Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Панков, Павел Михайлович

• Панков, Павел Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панков, Павел Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (Обзор литературы).

1.1. Динамика показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения.

1.2. Из истории организации специализированной кардиологической помощи.

1.3. Роль различных звеньев в оказании амбулаторной кардиологической помощи.

1.3.1. Участковые терапевты и врачи общей практики.

1.3.2. Кардиологические кабинеты поликлиник.

1.3.3. Консультативно-диагностические центры.

1.3.4. Городские специализированные центры консультативной кардиологической помощи. Узкоспециализированные центры.

ГЛАВА 2 БАЗА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ,

ИНВАЛИДНОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В КОНЦЕ XX - НАЧАЛЕ XXI ВВ.

ГЛАВА 4 СОСТОЯНИЕ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.

ГЛАВА 5 СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БОЛЬНЫХ БСК И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях»

Актуальность исследования:.С6циально-экономические преобразования в России в 90-х годах XX в. и сопровождавший эти преобразования затяжной экономический кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения; так и на его медицинском обслуживании; Ухудшение: показателей здоровья населения в* течение последних 10 лет XX века происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения; страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению;, связанных, прежде всего; с критическим уровнем; финансирования;: здравоохранения: К" ярким негативным* последствиям социально-экономического^ переустройства- в, России относятся! изменения в; эпидемиологической» ситуации: по важнейшим неинфекционным': f W W 1 заболеваниям, приоритетнои нозологическош формой? из; которых являются; болезни системы кровообращения. (БСК), которые наблюдались на протяжении. 90-х годов XX века. Подъем заболеваемости БСК в 90-е годы, охватил: практически, все регионы- Российской? Федерации. В период 1996-2005' гг. в Санкт-Петербурге отмечался! значительный рост общей: заболеваемости БСК среди взрослого населения, с 189,6 (1996 г.) до 402,6 на 1000 населения в 2005 г. В РФ в 2004 г. заболеваемость БСК составила 218,4 на 1000 населения:

Кроме того, на протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации наблюдается рост обращаемости: населения по поводу БСК в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) за медицинской; помощью (Ситина В.К., 2005). Так же не происходит снижения? уровня- показателей инвалидности и смертности от данного класса заболеваний (Губин В.Г., 2004).

В условиях реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению крупного города и действия Федерального закона № 122 от 22.08.2004 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных, органов; государственной; власти субъектов РФ» и, «Об общих принципах организации местного самоуправления»», изменились условия организации приема больных врачами многих специальностей всех амбулаторно-поликлинических учреждений

В- последние годы появилось много; работ (Бокерия Л.Д., 2005; Крюков? Н.Н., 2004; Потемкина М.Ю., 2003; Ситина В.К., 2005,). посвященных клиническим-, эпидемиологическим аспектам БСК, однако, работ, посвящённых вопросам организации амбулаторной! помощи; таким: больным в современных: социально-экономических условиях явно недостаточно

Поэтому тема диссертационного; исследования;, посвященного совершенствованию организации' системы амбулаторной помощи; больным с заболеваниями системы, кровообращения* в современных: условиях является, безусловно,, актуальной.

Целью исследования: является?: разработка предложений по совершенствованию системы амбулаторной помощи, больным с заболеваниям® системы кровообращения; на основе ' анализа современного: состояния организации^ специализированной амбулаторной: помощи кардиологического профиля:

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач и:

1. Проанализировать тенденции- заболеваемости, инвалидности и смертности БСК населения Санкт-Петербурга в 1996-2005г.

2. Проанализировать временные затраты: врача-кардиолога на амбулаторном приеме одного пациента.

3. Представить медико-статистическую характеристику больных кардиологического профиля.

4. Представить социально-гигиеническую характеристику больных кардиологического профиля.

5. Разработать предложениям по совершенствованию организации, повышению доступности и качества специализированной амбулаторной помощи больным кардиологического профиля.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том; что в ходе ее выполнения впервые, после вступления, в силу Ф3< №122 от 22.08.2004, представлены реальные временные затраты врачей-кардиологов на амбулаторный прием больных по полученным результатам хронометражного исследования.

