Нарушение липидного обмена при билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами В и С и их диетологическая коррекция тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Евстигнеева, Гузель Гареевна

• Евстигнеева, Гузель Гареевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Евстигнеева, Гузель Гареевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ОБМЕНЕ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

1.1. Роль печени в обмене липидов и желчных кислот

1.2. Роль желчных кислот в метаболизме липидов

1.3. Синдром билиарной недостаточности, современное состояние проблемы

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование

2.2.2. Оценка моторики билиарного тракта

2.2.3. Физические свойства дуоденального содержимого

2.2.4. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого

2.2.5. Бактериологическое и биохимическое исследования содержимого двенадцатиперстной кишки

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

3.1. Нарушения обмена липидов и желчных кислот у больных хроническим вирусным гепатитом В в стадии интеграции с длительностью заболевания до 5 лет и сопутствующей билиарной недостаточностью

3.2. Нарушения липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом В в стадии интеграции с длительностью заболевания более

5 лет и сопутствующей хронической билиарной недостаточностью

3.3. Нарушения липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности с длительностью заболевания до 5 лет и сопутствующей хронической билиарной недостаточностью

3.4. Нарушения липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности с длительностью заболевания более 5 лет и сопутствующей хронической билиарной недостаточностью

ГЛАВА 4. ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И БИЛИАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ВИС

4.1. Динамика основных биохимических показателей у больных у больных ХГВ<5 до и после диетотерапии

4.2. Динамика основных биохимических показателей у больных у больных ХГВ>5 до и после диетотерапии

4.3. Динамика основных биохимических показателей у больных у больных ХГС<5 до и после диетотерапии

4.4. Динамика основных биохимических показателей у больных у больных ХГС>5 до и после диетотерапии

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

5.1. Анализ основных биохимических показателей печеночных проб и липидного обмена в плазме крови больных вирусными гепатитами

5.2.- Анализ микроскопической картины пузырной и печеночной порций желчи у больных вирусными гепатитами

5.3. Анализ биохимического состава пузырной и печеночной порций желчи у больных вирусными гепатитами

5.4. Анализ диетической коррекции нарушений липидного обмена у больных вирусными гепатитами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АлАТ

АсАТ

ДПК

ЖК

ЖКБ

КА

ЛПВП

лпнп лпонп

ПЦР СРБ

тг

УДХК УЗИ ФЛ ФЛХК

хг

ХВГ ХГВ<5

ХГВ>5

ХГС<5

ХГС>5

ХГВ ХГС

хк

хс

ххк

эгдс

эхдз

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

— аланинаминотрансфераза

— аспартатаминотрансфераза

— двенадцатиперстная кишка

— желчные кислоты

— желчнокаменная болезнь

— коэффициент атерогенности

— липопротеиды высокой плотности

— липопротеиды низкой плотности

— липопротеиды очень низкой плотности

— полимеразная цепная реакция

— С-реактивный белок

— триглицериды

— урсодезоксихолевая кислота

— ультразвуковое исследование

— фосфолипиды

— фосфолипидно-холестериновый коэффициент

— хронический гепатит

— хронический вирусный гепатит

— группа больных с хроническим вирусным гепатитом В с длительностью заболевания менее 5 лет

— группа больных с хроническим вирусным гепатитом В с длительностью заболевания более 5 лет

— группа больных с хроническим вирусным гепатитом С с длительностью заболевания менее 5 лет

— группа больных с хроническим вирусным гепатитом С с длительностью заболевания более 5 лет

— хронический вирусный гепатит В

— хронический вирусный гепатит С

— холевая кислота

— холестерин

— холато-холестериновый коэффициент

— эзофагогастродуоденоскопия

— этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушение липидного обмена при билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами В и С и их диетологическая коррекция»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

На современном этапе развития медицины, несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике, вирусные гепатиты продолжают оставаться важнейшей медико-биологической и социальной проблемой, которая давно вышла за пределы собственно инфекционной патологии [34, 120].

В настоящее время твердо установлен полиэтиологический характер этого заболевания, в возникновении которого играют роль как классические гепатотропные вирусы: HBV, HCV, HDV, так и нетрадиционные в классическом понимании «первичной гепатотропности» инфекционные агенты — вирусы группы герпеса, аденовирусы, вирус Коксаки и др. [64, 90, 92, 103, 122].

Однако одно из ведущих мест в этиологии вирусного гепатита все же принадлежит вирусам гепатита В и С [2, 10, 33, 43, 126, 160].

В последние годы проблеме нарушений липидного обмена при вирусных заболеваниях печени и, в частности, при вирусных гепатитах уделяется большое внимание. Однако работы носят описательный характер и лишь констатируют те или иные нарушения, либо затрагивают отдельные аспекты этого вопроса, что позволяет считать оправданным предпринятое исследование, направленное на комплексную оценку функционально-метаболических нарушений липидного обмена у больных, имеющих HBV илиНСУ инфекцию [102, 132, 133, 135, 137, 141, 144, 157, 158, 163, 171, 173].

Несмотря на достигнутые успехи в изучении возбудителей вирусных гепатитов, их патогенеза и клинических проявлений, остается ряд проблем, одной из которых является развитие билиарной недостаточности при вирусном поражении печени (Чернышев A.JL, 1993; Максимов В.А. и др. 1998, 2008, 2011). У больных с патологией печени в связи с развитием гепатоцеллюлярной недостаточности снижается синтез желчных кислот,

происходит уменьшение их общего пула, что, в конечном итоге, приводит к метаболической катастрофе всего организма, при котором фундаментально нарушен липидный обмен. Дефицит поступления желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки, изменяет процесс их всасывания за счет нарушения активации панкреатической липазы, что, в свою очередь, формирует так называемый «порочный круг» нарушений липидного обмена. По принципу обратной связи возрастает уровень эндогенного холестерина для компенсации синтеза недостающих желчных кислот, что, в свою очередь, является риском развития атеросклероза [147, 149, 150, 151, 155, 156, 159, 161, 162, 164, 165, 166, 167, 168, 170].

Отдельные работы, посвященные данной проблеме касались в основном HBsAg-носителей (Пархоменко H.A., 1988; Чернышев A.JL, 1993; Обухов Ю.В., 1995; Максимов В.А. и др., 1998) [86, 87, 65], но полной, комплексной и синергичной оценки липидного обмена и билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами до настоящего времени не проводилось.

Не менее важным направлением в профилактике и лечении нарушений липидного обмена у больных вирусными гепатитами при синдроме хронической билиарной недостаточности является их диетологическая коррекция, работ посвященных данной проблеме до настоящего времени также не проводилось.

Цель исследования — изучить нарушение липидного обмена у больных хроническими вирусными гепатитами В и С с синдромом билиарной недостаточности и разработка принципов их диетологической коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить нарушение липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом В с синдромом билиарной недостаточности и длительностью заболевания до пяти и свыше пяти лет.

