Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, доктор медицинских наук Неронов, Владимир Александрович

• Неронов, Владимир Александрович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Неронов, Владимир Александрович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.б

Глава 1: АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ II КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

1.1. Современные методы диагностики нарушений желчеобразуннцей и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

1.2. Современные подходы к лечению вирусных гепатитов.

1.3. Качеств04жизни и его оценка в медицине и гастроэнтерологии.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование.

2.2.2. Оценка моторики билиарного тракта.

2.2.3. Физические свойства дуоденального содержимого.

2.2.4. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого.

2.2.5. Бактериологическое и биохимическое исследования содержимого двенадцатиперстной кишки.

2.3. Характеристика оценки качества жизни больных ВГ.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1. Внешнесекреторная функция-печени у больных хроническим вирусным гепатитом В'в стадии репликации.

3.2. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом В в стадии интеграции.

3.3. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным^ гепатитом С с высоким уровнем репликации

3.4. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

4.1. Лечение больных хроническим вирусным-гепатитом В в стадии репликации

4.1.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГВ.

4.1.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГВ.

4.1.3. Оценка функционального ответа при лечении больных ХГВ.

4.2. Лечение больных хроническимвнрусным гепатитом В в стадии интеграции

4.2.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГВтт.

4.2.2 Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГВтт.

4.2.3 Оценка функционального ответа при лечении больных ХГВтт.

4.3. Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации.

4.3.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГС.

4.3.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГС.

4.3.3. Оценка функционального ответа при лечении больных ХГС.

4.4. Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности.

4.4.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных XrCmin.

4.4.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГСтт.

4.4.3. Оценка функционального ответа при лечении больных XfCmin.

Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ.

5.1. Качество жизни больных хроническим гепатитом В в стадии репликации

5.2. Качество жизни больных ХГВ в стадии интеграции.

5.3. Качество жизни больных ХГС с высоким уровнем репликации.

5.4. Качество жизни больных ХГС с минимальной степенью активности.

Глава 6. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.'.

6.1. Анализ результатов диагностики синдрома билиарной недостаточности у больных вирусными гепатитами.

6.1.1. Анализ основных жалоб больных вирусными гепатитами-.

6.1.2. Анализ основных биохимических показателей крови у больных вирусными гепатитами.:.

6.1.3 Анализ основных сопутствующих заболеваний у больных вирусными гепатитами.

6.1.4 Анализ желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами.

6.1.5. Анализ микроскопического состава и физико-коллоидных свойств порций желчи у больных вирусными гепатитами.'.242 ■

6.1.5.1. Анализ микроскопической картины базальной порции желчи у больных виру с и ым и гепатитами-.

6.1.5.2. Анализ микроскопической картины пузырной порции желчи у больных вирусными гепатитами;.

6.1.5.3. Анализ микроскопической картины печеночной порции желчи у больных вирусными гепатитами.

6.1.5.4. Анализ физико-коллоидных свойств желчи у больных вирусными• гепатитами.".

6.1.6. Анализ биохимического состава порций желчи у больных вирусными гепатитами.

6.2. Анализ результатов лечения синдрома билиарной недостаточности у больных вирусными гепатитами.

6.2.1. Анализ результатов лечения больных с репликативными формами вирусного гепатита.

6.2.1.1. Анализ переносимости противовирусной терапии.:.

6.2.1.2. Анализ биохимического ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.1.3. Аналнз вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.1.4. Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.2. Анализ результатов лечения больных вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.'.

6.2.2.1. Анализ биохимического ответа,при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.2.2.2. Анализ вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.2.2.3. Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.3. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами.

6.3.1. Анализ качества жизни больных репликативными формами вирусных гепатитов В и С по опроснику SF-36.

6.3.2. Анализ качества жизни больных репликативными формами вирусных гепатитов В и С по опроснику GSRS.

6.3.3. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степеньюактивности по опроснику SF-36.

6.3.4. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степенью активности по опроснику GSRS.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени»

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени.

По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России [49,58,142,172,200]. Это обусловлено рядом факторов.

1. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в мире

Распространенность ВГ огромна. Около трети населения в мире инфицировано различными формами ВГ. По разным оценкам, на земном шаре насчитывается 800 млн. только носителей вируса гепатита В и 500 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С. В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 28 тыс. человек, в России — до 30 тыс.

По данным американских экспертов, в США число хронических больных и носителей ВГ достигает 8 млн., что составляет около 2% взрослого населения страны. Ежегодно в США от заболеваний печени, вызываемых хроническим ВГ С, умирают 8-10 тыс. человек, а во всем мире -не менее 500 тыс.

В России, распространенность гепатитов В и С составляет около 5-7 млн. человек, в то время как инфицированных ВИЧ-инфекцией - всего 400 тыс.

По данным российских исследователей, гепатит В встречается у 4,3% взрослого населения, гепатит С - 1,1% (у детей соответственно гепатит В -5,3%, гепатит С - 0,7%. [142]

2. Высокие показатели заболеваемости в России

Показатели заболеваемости острым ВГ В в России остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000г. и 35,3 в 2001г.). Они вдвое* превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 гг. (17,9 и 18,1 соответственно).

Начатая лишь в 1999г. официальная регистрация впервые-установленных случаев хронического ВГ (В и С) выявила, что показатель за год вырос на 38,9%. В итоге за 2000г. лечебно-профилактическими учреждениями страны было выявлено и учтено 183 тыс. случаев острых ВГ (в том числе: А - 84 тыс., В - 62 тыс., С - 31 тыс., прочие - 6 тыс. случаев), 296 тыс. случаев носительства возбудителя ВГ В и С (140 и 156тыс. случаев соответственно), 53 тыс. случаев впервые установленного хронического ВГ В и С (21 и 32 тыс. случаев соответственно). [200]

На один случай острого ВГ В, сопровождающегося желтухой, приходится не менее 5-10, протекающих без желтухи. Это подтверждают данные о большом, числе ежегодно выявляемых бессимптомных носителей HBs-антигена (HBsAg). В 2001 году в России было выявлено 130 тыс. носителей вируса, что почти в 2,5 раза превышало число зарегистрированных в этом, году больных ОГ В (51 тыс.). Отмечается постоянный росъ числа больных ХГ В. В 2001г. в Российской Федерации зарегистрировано 23 тыс. больных, что на 9% больше чем в 2000г. В течение последних лет в России неуклонно растет процент заболеваемости ВГ, ежегодно увеличиваясь в среднем на 12% год^ от года. Так, в 2005г. по сравнению с 2004г. отмечено увеличение заболеваемости хроническими ВГ на 12,4% и составило 12,13 на 100 тыс. населения, в том числе у детей — 1,12 на 100 тыс. В различных регионах России показатель заболеваемости весьма вариабелен и* иногда доходит до 150 и даже 170 случаев-на 100 тыс. населения в год (в среднем по России на 2007г. 14-16 случаев на 100 тыс.), сохраняя, общую постоянно возрастающую тенденцию. В последний период времени 2006-2008г., стал отмечаться определенный спад заболеваемости острыми формами ВГ, однако хронические формы гепатитов продолжают расти. Так например в 2007г в Москве заболеваемость острыми ВГ В и С снизилась на 28,9% и 1,6% соответственно, одновременно с этим, выросла заболеваемость хроническими формами: гепатита В - на 8,7%, гепатита С - на 26,7%, что безусловно говорит о сложной эпидемиологическойюбстановке.

3. Высокий процент неблагоприятных исходов

Ежегодно в мире от гепатита В погибает около 2 млн. человек (молниеносные формы, цирроз и рак печени). За 15-20 лет в мире от гепатита В погибло больше людей, чем за всю вторую мировую войну. (!)

По данным ВОЗ, около 400 миллионов людей (7% населения планеты) являются хроническими носителями вируса гепатита В, что определяет больший риск развития цирроза печени и гепатокарциномы в 200 раз. Среди причин смертности хронический ВГ В занимает 9-е место и значительно опережает ВИЧ (больных ВИЧ в мире насчитывается около 150 млн.).

