Клинико-морфологическая характеристика и отдаленные результаты радиочастотной абляции некоронарогенных желудочковых тахиаритмий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Грохотова, Вера Владимировна

• Грохотова, Вера Владимировна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Грохотова, Вера Владимировна

Содержание

Список сокращений

Введение

Глава 1. Некоронарогеиные желудочковые тахиаритмии.

Обзор данных литературы

1.1 Эпидемиология и прогноз желудочковых тахиаритмий

1.2 Показания к радиочастотной аблации желудочковых аритмий

1.3 Электрофизиологические основы картирования и аблации желудочковых аритмий

1.4 Оценка эффективности радиочастотной аблации

1.5 Подходы к определению этиологии желудочковых аритмий.

Роль эндомиокардиальной биопсии

1.6 Аритмогснная дисплазия правого желудочка как причина желудочковых аритмий

1.7 Миокардит у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

1.8 Постмиокардитичсский кардиосклероз у пациентов с

желудочковыми аритмиями

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика обследованных больных

2.3 Клинические методы исследования

2.4 Эхокардиография

2.5 Магнитно-резонансная томография

2.6 Методика эндокардиального электрофизиологичсского исследования, хирургического лечения желудочковых

тахиаритмий и эндомиокардиальной биопсии

2.7 Морфологическое исследование

2.8 Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Клинико-морфологическая характеристика группы

«аритмогенная дисплазия правого желудочка»

3.1.1 Клинико-электрофизиологическая характеристика группы

3.1.2 Результаты морфологического исследования

3.1.3 Эхокардиография и магнитно-резонансная томография при аритмогенной дисплазии. Сопоставление морфологических данных

и результатов визуализирующих методик

3.2 Клинико-морфологическая характеристика группы «миокардит»

3.2.1 Клинико-электрофизиологическая характеристика группы

3.2.2 Результаты морфологического исследования

3.2.3 Эхокардиография и магнитно-резонансная томография при миокардите. Сопоставление морфологических данных

и результатов визуализирующих методик

3.3 Клинико-морфологическая характеристика группы

«постмиокардитический кардиосклероз»

3.3.1 Клинико-электрофизиологическая характеристика группы

3.3.2 Результаты морфологического исследования

3.3.3 Эхокардиография и магнитно-резонансная томография при постмиокардитическом кардиосклерозе. Сопоставление

морфологических данных и результатов визуализирующих методик

3.4 Результаты хирургического лечения некоронарогенных

желудочковых тахиаритмий

3.4.1 Спектр хирургического лечения, выполненного пациентам

3.4.2 Интраоперационная эффективность радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий

3.4.3 Отдаленная эффективность радиочастотной аблации

желудочковых аритмий

3.4.4 Анализ суммарной отдаленной эффективности радиочастотной аблации желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии

в клинико-морфологических группах

3.4.5 Имплантация кардиовертера-дефибрштлятора

при некоронарогенных желудочковых тахикардиях

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ч

^ Список сокращений

ААТ - антиаритмичсская терапия

АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка

ВКМП - воспалительная кардиомиопатия

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСЭФИ - внутрисердечное эндокардиальное электрофизиологичсскос исследование

ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка

ВЭМ - вслоэргомстрия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖТА - желудочковые тахиаритмии

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишсмичсская болезнь сердца

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

И ММ - индекс массы миокарда

КДД - конечно-диастолический диаметр

КДО - конечно-диастолический объем

КМГ - клинико-морфологическая группа

КМП - кардиомиопатия

КСД - конечно-систолический диаметр

КСО - конечно-систолический объем

КФК МВ - креатининфосфокиназа МВ

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка МРТ - магнитно-резонансная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЖ - правый желудочек

ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РЧ - радиочастотное

РЧА - радиочастотная аблация

СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

Стресс ЭХОКГ - стрессэхокардиография

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГ - электрограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭХОКГ - эхокардиография

А' - скорость позднего диастолического смещения трикуспидального клапана BSA - площадь поверхности тела

Е' - скорость раннего диастолического смещения трикуспидального клапана EBv - вирус Эпштейна-Барр Ev - энтсровирус

ГАС - фракционное изменение площади правого желудочка

HCv - вирус гепатита С

Hvl -вирус простого герпеса 1 типа

Hv6 - вирус простого герпеса 6 типа

IFN у - интерферон у

Ig - иммуноглобулин

PLAX - диаметр выходного тракта правого желудочка в парастсрнальной позиции по длинной оси

PSAX - диаметр выходного тракта правого желудочка в парастернальной позиции

по короткой оси

PvB 19 - парвовирус В

S' - скорость систолического смещения кольца трикуспидального клапана TAPSE - амплитуда движения кольца трикуспидального клапана TCR - Т-клеточный рецептор

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая характеристика и отдаленные результаты радиочастотной абляции некоронарогенных желудочковых тахиаритмий»

Введение

Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной внезапной сердечной смерти. Большинство желудочковых нарушений ритма у пациентов без ишемической болезни и пороков сердца относят к так называемым «идиопатическим», так как стандартное неинвазивное исследование не выявляет какой-либо патологии миокарда. Изучение морфологического субстрата некоронарогенных желудочковых аритмий с помощью эндомиокардиальной биопсии представляется актуальной задачей, так как позволяет определить истинное значение той или иной патологии в этиологической структуре «идиопатических» аритмий. По данным ограниченного количества наблюдений (пилотные исследования) и одноцентровых регистров в структуре морфологических изменений, выявляемых у пациентов с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями, преобладают воспалительные заболевания миокарда и аритмогенная дисплазия правого желудочка.

В мире активно ведется разработка дифференциальных подходов к специфической терапии миокардита в зависимости от данных, полученных при эндомиокардиальной биопсии: характера инфильтрации, наличия персистенции вирусной инфекции и иммуногистохимических признаков активности воспалительного процесса в миокарде.

Тем не менее рекомендации по биопсии миокарда у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма неясного генеза имеют достаточно низкий класс показаний - II В, уровень доказательности С, что связано, вероятно, с недостаточным количеством исследований в данной области и неспецифическим характером изменений в биоптатах миокарда, описанных в более ранних работах.

Недостаточно изучено насколько эндомиокардиальная биопсия безопасна и полезна в диагностике патологии миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями. Практический интерес представляет сопоставление данных,

полученных при биопсии с результатами визуализирующих методик, прежде всего эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии.

