Структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика (по материалам исследования биоптатов, полученных при каротидной эндартерэктомии) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Ануфриев, Павел Лазаревич

• Ануфриев, Павел Лазаревич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ануфриев, Павел Лазаревич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Структурные компоненты н нронсссы в атсросклсротнчсскнх бляшках сннуса внутренней сонной артерпн п их значение в патогенезе

HIHCIWH4CCKIIX нарушений мозгового кровообращения

1.2. Структура «симптомпых» н «аснмнтомных» атсросклсротнчсскнх бляшек сннуса внутренней сонной артернн, полученных нрн каротндной эндартерэктомнн

1.3. Структура атсросклсротнчсскнх бляшек сннуса внутренней сонной артернн, н их эхо-характсрпстнкп, полученные при дуплексном сканировании

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Структура атсросклсротнчсскнх бляшек в бнонтатах сннуса внутренней сонной артернн

3.2. Сопоставление структуры «снмнтомных» н «аснмнтомных» атсросклсротнчсскнх бляшек сннуса внутренней сонной артерии

3.3. Сопоставление структуры атсросклсротнчсскнх бляшек сннуса внутренней сонной артерии, с их эхо-характсрпстпкамп, полученными нрн дуплексном сканировании

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика (по материалам исследования биоптатов, полученных при каротидной эндартерэктомии)»

Изучение различных аспектов патогенеза ишемических нарушений мозгового кровообращения (ИНМК) является одной из актуальных проблем патологической анатомии в связи с высокой долей ишемичес-кого инсульта в структуре заболеваемости и смертности населения многих стран, включая Российскую Федерацию. Частота ишемического инсульта за последнее десятилетие прошлого века увеличилась с 1,5 до 5,12, а смертность достигла 1,5-1,7 на 1000 населения в год [30, 34]. Одной из наиболее частых причин ИНМК являются атеросклеротичес-кие изменения синуса внутренней сонной артерии (ВСА) [15, 17, 28, 75].

Атеросклеротические изменения синуса ВСА занимают особое место в проблематике ИНМК не только в связи с тем, что они являются частой причиной их, но ещё и потому, что широкое распространение во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, получила каротидная эндартерэктомия (КЭ), проводимая с целью предотвращения первичных и повторных ИНМК [26, 27]. Абсолютными показаниями к операции являются преходящие ИНМК или перенесённый ишемический инсульт с негрубым остаточным неврологическим дефицитом при стенозе синуса ВСА на 70% и более [92, 100, 104]. Однако необходимость проведения КЭ остаётся дискутабельной при степени стеноза менее 70% у больных, перенесших ИНМК, а также при асимптомном стенозе ВСА [7, 26, 54, 70, 117]. Изучение структурных особенностей «симптомных» и «асимптомных» атеросклеротических бляшек (АБ) при разной степени стеноза синуса ВСА имеет значение при уточнении показаний к КЭ.

Одним из приоритетных направлений в изучении патогенеза ИНМК является морфологическое исследование структуры АБ синуса ВСА и сопоставление особенностей их структуры с клиническими данными и результатами исследования АБ с помощью клинико-диагностических методов. Особенно актуальным в этом плане является гистологическое исследование АБ синуса ВСА, полученных при КЭ, т. к. оно даёт возможность не только определить значимость тех или иных структурных компонентов и процессов АБ в патогенезе ишемического инсульта и сопоставить их с данными предоперационного и послеоперационного обследования больных, но и определить особенности структуры тех АБ, которые не проявлялись клинически и были выявлены «случайно» при ангиографии или ультразвуковом дуплексном сканировании (ДС) ВСА.