2. Изучить нарушение липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом С с синдромом билиарной недостаточности и длительностью заболевания до пяти и свыше пяти лет.

3. Провести сравнительный анализ нарушений липидного обмена у больных хроническим вирусными гепатитами В и С с сопутствующим синдромом хронической билиарной недостаточности.

4. Определить риск развития атеросклероза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С с синдромом хронической билиарной недостаточности.

5. Разработать принципы диетологической коррекции липидного обмена и билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Научная новизна работы

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен исследование нарушений липидного обмена у больных с хроническими вирусными гепатитами с синдромом билиарной недостаточности.

Впервые проведен сравнительный анализ степени выраженности нарушений липидного обмена у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С с синдромом билиарной недостаточности.

Впервые определены факторы риска развития атеросклероза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С на фоне билиарной недостаточности.

Впервые разработаны принципы диетологической коррекции нарушений липидного обмена и билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Практическая значимость работы

Группа социально значимых заболеваний, к которым относятся хронические вирусные поражения печени, прошла комплексный анализ с позиции исследования печеночной секреции и наличия нарушений липидного обмена при билиарной недостаточности, для диагностики которой

целесообразно использовать технически несложный и экономически доступный метод этапного хроматического дуоденального зондирования.

Выявленные нарушения липидного статуса у больных вирусными гепатитами В и С могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнить тяжесть патологического процесса.

Разработаны рекомендации по диетологической коррекции нарушений липидного обмена у больных вирусными гепатитами В и С с синдромом билиарной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С с синдромом билиарной недостаточности развиваются нарушения липидного обмена.

2. Степень выраженности нарушений липидного обмена прямо пропорциональна длительности вирусного поражения печени.

3. Билиарная недостаточность и нарушения липидного обмена у больных хроническими гепатитами В и С требуют правильной диетологической коррекции.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности ФГКУ «1586 военный клинический госпиталь» (г. Подольск), ФГБНУ «НИИ питания». Основные положения работы используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей в клинике ФГБНУ «НИИ питания», ФГКУ «1586 ВКГ».

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях ФГКУ «1586 Военный клинический госпитале» Министерства обороны РФ 2007-2014 гг.; 9-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург — Гастросессия-2012»; VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2012г); XVIII ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва 2013г); 40-й научной сессии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва 2014); XVI Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-

Петербург 2014г); XV Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям» (Москва, 2014 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из которых 4 статьи в научных, рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад соискателя

Планирование, организация, проведение исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, выбор объектов и методов исследований, определение их объема, сбор информации, анализ и интерпретация результатов, разработка рекомендаций и внедрение их в практику. Все изложенные в диссертации материалы получены непосредственно самим соискателем.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 55 таблицами, содержит введение, 5 глав, включающих: обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений, диетическую коррекцию, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации, списка использованной литературы из 175 источников, из которых 49 на иностранных языках.

Благодарности

Автор выражает глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору Максимову Валерию Алексеевичу за оказание консультативной помощи при написании диссертации. Автор глубоко признателен и благодарен научным руководителям — доктору медицинских наук Неронову Владимиру Александровичу и доктору медицинских наук Зайнудинову Зайнудину Мусаевичу.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О

ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ОБМЕНЕ

ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ

ГЕПАТИТАМИ

1.1. Роль печени в обмене липидов и желчных кислот

Печень представляет собой массивную железу - самую крупную в организме; у взрослого она весит около 1,5 кг. Большая часть печени располагается в правой половине тела, причем ее верхняя гладкая выпуклая поверхность хорошо соответствует нижней куполообразной поверхности диафрагмы [116].

Печень является пищеварительной железой, и как железистому органу печени присуща выделительная функция, которая так же многогранна, как и количество метаболических процессов, происходящих в ней. Однако основной функцией печени все же является желчеобразующая и желчевыделительная, в результате чего выделяется секрет, именуемый желчью. Основная функция желчи — участие в переваривании и всасывании липидов [115].

Желчь - продукт экзокринной секреции печени. Желчь образуется в процессе осмотической фильтрации через гепатоциты, накапливается и транспортируется через систему желчевыводящих путей в тонкий кишечник. В нормально функционирующей печени желчь секретируется непрерывно; объем секретируемой желчи у взрослого человека составляет 500-1200 мл в сутки.

Желчь продуцируется печеночными клетками — гепатоцитами. Гепатоциты осуществляют секрецию желчных кислот (ЖК), холестерина (ХС), пигментов и электролитов как через мембрану клеток, так и через межклеточные пространства. Клетки желчных протоков также секретируют бикарбонаты и другие электролиты. Гепатоциты с одной стороны

контактируют с желчью канальцев, с другой — с кровью печеночных синусоидов, поступающей из системы воротной вены. Такая организация печеночной структуры облегчает осуществление обмена между портальной кровью и желчью канальцев, позволяет многократно использовать важные для осуществления пищеварения субстанции без дополнительного их синтеза [64].

В химическом смысле желчь представляет собой водный раствор неорганических и органических веществ. Если рассмотреть желчь в сухом остатке, то основным ее компонентом являются ЖК — порядка 65—70%, структура которых распределена 1:1 первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) и вторичные (дезоксихолевая, литохолевая, аллохолевая и урсодезоксихолевая кислоты).

Именно ЖК способствуют поддержанию гомогенности смеси ХС — второго основного компонента в водной основе желчи [53].

ХС является основным компонентом печеночной экскреции. Основным местом образования ХС в организме человека является печень, где синтезируется до 80% всего холестерина [139]. Суточный расход холестерина составляет 1,2 г. Это количество обеспечивается как за счет поступления ХС с пищей (примерно 400 мг), так и за счет его * синтеза (примерно 800 мг) [61]. Баланс ХС в организме поддерживается выделением его с желчью как в чистом виде (около 600 мг/сут), так и в виде ЖК (400 мг/сут) [44, 97]. В связи с тем, что ЖК синтезируются из ХС, уменьшение пула ЖК в энтерогепатической циркуляции по закону отрицательной обратной связи увеличивает их биосинтез из ХС в печени. Любое повышение биосинтеза ЖК, в свою очередь, сопровождается усилением продукции ХС [136]. Являясь гидрофобным соединением, ХС нерастворим воде и не имеет собственного транспортного механизма секреции из гепатоцита в желчь. После предварительной солюбилизации ЖК и фосфолипидами (ФЛ) на поверхности каналикулярных мембран или во внутриклеточных везикулах ХС в составе смешанных мицелл секретируется в желчные протоки [91].

Гидролиз и всасывание экзогенного ХС из просвета тонкого кишечника также протекает при участии ЖК [95].

ХС, ФЛ и ЖК составляют липидный комплекс желчи. В зависимости от включений в липидный комплекс выделяют: простые мицеллы (ФЛ + ХС) размером до 3 нм, смешанные (ФЛ + ХС + ЖК) диаметром 3-6 нм, везикулы (ФЛ + ХС + ЖК) диаметром 25-130 нм [97, 154]. Везикулы представляют собой довольно стойкое образование и вместе с мицеллами играют основную роль в солюбилизации и транспорте ХС в желчи [62, 146, 174].