В работе впервые за последнее; десятилетие в новых социально-экономических условиях, при реформировании; здравоохранения* проанализированы показатели, заболеваемости, инвалидности: и смертности населения крупного города от БСК в динамике в конце XX — начале XXI веков. Новой является, медико-статистическая, и социально-гигиеническая1 характеристика больных с заболеваниями системы кровообращения^ представленная в. современных общественно-экономических условиях, а так же социально-экономическая характеристика; таких больных в связи с фармако-экономическими аспектами, изменениями ситуации в- получении медицинской, (амбулаторной, стационарной; лекарственной;, санаторной); помощи: Новым является;; изучение мнения; пациентов; обратившихся за специализированной? амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической; помощью; о качестве медицинской помощи кардиологического профиля? после вступления в силу ФЗ № 122 от 22.08.2004.

Практическая значимость состоит в том, что анализ; показателей заболеваемости, инвалидности и смертности*, населения от БСК позволил выявить не только современные проблемы, но и проблемы которые могут быть актуальными в ближайшие годы в связи с реализацией национальных проектов.; в сфере здравоохранения.

Результаты хронометражного исследования» амбулаторного- приема врача-кардиолога типового АПУ выявили; некоторые неблагоприятные тенденции в оказании такой помощи, которые должны быть учтены, при дальнейшем ее реформировании и планировании льготного лекарственного обеспечения.

Практическое значение имеют предложенные автором анкеты«изучения больных кардиологического профиля? и результаты, медико-статистического и социально-гигиенического изучения больных, обратившихся- к врачу-кардиологу за: амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической; помощью; которые: могут быть, использованы для. медико-экономической оценки таких больных,, планирования; оказания* им. специализированной - медицинской помощи и оценки ее; результатов; Кроме того, результаты исследования санитарно-культурного • уровня? больных с БСК кардиологического' профиля могут быть, использованы в работе:' по планированию гигиенического воспитания и обучения населения, в отношении профилактики заболеваний данного класса.

Данные исследования внедрены в работу кардиологической службы ЛПУ Комитета- пог здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в. работу поликлиники № 31 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а так же на циклах последипломной' переподготовки; и усовершенствования?- главных врачей ш заведующих отделениями ЛПУ в А НО ДПО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург);

Апробация работы; Основные результатышсследования были'доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Современные проблемы, социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);

• Всероссийской научно-практической? конференции «Гуманитарные методы, исследований; в: медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007).

• Заседаниях проблемной/ комиссии «Гигиена, и организация здравоохранения»- СПбГМУ им;, акад. И.П. Павлова? (Санкт-Петербург, 2005,2007).

Личный? вклад? автора. Автором, сформулированы цель, задачи исследования; и основные- положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные - и отечественные источники литературы, посвященные вопросам организации; амбулаторной медицинской? помощи кардиологического профиля. Разработаны первичные учетные формы, осуществлен; набор фактического материала; подготовка его к статистической: обработке (группировка, шифровка; материала,, составление статистических таблиц), обобщение: и анализ результатов- исследования. Доля участия автора в: накоплении; и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика' показателей» заболеваемости* БСК, инвалидности* и? смертности* взрослого населениям Санкт-Петербурга в * конце XX — начале XXI века.

2. Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристики больных кардиологического профиля, обратившихся за амбулаторной кардиологической помощью;

3. Временные затраты врача-кардиолога на- отдельные виды работ на амбулаторном приеме больных кардиологического профиля:

4. Научное обоснование важнейших направлений решения проблем по повышению; объема и качества амбулаторной; медицинской помощи больным кардиологического профиля.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 146 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, выводы и практические предложения; список литературы;; из 185 источников; в т.ч; 120 отечественных и 65 зарубежных, и приложения. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 37 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Панков, Павел Михайлович

выводы

1. Выявлена устойчивая тенденция роста первичной (с 10,5%о в 1996 г. до 23,3%о в 2005 г.) и общей: (с 189,6%о в; 1996г. до 402,6%о в 2005 г.) заболеваемости населения Санкт-Петербурга БСК. Рост заболеваемости определяется; особенно выраженным: ростом показателей; наиболее знаковых БСК: ИБС (с 102,3%о в 2000 г. до 133,1%о в 2005 г.), стенокардия (с 27,5%о в 2000 г. до 39,4%о в 2005 г.), болезни, характеризующиеся? повышенным кровяным? давлением; (с 107,3%о в 2000 г. до 145,6%о в 2005 г.).

