Модифицированный кросслинкинг роговицы в лечении гнойных кератитов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Ян Бяо

• Ян Бяо
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Ян Бяо

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы гнойных кератитов и язв роговицы

1.2. Метод форсированных инстилляций в лечении гнойных кератитов

1.3.Спектральная чувствительность микроорганизмов к фототоксическому воздействию различных излучений

1.4. Кросслинкинг в лечении гнойных кератитов

1.5. Заключение по литературному обзору

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Экспериментальная часть

2.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения фотосенсибилизаторов

2.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций противомикробных средств

2.2. Клинический материал и методы

2.2.1. Общая характеристика пациентов

2.2.2. Методы обследования пациентов

2.2.3. Метод модифицированного кросслинкинга при лечении гнойных кератитов роговицы

2.2.4. Схема консервативной терапии гнойных кератитов, в том числе кератитов смешанной этиологии

2.3. Статистические методы обработки результатов

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты экспериментального исследования

3.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения фотосенсибилизаторов

3.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций противомикробных средств

3.2. Результаты клинического исследования

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГК - гнойный кератит

ФИ - форсированные инстилляции

ВПГ - вирус простого герпеса

СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

КРЛ - кросслинкинг

М-КРЛ - модифицированный кросслинкинг

ГИ - гнойная инфильтрация

СКП - сквозная кератопластика

АК - акантамебный кератит

ОКТ - оптическая когерентная томография

ЛЭАЦКТ - локальная экспресс-аутоцитокинотерапия

АБШСД - антибиотик широкого спектра действия

УФА- ультрафиолетовое излучение спектра А

УПК- угол передней камеры

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Модифицированный кросслинкинг роговицы в лечении гнойных кератитов»

Актуальность проблемы и степень ее разработанности

Гнойные кератиты (ГК) и язвы роговицы в развитой стадии -угрожающие зрению заболевания, отличающиеся клинической тяжестью и скоротечностью, иногда приводящие к гибели глаза вследствие развития эндофтальмита (от 0,29% до 0,5% случаев ) [А.А. Каспаров, Евг. А. Каспарова 2007, C.R. Henry 2012, D. Zapp 2018]. Помимо бактериальной флоры, этиологическими факторами в развитии ГК могут являться патогенные грибы [Kaufman H.E., 1965, Jones D.B., 1981; Tuft S.J., 2003; Степанов В.К. 2006], а также ассоциации возбудителей - сочетание грибковой или бактериальной инфекции с герпесвирусами и простейшими (акантамебы) [Jones D.B. 1981; Kaufman H.E., 1998; Каспарова Е.А. 2015].

В литературе имеются публикации о применении метода кросслинкинга (КРЛ) в лечении ГК. Метод включает деэпителизацию роговицы, инстилляции 0,1%-го раствора рибофлавина в течение 30 мин, далее - облучение роговицы ультрафиолетовым излучением спектра А (УФА) с длиной волны 370 нм в сочетании с инстилляциями рибофлавина в течение 30 мин [Seiler T, 1998].

По данным литературы, проникновение УФА в ткани ограниченно -эффект от КРЛ достигается на глубине до 300 мкм [Seiler T., Hafezi F. 2006]. Опытным путем доказано, что энергия ультрафиолетового излучения при КРЛ поглощается в роговице на 90-95%: до 200 мкм толщины роговицы - 65%, больше 200 мкм - 25-30% [Бикбов М.М. 2016]. Поэтому ультрафиолетовое излучение может не достигать гнойных инфильтратов, захватывающих глубокие слои роговицы. Помимо этого, отмечается феномен поглощения УФА белками, а также большее

рассеивание коротких волн спектра [Зеленцова Е.А. 2018]. Таким образом, в отличие от прозрачной стромы нормальной роговицы, в плотных, непрозрачных, глубоко расположенных гнойных инфильтратах УФА-лучи могут затухать быстрее и не проникать в их толщу, не оказывая в полной мере необходимого лечебного эффекта.

Также известно, что после КРЛ проницаемость роговицы уменьшается на 16-28%, что снижает эффективность инсталлируемых в послеоперационном периоде противоинфекционных препаратов [Stewart M, 2011; Tschopp M, 2012].