При гистологическом исследовании АБ синуса ВСА, полученных при КЭ, авторы, как правило, ограничиваются изучением лишь 3-6 компонентов и процессов в небольшом количестве АБ [8, 42, 43, 53, 57, 71, 87, 111]. На основании этих и других исследований определён ряд факторов, играющих ведущую роль в патогенезе ИНМК в бассейне артерий каротидной системы. Важнейшими из них являются величина АБ и степень обусловленного ею стеноза, наряду с которыми большое значение придаётся некоторым процессам, происходящим на поверхности АБ - изъязвление её покрышки, пристеночный тромбоз, проникновение потенциально эмбологенного материала из АБ в просвет ВСА. Эти процессы могут трансформировать «стабильную» АБ в «нестабильную», повышая риск возникновения ИНМК [98]. В некоторых зарубежных публикациях даётся описание структуры АБ синуса ВСА, полученных при КЭ, с учётом степени выраженности в них отдельных компонентов и процессов - атероматозных масс, липофагов и других клеточных элементов, вновь образованных сосудов и кровоизлияний, а также состояния покрышки АБ [66, 77, 79, 90]. При этом авторы отмечают связь между особенностями структуры АБ и ИНМК у больных, что свидетельствует о необходимости проведения на большом материале детального исследования структуры АБ синуса ВСА и последующих клинико-морфологических сопоставлений с целью определения роли структурных компонентов и процессов АБ в патогенезе ИНМК.

В последние годы для оценки риска возникновения ишемического инсульта и решения вопроса о показаниях к КЭ широко практикуется предоперационное ультразвуковое ДС, с помощью которого определяются степень атеростеноза ВСА, различные компоненты и процессы в АБ, а также состояние их покрышки [46, 50, 63, 71, 74, 83]. По данным авторов, соответствие структуры АБ, полученных при КЭ, и их ультразвуковых характеристик, колеблется от 67% до 90% случаев [48, 96]. Довольно большое расхождение результатов исследований указывает на необходимость углубленного изучения структуры АБ синуса ВСА и сопоставления её с данными ДС с целью выявления компонентов и процессов в АБ, определяющих их ультразвуковые свойства, а также причин несоответствия ультразвуковых характеристик и структуры АБ.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблематики и необходимости морфологических исследований АБ синуса ВСА, полученных при КЭ, в количестве, достаточном для достоверных выводов о роли тех или иных структурных компонентов и процессов АБ в патогенезе ИНМК и в определении ультразвуковых характеристик АБ.

Целью исследования явилось выявление в атеросклеротических бляшках синуса внутренней сонной артерии структурных компонентов и процессов, имеющих патогенетическую связь с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, а также определяющих ультразвуковые характеристики бляшек.

Задачи работы:

1. Исследовать структуру атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии, полученных при каротидной эндартер-эктомии, и определить степень выраженности выявленных в них компонентов и процессов.

2. На основании сопоставления результатов исследования атеро-склеротических бляшек, удалённых у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения и с асимптомным атеростенозом, определить структурные компоненты и процессы бляшек, которые могут обусловливать возникновение ишемических нарушений мозгового кровообращения.

3. На основании сопоставления результатов исследования атеро-склеротических бляшек с их эхо-характеристиками, полученными при предоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании, установить значение структурных компонентов и процессов бляшек в определении их ультразвуковых характеристик.

Научная новизна

Впервые при гистологическом исследовании большого биопсий-ного материала (200 биоптатов) определены все основные структурные компоненты и процессы в атеросклеротических бляшках синуса внутренней сонной артерии, а также степень выраженности их, что позволило судить о тяжести течения атеросклероза в этом отделе артериальной системы головного мозга.

Впервые при исследовании биоптатов синуса внутренней сонной артерии выявлены признаки влияния артериальной гипертонии на структуру атеросклеротических бляшек, к которым относятся характерные для неё изменения стенок сосудов в виде плазморрагий и фибриноидно-го некроза, а также более частое обнаружение кровоизлияний в бляшках у больных с артериальной гипертонией по сравнению с нормотониками.

При сопоставлении структуры атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии с их эхо-характеристиками, полученными при предоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании, впервые установлено, что эхо-структуру бляшек определяют не только основные компоненты (очаги атероматоза, фиброза и кальциноза), но и очаги отёка, большое количество некротизированных коллагеновых и эластических волокон, скопления сосудов и липофагов, массивные организованные кровоизлияния.

