Неинвазивные маркеры некоронарогенных желудочковых аритмий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Шомахов, Руслан Анатольевич

• Шомахов, Руслан Анатольевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Шомахов, Руслан Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внезапная сердечная смерть и желудочковые нарушения ритма: эпидемиология, классификация, патофизиология и механизмы развития

1.2. Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка

1.3. Синдром Бругада

1.4. Синдром удлиненного интервала QT

1.5. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.6. Желудочковые нарушения ритма у пациентов с кардиомиопатиями

1.7. Желудочковые нарушения ритма у пациентов с воспалительными поражениями миокарда

1.8. Идиопатические желудочковые аритмии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Особенности выяснения жалоб, анамнеза, и осмотра пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями

2.2.2. Стандартная электрокардиография

2.2.3. Холтеровское мониторирование

2.2.4. Эхокардиография

2.2.5. ЭКГ - проба с физической нагрузкой (тредмил-тест)

2.2.6. Магнитно-резонансная томография сердца

2.2.7. Мультиспиральная компьютерная томография

2.2.8. Коронарография

2.2.9. Инвазивное электрофизиологическое исследование и радиочастотная абляция

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинико-функциональная характеристика и алгоритм этапной диагностики у пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма

3.2. Оценка зон позднего накопления гадолиния по данным МРТ как маркера аритмических событий у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями

3.3. Классические маркеры некоронарогенных желудочковых аритмий

3.3.1. Синкопальные состояния в анамнезе

3.3.2. Документированная желудочковая тахикардия

3.3.3. Суточное количество желудочковых экстрасистол

3.3.4. Масса миокарда левого желудочка

3.3.5. Данные инвазивного электрофизиологического исследования

3.4. Предикторы имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и маркеры аритмических событий в отдаленные сроки наблюдения у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями

3.5. Результаты интервенционного лечения некоронарогенных желудочковых аритмий

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВОЛЖ - выводной отдел левого желудочка

ВОПЖ - выводной отдел правого желудочка

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ЖА - желудочковые аритмии

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасистола

ЗВЛНПГ - задняя ветвь левой ножки пучка Гиса

КВД - кардиовертер-дефибриллятор

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КУ - контрастное усиление

КП - контрастный препарат

ЛЖ - левый желудочек

ЛСВ - левый синус Вальсальвы

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМЛЖ - некомпактный миокард левого желудочка

НСВ - некоронарный синус Вальсальвы ПВЛНПГ - передняя ветвь левой ножки пучка Гиса ПЖ - правый желудочек

ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

ПОЛЖ - приточный отдел левого желудочка

ПОПЖ - приточный отдел правого желудочка

ПСВ - правый синус Вальсальвы

РЧА - радиочастотная абляция

СБ - синдром Бругада

СУQT - синдром удлиненного интервала QT

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХОКГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Неинвазивные маркеры некоронарогенных желудочковых аритмий»

ВВЕДЕНИЕ

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на достижения современной кардиологии и кардиохирургии, по-прежнему остается на высоком уровне. В структуре кардиоваскулярной летальности в качестве особой медицинской проблемы следует выделить внезапную сердечную смерть (ВСС). Под термином ВСС понимают ненасильственную (естественную) смерть, обусловленную кардиальными причинами, которая наступила в течение 1 часа от развития соответствующих симптомов; при этом сведения о предшествовавшем заболевании сердца могут как присутствовать, так и отсутствовать, однако время и характер развития фатальных событий являются неожиданными [14]. По данным Американской Ассоциации Сердца и Американского Колледжа Кардиологов в США ежегодно происходит от 200 000 до 450 000 случаев ВСС [10]. В Российской Федерации данный показатель составляет 200-250 тысяч в год [10].

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) сердца представляют традиционный интерес врачей по причине их вклада в структуру летальности от внезапной сердечной смерти (ВСС). По данным ряда авторов в 70-80% случаев механизмом ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и первичная фибрилляция желудочков (ФЖ), а в 20% случаев - брадиаритмии [39, 30, 10, 15]. Среди этиологических факторов на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 75-80% случаев развития ВСС. Остальные случаи ВСС обусловлены некоронарогенными заболеваниями миокарда. К ним относят различные кардиомиопатии, воспалительные заболеваниями миокарда, ионные каналопатии, врожденные и приобретенные пороки, амилоидоз и саркоидоз сердца [70, 8, 14].

Некоронарогенные желудочковые аритмии (ЖА) составляют около 10-30 % от всех ЖНР сердца и вносят существенный вклад в структуру летальности пациентов молодого возраста, составляющих социально активный слой населения. ЖНР у этой

категории больных нередко носят злокачественный характер. Большей частью, эти пациенты не имеют существенных отклонений, которые могут быть выявлены при диспансерных осмотрах и включение их в группу активного диагностического поиска становится возможным только после манифестации аритмического синдрома [26, 18, 21]. По данным ряда авторов, наиболее частыми причинами некоронарогенных ЖА являются различные кардиомиопатии (13%), миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз (11%), врожденные и приобретенные пороки сердца (6%), пролапс митрального клапана (3%), аритмогенная дисплазия правого желудочка (5%), генетически детерминированные ионные каналопатии (10%). В 52% случаев рутинные методы исследования не позволяют идентифицировать субстрат ЖА [1, 21, 48]. По образному выражению академика Л.А. Бокерия, в таких случаях врач имеет дело с «тахикардией здорового сердца». Иными словами, применение термина «идиопатические ЖНР» правомочно лишь при исключении всех возможных этиологических причин.

В течение ряда десятилетий и до настоящего времени в мире ведутся многочисленные исследования, целью которых является поиск адекватных прогностических маркеров жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Еще в 1984 г. J.T. Bigger выделил факторы, определяющие высокую вероятность развития ВСС в течение года. К ним он отнес эпизод остановки сердечной деятельности в анамнезе, гемодинамически значимую ЖТ с эпизодом синкопе, ЖТ с минимальными клиническими проявлениями, перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% и наличие желудочковой экстрасистолии [25]. По результатам одного из проведенных Фрамингеймских исследований было отмечено, что летальность больных с кардиогенными обмороками в течение года значимо выше (до 33%), чем у пациентов с некардиальными причинами (до 12 %) или обмороками неясного генеза (до 6%) [118, 49].