В настоящее время около 1% больных острым ВГ В умирают, причем до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 30 лет. У 10% больных острым ВГ В отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем цирроза и первичного рака печени у 10-20% больных.

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсированная форма, и в два раза возрастет смертность.

4. Сложности диагностики.

Для выявления вирусов гепатитов В и С используют соответствующие вирусные маркеры. Существуют два главных способа обнаружения вирусов: иммунологический (ИФА) и генетический с помощью полимеразной* цепной реакции (ПЦР). С использованием ИФА метода можно определить наличие антигенов и антител к вирусу гепатита. При проведении ПЦР исследования определяется РНК и ДНК вирусов, их генотип и количество.

В настоящее время скрининговым способом диагностики ВГ является определение антигенов вирусов гепатита В и С (HBsAg и НСУ) методом иммуноферментного анализа, что безусловно не может обеспечить надежность в установлении диагноза.

Во многих регионах РФ до настоящего времени, в связи с высокой стоимостью, отсутствуют аппараты для проведения ПЦР исследования, что в свою очередь не позволяет полностью охватить объем исследуемых лиц, и препятствует контролю над качеством терапии.

5. Сложности лечения

При применении современных схем используемых для лечения хронических ВГ лишь 15-30% больных имеют устойчивый ответ после проведенного первичного курса терапии и 40-50% - транзиторный ответ. [39]

6. Экономический ущерб.

Здесь необходимо выделить две составляющие:

• ущерб государству: в последние годы экономический ущерб от всех ВГ в России превышает 5 млрд. рублей ежегодно, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней составляет около 63%.

В США ХГ является основной причиной, которая вызывает необходимость пересадки печени приблизительно у 200-300 тыс. человек в течение года, и каждая такая операция стоит около 100 тыс. долларов, а последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей' жизни -около 1-1,5 тыс. долларов ежемесячно. Данных по России о больных, которым необходима трансплантация печени, - нет. Но если принять во внимание статистику США, то можно предположить, что таковых в РФ не меньше;

• ущерб больному: стоимость современных противовирусных программ для лечения ВГ составляет от 100 до 500 тыс. рублей на годичный курс терапии, с учетом существующего среднего заработка россиянина, подобное лечение не доступно для большей части населения России.

Исходя из вышеизложенного - ВГ представляют одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения.

В последней четверти века современными исследованиями достаточно глубоко изучены возбудители ВГ В и С, клинические проявления и последствия инфекции, её патогенез. [4,7,41,65,72,147,148,149,150,151, 155,156,162,167,168,169,170,171,204,205,211] Однако, и в настоящее время, важным и мало изученным звеном этого вопроса является исследование внешнесекреторной функции печени у больных ВГ. [8,12,13,15,21,26,34,36,51,52,56,76,77,91,96,97,99,100,102,105,112,113,114,116, 117,121,129,202] Печень как самый крупный внутренний орган, вырабатывает внешний секрет именуемый желчью в объеме до 2-х литров в сутки, а иногда и более, в связи с чем, комплексная оценка нарушений функции печени не может быть полной без изучения ее внешнесекреторной функции, подобно, тому как нельзя комплексно оценить работу почек без исследования мочи.

Безусловно, ВГ разные по природе и степени активности разрушая гепатоциты в первую очередь нарушают внешнесекреторную функцию печени, что приводит к развитию синдрома билиарной недостаточности (БН) [16,69,102,104,106,107,108,153,154,194,208]. Множество работ посвященных данной проблеме касалось в основном НВбА§ - носителей [128,141,144,175], однако полной и комплексной оценки желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ не проводилось.

Таким образом, проблема ВГ заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. С учетом сложившейся' в настоящий момент обстановки, а именно: эпидемический характер заболевания, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики в регионах, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение предполагает; всестороннее изучение данной группы больных, с предложением доступной в регионах методики для комплексной оценки функции печени, разработкой схем патогенетического лечения с учетом уменьшения синдрома нарушенного пищеварения и БН, а также оценки качества жизни (КЖ) больных с различными формами и степенью активности ВГ.