Радиочастотная аблация является современным высокоэффективным методом лечения желудочковых нарушений ритма. Эффективность катетерной аблации «идиопатических» аритмий высока, тогда как при наличии органической патологии сердца она снижается. При аритмогенной дисплазии сердца радиочастотная аблация считается терапией последней линии в лечении желудочковых аритмий из-за неоднозначного эффекта катетерной аблации и высокой частоты рецидивов желудочковых нарушений ритма, хотя некоторые авторы приводят данные о высокой эффективности интервенционного лечения при данной патологии. В доступной литературе нет рекомендаций по проведению катетерной аблации желудочковых тахиаритмий при миокардите и постмиокардитическом кардиосклерозе. Особенности течения желудочковых аритмий, ранняя и отдаленная эффективность катетерной аблации при различной патологии миокарда также недостаточно изучены. В целом выявление этиологии желудочковых тахиаритмий и изучение ранней и отдаленной эффективности радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма при различной патологии миокарда является актуальной задачей кардиологии.

Цель исследования

Оценить эффективность радиочастотной аблации некоронарогенных желудочковых тахиаритмий в зависимости от этиологии нарушений ритма.

Задачи исследования

1. На основании анализа эндомиокардиальной биопсии изучить этиологию некоронарогенных желудочковых аритмий;

2. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями;

3. Оценить чувствительность и специфичность визуализирующих методик (эхокардиография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением) в диагностике некоронарогенной патологии у пациентов с желудочковыми аритмиями;

4. Изучить раннюю и отдаленную эффективность радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов различных клинико-морфологических групп;

5. Выявить дополнительные морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики некоронарогенной патологии.

Научная новизна

Получены новые данные об этиологии «идиопатических» желудочковых аритмий. Показано, что, в основном, причинами некоронарогенных нарушений ритма являются миокардит, поствоспалитсльный фиброз миокарда и аритмогенная дисплазия сердца. Показана роль воспалительного процесса в прогрессированирт аритмогенной дисплазии. Охарактеризован спектр кардиотропных вирусов, выявляемых у пациентов с активным и хроническим миокардитом, у реконвалесцентов после миокардита и у больных с аритмогенной дисплазией. Выявлены особенности клинического течения желудочковых аритмий и прогноза в зависимости от этиологии нарушений ритма. Впервые представлены данные по отдаленной (до трех лет) эффективности радиочастотной аблации некоронарогенных желудочковых тахиаритмий в зависимости от их

причины. Показано, что средний диаметр кардиомиоцитов правого желудочка менее 14 мкм может являться дополнительным высокоспецифичным критерием для диагностики аритмогенной дисплазии, наряду с отсутствием экспрессии плакоглобина. В ходе изучения биоптатов при миокардите выявлена наибольшая специфичность таких критериев активности воспалительного процесса, как преобладание СО 8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате, экспрессия иммуноглобулина М, пунктирная экспрессия дистрофина. Показано, что перфорин и интсрлейкин 17 не являются специфичными маркерами активности миокардита. Получены новые данные о сравнительной эффективности визуализирующих методик (эхокардиография, магнитно-резонансная томография), определена чувствительность и специфичность основных признаков в диагностике воспалительных и поствоспалительных заболеваний миокарда и аритмогенной дисплазии.

Глава 1. Некоронарогенные желудочковые тахиаритмии. Обзор данных

литературы

1.1 Эпидемиология и прогноз желудочковых тахиаритмий

Желудочковые тахиаритмии (ЖТА) - одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Желудочковые аритмии ишемического генеза широко освещены в научно-медицинской литературе. Менее изучены некоронарогенные ЖТА, составляющие до 20% всех желудочковых нарушений ритма, хотя риск внезапной сердечной смерти (ВСС) при данной патологии достигает 40% [1,2,3].

Основными методами лечения ЖТА являются антиаритмическая терапия (ААТ) и радиочастотная аблация (РЧА). Для профилактики ВСС при наличии показаний пациентам имплантируется кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

1.2 Показания к радиочастотной аблании желудочковых аритмий

Ранее возможность аблации желудочковой тахикардии (ЖТ) рассматривалась, в основном, после исчерпания возможностей медикаментозной терапии. Зачастую во время подбора терапии пациент испытывал неоднократные обоснованные, то есть произошедшие вследствие быстрой ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ), срабатывания ИКД [6,7,8]. Согласно EHRA/ HRS Expert Consessus on catheter ablation of ventricular arrhythmias возможность РЧА следует рассмотреть как можно раньше у пациента с устойчивой мономорфной ЖТ или частой симптомной ЖЭ. Данный документ предлагает следующие показания к РЧА ЖТА [12]. РЧА показана пациентам со структурной патологией (включая инфаркт миокарда в анамнезе, дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), аритмогенную дисплазию правого желудочка (АДПЖ) в следующих ситуациях:

• Симптомная устойчивая мономорфная ЖТ, включая эпизоды ЖТ у пациентов с ИКД, если ААТ недостаточно эффективна, плохо переносится или нежелательна для пациента по каким-либо причинам;

• Постоянно возвратная устойчивая мономорфная ЖТ или электрический шторм, не связанный с обратимой причиной;

• Частая ЖЭ, неустойчивая ЖТ, вызывающая ухудшение сократительной способности сердца;

• Фасцикулярная тахикардия;

• Устойчивая полиморфная ЖТ и ФЖ, рефрактерная к медикаментозной терапии, когда предполагается наличие триггера, который можно устранить путем катетерной аблации.

РЧА является методом выбора в следующих ситуациях:

• Наличие хотя бы одного эпизода устойчивой мономорфной ЖТ при неэффективности хотя бы одного препарата из I или III классов;

• ЖТ после инфаркта миокарда (ИМ) при фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) более 30%, как приемлемая альтернатива амиодарону;

• Гсмодинамически стабильная ЖТ после ИМ с относительно сохранной ФВ ЛЖ (более 35%) даже при эффективной ААТ.

РЧА показана пациентам без структурной патологии в следующих ситуациях:

• Высокосимптомная мономорфная ЖТ;

• Мономорфная ЖТ, если ААТ неэффективна, непереносима или нежелательна; Устойчивая полиморфная ЖТ или ФЖ, рефрактерная к ААТ, если ожидается наличие триггера, который может быть устранен катетерной аблацией.

РЧА противопоказана:

• При наличии подвижного тромба в желудочке сердца;

• При асимптомной ЖЭ, которая не приводит к ухудшению сократительной способности сердца.

