Функциональное состояние печени у больных хроническим некалькулезным холециститом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Печерских Мария Вячеславна

• Печерских Мария Вячеславна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Печерских Мария Вячеславна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Распространенность хронического некалькулезного холецистита

1.2. Хронический холецистит - системная патология билиарного тракта

1.3. Современные методы диагностики хронического холецистита

1.4. Роль психоэмоциональных и вегетативных расстройств в течение хронического некалькулезного холецистита

1.5. Тактика ведения больных хроническим некалькулезным холециститом.. ..31 Глава 2. Дизайн исследования, объем наблюдений, методы исследования и схемы лечения

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика больного

2.3. Методы исследования

2.3.1. Общеклинические и лабораторные исследования

2.3.2. Изучение функционального состояния печени лабораторными

методами

2.3.3. Инструментальные методы диагностики билиарного тракта

2.3.4. Изучение психоэмоционального состояния

2.3.5. Обследование состояния вегетативной нервной системы

2.4. Схемы терапии пациентов группы наблюдения

2.5. Статистическая обработка материалов исследования

Глава 3. Характеристика значимых клинико-диагностических изменений у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом

3.1. Характеристика основных синдромов клинической картины у больных

хроническим некалькулезным холециститом

3.2. Оценка объективного статуса больных с хроническим некалькулезным холециститом

3.3. Особенности психоэмоционального состояния и вегетативной регуляции у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом

3.4. Функциональные нарушения печени при хроническом некалькулезном холецистите

3.5. Обменные нарушения у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом

3.6. Оценка функции гепато-билиарного тракта инструментальными методами диагностики

3.6.1. Ультрасонографические изменения при хроническом некалькулезном холецистите

3.6.2. Функциональные особенности гепато-билиарной системы у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом, выявленные при многофракционном дуоденальном зондировании

3.6.3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в диагностике функциональных нарушений печени и желчного пузыря у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом

3.6.4. Состояние эзофагогастродуоденальной зоны у больных хроническим

некалькулезным холециститом

Глава 4. Особенности клинической картины и лабораторно-инструментальных изменений у больных хроническим некалькулезным холециститом с синдромом холестаза

4.1. Характеристика болевого синдрома при хроническом некалькулезном холецистите с холестазом

4.2. Взаимосвязь диспепсических проявления и изменений, выявленных при проведении эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом

4.3. Оценка объективного статуса у больных хроничесским некалькулезным холециститом с холестазом

4.4. Оценка изменений в желчном пузыре и гепато-билиарном тракте при проведении инструментальных методов диагностики

4.5. Оценка лабораторных показателей у больных хроническим некалькулезным

холециститом с синдромом холестаза

Глава 5. Терапевтическая эффективность адеметионина в коррекции функциональных нарушений печени у больных хроническим некалькулезным холециститом

5.1. Обоснование включения препарата адеметионин в стандартную терапию хронического некалькулезного холецистита

5.2. Краткая сравнительная характеристика результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов основной группы и группы контроля после проведенной терапии

5.3. Динамика основных клинических синдромов у пациентов с холестазом после проведенного лечения

5.4. Оценка функционального состояния печени у больных хроническим некалькулезным холециститом с холестазом после проведенной

терапии

5.5. Отдаленные результаты проведенной терапии больных хроническим

некалькулезным холециститом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейших исследований

Список литературы

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БН - билиарная недостаточность

ВВ - воротная вена ВИ - вегетативный индекс

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВР - вегетативная реактивность

ВТ - вегетативный тонус

ГБТ - гепато-билиарный тракт

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДГБС - динамическая гепатобилисцинтиграфия

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТ - личностная тревожность

МФДЗ - многофракционное дуоденальное зондирование

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПНС - парасимпатическая нервная система

РПП - расстройство пищевого поведения

РТ - реактивная тревожность

РФ - Российская Федерация

СО - слизистая оболочка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТГ - триглицериды

УЗИ ОБП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УР - Удмуртская Республика

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ХНХ - хронический некалькулезный холецистит

ХС -ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС -ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС - холестерин

ХХ - хронический холецистит

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Введение

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост функциональных и органических заболеваний желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) (Волевач Л.В., 2019; Лазаренко В.А., 2017). Заболевания гепато-билиарного тракта (ГБТ) среди болезней органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают 2ое место, у 20-25% населения развитых стран выявляют признаки ХХ (Михайленко К.А., 2018; Маев И.В., 2021). Среди заболеваний желчевыделительной системы хронический некалькулезный холецистит (ХНХ) занимает центральное место и составляет 35,2% (Звягинцева Т.Д., 2013, 2017). Характерной чертой ХНХ остается тот факт, что женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (Добренко В.А., 2021; Полунина Т.Е., 2017; ^ауигаУ., 2016).

Хронический холецистит (ХХ) рассматривается не только как местный воспалительный процесс в ЖП, а как системное заболевание ГБТ, в развитии которого играют роль местные («пузырные») факторы, нарушения нервных и гуморальных механизмов регуляции, а также метаболические расстройства, сдвиги в иммунной системе организма, реже отягощенная наследственность (Циммерман Я.С., 2015). В научной литературе имеются лишь единичные исследования, касающиеся холестатического и цитолитического синдромов при ХНХ, однако характер функциональных нарушений печени недостаточно изучен, и отсутствуют комплексные мероприятия по диагностике и лечению патологических состояний печени при заболеваниях билиарного тракта (Кнышова В.В., 2014; Михайленко К.А., 2018; Лоранская И.Д., 2017).

В патогенезе ХХ имеют значение нарушения со стороны сегментарных и надсегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС), а также отделов центральной нервной системы, которые осуществляют интеграцию вегетативных и психических функций, однако не разработаны пути коррекции выявленных изменений (Волевач Л.В., 2020; Циммерман Я.С., 2015).

Актуальность проблемы ХНХ определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, так как чаще болеют молодые, трудоспособные люди

(Волевач Л.В., 2020). В этой связи большое значение имеют вопросы, касающиеся лечения, профилактики и совершенствования диспансеризации больных ХНХ.

Степень разработанности темы исследования

Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о резком росте патологии ГБТ за последний 10 лет. ХНХ, дисфункции ЖП, хронический калькулезный холецистит (ХКХ) встречаются у 10-20% населения Европы (Михайленко К.А., 2018, Циммерман Я.С., 2015).

В начале 2000х годов (Тюрюмин Я.Л., 2010; Козлова Н.М., 2006; Кнышова В.В., 2014) были проведены единичные исследования о наличии признаков цитолиза и холестаза при патологии билиарного тракта. Однако, предложенные способы коррекции выявленных нарушений не получили широко применения. В последние десятилетие литературные данные по указанной проблеме отсутствуют.

Факторы, приводящие к развитию синдрома холестаза при ХНХ не исследованы. В клинических рекомендациях 2015 года рассматривается холестаз, вызванный структурными нарушениями ГБТ: воспалительно-дистрофическими изменениями печени, желчнокаменной болезнью и онкологическими заболеваниями (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015). При этом не уделялось внимание диагностике ранних признаков холестаза.

В настоящее время стандарты лечения ХНХ с учетом застойных явлений в печени и снижения функционирования гепатоцитов не разработаны.

Цель работы: клинико-патогенетическое обоснование лечения пациентов с хроническим некалькулезным холециститом на основе комплексного изучения функционального состояния гепато-билиарного тракта.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и факторы, влияющие на многообразие клинических проявлений хронического некалькулезного холецистита.

2. Дать характеристику функционального состояния печени и билиарного тракта у больных хроническим некалькулезным холециститом на

основании данных, полученных после проведения комплексного обследования больных.

3. Изучить особенности психовегетативного состояния пациентов с хроническим некалькулезным холециститом и его влияние на функциональные показатели гепато-билиарной системы.

4. Представить комплексную оценку краткосрочных и отдаленных результатов терапии хронического некалькулезного холецистита в случае включения в традиционную схему лечения препарата адеметионин.

Научная новизна исследования

Впервые проведенная комплексная оценка состояния печени и билиарного тракта у больных хроническим некалькулезным холециститом с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, включая многофракционное дуоденальное зондирование и динамическую гепатобилисцинтиграфию, позволила выявить снижение активности гепатоцитов и риск развития цитолиза на фоне застойных явлений во внутрипеченочных желчных протоках. Установлена прямая корреляционная связь между нарушением функционирования гепатоцитов и внутрипеченочным холестазом. Выявлено, что изменения депонирующей и эвакуаторной функции желчного пузыря, дискинетические и воспалительные его расстройства на фоне психоэмоциональной дезадаптации и вегетативной дисрегуляции, явились причиной негативного влияния на функциональное состояние печени.

В связи с этим предложена схема терапии хронического некалькулезного холецистита, где наряду с традиционным лечением, включающим препарат с желчегонным и спазмолитическим действием гимекромон, использован адеметионин, обладающий гепатопротективным, антихолестатическим и антидепрессивным влиянием. Двойной желчегонный эффект гимекромона и адеметионина восстанавливает пассаж желчи и способствует уменьшению клинических проявлений.