Одним из самых главных факторов риска ВСС является сниженная ФВ ЛЖ. Данный параметр примечателен именно тем, что является независимым предиктором ВСС и общей смертности, вне зависимости от нозологии, которая привела к снижению насосной функции сердца. Влияние ФВ ЛЖ на выживаемость пациентов и частоту развития ВСС было изучено в многочисленных крупных исследованиях, таких как MADIT, MADIT II, AVID, DUTCH, CASH, CIDS, MUSTT, VALIANT, MACAS, CABG-Patch, SCD-HeFT, COMPANION, DEFINITE, DINAMIT, SEARCH-MI. При этом, пороговым в большинстве случаев, считалось снижение ФВ ЛЖ менее 35%. Однако группа высокого риска ответственна лишь за небольшой процент фатальных событий и в этой группе частота ВСС высока, но абсолютное число летальных исходов мало [14]. К тому же, большинство пациентов с некоронарогенными ЖА имеют сохранную ФВ ЛЖ, что не позволяет использовать данный параметр для стратификации риска и прогнозирования жизнеугрожающих аритмий в этой группе больных.

Среди предикторов ВСС большое место занимают методики, основанные на оценке различных ЭКГ - параметров. К ним относятся: длительность комплекса QRS, турбулентность сердечного ритма, альтернация Т-волны, дисперсия интервала QT, вариабельность сердечного ритма, ЭКГ высокого разрешения с регистрацией поздних потенциалов желудочков, оценка барорефлекторной чувствительности. Эти маркеры ВСС были исследованы в работах Kleiger и соавт. (1987), Bigger и соавт. (1988), Farrel (1991), Bauer (2008), La Rovere и соавт (2009), Malik и соавт. (2009), исследованиях ATRAMI, MPIP, ISAR, REFINE, CARISMA, MADIT II, MUSTT, ABCD, CABG-Patch. Однако большинство из этих методов имеют высокую отрицательную и малую положительную предсказательную ценность [15, 19].

Особое место в клинической практике занимает метод холтеровского мониторирования (ХМ), позволяющий выявить ЖНР высоких градаций, пароксизмы устойчивой и неустойчивой ЖТ. В исследовании ESVEM было показано, что ХМ у

больных с устойчивыми ЖТ предоставляет информацию об эффективности антиаритмической терапии, сопоставимую с результатами ЭФИ [123].

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) многие годы считается «золотым стандартом» диагностики жизнеугрожающих нарушений ритма, позволяющим выявить электрическую негомогенность миокарда в виде задержанной активации желудочков, индуцировать желудочковую тахикардию, определить ее механизм и источник. Однако ряд ограничений, таких как инвазивность процедуры ЭФИ, ее относительная дороговизна и малая применимость в скрининговых целях привели к поиску новых неинвазивных маркеров некоронарогенных желудочковых аритмий.

В последние годы большое внимание уделяется лучевым методам исследования, которые дают ценную информацию для прогнозирования аритмических событий. Одной из перспективных методик в отношении прогнозирования риска ВСС и жизнеугрожающих ЖА является магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контрастированием гадолинием. При нарушении целостности миокардиального синцития хелатные соли гадолиния, являясь инертными внеклеточными агентами, способны накапливаться в интерстициальном пространстве, тем самым маркируя зоны некроза, фиброза, отека и очагов воспаления. При этом выявляется значимая разница между особенностями отсроченного накопления препарата. При ишемических поражениях очаги имеют субэндокардиальную и трансмуральную локализацию, соответствующую зонам кровоснабжения коронарных артерий. При некоронарогенных заболеваниях миокарда накопление гадолиниевого контраста чаще всего бывает интрамуральным или субэпикардиальным и не соответствует какой-либо конкретной области коронарной перфузии [28, 22]. В исследованиях последних лет предприняты попытки оценки прогностической значимости позднего накопления гадолиния (LGE - late gadolinium enhancement) как маркера жизнеугрожающих ЖА и ВСС у

пациентов с некоронарогенными заболеваниями сердца. По данным ряда мета-анализов выявлено достоверное увеличение риска общей и кардиальной летальности, а также случаев ВСС у пациентов с кардиомиопатиями в зависимости от наличия зон позднего накопления гадолиния по данным МРТ [66, 77]. Схожие данные были получены в отношении стратификации риска ВСС у пациентов с гистологически подтвержденным вирусным миокардитом [67].

Довольно актуальной сегодня остается проблема отбора пациентов для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (КВД). В отношении больных с низкой ФВ ЛЖ установлены определенные протоколы и классы рекомендацией, однако по данным ряда исследований (MADIT II, SEARCH-MI) лишь 20% больных с имплантированными устройствами получают электротерапию. В случаях же с сохранной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ, что наблюдается у большинства пациентов с некоронарогенными ЖА, дело обстоит еще сложнее [14]. Обнадеживающими в этом плане выглядят результаты ряда исследований с применением МРТ с контрастированием, направленных на оптимизацию алгоритмов отбора среди этой категории больных. Так, по данным исследования I. Klem и соавт., объем рубцовой зоны являлся независимым предиктором неблагоприятных аритмических событий у пациентов с имплантированными КВД. Пациенты с ФВ ЛЖ>30% и зоной рубца более 5 % от общей массы миокарда ЛЖ имели в 6,3 раз выше риск развития устойчивой ЖТ/ФЖ и смерти, чем пациенты с ФВ>30%, но зоной рубца менее 5% (p=0,02). Результаты этого исследования показали тесную взаимосвязь анатомической и электрофизиологической негомогенности миокарда [75].

Таким образом, целью диссертационной работы является изучение комплекса неинвазивных маркеров и результатов интервенционного лечения идиопатических некоронарогенных ЖА.

В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи исследования:

1. Исследовать морфо-функциональные особенности сердечной архитектоники, разработать алгоритм расширенной этапной диагностики, выявить возможный субстрат ЖА у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма.

2. Оценить роль методики МРТ с отсроченным накоплением гадолиния как маркера некоронарогенных ЖА.