2. Временная; нетрудоспособность при БСК в Санкт-Петербурге в 2005 г. занимает второе место? (11,4%) после болезней; органов; дыхания: Число; случаев ВУТ в течение 1996 - 2005? гг. при БСК увеличилось на 37,1%,а число; дней: нетрудоспособности; на 31%. Средняя? длительность- одного> случая ВУТ в изученный период при БСК составила 20-21 день.

3; БСК в Санкт-Петербурге стоят на первом месте; в структуре первичной инвалидности1 среди взрослого населения (67%). Основными? причинами' инвалидности; при; БСК являются: ИБС - 30 - 33%; ЦВБ - 22 - 26%, болезни; характеризующиеся повышенным кровяным давлением — Т - 8%, другие БСК" - 30 - 40%. В тоже время; основными причинами: инвалидности у лиц трудоспособного возраста являются: ИБС - 43-45%, ЦВБ - 30-32%, болезни, характеризующиеся; повышенным' кровяным давлением - 11-13%, незначительную долю (менее; 5%) составляют другие БСК.

41 Смертность населения Санкт-Петербурга от БСК так же остается высокой: Выравнивание показателей смертности от БСК свидетельствует о направленности данного показателя к увеличению.

Характерной особенностью смертности от БСК в Санкт-Петербурге являются? возрастные различия в уровнях смертности мужчин и женщин. Во всех возрастных группах уровень смертности среди мужчин выше, чем - среди женщин; Исключение составляет возрастная группа 85 лет и старше:

Значительное место в смертности от БСК занимает ИБС, на долю которой в 2004 г. приходилось 54,2% всех смертей от БСК. •

5. Практически половину (45,6%) больных, посетивших врача-кардиолога типовой; поликлиники, составляют лица, страдающие сочетанием ИБС и ГБ; удельный; вес лиц, страдающих ИБС в сочетании с перенесенным в течение жизни; ИМ — 12,1%. Доля пациентов посетивших врача-специалиста по поводу стенокардии и ГБ составили 18,7% и 23,6% соответственно.

Из общего-числа пациентов; обратившихся; к врачу-кардиологу по поводу имеющихся БСК, 12,4% перенесли ОИМ:; в течение прошедшего года, а 8,6% в течение года перенесли ОНМК.

6. - Только 9,2% изученных больных оценили .свое материальное положение как «хорошее», более половины (57,8%) - как «удовлетворительное», а' 28,1% считают свое материальное положение: «неудовлетворительным» (4,9% не смогли ответить на этот вопрос):

Весьма, важным для характеристики.; кардиологических больных является то обстоятельство, что абсолютное большинство 84,2% имеют какие-либо льготы на приобретение медикаментов. В то же время, в среднем траты на лекарственную терапию составляют 876,80 рублей в месяц: При этом 36,8% респондентов расходуют не более 500 рублей, 38,4% от 501 руб. до 1000 руб., почти каждый 5-й участник: анкетирования (18,4%) тратит на лекарства от 1000 руб. до 1500 руб., 4,8% - от 1500 руб. до 2000 руб., а 1,6% - тратят ежемесячно более 2000 руб.

Более 1/3 респондентов (37,1%) выразили готовность ежемесячно тратить. на лекарства для лечения БСК не более 500 руб., в том числе 7,0% - даже не более 100 руб.

7. Однозначно положительно на. предложение о расширении платных услуг ответили только 7,4%, еще 19,2% - «скорее положительно», а 34,0% ответили, однозначно отрицательно на данный вопрос и 28,0% - «скорее отрицательно»,, правда, еще 11,2% ответили, что им безразличны изменения с платными услугами:

8. Распределение респондентов по оценке: тенденции; доступности специализированной" амбулаторной- кардиологической помощи свидетельствует, что почти половина респондентов (47,9%) считают, что она не изменилась, практически каждый пятый участник анкетирования1; (19,7%) считает, что1 помощь, стала менее; доступной; и только 12,2% -считают, что она: стала;, более доступной (20;2% не смогли ответить на: этот вопрос).

