Морфологические особенности стадий развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях (по данным исследования операционного материала) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Эль-Хатиб, Хайтам Самир

• Эль-Хатиб, Хайтам Самир
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Эль-Хатиб, Хайтам Самир

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава I. Материал и методы исследования

Глава II. Патологическая анатомия атеросклеротических бляшек в 32 операционном материале сонных артерий.

1. Результаты макроскопического и морфометрического исследования атеросклеротических бляшек.

2. Микроскопическая характеристика атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

3. Результаты гистометрического исследования атеросклеротических бляшек.

Глава III. Стадии развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях и их патологоанатомическая диагностика.

1. Морфологические особенности легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

2. Гистометрическая характеристика легко ранимых бляшек и особенности патологоанатомической диагностики стадий развития атеросклеротических бляшек.

3. Обобщенный анализ данных патологоанатомического исследования атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологические особенности стадий развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях (по данным исследования операционного материала)»

Актуальность темы. Анализ современного состояния изучения проблемы атеросклероза, и в частности, вопроса клинико-морфологической диагностики патологических изменений в магистральных артериях головы и шеи в связи с развитием острых нарушений мозгового кровообращения, позволяет утверждать, что проблема морфогенеза атеросклеротического процесса в системе сонных артерий продолжает оставаться актуальной [44,99,174]. Атеросклероз сонных артерий в настоящее время признан одним из наиболее частых причин ишемических нарушений мозгового кровообращения [29,216,257].

Роль и значение атеросклеротических изменений сонных артерий в патогенезе ишемических энцефалопатии изучается специалистами разного профиля в связи с расширяющимися возможностями эндохирургии экстракраниальных сосудов, которая способна предупредить первичные и повторные нарушения мозгового кровообращения [35,80,115,281,284]. Показания к проведению операции во многом базируются на результатах клинико-ангиографического ультразвукового исследования, дающего возможность визуализировать атеросклеротические бляшки в сосудах и оценить их характер, что затем уточняется результатами патологоанатомического исследования операционного материала. В то же время, в литературе нет диагностических данных, основанных на математическом анализе комплекса морфологических изменений в атеросклеротических бляшках сонных артерий.

Сведения о значении атеросклероза сосудов бассейна каротидных артерий в реализации ишемических инсультов до сих пор остаются противоречивыми. В большинстве многоцентровых исследований обращается внимание на степень сужения просвета сонных артерий для развития нарушений мозгового кровообращения [207-209,265,285]. Многие авторы [43, 155,216] утверждают, что к развитию острых нарушений мозгового кровообращения при атеросклеротических изменениях сонных артерий приводят не только нарушения гемодинамики, связанные со стенозом просвета артерий, но и такие процессы, как острые кровоизлияния в бляшку, эмболизация более дистально расположенных отделов артерий материалом распадающихся бляшек. В связи с этим, достоверное морфологическое подтверждение сведений об осложненной или неосложненной бляшках имеет существенное значение для установления механизма, по которому происходят циркуляторные нарушения у конкретного пациента.

С позиций учения о динамике атеросклеротического процесса у человека [1,121,141,203], атеросклеротические бляшки претерпевают несколько стадий в своем развитии. Установление морфологических особенностей, с выделением диагностически значимых патологоанатомических критериев, атеросклеротических бляшек в сонных артериях, находящихся на промежуточных этапах их прогрессирования [173,213,220] может быть использовано для прогнозирования вероятности дальнейшего формирования осложненных атеросклеротических бляшек, что подчеркивает клиническое значение получаемой информации.

Цель исследования. Улучшение патологоанатомической диагностики стадий развития атеросклеротических бляшек в операционном материале сонных артерий на основании морфологической и математической характеристики неосложненной, легко ранимой и осложненной атеросклеротических бляшек.

Задачи исследования: 1. Провести морфологическое макро- и микроскопическое исследование операционного материала фрагментов сонных артерий, полученных в ходе каротидной эндартерэктомии и реконструктивных операциях на сосудах шеи при угрозе развития острого нарушения мозгового кровообращения.

2. Выявить диагностически значимые морфологические особенности и наиболее информативные количественные гистометрические параметры неосложненной и осложненной атеросклеротических бляшек.

3. Установить морфологические признаки и количественные гистометрические диагностические критерии легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

4. Провести информационный анализ морфологического состояния атеросклеротических бляшек сонных артерий, находящихся на разных стадиях морфогенеза.

5. Разработать порядок патологоанатомической диагностики стадий морфогенеза атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования.

Применен комплекс морфологического исследования с математическим анализом диагностических данных с целью установления стадий развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Выделена и впервые морфологически описана стадия легко ранимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях, что объективизировано в целях диагностики данными информационного анализа с проверкой результатов на чувствительность, специфичность и точность.

В качестве гистометрических критериев для патологоанатомической диагностики легко ранимой бляшки предложены показатель толщины фиброзной покрышки и авторский способ расчета коэффициента выбухания бляшки. Эти показатели в необходимых случаях включаются в алгоритм патологоанатомической диагностики стадий морфогенеза атеросклеротической бляшки.

Научно-практическая значимость исследования. Предложен к использованию в патологоанатомической практике разработанный порядок исследования атеросклеротических бляшек сонных артерий на операционном материале с целью диагностики стадии морфогенеза атеросклеротической бляшки. Формулировка патологоанатомического заключения в соответствии с алгоритмом дает более глубокое представление о течении атеросклеротического процесса в бассейне сонных артерий у прооперированного пациента и позволяет клиницистам прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможность развития осложнений.

Способы морфологического и гистометрического исследования артерий с наличием атеросклеротических бляшек могут быть использованы при проведении научных исследований, направленных на поиск достоверных критериев дифференциальной диагностики стадий развития бляшек в артериях других сосудистых бассейнов. Цифровые значения количественного показателя толщины фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки различной стадии морфогенеза, полученные в работе, являются истинными значениями и могут использоваться в сравнительном аспекте при соблюдении принципов стандартизации исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплекс макро- и микроскопического морфологического исследования фрагментов сонных артерий, полученных в ходе каротидной эндартерэктомии у пациентов с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения, позволил установить морфологические особенности неосложненных и осложненных атеросклеротических бляшек.

2. Легко ранимая атеросклеротическая бляшка сонных артерий имеет свою морфологическую и гистометрическую характеристику, рассматривается как промежуточная кратковременная стадия морфогенеза атеросклеротического процесса, что подтверждено результатом информационного анализа.

3. Количественными критериями диагностики легко ранимой бляшки сонных артерий являются гистометрический параметр толщины фиброзной покрышки и коэффициент выбухания атеросклеротической бляшки.

4. Внедрение в практику порядка патологоанатомического исследования операционного материала сонных артерий позволяет устанавливать стадию морфогенеза атеросклеротической бляшки и может быть использовано для клинического прогнозирования механизма развития атеросклеротического процесса и дальнейшего течения заболевания.

Внедрение результатов исследования.

Внедрено в работу патологоанатомических отделений Самары и Самарской области информационное письмо «Патологоанатомическая диагностика стадий морфогенеза атеросклеротических бляшек на операционном материале фрагментов сонных артерий», содержащее диагностический алгоритм патологоанатомического исследования сонных артерий.

Учебно-методические рекомендации «Клиническая морфология и морфогенез атеросклероза в сонных артериях» внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГУ «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Рационализаторское предложение «Способ расчета коэффициента выбухания атеросклеротической бляшки сонных артерий в оценке стадии морфогенеза атеросклероза» (№ 484 от 10.12.2003) используется в работе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Основные представления о роли атеросклеротического поражения экстрацеребральных артерий в развитии острых нарушений мозгового кровообращения.

Проблема ишемических инсультов на протяжении последних десятилетий является основной в практической неврологии во всех индустриальных странах мира [134,275,276]. Ускорение ритма жизни, стрессовый характер нагрузок, большой объем получаемой человеком информации при сочетании с другими факторами риска, связанными с гиподинамией, избыточным питанием, привели к росту числа заболеваемости инсультом [16,86,197,268]. Более одной трети случаев сосудистых заболеваний регистрируется именно среди трудоспособного населения [25,79,85,185,221]. Социальная значимость проблемы, серьезные последствия острых нарушений мозгового кровообращения, приводящие к инвалидизации, опасность развития повторных инсультов [24,107,150,295] - все это побуждает ученых к изучению причин и патогенетических факторов развития ишемических инсультов и, на этой основе, поиску эффективных средств и методов лечения больных.

Наиболее тяжелой формой патологии мозгового кровообращения является ишемический инсульт, частота которого по различным данным составляет 1,5 - 2,0 на 1000 населения [23,26,28,124,186,272]. В настоящее время активно изучается гетерогенность инфарктов мозга, перечень причин его развития расширяется с каждым годом в связи с внедрением в клиническую практику новейших методов исследования, таких как ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов головы и шеи, магнитно-резонансная томография [71,82,83,189,300,301]. В качестве наиболее частой причины развития ишемических инсультов признан атеросклероз ветвей дуги аорты [7,14,29,30,287].

Отмечено, что реализация в форме острого ишемического инсульта атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи протекает у каждого больного различно, примерно у каждого третьего больного с атеросклерозом сонных артерий развивается инсульт [17,31,93,236,245]. Многие исследователи отмечают, что у большинства больных развитию ишемического инсульта предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, причем риск развития инсульта в разное время после перенесения преходящих нарушений прогрессивно возрастает и составляет 4-8% в течение первого месяца, 12-13% в течение первого года и 24-29% в течение последующих 5 лет после атаки [139,153,175,249]. При сочетании клинических проявлений преходящих нарушений мозгового кровообращения со стенозом внутренних сонных артерий более 70% прогноз считается наиболее угрожающим, и частота развития инсульта достигает 40% в течение последующих 2х лет [39, 52,60,278,280]. Одновременно показано отсутствие паралеллизма между степенью и распространенностью атеросклеротического процесса в артериях дуги аорты и клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения [178].

В последнее время приобрела особое значение проблема так называемых асимптомных стенозов внутренней сонной артерии, которыми считается установленное атеросклеротическое поражение артерии, в зоне кровоснабжения которой в течение последних 6 месяцев не возникали какие-либо клинические сосудистые симптомы поражения мозга. Многие авторы отмечают, что количество пациентов с патологией сонных артерий без нарушения мозгового кровообращения значительно больше, чем с нарушениями [87,95,103,162,181]. По данным литературы асимптомные формы поражения сонных артерий встречаются примерно у 5% населения старше 40 лет и от 6 до 12% у больных с ишемической болезнью сердца, а у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий частота данной патологии составляет 7-39% [122,234,235].