Теоретическая и практическая значимость Теоретическое значение работы состоит в том, что она подтверждает возможность возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения в результате атеро- и тромбоэмболии ветвей внутренней сонной артерии при наличии в её синусе «нестабильной» атеро-склеротической бляшки, для которой характерны преобладание атероматоза, истончение, изъязвление и разрушение покрышки, потенциально эмбологенный материал на поверхности. Сопоставление структуры «симптомных» и «асимптомных» бляшек, удалённых при каротидной эндартерэктомии, позволило установить более активный характер атеросклероза у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, чем у больных с асимптомным стенозом синуса внутренней сонной артерии.

Практическое значение работы состоит в том, что её результаты позволяют уточнить трактовку данных, получаемых при ультразвуковом дуплексном исследовании внутренней сонной артерии, и тем самым способствуют уточнению показаний к операции каротидной эндартерэктомии. Обнаружение в атеросклеротических бляшках изменений, характерных для артериальной гипертонии, свидетельствует о необходимости её эффективной коррекции у больных с атеростенозом синуса внутренней сонной артерии.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Ануфриев, Павел Лазаревич

ВЫВОДЫ

1. В атеросклеротических бляшках синуса внутренней сонной артерии, полученных при каротидной эндартерэктомии, выявлены структурные компоненты и процессы, характерные для тяжёлой формы атеросклероза этого отдела артериальной системы головного мозга: очаги атероматоза и отёка, некроз коллагеновых и эластических волокон, вновь образованные сосуды и кровоизлияния различной давности, липофаги и лимфоциты, участки фиброза и кальциноза, а также истончение и изъязвление покрышки, тромбы и содержимое бляшек (атероматозные массы, кристаллы холестерина, липофаги, кальцификаты) на их поверхности.

2. У больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе выявлены морфологические признаки более тяжёлого атеросклероза синуса внутренней сонной артерии, чем у больных с асимптомным стенозом: преобладание в «симптомных» атеросклеротических бляшках по сравнению с «асимптомными» очагов атероматоза (93% и 74% соответственно), липофагов (94% и 60%), кровоизлияний (52% и 22%), истончения покрышки и тромбов на поверхности бляшки (17% и 5%), а также изъязвления покрышки (26% и 10%).

3. Структурными особенностями «нестабильных» атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии являются: резкое преобладание в них очагов атероматоза над участками фиброза и кальциноза, истончение покрышки и выраженная инфильтрация её липофагами, изъязвление и разрушение покрышки, формирование тромбов на её поверхности. «Нестабильные» бляшки обусловливают высокий риск возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения в результате атеро- и тромбоэмболии церебральных артерий, в связи с чем они подлежат хирургическому удалению при любой степени стеноза синуса внутренней сонной артерии.

5. В случаях сочетания атеростеноза синуса внутренней сонной артерии с артериальной гипертонией обнаружены характерные для неё плазмор-рагии в стенки сосудов атеросклеротических бляшек и фибриноидный некроз их, а также более высокая частота обнаружения кровоизлияний в бляшках у больных с артериальной гипертонией по сравнению с нормотониками (72% и 28% соответственно), что свидетельствует о существенной роли артериальной гипертонии в патогенезе кровоизлияний в атеросклеротическую бляшку.

6. Эхо-характеристики атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии, полученные при ультразвуковом дуплексном сканировании, определяются сочетаниями различных структурных компонентов, обладающих свойствами как гипоэхогенности - очаги атероматоза, отёка и некроза, липофаги и вновь образованные сосуды, так и гиперэхо-генности - участки фиброза и кальциноза, организованные кровоизлияния. Преобладание тех или иных компонентов в структуре бляшек обусловливает выраженность гипоэхогенного или гиперэхогенного компонента в их эхо-характеристике.