9. Наиболее интегрированной характеристикой удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи; является» удовлетворенность пациента результатом; лечения: Большинство, респондентов (55,7%) полностью удовлетворены результатом лечения и только 5,9% - результатом лечения неудовлетворенны:

10.В среднем такие больные посещают врача-кардиолога 3,6 раза в год (т=±0;2), в среднем одному больному во1 время посещения; врач выписывает 3,6 рецепта. Выявлены, неблагоприятные тенденции? смещения равновесия в хронологической структуре приема, врачей-кардиологов АПУ в сторону работы, с медицинской! документацией; относящейся к приему пациента в присутствии последнего, в том числе и выписке льготных рецептов на лекарственные препараты. Так, в среднем для оформления льготной- лекарственной терапии одному больному врач тратит 4,4 минуты (т=±0;2).

11.На прием больных, посетивших врача-кардиолога первично, в среднем приходится - 18,4 (т=±0,1) минуты и 9,2 (т-±0,1) минуты - для приема лиц, посетивших врача повторно.' На прием одного пациента, находящего под диспансерным наблюдением врача-кардиолога по поводу БСК — 15,2 (ш=±0,1) минуты.

12.Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц, посетивших врача-кардиолога по поводу имеющихся у них БСК повторно, наибольший удельный вес (45,7%) приходится на больных, которым было выписано от 3 до 5 рецептов, что, по всей видимости, связано с трудностью реализации льготных врачебных рецептов в аптечной сети.

13.0 нарушении принципа «максимальной подготовленности пациента к следующему этапу оказания медицинской помощи» говорит необходимость назначения больным с БСК, обратившимся к врачу-кардиологу типового АПУ крупного города, (87,9%), дополнительных методов обследования (например, анализов крови, ЭКГ и др.), которые могли и должны были быть выполнены на предыдущем (общетерапевтическом) этапе - этапе участкового врача-терапевта или ВОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Руководителям; органов здравоохранения субъектов РФ в зависимости от местных условий и возможностей следует особое внимание уделить созданию и развитию' регистра больных кардиологического профиля;, поскольку мониторинг и скрининг заболеваемости БСК уже; не отвечает; современным требованиям организации; здравоохранения и социального; обеспечения.

2. Особого внимания; руководителей здравоохранения, и социального обеспечения; заслуживает действующая программа1 ДЛО, которая в настоящее время, в должной мере не обеспечивает потребности больных БСК в льготных лекарственных препаратах:

3. Следует пересмотреть, нормативы нагрузки врачей-кардиологов; работающих в AI1У, поскольку в связи; с действием;. ФЗ № 122 от 22.08.2004 г. врачам необходимо; оформлять рецепты на льготные: лекарственные препараты, что привело к увеличению; среднего, времени; затрачиваемого на оформление медицинской; документации в, присутствии пациента.

4. С целью усовершенствования принципа преемственности; в ведении; больных; между врачами; разных специальностей: поликлиники; руководителям здравоохранения; города, а так же страховым: медицинским организациям в современных условиях следует усилить, контроль на общетерапевтическом; (участковый; врач-терапевт, ВОП); этапе оказания медицинской помощи? за; обоснованностью и подготовленностью направления больных БСК к врачу-кардиологу.

5. Руководителям органов здравоохранения, и социального развития необходимо ^приступить к разработке специальных социальных программ поддержки больных с БСК, касающихся; прежде всего, адекватного обеспечения социальных льгот.

6. Центру медицинской профилактики и всем ЛПУ Санкт-Петербурга надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики заболеваний системы кровообращения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панков, Павел Михайлович, 0 год

1. Аксаментов М.Г. Медико-экономические стандарты:; взгляд со стороны врача амбулаторного приема // Здравоохранение. 1998. - № 12. - С. 1921.

2. Акулин И.М. Некоторые аспекты формирования системы общеврачебной практики в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения. -СПб., 1997. Вып. 2. - С. 66-70.