Эти исследования указывают на то, что многие аспекты роли и значения атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи в патогенезе ишемических инсультов остаются еще нерешенными. Особое значение проблема приобретает в связи с возможностями хирургической ангионеврологии, выделившейся за последние годы в самостоятельную науку [10,18,90,96]. Недостаточная эффективность консервативных методов лечения при атеросклеротическом поражении сонных артерий способствовали интенсивному внедрению хирургических методов коррекции магистрального кровотока в экстрацеребральных артериях у больных с высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе, метода каротидной эндартерэктомии [34,66,81,149,188,191,225,311]. До настоящего времени одним из радикальных методов лечения у больных со стенозами остается оперативное лечение — каротидная эндартерэктомия или, при наличии тандемных стенозов, наложение экстра-интракраниального микроанастомоза.

Комплексное исследование значимости патологии сонных артерий в патогенезе ишемических инсультов охватывает большой ряд проблем и их достаточную сложность. Это и конкретный механизм нарушения кровообращения у пациента, и состояние коллатерального кровообращения, и, конечно, степень выраженности и распространенности атеросклеротического поражения собственно в сонных артериях [92,180,298]. Патологоанатомическому исследованию в изучении атеросклероза сонных артерий и его динамики принадлежит весьма существенная роль.

2. Динамика атеросклеротического процесса в бассейне каротидных артерий, стадии морфогенеза атеросклеротических бляшек и методы их диагностики.

Классические представления об атеросклеротическом процессе, универсально поражающем магистральные артерии крупного калибра, позволили выделить общепринятые стадии морфогенеза атеросклероза и степени поражения артерий разного калибра [1,33,84,89,195]. С точки зрения динамики развития атеросклеротических поражений, начиная от минимальных долипидных изменений до атероматоза и атерокальциноза, бассейн сонных артерий не представляет собой существенных особенностей. Многие авторы обращают внимание на высокую частоту кальциноза сосудистой стенки сонных артерий, что, безусловно, значимо в хирургии сосудов [44,113,215,223,257]. Тем не менее, наибольшее значение имеет стадия атеросклеротических бляшек, не только как образований, выступающих в просвет сосуда, но и как образований, от которых зависит характер дальнейшего прогрессировать процесса.

Клинически важно выделение понятия гемодинамической значимости поражения магистральных артерий, которая определяется тяжестью и распространенностью атеросклеротических бляшек, темпами прогрессирования атеросклероза. Именно поэтому широко распространено понятие стенозирующего атеросклероза сонных артерий, морфологически обусловленного наличием атеросклеротических бляшек [133,164,239,246].

Предложено несколько классификаций степеней стеноза сонных артерий, гемодипамически значимых для головного мозга. Выделяют легкую (до 1/3 просвета артерии), среднюю (до Уг просвета) и тяжелую степень стеноза (свыше ХА просвета). По данным других авторов [176] стенозы внутренней сонной артерии подразделяются на малые (менее 30%), умеренные (30-69%) и выраженные (70-90%). Эти определения степени стенозов в последующем было принято международным ангионеврологическим сообществом, поскольку лежит в основе отбора больных для всех проведения многоцентровых исследований, служат наиболее широко используемым показанием к проведению оперативного вмешательства, каротидной эндартерэктомии [154,184,207-209,211,228,285].

Бесспорным значением для кровообращения головного мозга обладает третья (выраженная) степень стеноза, но часть исследователей обращают внимание на развитие цереброваскулярных заболеваний при гемодинамически не значимых поражениях сонных артерий при умеренных и малых стенозах [8,15,238,246]. Это объясняли еще в 60-70х годах влиянием коллатерального кровообращения на течение и исход стенозов сонных и позвоночных артерий, на этой основе были определены и изучены основные пути коллатерального кровообращения [37,252]. Кроме того, локальные нарушения гемодинамики связываются с нарушением ламинарности потока крови в зоне стенозирования, что при определенных состояниях в свертывающей системе крови может способствовать образованию пристеночных тромбов в местах с неровной внутренней стенкой артерии [32,104,194]. В работах по изучению патофизиологии кровообращения в области каротидного синуса показано, что в области бифуркации общей сонной артерии поток крови резко разделяется, и возникают вихревые потоки, при которых создаются условия для образования в этой области собственно атеросклеротических бляшек и пристеночных тромбов.

Таким образом, рассматриваются два основных механизма, посредством которого возникает нарушение мозгового кровообращения преходящего или стойкого характера при атеросклеротическом стенозе сонных артерий.

Некоторые авторы считают очевидным, что развитие ишемических инсультов являются следствием артерио-артериальных эмболий при тромбообразовании в месте стенозирующей атеросклеротической бляшки. По их мнению, до 80% ишемических инсультов возникает именно на эмболической основе [54,76,125,161,286,288,291]. Эмболическая теория существует уже более 100 лет и имеет своих сторонников.

Показано, что эмбол может включать в себя гомогенные сгустки крови и/или атероматозные материалы (кристаллы холестерина, кальций, тромботические остатки). Такой эмбол возникает в местах замедления кровотока или турбуленции, при наличии неравномерной поверхности просвета или вследствие разрыва измененной атеросклеротической бляшки.

По мнению других исследователей, при сужении диаметра сонной артерии на 70% возникает значительная редукция объема мозгового кровотока, что само по себе может вызывать развитие ишемических нарушений по механизму сосудисто-мозговой недостаточности [151,159,293]. В последние годы большое внимание уделяется вопросам, направленным на изучение влияния ограничений кровотока по стенозированным артериям на развитие локальных неврологических симптомов. Экспериментально показано, что гемодинамически значимое поражение артерий характеризуется снижением на 10% дистального среднего кровотока и падением дистального среднего давления на 5% [5,15]. С другой стороны было установлено, что гемодинамически значимый стеноз не имеет фиксированного процентного показателя и варьирует в зависимости от скорости потока и дистального артериального давления.

Установлена также критическая величина суммарного стеноза сонных и позвоночных артерий (примерно 40%) как фактора редукции кровотока. После превышения этой величины наблюдается резкое снижение мозгового кровотока и кровоснабжение мозга становится нестабильным [19,27,193]. Эти выводы лежат в основе гемодинамической теории мозговых инсультов.

Считается, что при закупорке сонных артерий тромбом в месте наибольшего стенозирования преобладает гемодинамический, а при стенозах -эмболический механизм развития ишемических инсультов. Однако это утверждение не всегда верно. Ряд авторов [163,177] предполагают, что и при окклюзиях не исключен эмболический механизм, когда источниками эмболов являются тромбы ниже лежащих артерий - общей сонной или даже тромбы в культе артерий после хирургических вмешательств.

Учитывая вышеизложенное, представляется крайне важным определить механизм по которому происходит нарушение мозгового кровообращения каждого конкретного больного, для выработки основных мер профилактики, лечения и установления прогноза дальнейшего течения заболевания. Патологоанатомическому исследованию сонных артерий и динамике атеросклеротического процесса в них на фрагментах удаленных артерий принадлежит в этом отношении ведущая роль.

Если считать появление ишемической симптоматики следствием постстенотической гипоперфузии, то в этих случаях определяющее значение имеет степень стеноза, если симптомы - результат эмболии, в этих случаях более значимым фактором может быть строение самой атеросклеротической бляшки [46,56,229,230,257,279,296].

В последние годы приоритетным направлением по оценке риска развития инсульта стало изучение морфогенеза атеросклеротической бляшки, как с помощью метода дуплексного сканирования, так и морфологическое исследование атеросклеротических бляшек, удаленных во время

-1 хирургических операций, с последующим проведением клинико-морфологических сопоставлений. В литературе активно ведется дискуссия о том, что более важно: степень стеноза или структурные особенности атеросклеротических бляшек [20,114,216,256].

Проведенные многоцентровые исследования по оценке эффективности каротидной эндартерэктомии как профилактического мероприятия у больных со стенозирующим поражением сонных артерий, основываются исключительно на клинико-ангиографических данных [207-209,265,266]. Основным критерием берется лишь абсолютная величина каротидного стеноза, без учета данных о строении атеросклеротической бляшки. Таким образом, для статистической обработки как бы брали больного с изолированным поражением одной сонной артерии, учитывая только степень сужения просвета. В реальной практике значительно чаше встречается сочетанное, а не изолированное поражение одной артерии, и достаточно часто ишемические нарушения мозгового кровообращения возникают при стенозах по своей степени не относящихся к гемодинамически значимым.

Последние несколько лет исследователи сфокусировали свое внимание на изучении микроскопического строения атеросклеротических бляшек. Полученные данные свидетельствуют, что атеросклеротическая бляшка не представляет собой какую-либо стабильную структуру, а под воздействием внутренних и внешних факторов проходит ряд последовательных изменений. Вошло в жизнь понятие «эмбологенной» атеросклеротической бляшки, учитывая морфологическое строение с наличием повреждений поверхности бляшек, кровоизлияний в ее толще и признаков тромбообразования.

По многим данным [108,173,214,217,297,306] характеристика бляшки тесно сопряжена с вероятностью развития симптомов нарушений мозгового кровообращения.

Морфологические признаки осложненной атеросклеротической бляшки определены очень давно. В настоящее время клинически важно, что появились методы, позволяющие прижизненно визуализировать атеросклеротические бляшки в сонных артериях, один из которых -дуплексное сканирование. Этот метод позволяет получить информацию о строении атеросклеротической бляшки и ее поверхности, внутренний люминальный рельеф бляшки. Кроме того, с помощью этого метода с 95% точностью можно рассчитать процент стеноза артерии, получать сведения о морфологических характеристиках атеросклеротической бляшки, взаимосвязи между прижизненной структурой атеросклеротической бляшки и опасностью возникновения инсульта, оценить эмболический потенциал бляшки, то есть выявить такие бляшки, в которых формируются тромбы, которые в последствие могут служить источником тромбоэмболов.

Именно поэтому в настоящее время много работ, посвященных установлению соответствий результатов ультразвуковых методов исследования и морфологических исследований удаленных атеросклеротических бляшек [100,102,115,160,169,202].

Была предложена классификация атеросклеротических бляшек, основанная на данных дуплексного сканирования и отражающая морфологические процессы в бляшке: 1) эхогенно гомогенные, плотные атеросклеротнческие бляшки с гладкой поверхностью и ровным контуром, морфологически соответствующие стабильной фиброзной блягшке; 2) гетероэхогенные. с участками низкой интенсивности эхосигнала и нерегулярным контуром, такие атеросклеротнческие бляшки соответствуют бляшкам с признаками старых и свежих геморрагии и с участками отложения кристаллов холестерина [60]. В дальнейшем предлагались и другие, более расширенные, классификации [36,80,147] с выделением 4 типов атеросклеротических бляшек: 1) гомогенные атеросклеротические бляшки низкой эхоплотности (эхонегатнвные); 2) гомогенные эхоплотные атеросклеротические бляшки; 3) и 4) эхогетерогенные в зависимости от преобладающего в них компонента - эхонегативного или эхоплотного. В частности, 37% инсультов сочетались с эхонегативными атеросклеротическими бляшками, тогда как наличие бляшек 3 и 4 типов определяется у 18% больных с инсультом.