Продукты переваривания липидов, в том числе и ХС, всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, однако первичные и вторичные ЖК всасываются практически только в подвздошной кишке, и 98-99% ЖК, поступивших в кишечник, возвращается через систему воротной вены в печень. Этот цикл ЖК носит название — энтеро-гепатической циркуляции [17].

Небольшая часть солей ЖК, приблизительно 500 мг/сут, не абсорбируется и выводится из организма с фекалиями. Несмотря на то, что по этому пути выводится сравнительно небольшое количество ЖК, он является основным путем выведения ХС. Энтеро-гепатическая циркуляция солей ЖК протекает весьма эффективно. Хотя в организме циркулирует относительно небольшой пул ЖК (около 3-5 г), однако за сутки он 6-10 раз проходит через кишечник. При этом доля выводимых ЖК невелика, приблизительно 1-2% ЖК за один цикл в системе энтеро-гепатической циркуляции. Для восполнения потери ЖК, выводимых с фекалиями, в печени постоянно осуществляется синтез ЖК из ХС в количестве, эквивалентном выводимому; в результате пул ЖК остается постоянным. Регуляция этого процесса осуществляется по принципу обратной связи.

Скорость-лимитирующей стадией при биосинтезе ЖК является реакция, катализируемая 7-альфа-гидроксилазой, а при биосинтезе ХС — реакция, катализируемая В-гидрокси-В-метилглутарил-коэнзим а-редуктазой (ГМГ-СоА-редуктаза) (КФ 1.1.1.34). Часто активности этих двух ферментов

изменяются одновременно, и поэтому весьма трудно установить, на какой именно стадии ингибируется синтез ЖК: на стадии, катализируемой ГМГ-СоА-редуктазой, или же на стадии, катализируемой 7-альфа-гидроксилазой. В течение суток активность обоих ферментов изменяется сходным образом. Еще не выяснено, оказывает ли ХС прямое стимулирующее действие на 7-альфа-гидроксилазу. ЖК ингибируют 7-альфа-гидролазу по принципу обратной связи. В связи с этим возвращение ЖК в печень через систему кишечно-печеночной циркуляции оказывает важное регуляторное действие; прерывание циркуляции приводит к активации 7-альфа-гидроксилазы. Важно учитывать, что 7-альфа-гидроксилаза и ГМГ-СоА-редуктаза могут регулироваться путем фосфорилирования-дефосфорилирования.

Фосфорилирование 7-альфа-гидроксилазы увеличивает ее активность; напротив, ГМГ-СоА-редуктаза более активна в дефосфорилированном

? н

состоянии [72].

Гидролиз жиров осуществляется липазой поджелудочной железы при участии желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Участие -в ассимиляции жиров через их эмульгирование ЖК, стабилизация эмульсии и мицеллообразование, как было отмечено выше, является основной функцией желчи. Кроме того, желчь:

• усиливает действия ферментов панкреатического сока (главным образом липазы);

• повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника;

• стимулирует секрецию слизи;

• оказывает бактериостатическое действие;

• с желчью выделяется ХС, билирубин и другие токсические вещества, не фильтруемые почками (выделительная функция желчеотделения).

Для осуществления нормального процесса ассимиляции жиров с помощью желчи и поджелудочной липазы необходимы:

• нормальное функционирование печени, синтезирующей и секретирующей желчь;

• нормальное функционирование поджелудочной железы, синтезирующей и секретирующей липазу;

• сохранение концентрационной функции желчного пузыря и своевременное его сокращение при поступлении в кишку пищевого субстрата;

• скоординированное с сокращением желчного пузыря раскрытие сфинктера желчного пузыря, сфинктера Одди и закрытие сфинктера Мирицци;

• наличие градиента давления между желчным пузырем, желчными протоками и ДПК.

Всасывание жиров при нормальном питании происходит в ДПК и тощей -кишках. [72] Причем особенно быстрое всасывание липидов отмечено в терминальном отрезке ДПК кишки. Избыточное потребление жира приводит к его усиленному всасыванию и в подвздошной кишке. [72, 115] Тонкой эмульгированные жиры могут всасываться без предварительного гидролиза.

Важную роль во всасывании ХС, жирорастворимых витаминов, ~ растительных стероидов (в связи с выраженными гидрофобными свойствами данных молекул) также принимают ЖК, солюбилизируя их в мицеллярном растворе. Кроме того, ЖК защищают холестеролэстеразу от протеолитического действия ферментов. При отсутствии ЖК всасывание перечисленных ингредиентов пищи практически прекращается. Вместе с тем, мальабсорбция триглицеридов при холестазе — меньше 30%. (!) [72].

Резко затрудняет всасывание гидрофобных составов не только отсутствие ЖЕС, но и избыточное закисление ДПК, а также бактериальное обсеменение, сводящее всасывание гидрофобных субстанций практически до нуля [72].

Отсутствие всасывания коньюгированных ЖК в проксимальных отделах тонкой кишки обеспечивает возможность ЖК более полно выполнять свою важную биологическую роль. [95, 97, 115] Известно, что возвратные желчные

соли ингибируют синтез печенью новых ЖК. Кроме того, синтез ЖК печенью контролируется по принципу обратной связи и количеством ХС, всосавшегося из пищи [37].

Всасывание жирорастворимых витаминов сопряжено с всасыванием жиров, обменом ЖК, некоторых минералов и наиболее интенсивно протекает в проксимальных отделах тонкой кишки [72]. Однако для всасывания жирорастворимых витаминов не является обязательным наличие панкреатической липазы, и при синдроме мальабсорбции, развившемся из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, гиповитаминоза, как правило, не наступает [96].

Следствием дефицита витамина Б является нарушение всасывания кальция. Нарушение всасывания кальция отмечается также при патологии желчеотделения и секреторной функции ПЖ. ЖК и лецитин, как указывалось выше, образуют содержащие кальций мицеллы. Функция этих мицелл аналогична таковой у мицелл, транспортирующих жиры. Это прямой путь участия ЖК в транспорте кальция. Косвенно на всасывание кальция система желчеотделения влияет и через участие в усвоении и экскреции витамина Б. Так, дезоксихолевая кислота способна связывать витамин Р и транспортировать , его через стенку кишки. Кроме того, выделение желчи является основным путем экскреции витамина Б из организма [72].

1.2. Роль желчных кислот в метаболизме липидов

Одним из основных путей выведения ХС из организма является экскреция ЖК. Таким образом, нарушение выделения и синтеза ЖК, а именно БН, безусловно, влечет за собой нарушение обмена липидов, в частности и ХС. Останавливаясь на этом утверждении, рассмотрим основные метаболические моменты данной проблемы.