Разработан алгоритм диагностики и лечения внутрипеченочного холестаза у больных хроническим некалькулезным холециститом, направленный на раннее его выявление и профилактику структурных изменений печени.

Методология и методы исследования

В работе использовались клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Объект исследования: больные ХНХ. Предмет исследования: оценка функционального состояния печени у больных ХНХ, включающая многофракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ) и динамическую гепатобилисцинтиграфию (ДГБС). Сравнительная оценка функционального состояния печени в динамике стандартного и экспериментального лечения больных ХНХ.

Теоретическая и практическая значимость

Выявленные нарушения функции печени при хроническом некалькулезном холецистите позволили составить схему формирования застойных явлений во внутрипеченочных желчных протоках. И предложить способ коррекции выявленных изменений: внутрипеченочного холестаза, снижения активности гепатоцитов и риска развития синдрома цитолиза.

Комплексное лечение больных хроническим некалькулезным холециститом с применением адеметионина и гимекромона направлено на улучшение оттока желчи из внутрипеченочных желчных протоков, разрешение холестаза, восстановление функционального состояния печени и нормализацию психоэмоционального состояния, нивелирование воспалительных и дискинетических изменений в желчном пузыре и билиарном тракте.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных хроническим некалькулезным холециститом направлен на раннее выявление и профилактику структурных изменений в печени.

Внедрение результатов исследования

Полученные в процессе выполнения диссертационной работы результаты внедрены в лечебно-диагностический процесс: способ коррекции функциональных нарушений печени у больных хроническим некалькулезным

холециститом внедрен в практику гастроэнтерологического и терапевтических отделений БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР», терапевтическое отделение БУЗ УР «ГБ№3 МЗ УР», терапевтическое отделение БУЗ УР «ГП №1 МЗ УР» города Ижевска. Патогенетическая схема формирования застойных явлений в печени у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом и алгоритм диагностики и лечения больных хроническим некалькулезным холециститом внедрены в учебный процесс студентов и ординаторов кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностик и лечения, ВПТ ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Застой желчи во внутрипеченочных протоках вызван гиперкинетической дискинезией и воспалением в желчном пузыре, гипертонусом сфинктера Люткенса, воспалительными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, дисбалансом психоэмоционального фона.

2. Снижение активности гепатоцитов, синдром внутрипеченочного холестаза и высокий уровень тревожности у больных хроническим некалькулезным холециститом требуют терапевтической коррекции.

3. Включение в традиционную схему лечения хронического некалькулезного холецистита препарата адеметионин способствует уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания, психоэмоциональных нарушений, дискинетических расстройств и восстановлению оттока желчи в ближайшем и отдаленном периоде.

Степень достоверности результатов

Достоверность полученных результатов исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, позволивших провести статистический анализ и сформулировать выводы. Для сравнительного анализа изучено 1 64 источников отечественной и зарубежной литературы. Использованные методы исследования соответствуют целям и задачам диссертационного исследования.

Научные положения, выводы и рекомендации полноценно отражают результаты проведенных исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональное состояние печени у больных хроническим некалькулезным холециститом»

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на 1У-ом Международном форуме кардиологов и терапевтов (30 марта - 01 апреля 2015 - г. Москва), ХУ-ой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 70-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне (20-24 апреля 2015 - г. Ижевск), 14-ом Европейском конгрессе внутренних болезней (1416 октября 2015 - г. Москва), У-ом Международном форуме кардиологов и терапевтов (29-31 марта 2016 - г. Москва), ХХШ-ей Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (21-22 апреля 2016 - г. Ижевск), 1У-ом съезде терапевтов Республики Татарстан (21-22 сентября 2017 - г. Казань), ХХШ-ей Объединенной Российской Гастроэнтерологической Неделе (9-11 октября 2017 -г. Москва), ХП-ом Национальном конгрессе терапевтов (22-24 ноября 2017 - г. Москва), научно-практической конференции со Всероссийским участием «Функциональные заболевания в терапевтической и педиатрической практике» (25-26 апреля 2019 - г. Казань).

Личное участие автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования: планировании научной работы, определении методик исследования, глубоком анализе отечественной и зарубежной научной литературы, ведении пациентов и сборе материала, подробном анализе и трактовке клинических, лабораторных и инструментальных данных, их статистической обработке и описании полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе.

Публикации по теме диссертации: по материалам результатов исследования опубликовано 33 печатных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

при Министерстве науки и высшего образования РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации темы: АААА-А18-118060890006-9.

Соответствие паспорту научной специальности. Диссертация выполнена по специальности 3.1.18. - внутренние болезни. В работе изучены клинические особенности течения ХНХ с нарушением функционального состояния печени, установленные лабораторными и инструментальными методами диагностики. А также проведена оценка эффективности включения препарата адеметионин в стандартную схему лечения ХНХ (в соответствии с пунктами 2, 4, 5 Паспорта специальности 3.1.18. - внутренние болезни).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 20 рисунками, 2 клиническими примерами, 2 схемами. Библиография содержит 164 источников, в том числе 134 отечественных и 30 зарубежных.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 . Распространенность хронического некалькулезного холецистита

В современной гастроэнтерологии широко распространены функциональные и органические заболевания ЖП, ЖВП и ГБТ в целом, поэтому данная проблема занимает одно из центральных мест [47; 63; 137]. В России и за рубежом отмечается упорный рост патологии ЖП и ЖВС [71; 128; 155].

Заболевания ГБТ среди болезней органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают 2ое место, у 20-25% населения развитых стран выявляют признаки ХХ [10; 30; 32; 83; 145]. Практически в 100% случаев заболевания верхнего отдела ЖКТ сочетаются с моторными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП [50; 80]. По данным ВОЗ число больных с гепатобилиарной патологией составляет более 2 млрд. [28].

Результаты изучения распространенности патологии желчевыделительной системы в УР показали, что в период с 1996 по 2010 года заболеваемость увеличилась в 2,5 раза. Отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости органов билиарного тракта. Ежегодные темпы прироста заболеваемости в Удмуртской Республике (УР) составили в среднем 8,7%. В период с 2000 по 2010 года распространенность болезней ГБТ в УР выше федерального показателя: средний уровень заболеваемости за данный период в УР составил 2015,5±43,5 на 100 тысяч населения, тогда как в целом по Российской Федерации (РФ) он был 1860,2±53,3 на 100 тысяч населения [15; 29].

В период с 2016 по 2017 года в стране отмечается незначительное снижение общей заболеваемости и рост первичной заболеваемости болезнями ГБТ среди взрослого населения. При этом в УР общая заболеваемость патологией ЖВС выросла на 0,6%, а количество впервые зарегистрированных случаев снижается на 2,3%.

Но, несмотря на это, первичная и общая заболеваемость патологией ЖП и ЖВП в УР остается выше общероссийской. В 2016 и 2017 годах общая заболеваемость по РФ составила 1668,9 и 1665,4 на 100 000 человек

соответственно, тогда как в УР уровень общей заболеваемости патологией ГБТ составил 1945,3 и 1956,2 на 100 000 человек населения соответственно. Уровень первичной заболеваемости болезнями ЖП и ЖВП в РФ за 2016 и 2017 годы составил 257,8 и 258,3 на 100 000 человек соответственно, при этом в УР данный уровень составил 317,4 и 310,1 случаев на 100 000 человек соответственно. Таким образом, число впервые зарегистрированных случаев заболеваниями ЖП и ЖВП в УР выше аналогичного показателя в РФ на 16, 70%, а общая заболеваемость - на 14, 38% [36].

Данные отечественных и зарубежных авторов о распространенности патологии ГБТ говорят о резком росте таковой за последний 10 лет. ХНХ, дисфункции ЖП, хронический калькулезный холецистит (ХКХ) встречаются у 1020% населения Европы [99]. В развитых странах признаки ЖКБ выявляют у 1040% населения, в России число больных составляет от 5 до 10% взрослого населения [45; 128]. В среднем, 1,5 миллиона холецистэктомий выполняется ежегодно в мире, об этом свидетельствуют данные Всемирного союза хирургов. Количество оперативных вмешательств по поводу конкрементов ЖП в России составляет 600 тысяч в год, а в США - около 700 тысяч в год [128; 162].

Актуальность проблемы заболеваний ГБТ определяется ее высокой распространенностью в структуре внутренних болезней, тенденцией к прогрессированию и необходимостью применения хирургических вмешательств [40; 48].

Характерной чертой ХНХ является то, что женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Распространенность ХНХ имеет тенденцию к росту, при этом вызывая обеспокоенность не только с медицинской точки зрения, но и социальной. Необходимость временной нетрудоспособности влечет за собой траты на обследование, лечение, а после оперативного вмешательства, еще и на реабилитацию пациентов, что говорит и об экономической составляющей проблематики ХХ. Учитывая все факторы, встает вопрос о необходимости тщательного обследования данных пациентов и коррекции их состояния

медикаментозными препаратами, в том числе, не входящими в стандарты оказания медицинской помощи [119; 131].

Таким образом, высокая распространенность ХНХ, увеличение частоты встречаемости в структуре заболеваний ЖКТ, молодой возраст пациентов, длительность пребывания на листе нетрудоспособности дают повод для более детального изучения данной патологии с целью усовершенствования методов диагностики и лечения, как самого заболевания, так и его осложнений.