7. Соответствие эхо-характеристик атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и данных их гистологического исследования составило 84%, что свидетельствует о высокой чувствительности метода дуплексного сканирования в определении структуры бляшек. Несоответствие результатов ультразвукового и гистологического исследований может быть связано с наличием в бляшках массивных очагов кальциноза и организованных кровоизлияний, которые обусловливают появление при дуплексном сканировании выраженной акустической тени, затрудняющей оценку эхо-характеристик атеросклеротических бляшек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам с атеростенозом синуса внутренней сонной артерии при любой степени его выраженности следует рекомендовать динамическое наблюдение с проведением дуплексного сканирования для своевременного выявления ультразвуковых признаков высокого риска возникновения ишемического нарушения мозгового кровообращения, обусловленного определёнными особенностями структуры атеросклеротической бляшки синуса внутренней сонной артерии, что, в свою очередь, может определять необходимость проведения профилактической каротидной эндартерэктомии.

Разработанная карта гистологического исследования биоптата, полученного при каротидной эндартерэктомии, позволяющая выявить в атеросклеротических бляшках синуса внутренней сонной артерии все основные компоненты и процессы, а также степень выраженности их, может быть рекомендована для использования при исследовании атеросклеротических бляшек и других артерий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ануфриев, Павел Лазаревич, 2006 год

1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Часть 2. Выпуск 2. М.-Л.: Медгиз, 1947.

2. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. Часть 1.М.: Медгиз, 1953, С. 122.

3. Андреева Е. Р., Михайлова И. А., Пугач И. М., Орехов А. Н. Клеточный состав атеросклеротических поражений аорты человека. Ангиология и сосуд, хирургия. 1999; 5: 6-26.

4. Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга. Вестник РАМН. 1993; 7: 40-42.

5. Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.

6. Вихерт A.M., Седов К.Р., Соколова Р.И. Кальциноз артерий. М.: Медицина, 1970.

7. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Воронов Д.А. Показания к каротидной эндартерэктомии и её результаты. Вестник РАМН. 2002; 5: 7-12.

8. Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В. и др. «Симптом-ные» и «асимптомные» атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии (исследование биоптатов, полученных при операции каротидной эндартерэктомии). Неврологический журнал. 1999; 2: 12-17.

9. Давыдовский И.В., Гулина Л.А., Озарай А.И. К патогенезу атеросклероза в свете морфологических данных. Архив патологии. 1962; 7: 10-18.

10. Ю.Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И. и др. Катамнез больных со стенозом внутренней сонной артерии, подвегшихся каротидной эндартерэктомии, и неоперированных больных. Ж.невропатол. и психиатр. 1995; 1:8-10.

11. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск: STT, 2003.

12. Жданов B.C. Некоторые актуальные вопросы патологической анатомии коронарного атеросклероза. Архив патологии. 1993; 2: 58-63.

13. Жданов B.C., Вихерт A.M. Об основных типах кальциноза коронарных артерий сердца. Архив патологии. 1976; 2: 51-56.

14. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под редакцией Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. М.: Интермедика, 2002.

15. Казанчян П.О., Казанцева И.А., Алуханян О.А. и др. Клинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования. Ангиология и сосуд, хирургия. 2000; 1: 22-23.

16. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1975.

17. Куперберг Е.Б., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К. и др. О показаниях к каротидной эндартерэктомии при одностороннем стенозе внутренней сонной артерии. Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1995; 2: 25-29.

18. Лагода О. В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения.

19. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1998.

20. Лагода О.В., Белецкий В.Ю., Джибладзе Д.Н. Дуплексное сканирование в оценке атеросклеротической патологии сонных артерий. Ангиология сегодня. 2001; 8: 2-5.

21. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Холестерин крови и сердце человека: клиническая патофизиология и лечение. СПб.: Наука, 1993.

22. Людковская И.Г. Морфология и патогенез изменений головного мозга при поражении сонных артерий на шее. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1964.

23. Нагорнев В.А., Мальцева С.В., Селиверстова В.Г. и др. Chlamydia pneumoniae как патогенетический фактор риска в развитии атеросклероза и его осложнений. Архив патологии. 2004; 66: 52-59.

24. Нагорнев В.А., Мальцева С.В. Аутоиммунные и воспалительные механизмы развития атеросклероза. Архив патологии. 2005; 5: 614.

25. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. Инсульт, прилож. к ж. неврологии и психиатрии. 2003; 9: 96-99.

26. Робертсон Д.Т. Каротидная эндартерэктомия и профилактика инсульта. Инсульт, прилож. к ж. неврологии и психиатрии. 2003; 9:90-91.

27. Сосудистые заболевания нервной системы. Под редакцией Е.В. Шмидта. М.: Медицина, 1975.

28. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеро-склеротическим поражением сонных артерий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2000.

29. Хилько В.А. Диагностика и лечение хронической церебро-васкулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе сонной артерии. Вестник РАМН. 1998; 1: 30-34.

30. Шлычкова Т.П., Жданов B.C., Карпов Ю.А., Чумаченко П.В. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространённость в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. Архив патологии. 2005; 3: 24-28.

31. Юнкеров В.И. Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: Изд-во Военно-мед. Академии, 2002.

32. Aburahma A., Boland J., Robinson P., Decanio R. Antiplatelet therapy and carotid plaque hemorrhage and its clinical inplications. Cardiovasc. Surg. 1990; 31: 66-70.

33. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. Dallas: American Heart Association. 2005; 2: 16-20.

34. Ameriso F., Villamil A., Zedda Ch. Heme oxygenase-1 is expressed in carotid atherosclerotic plaques infected by Helicobacter pylori and is more prevalent in asymptomatic subjects. Stroke. 2005; 36: 18961900.

35. Ammar A., Wilson R., Travers H. et al. Intraplaque hemorrhage: its significance in cerebrovascular disease. Am. J. Surg. 1984; 178: 840843.

36. Aqel N., Ball R., Waldmann H., Mitchinson M. Identification of macrophages and smooth muscle cells in human atherosclerosis using monoclonal antibodies. J. Pathol. 1985; 146:197-204.

37. Avril G., Batt M., Guidoin R. et al. Plaques d'endarteriectomic caroti-dienne: correlations anatomo-cliniques. Annals chirurgery vascular.1991; 5: 50-54.

38. Balotta E., DaGiau G., Renon L. Carotid plaque gross morphology and clinical presentation: a prospective study of 457 carotid artery specimens. J. Surg. Res. 2000; 89: 79-84.

39. Barnett H., Barnes R., Clagett G. et al. Symptomatic carotid artery stenosis: a sovable problem: North American symptomatic carotidendarterectomy trial. Stroke. 1992; 23: 1048-1053.

40. Barry R., Pienaar C., Nel C. Fiabilite de l'echographie dans le diagnostic des hemorragies et des ulcerations deplaques carotidiennes. Ann. Chir. Vase. 1990; 4: 466-470.

41. Bassiony H., Davies H., Masawa N. et al. Critical carotid stenosis: morphologic and chemical similarity between symptomatic and asymptomatic plaques. J. Vase. Surg. 1989; 9: 202-212.

42. Bassiouny H., Sakaguchi Y., Mikucki S. et al. Juxtalumenal location of plaque necrosis and neoformation in symptomatic carotid stenosis. J. Vase. Surg. 1997; 26: 585-594.

43. Beach K., Hatsukami Т., Detmer P. et al. Carotid artery intraplaque hemorrhage and stenotic velocity. Stroke. 1993; 24: 314-319.

44. Beletsky V., Keley R., Fowler M., Phifer T. Ultrasound densitometric analysis of carotid plaque composition. Pathoanatomic correlation. Stroke. 1996; 27: 2173-2177.

45. Bernstein E.F. Current noninvasive evaluation of extracranial arterial disease. Cerebral Revascularization (Eds. E.F. Bernstein et al.). London, 1993.

46. Bladin C., Chambers B. Frequence and pathogenesis of hemodynamic stroke. Stroke. 1994; 25: 2179-2181.

47. Blakeley D., Oddone E., Hasselblad V. et al. Noninvasive carotid artery testing. A metaanalytic review. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 360-367.

48. Blaser Т., Glanz W., Krueger S. et al. Time period required for transcranial doppler monitoring of embolic signals to predict recurrent risk of embolic transient ischemic attack and stroke from arterial stenosis. Stroke. 2004; 34: 2155-2159.