1.3 Электрофизиологические основы картирования и аблации

желудочковых аритмий

Техника картирования для определения места воздействия зависит от механизма аритмии. ЖТА разделяют на макро-ре-ентри и фокусные, в основе которых лежат такие механизмы, как патологический автоматизм, триггерная активность, микро-рс-ентри. Фокусные тахиаритмии предполагают наличие дискретного очага, радиочастотное воздействие на который приводит к деструкции очага и устранению аритмии. Для определения его локализации используется активационное и стимуляционное картирование [12]. Активационное картирование заключается в поиске точки самой ранней активации, где электрограмма (ЭГ) с дистальной пары картирующего электрода опережает начало С?!^ комплекса на поверхностной ЭКГ в наибольшей степени (рисунок 1.1). Униполярная ЭГ при этом имеет вид ОБ, демонстрируя распространение возбуждения по направлению от данного участка, как очага эктопии. Стимуляционное картирование представляет собой поиск области, где морфология стимулированных комплексов максимально схожа с морфологией спонтанных комплексов (рисунок 1.2), которая и предполагается очагом

эктопии в случае фокусных тахикардий или точкой выхода тахикардии, если речь идет о макро-ре-ентри тахикардии [13]. Рекомендованная амплитуда стимуляции - 10 мА, продолжительность импульса 2 мс.

Рисунок 1.1 - Активационное картирование желудочковой тахикардии.

Пресистолический интервал 51 мс.

Рисунок 1.2 - Стимуляционное картирование: слева - спонтанные эктопические комплексы, справа - стимулированные комплексы. Совпадение спонтанных и стимулированных комплексов во всех отведениях ЭКГ

Макро-рс-ентри тахикардии, как правило, появляются при наличии полей фиброза в миокарде. В эксперименте на животных и в клинической практике наиболее хорошо изучены миокардиалъные рубцы вследствие перенесенного ИМ но ре-ентри вокруг рубца может наблюдаться и при некоронарогенных заболеваниях, так как они так же характеризуются появлением фиброзных полей в миокарде.

При макро-ре-ентри тахикардии стимуляционное картирование может лишь дополнить активационное для определения потенциальной точки выхода тахикардии [14]. Области, где интервал St-QRS > 40 мс, являются участками замедленного проведения.

Энтрейнмент-картирование подразумевает стимуляцию во время желудочковой тахикардии с циклом на 10-30 мс короче цикла тахикардии, с амлитудой, минимально достаточной для захвата (обычно 10 мА, 2 мс). Внутри круга рс-ентри PPI (post pacing interval) должен быть равен циклу тахикардии. Морфология QRS комплексов также указывает, находится ли электрод в области критического истмуса тахикардии. В участках, удаленных от круга рс-ентри, стимуляция изменяет морфологию QRS комплексов. В области внутри крута рс-ентри вхождение в цикл тахикардии происходит без изменения желудочковой активации, так как стимулированный фронт волны использует сайт выхода ЖТ для дальнейшего распространения и активации желудочков. Таким образом, морфология QRS комплексов во время энтрейнмснт-стимуляции в идеале абсолютно идентична морфологии QRS во время тахикардии, а интервал St-QRS равен интервалу ЭГ-QRS. В литературе описано огромное количество случаев успешного картирования с использованием энтрейнмент-стимуляции, сопровождавшихся купированием ЖТ при первом же воздействии [15, 16]. На практике энтрейнмент не всегда возможно применить из-за гемодинамической значимости тахикардии, переходе одной тахикардии в другую или купировании тахикардии при попытках стимуляции.

Субстратное картирование выполняется на синусовом ритме, поэтому является оптимальным подходом при наличии гемодинамически значимой тахикардии, множественных ЖТ и постоянном переходе одной тахикардии в другую, а так же при отсутствии воспроизводимой индукции тахикардии [17, 18]. Задачей субстратного картирования является определение области электрического «рубца». Электрофизиологически «рубец» представляет собой низковольтажную область. Участки с амлитудой ЭГ < 0,5 мВ обозначаются как «плотный рубец», но и в них могут быть жизнеспособные кардиомиоциты, а соответственно каналы для циркуляции импульса. Области с амплитудой 0,5-1,5 мВ называются «пограничной зоной». В этой зоне выявляются двойные, фракционированные потенциалы, характеризующие замедленное проведение возбуждения. Линии воздействия наносятся в «пограничной зоне» вдоль «рубца», дополнительные воздействия могут наноситься через точки выхода тахикардии перпендикулярно «рубцу», соединяя точку выхода ЖТ с зоной «плотного рубца» [17].

1.4 Оценка эффективности радиочастотной аблации

Оценка эффективности РЧА желудочковой тахикардии

Интраопсрационная эффективность аблации ЖТ оценивается следующим образом: после радиочастотного (РЧ) воздействия выполняется стимуляция правого желудочка (ПЖ) из области верхушки и выходного тракта с базовой длинной цикла 600 и 500 мс программированной стимуляцией с использованием 1, 2, 3 экстрастимулов, в том числе на фоне инфузии Р-адрсномиметиков. Эффектом считается отсутствие индукции ЖТ. Рабочей группой экспертов Европейского общества аритмологов предложено несколько стандартизированных исходов катетерной аблации ЖТА. Стандартом эффективности является свобода от любой устойчивой ЖТ и ФЖ в отсутствие антиаритмической терапии. Поскольку у большинства пациентов со структурной

патологией полное отсутствие эпизодов тахикардии недостижимо, уменьшение количества эпизодов ЖТ также учитывается при оценке эффективности катетерной процедуры [10]. Соглашением экспертов принято, что снижение количества эпизодов ЖТ на 75% за не менее, чем 6 месяцев наблюдения может быть клинически значимой конечной точкой в оценке эффективности РЧА [22]. Данный критерий эффективности использовался в предшествующих международных исследованиях [23, 24, 25]. Свобода от ЖТ у пациентов с исходно неэффективной ААТ на фоне приема тех же препаратов также может быть критерием эффективности РЧА ЖТ [24].

Оценка эффективности РЧА желудочковой экстрасистолии

Интраоперационной эффективностью считается отсутствие ЖЭ в течение 30 мин. после РЧ воздействия. Оценивается интраоперационно. В литературе нет общепризнанных критериев отдаленной эффективности РЧА желудочковой экстрасистолии. Возможно использовать критерии эффективности ААТ:

1. Снижение количества одиночных ЖЭ на 75%;

2. Снижение количества парных и групповых ЖЭ на 90%;

3. Полное отсутствие эпизодов ЖТ.

Основными симптомами ЖЭ являются перебои в работе сердца и дискомфорт в грудной клетке. Шкал для оценки субъективной переносимости ЖТА нет. Пациенты по-разному могут ощущать наличие экстрасистолии: от полного отсутствия симптомов при большом количестве эктопии до выраженного дискомфорта при минимальном количестве экстрасистол за сутки. Поскольку симптомность экстрасистолии является основным показанием к РЧА, регрессия субъективных ощущений после операции также должна учитываться в качестве критерия эффективности процедуры.

1.5 Подходы к определению этиологии желудочковых тахиаритмий.