3. Выявить и оценить роль классических маркеров некоронарогенных ЖА в исследуемой группе пациентов (данные аритмологического анамнеза, градация желудочковых аритмий, масса миокарда левого желудочка, результаты инвазивного электрофизиологического исследования).

4. Выявить предикторы постановки антиаритмических устройств и маркеры аритмических событий в группе пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами в сроки наблюдения 1 год.

5. Оценить результаты и маркеры эффективной радиочастотной абляции некоронарогенных ЖА в сроки наблюдения 3 месяца.

Научная новизна: впервые выполнено комплексное обследование пациентов с идиопатическими ЖНР, включающее применение инвазивного эндокардиального ЭФИ и МРТ сердца с контрастированием с целью выявления новых неинвазивных маркеров некоронарогенных ЖА.

Практическая значимость: Данные, полученные в ходе исследования, позволят оценить неинвазивные маркеры некоронарогенных ЖА, которые могут быть выявлены современными методами исследования, а также предложить практические рекомендации по усовершенствованию диагностических алгоритмов и выявлению группы пациентов, нуждающихся в более агрессивных подходах лечения жизнеугрожающих аритмий, в том числе процедур катетерной абляции и имплантации КВД.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внезапная сердечная смерть и желудочковые нарушения ритма: эпидемиология, классификация, патофизиология и механизмы развития

Таинство зарождения жизни и ее окончания волнует умы людей с незапамятных времен. На протяжении всей своей истории человечество ищет пути борьбы со смертью. Несмотря на очевидную неотвратимость этого печального события, прогресс медицины позволил добиться значительного увеличения средних сроков жизни человека. Однако наиболее трагичной представляется смерть внезапная, нередко возникающая в молодом возрасте при кажущемся полном расцвете сил. Еще в 1707 г. Джиованни Ланцизи в своем трактате «De subitaneis morbitus libri duo» писал: «...я не знаю другой смерти, кроме как внезапной или мгновенной, которая наступает потому, что что-то необходимое для жизни стремительно и неумолимо утрачивается, и тогда конец жизни приходит всегда внезапно, в определенный момент времени. Тем не менее, некоторые из них наносят свой удар, будучи задолго предсказанными и ожидаемыми со страхом и печалью. Другие, однако, приходят тихо, стремительно и неожиданно подкравшись.» [10]. Три века спустя данное определение по-прежнему не потеряло своей актуальности.

Согласно современному представлению, ВСС - это ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, когда остановка кровообращения развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания. О наличии заболевания сердца может быть известно или неизвестно, но независимо от этого наступление смерти является неожиданным [10].

Как уже было сказано выше, распространенность ВСС в США составляет 200450 тысяч случаев в год. Схожие показатели регистрируются в Европе (ежедневная летальность 2500 человек). В Российской Федерации по данным Л.А. Бокерия и соавт. данный показатель находится в пределах 200-250 тысяч человек в год. По данным Z.-J. Zheng и соавт. в возрастной группе 35-44 лет доля ВСС в общей смертности составляет 74,4%; для 45-54 лет - 72,7%; для 55-64 лет - 65,6%; для 6574 лет - 58,0%. Расчетное число случаев ВСС в общемировом масштабе составляет 3 млн. ежегодно, при возможности выживания не более 1%. Вероятность успешной реанимации без фатальных осложнений в экономически развитых странах не превышает 5% [10].

Очевидно, что ВСС является собирательным термином, объединяющим различные нозологические причины ее возникновения. Общим является патофизиологический механизм развития ВСС, который в большинстве случаев является аритмическим. В 1989г. A. Bayes de Luna и соавт. проанализировали данные ХМ 157 пациентов с целью определения ведущего электрофизиологического механизма ВСС. В 62,4% случаев была зарегистрирована ЖТ с последующей дегенерацией в ФЖ; в 8,3% случаев первичная ФЖ; в 12,7% - ЖТ типа «пируэт»; в 16,5% - брадиаритмии [39, 10]. По данным C.M. Albert и соавт. в 88% ВСС протекала по аритмическому механизму, при этом на долю желудочковых тахиаритмий приходилось 76% эпизодов внезапной смерти [10].

Желудочковые аритмии - термин, объединяющий нарушения ритма сердца, исходящие из разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье, сократительного миокарда желудочков. К желудочковым тахиаритмиям относят желудочковую тахикардию, фибрилляцию и трепетание желудочков, при этом частота ритма превышает 100 в минуту. Функция синусового узла при этом сохранена; узел функционирует самостоятельно или вовлекается в ритм желудочков при полной ретроградной проводимости [3]. Данные нарушения ритма потенциально

расцениваются как злокачественные ввиду высокой частоты развития остановки кровообращения. Среди всех аритмий ЖТ встречается в 10-12% случаев, занимая второе место после фибрилляции предсердий по количеству койко-дней в году (более 400 на 1 млн. населения) [10].

Классификация желудочковых аритмий.

Желудочковые тахикардии бывают врожденными (15%) и приобретенными (85%), чаще встречаются у мужчин (69%), чем у женщин (31%). Большинство случаев приходится на возраст от 40 до 70 лет. Примерно 35% больных с ЖТ имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, при этом у 60% пациентов течение острой стадии заболевания осложняется развитием ЖТ [3]. Учитывая причины, приводящие к развитию ЖА, правомочно выделить две большие группы среди ЖНР: коронарогенные и некоронарогенные желудочковые аритмии. Последние составляют, по данным разных авторов, 10-30% от общего числа ЖНР [26, 18, 21].