Показано, что в бляшках низкой эхоплотности превалирует липидная сердцевина, которая содержит кристаллы холестерина, холестериновые эфиры и клеточный детрит. Увеличение липидов внутри бляшки ведет к деформации фиброзной капсулы, появлению кровоизлияний и разрыву с появлением холестериновых или детритных эмболов или появлению пристеночного тромбоза. Все вышеуказанные изменения посредством формирования тромбоэмбола в просвете артерии могут способствовать развитию ишемического инсульта по механизму артериальной эмболии.

В последние годы появилась новая возможность изучения структурных особенностей атеросклеротических бляшек, удаленных при каротидной эндартерэктомии. Исследование биоптатов бляшек позволило изучить их строение, а в сопоставлении с клиническими данными и результатами ультразвукового и ангиографического исследований выявить роль в патогенезе развития ишемических нарушений мозгового кровообращения таких факторов, как степени стеноза, наличия изъязвлений, кровоизлияний в бляшку и других факторов [155,222,244,251,254,263]. Морфологические особенности бляшек, которые могут иметь значение в повышении риска развития инсульта, являются следующими: степень стеноза; состояние поверхности (гладкая или с изъязвлениями); морфологическая структура (отложения липидов и атероматозньгх масс, фиброз, степень обызвествления, геморрагии).

Очевидно, что при одной и той же степени сужения просвета сосуда атеросклеротические бляшки, находящиеся на разных стадиях развития, обладают различной степенью риска по отношению к развитию нарушений мозгового кровообращения. Одним из вопросов, активно обсуждаемым в литературе, является вопрос о том, почему некоторые стенозы сонных артерий, представленные атеросклеротическими бляшками с различным строением, в итоге проявляются клинически, а другие остаются асимптомными.

По данным многих авторов [36,54,104,132,307] атеросклеротические бляшки, удаленные у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и, особенно, у больных реализованным органически инсультом, оказались с кровоизлиянием в них, что не отмечалось у больных с асимптомными стенозами. Внутрибляшечные кровоизлияния могут вызвать внезапное увеличение степени стеноза или разрыв бляшки внутрь сосуда с последующей эмболизацией из нее и формированием изъязвленной бляшки [45, 80,168,203].

По некоторым данным наличие кровоизлияний в атеросклеротической бляшке является довольно частым признаком, но не является фактором, указывающим на обязательное присутствие клинических симптомов [50,137,267,283]. По их данным около половины стенозов внутренних сонных артерий, содержащих атеросклеротические бляшки с кровоизлияниями в них, не давали клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, на основании чего делается заключение об отсутствии взаимосвязи между кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку и клиническими симптомами. В других исследованиях отмечено [159,205], что, поскольку только у половины больных с выявленными кровоизлияниями в атеросклеротическую бляшку отмечались симптомы ишемии головного мозга в соответствующем сосудистом бассейне, вероятное появление клинической симптоматики связано только с массивным кровоизлиянием (около 50% от объема бляшки), приводящее к резкому увеличению ее размера соответственно к возрастанию степени стеноза, а небольшие ограниченные кровоизлияния могут протекать асимптомно.

Исследованиями группы авторов [32] показано, что атеросклеротические бляшки, содержащие кристаллы холестерина, более опасны в плане появления неврологических симптомов посредством артерио-артериальных эмболии, чем бляшки с участками кровоизлияний.

Большое количество исследований посвящены изучению роли тромбообразования на поврежденной поверхности бляшки в генезе нарушений мозгового кровообращения. Имеется в виду уже отмеченная эмбологенная теория патогенеза инсультов. При проведении мониторинга кровотока по средней мозговой артерии наблюдали специфические транзиторные сигналы высокой интенсивности, которые авторы идентифицировали как церебральные эмболы [278]. Эти сигналы определялись как у пациентов с наличием симптомов церебральной ишемии, так и без них. Результаты проведенных исследований показали, что аналогичные сигналы определяются у человека при прохождении по сосудам масс агрегированного фибриногена, что позволило высказать предположение о тесной связи регистрируемых сигналов и эпизодов церебральной ишемии. Ишемические эпизоды часто ассоциировались с эмболией кардиогенного генеза и из артерий дуги аорты. Эмболическая теория была верифицирована проведением последующих патологоанатомических, интраоперационных и ангиографических исследований, когда эмболический субстрат обнаруживался в интракраниальных артериях или артериях сетчатки при исследовании глазного дна [13,73,76,172,303]. Многие больные переносят эпизоды эмболии мелких внутримозговых артерий незаметно для себя. Это может происходить по двум причинам: во-первых, кратковременные эпизоды преходящего неврологического дефицита могут возникать во время сна и могут пройти незаметно для больного; во-вторых, эмболии артерий могут возникать в так называемых «немых» зонах мозга. Частота таких мелких эмболии увеличивается с возрастом, некоторые исследователи рассматривали вопрос о связи этих очаговых изменений мозга у больных с возможностью развития в последующим деменции. У 1/3 больных с «немыми» инфарктами в течение трех лет динамического наблюдения развивалась деменция [21,64,111,165].

Мозговая ишемия часто является следствием эмболии, которая может наблюдаться при патологии сердца и при стенозах артерий дуги аорты или мозговых артерий.

Таким образом, значение стадии осложненной атеросклеротической бляшки с различных позиций (резкого увеличения ее размеров при массивном кровоизлиянии, возрастания риска эмболизации атерогенными массами с кристаллами холестерина, кальция, тромбами) в развитии острых нарушений мозгового кровообращения не вызывает сомнений. Меньше известно о процессах, предшествующих образованию осложненной атеросклеротической бляшки.

Представленные данные о существовании значительной корреляции между макроскопически визуализируемой эмбологенной атероматозной бляшки сонной артерии и наличием признаков ишемии мозговой ткани [49,130,284„290,310], результаты ультразвуковых и морфологических характеристик бляшек указывают на большую роль стадии прогрессирования атеросклеротической бляшки в стадию осложненных поражений. Если эта теория верна, то для планирования правильной тактики лечения пациента необходимы данные об эволюции атеросклеротических бляшек в сонных артериях, оценка значимости изменений в структуре бляшки как способ определения риска ее тромбоэмболических осложнений.

О существовании промежуточной стадии прогрессирования неосложненной атеросклеротической бляшки в осложненную бляшку за последние годы стало известно на материале исследования коронарного кровообращения [42,136,141-144,253,289]. Кардиологи с клинических позиций выделяют понятие острого коронарного синдрома, предшествующего острому инфаркту миокарда, а с позиций морфологических изменений в коронарных артериях выделена стадия нестабильной атеросклеротической бляшки [94,182,250] или, в других исследованиях, легко ранимой бляшки [140, 230,247,312]. Понятие легко ранимой бляшки сонных артерий появилось в последних работах зарубежных исследователей [213,220,271], в которых обращается внимание на значение микротрещин поверхности бляшки, наличие воспалительной инфильтрации.

Морфологическая характеристика легко ранимых атеросклеротических бляшек как коронарных, так и сонных артерий, остается не полной мере раскрытой с точки зрения установления несомненных критериев ее патологоанатомической диагностики. Даже в тех работах, где приводятся сведения о наличии нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарных или сонных артериях, как правило, не делалось попыток математического подхода к характеристике промежуточной стадии морфогенеза атеросклеротических бляшек. В то же время, количественные критерии наиболее объективны как с позиций морфолога, так и с позиций клинициста, поскольку могут служить базой принятия обоснованных клинических решений.

Основываясь на представлениях об однонаправленности общей тенденции прогрессирования атеросклеротического процесса в различных сосудистых регионах, можно предполагать наличие подобной промежуточной стадии и в сонных артериях. Применение комплексного гистологического и гистометрического исследования могло бы способствовать не только обнаружению легко ранимой бляшки в сонных артериях, но и установлению диагностических критериев такой бляшки. Однако подобного рода сведения не встретились в доступной нам литературе.

Резюме. Приведенные сведения о патологии сонных артерий различной степени выраженности в динамике показывают достаточную степень изучения вопроса о стадии осложненных атеросклеротических поражений в сонных артериях, но слабое освещение процессов, предшествующих осложнению атеросклеротических бляшек. Несмотря на интенсивное изучение проблемы, данные литературы свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования морфогенеза атеросклеротических бляшек для обнаружения промежуточных стадий развития бляшек от неосложненной бляшки к осложненной атеросклеротической бляшке. Возможность получения сведений подобного характера связано, прежде всего, с морфологическим и морфометрическим исследованием фрагментов сонных артерий.

С клинических позиций также крайне важно мониторировать состояние артерий у пациентов, в том числе, с асимптомными стенозами, для выявления тех из них, у которых бляшка начала эволюционировать и становится эмбологенно опасной, так как этот признак служит основой показаний к применению оперативного лечения. В аспекте изучения корреляций между появлением неврологических симптомов и стадией развития атеросклеротических поражений сонных артерий имеются нерешенные задачи, среди которых - выявление промежуточной стадии морфогенеза атеросклеротической бляшки на этапе развития осложненной бляшки и установление критериев диагностики подобной стадии морфологическими методами.

Таким образом, изложенные выше литературные сведения и спорные вопросы еще раз убеждают в необходимости более детального исследования такого сложного образования, как атеросклеротическая бляшка с целью установления тех ее характеристик, которые наиболее тесно связаны с риском возникновения симптомов ишемии мозга. Очевидно, что необходимо более тщательно исследовать те структурные особенности атеросклеротической бляшки, которые могут послужить основой последующего образования осложненной бляшки. Одним из возможных путей получения объективных признаков атеросклеротических > бляшек, находящихся на разных этапах морфогенеза, может быть широкое применение гистометрических методов и методов математического анализа состояния атеросклеротических бляшек.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Эль-Хатиб, Хайтам Самир

выводы

1. Патологоанатомическое макро- и микроскопическое исследование операционного материала фрагментов сонных артерий позволяет диагностировать стадии осложненной и, менее достоверно, стабильной неосложненной атеросклеротической бляшки. Осложненные атеросклеротические бляшки с признаками разрушения покрышки, атероматозом и кровоизлияниями у больных с высоким риском развития острых нарушений мозгового кровообращения встречаются наиболее часто.