Роль эндомиокардиальной биопсии

Большинство ЖТА по результатами стандартного неинвазивного обследования считаются «идиопатическими», так как исключается структурная и функциональная патология миокарда, которая может быть причиной нарушений ритма: ишемия миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, опухоли сердца, болезни накопления, каналопатии. В последнее время в литературе накопилось достаточное количество фактов, ставящих под сомнение существование идиопатических ЖТА в целом. Широкое распространение «идиопатичсских» нарушений ритма связано, скорее, с трудностями диагностики некоронарогенной патологии (воспалительные заболевания миокарда, АДТТЖ) и латентным течением этих заболеваний, когда их единственным проявлением является наличие желудочковых аритмий [26, 27, 28].

Прорыв в изучении этиологии некоронарогенных желудочковых нарушений ритма связан с внедрением в клиническую практику метода эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). ЭМБ используется с 1962 г., когда S. Sakakibara и S. Коппо создали катетерный биотом. В 1972 г. Стенфордская группа разработала новые чрескожные гибкие хирургические щипцы для мониторинга состояния миокарда после трансплантации сердца с забором биопсий из ПЖ. В настоящее время наиболее распространен гибкий биотом фирмы Cordis (Johnson and Johnson, США), сертифицированный в России. Правожслудочковая биопсия может быть выполнена через яремную, подключичную или бедренную вену. Биопсия левого желудочка выполняется через бедренную артерию с обязательной гепаринизацией. Осложнения при эндомиокардиальной биопсии описывают в 1 - 6% случаях, смерть - в 0,2%. С помощью ЭМБ диагностируют криз отторжения трансплантата сердца, кардиомиопатии (КМП), ондокардиальный фиброз, эндокардит Loeffler, миокардиты, амилоидоз, саркоидоз, болезни накопления, в том числе болезнь Фабри, гемохроматоз, мастоцитоз, поражение мелких интрамуральных артерий,

лекарственные интоксикации, опухоли и метастазы опухолей [29]. Первые ЭМБ при «идиопатических» желудочковых аритмиях выполнили Strain J. [et. al] в 1983г. В большинстве случаев исследователи обнаружили выраженный перимускулярный и периваскулярный фиброз, у троих пациентов - признаки миокардита, у двоих - патологию интрамиокардиальных артерий и у двоих -признаки АДПЖ [30]. Исследование Vignola P. [et. al], 1984 г., включавшее восемь пациентов со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма, выявило у шести пациентов лимфоцитарный миокардит и у двоих - неспецифическую кардиомиопатию, проявлявшуюся диффузным фиброзом миокарда [31]. Dunnigan A. [et. al] (1987г.) при исследовании биоптатов миокарда у пациентов с желудочковыми тахикардиями обнаружили неспецифические изменения: дистрофию и фиброз [32]. Исследовательские группы Sekiguchi М. и Oakes D., (1992 г.) выявили миокардит и поствоспалительные изменения у пациентов с желудочковыми тахикардиями и эпизодами ФЖ в анамнезе [33, 34]. Frustaci A. [et. al] в 1994 г. при анализе биоптатов миокарда пациентов, выживших после клинической смерти вследствие ФЖ, обнаружили признаки миокардита во всех случаях [35]. Таким образом, первые исследования биоптатов миокарда при желудочковых аритмиях выявили большое количество неспецифических изменений. Не было понятно, как выявление подобной патологии должно влиять на лечение и прогноз пациентов. Основываясь на результатах приведенных выше исследований, для показаний к ЭМБ при ЖТА неуточненной причины определен достаточно низкий класс - II В, уровень доказательности С [36].

С другой стороны, проведенные исследования показали, что самой частой патологией, выявляемой у пациентов с желудочковыми аритмиями, является миокардит, а так же выявили необходимость стандартизации морфологической диагностики миокардита. До 1986 г не было стандартов морфологической диагностики миокардита. Первым шагом в создании единого подхода к гистологической верификации воспалительных заболеваний миокарда стали рекомендации, принятые в 1986 г. в г. Далласе. Согласно Далласким критериям

активный миокардит диагностировался при наличии воспалительного инфильтрата и признаков повреждения (некроза и /или дегенерации) кардиомиоцитов без и с фиброзом при отсутствии явных ишемических изменений. Отсутствие явных гистологических признаков повреждения кардиомиоцитов при наличии небольшой воспалительной инфильтрации расценивалось как пограничный миокардит. При повторных ЭМБ диагностировались псрсистирующий, «заживающий» и «заживший» миокардит (отсутствие признаков воспаления) [37].

Вследствие субъективности оценки гистологической картины разными морфологами в 1997г. Даллаские критерии были пересмотрены и обновлены ВОЗ и Всемирной федерацией сердца, принята Марбургская классификация. В соответствии с ней критерии миокардита стали количественными, с обязательным выполнением иммуногистохимического исследования. Стали выделять острый (активный) и хронический миокардит. При этом сохранили Даласскис критерии персистирующего, «заживающего» и «зажившего» миокардита [38, 39].

Метод ЭМБ имеет свои ограничения. В большинстве клиник забирают по три - пять биоптатов, что снижает чувствительность метода до 50 % по сравнению с забором четырех - шести кусочков, когда чувствительность исследования составляет 80%. До выполнения ЭМБ желательно выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, и, если воспалительные изменения локализуются только в левом желудочке, правожслудочковая биопсия нецелесообразна [40]. При анализе биоптатов немаловажную роль играет человеческий фактор, но применение иммуногистохимичсской методики и морфометрии позволяет свести к минимуму его влияние. Несмотря на данные ограничения, ЭМБ по-прежнему остается золотым стандартом диагностики миокардита [41].

Согласно рекомендациям американской ассоциации сердца по проведению ЭМБ при наличии ЖТА и клиники сердечной недостаточности, особенно быстро прогрессирующей или впервые возникшей, показания к ЭМБ не вызывают

сомнений [36]. Также ЭМБ активно используется для диагностики криза отторжения трансплантата сердца. Именно использование ЭМБ привело к пониманию того, что причиной дилатации полостей сердца и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) при отсутствии ИБС наиболее часто является перенесенный или текущий миокардит [42]. Тем не менее, рекомендации по проведению ЭМБ у пациентов с ЖТА неясной этиологии (13 клинический сценарий) имеют достаточно низкий класс (II В, уровень доказательности С). Это, вероятно, связано с небольшим опытом применения ЭМБ у данной группы пациентов и отсутствием ясного понимания о том, как влияет выявление этиологии на тактику ведения и прогноз пациентов с ЖТА.

1.6 Аритмогенная дисплазия правого желудочка как причина желудочковых аритмий

Определение, патогенез и диагностика аритмогенной дисплазии

Аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка - патология сердечной мышцы, часто семейная, характеризующаяся структурной и функциональной аномалией правого желудочка, связанной с замещением миокарда жировой и / или фиброзной тканью [43]. АДПЖ занимает значительное место в структуре ВСС у лиц молодого возраста, без известной структурной патологии сердца, спортсменов [44].