1.2. Хронический холецистит - системная патология гепатобилиарного тракта

ХНХ - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся длительным воспалительным процессом в стенке ЖП, приводящим к атрофии и склеротическим изменениям стромы, сочетающееся с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата ГБТ и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи [131]. Среди билиарной патологии ХНХ занимает центральное место [109]. ХХ рассматривается не только как местный воспалительный процесс в ЖП, но и как системное заболевание ГБТ, в становлении и развитии которого принимают участие и местные («пузырные») факторы, и нарушения (дискоординация) нервных и гуморальных механизмов регуляции, а также метаболические расстройства, сдвиги в иммунной системе организма, в части случаев отягощенная наследственность [62; 132]. В настоящее время проведено достаточное количество исследований, подтверждающих наличие окислительного стресса в печени не только под влиянием гепатотропных вирусов, но и в результате нарушения экскреции желчи гепатоцитами. Иначе говоря, в результате холестаза изменяется функционирование гепатоцитов, приводящее к нарушениям работы печени. Данные изменения могут возникнуть не только в результате хронического воспаления в ЖП, но и при дискинезиях желчевыводящих путей (ДЖВП). Эти сведения косвенно подтверждает системность заболевания ЖП и всего ГБТ [104; 138; 139].

Ранняя диагностика и лечение патологии ЖВС имеет большое клиническое

значение в связи с переходом функциональных нарушений ГБТ в органическую патологию. ХНХ рассматривается как начальная стадия ХКХ, что подтверждается обнаружением литогенных свойств желчи до образования камней [32; 140; 151]. Поэтому своевременная диагностика и лечение ХНХ может служить профилактикой камнеобразования в ЖП [10].

Важным моментом в патологии ГБТ является его близкое расположение и совместная работа с ПЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК). ПЖ очень чувствительна к изменениям в работе окружающих ее органов. Поэтому наличие билиарной патологии неизбежно ведет к нарушению в функционировании ПЖ [89; 97; 127]. В настоящее время отдельным диагнозом звучит хронический билиарнозависимый панкреатит. Причины, приводящие к данной патологии: ХХ и ЖКБ (холецистолитиаз, холедохолитиаз); холестероз ЖП; дисфункция сфинктера Одди, включая состояние после холецистэктомии; органическая патология большого дуоденального соска ДПК (аденомы, дивертикулы, стриктуры и т.д.); воспалительные и паразитарные поражения билиарной системы; доброкачественные и злокачественные образования ГБТ; врожденные аномалии ЖВП и кисты холедоха [84; 153; 154]. Вся перечисленная билиарная патология может привести к развитию билиарнозависимого панкреатита, вследствие билиодуоденальной гипертензии, которая приводит к забросу желчи в панкреатический проток с последующей активацией ферментов ПЖ [23; 48; 97; 130; 143; 154].

В патологический процесс при ХНХ вовлекаются также верхние отделы пищеварительной системы, что подтверждается эндоскопическими методами диагностики. При этом чаще всего выявляются воспалительные изменения в СО ЭГДЗ. Воспалительные заболевания органов ЭГДЗ могут определять нарушения моторики ГБТ, однако и ДЖВП и сопутствующие им ДГР и ГЭР оказывают повреждающие действие на СО ЭГДЗ. Несмотря на многочисленные российские и зарубежные исследования, единое мнение о пусковом механизме моторных изменений ГБТ и ЭГДЗ отсутствует [79; 85; 156].

Синдромы цитолиза и холестаза у больных с острым некалькулезным холециститом и после перенесенной холецистэктомии указывают на нарушение функции печени и позволяют говорить о вовлечении в патологический процесс печени и системности повреждения гепатобилиарной зоны [144; 162; 164]. Немногочисленные литературные данные указывают на признаки функциональных изменений печени при ХНХ, выражающиеся изменением параметров липидного и белкового обменов, а также синдромами цитолиза и холестаза [49; 83; 107].

В настоящее время под термином холестаз понимают нарушение синтеза, выделения (секреции) и оттока желчи. Причинами холестаза могут служить нарушения как на уровне гепатоцита, так и на уровне желчных протоков. Классификация холестаза отображает причины возникновения, его локализацию, продолжительность по времени и нарушение в метаболизме билирубина. Таким образом, выделяют следующие формы холестаза: острый и хронический, без желтухи и с желтухой, без повреждения гепатоцитов и с повреждением гепатоцитов, функциональный внутрипеченочный (врожденный, приобретенный) и механический внутрипеченочный обструктивный (полный, неполный, неполный внепеченочный обструктивный). Более доступной классификацией является разделение холестаза на внутрипеченочный и внепеченочный. Причиной внепеченочного холестаза чаще всего выступает обструкция крупных ЖВП. Обструкция может быть обусловлена наличием камней, опухолевых образований, кистами и стриктурами. Понятие внутрипеченочного холестаза было введено сравнительно недавно, лишь только в 1970 году Popper и Schaffer начали говорить о холестазе не только в аспекте обструкции желчевыводящих протоков и нарушения оттока желчи, но и в связи с изменениями секреции отдельных компонентов желчи гепатоцитами [113]. Нарушение синтеза и метаболизма желчных кислот (ЖК) служат причинами возникновения внутрипеченочного холестаза, который подразделяется на гепатоцеллюлярный (повреждение гепатоцитов) и каналикулярный (нарушение в работе канальцев). Внутрипеченочный холестаз возникает под воздействием вирусов, алкоголя,

лекарственных и токсических поражений ткани печени; в результате застойных явлений, вызванных патологией сердечно-сосудистой системы, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, а1-антитрипсиновая недостаточность и др.). Основными диагностическими критериями холестаза служат его клинические проявления в виде зуда кожных покровов, слабость, в ряде случаев желтухи и нарушение пищеварения. Однако существует и бессимптомный холестаз, который может быть выявлен лишь при проведении лабораторных методов диагностики [75; 102; 108; 156; 162].

В диагностике холестаза определение уровня ЩФ, ГГТП, лейцинаминопептидазы является наиболее информативным. Ведущими причинами увеличения печеночной фракции ЩФ являются - повышение синтеза фермента в печени вследствие нарушения кишечно-печеночной циркуляции и затруднение выделения фермента в желчь. Высокая активность ЩФ отражает увеличение ее синтеза гепатоцитами и клетками эпителия желчных путей, а также обратное поступление в кровь фермента, обусловленное обструкцией желчных путей. ГГТП - это фермент - катализатор перехода глутамилгруппы от гамма-глутамилпептидов к альфа-аминокислотам и другим пептидам. Низкомолекулярный компонент фермента содержится в цитоплазме, а высокомолекулярный связан между мембранами микросомальной фракции гепатоцита и мембранами мельчайших желчных канальцев. При этом фермент чувствителен к алкогольной и лекарственной интоксикации, колебаниям давления в желчных протоках. Исследование ГГТП необходимо при диагностике холестатических состояний, в комплексе с другими ферментами. Лейцинаминопептидаза — протеолитический фермент, гидролизующий аминокислоты, быстрее всего реагирует с лейцином. Поскольку фермент локализуется в желчном эпителии, наиболее высокая его активность определяется в печени. Билирубин не является специфичным маркером наличия холестаза, в том числе внутрипеченочного, поскольку гипербилирубинемией сопровождаются

наследственные ферментопатии, цитолитический синдром и печеночная недостаточность [43; 51; 103].

Невысокий уровень ЩФ не исключает наличие холестаза, в связи с чем необходима совместная оценка как ЩФ, так и ГГТП [27; 51; 113].

Данные представления о холестазе подразумевают под собой наличие серьезных поражений ткани печени, либо желчевыводящих протоков с тяжелыми последствиями и осложнениями. Тем не менее, существуют данные о таком понятии, как «мягкий» холестаз. В литературных источниках данное определение встречается редко. Под «мягким» холестазом понимают хронический внутрипеченочный холестаз, вызванный застойными явлениями во внутрипеченочных желчных протоках без повреждения гепатоцитов. Причинами «мягкого» холестаза служат заболевания билиарного тракта, такие как ХНХ, дисфункции ЖП, ЖКБ и состояние после холецистэктомии. Суть «мягкого» холестаза заключается в уменьшении проникновения печеночной желчи в ЖП в связи с его воспалительными или дискинетическими заболеваниями, либо наличием препятствия в виде камня или отсутствия самого ЖП. В результате чего значительно увеличивается количество выделяемой желчи непосредственно в ДПК - это увеличивает количество циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и стимулирует образование гидрофобных гепатотоксических желчных кислот [124].

Таким образом, поводом для возникновения холестаза могут служить не только вирусные агенты, алкоголь, аутоиммунное поражение, механическое препятствие для оттока желчи, но и хронические заболевания ЖП [26; 51].

Синдром цитолиза характеризуется повышением уровня трансаминаз (АсАТ и АлАТ) выше нормативных показателей. Изменение данных показателей в сторону увеличения служит свидетельством неспецифической реакции гепатоцитов на повреждающий агент. Причины, приводящие к разрушению клеточной мембраны гепатоцита могут быть различен по этиологии: вирусы, алкоголь, лекарственные препараты, аутоиммунный процесс. Отдельным фактором, приводящим к разрушению мембраны гепатоцита, может явиться

нарушение секреции и транспорта желчных пигментов при холестатических заболеваниях [44; 59; 147].