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН разработана и на протяжении многих лет используется следующая классификация желудочковых тахиаритмий:

1) постинфарктные ЖТ (обычно риентри, реже эктопические или триггерные);

2) ЖТ из выводного отдела правого желудочка (при аритмогенной дисплазии правого желудочка, идиопатическая форма, гранулематоз, рубец и другие причины);

3) макрориентри ЖТ (при ИБС, кардиопатии);

4) триггерные ЖТ (при синдроме удлиненного интервала QT, при дигиталисной интоксикации);

5) идиопатический желудочковый ритм, ускоренный желудочковый ритм, эктопическая и парасистолическая ЖТ, желудочковая аллоритмия;

6) первичная фибрилляция желудочков;

7) «медленная» (непрерывная) желудочковая тахикардия (после фулгурации, радиочастотной абляции, под воздействием амиодарона)

8) «идиопатическая» фасцикулярная левожелудочковая тахикардия

9) левожелудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка [3,

В национальных рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ЖА и профилактике ВСС, а также в проекте национальных российских рекомендаций по определению риска и профилактике ВСС предложена следующая классификация ЖА [27, 23]:

1. По клиническим проявлениям:

A. Гемодинамически стабильная ЖА.

B. Гемодинамически нестабильная ЖА.

2. По электрокардиографическим критериям:

A. Неустойчивая ЖТ (продолжительность от 3 комплексов до 30 секунд, с частотой более 100 ударов в минуту).

B. Устойчивая ЖТ (продолжительностью более 30 секунд).

C. ЖТ с циркуляцией импульса по ножкам пучка Гиса по механизму риентри (bundle-branch re-entrant tachycardia). Обычно на ЭКГ регистрируется ЖТ с конфигурацией комплекса QRS по типу БЛНПГ, часто возникает у пациентов с ДКМП.

D. Двунаправленная ЖТ. ЖТ с альтернацией электрической оси сердца комплексов QRS во фронтальной плоскости, часто связана с интоксикацией сердечными гликозидами.

E. Torsades de pointes. Ассоциирована с увеличением интервалов QT и QTc, ЭКГ во время аритмии характеризуется «скручиванием» направленности комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии.

F. Трепетание желудочков. Организованная (колебания длины цикла не превышают 30 мс) желудочковая аритмия с частотой активации желудочков около 300 в минуту (длина цикла - 200 мс), характеризующаяся мономорфной конфигурацией комплексов QRS на поверхностной ЭКГ и отсутствием изоэлектрического интервала между соседними желудочковыми комплексами.

G. Фибрилляция желудочков. Высокочастотный, обычно более 300 в минуту (длина цикла составляет 180 мс и менее) нерегулярный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплекса QRS.

3. По морфологии:

A. Мономорфная ЖТ (имеется один морфологический класс комплексов QRS).

B. Полиморфная ЖТ (имеется два и более морфологических класса комплексов QRS, длина цикла ЖТ от 600 до 180 мс).

4. По клиническим исходам:

A. Внезапная сердечная смерть.

B. Внезапная остановка кровообращения.

В отношении желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) наиболее часто используемой в клинической практике является классификация B. Lown и M. Wolf, модифицированная M. Ryan и W. McKenna (табл. 1). Другой классификацией, используемой для оценки градации и морфологии ЖА, является классификация R. Meyrburg (табл. 2). Однако следует отметить, что представленные классификации разрабатывались для пациентов, перенесших острое коронарное событие и в должной мере не могут быть использованы для стратификации риска больных с неишемическими ЖНР.

Механизмы желудочковых аритмий.

Все этиологические и патогенетические процессы, влияющие на электрофизиологические параметры функционирования миокардиальной клетки и проводящей системы сердца в целом, опосредуются тремя главными механизмами аритмий: изменением формирования импульса, изменением его проведения или сочетанием этих факторов [3, 20].

Таблица 1. Классификация ЖЭС по B.Lown, M.Wolf (1971 г.); по M.Ryan в модификации W.McKenna (1975 г.)

Классификация ЖЭС по B.Lown и M.Wolf Классификация ЖЭС по M.Ryan в модификации W. McKenna

0 - ЖЭС отсутствуют 0 - ЖЭС отсутствуют

I - менее 30 ЖЭС в час I - мономорфные ЖЭС менее 30 в час

II - более 30 ЖЭС в час II - мономорфные ЖЭС более 30 в час

III - полиморфные ЖЭС III A - полиморфная ЖЭС

IV A - парные ЖЭС III B - мономорфная парная ЖЭС

IV B - групповые ЖЭС (3 и более) IV - полиморфная парная ЖЭС

V - ранние ЖЭС типа R/T V - групповая ЖЭС (3 и более)

Таблица 2. Классификация ЖЭС по R.Myerburg (1984 г.)

Количество Морфология

0 - ЖЭС отсутствуют А - мономорфные, монофокусные

1 - редкие ЖЭС (менее 1 в час) В - мультиформные, полифокальные

2 - до 10 ЖЭС в час С - повторные, спаренные; повторные желудочковые ответы, залповые (3 и более)

3 - промежуточные (10-29 ЖЭС в час) D - неустойчивая ЖТ

4 - частые ЖЭС (более 30 в час) Е - устойчивая ЖТ

В норме сердечная деятельность задается клетками синусного узла, автоматизм которых (автоматизм 1-го порядка) выше автоматизма потенциальных (латентных) водителей ритма (рис. 1). В физиологических условиях колебания ритма сердца происходят в связи с изменением крутизны диастолической деполяризации,

уровня потенциала покоя или порогового потенциала. Если какой-либо патологический фактор приводит к изменению функционирования пейсмейкерной клетки до появления патологической аритмии, то такой механизм трактуется как «тип измененного нормального автоматизма». Пример такой аритмии - синусовая тахикардия при тиреотоксикозе (рис. 2) [3, 20].

Рисунок 1. Соотношение потенциала действия разных типов кардиомиоцитов с электрограммой пучка Гиса и стандартным отведением ЭКГ (Бокерия Л.А. «Тахиаритмии», 1989 г.)

20(1 мп

СПУ - синусно-предсердный узел; ПЖУ - предсердно-желудочковый узел;

П - миокард предсердия; ПГ - пучок Гиса; ПН и ЛН - правая и левая ножка пучка Гиса;

Пр - волокна Пуркинье; Ж - миокард желудочков; А - потенциал предсердия;

Н - потенциал пучка Гиса; V - потенциал желудочков.