2. Прогрессирование осложненных атеросклеротических бляшек связано со смещением липидного ядра к ее поверхности, утолщением фиброзной капсулы и сохранением высокого числа клеточных элементов в периферических отделах бляшки. Гистометрически осложненные атеросклеротические бляшки имеют среднюю толщину фиброзной покрышки 15,53 ± 0,04 мкм, объемную плотность фиброзной капсулы 48,2 ± 2,3%, коэффициент выбухания бляшки 2,3 ± 0,4, а также более выпуклую конфигурацию.

3. Неосложненные атеросклеротические бляшки с четко выраженной на всем протяжении покрышкой морфологически характеризуются смещением липидного ядра и самой бляшки к мышечной оболочке сосуда, увеличением числа клеточных элементов во всех участках ложа бляшки. Гистометрически неосложненные атеросклеротические бляшки имеют среднюю толщину фиброзной покрышки 24,08 ± 0,02 мкм, объемную плотность фиброзной капсулы 39,7 ± 1,1%, коэффициент выбухания бляшки 0,8 ± 0,1 и более вогнутую конфигурацию.

4. В морфогенезе атеросклеротических бляшек сонных артерий выделена стадия легко ранимых бляшек, которые характеризуются критическим истончением фиброзной покрышки в отдельных участках, чаще в периферических отделах бляшки, усилением деструктивных процессов в ядре со смещением его к мышечной оболочке, уменьшением числа клеточных элементов в центральных отделах бляшки.

5. Информационный анализ позволил ранжировать неосложненную, осложненную и легко ранимую атеросклеротические бляшки по возрастанию степени неопределенности системы с увеличением показателя энтропии от 0,31 до 0,33 и 0,37. Наибольшее значение энтропии в группе легко ранимых атеросклеротических бляшек свидетельствует о том, что эта стадия в течении атеросклеротического процесса кратковременна, легко ранимая бляшка неустойчива и прогрессирует, как правило, в сторону развития осложненной бляшки.

6. Патологоанатомическая диагностика легко ранимой атеросклеротической бляшки сонных артерий возможна при использовании предложенного порядка действий с определением гистометрических показателей толщины фиброзной покрышки не более 12,41 ± 0,07 мкм, и коэффициента выбухания бляшки не менее 1,4 ± 0,4 единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью диагностики стадии морфогенеза атеросклеротической бляшки в патологоанатомической практике рекомендован к использованию разработанный порядок исследования атеросклеротических бляшек фрагментов сонных артерий, полученных как операционный материал. Формулировка патологоанатомического заключения в соответствии с рекомендуемым порядком дает возможность достоверно устанавливать стадию морфогенеза атеросклеротических бляшек в сонных артериях у прооперированного пациента и позволяет клиницистам прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможность развития осложнений.

2. В качестве гистометрических критериев для морфологической диагностики легко ранимой атеросклеротической бляшки в практику предложены показатель толщины фиброзной покрышки и авторский способ расчета коэффициента выбухания бляшки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Эль-Хатиб, Хайтам Самир, 2005 год

1. Автандилов Г.Г. Динамика атеросклеротического процесса у человека / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1970. - 208 с.

2. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1973.-248 с.

3. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1980. - 216 с.

4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990.-218 с.

5. Автандилов Г.Г. Компьютерная медицинская микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии / Г. Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1996. 246 с.

6. Автандилов, Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. - 240 с.

7. Акрамов А. Б. Состояние сосудистой стенки и мозговой гемодинамики у пациентов с начальными проявлениями атеросклероза / А. Б. Акрамов // Современные вопросы диагностики: Сборник трудов научно-практич. конф. Барнаул, 1998. - С.42-43.

8. Александров А. В. Ангиографическое измерение стеноза внутренней сонной артерии / А. В. Александров, Д. В. Норрис // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 4. - С.8-22.

9. Алкснис Е. Г. Воздействие гетерологических белков на начальные стадии экспериментального атеросклероза у кроликов / Е. Г. Алкснис // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1982. - № 8. -1 С.33-35.

10. Ангиопластика сонных артерий: современное состояние проблемы / И. Фурно, К. Дэненс, Г. Малекс, А. Невелстин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 3. - С. 101 -103.

11. Анестиади В. X. Об иммунологической гистологической характеристике тромбопластина и бета-липопротеидов аорты человека при атеросклерозе / В. X .Анестиади, П. Ф. Ионесий // Архив патологии. -1971. № 9. - С.53-56.

12. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии / А. Д. Багмет // Кардиология. 2002. - № 3. - С.83-86.

13. Бакунц Г. О. Иммунный статус, система микроциркуляции и липидный гомеостаз у больных с нарушениями мозгового кровообращения: Дис.докт. мед. наук / Г. О. Бакунц. -М, 1989.-263 с.

14. Банщиков В. М. Атеросклероз сосудов головного мозга с психическими нарушениями / В. М. Банщиков. М.:Медицина, 1967. - 296 с.

15. Бархатов Д. Ю. Функциональные возможности кровотока по средним мозговым артериям у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. Ю. Бархатов. -М, 1992.-21 с.

16. Бархатов Д. Ю. Роль и значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных артерий головы / Д. Ю. Бархатов, Д. Н. Джибладзе, Ю. М. Никитин // Журнал невропатологии и психиатрии. 1994. - № 2. - С. 12-15.

17. Беленькая Р. М. Инсульт и варианты артерий мозга / Р. М. Беленькая.'М.:Медицина, 1979.- 173 с.

18. Белов Ю. В. Хирургическое лечение больного со стенозами обеих сонных и почечных артерий / Ю. В. Белов, А. Б. Степаненко, А. П. Гене // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. № 1. - С. 137-139.

19. Белоусов Ю. Б. Атеросклероз сонных артерий: новые технологии диагностики, лечения и профилактики отдаленных последствий / Ю. Б. Белоусов, И. Д. Стулин // Рос.мед.вести. 2004. - № 2. - С.57-61.

20. Бисярина В. П. Артериальные сосуды и возраст / В. П. Бисярина, В. М. Яковлев, П. Я. Кукса. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

21. Боголепов Н. К. Церебральные кризы и инсульт / Н. К. Боголепов. М.: Медицина, 1971.-392 с.

22. Боровиков Б. В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / Б. В. Боровиков. СПб.: Питер,2003. -688 с.

23. Бурцев Е. М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии / Е. М. Бурцев // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. - № 7. - С. 1922.

24. Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. .докт. мед. наук / Ю. Я. Варакин. М, 1994. - 28 с.

25. Вартанов P. JL Стенозирование сонных артерий при атеросклерозе и гипертонической болезни / P. JI. Вартанов // Сборник науч. трудов I конгресса невропатологов. Ставропроль, 1998. - С.23-24.

26. Верещагин Н. В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н. В. Верещагин. М.: Медицина, 1980. — 310с.

27. Верещагин Н. В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии / Н. В. Верещагин, В. В. Борисенко, А. Г. Власенко. -М.: Медицина, 1993.-318 с.

28. Верещагин Н. В. Неврологические аспекты проблемы сосудистой "деменции / Н. В. Верещагин, Т. С. Гулевская, Ю. К. Миловидов //

29. Журнал невропатологии и психиатрии. 1993. - № 3. - С.91-95.

30. Верещагин Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. - 396 с.

31. Верещагин Н. В. Структурно-функциональные уровни сосудистой системы и патология головного мозга при атеросклерозе и артериальнойгипертонии: опыт системного анализа / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская // Вестник РАМН. 1999. - №5. - С.3-8.

32. ЗЬВиленский Б. С. Инсульт/Б. С. Виленский. СПб.:Наука, 1995.-288 с.

33. Власенко А. Г. Атеросклеротическое поражение ВСА: патофизиологические аспекты / А. Г. Власенко // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1997. - № 4. - С.41-44.

34. Влияние гемодинамики на пространственную организацию атеросклеротических поражений аорты человека. Бляшки в местах ветвления артерий / В. А. Колпаков, Р. С. Полищук, П. Б. Соловьев и др. // Архив патологии. 1993. - № 2. - С.39-42.

35. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных с ишемической болезнью мозга / В. М. Седов, И. В. Баталин. Д. В. Бендов и др. // Вестник хирургии. -2003. № 4. - С. 12-16.

36. Галкин П. В. Иммунорморфологическое исследование атеросклеротических бляшек сонных артерий / П. В. Галкин // Трудыюбилейной конф., посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии. СПб, 2000. - С. 139-141.

37. Галкин П. В. Показания к хирургическому лечению больных со стенозом сонных артерий в зависимости от структуры атеросклеротических бляшек: Автореф. дис. . канд. мед. наук / П. В. Галкин. -М, 2001.- 18 с.

38. Ганнушкина И. В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И. В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1979. - 256 с.

39. Гасилин B.C. Стенокардия / В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко. М.: " • Медицина, 1987. - 276 с.

40. Гемодинамические факторы риска повторных инфарктов мозга у больных с закупоркой ВСА / М. А. Пирадов, Н. В. Верещагин, Д. К. Лунев и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1986. - № 1. -С.11-14.

41. Географическая патология атеросклероза / А. М. Вихерт, В. С. Жданов, Е. Е. Матова, С. П. Аптекарь. -М.: Медицина, 1981.-211 с.

42. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. 459 с.

43. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения / Н. А. Грацианский // Кардиология. - 1996. - № 11. - С.4-16.

44. Гулевская Т. С. Симптомные и асимптомные атеросклеротические .бляшки внутренней сонной артерии (исследование биоптатов) / Т. С.

45. Гулевская, В, А. Моргунов, Н. В. Верещагин // Неврологический журнал. 1999. -№ 2. -С. 12-17.

46. Гулина JI. А. О внутристеночных кровоизлияниях в артериальной системе / JI. А. Гулина, И. В. Давыдовский, А. И. Озарай // Архив патологии. 1966. - № 3. - С.12-20.

47. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга / Е. И. Гусев // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1993. - № 7. - С.34-39.

48. Давыдовский И.В. Геронтология / И. В. Давыдовский. М.: Медицина, 1966. - 460 с.

49. Джибладзе Д. Н. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе «немых» инфарктов в полушариях головного мозга / Д. Н.

50. Джибладзе, А. И. Кугоев, О. В. Лагода // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 3. - С.47-54.

51. Джибладзе Д. Н. Роль факторов риска в развитии ишемического инсульта при патологии экстракраниального отдела сонных артерий / Д. Н. Джибладзе, О. В. Лагода, Д. Ю. Бархатов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 4. - С. 15-20.