Поскольку рибофлавин обладает способностью к люминесценции, он переизлучает исходный УФА в видимый свет с максимальной длиной волны 525 нм, который также потенциально может обладать бактерицидным и фунгицидным эффектами в ходе процедуры КРЛ [Hui Yang, 2016]. В связи с этим актуальным является сравнительное исследование противоинфекционного действия видимого света с различными длинами волн, включая 525-530 нм.

Одним из способов терапевтического лечения ГК являются форсированные инстилляции (ФИ) растворов противоинфекционных средств (10-16 р/сутки и более). ФИ растворов противомикробных лекарственных средств создают и поддерживают стабильно высокую терапевтическую концентрацию вещества в роговице и влаге передней камеры, что позволяет достичь большего терапевтического эффекта. ФИ обладают доказанной клинической эффективностью и входят в алгоритмы лечения ГК [Каспаров А.А., Маложен С.А, 1987; McLeod SD, 1995; Майчук Д.Ю., 2010; Kanski JJ, 2011].

В эксперименте показано, что фотодинамическая терапия, в том числе КРЛ, и местная антибиотикотерапия потенцируют эффекты друг

друга [Chibebe J, 2013, Marina Nisnevitch, 2013, Kilic B., 2018].

Актуальным представляется усовершенствование КРЛ, что позволит повысить эффективность метода при лечении ГК смешанной этиологии различной степени тяжести, используя синергидное действие КРЛ и противоинфекционной терапии (ФИ растворов антибиотиков противогрибковых средств или антисептиков - в зависимости от предполагаемого возбудителя) во время процедуры.

Цель исследования

Разработать метод модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) для лечения ГК, в том числе кератитов смешанной этиологии, заключающийся в сочетании КРЛ c ФИ противоинфекционных средств во время проведения операции, а также оценить его безопасность и эффективность.

Задачи исследования

1. С помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) в эксперименте на культуре микроорганизмов (синегнойной палочки, стафилококка, грибков рода Candida) определить степень бактерицидного и фунгицидного воздействия излучения различных частей спектра (УФА, красного, зеленого и синего) на очаг поражения в ходе процедуры КРЛ.

2. В эксперименте на животных изучить токсическое влияние ФИ растворов различных противоинфекционных средств на ткани глаза.

3. Оценить клиническую эффективность М-КРЛ в лечении ГК, в том числе кератитов смешанной этиологии.

4. Разработать алгоритм комплексного лечения (медикаментозного и М-КРЛ) ГК, в том числе смешанной этиологии, в зависимости от возбудителей.

5. Разработать систематизацию ГК с целью прогнозирования эффективности М-КРЛ.

Научная новизна

Впервые с помощью СЭМ в эксперименте на культуре микроорганизмов сравнили степень бактерицидного и фунгицидного воздействия излучений видимого спектра (красного, зеленого и синего) и УФА без дополнительного применения фотосенсибилизаторов. Произведена оценка метаболической активности клеток микроорганизмов методом лантаноидного контрастирования, определяющего общий уровень жизнедеятельности и функционирование эффлюкс-систем (транспортных систем, активизирующихся при повреждении микробной клетки) патогенных микроорганизмов. Показано, что наиболее выражено бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра видимого излучения с длиной волны 500 нм.

Впервые показано отсутствие токсического влияния ФИ растворов большинства противоинфекционных (антибиотиков, антисептиков, противогрибковых) средств на ткани глаза (в эксперименте на крысах). Исключением явились растворы «усиленного» 1,4%-го тобрамицина и 0,05%-го пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ которых вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза у крыс.

Впервые исследовано воздействие процедуры М-КРЛ на глаз пациента с ГК. Также впервые разработана систематизация гнойных поражений роговицы, позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ и определять последующую тактику лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Предложена оригинальная методика М-КРЛ, заключающаяся в сочетании КРЛ с ФИ противоинфекционных средств во время ее выполнения (патент РФ № 0002635454 от 13.11.2017). Метод малоинвазивен, безопасен, не требует анестезиологического пособия, может применяться амбулаторно.

Подтверждена безопасность и эффективность М-КРЛ для лечения

8

больных ГК, в том числе кератитами смешанной этиологии.

Разработан алгоритм комплексного лечения ГК (включая смешанные) на основе М-КРЛ и медикаментозной терапии.

Предложена систематизация ГК, позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основой данной работы явилось применение методов научного исследования. Работа выполнена по технологии открытого исследования с применением клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. В эксперименте на культурах микроорганизмов подтвержден выраженный антибактериальный и противогрибковый эффект излучений различных спектров (видимого и ультрафиолетового). Показано максимальное бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра видимого излучения с длиной волны 500 нм.