Поступление ХС с пищей, его синтез и катаболизм до ЖК, является сложной мультифакторной системой, где ключевую роль исполняют сами

компоненты, а именно количество ХС и ЖК по принципу обратной связи регулируют свой синтез и экскрецию, с участием двух наиболее важных ферментов - ГМГ-КоА-редуктазБи 7а-гидроксилазы [40].

В принципе, синтез ХС осуществляется в клетках почти всех органов и тканей, однако в значительных количествах — в печени (80%), стенке тонкой кишки (10%) и коже (5%) [47,48].

Реакцией, регулирующей скорость биосинтеза ХС в целом, является восстановление ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту, катализируемое ГМГ-КоА-редуктазой. Именно этот энзим подвержен регуляторным воздействием ряда факторов (см. таб.1.1.). К сожалению, не всегда можно точно сказать, что происходит с редуктазой при воздействии того или иного фактора: изменяется ли активность энзима или же изменяется его содержание в ткани вследствие нарушенного синтеза или распада? [97].

Таблица 1.1 — Факторы, влияющие на ферментативную активность 7а-гидроксилазы и ГМГ-КоА-редуктазы

Эффект ГМГ-КоА-редуктаза 7а-гидроксилаза

Стимуляция Снижение уровня холестерина; Ионизирующие излучение; Гиперинсулинемия; Высокий уровень тиреоидных гормонов. Уменьшение пула ЖК

Торможение Пищевой ХС; Голодание; Тиреоэктомия; Повышение уровня глюкортикоидов; Статины (ловастатин, правастатин и др.). Увеличение пула ЖК; Высокий уровень глюкокортикостероидов и половых гормонов; Дефицит витамина С; Хенодезоксихолевая кислота.

Скорость синтеза редуктазы в печени подвержена четким суточным колебаниям: максимум ее приходится на полночь и минимум на утренние часы. Активность ГМГ-КоА-редуктазы (или содержание ее в клетках печени) возрастает при действии ионизирующей радиации, введении инсулина и тиреодных гормонов, а также при гипофизэктомии. Это приводит к

усилению синтеза ХС и повышению его уровня в крови. Напротив, угнетение синтеза ХС, связанное с воздействием на редуктазу, отмечается при голодании, тиреоэктомии, при введении глюкагона и глюкортикоидов, а также больших доз никотиновой кислоты [47].

Наиболее интересными находками являются следующие факты:

1. Пищевой ХС угнетает синтез собственного ХС в печени [152, 175].

2. В отличие от печени, в стенке тонкой кишки синтез ХС регулируется исключительно концентрацией ЖК. Так, отсутствие ЖК в кишечнике при наличии желчной фистулы ведет к повышению синтеза ХС в тонкой кишке в 5-10 раз [145].

Кроме того, нельзя не принимать во внимание еще один очень существенный факт: из всего вышеперечисленного на метаболизм ХС и ЖК будет влиять и количество ГМГ-КоА-редуктазы и 7а-гидроксилазы, которые, как и множество других ферментов, так же синтезируются в печени. При нарушении ее функции (прежде всего это ВГ) будет страдать и синтез всех ферментов, со всеми вытекающими из этого последствиями [74].

Катаболизм ХС протекает в печени (окисление ХС в ЖК), надпочечниках и плаценте (образование из ХС кортикоидных гормонов), в тестикулярной ткани и яичниках (образование стероидных половых гормонов) [72].

Окисление ХС в ЖК в гепатоцитах печени служит основным путем метаболической элиминации этого гидрофобного соединения из организма, а сами ЖК можно рассматривать как главный конечный продукт катаболизма ХС. Стадией, лимитирующей скорость образования ЖК, является реакция, каталиризируемая 7а-гидроксилазой. Регулирующим фактором является концентрация ЖК, циркулирующих с желчью: чем выше их концентрация, тем ниже активность 7а-гидроксилазы, и наоборот.

Роль 7а-гидроксилазной реакции в образовании ЖК сопоставима по значению с ГМГ-КоА-редуктазной реакцией в биосинтезе ХС. Показательно, что активность этих двух энзимов изменяется параллельно, и так как

большая часть синтезируемого в печени ХС (до 75%) идет на образование ЖК, то часто бывает трудно определить, связано ли угнетение их образования с активацией ГМГ-КоА-редуктазы или с подавлением 7а-гидроксилазы.

Соли желчных кислот обладают способностью значительно уменьшать поверхностное натяжение. Благодаря этому они осуществляют эмульгирование жиров в кишечнике, растворяют жирные кислоты и нерастворимые в воде мыла. Присутствие желчи в кишечнике способствует завершению переваривания и всасывания жиров, а также всасыванию жирорастворимых витаминов А, Б, Е и К. При нарушении переваривания жира плохо перевариваются также другие пищевые вещества, потому что жир обволакивает частицы пищи и препятствует действию на них ферментов, что приводит к развитию стеатореи [115, 117].

Таким образом, отсутствие достаточного количества ЖК в просвете кишечника в конечном итоге приводит к метаболической катастрофе всего организма, при котором фундаментально нарушен липидный обмен и тесно -4 связанный с ним обмен жирорастворимых витаминов (в большей степени это относится к витаминам Э и Е), следствием которого является нарушение & минерального обмена кальция и формирование остеопороза. И кроме всего прочего, как было отмечено выше, развивающаяся стеаторея препятствует полноценному процессу расщепления белков и углеводов, что в итоге приводит к стойкому гнилостному дисбиотическому процессу в кишечнике и токсическому воздействию всасывающихся вредных метаболитов на весь организм.

Таким образом, можно сделать вывод, что синдром БН в конечном итоге неизбежно приводит к развитию серьёзных органических изменений.

Так, при изучении имеющихся исследований множеством авторов была замечена тесная взаимосвязь заболеваний желудочно-кишечного тракта, с патологией сердечно-сосудистой системой.

Обращает на себя внимание довольно частая встречаемость поражения желудочно-кишечного тракта у детей с семейной гиперхолестеринемией. Так, Евдокимовым И.К. [51] обнаружено, что у 10 из 16 детей с семейной гиперхолестеринемией имелись различные глистные инвазии, лямблионосительство, амебиаз, еще у одного из обследованных глистная инвазия зарегистрирована в анамнезе. У 3 детей отмечалось изолированное лямблионосительство, у 4 — в сочетании с глистной инвазией (энтеробиозом, аскаридозом, трихоцефалезом), у 2 — изолированная глистная инвазия (энтеробиоз, аскаридоз), у 1 выявлена карликовая амеба. При сравнении этих показателей со сведениями о частоте глистных инвазий, лямблиоза, амебиаза у детей контрольной группы разница оказалась статистически достоверной.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Евстигнеева, Гузель Гареевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алеутская О.Н., Рупасова Т. И., Черенков С.Н., Леткова В.Н. Опыт многолетнего наблюдения больных разных возрастных групп с сочетанной патологией органов пищеварения. // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. — М., 1994. — Т. 1. — С. 12-14.