АДПЖ - генетически детерминированное заболевание, связанное с наследственной патологией межклеточных соединений - дссмосом кардиомиоцитов. Известны генные мутации для 35 - 40% всех форм АДПЖ, поэтому в ряде случаев генетическое исследование может подтвердить диагноз. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, кроме болезни Naxos и синдрома Carvajal, для которых характерен аутосомно-рсцессивный тип

наследования. Аутосомно-рецессивные мутации характеризуются более серьезным прогнозом. АДПЖ характеризуется неполной пенетрантностью и высокой вариабельностью фенотипов. Патология часто проявляется в подростковом и юношеском возрасте, соотношение мужского и женского полов 1,6: 1, в 50% дебютирует с фатальной ЖТ и ВСС [45].

Основной концепцией патогенеза является то, что при АДПЖ генетически неполноценные кардиомиоциты подвергаются апоптозу с последующим замещением фиброзной и жировой тканью, которая является субстратом для развития желудочковых тахикардий. Согласно воспалительной теории миокард больных АДПЖ предрасположен к инфекционным агентам, которые вызывают миокардит с последующем селективным замещением миокарда фиброзно-жировой тканью [45]. С другой стороны, если происходит замещение погибших при активном миокардите кардиомиоцитов, неясна причина столь селективного фиброза и липоматоза при АДПЖ. Неясна так же роль кардиотропных вирусов, в большом количестве обнаруживаемых при ПЦР биоптатов сердца при АДПЖ. Возможно, при активном миокардите пораженные вирусами кардиомиоциты подвергаются некрозу с активацией клеточного иммунитета, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, которые усиливают повреждение миокарда с развитием заместительного фиброза и липоматоза. В целом патогенез АДПЖ до конца не ясен.

При аутопсии больных с АДПЖ выявляют локальную или генерализованную дилатацию ПЖ, истончение стенки желудочка [46]. Наиболее часто изменения находят в области верхушки, приточного отдела и задне-базальной стенки ПЖ, что соответствует так называемому треугольнику дисплазии [47]. Гистологически характерно жировое или фиброзно-жировое замещение миокарда, прогрессирующее снижение количества жизнеспособных кардиомиоцитов. Процесс распространяется от эпикарда к эндокарду и наиболее выражен в областях треугольника дисплазии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Грохотова, Вера Владимировна, 2013 год

Список литературы

1. Бокерия, J1.A. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / JI. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, А. В. Ардашев // М.: Медпрактика, 2002. - 272 с.

2. Zipes, D. Р. АСС/ AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden cardiac death/ D. P. Zipes, A. S. Carnrn, M. Borgrgrefe [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - V. 48. - P. 1064 -1108.

3. Shoei, K. Catheter ablation of cardiac arrhythmias / K. Shoei, S. Huang, M. Wood // Elsevier Inc. - 2006. - P. 690 - 700.

4. Irvine, J. Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) / J. Irvine, P. Dorian, B. Baker, [et al.] // Am. Heart J. - 2002. - V.144. - P. 282 - 289.

5. Poole, J. Prognostic importance of defibrillator shoks in patients with heart failure/ J. Poole, G. Jonson, A. Helkamp, [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - V.359. - P. 1009. - 1017.

6. Shron, E. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks./ E. Shron, D. Exner, Q. Yao, [et al.] //Circullation. - 2002. - V. 105. - P. 589 - 594.

7. Bollmann, A. Antiarrhythmic drugs in patients with implantable cardioverter-defibrillators / A. Bollmann, D. Husser., D. Cannon // Am. J. Cardiovasc. Drugs 2005,-V. 105.-P. 595 -601.

8. Connoly S. Comparison of beta-blockers, amiodaronc plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter-defibrillators: the OPTIC study: a randomized trial / S. Connoly, P. Dorian, R. Roberts, [et al.] //J. Am. Med. Assoc. 2006,-V. 295.-P. 165-171.

9. Pacifico A. Prevention of implantable defibrillator shocks by treatment with sotalol. D, L - Sotalol Implantable Cardioverter - Defibrillator study Group. / A. Pacifico, S. Hohnloser, J. Williams [et al.] //N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 340. - P. 165-171.

lO.Aliot, E. M. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias / E. M. Aliot, W. G. Stevenson, J. Almendral-Garrote, F. Bogun [et. al] // Europace 2009.-V. 11. - P. 771 - 817.

1 l.Brunckhorst C. Identification of the ventricular tachycardia isthmus after infarction by pace mapping /C. Brunckhorst, E. Delacretas, K. Soejima, [et. al] // Circulation. 2004.-V. 110.-P. 652-659.

12.Marchinski, F. E. Linear ablation lesions for control of unmappablc ventricular tachycardia in patients with ischemic and non-ishemic cardiomyopathy/ F. E. Marchinski, D. J. Callans, C. D. Gottlieb [et. al] // Circulation. 2000. - V. 101. - P. 1288-1296.

13.Bogun, F. Comparison of mapping criteria for hemodynamically tolerated, postinfarction ventricular tachycardia / F. Bogun, H. Kim, J. Han [et. al] // Heart Rhythm. - 2006. - V. 3. - P. 20 - 26.

14.Miller, J. Pattern of endocardial activation during sustained ventricular tachycardia / J. Miller, A. Harken, W. Hargrove , M. Josephson // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985. -V.6. - P. 1280- 1287.

15.Bogun, F. Comparison of effective and ineffective target sites that demonstrate concealed entrainment in patients with coronary artery disease undergoing radiofrequen-cy ablation of ventricular tachycardia / F. Bogun, M. Bahu, B. Knight, [et. al] // Circulation. - 1997. - V. 95. - P. 183 - 190.

16.E1-Shalakany, A. Entrainment mapping criteria for the prediction of termination of ventricular tachycardia by single radiofrequency lesion in patients with coronary artery disease / A. El-Shalakany, T. Hadjis, P. Papageorgiou [et. al] // Circulation. -1999.-V. 99.-P. 2283-2289.

17.Arenal, A. Tachycardia-related channel in the scar tissue in patients with sustained monomorphic ventricular tachycardias : influence of the voltage scar definition // A. Arenal, S. Castillo, E. Gonzalez-Torrccilla, [ct. al] // Circulation. - 2004. - V. 110.— P. 2568 -2574.

18.Ccsario, D. Value of high-density endocardial and epicardial mapping for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia / D. Cesario, M. Vaseghi, N. Boyle [et. al] // Heart Rhythm. - 2006. - V. 3. - P. 1-10.

