. Central diabetes insipidus after transsphenoidal treatment for tumors of the sellar region: prognostic factors for transient course of the disease // ECE Istanbul, 2009, April 25-29.

228. Popugaev K.A., Savin I.A., Goriachev A.S. et al. Hypothalamic injury as a cause of refractory hypotension after sellar region tumor surgery // Neurocrit. Care. 2008. Vol. 8 (3). P. 366-373.

229. Pospiech J., Stolke D., Pospiech F.R. Surgical treatment of pituitary adenomas in elderly patients // Acta Neurochirurgica (Wien). 1996. Bd. 65. S. 3536.

230. Powell J.S., Wardlaw S.L., Post K.D. et al. Outcome of radiotherapy for acromegaly using normalization of insulinlike growth factor I to define cure // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 2068-2071.

231. Puder J., Nilavar S., Post K.D. et al. Relationship between Disease-Related Morbidity and Biochemical Markers of Activity in Patients with Acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (41). P. 1972-1978.

232. Racine M.S., Barkan A.L. Medical management of growth hormone-secreting pituitary adenomas // Pituitary. 2002. Vol. 5 (2). P. 67-76.

233. Rajasoorya C., Holdaway I., Wrightson P. et al. Determinants of clinical outcome and survival in acromegaly // Clin.Endocrinol. (Oxf). 1994. Vol. 41, №1. P. 95-102.

234. Raymond J., Hardy J., Czepko R. et al. Arterial injuries in transsphenoidal surgery for pituitary adenoma; the role of angiography and endovascular treatment//Am. J. Neuroradiol. 1997. Vol. 18. P. 655-665.

235. Rees D.A., Hanna F.W., Davies J.S. et al. Long-term follow-up results of transsphenoidal surgery for Cushing's disease in a single centre using strict criteria for remission // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2002. Vol. 56. P. 541-551.

236. Reichlin S. Neuroendocrine-immune interactions // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1246-1253.

237. Rizzoni D., Porteri E.G.A., De Ciuceis C. et al. Acromegalic patients show the presence of hypertrophic remodeling of subcutaneous small resistance arteries //Hypertension. 2004. Vol. 43, № 3. P. 561—565.

238. Robert F., Hardy J. Cushing's disease: a correlation of radiological, surgical and pathological findings with therapeutic results // Pathol. Res. Pract. 1991. Vol. 187. P. 617-621.

239. Rodrigues E.A., Caruana M.P., Lahiri A., et al. Subclinical cardiac dysfunction in acromegaly: evidence for a specific disease of heart muscle // Br. Heart J. 1989. Vol.62. P. 185-194.

240. Ron E., Gridley Z., Hrubec, Z. et al. Acromegaly and gastrointestinal cancer//Cancer. 1991. Vol. 68. P. 1673 — 1677.

241. Rose D., Clemmons D. Growth hormone receptor antagonist improves insulin resistance in acromegaly // Growth Horm. IGF Res. 2002. Vol. 12, № 6. P. 418 -424.

242. Ross D.A., Wilson C.B. Results of transsphenoidal microsurgery for GH-secreting pituitary adenoma in a series of 214 patients // J. Neurosurg. 1988. Vol. 68. P. 854-867.

243. Sano T., Asa S.L., Kovacs K. Growth hormone-releasing hormone-producing tumors: clinical, biochemical, and morphological manifestations // En-docr. Rev. 1988. Vol. 9. P. 357-373.

244. Scacchi M., Cavagnini F. Acromegaly // Pituitary. 2006. Vol. 9 (4). P. 297-303.

245. Schloffer H. Erfoldreiche Operation eines Hypophysentumors auf nasalem Wage // Wein. Klin. Wochenschr. 1907. Bd. 20. S. 621-624.

246. Semple P.L., Laws E.R. Jr. Complications in a contemporary series of patients who underwent transsphenoidal surgery for Cushing's disease // J. Neurosurg. 1999. Vol. 91 (2). P. 175-179.

247. Serri O., Beauregard C., Hardy J. Long-term biochemical status and disease-related morbidity in 53 postoperative patients with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 (2). P. 658-661.

248. Sheaves R., Jenkins P., Blackburn P. et al. Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly using strict criteria for surgical cure // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1996. Vol. 45. P. 407-413.

249. Sheppard M.C. Primary medical therapy for acromegaly // Clin. Endocrinol. 2003. Vol. 58. P. 387-399.

250. Shimon I., Ram Z., Cohen Z.R. et al. Transsphenoidal surgery for Cushing's disease: endocrinological follow-up monitoring of 82 patients // Neurosurgery. 2002. Vol. 51. P. 57-61.