52. Диагностика и показания к хирургическому лечению заболеваний экстракраниальных сосудов головного мозга: методические рекомендации / А. В. Покровский, Е. И. Гусев, А. И. Федин и др. М. -1985.-22 с.

53. Дильман В. М. Четыре модели медицины / В. М. Дильман. М.:Наука, 1987.-288 с.

54. Дмитриев О. В. Хирургическая тактика в лечении пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Дмитриев; Самарский гос. мед. ун-т. -Самара, 2003.-22 с.

55. Добровольский А. Б. Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе / А. Б. Добровольский, Е. П. Панченко, Ю. А. Карпов // Кардиология. 1996. - № 5. - С.68-72.

56. Добсон Д. Т. Клиническая значимость микроэмболов, выявленных допплерографией в нейрохирургических медицинских учреждениях / Д. Т. Добсон, Р. П. ДеМут, М. П. Спенсер // Ишемия мозга. Международный симпозиум. СПб, 1997. - С.33-34.

57. Достижения в нейрогериатрии: / Под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. -М.:КРОНпресс, 1995. Ч. I-II. - 293 с.

58. Дубенко Е. Г. Атеросклероз сосудов головного мозга. Начальные формы /Е. Г. Дубенко. Харьков, 1989. - 168 с.

59. Ивановский Ю. В. Циркулирующие антитела к эластину аорты и их значение при атеросклерозе у человека / Ю. В. Ивановский, Е. Г. Зота // Патофизиология и экспериментальная терапия. 1983. - № 4. - С.61-64.

60. Иценко Н. М. Проблема начальных форм и фазности в развитии мозгового атеросклероза / Н. М. Иценко. Воронеж, 1947. - 140 с.

61. Калашникова Л. А. Антифосфолипидный синдром и ишемические нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте / Л. А. Калашникова, Е. Л. Насонов, Л. 3. Прудникова // 8-й съезд невропат., психиатр, и наркологов УРСР. 1990. - Т. 1. - С. 123-124.

62. Каменецкий В. К. Паркинсонизм / В. К. Каменецкий. СПб.:Питер, 1995.-212 с.

63. Камплджан Р.С. Молекулярная клиническая диагностика. Методы: Пер. с англ. / Р. С. Камплджан. М., 1999.-С.280-301.

64. Каротидная эпдартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий / Н. В. Верещагин, Д. Н. Джибладзе, Т. С. Гулевская и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1994. - № 2. - С. 103-108.

65. Карпов Ю.А. Стабильная ИБС / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин. М.: Реафарм, 2003. - 68 с.

66. Катамнез больных со стенозом внутренней сонной артерии, подвергшихся каротидной эндартерэктомии и неоперированных больных / Д. Н. Джибладзе, Д. К. Лунев, Т. И. Глазунова и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1995. - № 1. - С.8-10.

67. Климов А. Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева. СПб.: Питер, 1995. - 246 с.

68. Климов А. Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева. СПб.: Питер, 1999. - 290 с.

69. Клинико-метрологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования / П. О. Казанчян, И. А. Казанцева, О. А. Алуханян и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 1. - С.22-33.

70. Клинико-патогенетические аспекты ранних нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонных артерий атеросклеротического генеза / И. П. Дуданов. М. М. Буркин, Н. С. Субботина, В. А. Теревников// Вестник хирургии. -2003. № 1. - С. 11-16.

71. Клиническая телемедицина / А. И. Григорьев, О. И. Орлов, В. А. Логинов и др. М.: Медицина, 2001. - 156 с.

72. Клинические и гемореологические эффекты тиклида у больных цереброваскулярными заболеваниями / 3. А. Суслина, В. Г. Ионова. Н. Ю. Никитенко и др. // Терапевтический архив. 1993. - № 9. - С.54-56.

73. Клиническое значение антител к сосудистому эндотелию / Пьер Юну, К. В. Саложин, Е. Л. Насонов, В. А. Насонова // Клиническая медицина. -1995. № 5. - С.5-7.

74. Когель X. Риск развития эмболий у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии: проспективное хирургическое исследование / X. Когель // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. -№ 4. - С.23-32.

75. Котельников Г. П. Доказательная медицина / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. Самара, 2001. - 312 с.

76. Кухтевич И. И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта/И. И. Кухтевич. -М.: Медицина, 1994. 156 с.

77. Кухтевич И. И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы / И. И. Кухтевич. М.: Медицина, 1998. -183 с.

78. Лагода О. В. Гл.2: Клинические, гемодинамические и ультразвуковые аспекты факторов риска ишемического инсульта при патологии сонных артерий / Л. В. Лагода // Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. М.,2002. - С.80-109.

79. Ларьков Р. Н. Хирургическое лечение атеросклеротического поражения сонных артерий. Сравнительная оценка результатов эверсионной и классической методик каротидной эндартерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. Н. Ларьков. -М.,2003. -20 с.

80. Лелюк В. Г. Основные причины хронической церебро-васкулярной недостаточности: клинико-ультразвуковое исследование / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк // Ишемия мозга. Международный симпозиум. СПб, 1997. -С.63-66.

81. Лелюк С. Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Э. Лелюк. М, 1996. — 23 с.

82. Лущенко И. Н. Динамика атеросклеротического процесса в экстра- и интракраниальных мозговых артериях (биометрическое исследование): Автореф. .канд. мед. наук / И. Н. Лущенко. Кишинев, 1974. - 22 с.

83. Максимов В. И. Патологическая анатомия экстра- и интракраниальных артерий у лиц молодого возраста при инсультах: Автореф. . канд. мед. наук / В. И. Максимов. М, 1985. - 24 с.

84. Максудов Г. А. Дисциркуляторная энцефалопатия // Сосудистые заболевания нервной системы: / Под ред. Е. В. Шмидта. М.:Медицина, 1975. - С.501-512.

85. Малые стенозы сонных артерий: дифференциальный подход в диагностике и хирургическом лечении / В. В. Пекарский, В. М. Шипулин, И. В. Суходоло и др. // Хирургия. 1998. - № 4. - С.30-35.

86. Нагорнев В. А. Современные аспекты патогенеза атеросклероза / В. А. Нагорнев //Архив патологии. 1991. - № 9. - С.13-22.

87. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова. М.: Медицина, 1978.-416 с.

88. Оценка гемодинамической эффективности экстра-интракраниального микроанастомоза при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии / Е. И. Куперберг, И. Н. Руднев, М. Б. Лаврентьев и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1994. - № 12. - С. 16-20.

89. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А. Н. Колтовер, Н. В. Верещагин, И. Г. Людковская, В. А. Моргунов. М.: Медицина, 1975.-218 с.

90. Первый опыт эндоваскулярного лечения стенотических поражений внутренних сонных артерий / В. А. Иванов, С. В. Волков. В. А. Лазарев и др. // Междунар. журн. интревенц. кардиоангиологии. 2003. - № 2. -С.51-54.

91. Перекиси липидов и атеросклероз. Свободнорадикальное перекисное окисление полиеновых липидов в крови больных ишемической болезнью сердца / В. 3. Ланкин, А. Н. Закирова, Б. X. Ахметова и др. //

92. Кардиология. 1980. - № 7. - С.96-99.

93. Пересадов В. В. Ангионейрохирургия в институте неврологии РАМН /

94. B. В. Пересадов // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1996. № 1. — С. 19-23.

95. ТОО. Поражения магистральных артерий головы (популяционно-ультразвуковое исследование) / Ю. Я. Вараксин, Ю. М. Никитин, В. К. Жадалко и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1994. - № 2.1. C.21-24.

96. Применение пробы с гипервентиляцией у больных с различными формами стенокардии во время непрерывного физического напряжения / Б. А. Сидоренко, В. П. Лупанов, О. П. Шевченко, А. Б. Гулиев // Кардиология. 1983. - № 10. -С.51-54.

97. Профилактика тромбозов:/ Под ред. В. П. Балуды. Саратов. -1992.- 176 с.

98. Реброва О.Н. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О. Н. Реброва. М.:1. Медиасфера, 2001.- 180 с.

99. Ромоданов А. П. Сосудистая нейрохирургия / А. П. Ромоданов, Ю. А. Зозуля, Г. А. Педченко. Киев, 1990. - 310 с.

100. Рябова В. С. Отдаленные исходы мозгового инсульта по материалам 12-летнего проспективного исследования / В. С. Рябова, В. Е. Смирнов // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. - № 1. -С.14-17.

101. Савич В. И. Патологические изменения экстра- и интракраниальных артерий и инфаркт мозга / В. И. Савич.1. Минск,1987.- 144 с.

102. Свободнорадикальные перекисные механизмы патогенеза ишемии и инфаркта миокарда и их фармакологическая регуляция / А. X. Коган, А. Н. Кудрин, JI. В. Кактурский и др. // Патофизиология и экспериментальная терапия. 1992. - № 2. - С.5-15.

103. Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под общ. Ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухина / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -832 с.

104. Серов В. В. Старческий амилоидоз и его место в патологии человека / В. В. Серов // Клиническая геронтология. 1995. - № 1. - С.З-8.

105. Симерзин В. В. Клинико-морфологическая дестабилизация атеросклероза / В. В. Симерзин, Т. А. Федорина, И. В. Гаглоева // Самарский медицинский журнал. 2002. - № 1. - С. 18-24.

106. Слабоумие в позднем возрасте: научные исследования и практические мероприятия / ВОЗ. Женева, 1981. - 78 с.

107. Смирнова И. М. Сопоставление клинического, ультразвукового и морфологического исследований при атеросклеротическом стенозе ВСА и показания к каротидной эндартерэктомии: Автореф. дис. .канд. мед. наук / И. М. Смирнова. М, 1999. - 23 с.

108. Способ сравнения результатов морфометрической оценки счетных признаков, полученных при исследовании тканей с различными• коэффициентами усадки / Г. В. Недугов; рац. предложение; Самарский гос. мед. университет. Уд. № 375 от 17.12.2003.

109. Сравнительное изучение эффективности коринфара, изоптина и обзидана у больных с вариантной стенокардией, сочетающейся со стенокардией напряжения / Шевченко О. П., Перес Петере А., Борисова Г. А., Сидоренко Б. АЛ Кардиология. 1984. - № 6. - С.64-68.

110. Сулицкий В.Н. Методы статистического анализа в управлении: Учеб. Пособие / В.Н. Сулицкий. М.: Дело, 2002. - 520 с.

111. Сумароков А. В. Диагностика раннего экстракраниального атеросклероза / А. В. Сумароков // Российский медицинский журнал. —1997. -№ 1. С.33-37.

112. Тарасов А. В. Распространенность стенозов сонных артерий и цереброваскулярных заболеваний и их факторов риска: Дисс.канд.мед. наук / А. В. Тарасов. Новосибирск, 1995. - 267 с.