Аномальный автоматизм в клетках миокарда предсердий и желудочков возникает при снижении потенциала покоя ниже - 60 мВ, при появлении спонтанной диастолической деполяризации вследствие изменения функционирования каналов клеточных мембран. Аномальный автоматизм наблюдается в субэндокардиальных волокнах Пуркинье при инфаркте миокарда и является причиной желудочковых

тахикардий [Lazzara R., 1973]. Можно выделить три вида аномальной автоматии: развивающиеся при высоком, низком и промежуточном уровнях потенциала покоя. При высоком уровне потенциала покоя наблюдают медленный ритм, четко выраженную реакцию на высокую частоту стимуляции, выраженную реакцию на лидокаин и практически полное отсутствие реакции на верапамил. Прямо противоположные реакции на указанные воздействия происходят при автоматии с низким уровнем потенциала покоя: при этом виде автоматии не выражен феномен overdrive suppression, полностью отсутствует реакция на лидокаин и ярко выражена реакция на верапамил. Промежуточный тип аномальной автоматии не выявляет четких однозначных реакций на высокую частоту стимуляции и антиаритмические препараты [20].

Рисунок 2. Факторы, определяющие частоту спонтанной активности клеток водителей ритма (Бокерия Л.А. «Тахиаритмии», 1989).

мБ ГЧ f\

О----1—\ J \-

-20 / V \

а - снижение наклона кривой диастолической деполяризации в фазе 4 (1-2) уменьшает частоту сердечного ритма в связи с более медленным достижением пейсмейкерной клеткой порогового потенциала (1111); б - уменьшение максимального диастолического потенциала с d до а, порогового потенциала с ПП1 до ПП2 уменьшает длительность цикла с в d - с до d - Ь и с d - е до

d - с, что приводит к учащению ритма.

Триггерная активность обусловлена ранней или поздней постдеполяризацией. Феномен ранней постдеполяризации может проявиться в виде одиночной или множественных экстрасистол или пробежек тахикардии. Возникновение каждого последующего потенциала действия невозможно без предшествующего. Гипоксия, высокое содержание катехоламинов, ишемия, изменение функционирования рецепторов клеточных мембран - факторы, способствующие формированию постдеполяризаций. Ранняя постдеполяризация и пусковая активность являются главными факторами в генезе желудочковых аритмий при синдроме удлиненного интервала QT. Также общепризнан факт возникновения полиморфной желудочковой тахикардии в результате ранних постдеполяризаций. В генезе поздней постдеполяризации важную роль играет повышение концентрации внутриклеточного кальция, что часто имеет место при гликозидной интоксикации, у больных с терминальной сердечной недостаточностью и в ранние стадии острого инфаркта миокарда. Наиболее эффективными препаратами, подавляющими экстрасистолическую активность триггерного генеза являются блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил) [3, 20].

Повторный вход возбуждения («Re-entry»). Явление повторной циркуляции импульса одним из первых обнаружил в 1914 г. G.Mines. Наличие в зоне циркуляции возбуждения области однонаправленного блока проведения создает условия для возвращения импульса через эту область к ранее активированным зонам миокарда. Периодическое (упорядоченное) риентри характерно для пароксизмальных тахикардий, трепетания предсердий и желудочков. Беспорядочное (апериодическое) риентри приводит к хаотическому процессу распространения импульса, что наблюдается при фибрилляции предсердий и желудочков. Условиями, способствующими формированию риентри, являются замедление скорости проведения, короткий рефрактерный период возбудимой ткани. Замедление проведения связано с особенностями пассивных электрических свойств клетки,

величиной потенциала действия, анизотропными свойствами миокарда. Циркуляция волны возбуждения, обусловленная медленным проведением или блокадой в связи с уменьшением нулевой фазы потенциала действия, часто происходит по большим анатомически разным путям либо вокруг анатомических препятствий или образований. Например, пограничная зона в области постинфарктного рубца либо участки фиброзно-измененной ткани в миокарде могут стать морфологическим субстратом для повторного входа возбуждения. Механизм микрориентри связан с продольной диссоциацией в пучке волокон и обусловлен отражением импульса. В период отражения медленное проведение импульса способствует распространению возбуждения в обратном направлении. Механизм микрориентри формирует и электротоническая передача возбуждения через участки невозбудимой ткани размером около 2 мм. Формирование повторного входа возбуждения возможно при неоднородности возбудимой среды, наличии анатомических препятствий, вокруг которых может циркулировать возбуждение, при высокочастотной или программированной стимуляции. При наличии нескольких участков с измененной рефрактерностью ведущий круг как элементарный генератор способствует формированию дочерних повторных кругов (явление реверберации) [3, 20].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шомахов, Руслан Анатольевич, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г. и др. Некоронарогенные желудочковые нарушения ритма сердца: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2007; 11: 64-74.

2. Бокерия Е.Л. Семейная полиморфная желудочковая тахикардия: «идеальный электрический убийца». Анналы аритмологии. 2005; 4: 30-35.

3. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение. М.: Медицина 1989; 296 с.

4. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Заварина А.Ю. и др. Идиопатическая фибрилляция желудочков. Анналы аритмологии. 2010; 4: 5-16.

5. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению. Анналы аритмологии. 2010; 3: 16-30.

6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Темирбулатова А.Ш. Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка. Анналы аритмологии. 2010; 3: 47-56.

7. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Ахобеков А.А. и др. Результаты торакоскопической левосторонней десимпатизации сердца для лечения врожденного синдрома удлиненного интервала QT (экспериментальное исследование). Анналы аритмологии. 2011; 1: 34-39.

8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии. М.: Медпрактика 2002; 272 с.

9. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т. и др. Результаты хирургического и интервенционного лечения желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Анналы аритмологии. 2004; 1: 56-64.

10. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. М.: ГЭОТАР-Медиа 2011; 272 с.

11. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром Бругада -клинико-диагностические критерии и лечение. Анналы аритмологии. 2005; 4: 22-30.

12. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром удлиненного интервала QT - клиника, диагностика, лечение. Анналы аритмологии. 2005; 4: 7- 17.

13. Голухова Е.З. Аритмогенная дисплазия/кардиопатия правого желудочка. Анналы аритмологии. 2008; 2: 5-24.

14. Голухова Е.З. Внезапная сердечная смерть. Меняют ли результаты рандомизированных исследований наши представления о возможных предикторах и путях профилактики? Креативная кардиология. 2008; 1: 7-24.