2. Амосов А.Д.Гепатит В. — Кольцово, 2003. — 128 с.

3. Бахадыров К.Б., Калиш И.В. Значение желчной недостаточности в развитии патологических процессов в кишечнике //19 Всесоюзный съезд терапевтов (Тезисы докладов и сообщений). Москва. — 1987. — Т. 1.— С.248-249.

4. Бахадыров К.Б., Кириллова Т.Г. Лечение хронических заболеваний печени желчезаменительными препаратами // Гастроэнтерология-88, Вильнюс. — 1988. —Ч.2. —С. 308-309.

5. Белобородова Э.И., Шаловай A.A., Рачковский М.И., Гайсаев P.O., Пурлик И.Л., Внушинский М.А. Эффективность растительных гепатопротекторов при хронических вирусных гепатитах. // Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции с международным участием, Москва. — 1999. — С. 18.

6. Беюл В.А., Яцышина Т.А., Шаховская А.К. Особенности нарушения печеночной циркуляции веществ желчи при хронических гепатитах, холециститах и алиментарной недостаточности // Успехи гепатологии, Рига. — 1975. — Вып. 5. — С. 362-376.

7. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации №8. // Правительство города Москвы департамент здравоохранения. Составители: Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Ильченко A.A., Минушкин О.Н., Чернышев А.Л., Галкин В.А., Каратаев С.Д., Неронов В.А., Тарасов K.M. и др. — Москва, 2006. — 40 с.

8. Битги А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер с англ.— М.: Медицина, 1995. — 224 с.

9. Биокоррекция билиарной недостаточности у больных при заболеваниях органов пищеварения. Методические рекомендации. // Межотраслевое научно-техническое объединение «Гранит», научно—технический центр. Составители: Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов K.M., Каратаев С.Д., Бунтин С.Е., Куликов А.Г., Пархоменко H.A., Обухов Ю.В., Лысов А.Н., Панайкин В.И., Неронов В.А., Шелемов Е.Е., Каверин В.Н., Власова H.A., Зеленцов С.Н. — Москва, 2006 — 22 с.

10. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей // Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2002. — 124 с.

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21,

22.

Брюзгина, Т.С., Амосова E.H., Лыховский О.И. и др. Жирно—кислотный состав липидов в липопротеинах сыворотки крови при хронических заболеваниях печени // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. — №7. — С.5-6.

Брюно Г.Г. Желчь как важный пищеварительный агент. — СПб., 1898. — 286 с.

Буеверов А.О.Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —2002.— №4.— С. 21-24.

Буеверов А.О. Стеатоз печени при хроническом вирусном гепатите С: нужно ли вносить изменения в стандартные схемы лечения? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005.— №2. — С. 31.

Быков K.M. Кора головного мозга и внутренние органы. — М.-Л., 1947.— 187 с.

Валантинас Й.А. Роль пшеничных отрубей в регуляции литогенных показателей желчи // Регуляция пищеварения и первичная профилактика. Вильнюс, —1985. — С. 15. ~~ ~ —

Васильева Э.Н. Значение печеночно—кишечной циркуляции веществ для внешнесекреторной функции печени // Успехи гепатологии, Рига, — 1973. — Вып. 4. — С.141-150.

Вахрушев Я.М., Сучкова Е.В., Хохлачева H.A. Применение эссенциале в»* сочетании с холагогумом при жировом гепатозе с сопутсвующим холециститом для снижения литогенных свойств желчи // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002.— №3.— С.39-41.

Виноградов В.В., Сандулова Ю.Ф. Непрерывное фракционное дуоденальное зондирование. В кн.: Диагностика заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. — М.: Университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы, 1968. — С. 5-12.

Вирусные гепатиты. Приказ Комитета Здравоохранения г. Москвы «О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами». Стандарты медицинской помощи больным. — Москва, 2000. — 98 с.

Гайдай В.Н., Мирошниченко В.П. Состояние холатообразующей функции печени при различных вариантах вирусного гепатита // Врачебное дело. — 1984. — №1. — С. 119-120.

Галкин В.А., Максимов В.А. Биохимические изменения желчи при некоторых заболеваниях органов пищеварения. — М.: ВНИИМИ, 1975.— С. 100.

23,

24,

25

26

27

28

29

30

31

32,

33,

34,

35,

36,

37,

38,

Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. — М. Медицина, 1978. — 328 с.

Ганжа И.М., Фуркало Н.К. Атеросклероз. — Киев: Здоров'я, 1978. — 272 с.

Ганиткевич Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма. — Киев: Наук, думка. 1980. — С. 190.

Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. — К.: Вищашк. Головное изд-во, 1985. — С. 136.

Герман C.B., Вайнштейн Т.Я. Кортикостероиды и внешнесекреторная функция печени // Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. — Смоленск-М., 1991. — С. 194-195.

Гормонотерапия. Пер. с нем. под ред. Шамбаха X., Кнаппе Г., Карола В. — М.: Медицина, 1988. — 416 с. — ----

Горшкова С.М. Некоторые новые данные о желчевыделительной. функции печени. — СПб., 1937. — 342 с.

Горшкова С.М., Курцин И.Т. Механизмы желчеотделения. Д.: Медицина, 1967, —287 с.

Гребенев A.JI., Таджиев И.Я., Бочарова Л.В. Липидный обмен при желчнокаменной болезни // Сов. Мед. — 1990. — №1. — С. 18-22.

Григорьев, П.Я. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии // П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. — М.: Практикующий врач сегодня, 2003. — 113 с.

Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2001-2012.

Денисенко Л.Н., Маслова И.А. Значение некоторых биохимических и иммунологических показателей дуоденальной желчи при вирусных гепатитах // Врачебное дело. — 1983. — №10. — С. 109-110.1

Дядик В.П. Клинико-патогенетическое значение процессов перекисного окисления липидов при вирусном гепатите В и его исходах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Днепропетровск, 1987. —22 с.

Есипенко Б.Е., Жалило Л.И., Костромина А.П. и др. Новые механизмы желчеотделения. — Киев: Наука думкова, 1983. — 166 с.

Жулина Н.И., Оксютович В.М., Андриянова Е.В. Коррекция нарушений липидного обмена. — Нижний Новгород, 2004. — 28 с.

39

40

41.

42

43,

44,

45,

46

47,

48,

49

50,

51,

52,

53.

54.

Зарзар A.C. Отдаленные результаты хирургического лечения холециститов. — Ташкент: Медицина, 1967, — 247 с.

Иванченкова P.A. Нейрогуморальная регуляция процессов желчеобразования и желчевыделения // Клин. Мед. — 1986. — Т. 64. — №4. —С. 24-32.

Ивашкин В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —1998. — №5. — С. 13—17.

Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. Питание при болезнях органов пищеварения. — ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 352 с.

Избранные главы клинической гастроэнтерологии. Под ред. Лазебника Л.Б. — М.: Анахарсис, 2004. — 472 с.

Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. — М.: Анахарсис, 2004. — 200 с.