49. Bluth E., Kay D., Merrit C. et al. Sonographic characterization of carotid plaque: detection of hemorrhage. AJNR. 1986; 7: 311-315.

50. Bogousslavsky J., van Melle G., Regli F. The Lausanne stroke registry: analisis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke; 1988; 19: 1083-1092.

51. Bornstein N., Norris J. The unstable carotid plaque. Stroke. 1989; 20: 1104-1106.

52. Carr S., Farb A., Pearce W. et al. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis. J. Vase. Surg. 1996; 23: 755-766.

53. Cochrane M., Walker Ph., Gibbs H., Timms P. Multiple genotypes of Chlamydia pneumoniae identified in human carotid plaque. Microbiology. 2005; 151: 2285-2290.

54. DeGraba Т., Siren A., Penix L. et al. Increased endothelial expression of intercellular adhesion molecule-1 in symptomatic versus asymptomatic human carotid atherosclerotic plaque. Stroke. 1998; 29: 1405-1410.

55. European carotid surgery trialist's collaborative group. MRC European surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1239.

56. Feeley Т., Leen E., Colgan M. et al. Histologic characteristics of carotid artery plaque. J. Vase. Surg. 1991; 13: 719-724.

57. Feinberg W., Albers G., Barnett H. et al. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke. 1994; 25: 1320-1335.

58. Fisher C., Blumenfeld A., Smith T. The importance of carotid plaque disruption and hemorrhage. Arch. Neurol. 1987; 44: 1086-1089.

59. Fisher С., Ojemann R. A clinico-pathological study of carotid endarterectomy plaques. Rev. Neurol. 1986; 14: 573-598.

60. Fisher M., Paganini-Hill A., Martin A. et al. Carotid plaque pathology. Thrombosis, ulceration and stroke pathogenesis. Stroke. 2005; 36: 253-257.

61. Fryer J., Meyers P., Appleberg M. Carotid intraplaque hemorrhage: the significance of neovascularity J. Vase. Surg. 1987; 6: 341-349.

62. Gautier C., Leclerc X., Pruvo J., Deklunder G. Place de 1'echo-Doppler cervico-encephalique dans Pischemie cerebrale. J Radiol., Paris. 2005; 86: 1105-1115.

63. Georgiadis D., Grosset D., Quin R. Detection of intracranial emboli in patients with carotid disease. Eur. J. Vase. Surg. 1994; 8: 309-314.

64. Goes E., Janssens W., Maillet B. et al. Tissue characterizahion of atheromatous plaques: correlation between ultrasound image and histological findings. J. Clin. Ultrasound. 1990; 18: 611-617.

65. Golledge J., Greenhalgh R., Davies A. The symptomatic carotid plaque. Stroke. 2000; 31: 774-781.

66. Gon?alves I., Lindholm M., Pedro L. Elastin and calcium rather than collagen or lipid content are associated with echogenicity of human carotid plaques. Stroke. 2004; 35: 2795-2800.

67. Gray-Weale A., Graham J., Burnett J., Lusby R. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology J. Cardiovasc. Surgery. 1988;29:676-681.

68. Gunning A., Pickering G., Smith R., Russell R. Mural thrombus of the internal carotid artery and subsequent embolism. Quart. J. Med. 1964; 33: 155-194.

69. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet.2004; 8: 1491-1502.

70. Hatsukami Т., Ferguson M., Beach К. et al. Carotid plaque morphology and clinical events. Stroke. 1997; 28: 95-100.

71. Hayward J., Davies A., Lamont P. Carotid plaque morphology: a review. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995; 9: 368-374.

72. Hidetaka H., Matsumoto M. Asymptomatic carotid lesions and silent cerebral infarction. Stroke. 1994; 25: 566-570.

73. Holdsworth R., McCollum P., Bryce J., Harrison D. Symptoms, stenosis and carotid plaque morphology relevant? Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995; 9: 80-85.