15. Голухова Е.З. Клинико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий; показания и результаты хирургического лечения: дис. ... д-ра мед. наук / Е. З. Голухова. - М., 1995; 339 с.

16. Голухова Е.З., Базаев В.А., Макаренко В.Н. и др. Аритмогенная дисплазия/кардиопатия правого желудочка: клиническое наблюдение и литературная справка. Креативная кардиология. 2009; 1: 88-113.

17. Голухова Е.З., Шомахов Р.А. Некомпактный миокард левого желудочка. Креативная кардиология. 2013; 1: 35-45.

18. Голухова, Е. З. Диагностика и лечение некоронарогенных желудочковых аритмий: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. З. Голухова. - М., 1988; 13 с.

19. Громова О.И., Александрова С.А., Макаренко В.Н., Голухова Е.З. Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий. Креативная кардиология. 2012; 2: 30-46.

20. Клиническая кардиология: диагностика и лечение. В 3 т. / под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2011; 662 с.

21. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Спб.: Фолиант 2007; 672 с.

22. Ларина О.М. Диагностическое значение магнитно-резонансной томографии при гипертрофии миокарда левого желудочка различного генеза. Литературный обзор. Вестник Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Минздрава России. 2010; 10 http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/larina_v10.htm

23. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (проект) 2012. http://scardio.ru/content/images/recommendation/vss_rekomendacii.pdf

24. Носкова М.В., Ревишвили А.Ш. Сравнительный анализ эффективности антиаритмических препаратов при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий. Анналы аритмологии. 2004; 1(1): 50-56.

25. Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. Желудочковые тахикардии: современное состояние проблемы. Тихоокеанский медицинский журнал. 2003; 1: 17-25.

26. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. Неинвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий. Вестник аритмологии. 2004; 35: 5-15.

27. Рекомендации 2006 года Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти. Кардиология. 2011; 7: 65-96.

28. Синицын В.Е., Стукалова О.В., Ларина О.М, Терновой С.К. Новые возможности диагностики некоронарогенных поражений миокарда: роль магнитно-резонансной томографии. Креативная кардиология. 2008; 1: 66-73.

29. Снегур Р.Ю. Электрофизиологическая топическая диагностика, показания и результаты интервенционного лечения желудочковых аллоритмий и тахикардий: дис. ... канд. мед. наук / Р.Ю. Снегур. - М., 2008; 160 ^

30. Albert C.M., Chae C.U., Grodstein F et al. Prospective study of sudden cardiac death among women in the United States. Circulation. 2003; 107: 2096-2101.

31. Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and cardiovascular conditions associated with arrhythmias . J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14: 12591272.

32. Antzelevitch C., Brugada J., Brugada R. et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada Syndrome. Eur. Heart J. 2002; 23 (21): 1648-1654.

33. Antzelevitch C., Burashnikov A., Sicouri S., Belardinelli L. Electrophysiologic basis for the antiarrhythmic actions of ranolazine. Heart Rhythm. 2011; 8: 1281 - 1290.

34. Ataklte F., Erqou S., Laukkanen J., Kaptoge S. Meta-analysis of ventricular premature complexes and their relation to cardiac mortality in general populations. Am. J. Cardiol. 2013 Oct 15; 112 (8): 1263-1270.

35. Azaouagh A., Churzidse S., Konorza T., Erbel R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a review and update. Clin. Res. Cardiol. 2011; 100: 383-394.

36. Baroudi G., Pouliot V., Denjoy I. et al. Novel mechanism for Brugada syndrome: defective surface localization of an SCN5A mutant (R1432G). Circ. Res. 2001; 88: E78-E83.

37. Basso C., Calabrese F., Corrado D., Thiene G. Postmortem diagnosis of sudden cardiac death victims. Cardiovasc. Res. 2001; 50: 290-300.

38. Basso C., Corrado D., Thiene G. Cardiovascular causes of sudden death in young individuals including athletes. Cardiol. Rev. 1999; 7: 127-135.

39. Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am. Heart J. 1989; 117: 151-159.

40. Berne P., Brugada J. Brugada syndrome 2012. Circ. J. 2012; 76 (7): 15631571.

41. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, present ST segment elevation and sudden cardiac death: A distinct clinical and electrocardiographic syndrome. J. Amer. Coll. Cardiol. 1992; 20: 1391-1396.

42. Brugada R., Campuzano O., Sarquella-Brugada G. et al. Brugada syndrome. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2014; 1: 25-28.

43. Caforio A., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2013; 34: 2636-2648.

44. Campuzano O., Alcalde M., Allegue C. et al. Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J. Med. Genet. 2013; 50: 280-289.

45. Chatterjee S., Bavishi C., Sardar P. et al. Meta-analysis of left ventricular hypertrophy and sustained arrhythmias. Am. J. Cardiol. 2014 Oct 1; 114 (7): 1049-1052.

46. Chen Q., Kirsch G.E., Zhang D. et al. Genetic basis and molecular mechanism for idiopathic ventricular fibrillation. Nature. 1998 Mar 19; 392 (6673): 293-296.

47. Chinushi M., Iijima K., Furushima H. et al. Suppression of storms of ventricular tachycardia by epicardial ablation of isolated delayed potential in non-compaction cardiomyopathy. Pacing Clin. Electrophysiol. 2013; 36 (4): 115-116.

48. Chugh S.S., Kelly K.L., Titus J.L. Sudden cardiac death with apparently normal heart. Circulation. 2000 Aug 8; 102(6): 649-654.

49. Colman N., Nahm K., Ganzeboom K.S., et al. Epidemiology of reflex syncope. Clin. Auton. Res. 2004 Oct; 14 Suppl 1: 9-17.

50. Cooper L.T. Jr. Myocarditis. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 1526-1538.

51. Corrado D., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: clinical impact of molecular genetic studies. Circulation 2006; 113: 1634-1637.

52. Corrado D., Thiene G., Nava A. et al. Sudden death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am. J. Med. 1990; 89: 588-596.

53. Dalal D., Nasir K., Bomma C. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005; 112: 3823-3832.

54. De Sousa M.R., Morillo C.A., Rabelo F.T. et al. Non-sustained ventricular tachycardia as a predictor of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: a meta-analysis. Eur. J. Heart Fail. 2008 Oct; 10 (10): 10071014.