19.Bogun, F. Isolated potentials during sinus rhythm and pace mapping within scars as guides for ablation of postinfarction ventricular tachycardia /F. Bogun, E. Good, S. Reich [et. al] // Am. J. Cardiol. - 2000. - V. 47. - P. 2013 - 2019.

20.Socjima, K. Electrically unexcitable scar mapping based on pasing threshold for identification of the reentry circuit isthmus: feasibility for guiding ventricular tachycardia ablation/ K. Soejima, W. Stevenson, W. Maisel [et. al] // Circulation. - 2002. -V. 106.-P. 1678 - 1683.

21.Hsia, H. Anatomic characterization of endocardial substrate for hemodinamically stable reentrant ventricular tachycardia: identification of endocardial conducting channels/ H. Hsia, D. Lin, W. Sauer, D. Callans [et. al] // Heart Rhythm. - 2006. -V. 3.-P. 503 - 512.

22.Reddy, V. Short term resuts of substrate mapping and radiofrequency ablation of ischemic ventricular tachycardia using a saline-irrigated catheter/ V. Reddy, P. Ncuzil, M. Taborsky [et. al] // Am. J. Cardiol. - 2003. - V. 41. - P. 2228 - 2236.

23.Bhavani, S. intraoperative electroanatomical mapping and beating heart ablation of ventricular tachycardia/ S. Bhavani, P. Thou, M. Chung [et. al] // Ann. Thorac. Surg. -2006.-V. 82.-P. 1091 - 1093.

24.Callkins, H. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart desease using cooled radiofrequency energy: results of a prospective mul-ticcner study. Colled RF Multy-Ccntcr Investigators Group / H. Callkins, A. Epstain, D. Paker [et. al] // Am. J. Cardiol. - 2000. - V. 35. - P. 1905 - 1914.

25.Stevenson, W. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by elecroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thcrmocool ventricular tachycardia ablation trial/ W. Stevenson, D. Wiber, A. Natalie [et. al] // Circulation. - 2008. - V. 118. - P. 2773 - 2782.

26.Шляхто, Е.В. Идиопатичсскис желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения/ Е.В. Шляхто, Т.В. Трешкур, Е.В. Пармон, А .Я. Гудкова, М.А. Овечкина, А.С. Немков, Д.С. Лебедев, Е.Н. Михайлов [и др.] // Вестник Аритмологии. 2004. - № 33. - С. 5 - 11.

27.Мравян, С. Р. Значение эндомиокардиальной биопсии в диагностике некоторых некоронаронгенных заболеваний миокарда: автореф. Дис. Канд. Мед.наук 14.00.06/С. Р. Мравян.-Москва. - 1988,-С.18-20.

28.Овечкина, М.А. Сравнительный анализ эффективности радиочастотной кате-терной аблации и консервативной антиаритмической терапии у пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией: Дис. канд. мед наук 14.01.05 / М.А. Овечкина. - Санкт-Петербург. - 2012. - С. 22 - 24.

29.Миокардиты. Стандарты морфологической диагностики при аутопсии и эндомиокардиальной биопсии / под редакцией проф. Б. Г. Ковальского. - Издательство Спб ГУЗ «Городское патологоанатомическое бюро», 2010. - С. 15 - 20.

30.Strain, J. Results of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardis but without apparent structural heart disease / J. Strain, R. Grose, S. Factor// Circulation. - 1983,- V. 68. - P. 1171 - 1181.

31.Vignola, P. Limphocityc myocarditis presenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosupression / P. Vignola, K. Aonuma, P. Swaye [et. al] // J. Am. Cardiol. - 1984. - V. 4. - P. 1171 -1181.

32.Dunnigan, A. Cardiac and skeletal musle abnormalities in cardiomyopathy: comparison of patients with ventricular tachycardia or congestive heart failure / A. Dunni-gan, N. Staley, S. Smitch, [et. al] Hi. Am. Cardiol. - 1987. - V. 10. - P. 608 - 618.

33.Sekiguchi, M. Endomyocardial biopsy approach in cases with ventricular arrhythmias / M. Sekiguchi, M. Nishizava, S. Nunoda, M. Hiroe, S. Hosoda // Postgrad. Med. J. - 1991. - V. 68.-P. 40-43.

34.0akes, D. Limited clinical utility of endomiocardial biopsy in patients presenting with ventricular tachycardia without apparent structural heart disease / D. Oakes, A. Manolis, N. Estes [et. al] // Clin. Cardiol. - 1992. - V. 15. - P. 24 - 28.

35.Frustaci, A. Cardiac biopsy in patients with primary atrial fibrillation: histologic evidence of occult myocardial diseases/ A. Frustaci, M. Caldarulo, A. Buffon [et. al] // Chest. - 1991. V. 100.-P. 303 -306.

36.Cooper, L. The Role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: A scientific statement from the American Fleart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology / L. Cooper, L. Kenneth, A. Baughman [et. al] // Circulation. - 2007. - V. 116. - P.2216 - 2233.

37.Aretz, H. Myocarditis: a histopathologic definition and classification / H. Aretz, M. Billingham, W. Edwards [et. al] // Am. J. Cardiovasc. Pathol. - 1987. - V. 1. - P. 3 -14.

38.World Heart Federation Classification and Consensus Conference on the histo- and immunohistopathology of myocarditis, Marburg, April 28 — 29, 1997, and on viral cardiomyopathy, Marburg, October 3 — 5, 1997.

39.Baugman, K. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria /K. Baugman // Circulation. - 2006. - V. 114 (4). - P. 593 - 595.

40.Hauk, A. J. Evaluation of postmortem endomyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocarditis: implications for role of sampling error / A. J. Hauk, D.L. Kearney, W.D. Edwards // Mayo Clin. Proc. - 1989. - P. 1235 - 1245.

41.Shultz , J. C. Diagnosis and treatment of viral Myocarditis / J. C. Scultz, A. A. Hi 1-lard, L.T. Cooper, C. S. Rihal // Mayo Clin. Proc. - 2009. - V. 84 (11). - P. 1235 -1245.

42.Maisch, B. The European Study of Epidemiology and treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETSID) / B. Maisch, G. Hufnagel, U. Schonian, C. Henstenberg [et. al] // Eur. Heart J. - 2006. - V. 151. - P. 463 - 470.

43.Corrado, D. Exercise-related sudden death in the young / D. Corrado, G. Thienne , A. Nava [et. al]//Eur. Heart J. - 1993. - V. 14.-P. 368-379.

44.Седов, В. М. Аритмогснная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка /

B.М. Седов, С.М. Яшин, Ю. В. Шубик // Вестник аритмологии. - 2000. - № 11. -С. 23 -30.