74. Hollander M., Bots M., Del Sol A. et al. Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly: the Rotterdam Study. Circulation. 2002; 105: 2872-2877.

75. Hunt J., Fairman R., Mitchell R. et al. Bone formation in carotid plaques: a clinicopatholodical study. Stroke. 2002; 33: 1214-1219.

76. Husain Т., Abbott C., Scott J., Gough M. Macrophage accumulation within the cap of carotid atherosclerotic plaques is associated with the onset of cerebral ischemic events. J. Vase. Surgery. 1999; 30: 269276.

77. Imparato A., Riles Т., Mintzer R. et al. The importance of hemorrhage in the relationship between gross morphologic and cerebral symptoms in 376 carotid artery plaques. Ann. Surg. 1983; 197: 195-203.

78. Jander S., Sitzer M., Schumann R. et al. Inflammation in high-grade carotid stenosis: a possible role for macrophages and T cells in plaque destabilization. Stroke. 1998; 29: 1625-1630.

79. Kagawa R., Moritake K., Shima Т., Okada Y. Validity of B-mode ultrasonographic findings in patients undergoing carotid endarterecto-my in comparison with angiographic and clinico-pathologic features. Stroke. 1996; 27: 700-705.

80. Kardoulas D., Katsomouris A., Gallis P. et al. Ultrasonographic and histologic characteristics of symptom-free and symptomatic carotid plaque. Cardiovasc. Surg. 1996; 10: 580-590.

81. Katsuda S., Boyd H., Fligner C. et al. Human atherosclerosis. III. Immunocytochemical analysis of the cell composition of lesions of young adults. Am. J. Pathol. 1992; 140: 907-914.

82. Kern R., Szabo K., Hennerici M., Meairs S. Characterization of carotid artery plaques using real-time compound B-mode ultrasound. Stroke. 2004; 35: 870-875.

83. Langsfeld M., Grey-Weale A., Lusby R. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries. J. Vase. Surg. 1989; 9: 548-557.

84. Lennihan L., Kupsky W., Mohr J. et al. Lack of association between carotid plaque hematoma and ischemic cerebral symptoms. Stroke. 1987; 18: 879-881.

85. Loftus I., Naylor A., Goodall S. et al. Increased matrix metalloprotei-nase-9 activity in unstable carotid plaques. A potential role in acute plaque disruption. Stroke. 2000; 31: 40-47.

86. Lusby R., Ferrell L., Ehrenfeld W. et al. Carotid plaque hemorrhage: its role in production of cerebral ischemia. Arch. Surg. 1982; 117: 1479-1488.

87. Maravic C., Kessler C. Maravic M. et al. Clinical relevance of intraplaque haemorrhage in the internal carotid artery. Eur. J. Surg. 1991; 157: 185-188.

88. Markus H., MacKinnon A. Asymptomatic embolization detected by doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis. Stroke. 2005; 36: 971-975.

89. McCarthy M., Loftus J., Thompson M. et al. Angiogenesis and the atherosclerotic carotid plaque: an association between symptomatology and plaque morphology. J. Vase. Surg. 1999; 30: 261-268.

90. Mendelov A., Graham D., Tour U. et al. The hemodynamic effects of internal carotid artery stenosis and occlusion. J. Neurosurg. 1987; 66: 755-763.

91. Mohr J., Gautier J., Pessin M. Internal Carotid Artery Disease // Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management. 3rd ed. (eds. Barnett H. etal.). Philadelphia: Churchill Livingston, 1998.

92. Moore W., Hall A. Importance of emboli from carotid bifurcation in pathogenesis of cerebral ischemic attacks. Arch. Surg. 1970; 101: 708-716.

93. Muller J., Tofler G., Stone P. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation. 1989; 79: 733-743.

94. Nadareishvili Z., Rothwell P., Beletsky V. et al. Long-term risk of stroke and other vascular events in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Arch. Neurol. 2002; 59: 1162-1166.

95. Nederkoorn P., Mali W., Eikelboom B. et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis. Accuracy of noninvasive testing. Stroke. 2002; 33: 2003-2006.