55. Deswal A., Petersen N.J., Feldman A.M. et al. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure: an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial (VEST). Circulation. 2001; 103: 2055-2059.

56. Emdin M., Vittorini S., Passino C., Clerico A. Old and new biomarkers of heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: 331-335.

57. Etheridge S.P., Compton S.J., Tristani-Firouzi M., Mason J.W. A new oral therapy for long QT syndrome: Long-term oral potassium improves repolarization in patients with HERG mutations. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1777 - 1782.

58. Felker G.M., Boehmer J.P., Hruban R.H. et al. Echocardiography findings in fulminant and acute myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 227-232.

59. Felker G.M., Hu W., Hare J.W. et al. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The Johns Hopkins experience in 1278 patients. Medicine. 1999; 78: 270-283.

60. Fiala M., Januska J., Bulkova V. et al. Septal ventricular tachycardia with alternating LBBB-RBBB morphology in isolated ventricular noncompaction. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010; 21 (6): 704-707.

61. Freimuth P., Philipson L., Carson S.D. The coxsackievirus and adenovirus receptor. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2008; 323: 67-87.

62. Friedrich M., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. JACC. 2009; 53 (17): 1475-1487.

63. Furlanello F., Bertoldi A., Dallago M. et al. Cardiac arrest and sudden death in competitive athletes with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998; 21(1 Pt 2): 331-335.

64. Goldenberg I., Zareba W., Moss A.J. Long QT syndrome. Curr. Probl. Cardiol. 2008; 33: 629 - 694.

65. Gore I., Saphir O. Myocarditis; a classification of 1402 cases. Am. Heart. J. 1947; 34: 827-830.

66. Green J.J., Berger J.S., Kramer C.M., Salerno M. Prognostic value of late gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy. JACC Cardiovasc. Imaging. 2012 Apr; 5(4): 370-377.

67. Grün S, Schumm J, Greulich S, et al. Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis: predictors of mortality and incomplete recovery. J. Am. Coll. Cardiol. 2012 May 1; 59(18): 1604-1615.

68. Jellins J., Milanovic M., Taitz D.J. et al. Brugada syndrome. Hong Kong Med J. 2013 Apr; 19 (2): 159-167.

69. Jenni R., Oechslin E., Van der Loo B. Isolated ventricular noncompaction of the myocardium in adults. Heart. 2007; 93: 11-15.

70. Kannel W.B., Doyle J.T., McNamara P.M., et al. Precursors of sudden coronary death. Factors related to the incidence of sudden death. Circulation. 1975 Apr; 51(4): 606-613.

71. Kapplinger J.D., Tester D.J., Alders M. et al. An international compendium of mutations in the SCN5A-encoded cardiac sodium channel in patients referred for Brugada syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 2010 Jan; 7 (1): 33-46.

72. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation. 1999; 99: 1091-1100.

73. Kindermann I., Barth C., Mahfoud F.et al. Update on Myocarditis. JACC. 2012 February 28; 59 (9): 779-792.

74. Kindermann I., Kindermann M., Kandolf R. et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008; 118: 639-648.

75. Klem I., Weinsaft J.W., Bahnson T.D., et al. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J. Am. Coll. Cardiol. 2012 Jul 31; 60(5): 408-420.

76. Kuhl U., Lassner D., von Schlippenbach J. et al. Interferon-beta improves survival in Enterovirus-associated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: 12951296.

77. Kuruvilla S., Adenaw N., Katwal A.B., et al. Late Gadolinium Enhancement on CMR Predicts Adverse Cardiovascular Outcomes in Non-ischemic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2013 Dec 20; doi: 10.1161

78. Laitinen P. J., Brown K. M., Piippo K. et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2001; 103: 485-490.

79. Lamba J., Readfern D.P., Michael K.A. et al. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis. Pacing Clin. Electrophysiol. 2014 Jan; 37 (1): 73-78.

80. Lancisi G. De Motu Cordis et Aneurysmatibus Opus Posthumum In Duas Partes Divisum. Rome: Giovanni Maria Salvioni; 1728.

81. Lee V., Hemingway H., Harb R. et al. The prognostic significance of premature ventricular complexes in adults without clinically apparent heart disease: a meta-analysis and systematic review. Heart. 2012 Sep; 98 (17): 1290-1298.

82. Lim H.E., Pak H.N., Shim W.J. et al. Epicardial ablation of ventricular tachycardia associated with isolated ventricular noncompaction. Pacing Clin. Electrophysiol. 2006; 29 (7): 797-799.

83. Liu P.P., Mason J.W. Advances in the understanding of myocarditis. Circulation 2001; 104: 1076-82.

84. Mahfoud F., Gartner B., Kindermann M. et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? Eur. Heart. J. 2011; 32: 897-903.

85. Marcus F., Mckenna W., Sherill D. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyophaty/dysplasia. Proposed Modification of the Task Force Criteria. Eur. Heart J. 2010; 31(7): 806-814.

86. Marcus F.I., Edson S., Towbin J.A. Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a practical guide for physicians. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61: 1945-1948.

87. Marcus F.I., Fontaine G.H., Guiraudon G. et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation. 1982; 65 (2): 384-398.

88. Marcus G.M., Glidden D.V., Polonsky B. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (7): 609-615.

89. Maron B.J., Ackerman M.J., Nishimura R.A. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45(8): 1340-1345.

90. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 269-275.

91. Mizusawa Y., Horie M., Wilde A. Genetic and Clinical Advances in Congenital Long QT Syndrome. Circulation Journal. 2014 December; 78: 2827-2833.

92. Moss A.J., Zareba W., Schwarz K.Q. et al. Ranolazine shortens repolarization in patients with sustained inward sodium current due to type-3 long-QT syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008; 19: 1289 - 1293.

93. Nakashima H., Katayama T., Ishizaki M. et al. Q wave and non-Q wave myocarditis with special reference to clinical significance. Jpn. Heart J. 1998; 39: 763-774.

94. Nasir K., Bomma C., Tandri H. et al. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity: a need to broaden diagnostic criteria. Circulation. 2004; 110 (12): 1527-1534.