Вовлечение в патологический процесс при ХНХ печени, выполняющей в организме человека большое количество жизненно важных функций, влечет за собой ряд негативных последствий [83]. Основными функциями печени являются: белково-синтетическая (синтез ферментов, гормонов, транспортных белков, гликопротеинов, липопротеидов, факторов свертывания); детоксикационная и дезинтоксикационная функции; участие в углеводном и липидном обменах (синтез гликогена, фосфолипидов, образование желчи, обмен холестерина), а также в обмене витаминов, макро- и микроэлементов. Физико-химические принципы работы печени основаны на четырех главных путях биотрансформации химических веществ - это окисление, конъюгация, гидролиз, восстановление [6; 92; 100].

В 2006 году авторский коллектив под руководством Максимова В.А. разработал классификацию билиарной недостаточности (БН), под которой понимают полиэтиологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний органов пищеварения, ведущим патогенетическим звеном в развитии которого является изменение количества желчи и обязательное снижение дебита желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. При заболеваниях ЖП, включающих в себя ХНХ, ЖКБ, ПХЭС, БН развивается у 80-86% больных. Основным симптомом БН служит стеаторея. Большинство пациентов предъявляют жалобы на маслянистый стул, который удаляется дополнительным механическим способом со стенок унитаза. На фоне БН нарушается всасывание не только жиров, но и жирорастворимых витаминов, что также может приводить к состоянию гиповитаминоза. Диагностика БН заключается в оценке состояния органов ГБТ с подробным изучением внутри- и внепеченочных желчных протоков. Основным и наиболее информативным методом диагностики БН является дуоденальное зондирование, которое на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России по проблеме ЖКБ (Москва, 3-6 февраля 2005 г.) включен в стандарты обследования пациентов

с патологией печени и ЖП. Важность метода дуоденального зондирования определяется еще и тем, что помимо оценки внутри- и внепеченочных желчных протоков, ЖП и сфинктерного аппарата, можно провести микроскопию желчи и рассчитать суммарный дебит общего количества желчи, холевой кислоты и других компонентов. Лечение БН основывается на терапии основного заболевания и патогенетической коррекции БН [73; 74].

В проекте «Проверь свою печень», проведенном в Москве было обследовано 5000 человек в возрасте от 18 до 75 лет. Всем людям было проведено исследование, включающее осмотр, заполнение опросников, лабораторная и инструментальная диагностика. Данное исследование показало, что у 30% обследованных имелись отклонения в функциональных печеночных пробах, доля холестатических заболеваний печени составила 0,69% (п=33) и у 5,4% (п=258) имелись другие заболевания. У лиц с выявленными функциональными печеночными отклонениями необходимость этиотропной и патогенетической терапии составила 80%. Проведенное исследование дает повод говорить о высокой важности диагностических мер в отношении поражения печени с целью дальнейшей разработки профилактических и лечебных мероприятий [58].

Немногочисленные литературные данные об измененных функциях печени при ХНХ свидетельствуют о прогрессировании их под действием патологических процессов в ЖП в тесной взаимосвязи с факторами роста. Обнаруживается корреляция между увеличением содержания в крови факторов роста фибробластов, васкулоэндотелиального фактора роста и активностью АлАТ, уровнем лептина, ТГ, что запускает и поддерживает процессы фиброобразования в организме [22]. Антиоксидантная система представляет собой сложный комплекс ферментов, неферментных белков и низкомолекулярных соединений. Одним из ее показателей является спонтанная хемилюминесценция цельной крови, который в период обострения ХНХ достоверно возрастает. Так же имеются литературные данные о снижении активности таких показателей антиоксидантной системы, как каталаза и супероксиддисмутаза. Уменьшение количества данных антиокислительных ферментов свидетельствует о подавлении работы

антиоксидантной системы, что может служить причиной прогрессирования хронического воспаления в стенке ЖП. Все эти показатели также свидетельствуют об усилении процессов перекисного окисления липидов. При этом ряд авторов говорит о наличии признаков вторичного иммунодефицита, проявляющегося снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и нарушении интралейкоцитарных компонентов, что может являться основанием для персистирования воспалительного процесса [8; 46; 104; 149].

Система глутатиона выполняет в организме ряд фундаментальных функций, одной из которых является защита от окислительного стресса. Главную роль в антиоксидантной системе организма играет восстановленная форма глутатиона. В печени он и ферменты его метаболизма синтезируются и содержатся в больших количествах, чем в других органах, так же они поступают в кровь в основном из печени. В ГБТ окислительный стресс развивается под действием гепатотропных вирусов, и при холестазе, являющимся следствием нарушения экскреции гепатоцитами желчи или нарушения работы ЖВП [41]. При заболеваниях ЖП в эритроцитах увеличивается активность глутатионредуктазы и понижается активность глутатионтрансферазы, в плазме возрастают концентрация глутатиона и активности глутатионтрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы, что свидетельствует о снижении желчно-кислото-независимого типа секреции печеночной желчи и наличии хронического внутрипеченочного «мягкого» холестаза у больных ХНХ [41; 46; 124]. При обострении воспалительного процесса в ЖП снижается концентрации глутатиона в его стенке, однако существуют данные о том, что и частота обострений воспаления ЖП зависит от концентрации глутатиона и ферментов его метаболизма. Авторы, делая выводы из данных заключений, приходят к мнению о необходимости применении антиоксидантной терапии при ХХ [41].

Таким образом, ХНХ представляет собой не обособленное заболевание, а системокомплекс патологических изменений не только в ГБТ, но и в защитных механизмах организма.

1.3. Современные методы диагностики хронического некалькулезного холецистита

Диагностика ХНХ, как и любого другого заболевания, в первую очередь основывается на тщательном сборе анамнеза, включающего в себя жалобы больного и развитие заболевания. В клинической картине выделяют болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы с симптомами невротических расстройств. Болевой синдром характеризуется локализацией болей в правом подреберье и эпигастральной области, характер и интенсивность болей варьируется. Синдром диспепсии представляется наличием тошноты, рвоты, ощущением горечи во рту, отрыжкой, снижением аппетита, склонности к запорам. Психоэмоциональные расстройства могут проявляться состоянием тревоги, раздражительностью, астенией, депрессией.

Основным физикальным методом диагностики является пальпация живота с нахождением на поверхности тела болевых точек и зон методами пальпации и перкуссии. Болезненность живота локализуется в эпигастральной области и правом подреберье. Физикальные симптомы делятся на симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы (точки Маккеза, Захарьина-Геда), рефлекторные болевые точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптом Мюсси, Харитонова, Дапинского, ирритативные болевые симптомы: Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера [54; 130; 132]. Диагностика ХНХ основывается на общеклинических лабораторных и инструментальных методах исследования. При ХНХ в полном анализе крови изменений, как правило, нет. Лишь при выраженном воспалении, при остром некалькулезном холецистите. При вовлечении в процесс ПЖ регистрируется повышенный уровень амилазы в крови и диастазы в моче [83; 116; 163].

Инструментальные методы диагностики ХНХ разделяются на зондовые и лучевые. Зондовые методы включают в себя эндоскопический метод - ЭГДС и многофракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ) ДПК. К лучевым методам диагностики относятся: ультразвуковой метод исследования,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Печерских Мария Вячеславна, 2022 год

Список литературы

1. Анисимова, Е.В. Клинические и ультразвуковые особенности заболеваний желчного пузыря у пациентов с дефицитом массы тела / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, С.В. Волков // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92, № 2. -С. 43 - 47.

2. Анисимова, Е.В. Особенности пищевого поведения при болезнях желчного пузыря / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, С.В. Волков // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7-2. - С. 264 - 268.

3. Анисимова, Е.В. Тактика ведения больных с хроническим холециститом на фоне ожирения. / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, С.В. Волков // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - Т.14, № 1(73). - С. 7 - 10.

4. Анисимова, Е.В. Хронический холецистит у пациентов с различным трофологическим статусом: механизмы возникновения и особенности течения / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, С.В. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - №3. - С. 36 -41.

5. Аномалии развития желчного пузыря как причина калькулезного холецистита у детей / Ф.Ф. Антоненко, Н.И. Марухно, С.В. Иванова, З.А. Сичинава // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2021. - Т. 11, № S. - С. 15.

6. Антопольская, Е.В. Морфофункциональное состояние ткани печени при панкреатитах и желчнокаменной болезни в сочетании с холециститом / Е.В. Антопольская, И.А. Швейнов // Университетская наука: взгляд в будущее материалы международной научно-практической конференции, посвященной 81 -летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета: в 3 т. - 2016. - Т. II. - С.301 - 306.

7. Аристов, М.Р. Генетические факторы и аномалии строения желчного пузыря как предпосылки развития желчнокаменной болезни / М.Р. Аристов // Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - 2021. - № 4 (16). - С. 38 - 41.