251. Siegel G., Tomer Y. Is there an association between acromegaly and thyroid carcinoma? A critical review of the literature // Endoer. Res. 2005. Vol. 31, № 1. P. 51—58.

252. Sigrid J., Reyes C.M., Sundeen R.E. et al. Freda Alternate-Day Administration of Pegvisomant Maintains Normal Serum Insulin-Like Growth Factor-I Levels in Patients with Acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (3).P. 1588-1593.

253. Silbermark M. Die intrakranielle Extirpation der Hypophyse // Wien. Klin. Wochenschr. 1910. Bd. 23. S. 467-468.

254. Singer P.A., Sevilla L.J. Postoperative endocrine management of pituitary tumors // Neurosurg. Clin. North Am. 2003. Vol.14. P. 123-138.

255. Snyderman C., Kassam A., Carrau R. et al. Acquisition of surgical skills for endonasal skull base surgery: a training program // Laryngoscope. 2007. Vol. 117. P. 699-705.

256. Sonino N., Zielezny M., Fava G.A. et al. Risk factors and long-term outcome in pituitary-dependent Cushing's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. Vol. 81. P. 2647-2652.

257. Sonksen P.H., Greenwood F.C., Ellis J.P. et al. Changes of carbohydrate tolerance in acromegaly with progress of the disease and in response to treatment // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1967. Vol. 27. P. 1418-1430.

258. Stevenaert A., Perrin G., Martin D. et al. Cushing's disease and corti-cotrophic adenoma: results of pituitary microsurgery // Neurochirurgie. 2002. Vol. 48. P. 234-265.

259. Swearingen B., Barker F.G. Katznelson L. et al. Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 3419-3426.

260. Swearingen B., Biller B.M., Barker F.G. et al. Long-term mortality after transsphenoidal surgery for Cushing disease // Ann. Intern. Med. 1999. Vol. 130. P. 821-824.

261. Taylor and Francis group. Acromegaly — pathology, diagnosis and treatment. USA, LLC, 2005. P. 73-95.

262. Terzolo M., Avonto L., Matrella C. et al. Doppler echo-ardiographic patterns in patients with acromegaly // J. Endocrinol. Invest. 1995. Vol. 18, №° 8. P. 613-620.

263. Terzolo M., Reimondo G., Gasperi M. et al. Colonoscopic Screening and Follow-Up in Patients with Acromegaly: A Multicenter Study in Italy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90 (1). P. 84-90.

264. Tindall G.T., Oyesiku N.M., Watts N.B. et al. Transsphenoidal adenomectomy for growth hormone-secreting adenomas in acromegaly: outcome analysis and determinants of failure // J. Neurosurg. 1993. Vol. 78. P. 205-215.

265. Trainer P.J., Lawrie H.S., Verhelst J. et al. Transsphenoidal resection in Cushing's disease: undetectable serum Cortisol as the definition of successful treatment // Clin. Endocrinol. (OxQ. 1993. Vol. 38. P. 73-78.

266. Turner H., Adams C. Pituitary tumours in the elderly: a 20 year experience //Eur. J. Endocrinol. 1999. Vol. 140 (5). P. 383-389.

267. Van der Ley A.J., Lamberts S. Medical therapy for acromegaly / Ed. J. Wass. Bristol, UK: Bioscientifica, 2001. P. 51-64.

268. Williams R.G., Richards S.H., Mills R.G. et al. Voice changes in acromegaly // Laryngoscope. 1994. Vol.104. P.484^87.

269. Wilson C.B. Neurosurgical management of large and invasive pituitary tumors // Clinical management of pituitary disorders / Ed. G.T. Tindall, W.F. Collins. New York: Raven Press, 1979. P. 335-342.

270. Woo Y.S., Isidori A.M., Wat W.Z. et al. Clinical and biochemical characteristics of adrenocorticotropin-secreting macroadenomas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 4963^969.

271. Wright A.D., Hill D.M., Lowy C. et al. Mortality in acromegaly // Q. J. Med. 1970. Vol. 39. P. 1-16.

272. Yamada S. Aiba Т., Takada K. et al. Retrospective analysis of long-term surgical results in acromegaly: preoperative and postoperative factors predicting outcome // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1996. Vol. 45. P. 291-298.

273. Yap L.B., Turner H.E., Adams C.B., Wass J.A. Undetectable postoperative Cortisol does not always predict long-term remission in Cushing's disease: a single center audit // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2002. Vol. 56. P. 25-31.

274. Yasargil M.G. Microneurosurgery of CNS tumors // Book IVB, New York: Thieme Medical Publishers inc., 1996. P. 200-201.