95. Nielsen M.W., Holst A.G., Olesen S.P., Olesen M.S. The genetic component of Brugada syndrome. Front. Physiol. 2013 Jul 15; 4: 179.

96. Noutsias M., Fechner H., de Jonge H. et al. Human coxsackie-adenovirus receptor is colocalized with integrins alpha(v)beta(3) and alpha(v)beta(5) on the cardiomyocyte sarcolemma and upregulated in dilated cardiomyopathy: implications for cardiotropic viral infections. Circulation. 2001; 104: 275-280.

97. Olde Nordkamp L.R., Driessen A.H., Odero A. et al. Left cardiac sympathetic denervation in the Netherlands for the treatment of inherited arrhythmia syndromes. Neth. Heart. J. 2014; 22: 160 - 166.

98. Paul M., Gerss J., Schulze-Bahr E. et al. Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data. European Heart Journal. 2007; 28; 2126-2133.

99. Pauschinger M., Noutsias M., Lassner D. et al. Inflammation, ECG changes and pericardial effusion: who to biopsy in suspected myocarditis? Clin. Res. Cardiol. 2006; 95: 569-583.

100. Pieroni M., Dello Russo A., Marzo F. et al. High prevalence of myocarditis mimicking arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy differential diagnosis by

electroanatomic mapping-guided endomyocardial biopsy. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 681-689.

101. Pinamonti B., Brun F., Mestroni L., Sinagra G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: From genetics to diagnostic and therapeutic challenges. World journal of cardiology. 2014 December 26; 6(12): 1234-1244.

102. Priori S. G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur. Heart J. 2015 Nov 1; 36 (41): 2793-2867.

103. Priori S. G., Napolitano C., Memmi M. Clinical and molecular characterization of patients with cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2002; 106: 69-74.

104. Priori S. G., Napolitano C., Tiso N. et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2000; 103: 196-200.

105. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Europace. 2013; 15: 1389 - 1406.

106. Protonotarios N., Tsatsopoulou A. Naxos disease and Carvajal syndrome: cardiocutaneous disorders that highlight the pathogenesis and broaden the spectrum of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Cardiovasc. Pathol. 2004; 13: 185-194.

107. Romero J., Mejia-Lopez E., Manrique C., Lucariello R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVc/D): a systematic literature review. Clinical Medicine Insights: Cardiology. 2013; 7: 97-114.

108. Ruan Y., Liu N., Bloise R. et. al. Gating properties of SCN5A mutations and the response to mexiletine in long-QT syndrome type 3 patients. Circulation. 2007; 116: 1137 - 1144.

109. Sanguinetti M.C., Jiang C., Curran M.E., Keating M.T. A mechanistic link between an inherited and an acquired cardiac arrhythmia: HERG encodes the IKr potassium channel. Cell. 1995; 81: 299 - 307.

110. Sanguinetti M.C., Jurkiewicz N.K. Role of external Ca 2+ and K + in gating of cardiac delayed rectifier K + currents. Pflugers Arch. 1992; 420: 180 - 186.

111. Schinkel A.F. Implantable cardioverter defibrillators in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: patient outcomes, incidence of appropriate and inappropriate interventions, and complications. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2013; 6: 562-568.

112. Schwartz P., Ackerman M. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. European Heart Journal. 2013; 34: 3109-3116.

113. Schwartz P.J, Crotti L. QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 2011; 124: 2181 -2184.

114. Schwartz P.J., Priori S.G., Cerrone M. et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome. Circulation. 2004; 109: 1826 - 1833.

115. Sen-Chowdhry S., Morgan R.D., Chambers J.C., McKenna W.J. Arrhythmogenic cardiomyopathy: etiology, diagnosis, and treatment. Annu. Rev. Med. 2010; 61: 233-253.

116. Shi H.W., Pu P., Deng W., Zhou H. et al. Prognostic value of late gadolinium enhancement in dilated cardiomyopathy patients. A meta-analysis. Saudi Med. J. 2013 Jul; 34 (7): 719-726.

117. Shi Y., Chen C., Lisewski U. et al. Cardiac deletion of the Coxsackievirus-adenovirus receptor abolishes Coxsackievirus B3 infection and prevents myocarditis in vivo. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 1219-1226.

118. Soteriades E.S., Evans J.C., Larson M.G., et al. Incidence and prognosis of syncope. N. Engl. J. Med. 2002 Sep 19; 347(12): 878-885.

119. Tabib A., Loire R., Chalabreysse L. et al. Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation 2003; 108: 3000-3005.

120. Taylor M., Graw S., Sinagra G. et al. Genetic variation in titin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy-overlap syndromes. Circulation 2011; 124:876-885.

121. Teerlink J. R., Jalaluddin M., Anderson S. et al. PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) investigators. Ambulatory ventricular arrhythmias in patients with heart failure do not specifically predict an increased risk of sudden death. Circulation. 2000; 101: 40-46.

122. Tester D.J., Will M.L., Haglund C.M., Ackerman M.J. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 764 - 768.

123. The ESVEM Trial. Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring for Selection of Antiarrhythmic Therapy of Ventricular Tachyarrhythmias. The ESVEM Investigators. Circulation. 1989 Jun; 79(6): 1354-1360.

124. Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N. Engl. J. Med. 1988; 318: 129-133.

125. Towbin J.A., Lowe A.M., Colan S.D. et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA. 2006; 296: 1867-1876.

126. Tsui K.L., Chan T.C., Leung K.K. et al. Isolated ventricular noncompaction presenting with ventricular tachycardia. Hong Kong Med. J. 2003; 9: 137-140.

127. Ukena C., Mahfoud F., Kindermann I. et al. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13: 398-405.

128. Wachtell K., Okin P.M., Olsen M.H. et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation. 2007 Aug 14; 116 (7): 700-705.

129. White J.A., Fine N.M., Gula L. et al. Utility of cardiovascular magnetic resonance in identifying substrate for malignant ventricular arrhythmias. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012; 5 (1): 12-20.

130. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia. Circulation. 1992; 86 (1): 29-37.

131. Yilmaz A., Kindermann I., Kindermann M. et al. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation. 2010; 122: 900-909.