Ильченко A.A. Билиарная недостаточность и синдром нарушения пищеварения. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. —№3. —С.76-82.

Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей,,,— М.: Анахарсис, 2006 — 448 с.

Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.— СПб: Питер Пресс, 1995. — 304 с.

Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения: Руководство для врачей. — СПб., 1999. — С. 281-373.

Климов П.К. Современное состояние вопроса о механизме наполнения внепеченочных желчных путей. В кн.: Физиология и патология желчеобразования и желчевыделения. Материалы к симпозиуму. — Л.: Наука, 1965, —С. 57-72.

Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе. — Л.: Наука, 1976. —272 с.

Клиорин А.И. Атеросклероз в детском возрасте. — Л.: Медицина, 1981.— 192с.

Клодницкий H.H. О выходе желчи в двенадцатиперстную кишку. — СПб., 1902. —352 с.

Кольцов ПА., Шатихин А.И. Практическая гастроэнтерология. — М., 1994. —340 с.

Крикштопайтис М.Й., Валантинас И.А, Чалкаускас Г.С. и др. Влияние пшеничных отрубей на состав желчи // Желчнокаменная болезнь. — Душанбе: Дониш, 1981. —С.135-137.

55,

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67,

68,

Крутиков. С.Н. Патогенетические аспекты желчнокаменной болезни. Диагностика и лечение ранних стадий: Дисс. ... докг. мед. наук. — Симферополь, 1992. — 248 с.

Кузнецов В.В. Лечение хронических гепатитов урсосаном. // TerraMedica. — 1997.—№1.—С. 40-41.

Курцин И.Т. Моторная функция желчного пузыря человека // Арх. Биол. Наук. — 1939. — Т. 34. — №2. — С. 37-52.

Левин A.M. Дуоденальный зонд и его применение в диагностике и терапии. — М.-Л.: Гос. Издательство, — 1929, — 187 с.

Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. — М.: Медицина, 1980. — 516 с.

Линчевская A.A., Пологушина Л.Г., Дик Э.А. и др. Биохимия желчи при хронических заболеваниях печени // Терапевт. Арх. — 1979.— Т. 51. — №3. _ С.47-49.

Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз. Материалы 1-го советско-американского симпозиума 26-27 мая 1981 г., Ленинград, СССР. Под ред. Климова А.Н. (СССР), Леви Р. (США). Совместное издание СССР-США. — М.: Медицина, 1983. — 320 с.

Логинов. A.C., Мараховский Ю.Х., Чебанов С.М. Везикулярный транспорт холестерина в желчи и формирование желчных камней // Цирроз печени " (клиника, диагностика, лечение). — 1990. — С. 121-132.

Маев И.В., Самсонов A.A., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчно-выделительных путей. Методические рекомендации. — М., 2003. —88 с.

Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. —423 с.

Максимов В.А., Галкин В.А. Значение методики определения часовой секреции печеночной желчи // Врачебное дело. — 1977. —№2. — С. 107— 108.

Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов K.M. Дуоденальное исследование. — М,: ЗАО «Медицинская газета», 1998.— 192 с.

Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев А.Л., Мельников В.Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. — Пенза, 2005. —228 с.

Максимов В.А., Чернышев А.Л., Неронов В.А. с соавт. Билиарная недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение//

69. Максимов В.А., Чернышев AJL, Тарасов K.M., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. — М.: ИТ «АдамантЪ», 2008. — 232 с.

70. Максимов В.А., Далидович К.К., Тарасов K.M., Чернышев A.JI. «Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения». —М., ИТ «АдамантЪ», 2009. — 384 с.

71. Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев А.Д., Тарасов K.M., Неронов В.А. Современная терапия заболеваний органов пищеварения.— М.: ИТ «АдамантЪ», 2011. — 712 с.

72. Манн Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэл В. Биохимия человека в 2-х томах (перевод с английского). — М.: Мир, 1993. — Т 1. — 384 е.; Т. 2. — 408 с.

73. Молостова Л.В. Секреция и обмен желчных кислот при различных формах нарушения их печеночно-кишечной циркуляции и хронических заболеваниях печени: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1982. — 43 с.

74. Морозов И.А. Метаболические аспекты морфогенеза липидных включений в печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 60-65.

75. Неронов В.А. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами: Дисс. ... канд. мед:» наук. — М., 2005. — 187 с.

76. Неронов В.А, Чернышев А.Л., Максимов В.А. и др. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом В // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №24 Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» 28-30 марта 2005 г. — Москва, 2005. — С. 22.

77. Неронов В.А., Неронов А.Ф., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Изменение качественного состава желчи у больных хроническим вирусным гепатитом В // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 25-27 января 2006 г. — Курск, 2006. — Т. 2. —С. 315.

78. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Мунов А.Ю., Коробейникова И.А. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у HBsAg носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006 г. — Москва, 2006. — С. 63.

79. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышев AJL, Шелемов Е.Е. Изменение качественного состава желчи у HBsAg—носителей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург, Гастро-2006». — СПб., 2006. — №12. —С. 107-108.

80. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л., Шелемов Е.Е. Нарушение моторной функции билиарного тракта у HBsAg-носителей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург Гастро-2006». — СРб, 2006. — № 1-2. — С. 108.

81. Неронов В.А., Чернышев А. Л., Максимов В. А., Шелемов Е.Е. Эпидемиология билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №28 Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 16-18 октября 2006г. — М., 2006. —С. 121.

82. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у больных хроническим активным гепатитом С // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г. — М., 2006. — С. 151.

83. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Особенности качественного состава желчи у больных хроническим активным , гепатитом С // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г.. — М., 2006. — С. 152.

84. Неронов В А. Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени. Дисс. ... докт. мед. наук. — Москва, 2010. — 354 с.

85. Нестерин М.Ф. Внешняя секреция печени и ее сдвиги в условиях качественно различного питания: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1967. —23 с.

86. Обухов Ю.В. Оценка внешнесекреторной функции печени и микробного пейзажа толстой кишки у носителей HbsAg. Автореферат дисс. ... канд. мед. наук. —М., 1995.—23 с.

87. Пархоменко H.A. Кпинико-лабораторная оценка моторики билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени при острых, хронических вирусных гепатитах В, HbsAg-носительстве и других поражениях печени: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988.— 23 с.

88. Пастушенков Л.В., Лесиовская Е.Е. Фармакотерапия с основами фитотерапии. — СПб., 1995.— С. 40-60.

90. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.

91. Полякова Э.Д. Пути биосинтеза холестерина в печени и их регуляция // Липиды, структура, биосинтез, превращения и функции. — М.: Наука. — 1977. —С.131-143.

92. Практическая гепатология. Практическое пособие под редакцией академика РАМН Мухина М.А. — М., 2004. — 296 с.

93. Рафес Ю.И., Шелекетина И.И. Билиарная недостаточность // Врачебное дело. — 1972. — №4. — С.76-78.