45.Basso, С. Arrythmogenic right ventricular cardiomiopathy: dysplasia, dystrophya, or myocarditis / C. Basso, G. Thiene, D. Corrado // Circulation 1996. - V. 94. - P. 983 -991.

46.Lobo, F. Right ventricular dysplasia: Morphological findings in 13 cases/ F. Lobo, Ы. lleggtveit, J. Butany // Can. J. Cardiol. - 1992. - V. 8. - P. 261 - 268.

47.Marcus, F. Right ventricular dyslasia: a report of 24 cases / F. Marcus, G. Fontaine, G. Guiradone // Circulation. 1982. - V. 65. - P. 384 - 339.

48.Fontaine, G. La duree des complexes QRS dans la dysplasia ventriculaire droite ar-ythmogene. Un nouveau marqueur diagnostiquenon invasive / G. Fontaine, J. Umemura , P. Di Donna // Ann. Cardiol. Angeiol. - 1993. - V. 42 - P. 399 - 405.

49.Joudo, S. Progressive ECG changes in arrythmogcnic right ventricular disease. Evidence for an evolving disease / S. Joudo // Eur. Heart Journal. - 1996. - V. 17. - P. 1717-1722.

50.0sclladorc, L. Signal-aver aged electrocardiography in familiar form of arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy / L. Oselladore, A. Nava, G. Buja [et. al] // Am. J. Cardiol.- 1995,-V. 75.-P. 1038- 1041. 51.Thiene, G. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people / G. Thiene, A. Nava, D. Cjrrado, L. Rossi, N. Pcnneli [ct. al] // N. Engl. J. Med. - 1998. -V. 318.-P. 129 - 133. 52.Schejbal, V. Epicardial fatty tissue of the right ventricle morphology, morphometry and functional significance / V. Schejbal, G. Thiene, A. Nava [et. al] // Pneumonol-ogie. - 1999. - V. 43. - P. 490 - 499. 53.Basso, C. Quantitative assessment of endomyocardial biopsy in arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia : an in vitro validation of diagnostic criteria /

C. Basso, F. Ronco, F. Marcus // Euro Heart J. - 2008. - V.29. - P. 2760 - 2771.

54.Avella, A. Diagnostic value of endomyocardial biopsy guided by electroanatomic voltage mapping in arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia / A. Avella, G. Damati, A. Pappalardo [et. al.] // J Cardiovasc. Elecrophysiol. - 2008. -V.29.-P. 1127- 1134.

55.Corrado, D. Three dimentional voltage mapping increases accuracy of diagnosing arrythmogenic right ventricular cardiomiopathy / D. Corrado, C. Basso, L. Leoni [et. al.] // Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 3042 - 3050.

56.Pieroni, M. High prevalence of myocarditis mimicking differential diagnosis by electroanatomic mapping - guided endomyocardial biopsy / M. Pieroni, A. Dello Russo, F. Marzo [et. al.] // J. Am. Cardiol. - 2009. - V. 53. - P. 681 - 689.

57.Asimaki, A. A new diagnostic test for arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy / A. Asimaki, H. Tandri, H. Huang [et. al.] // N. Engl. J. Med. - 2009. - V. 360. P. 10751084.

58. Asimaki, A. The role of endomyocardial biopsy in ARVC: Looking beyond histology in search of new diagnostic markers /A. Asimaki, E. Geffry, E. Saffitz // J. Cardiovasc. Elcctrophysiol. - 2011. - V. 22. - P. 111 - 117.

59.Marcus, F. Diagnosis of arrhythmogcnic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia : proposed modification of Task Force Criteria / F. Marcus, W. J. Mc Kenna, D. Sherill [et. al.] Circullation. - 2010. - V. 121. -P. 1533 - 1541

60.Thicnc, G. Arrhythmogcnic right ventricular cardiomyopathy / dysplasia // G. Thicnc, D. Corrado, C. Basso / Orphanet Journal of Rare. - 2007. - V. 2 (45) - P. 117-129.

61.Corrado, D. Implantable cardioverter defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. / D. Corrado, L. Leoni, M. S. Link [et. al.] // Circulation. - 2003. - V. 108 - P. 30843091.

62.Turrini, P. Dispersion of ventricular depolarization repolarization: a noninvasive marker for risk stratification in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy /

P. Turrini, D. Corrado, C. Basso [ct. al.] 11 Circulation. - 2001. - V. 103. - P. 30753080.

63.Arbelo, E. Ablation of ventricular arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular dysplasia / E. Arbelo, M. E. Josephson // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2010. - V. 21 - P. 473-486.

64.Bhonsale, A. Incidence and predictors of implantable cardioverter - defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter - defibrillator implantation for primary prevention / A. Bhonsale, C. James, C. Tichnell // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - V. 58 -P. 1485 - 1496.

65.FernandesArmenta J., Brugada J. Arrythmogenic right ventricular dysplasia [Электронный ресурс] // Ejournal for cardiology practice. - 2012. - Vol. 24. - "No. 4. - URL: http:// www.escardio.org/communities/councils/ccp/ejournal/ volume 10/Pagcs/managcmentvcntriculartachycardiain ARVDBrugadaJo-sep.aspx#. UXIkL3 OdCl.

66.Marcus, G. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogcnic right vcntricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC registry / G. Marcus, D. Glidden, B. Polonsky [et. al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - V. 54. - P. 609 -615.

67.Wichtcr, T. Arrhythmogcnic right ventricular cardiomyopathy. Antiarrhythmic drugs, cathctcr ablation, or ICD? / T. Wichtcr, T. Paul, L. Eckardt L. [ct. al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - V. 30. - P. 91 - 101.

68.Aliot, E.M. EHRA/HRS expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias /E. M. Aliot, W. G. Stevenson, J. M. Almendral - Garrote [et. al.] // Eu-ropace. -2009. - V. 1. - P. 771 - 817.

69.Marchlinski, F. Electroanatomic substrate and outcome of catheter ablative therapy for ventricular tachycardia in setting of right ventricular cardiomyopathy /F. March-linski, E. Zado, S. Dixit [et. al.] // Circulation. - 2004. - V. 110. - P. 2293 - 2298.

70.Vcrma, A. Short and long term success of substrate - based mapping and ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia / A. Verma, F. Kilicaslan, R. A. Schweikert [et. al.] // Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 3209 -3216.

71.Garcia, F. Epicardial substrate and outcome with epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia / F. Garcia, V. Bazan, E. Zado [ct. al.] // Circulation. - 2009. - V. 120. - P. 366 - 375.

72.Kuhl, U. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with «idiopatic» left ventricular disfunction / U. Kuhl, M. Pauschinger, M. Noutsias [et. al] // Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 887 - 893.