Цель исследования - изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с различными вирусными поражениями печени, а также оценить качество жизни и предложить варианты лечения данной группы больных.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HBV инфекцией, как в репликативной, так и в интегративной стадиях.

2. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HCV инфекцией, с различной степенью активности. *

3. Выявить качественные отличия синдрома хронической билиарной недостаточности при различных вирусных поражениях печени.

4. Провести комплексный анализ эффективности лечения хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени, как при использовании стандартной этиотропной терапии, так и направленной на купирование билиарной недостаточности.'

5. Оценить качество жизни больных с синдромом хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражения печени до и после проведенного лечения с использованием общего опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRS.

Научная новизна работы заключается в том, что; впервые изучена - проблема диагностики хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени.

Впервые предложен комплексный подход к лечению хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени и в качестве контроля предложен новый критерий оценки эффективности проводимой терапии - «функциональный ответ», под которым подразумевается' восстановление внешнесекреторной функции печени и купирование билиарной недостаточности.

Впервые проведено исследование качества .жизнш больных с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени до и после лечения с помощью общего тест опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRSr

Практическая значимость работы заключается в том что группа социально: значимых заболеваний к которым относятся хронические вирусные поражения печени прошла полный проблемный анализ с позиции исследования, печеночной секреции* и наличия хронической билиарной недостаточности, для диагностики которой целесообразно использовать технически несложный, и экономически доступный, в условиях любой районной больницы, метод: этапного хроматического дуоденального зондирования.

Для купирования билиарной недостаточности* предложено комплексное этиопатогенетическое лечение и в качестве критерия эффективности использован так называемый' «функциональный ответ» практическое введение которого позволит значительно улучшить качество; оказания медицинской» помощи больным с вирусным поражением печени.

В результате комплексного исследования качества жизни больных, с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени рекомендовано скрининговое использование специализированного опросника GSRS в амбулаторно-поликлинической практике для диагностики билиарной недостаточности.

Работа проводилась с 2000 по 2010 год на базе медицинского отдела Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит» (руководитель - Заслуженный врач- Российской Федерации, кандидат медицинских наук С.Н. Зеленцов). ;

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Неронов, Владимир Александрович, 2010 год

1. Абрамзон М.А., Вивташ З.П. Попова P.A. Холаты желчи в диагностике• заболеваний печени и желчных путей. // Вопросы гастроэнтерологии. Сборник статей. Петрозаводск, 1968, т. 15, вып. 2, С. 152-155.

2. Алеутская О.Н., Рупасова Т. И., Черенков С. Н., Пешкова В.Н. Опыт многолетнего наблюдения больных разных возрастных групп с сочетанной патологией органов пищеварения. // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. — М., 1994. — Т.1. — С. 12-14.

3. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н.Новгород: Изд-во. - "Литера". 2003.-164с.4; Амосов А.Д. Гепатит В. Кольцово, 2003.-128 с.

4. Андрейчин М.А., Кийко Л.Г. Диагностика и лечение дискинезий и воспалеиия желчных путей при вирусном гепатите // Врачебное дело. -1983. -N5. С.112-115.

5. Антонова Т.В. Основные направления современной терапии вирусных гепатитов // Aqua Vitae. 2000. -№2. - С. 17-19.

6. Апроснна З.Г., Игнатова Т.М., Козловская JI.B. с соавт. Хронический вирусный гепатит. Москва: Медицина, 2002. - 383 с.

7. Арчакова P.A., Елтышева Т.И., Василенко E.H., Редечкина С.И.• Состояние секреторно-экскреторной функции печени у больных инфекционным гепатитом в период ранней реконвалесценции // Вопросы охраны материнства и детства. 1980.,N.9. - С 15-18.

8. Больные ХГВ в стадии репликации (ПЦР ДНК +) 112 больных;

9. Больные ХГВ в стадии интеграции (ПЦР ДНК -) 123 больных;

10. Больные ХГС с высоким уровнем репликации (РНК НСУ более 2 млн в 1 мл.)- 108 больных;