8. Асланов, А.М. Особенности оксидативного стресса и антиоксидантной защиты в крови и желчи у больных желчнокаменной болезнью / А.М. Асланов, Т.С. Колмакова // Современная медицина: актуальные вопросы. -2016. - № 42-43. - С.133 - 139.

9. Белоусова, Л.Н. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов с холестазом на фоне короткого курса урсодезоксихолевой кислоты / Л.Н. Белоусова, Н.В. Барышникова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2019. - № 2. - С. 12 - 12.1.

10. Билиарный континуум: актуальный взгляд на заболевания желчевыводящих путей / И.В. Маев, Д.С. Бордин, Т.А. Ильчишина, Ю.А. Кучерявый // Медицинский совет. - 2021. - № 15. - С. 122 - 134.

11. Блок, Б. УЗИ внутренних органов / Б.Блок; под ред. А.В. Зубарева; перевод с нем. М.И. Секачева - М.: МЕДпресс-Информ, 2016. - 256 с.

12. Болезни билиарной системы: учебное пособие / Л.В. Волевач, А.А. Камалова, А.Ш. Нафикова, Г.Р. Башарова [и др.] Тамбов: Консалтинговая компания Юком. - 2021. - 80 с.

13. Буеверов, А.О. Клинико-патогенетические параллели неалкогольной жировой болезни печени и желчнокаменной болезни / А.О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2019. - Т. 29, № 1. - С. 17 - 23.

14. Вариантная анатомия желчного пузыря и ее связь с антропометрическими характеристиками (по данным мультиспиральной компьютерной томографии) / Е.М. Трунин [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. - 2019. - Т. 22, № 3. - С. 61 - 67.

15. Вахрушев, Я.М. Эпидемиология желчнокаменной болезни в Удмуртской Республике / Я.М. Вахрушев, Е.А. Кудрина, А.Ю. Горбунов // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2015. - № 1. - С.43 - 46.

16. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев [и др.] // под ред. В.Л. Голубева. - М.: МИА, 2010. - 642 с.

17. Верзакова, О.В. Кровоток в стенке желчного пузыря по результатам цветного дуплексного сканирования у больных острым калькулезным холециститом / О.В. Верзакова, И.В. Верзакова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2017. - Т.12, № 1(67). - С. 29 - 32.

18. Верзакова, О.В. Регионарная гемодинамика при хроническом холецистите и состояниях желчного пузыря без хронического воспалительного процесса по результатам цветового дуплексного сканирования / О.В. Верзакова, И.В. Верзакова // Медицинский вестник Башкортостана. 2017 - Т.12, №1 (67). -С.32 - 36.

19. Взаимосвязи психоэмоционального состояния и биохимического состава желчи у лиц молодого возраста с билиарной патологией / Л.В. Волевач, Н.А. Демидова, А.А. Камалова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 6. - С.82.

20. Взаимосвязь дислипидемии и функциональных нарушений в печени и желчном пузыре при хроническом некалькулезном холецистите / Н.М. Козлова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 48 -51.

21. Взаимосвязь функциональных показателей печени и желчного пузыря при билиарной патологии / Н.М. Козлова [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.

- 2006. - № 6 (52). - С. 51 - 55.

22. Вирстюк, Н.Г. Роль факторов роста в патогенезе поражений печени у больных метаболическим синдромом и хроническим бескаменным холециститом / Н.Г. Вирстюк, Н.Р. Сенютович // Клиническая медицина. -2013. - №13. - С.22 - 25.

23. Влияние билиарнозависимого панкреатита на течение калькулезного холецистита / А.А. Алмазов, Ю.А. Пустыльников, Е.А. Бадаева, К.С. Севостьянова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.

- 2018. - Т.18, № 6. - С. 11 - 16.

24. Возможности адеметионина в лечении больных алкогольной болезнью печени / Л.В. Масловский, М.И. Буланова, О.Ф. Шапошникова, О.Н. Минушкин // Медицинский совет. - 2020. - № 15. - С. 66 - 70.

25. Возможности терапевтического лечения больных желчнокаменной болезнью / П.В. Селиверстов, Т.Э. Скворцова, С.И. Ситкин, В.Г. Радченко // Медицинский совет. - 2019. - Т.14. - С.44 - 51.

26. Волынец, Г.В. Урсодезоксихолевая кислота и болезни печени / Г.В. Волынец, А.И. Хавкин // Лечащий врач. - 2020. - № 6. - С. 62 - 68.

27. Гавриленко, Д.И. Особенности интерпретации некоторых печеночных тестов / Д.И. Гавриленко, Т.Е. Гавриленко. - Гомель, 2017. - 26 с.

28. Горбатюк, И.Б. Особенности показателей динамической ультрасонографии при холестерозе желчного пузыря в зависимости от индекса массы тела / И.Б. Горбатюк // Colloquium-journal. - 2019. - № 18-1 (42). - С. 63 - 66.

29. Горбунов, А.Ю. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей в Удмуртской Республике / А.Ю. Горбунов, Е.А. Кудрина, О.Д. Михайлова // Медиаль. - 2012. - №1 (4). - С. 30-32.

30. Грищенко, Е.Б. Терапия желчнокаменной болезни: трудности и перспективы / Е.Б. Грищенко // Consilium Medicum. - 2018. - Т.20, №8. - С. 42 - 52.

31. Губергриц, Н.Б. Структурные изменения органов панкреатобилиарной системы и состояние панркеатобилиарных протоков у больных хроническим панкреатитом билиарного генеза / Н.Б. Губергриц, Е.А. Крылова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. - № 5 (165). -С. 72 - 77.

32. Диагностика Helicobacter pylori методом иммуноферментного анализа у больных с калькулезным холециститом / А.А. Яшнов, С.Л. Лобанов, О.Г.

Коновалова, Ю.С. Ханина // Acta Biomedica Scientifica. - 2017. - №6. - Т.2. -С. 177 - 181.

33. Добренко, В.А. Практические рекомендации для терапевтов по диагностике и лечению хронического холецистита / В.А. Добренко, А.В. Вовк // University Therapeutic Journal. - 2021. - Т. 3, № 2. - С. 81 - 85.

34. Еремина Е.Ю. Билиарная патология. Клинические маски. Возможности профилактики: методические указания для врачей / Е.Ю. Еремина. -Саранск. - 2014. - 24 с.

35. Еремина, Е.Ю. Лечение пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е.Ю.Еремина, С.И.Зверева // Дневник казанской медицинской школы. - 2015. - № 3 (9). - С. 29 - 36.

36. Заболеваемость взрослого населения России в 2017 году: статистические материалы. - Ч. III [Электронный ресурс] - URL: 2018https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god (дата обращения: 28.04.2020).

37. Зингангирова, Т.И. Характеристика пациентов с желчнокаменной болезнью по возрасту и полу / Т.И. Зигангирова, И.Х. Сагдиев, Т.В. Ямщикова // Modern Science. - 2020. - № 12-2. - С. 97 - 100.

38. Зорина, В.А. Клиническое значение минеральной воды «Варзи-Ятчи» в лечении хронического бескаменного холецистита / В.А. Зорина, А.Г. Иванов // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2017. - № 2. -С. 52 - 54.

39. Иванова, Д.А. Эффективность адеметионина при лекарственном поражении печени на фоне противотуберкулезной химиотерапии / Д.А. Иванова, С.Е. Борисов, Н.Ю. Николенко // Туберкулез и социально значимые заболевания. - 2018. - № 1. - С. 20 - 23.

40. Изменение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови пациентов с острым и хроническим холециститом / А.В. Щербатых, В.И. Бахтаирова, И.Э. Егорова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - Т.137, № 6. - С.68 - 71.

41. Изменение системы глутатиона желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите / З.А. Леонова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 83 - 85.

42. Изранов, В. А. Проблемы методических подходов к измерению и оценке размеров печени при УЗИ / В.А. Изранов, Н.В. Казанцева, М.А. Белецкая // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. - 2017. - № 1. - С. 73—91.

43. Ипатова, М.Г. Интерпретация биохимического анализа крови при патологии печени. Часть 2. Синдром холестаза / М.Г. Ипатова, Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов // Практика педиатра - 2017. -№4. - С.18 - 28.

44. Ипатова, М.Г. Интерпретация биохимического анализа крови при патологии печени. Синдром цитолиза. Часть 1. / М.Г. Ипатова, Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилова // Практика педиатра - 2017. - №3 - С.20 - 30.

45. Казюлин, А.Н. Применение урсодезоксихолевой кислоты в профилактике и лечении желчнокаменной болезни в практике врачей «Первого контакта» / А.Н. Казюлин, А.Ю. Гончаренко, И.Е. Калягин // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2017. - Т. 1, № 2. - С. 80 - 87.

46. Канская, Н.В. Способ регуляции перекисного окисления в клетках / Н.В. Канская // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - Т. 30, №3. - С. 58 -61.

47. Карабаева, В.В. Современная оценка и перспектива применения «Сибектана» при лечении хронического холецистита в амбулаторных условиях /В.В. Карабаева, Г.Ф. Сидельникова, В.К. Колхир // Молодые ученые и фармация XXI века: сборник научных трудов III Научно-практической конференции с международным участием. - 2015. - С. 449 -453.