94. Рафес Ю.И., Береза Н.М. Билиарная недостаточность // 1-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. — М., 1973. — С.457-458.

95. Решетняк В.И., Логинов A.C., Чебанов С.М. Современное представление о желчеобразовании и желчевыделении. // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1995. —№1. — С. 54-65.

96. Решетняк В.И. Механизм развития внутрипеченочного холестаза и*лечение больных первичным билиарным циррозом печени: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1996. — 52 с.

97. Решетняк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный -цирроз: Монография. — М.: Издательский дом «Красная площадь», 2003. — 144 с.

98. Робине, С.Дж. Коррекция липидных нарушений. Основные принципы и • практическое осуществление терапевтических вмешательств // Пер. с англ. — М., Медицина, 2001. — 192 с.

99. Руководство по гастроэнтерологии. Под редакцией Комарова Ф.И. — М.: Медицина, 1995. — Т.2 . — 527 с.

100. Справочник по диетологии под редакцией В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова — М.: Медицина, 2002. — 544 с.

101. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико— инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. —М.: Медицина, 1987. —279 с.

102. Солнцева И.В. Роль HBV-инфекции в развитии атеросклероза: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2002. — 21 с.

103. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты, 2-е изд. — СПб.: Теза, 1998. — 131 с.

104. Старосельский Д.В. Материалы о патогенезе вирусного гепатита, метаболизме компонентов желчи в крови и тканях: обоснование

105

106

107

108

109

110

111

112,

113,

114,

115.

116.

117.

118.

119.

терапевтических воздействий: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Симферополь, 1971. — 27 с.

Тарасов K.M. Билиарная недостаточность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: Дисс.... докг. мед. наук. —М., 2001. — 336 с.

Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс. Пер. с англ. — М.: Мир, 1989. — 656 с.

Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. — М., 1989. — 256 с.

Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии. — М., 2010. —С. 146-152.

Тутельян В.А., Самсонов М.А., Каганов Б.С., Батурин А.К., Шарафетдинов Х.Х, Плотникова O.A., Павлючкова М.С. Картотека блюд диетического лечебного и профилактического) питания оатимизированного состава. — М., 2008.—124 с.

Шевченко В.П. Клиническая диетология. — М., 2010. — С. 114-128.

Фишер А. Образование и выделение желчи. В кн.: Физиология и экспериментальная патология печени. — Будапешт: Изд. Академии наук Венгрии, 1961. —С. 145-170.

Файтельберг P.O. Всасывание в пищеварительном аппарате. — М., 1960. — 234 с.

Фуре В.А. Характеристика клинико-биохимических изменений у детей с наследственной гиперлипопродеидемией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1977 — 24 с.

Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. — М.: Медицина, 1988. — 304 с.

Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (перевод с английского). — М.: Бином, 1997. — 288.С.

Хэм А., Кормак Д. Гистология, том 4, пер. с англ. — М.: Мир, 1983. — 245 с.

Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 416 с.

Чернышев А.Л. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени при заболеваниях органов пищеварения: Дисс. ... докт. мед. наук. — Москва, 1993. — 440 с.

Чернышев А.Л., Максимов В.А., Неронов В.А, Каратаев С.Д., Абрамова М.Д. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени у

больных вирусным гепатитом С // Тезисы V съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2005г. — Москва, 2005. — С. 317.

120. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери. Центральный НИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва // Вирусные гепатиты. — 2001. — №6 (18) — С. 54.

121. Шелекетина И.И. Биохимические механизмы нарушений внешнесекреторной функции печени и их коррекция при патологических процессах в желчевыводящих путях: Дисс.... докт. биол. наук. — Днепропетровск, 1985. —330 с.

122. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. —М.: Гэотар-Медицина, 1999. — 119 с.

123. Эндокринология и метаболизм: пер с англ / Под редакцией Ф. Фелига, Дж.Д. Бакстера, А.Е. Бродуса, Л.А. Фромена. — М.: Медицина, 1985.— Т. 1. — 520 е.; Т. 2 —416 с.

124. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации №30 Правительство Москвы Департамент здравоохранения. ЦНИИГ. — М., 2004. — 24.с

125. Яковенко Э.П. Желчегонные препараты в клинической практике // Consiliummedicum. — 2003. — Т.5. — №7. — С. 22-27.

126. Ястребова О.Н, Гепатит С. — Кольцово, 2003. — С. 36.

127. Andreani Т., Giral Ph., Carbonell N. et al. Hepatitis С virus induced hypobetalipoproteinemia: a possibl mechanism for steatosis in-, chronic hepatitis С // J. Hepatol. — 2001. — Vol. 34, suppl.3. — P. 428^134.

128. Aragona E., Burk R.D., OttM., Shafritz D.A., Gupta SJ. Cell type specific mechanisms regulate hepatitis В virus transgene expression in liver and other organs // Pathol. — 1996. — Vol. 180 (4). — P.441-449.

129. Arakawa Y., Tanaka N., Moriyama M. Clinical feature and course of acute hepatitis type В // Nippon. Rinsho. — 1995. — Vol. 53. — P. 427-432.

130. Arista J., Pichardo-Bahana R., Castañeda В. et al. Hepatitis В: A disease with a wide morphological spectrum? // J. Clin. Gastroenterol. — Vol. 22. — №2. — P.121-125.

131. Barbara J.A. Hepatitis B: Old virus, new problems? // Vox. Sang. — 1994.— Vol. 67. —P. 239-242.

132. Barry S. Oemar, Zhihong Yang and Thomas F. Luscher: Molecular and cellular mechanisms of atherosclerosis // Current Opinion in Nephrology and Hypertension. — 1995. — Vol. 4. — P. 82-91.

134. Benditt E.P. Gordon D., Schwartz S.M., Wilcox J.N. Growth factors and cell proliferation in human atherosclerosis// Transplant. Proc. 1989.— Vol. 21:4.— P. 3692—3694.

135. Bertoletti A., Sette A., Chisari F. et al. Is hepatitis B virus smarter than immune system? // Hepatology. — 1995. — Vol. 21. —№3. — P. 102-104.

136. Berr F., Pratschke E., Paumgartner G. Bill acids kinetics in cholesterol gallstone disease // Paumgartner G., Stiehl., Gerok W. (eds). Bill Acids as Therapeutic Agents. —Dordrecht-Boston-London, 1990. — P. 139-144.

137. Bisgaard H., Thorgeirrsson S. Hepatic regeneration. The role of regen-eration in pathogenesis of chronic liver diseases // Clin. Lab. Med. — 1996. — Vol. 16. — №2. —P. 325-339.

138. Boron-Kaczmarska A., Lapinski W. The behavior of lipids in acute vrral hepatitis and chronic hepatopathies// Z.Gesamte. Inn. Med. — 1994. — Vol. 43. — №9. — P. 225-228.

139. Brown M.S., Goldstein J.L. Lipoprotein metabolism in the macrophage: Implication for cholesterol deposition in atherosclerosis, Annu. Rev. // Biochem. — 1983. —Vol. 52. —P. 223-261.