96. Nikkari S., O'Brien K., Ferguson M. et al. Interstitial collagenase (MMP-1) expression in human carotid atherosclerosis. Circulation. 1995; 92: 1393-1398.

97. Norris J., Zhu C. Silent stroke and carotid stenosis. Stroke. 1992; 23: 483-485.

98. Norris J., Zhu C., Bornstein N., Chambers B. Vascular risk of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991; 22: 1485-1490.

99. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-1425.

100. O'Donnell Т., Callow A., Scott G. et al. Ultrasound characteristics of recurrent carotid disease: hypothesis explaining the low incidence of symptomatic recurrence. J. Vase. Surgery. 1989; 9: 26-41.

101. Persson A. V. Intraplaque hemorrhage. Surg. Clin. North. Am. 1986; 66: 415-420.

102. Prager M., Turel Z., Speidl W. et al. Chlamydia pneumoniae in carotid artery atherosclerosis. A comparison of its presence in atherosclerotic plaque, healthy vessels, and circulating leukocytes from the same individuals. Stroke. 2002; 33: 2756-2761.

103. Randomised trial of endarterectomy for recent symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) European carotid surgery trialists' collaborative group. Lancet. 1998; 351: 1379-1387.

104. Reilly L., Lusby R., Hughes L. et al. Carotid plaque histology using real-time ultrasonography: clinical and therapeutic implications. Am. J. Surgery. 1983; 146:188-193.

105. Ricotta J., Schenk E., Ekholm S., De Weese A. Angiographic and pathologic correlates in carotid artery disease. Surgery. 1986; 99: 284-292.

106. Roth well P., Eliasziw M., Gutnikov S. et al. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Effect of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and the timing of surgery. Lancet. 2004; 363: 915-924.

107. Rothwell P., Goldstein L. Carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis: Asymptomatic Carotid Surgery Trial. Stroke. 2004; 35: 2425-2427.

108. Schillinger M., Exner M., Mlekusch W. et al. Inflammation and carotid artery risk for atherosclerosis study (ICARAS). Circulation. 2005; 111: 2203-2209.

109. Seeger J., Barrat E., Lawson G., Klingman N. The relationship between carotid plaque composition, plaque, morphology and neurologic symptoms. J. Surg. Res. 1995; 58: 330-336.

110. Sitzer M., Muller W., Siebler M. et al. Plaque ulceration and lumen trombus are the main source of cerebral microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke. 1995; 26: 1231-1233.

111. Smith R., Russell W., Percy M. Ultrastructure of carotid plaques. Surg. Neurol. 1980; 14: 145-153.

112. Suwanwela N., Can U., Furie K. et al. Carotid doppler ultrasound criteria for internal carotid artery stenosis based on residual lumen diameter calculated from en bloc carotid endarterectomy specimens. Stroke. 1996; 27: 1965-1969.

113. Svindland A., Torvik A. Atherosclerotic carotid disease in asymptomatic individuals. A histological study of 53 cases. Acta Neurol. Scand. 1988; 78: 506-517.

114. Sztajzel R., Momjian S., Momjian-Mayor I. et al. Stratified grayscale median analysis and color mapping of the carotid plaque correlation with endarterectomy specimen histology of 28 patients. Stroke. 2005; 36: 741-745.

115. Tegos Т., Kalomiris J., Sabetai M. Significance of sonographic tissue and surface characteristics of carotid plaques. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 1605-1612.

116. Thomas D. J. The European carotid surgery trial an update. -Cerebrovascular ischemia (investigation & management) (eds. Caplan L., Shifrin E., Nicolaides A., Moore W.). London, 1996.

117. Van Damme H., Vivario M. Pathologic aspects of carotid plaque: surgical and clinical significance. Intern. Angiol. 1993; 12: 299-311.

118. Wechsler L. R. Ulceration and carotid artery disease. Stroke. 1988; 19: 650-653.

119. Zukowski A., Nicolaides A., Lewis R. et al. The correlation between carotid plaque ulceration and cerebral infarction seen on CT-scan. J. Vase. Surg. 1984; 1: 782-792.