48. Кенжаев, Л.Р. О сочетании холецистита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Л.Р. Кенжаев, Ш.Т. Уроков // МОЛОДЕЖЬ, НАУКА, МЕДИЦИНА: материалы 63-й Всероссийской межвузовской студенческой научной конференции с международным участием. - 2017. - С. 747 - 750.

49. Клиническая картина и оценка пищевого поведения у лиц с билиарной патологией при повышенном весе / Л.В. Волевач, Р.Д. Гурьев, Н.А. Демидова, Р.А. Гарипова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. -2020. - Т. 15, № 5 (89). - С. 22-25.

50. Клиническая эффективность и безопасность курсовой литолитической терапии больных с хроническим холециститом и билиарным сладжем препаратом «Ливодекса» / А.А. Яковлев, А.С. Волков, О.А. Баштовая [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - №3 (115). - С. 50 - 54.

51. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза / В.Т. Ивашкин, Е.Н. Широкова, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, О.С. Шифрин, И.В. Маев, А.С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - № 2. - С. 41 -57.

52. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей //

B.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Ю.О. Шульпекова, Е.К. Баранская [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2018. - Т. 28, № 3. - С. 63 - 80.

53. Кнышова, В.В. Восстановительное лечение хронического холецистита с использованием левокарнитина / В.В. Кнышова, А.И. Шейкина, Е.Е. Минеева // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2014. - Т. 56, №2. - С. 94 - 97.

54. Козлова, Н. М. Болезни желчевыводящих путей: учеб. Пособие / Н. М. Козлова. — Иркутск: ИГМУ, 2020. — 76 с.

55. Коковина, Ю.В. Новые возможности корреции дислипидемии у пациентов с диффузными изменениями печени и холестерозом желчного пузыря / Ю. В. Коковина, Я.В. Симинько // Медицинский алфавит. - 2020. - № 17. -

C. 49 - 52.

56. Кокотова, Е.П. Частота выявляемости и структура диспластикозависимых изменений со стороны органов пищеварения у пациентов с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) / Е.П. Кокотова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2014. - № 5. - С. 127 - 132.

57. Комарова, О.Н. Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей / О.Н. Комарова // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2019. - Т. 3, № 3. - С. 14 -18.

58. Комова, А.Г. Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе. / А.Г. Комова, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2014 - Т.24, №5. - С. 36 - 41.

59. Комплексная оценка данных лабораторных и инструментальных методов исследования, включая иммунологические показатели, у пациентов старшей возрастной группы с острым холециститом в зависимости от метода оперативного лечения / М.Б. Полянский [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2018. - Т. 11, № 1. - С. 24 -32.

60. Корочанская, Н.В. Б-адеметионин в терапии неалкогольной болезни печени (НАЖБП) / Н.В. Корочанская, В.М. Дурлештер, М.А. Басенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - № 7 (191). -С. 68 - 73.

61. Крашутский, В.В. Компьютерная гепатобилисцинтиграфия радионуклидный метод изучения функций гепатоцитов, желчного пузыря, сфинктеров Люткенса, Одди, внутрипеченочных желчных протоков, дуоденогастрального рефлюкса и эвакуаторной функции желудка в одном исследовании с технецием-99м-бромезидой / В.В. Крашутский // Госпитальная медицина: наука и практика. - 2019. - Т. 1, № 2. - С. 7 - 17.

62. Куделькина, Н.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта и билиарного сладжа - звенья одной цепи в профилактике холелитиаза / Н.А. Куделькина, А.В. Елисеенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2018. - №28(5). - С.62.

63. Кучерявый, Ю.А. Хронический бескаменный холецистит и билиарная дисфункция: как клинический диагноз влияет на тактику ведения? / Ю.А. Кучерявый, М.Ф. Осипенко // Медицинский совет. - 2021. - № 5. - С. 54 -61.

64. Лазаренко, В.А. Диагностика и прогнозирование вероятности возникновения холецистита на основе нейросетевого анализа факторов риска. / В.А. Лазаренко, А.Е. Антонов // Исследование и практика в медицине. - 2017. - Т. 4, № 4. - С. 67 - 72.

65. Лазебник Л. Б. Невирусные поражения печени у пожилых / Л.Б. Лазебник, И.Г. Журавлева // Гепатология. — 2003. — № 1. — С. 40 - 46.

66. Лазебник, Л.Б. Водители ритма внепеченочных желчевыводящих путей / Л.Б. Лазебник, А.Э. Лычкова, П.Л. Щербаков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2013. - Т. 156, № 9. - С.352 -354.

67. Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых / Л.Б. Лазебник, Е.В. Голованова, О.В. Хлынова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2020. - Т. 174, №2. - С. 29 - 54.

68. Личностно ориентированная образовательная программа у пациентов с желчевыводящей патологией / Л.В. Волевач, А.С. Сарсенбаева, Л.В. Габбасова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2019. - № 2 (162). - С. 79-83.

69. Лобанова, Е.Г Желчегонные средства и препараты желчи [Электронный ресурс] / Е.Г. Лобанова, Н.Д. Чекалина. - URL: https://www.rlsnet.ru/library/articles/gastroehnterologiya/zhelchegonnye-sredstva-i-preparaty-zhelchi (дата обращения: 12.03.2022).

70. Ломакина Е.Ю. Хронический панкреатит и сахарный диабет: обзор литературы / Е.Ю. Ломакина, О.В. Таратина, Е.А. Белоусова // Альманах клинической медицины. - 2019. - Т. 47, № 6. - С. 525 - 534.

71. Лоранская, И.Д. Микрофлора желудочно-кишечного тракта и ожирение / И.Д. Лоранская, Е.В. Степанова, В.А. Купаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2017. - № 3 (139). - С. 79 - 83.

72. Максимов, В.А. Диагностические и нагрузочные тесты при заболеваниях желчевыводящих путей / В.А. Максимов // Медицинский алфавит. - 2015. -Т. 3 (Практическая гастроэнтерология), №16. - С. 5 - 12.

73. Максимов, В.А. Современный взгляд на билиарную недостаточность / В.А. Максимов, А.Л. Чернышов, В.А. Неронов // Медицинский совет. - 2015. -№13. - С. 50 - 57.

74. Максимов, В.А. Характеристика билиарной недостаточности и ее коррекция / В.А. Максимов // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 1 (Практическая гастроэнтерология), №5. - С. 6 -10.

75. Малов, В.И. Синдром холестаза в гепатологии / В.И. Малов // Забайкальский медицинский вестник. - 2018. - № 3. - С. 107 -119.

76. Маракаева, Е.А. Механизмы фитотерапии при хроническом холецистите / Е.А. Маракаева, А.Р. Гильмутдинов, Б.Р. Гильмутдинов // Доклады Башкирского университета. - 2021. - Т. 6, № 5. - С. 318 - 321.

77. Метаболические нарушения у больных острым холецистопанкреатитом / М.Ф. Заривчацкий, А.П. Власов, Р.М. Куданкин, С.Г. Анаскин, С.А. Турыгина, О.И. Месиков // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Т. 31, № 2. - С. 62 - 67.

78. Мехтиев, С.Н. Функциональные расстройства желчного пузыря в практике терапевта / С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева // ConsiliumMedicum. - 2017. - 19 (8.1. Гастроэнтерология). - С. 35-41.

79. Микробиоценозы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне билиарной патологии / Г.С. Джулай, Е.С. Михайлова, Т.Е. Джулай, А.М. Самоукина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2017. - № 6 (142). -С. 9 - 14.

80. Минушкин, О.Н. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта в практике терапевта и некоторые лечебные подходы / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Н.Ю. Аникина // Медицинский совет. - 2016. - № 14. - С. 36 -41.

81. Мисникова, И.В. Влияние физической нагрузки на обменные процессы у пациентов с метаболическим синдромом / И.В. Мисникова, Ю.А. Ковалева // Российский медицинский журнал. - 2018. - № 1(1). - С. 8 - 11.

82. Митьков, В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / В.В. Митьков. -3-е изд., перераб. И доп. - М.: Издательский дом Видар - М, 2019. - 756 с.

83. Михайленко, К.А. Особенности изменений биохимических показателей больных хроническим холециститом / К.А. Михайленко, Н.Н. Улитина, Н.А. Федичева // Тенденции развития науки и образования. - 2018. - № 37-5. - С. 35 - 38.

84. Мнацаканяна, И.В. Клинический случай: удвоение желчного пузыря / И.В. Мнацаканяна, Н.В. Нуднов // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2020. - Т. 20, № 3. - С. 141 -147.

85. Нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при абдоминальном ожирении / Л.А.Звенигородская, А.Э. Лычкова, М.В. Шинкин, А.М. Пузиков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - № 6 (154).

- С. 22 - 28.

86. Неинвазивная диагностика фиброза: результаты национальных программ скрининга фиброза печени у больных с заболеваниями печени на территории РФ / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.В. Ковтун, В.Т. Ивашкин // Доказательная гастроэнтерология. - 2013. - №2. - С. 3 - 9.