140. Bruss V., Gerhardt E., Vieluf K., et al. Functions of the large hepatitis B virus surfase protein in viral particle morphogenesis // Intervirology. — 1996. — Vol.39. —№1. —P. 23-31.

<

141. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis // Sem. Diagn. Pathol. — 1998. — Vol. 15 — P. 246-258.

142. Cicognani C., MalavotiM., Morselli-Labate A. et al. Serum lipid and lipoprotein patterns in patients with liver cirrhosis and chronic active hepatitis // Arch. Intern. Med. — 1997. — Vol. 157. — №7. — P. 792-796.

143. Connor W.E., Connor S.L. The dietary treatment of hyperlipidemia // Med. Clin. North. Amer. — 1992. — Vol 66. — P. 485.

144. Chouteau P., Piodi A., Brillet R. et al. Identification of the viral determinants of hcv-induced hepatocellular steatosis // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42, suppl. 2. — P. 22.

145. Dietschy J.M., Weis H.J. Cholesterol synthesis by the gastrointestinal tract // Am. J. Clin. Nutr. — 1971. — Vol. 24. — P. 70-76.

146. Duellberg S.H., Wernec-Silva A.L., Sipahy A.M. et al. Cholesterol gallstone formation: supersaturation, nucleation and gallbladder motility // Rev. Hosp. Fac. Med. Sao Paulo.— 1996. —Vol. 51. —P. 198-202.

147

148

149,

150

151

152,

153,

154,

155,

156,

157,

158,

159,

160.

161.

Fan X.G., Zhang Z. Levels of serum lipid peroxide in patients with viral hepatitis and its clinical significance // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chin. — 1988. — Vol. 68 (2). —P. 75-78.

Ferri C., La Civita L.Extrahepatic manifestations of hepatitis B virus infection // Ann. Intern. Med. — 1996. — Vol. 4. — P. 344-346.

Geiss H.C., Ritter M.M., Richter W.O., Schwandt P., Zachoval R. Low lipoprotein (a) levels during acute viral hepatitis // Hepatology. — 1996.— Vol. 4 (6). — P. 1334-1337.

Giannini E., Ceppa P. Botta F. et al. Steatosis and bile duct damage in chronic hepatitis C: distribution and — relationships in a group of Northern Italian patients // Liver. — 1999. — Vol. 19. — P. 432-437.

Gould R.G. Lipid metabolism and atherosclerosis. // Am. J. Med. — 1951.— Vol. 11. —P. 209-227.

Gregory W.L., Game F.L., Farrer M. et al. Reduced serum lipoproteins levels in patients with primary biliary cirrhosis // Atherosclerosis. — 1994. — Vol. 105. — №1. —P. 149-157.

Holzbach R.T.Cholesterol nucleation in bile // Ital. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol.2. —P.101-105.

Jarmay R.Ghanges in lipid metabolism in chronic hepatitis C // J. Hepatol.— 2002. — №399. — P. 345—358.

Katalin J. Changes in lipid metabolism in chronic hepatitis C // J. Hepatol. — 2002. — Vol. 22. — P. 19-20.

Kryska A., Juszczyk J., Bereszynska I. Evaluation of lipid metabolism in patients with chronic, active hepatitis (HBsAg positive) // Pol. Tyg. Lek.— 1991.— Vol. 8. —P. 157-160.

Liang T.J., Blum H.E., Wands J.R. Characterization and biological properties of a hepatitis B virus isolated from a patient without hepatitis B virus serologic markers // Hepatology. — 1990. — Vol. 12. — №2. — P. 204-212.

Limas C.J., Goldenberg I.F. Soluble interleukin-2 receptor levels in patients with dilated cardiomyopathy: correlation with disease severity and car-xliac autoantibodies // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 631-634.

Logsdon A. Hepatitis B: symptoms and treatment // MNA. Acc. — 1998.— Vol. 10. —P. 76-84.

Nakamura T. Structure and function of hepatocyte growth factor // Prog. Growth Factor. Res. — 1995. — Vol. 3. — P. 67-86.

162

163

164

165

166

167

168

169.

170,

171.

172.

173.

174.

175.

Noll G. Pathogenesis of atherosclerosis: a possible relation to infection // Atherosclerosis. — 1998. — Vol. 140 (1). — P. 3-9.

Okabe M., Fukuda K., Arakawa K., Kikuchi M. Chronic variant of myocarditis associated with hepatitis C virus infection // Circulation. — 1997. — Vol. 96 (1). —P. 22-24.

Prati D., PoliF., Farma E., Picone A., Porta E., De Mattei C., ZanellaA.et al. Multicenter study on hepatitis C virus infection in patients with dilated cardiomyopathy. North Italy Transplant Program (NITP) // J. Med. Virol.— 1999. — Vol. 58 (2). — P. 116-120.

Ross R. Atherosclerosis // Cardiovasc. Pharmacol. — 1984. — Vol. 4. — P. 714719.

Ross R. Mechanisms of atherosclerosis — a review // Adv. Nephrol. Necker. Hosp. — 1990. — Vol. 19.— P. 79-86.

Ross R., Masuda J., Raines E.W. Cellular interactions, growth factors, and smooth muscle proliferation in atherogenesis // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1990. — Vol. 598. —P. 102-112.

Sandra H.G., William A.B. Atherosclerosis: cell biology and lipoproteins// Current Opinion in Lipidology. — 1994. —№5 —P. 313-315.

Schwann T. Experiences pour constatersi la bile jouedansl'economieanimale un role essentiel pour la vie. — Repr. from Mem. acad. roy.d. sc., Brux.,1845. — Vol. XVIII. — №4. — P. -29.

SenthM., Pedro-BoteU.,Rubi P. et al. Interrelationship of triglyceride— richlipoproteins, serum lipoprotein (a) concentration and apolipoprotein (a) size with acute hepatitis // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 1996. — Vol. 56. — № 4.— P. 311-318.

Soardo G., PirisiM., Fonda M. et al. Changes in blood lipid composition and response to interferon treatment in chronic hepatitis B // J. Interferon. Cytokine Res. — 1995. — Vol. 15. — № 8. — P.705-712.

Southgate D.A. T. Digestion and metabolism of sug_,ars. // Am. J. Clin. Nutr. —

1995. —№62 —P.203.

Sun N.C., Smith V.M. Hepatitis associated with myocarditis // N. Engl. J Med. —

1996. — Vol. 274. — P. 190-193.

Thijs C.T. How common are gallstones? // Biliary surgery. 9thGrenzland Symposium, Aachen 1990. Ed. By V. Schumpelick — Stuttgart. — 1991. — P. 15-17.

Tomkins G.M., Sheppard H., Chaikoff I.L. Cholesterol synthesis by liver. III. Its regulation by ingested cholesterol // J. Biol. Chem. — 1953. — Vol.201. — P.137-141.