113. Темиряев С. М. Сравнительная оценка техники и результатов каротидной эндартерэктомии с пластикой аллозаплатой и эверсионным способ: Дисс. . канд. мед. наук / С. М. Темиряев. М, 2001. - 143 с.

114. Томилин А. А. Церебральные микроэмболии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий: Дисс. . канд. мед.наук / А. А. Томилин. М, 2000. - 99 с.

115. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии: Пер. с англ. / Г. Р. Томпсон. Лондон, 1989. - 256 с.

116. Трошин В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В. Д. Трошин. Нижний Новгород, 1992. - 304 с.

117. Трошин В. Д. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции / В. Д. Трошин, Н. И. Жулина. Иркутск, 1991. - 262 с.

118. Факторы риска ишемической болезни головного мозга / И. И. Кухтевич, В. Г. Лопатухин, И. Г. Золкорняев и др. // Ишемия мозга.

119. Международный симпозиум. СПб, 1997. - с.57-58.

120. Федорина Т. А. Комплексный подход к оценке погрешностей, возникающих при использовании методов количественного анализа вгистологических исследованиях: учебное пособие / Т. А. Федорина, Г. В. Недугов. Самара, 2004. - 46 с.

121. Ферстрате М. Тромбозы: Пер. с англ. / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. М.: Наука, 1996. - 332 с.

122. Хилько В. А. Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе сонной артерии / В. А. Хилько // Вестн. Рос. АМН. 1998. - № 1. - С.30-34.

123. Цереброваскулярные болезни: классификация для клинических и исследовательских целей / ВОЗ. Женева, 1981. - 72 с.

124. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда / Е. И. Чазов. М.: Медицина, 1992.-378 с.

125. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца / Е. И. Чазов // Болезни органов кровообращения. М.: Медицина, 1997. - 540 с.

126. Чумаченко П. В. Экспрессия ангиотензин-превращающего фермента микрофагами в интиме аорты, сонных и коронарных артериях при атеросклерозе / П. В. Чумаченко, В. С. Жданов // Труды I съезда Российского общества патологоанатомов. М, 1996. - С.87.

127. Шамаев М. М. Иммунокоррекция при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии / М. М. Шамаев, В. Д. Яковенко, В. Г. Чернуский // Терапия начальной сосудистой патологии головного мозга.- Харьков, 1990. С.72-75.

128. Шахнович А. Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения / А. Р. Шахнович, В. А. Шахнович // Транскраниальная допплерография. М., 1996. - 448 с.

129. Шевченко О. П. Стабильная стенокардия напряжения. Лекции по актуальным проблемам медицины / О. П. Шевченко. М.: РГМУ, 2002.- С.262-264.

130. Шевченко О. П. Атлас ишемической болезни сердца / О. П. Шевченко, О. Д. Мишнев. М.: Реафарм, 2003. - 96 с.

131. Шевченко О. П. Особенности восприятия ангинозной боли больными стенокардией напряжения в условиях бета-адреноблокады / О. П. Шевченко, К. Л. Савватеев // Клинические исследования лекарственных средств. Первая междунар. конф. Москва, 2001. -С.304.

132. Шевченко О. П. Статины, ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы / О. П. Шевченко, А. О. Шевченко. М.: Реафарм, 2003. - 112 с.

133. Шевченко О. П. Изменение электро- и эхокардиограмм во время ангинозного приступа при фармакологической пробе с эргометрином / О. П. Шевченко, Р. М. Хафизов, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 1981. - № 6. - С.62-67.

134. Шехонин Б. В. Фенотипы гладкомышечных клеток аорты в процессе онтогенеза и в атеросклеротических бляшках / Б. В. Шехонин, М. Г. Фрид, Э. М. Тарарак // Архив патологии. 1993. - № 2. - С.35-38.

135. Шпрах В. В. Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генеза (факторы риска, варианты клинического течения, дифференцированное лечение и профилактика): Дисс. . докт. мед. наук / В. В. Шпрах. М, 1992. -280 с.

136. Шумилина М. В. Приоритетность ультразвуковых методов диагностики в оценке состояния поверхности и размеров атеросклеротических бляшек ВСА / М. В. Шумилина, А. А. Спиридонов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. - № 4. - С.34-39.

137. Щеглов Э. А. Состояние мозгового кровотока до и после реконструктивных операций на сонных артериях: Дисс. . канд. мед. наук / Э. А. Щеглов. Петрозаводск, 1997. - 173 с.

138. Эндартерэктомия при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии / Д. К. Лунев, А. В. Покровский, Д .Н. Джибладзе и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. - № 7. - С.66-68.

139. Эффективность программы предупреждения инсульта в группе повышенного риска / В. Е. Смирнов, Ю. Я. Вараксин, Г. В. Горностаев и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1983. - № 1. — С.49-52.

140. Юсупов К. Ф. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений сонных артерий / К. Ф. Юсупов, Е. Е. Фомина // Вестник МКДЦ. 2002. - № 1. - С.25-28.

141. Ягубов А. С. Использование автоматизированной системы анализа изображений для изучения форм объектов / А. С. Ягубов, Т. М. Явишева, Е. Г. Хлынина // Дифференциальные уравнения и их приложения: тез. докл. международного семинара. Самара, 1995. -С.119.

142. Яхно Н. Н. Клинико-гемодинамические особенности атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии / Н. Н. Яхно, М. А. Лаврентьева // Журнал невропатологии и психиатрии. 1994. - № 1. -С.3-5.

143. Aburahma A., Boland J., Robinson P. Antiplatelet therapy and carotid plaque hemorrhage and its clinical implications // J. Cardiovasc. Surg. -1990. V.31, N. 1. - P.66-70.

144. Ammar A. D. Influence of Repeated Carotid Plaque Hemorrhages on the Production of Cerebro-vascular Symptoms / A. D. Ammar, R. L. Ernst, J. J. Lin // J. Vase. Surgery. 1986. - V.3. - P.857-859.

145. Antman E.M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making / E. M. Antman, M. N. Cohen, P. J. Bernink // JAMA. 2000. - V.284.1. P.835-842.

146. Are cerebral aneurism atherosclerotic? / J. Adamson, S. Humphries, J. Ostergaard et al. // Stroke. 1994. - V.25, N.5. - P.936-966.

147. Arning C. The diagnostic relevance of colour Doppler artifacts in carotid artery examinations / C. Arning, B. Eckert // Europ. J. Radiol. 2004. - V.51, N.3. — P.246-251.

148. Artery to artery cerebral emboli delection with transcranial Doppler: analysis of eight cases / S. Lash, D. Newell, M. Meyberg et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Disorders. 1993. - V.3. - P. 15-22.

149. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group: Study Design for Randomized Prospective Trial of Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Atherosclerosis // Stroke. 1989 - V.20. - P.844-849.

150. Atheromatouse embolism in the brain: a clinicopathologic analysis of 15 autopsy cases / J. Masuda, C. Yutani, J. Ogata et al // Neurology. 1994. -V.44,N.7.-P.1231-1237.

151. Atherosclerotic middle cerebral artery occlusion or stenosis / I. Bogousslavsky, H. Barnett, A. Fox, V. Hachinski // Stroke. 1986. - V.176. -P.ll 12-1120.

152. An Autopsy Study of the Incidence of Lacunes in Relation to Age, Hypertension and Atherosclerosis / K. Dozono, N. Ishii, I. Nishihara, A. Herie // Stroke. 1991. - V.22, N.8. -P.993-996.

153. Avtandilov G. G. Quantitative morphometry in pathology / G. G. Avtandilov, S. G. Grigorieva, L. V. Gundorova // Neural Information Processing. 2001. - V.3. - P.1401-1402.

154. Barnett H. Carotid endarterectomy and the measurement of stenosis / H. Barnett, C. Warlow// Stroke. 1993. - V.24. - P. 1281-1284.

155. Barry R. Fiabilite de l'echographie dans le diagnostic des hemorragies et des ulcerations de plaques carotidiennes / R. Barry, C. Pienaar, C. Nel // Ann. Chir. Vase. 1990. - V.4. - P.446-470.

156. Beletsky V. Y. Ultrasound densitometric analysis of carotid plaque composition. Pathoanatomic correlation / V. Y. Beletsky, R. E. Kelly, M. Fowler // Stroke. 1996. - V.27, N.2. - P.2173-2177.

157. Bladin C. F. Frequency and pathogenesis of hemodynamic stroke / C.- • F. Bladin, B. R. Chambers // Stroke. 1994. - V.25. - P.2179-2181.

158. Boyajian R. Relationship of lumen diameter to type and degree of arterial remodeling at sites of expanding wall or plaque thickness in human carotid artery / R. Boyajian, S. Otis // Cerebrovasc. Dis. 2004. - V.17, N.2-3. - P.228-237.

159. Brown B. P. Degree of cervical artery stenosis and hemispheric stroke: duplex US findings / B. P. Brown, W. J. Zwiebel, G. K. Call // Radiology. -1989. V.170, N.2. - P.541-43.

160. Caplan L. R. Cerebral embolism in the Michael Reese Stroke Registry / L.R. Caplan // Stroke. 1983. -V.14. -P.530-536.

161. Carotid artery duplex scanning: does plaque echogenicity correlate with patient symptoms? / E. M. Cave, N. D. Pugh, R. J. Wilson et al. // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. 1995. - V. 10. - P.77-81.

162. Carotid artery intraplaque hemorrhage and stenotic velocity / K. W. Beach, T. Hatsukami, P. R. Detmer // Stroke. 1993. - V.24. - P.314-319.

163. Carotid atherosclerotic disease; role of hypertension and other risk . factors / C. Parnetti, G. Menculini, A. Santucci et al. // Clin. Exp. Hypertens.- 1993. V.155. -P.39-54.

164. Carotid endarterectomy indicated in asymptomatic stenosis / J. Boiten, A. Algra, F. Moll et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2004. - V.148, N.41. -P.2009-2012.

165. Carotid intima-media thickness and brachial-ankle pulse wave velocity in patients with and without coronary artery disease / R. Kasliwal, M. Bansal, K. Bhargava et al. // Indial Heart J. 2004. - V.56, N.2. - P.l 17-122.

166. Carotid Stenosis Index: anew method of measuring internal carotid artery stenosis / Bladin C.F., Alexandrov A.V., Murphy J. et al. // Stroke. — 1995. — V.26. P.230-234.

167. The CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis // Stroke. 1991. - V.22, N.10. -P.1229-1235.

168. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid artery disease / R. Bullok, A. Mendelov, I. Bone et al. // Br. J. Surg. 1985. - V.72. - P.348-351.