87. Неинвазивные методы выявления прогрессирующего фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени / О.М. Драпкина, Р.Н. Шепель, Э.П. Яковенко, Е.В. Зятенкова // Профилактическая медицина. - 2019 -№22(2) - С.82 - 88. DOI: https://doi.org/10.17116/ profmed20192202182

88. Новикова, Э.В. Возможности ультразвуковой диагностики конкрементов желчного пузыря /Э.В. Новикова, Н.Н. Новикова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2018. - Т. 8, № 11. - С. 536 - 538.

89. Нурмагомаева, З.С. Клинико-иммунологические изменения у больных хроническим панкреатитом, и их коррекция в процессе терапии / З.С. Нурмагомаева // Дневник казанской медицинской школы. - 2019. - № 2 (24).

- С. 33 - 37.

90. О «различиях» дженериков урсодезоксихолевой кислоты на отечественном рынке / Е.Ю. Плотникова, А.С. Сухих, Т.Ю. Грачева, К.А. Краснов // Российский медицинский журнал. - 2019. - Т. 27, № 1-1. - С. 21 - 25.

91. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты для растворения желчных камней / В.В. Цуканов, Е.В. Онучина, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких // Медицинский совет. - 2019. - № 21. - С. 160 - 165.

92. Орешко, Л.С. Влияние терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты «Гринтерола» на клинико-биохимические параметры больных с гепатобилиарной патологией. Результаты наблюдательного исследования в 2016 - 2017 / Л.С. Орешко, В.М. Махов, А.А. Балахонов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - № 6 (154). -С. 150 - 159.

93. Основы радионуклидной диагностики: учебно-методическое пособие / С. Л. Качур [и др.]. - Минск: БГМУ, 2019. - 39 с.

94. Особенности развития вегетативной дисфункции у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Т.В. Таютина [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 2. -С. 21- 24.

95. Особенности течения хронических заболеваний печени у пожилых / Е.В. Голованова, И.П. Дьякова, И.Г. Глебова, Л.Б. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 12. - С. 42 - 47.

96. Оценка динамики формирования и влияния сочетанного течения хронического холецистита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни больных / М.А.Куницына, Е.В. Жукова, Т.М. Семикина, Е.И. Кашкина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2020. - Т. 16, № 2. -С. 442 - 446.

97. Оценка дисбиотических изменений толстой кишки у больных хроническим некалькулезным холециститом на фоне сахарного диабета II типа / Е.С. Сирчак, С.М. Сидей, Л.Т. Сиксай, З.Й. Фабри // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2018. - № 2. - С. 98 - 98Ь.

98. Оценка эффективности адеметионина у пациентов с холестазом при хронической алкогольной болезни печени / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, М.И. Буланова, О.Ф Шапошникова // Медицинский совет. -2019. - № 14. - С. 52 - 57.

99. Ощепкова, С.Ю. Роль факторов риска в механизме желчного камнеобразования в зависимости от пола и возраста / С.Ю. Ощепкова, И.П. Зязева, Е.С. Божинская // СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ДОСТИЖЕНИЯ И ИННОВАЦИИ: сборник статей XVII Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2021. - С. 171 - 174.

100. Переверзев, А.П. Холестатический вариант лекарственно-индуцированного поражения печени / А.П. Переверзев, О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков // Качественная клиническая практика. - 2020. - № 3. - С. 61 - 74.

101. Плотникова, Е.Ю. Роль психосоматических факторов в формировании заболеваний органов пищеварения / Е.Ю. Плотникова, Т.Ю. Грачева, Я.В. Москвина // Лечащий врач. - 2017. - № 8. - С. 22.

102. Поддубная, О.А. Анализ сопряженности признаков функциональной активности гепатобилиарной системы при хроническом холецистите / О.А.

Поддубная // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2017. -№ 4 (140). - С.41 - 47.

103. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство для врачей / С.Д. Подымова. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 984 с., ил.

104. Показатели процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в селезенке при 24-часовом подпеченочном обтурационном холестазе / И.Э Гуляй, Д.Л. Кизюкевич, И.Л. Кизюкевич, Л.С. Кизюкевич // Актуальные проблемы медицины материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции / ответственный ред. В. А. Снежицкий. - 2018. - С. 216 - 219.

105. Полипы желчного пузыря. Распространенность и факторы риска развития / А.А. Сопуев [и др.] // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. -2020. - № 5 - 6. - С. 63 - 75.

106. Полунина, Т.Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV / Т.Е. Полунина // Терапия. - 2017. - №6 (16). - С. 100 - 112.

107. Поражение печени при остром деструктивном холецистите / А.П. Власов, Н.С. Шейранов, Т.И. Власова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 5. - С. 187.

108. Прием препаратов половых гормонов как фактор риска развития внутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа у беременных // Ю.Б. Успенская, И.В. Кузнецова, А.А. Шептулин [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2018. - Т. 28, № 4. - С. 55 - 65.

109. Применение остеопатических техник в комплексном лечении пациентов с хроническим некалькулезным холециститом / В. Матвиенко, О. Паньков, А. Будко [и др.] // Danish Scientific Journal. - 2020. - № 38-1. - С. 35 - 39.

110. Психологические тесты: в 2 т. / под ред. А.А. Карелина - М.: Гуманит.изд. центр ВЛАДОС, 2007. - Т. 2. - 248 с.

111. Психоэмоциональные особенности при хроническом холецистите с избыточной массой тела: монография / Л.В. Волевач, Р.Д Гурьев, А.Ш. Нафикова, Л.В. Габбасова. - Тамбов, 2020. - 60с.

112. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2004. - 394 с.

113. Сергеева, Е.А. Синдром холестаза / Е.А. Сергеева, Е.Г. Бурдина, О.Н. Минушкин // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. - № 4. -С. 84 - 90.

114. Силивончик, Н.Н. Адеметионин: физиологические эффекты и применение в лечении заболеваний печени / Н.Н. Силивончик, Е.И. Адаменко, Л.С. Богуш // МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье. - 2017. - №2. - С. 33 - 49.

115. Синдром внутрипеченочного холестаза: клинико-патогенетические аспекты / Д. Х. Калимуллина, Э.Т. Идиятуллина, А.Б. Бакиров, Г.Т. Гусманова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. -Т. 9, № 4. - С. 82 - 88.

116. Слободянюк, Т.Э. Сравнительный анализ динамики биохимических показателей хронической и острой формы холецистита / Т.Э. Слободянюк, Н.Н. Улитина, Н.А. Федичева // Современные медицинские исследования: сб. ст. VIII Международной научной медицинской конф. - Кемерово, 2017. -С. 19-23

117. Современное лечение холестероза желчного пузыря / Н.Б. Губергриц, Н.В. Беляева, Г.М. Лукашевич, П.Г. Фоменко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2020. - № 1-2. - С. 35.

118. Состояние внутрипеченочной гемодинамики при санаторно-курортном лечении больных хроническим бескаменным холециститом и метаболическим синдромом / Т.А. Гвозденко, И.Н. Шатилов, М.В. Антонюк, Е.В. Рудиченко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2017. - Т.23, № 4. - С.171 - 171а.

119. Состояние органов пищеварения при желчнокаменной болезни / А.Ю. Горбунов, Е.В. Сучкова, Д.В.Тронина, Т.Ю. Баранова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2015. - № 3. - С. 71 - 72.

120. Сравнительная оценка результатов анкетирования школьников и студентов по гиссенскому опроснику / Н.Х. Турабоева, С.С. Меньшикова, Е.Н. Мокашева, А.В. Макеева // Международный студенческий научный вестник. - 2018. - № 4-4. - С. 621 - 625.

121. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: учебное пособие / Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, М.М. Муравьева, М.В. Жарина; Ижевская гос. мед. академия. - Ижевск, 2004. - 96 с.

122. Сухаруков, В.С. Роль динамического ультразвукового исследования для пациентов, страдающих хроническим холециститом / В.С. Сухаруков// В сборнике: Научный диалог: молодой ученый: сборник научных трудов по материалам IV Международной научной конференции. - 2017. - С.6 - 7.

123. Трухманов, А.С. Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка / А.С. Трухманов, О.А. Сторонова,

В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - №26 (6). - С.55 - 68.

124. Тюрюмин, Я.Л. Механизм формирования «литогенной» желчи / Я.Л. Тюрюмин, В.А. Шантуров, Е.Э. Тюрюмина // Дневник казанской медицинской школы. - 2017. - № 4 (18). - С. 123 - 127.

125. Тюрюмин, Я.Л. Новые подходы к лечению хронического некалькулезного холецистита / Я.Л. Тюрюмин, Н.М. Козлова // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №8. - С. 97 - 100.

126. Ультразвуковое исследование желчного пузыря в норме и патологии / А.А. Опарин, А.Г. Опарин, Н.В. Лавров, А.Н. Новохатная // Схщноевропейський журнал внутршньо!' та шмейношедицини. - 2017. -№ 2. - С. 23 - 30.

127. Уроков, Ш.Т. Комплексный подход в лечении острого панкреатита (обзор литературы) / Ш.Т. Уроков, Т. Я. Мусоев, С. Ф. Сулейманов // Тверской медицинский журнал. - 2017. - №6. - С. 22 - 30.