3. Алмазов В.А., Бершадский Б.Г., Чавпецов В.Ф., Шамелашвили А.Р. Качество основной критерий, состояния и перспектив кардиологической помощи населению // Здравоохранение Рос. Федерации. - 1989. - № 2. -С. 16-21.

4. Алмазов В.А., Чавпецов. В.Ф. Оперативная оценка качества кардиологической помощи как способ интенсификации специализированной медицинской службы // Вестн. АМН СССР. 1988. -№ 8. -С.38-43.

5. Алмазов В.А., Бондаренко Б.Б., Поляков И.В., Чавпецов А.Ф., Чирейкин Л.В. Организационные аспекты профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний // Сов. здравоохранение. 1987. - № 12. -С.35-39.

6. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф.,, Серова Л.С. Основные задачи повышения качества кардиологической службы в Ленинграде // Здравоохранение Рос. Федерации. 1988. - № 7. - С.29-33.

7. Барт Б.Я., Стадченко Н.А., Бакулева В.П., Алисова Ю.М., Касатикова Л.А. Анализ ошибок и пути их преодоления при- ведении, больных стенокардией в городской поликлинике // Сов. медицина. — 1991. № 4. -С.47-48.

8. И.Беленков 10. П., Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В. Амбулаторно-поликлиническое ведение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями; в свете нормативных документов // Здравоохранение. 2004. - № 10. -С.15-23.

9. Блужас И.Н., Жемайтите Д.И., Василяускас Д.А., Жижене Д-А., Гринбергене Д.С., Гаулене А.П. Проблемы реабилитации; в системе кардиологической службы // Сов. здравоохранение. 1984; - № 1. - С. 1317.

10. Богданов Н.Н. Достижения советской кардиологии. — М. : Медицина; 1984.-80 с.

11. Борисов; А. В. Преемственность стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений в. лечении больных с недостаточностью кровообращения // Терапевт, арх. 1993. - Т.65, № 1. - С.52-54.

12. Бурцев В.И. О дифференцированном подходе к- профилактике ишемической болезни сердца; в; условиях: поликлиники // Клинич. медицина. 1993. - Т.71, № 4. - С.25-27.

13. Возный С.С., Хренов В.И:, Мальцев В.И., Скуртов A.M., Бабич Д.А., Дидык B.G. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб." физ. культуры. 1990. - № 2. - С.53-54.

14. Волков B.C., Поздняков Ю:М. Лечение1 и реабилитация больных кардиологического профиля в амбулаторных условиях : Практ. пособие: — М. : Культура, 1995. 173 с.

15. Гафаров В.В. 20-летний мониторинг^ острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного; центра Западной Сибири : (Эпидемиол. исслед.) // Терапевт, арх. 2000. - Т.72, № 1. -С. 15-21. '

16. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Благинина М.Ю. Программа ВОЗ 1 «Регистр; острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) // Кардиология. -2005. Т.45, № 8. - G.48-50.

17. Голиков А.П. Достижения и перспективы научных исследований в: области неотложной кардиологии // Клинич; медицина. 2002. - Т.80, № 4.-С.11-14.

18. Голиков А.П. Ершова Н.В., Баюрова Н.В., Эстрин В:А., Буртасова И.А. Специализированная: кардиологическая помощь на догоспитальном этапе // Сов. здравоохранение. 1984. - № 1. - С. 10-13.

19. Государственный доклад о состоянии, здоровья населения Российской Федерации в 2002 году II Здравоохранение, Рос. Федерации. 2004. № 2. -С.3-23.

20. Губин В.Г. Демографические показатели и? заболеваемость населения мегаполиса в России на рубеже веков (XX XXI). - СПб. : Б.и., 2004. -126 с.

21. Гусев О.А., Кочугова М.В., Шишкина Т.И;, Шляхова Е.А. Общеврачебная практика и участковая служба с точки зрения пациентов // Проблемы городского здравоохранения. СПб., 2001. - Вып. 6. - С. 39-41.

22. Калинина A.M., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики; сердечно-сосудистых заболеваний; на прогноз жизни; (10-летнее наблюдение) // Терапевт, арх. 1998. - Т.70, № 1. - С.8-12.