169. Cerebral blood flow and oxygen metabolism in borderzone and territorial infarcts due to symptomatic carotid artery occlusion / J. De Reuck, K. Paemeleire, D. Decoo et al. // Eur. J. Neurol. 2004. -N.4. - P.225-230.

170. Circulating Insulin-Like Growth Factor-1 and Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-3 are Associated with Early Carotid Atherosclerosis /

171. S. Kawachi, N. Takeda, A. Sasaki et al. // Arteroscler. Thromb Vase. Biol. -2004. -N. 12. P.2845-2848.

172. Clinical Alert: Clinical Advisory on Carotid Endarterectomy for Patients with Asymptomatic Internal Carotid Artery Stenosis / National Institutes of Neurological Disorders and Stroke //Nation. Lab. Med. 1994. -V.30.-P.1-3.

173. Clinical correlate of high-intensity transient signal detected on transcranial Doppler sonography in patients with cerebrovascular disease / V. Babikian, Ch. Hyde, Val Pochay, M. R. Winter // Stroke. 1994. - V.25. -P.1570-1573.

174. Comparison of Multicenter Study Design for investigation of carotid endarterectomy efficacy / V. J. Howard, J. Grizzle, H. C. Diener et al. // Stroke. 1992. - V.23. - P.583-593.

175. Correlation between some metabolic markers of vascular risk and carotid artery intima-media thickness in postmenopausal women / S. Signorelli, S. Sciacchitano, V. Borzi et al. // Maturitas. 2004. - N.2. -P.134-139.

176. Correlation of B-mode ultrasound imaging and arteriography with pathological findings at carotid endarterectomy / T. O'Donnell, L. Erdoes, W. Mackey et al. // Arch. Surgery. 1985. - V.120. - P.443-449.

177. Davies M. Atherosclerosis: pro-thrombotic events / M. Davis // In: Accelerated atherosclerosis: aetiology, clinical implication and prevention. -London, 1993. P.254-289.

178. Davies M. Stability and Instability: two faces of coronary atherosclerosis / M. Davies 11 Circulation. 1996. - V.94, N.8. - P.20132020.

179. Dempsey R. I. Amount of smoking independently predicts carotid artery atherosclerosis severity / R. Dempsey, R. Moore // Stroke. 1992. -V.23, N.5. - P.693-696.

180. Diagno'stico etiologico del infarto cerebral en el hospital comarcal / A. Morales, J. Morera-Guitart, J. Bautista-Prados et al. // Rev. neurology.2003. V.36, N.5. - P.405-411.

181. Di-san junyi daxue xuelao / Zhou Zheng, Liu Jun, Jang Hui et al. // Acta acad. Med. Mil. Tertiae. -2003. V.25, N.20. - P. 1821-1823.

182. Disease progression in contralateral carotid artery in common after endarterectomy / K. Raman, S. Layne, M. Makaroun et al. // J. Vase. Surg.2004.-V.39, N.l. -P.52-57.

183. Early carotid atherosclerosis and cardiac diastolic abnormalities in hypertensive subjects / G. Parrinello, D. Colomba, P. Bologna et al. // J/ Hum. Hypertens. 2004. - V.18, N.3. - P.201-205.

184. Echogenic carotid plaques are associated with aortic arterial stiffness in subjects with subclinical carotid atherosclerosis / M. Zuzeik, J. Bureau, M. Temmar et al. // Hypertension. 2003. - V.41, N3. - P.519-527.

185. Enhancement of the intracranial arterial wall at MR imaging . relationship to cerebral atherosclerosis / S. Aoki, I. Shirouru, Y. Sasaki et al.

186. Radiology. 1995. - V.194, N.2. - P.477-481.

187. European Carotid Plaque Study Group. Carotid artery plaque composition relationship to clinical presentation and ultrasound B-mode imaging // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. - 1995. - V.10. -P.23-30.

188. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. 1991. -V.337. - P.1235-1243.

189. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery // Lancet. 1995. - V.345. - P.209-212.

190. European Recommendations on Prevention of Coronary Heart Diseasein Clinical Practice. Short summary and coronary risk charts. Expert Panel of . Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // JAMA. 1993.-V.269.-P.3015-3023.

191. Executive Committee for Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Endarterectomy for asymptomatic Carotid artery stenosis // JAMA. 1995. -V.273. — P.1421-1328.

192. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation, And

193. Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. - V.285. - P.2486-2497.

194. Falk E. Pathology of vulnerable plaques. / E. Falk // International Symposium on Atherosclerosis. Atherosclerosis: Stockholm, 2000. -V.151. — P.88.

195. Falk E. Pathogenesis of Plaque Disruption / E Falk, P. Shah, V. Fuster // Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.-P.491-507.

196. Feeley Т. M. Histological characteristics of carotid artery plaque / T. M. Feeley, E. J. Leen, M. P. Colgan // J. Vase. Surgery. 1991. - V.13. -P.719-724.

197. Fisher C. A clinico-pathologic study of carotid endarterectomy plaques / C. Fisher, R. Ojermann // Rev. Neurol. 1986. - V.14, N.6-7. - P.573-589.

198. Fisher M. The importance of carotid artery plaque distruption and hemorrahge / M. Fisher, A. Blumenfeld, T. Smith // Arch. Neurol. 1987. -V.44, N. 10. - P. 1086-1089.

199. Fitzgerald D. E. Prognostic value of ultrasound morphology in carotid atherosclerosis / D. E. Fitzgerald, С. M. O'Farrel // Int. Angiology. 1993. -V.12. - P.337-341.

200. Fonarow G. C. In-hospital initiation of lipid-lowering therapy for ---patients with coronary heart disease: the time is now / G. C. Fonarrow, С. M.

201. Ballantyne //Circulation.-2001.-N 103.-P.2768-2770.

202. Forester J. S. Plaque disruption: pathogenesis and prevention / J. S. Forester, P. K. Shah // J. Thromb and Thrombosis, 1998. V.5. - P.S89-S97.

203. Foulkes M. A. The Stroke Data Bank: Design, methods and baseline characteristics / M. A. Foulkes, P. A. Wolf, T. R. Price // Stroke. 1988. -V.19. — P.547-554.

204. Fryer J. A. Carotid intraplaque hemorrhage: Significance of neovascularity / J. A. Fryer, P. S. Myers, M. Appleberg // J. Vase. Surgery. -1987. V.8. - P.341-349.

205. Gomez C. Carotid plaque morphology and the risk of stroke / C. Gomez // Stroke. 1990. - V.21, N. 1. - P. 148-151.

206. Gray-weale A. C. Carotid artery atheroma: Comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterctomy specimen pathology / A. C. Grey-weale, J. C. Graham, J. R. Burnett // J. Cardiovasc. Surgery. 1988. - V.29. - P.676-681.

207. Guidelines for carotid endarterectomy: a multidisciplinary consensus statement for Ad Hoc Committee, American Heart Association / W. Moore, H. Barnet, H. Beebe et al. // Stroke. 1995. - V.26. - P. 188-201.

208. Guidelines for the management of transient ischemic attacks / W. M. Feinberg, G. W. Albers, H. J. Barnett et al. // Stroke. 1994. - V.25. -P.1320-1335.

209. Harrison M. Prognostic significance of severity of carotid atheroma in early manifestations of cerebrovascular disease / M. Harrison, J. Marshall // Stroke. 1982.-V. 13.-P.567-569.

210. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry / J. Mohr, L. Caplan, J. Melski, R. Goldstein // Neurology. 1978. - V.28.1. P.754-762.

211. Hatsukami T. Carotid plaque morphology and clinical events / T. Hatsukami, S. Ferguson, K. Beach // Stroke. 1997. - V.28, N.l. - P.95-100.

212. Hayward J. K. Carotid plaque morphology: a review / J. K. Hayward, A. H. Davies, P. M. Lamont // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - V.9. -P.368-374.

213. Helft G. Acute antithrombotic effect of a front-loaded regimen of • • clopidogrel in patients with atherosclerosis on aspirin / G. Helft, J. Osende, S.

214. Worthley // Arterioscler. Thtomb. Vase. Biol. 2000. - V.20. - P.2316-2321.

215. Hemodynamics and wall mechanics in human carotid bifurcation and its consequences for atherogenesis: investigation of inter-individual variation

216. H. Younis, M. Kaazempur-Mofrad, R. Chan et al. // Biomech. Model Mechanobiol. -2004. V.3, N. 1. -P.l7-32.

217. Hertzer N. R. Surgical versus nonoperative treatment of asymptomatic carotid stenosis: 290 patients documented by intravenous angiography / N. R. Hertzer, R. A. Flanagan, E. G. Beven // Ann. Surg. 1986. - V.204. - P. 163171.

218. Hobson R. W. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis (editorial) / R. W. Hobson, J. Towne // Stroke. 1989. - V.20. -P.575-576.

219. Hougaku H. Asymptomatic carotid lesions and silent cerebral infarction / H. Hougaku, M. Masayasu // Stroke. 1994. - V.25. - P.566-570.

220. Imparato A. M. The carotid bifurcation plaque: pathologic findings associated with cerebral ischemia / A. M. Imparato, T. S. Riles, F. Gorstein // Stroke. 1979. - V.l0. -P.238-245.

221. Internal carotid artery occlusive disease and polymorphisms of fractalkine receptor CX3CR1: a genetic risk factor / G. Ghilardi, M. Biondi, O. Turri et al. // Stroke. 2004. - V.35, N.6. - P. 1276-1279.

222. Kue Y. T. Is noncentral obesity metabolically bening? Implication for prevention from a population survey / Y. T. Kue, D. Gelskey // JAMA. -1995. V.274. - P.1939-1941.

223. Lack of association between carotid plaque hematoma and ischemic cerebral symptoms / L. Lennihan, W. Kupsky, J. Mohr et al. // Stroke. -1987. V.18. - P.879-881.

224. Langsfeld M. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries / M. Langsfeld, A. Grey-weale, R. Lusby // J. Vase. Surgery. 1989. - V.9. -P.548-557.

225. Lhermitte F. Anatomopathologie et physiologie des stenosiscarotidiennes / F. Lhermitte, J. Gautier, C. Deroesne // Res. Neurok 1996^1. V.115, N.4. -P.641-672.

226. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes / P. Libby // " • Circulation. 1995. - V.91. - P.2844-2850.

227. Longitudinal monitoring of intracranial arterial stenosis with transcranial Doppler ultrasonography / J. Schwarze, V. Babikian, L. De-Witt et al. // Neuroimaging. 1994. - V.4. - P. 182-187.

228. Lusby R. J. Carotid plaque hemorrhage: Its role in the production of cerebral ischemia / R. J. Lusby, L. D. Ferrell, W. K. Enrenfeld // Arch. Surgery. 1982.-V.l 17. - p.1479-1488.

229. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes: implications for plaque rupture / P. R. Moreno, E. Falk, I. F. Palacios // Circulation. 1994. -V.90. — P.775-778.

230. Matrix metalloproteinases and atherosclerotic plaque instability / I. M. Loftus, A. R. Naylor, P. R. Bell, M. M. Thompson // Br. J. Surg. 2002. -V.89, N.6. - P.680-694.

231. Mendelov A. The hemodynamic effects of internal carotid artery stenosis and occlusion / A. Mendelov, D. Graham, U. Tour // J. Neurosurg. -1987. V.66. - P.755-763.

232. Michallis L. K. Enoxaparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease / L. K. Michallis, N. Papamichail, C. Katsouras //J. Amer. Coll. Cardiol.-2001. V.37. -Suppl.:365a.

233. Michels К. B. Estimating treatment effects from observational datd: dissonant and resonant notes from the SYMPHONY trials / К. B. Michels, E. Braunwald // JAMA. 2002. - V.287. - P.3130-3132.

234. Monitoring middle cerebral artery blood velocity during carotid endarterectomy / M. Padayachee, R. Gosling, C. Bishop et al. // Br. J. Surg.1986. V.73. - P.98-100.

235. Moran J. Extracranial carotid atherosclerosis in black and white patient with transient ischemic attack / J. Moran, M. Baner // Atherosclerosis. -1983. V.3. -P.187-198.

236. Morphological changes in the carotid arteries plaques / McCarthy M., Loftus I., Thompson M. et al. // J.Vase. Surg. 1999. - V.30. - P.261-268.

237. Multicenter validation study of Doppler ultrasound versus angiogram / G. Howard, L. Chambless, W. Baker et al // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. -1991.-V.l.-P.166-173.

238. Myocardial infarction redefined a consensus document of the Joint ., European Society of Cardiology / American College of Cardiology

239. Committee for the redefinition of myocardial infarction // J. American Coll. Cardiology. 2000. - V.36. - P.959-969.

240. Natural history of asymptomatic carotid plaque: five year follow-up study / L. O'Holleran, M. Kennely, M. McClurcen et al. // Amer. J. Surg. -1987. V.154. - P.659-662.

241. Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease: results of a long-term progressive study / M. Hennerici, H. Hhulsbomer, H. Hefter et al. // Braun. 1987. - V. 110. - N.777-791.

242. Natural history of nonstenotic, asymptomatic ulcerative lesions of the carotid arteiy / W. Moore, C. Boren, J. Malone et al. // Arch. Surg. 1978. -V.115. -P.1387-1392.

243. Noninvasive imaging of carotid plaque inflammation / R. Trivedi, J. U-King-Im, M. Graves et al. // Neurology. 2004. - V.63, N. 1. - P. 187-188.

244. Norris J. W. Silent stroke and carotid stenosis / J. W. Norris, C. Z. Zhu // Stroke. 1992. - V.23. - P.483-485.

245. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Committee: North American Carotid Endarterectomy Trial: Methods, patient characteristics, and progress // Stroke. 1991. - V.22.-P.711-720

246. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Investigators: Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of internal carotid artery // Stroke. 1991. -V.22. -P.816-817.

247. Nourjah P. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1997 emergency department summary / P. Nourjah // Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1999. Advance data from Vital and Health Statistics.

248. Novo S. Asymptomatic carotid lesion as a marker of future cerebrovascular events / S. Novo, E. Cprrado // Acta chir. Belg. 2003. —• V. 103, N.3.-P.262-269.

249. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial // Lancet. -2000. V.356. - P.2037-2044.

250. Pathology of the unstable plaque / Virmani, A. Burke, A. Farb, F. Kolodgie // Progr. Cardiovasc. Dis. 2002. - V.44, N.5. - P.349-356.

251. Plasma adrenomedullin and carotid atherosclerosis in atherothrombotic ischemic stroke / N. Hosomi, H. Ohyama, T. Takahashi et al. // J. Hypertens. 2004. - V. 10. - P. 1945-1951.

252. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomized clinical trials / E. Boersma, R. Harrington, D. Moliterno et al // Lancet. 2002. - V.359. - P. 189-198.

253. Physicians' desk reference. 56 ed. / Montvale, NJ: Medical Economics — Company, Inc., 2003.^3085

254. Prevalence and correlates of carotid atherosclerosis among elderly Japanese men / A. Kitamura, H. Iso, H. Imano et al. // Atherosclerosis. -2004. V.l72, N.2. - P.353-359.

255. Prevalence of carotid artery stenosis in Taiwanese patients with one ischemic stroke / T. Tan, K. Chang, C. Liou, U. Schminke // J. Clin. Ultrasound. 2004. - V.33, N. 1. - P. 1-4.

256. Quantification des stenoses carotidiennes: Revue des difflerents crit'eres a'la lumiere des etudes cliniques sur 1'endarterectomie carotidienne /

257. M. Righini, R. Sdztajzel, A. Mossaz, H. Bounameaux // STV. 2001. -V. 13, N5. - P.263-272.

258. Quantitative assessment of carotid atherosclerosis in a healthy population / S. Kiechl, J. Willeit, G. Rungger et al. // Neuroepidemiology.1994. V. 13, N.6. - P.314-317.

259. Rates and determinants of site-specific progressin of carotid artery intima-media thickness: the carotid atherosclerosis progression study / A. Mackinnon, P. Jerrard-Dunne, M. Sitzer et al. // Stroke. 2004. - V.35, N.9. -P.2150-2154.

260. Ringelstein E. Noninvasive assessment of C02-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions / E. Ringelstein, C. Sievers, S. Ecker // Stroke. 1988. -V.19. - P.813-819.

261. Rockman C. Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion / C. Rockman // Semin. Vase. Surg. 2004. - V.17, N.3. -P.224-229.

262. The role of plaque rupture and thrombosis in coronary artery disease / A. Zaman, G. Helft, S. Worthley, J. Badimon // Atherosclerosis. 2000. -V. 149. -P.251-266.

263. Shah P. K. Pathophysiology of coronary thrombosis: role of plaque rupture and plaque erosions / P. K. Shah // Progr. Cardiovasc. Pis. -2002.1. V.44, N.5. P.357-368.

264. Sarasin F. Asymptomatic severe carotid stenosis: immediate surgery or watchful waiting? A decision analysis / F. Sarasin, H. Bounameaux, J. Bogousslavsky // Neurology. 1995. - V.45. - P.2147-2153.

265. Selection process for participating surgeons in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) / W. S. Moore, C. L. Vescera, J. T. Robertson et al. // Stroke. 1991. - V.22. - P. 1353-1357.

266. Siebler M. Detection of intracranial emboli in patients with symptomatic extracranial carotid artery disease / M. Siebler, M. Sitzer, H. Steinmetz // Stroke. 1992. - V.23. - P. 1652-1654.

267. Silent cerebral embolism caused by neurologically symptomatic high-grade stenosis / M. Siebler, M. Sitzer, G. Rose, D. Bendfeldt // Brain. -1993. V.l 16. - P. 1005-1015.

268. Sonographic characterization of carotid plaque: detection of hemorrhage / E. I. Bluth, D. Kay, C. R. Merrit et al. // Amer. J. Neurol. Rep. 1986. - V.7. - P.311-315.

269. Spencer M. P. Detection of middle cerebral artery emboly during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography / M. P. Spencer, G. I. Thomas, S. C. Nicholls // Stroke. 1990. - V.21. - P.415-423.

270. Srinivasan J. Duplex accuracy compared with angiography in the Veterans Affairs Cooperative Studies Trial for Symptomatic Carotid Stenosis / J. Srinivasan, M. Mayberg, D. Weiss // Neurosurgery. 1995. - V.36. -P.648-655.

271. Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Managements / H. Barnett, J. Mohr, B. Stein, F. Yatsn. New York:Churchill Livingstone, 1992. - 562 p.

272. Symptoms, Stenosis and Carotid plaque morphology. Is plaque morphology relevant? / R. Holdsworth, P. McCollum, J. Bryce, D. Harrison // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - V.9. -P.80-85.

273. The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: the major *' precursor lesion to acute coronary syndromes / F. D. Kolodgi, A. P. Burke, A.

274. Farb et al. // Curr. Opin. Cardiol. 2001. - V.16< N.5. - P.285-292.

275. Toole J. F. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis / J. F. Toole, V. J. Howard, L. E. Chambless // Stroke. 1989. - V.20. - P.844-849.

276. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile / O. Nygard, S. Vollset, H. Refsum et al. //JAMA. 1995. - V.274. -P.1526-1533.

277. Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on the computed tomography / G. Gerulakos, J. Domjan, A.• Nicolaides et al. // J. Vase. Surgery. 1994. - V.20. - P.263-266.

278. Ultrasonographic correlation of carotid atherosclerosis in transient ischemic attack and stroke / A. Iannuzzi, T. Wilcosky, M. Mercuri et al. // Stroke. 1995. - V.26. - P.614-619.

279. Ultrasound characteristics of recurrent carotid disease: hypothesis explaining the low incidence of symptomatic recurrence / T. 0,Donnell, A. Callow, G. Scott et al. // J. Vase. Surgery. 1989. - V.9. - P.26-41.

280. Van-Damme H. Pathologic aspects of carotid plaques: surgical and clinical significance / H. Van-Damme, M. Vivario // Int. Angiology. 1993.—V.12. P.299-311.

281. Vascular risk of asymptomatic carotid stenosis / J. W. Norris, C. Z. Zhu, N. M. Bornstein, B. R. Chambers // Stroke. 1991. - V.22. - P. 1485-•1490.

282. Very long chain N-3 fatty acids intake and carotid atherosclerosis: an epidemiological study evaluated by ultrasonography / A. Hino, H. Adachi, K. Tovomasu et al. //Atherosclerosis. -2004. V. 176, N.l. - P. 145-149.

283. Vulnerable plaque: the pathology of unstable coronary lesions / R. Virmani, A. Burke, F. Kolodgie, A. Farb // J. Int. Cardiol. 2002. - V.15, N.6. -P.439-446.

284. Wagner W. D. Extracellular matrix of the vulnerable atherosclerotic plaque / W. D. Wagner // The Vulnerable Atherosclerotic Plaque.- • Understanding, Identification and Modification. Armonk: Futura Publishing Company, 1999. - P.287-298.

285. Wardin L. The course of transient ischemic attacks / L. Wardin, M. Juhler // Neurology. 1988. - V.38. - P.677-680.

286. Widder B. The Doppler C02 test to exclude patients not in need of extracranial/intracranial bypass surgery / B. Widder // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1989. - V.52. - P.38-48.