128. Функциональные и метаболические нарушения у пациентов с желчнокаменной болезнью после перенесенной холецистэктомии / С.В. Тихонов, В.Д. Декканова, Н.В. Бакулина, М.Д. Коржева, М.А. Калинина // Медицинский алфавит. - 2019. - №4(38) - С.37 - 43.

129. Хамрабаева, Ф.И. Повышение качества жизни больных с хроническим некалькулезным холециститом / Ф.И. Хамрабаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - № 5 (117). - С. 117.

130. Хафизова, Д.А. Клинический случай хронического холецистита, осложненный псевдотуморозным панкреатитом / Д.А. Хафизова, Е.Н. Кузнецов, С.Н. Стяжкина // Дневник науки. - 2019. - № 11 (35). - С. 7.

131. Хронический холецистит, этиология и патогенез / С.Н. Стяжкина, М.Л. Перминова, А.Н. Хабибрахманова [и др.] // Синергия Наук. - 2017. - № 10. - С.814 - 817.

132. Циммерман, Я. С. Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с.

133. Циммерман, Я.С. Лекарственные поражения печени и поражение печени при беременности: патогенез, диагностика и лечение / Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина // Клиническая фармакология и терапия. -2018. - Т. 27, № 5. - С. 85 - 91.

134. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) / Д.Н. Андреев, А.В. Заборовский, А.С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2017. - Т.27, №1. - С. 4 - 11.

135. Advanced gallbladder inflammation is a risk factor for gallbladder perforation in patients with acute cholecystitis / Stefan Jansen, M. Stodolski, H. Zirngibl, D. Gödde, P. C. Ambe // World Journal of Emergency Surgery. - 2018. - №13. - P.9 DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0169-2.

136. Assessment of liver size by ultrasonography / M. Patzak, M. Porzner, S. Oeztuerk et al. // J. Clin. Ultrasound. - 2014. - Vol. 42(7). - P. 399—404.

137. Benedict, M. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review / M. Benedict, X. Zhang // World J Hepatol. - 2017. - Vol. 9 (16). - P. 715-732.

138. Cotton, P. B. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders/ P.B. Cotton, G.H. Elta, C.R. Carter, P.J. Pasricha [et al.] // Gastroenterology. - 2016 -Vol.S0016-5085(16)00224-9. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.033.

139. Cotton, P. B. The EPISOD study: long-term outcomes. / P. B. Cotton, Q. Pauls, J. Keith, A. Thornhill, D. Drossman, A. Williams [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2018. - Vol. 87(1). - P. 205- 210. DOI: 10.1016/j.gie.2017.04.015

140. Di Ciaula A. Cholesterol cholelithiasis: part of a systemic metabolic disease, prone to primary prevention / A. Di Ciaula, D.Q. Wang, P. Portincasa // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. - 2019. Vol. 13(2). - P. 157 - 171. DOI: 10.1080/17474124.2019.1549988

141. Effect of ursodeoxycholic acid on glycemic markers: A systematic review and meta-analysis of clinical trials / A. Sánchez-García, A. Sahebkar, M. Simental-Mendía, L. E. Simental-Mendía // Pharmacol Res. - 2018. Vol. 135. -P.: 144 - 149. DOI: 10.1016/j.phrs.2018.08.008.

142. Functions of the gallbladder / C. Housset, Y. Chretien, D. Debray, N. Chignard // Comprehensive Physioligy. - 2016. - Vol.6 (3). - P. 1549 - 1577.

143. Gallstones / F. Lammert, K. Gurusamy, C.W. Ko [et al.] // Nat Rev Dis Primers. - 2016. - Vol. 2. - P. 16024.

144. Gallbladder perforation with liver abscess; laparoscopic cholecystectomy converted to open: a case report / E. S. S. Ochoa [et al.] // International Journal of Research in Medical Sciences. - 2021. - Dec. - Vol.9(12). - P.:3685-3688. DOI: https://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20214719

145. Helicobacter Pylori infection of the gallbladder and the risk of chronic cholecystitis and cholelithiasis: A systematic review and meta - analysis / L. Cen, J. Pan, B. Zhou [ et al.] // Helicobacter. - 2018. - Vol. 23. - P. e12457.

146. Jason L. Huffman. Acute acalculous cholecystitis: a review / Jason L. Huffman, Steven Schenker // Clinical gastroenterology and hepatology. - 2010. -№3. - C.327 - 335.

147. Jones, M.W. Gallbladder Polyp / M.W. Jones, J.G. Deppen. -TreasureIsland (FL): Stat Pearls Publishing. - 2020. - Jan. - PMID: 29262128.

148. Liver, Biliary Tract, & Pancreas Disorders [Электронный ресурс] / L.S. Friedman, M.A. Papadakis, S.J. McPhee, M.W. Rabow [ et al.] // Current Medical Diagnosis&Treatment. - 2015. - URL: https://doctorlib.info/medical/meddiagnosis/16.html (дата обращения: 03.03.2018).

149. Mitochondria-targeting antioxidant attenuates cholestasis-induced liver injury in mice / Y. Shi [et al.] // Gastroenterol. - 2014. - Vol. 146. - P. 928.

150. Moraes-Filho, J.P. Refractory gastroesophageal reflux disease / J.P. Moraes-Filho // Arq Gastroenterol - 2012. - Vol. 49 (4). P. 296-301.

151. Nassar, Y. Management of complicated gallstones in the elderly: comparing surgical and non-surgical treatment options / Y. Nassar, S. Richter // Gastroenterol Rep (Oxf). - 2019. - Vol. 7(3). - P. 205211. DOI: 10.1093/gastro/goy046

152. Patient and disease characteristics associated with the presence of diabetes mellitus in adults with chronic pancreatitis in the United States / M.D. Bellin, D.C. Whitcomb, J. Abberbock [ et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 112, № 9.

- P. 1457 - 1465.

153. Peril of missing a double gall bladder: report of a patient who needed cholecystectomy two times over / K. Rangarajan, S. Chinna, N. Nair, C.J. Das // BMJ Case Rep. - 2017. - №1. - pii: bcr2016218248. DOI: 10.1136/bcr-2016-218248.

154. Pham, A. Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management [version 1; peer review: 2 approved] / A. Pham, C. Forsmark // F1000Research. - 2018. - Vol.77(F1000 Faculty Rev). - P.607. DOI: 10.12688/f1000research. 12852.1

155. Relationship of Gallbladder Diseases with Sociodemographic Characteristics, Lifestyle, and Chronic Diseases in Northeastern China / Q. Kang, G. Kang, R. Li, X. Zhu, Y. Yu, Q. Yu // Int J Environ Res Public Health. - 2018.

- Vol. 15(11). - P.2596. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph15112596.

156. Saleh, C.M.G. The diagnosis of gastro-esophageal reflux disease cannot bemade with barium esophagograms. / C.M.G. Saleh, J.P.M. Smout, A.J. Bredenoord // NeurogastroenterolMotil. - 2015. - №27. - Р. 195 - 200.

157. Setchell, K. Defects in bile acid biosynthesis - diagnosis and treatment / K. Setchell, J. Heubi, J. Pediatr // Gastroenterol. Nutr. - 2006. - Vol. 43. - P.: 17-22.

158. Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens/ B.L. Riestra-Candelaria, W. Rodríguez-Mojica, L. Vázquez-Quiñones, J.C. Jorge // J. Diagn. Med. Sonogr. - 2016. - Vol. 32(1). - P. 12—19.

159. Ursodeoxycholic acid accelerates bile acid enterohepatic circulation / Y. Zhang, R. Jiang, X. Zheng, S. Lei, F. Huang, G. Xie, S. Kwee, H. Yu, C. Farrar,

B. Sun, A. Zhao, W. Jia // Br J Pharmacol. - 2019. - Vol. 176 (16). -P.: 28482863. DOI: 10.1111/bph.14705.

160. Ursodeoxycholic acid after bile ductstoneremovaland risk factors for recurrence: a randomized trial / R. Yamamoto, S. Tazuma, K. Kanno [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Sci.— 2016. — N2. — P. 132-136.

161. Ursodeoxycholic acid exerts hepatoprotective effects by regulating amino acid, flavonoid, and fatty acid metabolic pathways / D.J. Kim, H. Chung, S.C. Ji, S. Lee, K.S. Yu, I.J. Jang, J.Y. Cho // Metabolomics. - 2019. - Vol. 15(3). P.:30. DOI: 10.1007/s11306-019-1494-5

162. Wanjura, V. How Do Quality-of-Life and Gastrointestinal Symptoms Differ Between Postcholecystectomy Patients and the Background Population? / V. Wanjura, G. Sandblom // World J Surg. - 2016. - №40(1). - P. 81-8. DOI: 10.1007/ s00268-015-3240-0.

163. Whitcomb, D.C. Pancreatitis: TIGAR-O version 2 risk/etiology checklist with topic reviews, updates, and use primers / D.C. Whitcomb // Clin. Transl. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 10, № 6. - P. e00027. DOI: 10.14309/ctg.0000000000000027

164. Wu, X.D. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / X.D. Wu, X. Tian // Liu. Br. J. Surg. -2015. - Aug. - P. 12.