73.Martsumori, A. Myocarditis and heart failure associated with hepatitis С virus infection / A. Martsumori, T. Shimada, C. Kolbert, [et. al] // J. Card. Fail. - 2006. - V. 12. -P. 293 -298.

74.Cooper, L. Myocarditis/ L. T. Cooper// N. Engl. J. Med. - 2009. - V. 360. - P. 1526 - 1538.

75.Kindcrmann, I. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis/1. Kindcrmann, M. Kindermann, R. Kandolf, [ct. al] // Circulation. 2008. - V. 118. - P. 639-648.

76.Dabbs, D. Diagnostic Immunohistochemistry / D. Dabbs. - Elsevier Science. - 2006. -P. 848.

77.Vilccc, J. The cytokine handbook / J. Vilcec. - Elseivier, 1998. - P. 981.

78.Носкова В. M. Возможные подходы к диагностике постмиокардитического кардиосклероза и латентных миокардитов нсрсвматической этиологии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма/ М. В. Носкова, А. Ш. Ревишви-ли, С. А. Александрова // Вестник Аритмологии. - 2003. - №34. - С. 18 - 23.

79.Smith, S. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis: experimental and clinical correlates - electrocardiography of myocarditis revisited: Clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes / S. Smith, H. Ladenson, J. Morgera [et. al] // Am. Heart J. - 1992. - V. 39. - P. 455 - 467

80.Abdcl-Aty, H. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches / H. Abdel-Aty, P. Boye, A. Zagrosec// J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - V. 45. - P 1815 -1822.

81.Kindermann, I. Update on myocarditis /I. Kindermann, C. Barth, [et. al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012.-V.59.-P. 779-792.

82.Friedrich M.G. International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper / M. G. Friedrich, U. Sechtem, J. Schulz-Menger , [et. al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - V.53. - P. 1475 - 1487.

83.Моисеева О. M. Спорные вопросы классификации миокардитов / О.М Моисеева., Е.В. Шляхто // Сердце. - 2010. - №2. - С. 123 - 127.

84.Caforio. Al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis / Al. Caforio, S. Pankuweit, E. Arbustini // Eur. Heart J. -2013. - 34 (33). - P. 2636 - 2648.

85.Kuhl, U. Myocarditis: early biopsy allows for tailored regenerative treatment //U. Kuhl, H. P. Schulthciss //Dtsch. Arztcdl. Int. - 2012. - V. 109 (20). - P. 361 - 368.

86.Mason, J. Myocarditis Treatment Trial Investigators. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis / J. Mason, J. Oconnel [et. al] // N. Engl. J. Med. -1995. -V. 120.-P. 569-573.

87.Frustaci, A. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the T1MIC study/ A. Frus-taci, M. Russo, C. Chimenty // Eur. Heart J. - 2009. - V.30 (16). - P. 1995 - 2002.

88.Maddur, M.S. Th 17 cells: biology, pathogenesis of autoimmune and inflammatory diseases, and therapeutic strategies / M. S. Maddur, P. Miossec , S.V. Kaveri, J. Bayry//J. Am. Pathol. - 2012. - V. 181 (8).-P. 8- 18.

89.Itoh, S. Interleukin -17 accclcratcs allograft rejection by suppressing regulatory T cell expansion / S. Itoh, N. Kumura, R. Axtell [et. al.] // Circulation. - 201 1. - V. 111.-P. 11 - 17.

90. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Сердце и сосуды / А.И. Абрикосов. - "Медгиз", 1940. - 574 с.

91. Natale A. Venice Chart International Consensus Document on Ventricular Tachycardia / Ventricular Fibrillation ablation / A. Natale, A. Raviele, A. Al-Ahmad [et. al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2010. - V. 21. - P. 339 - 379.

92. Caforio. Al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis / Al. Caforio, S. Pankuwcit, E. Arbustini // Eur. Heart J. -2013. - V. 34 (33). - P. 2636 - 2648.

93. From A.M. Current status of endomyocardial biopsy / A. M. From, J.J. Maleszewski, C. S. Rihal [et. al.] // Mayo Clin. Proc. - 2011. - V. 86 (11). - P. 1095 - 1102.

94. Chimenti С. Contribution and risks of left ventricular endomyocardial biopsy in patients with cardiomyopaties / C. Chimenti, A. Frustaci // Circulation. - 2013. V. 128.-P. 1531 - 1541.

95. Escher F. Prognostic value of cytotoxic T lymphocytes in endomyocardial biopsies of patients with dilated inflammatory cardiomyopathy / F. Escher, D. Lassner [et. al.] // Circulation. - 2012. - V. 126. - A. 15471.

96. Kühl U. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction /U. Kühl, M. Pauschinger, В. Seeberg [et. al.] // Circullation 1998. - V. 98.-P. 1044- 1045.

97. Aletras A. H. ACUT 2 E TSE - SSFP: a hybrid method for T 2 weighted imaging of edema in the heart / A. H. Aletras, P. Kellmain, J.A. Derbyshire, A.E. Arai // Magn. Rcson Med. - 2008. - V. 59. - P. 229 - 235

98. Mahrholdt H. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology / H. Mahrholdt, C. Goedecke, A. Wagner [et. al.] // Circullation. - 2004. - V. 109. - P. 1250 - 1258.

99. Mahrholdt H. Presentation, patterns of myocardial damage and clinical course of viral myocarditis / H. Mahrholdt C. Goedecke, A. Wagner [et. al.] // Circullation. -2006. -V. 114.-P.1581 - 1590.

100. Baccouche H. Diagnostic synergy of non-invasive cardiovascular magnetic resonance and invasive endomyocardial biopsy in troponin-positive patients without coronary artery disease / H. Baccouche // Eur. Heart J. - 2009. - V. 30. - P.2869 -2879.

101. Miljoen H. Electro anatomic mapping characteristics of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia /H. Miljoen, S. State, C. de Chillou, I. Magnin-Poull [et. al.] // Europace. - 2005. - V.7. -P. 516-524.

102. Delia Bella P. Ventricular tachycardia ablation / P. Delia Bella, C. Carbucicchio, N. Trevisi [et. al.] // Ital. Heart J. - 2005. - V. 6. - P. 221 230.

103. Carbucicchio C. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study / C. Carbucicchio, M. Santamaría, N. Trevisi [et. al.] // Circulation. - 2008. - V. 117. - P. - 462 - 469.

104. Hsia H.H Characterization of the electroanatomic substrate for monomorphic ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy /H. Hsia, F. Marchlinski // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. V. 25. - P. 1114 - 1127.

105. Koplan ,B. Refractory ventricular tachycardia secondary to cardiac sarcoid: electrophysiologic characteristics, mapping, and ablation / B. Koplan, K. Soejima K, Baughman // Heart Rhythm. - 2006. - V.3. - P. 924 - 929.