2. ФИ большинства антиинфекционных средств не оказывают повреждающего действия на ткани глаза лабораторного животного (крыса). Исключением явились растворы «усиленного» 1,4%-го тобрамицина и 0,05%-го пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ которых вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза у крыс.

3. На клиническом материале (35 пациентов) показана эффективность и безопасность М-КРЛ в лечении тяжелых ГК. Применение М-КРЛ наиболее эффективно у пациентов с глубиной поражения не более 70% (и возможно при глубине поражения до 90% стромы, но если диаметр поражения не превышает 6 мм).

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведенных исследований и их результатов

определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное исследовательское, офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения - 2017» (Москва, 2017); X Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы» (Москва, 2018); IX Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад - 2018» (Москва, 2018); 24-м Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018); XVII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2018); The Second Youth Scholars Forum of Xinxiang Medical College (Китай, 2018); XVI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения - 2019» (Москва, 2019); IX Съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск, 2019).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в самостоятельном проведении экспериментального и клинического этапов исследования, выполнении операций М-КРЛ; послеоперационном ведении и обследовании больных в течение 12-36 мес. Автором проведена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов, подготовлены публикации, доклады, заявки на патент по теме диссертации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику в ФГБНУ

10

«НИИГБ».

Публикации

По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 14 таблицами.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы гнойных кератитов и язв роговицы

Проблема лечения ГК и язвы роговицы в развитой стадии и абсцессов роговой оболочки до настоящего времени имеет весьма важное и всё более возрастающее значение в офтальмологии как в России, так и за рубежом [1, 7, 14, 17, 18, 61, 122]. В структуре заболеваний роговицы ГК и гнойные язвы роговицы (ГЯР) занимают второе место по распространенности после герпесвирусных поражений и первое - по клинической тяжести и скоротечности. Данное состояние представляет серьезную угрозу для зрения и требует оказания неотложной помощи больному [7, 135].

Термин «гнойный кератит» используется для описания гнойных поражений роговицы. Они характеризуются белыми или желтоватыми инфильтратами в строме роговицы, с изъязвлением или без него, и сопровождаются воспалением [136]. Микрофлора, вызывающая ГК, может быть представлена бактериями или грибками [7, 135, 136]. Бактериальная инфекция традиционно считается наиболее распространенной причиной ГК. Однако H.E. Kaufman обнаружил массивную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами всего глазного яблока, удаленного вследствие грибкового кератита (осложнившегося панофтальмитом), которая, несомненно, является гнойным процессом [72]. Аналогично B.R. Jones указывал, что грибковые инфекции могут также вызывать гнойные поражения ткани роговицы, подобные бактериальным инфекциям [68].

M. Srinivasan и соавт. [127] считают, что инфекционный кератит

может быть гнойным и негнойным. ГК вызывается бактериями и/или

грибами. Негнойный инфекционный кератит может быть вызван

вирусами, трепонемами или паразитами, однако присоединение к ним

бактериальной и/или грибковой инфекции приводит к развитию ГК смешанного происхождения.

S.J. Tuft [135] сообщил о различиях в изолятах от пациентов с ГК из Ганы и южной Индии. Основными микроорганизмами, выявленными в обоих центрах, были нитчатые грибы, причем наиболее часто выявляли Aspergillus spp. и Fusarium spp.; из бактериальных изолятов наиболее частыми были Pseudomonas spp. в Гане, а Streptococcus spp. - более распространенным изолятом из южной Индии.

D. Tan и соавт. сообщили о 92 пациентах, выявленных за 12 лет, с диагнозом ГК. У этих пациентов были обнаружены Pseudomonas aeruginosa в 58,7% случаев и Fusarium spp. - в 32,3% [133].

Наиболее распространенной причиной ГК является бактериальная инфекция. Различная скорость течения гнойно-воспалительного процесса в роговице зависит от степени патогенности микрофлоры. В.К. Степанов наблюдал быстропрогрессирующее течение ГК при инфицировании роговицы патогенной флорой: синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, пиогенным стафилококком, гемолитическим стрептококком; медленно прогрессирующее течение - при инфицировании роговицы условно-патогенной флорой: эпидермальным стафилококком, энтеробактериями, коринебактериями [20].

Стафилококки

Стафилококк, наиболее распространенный грамположительный микроорганизм, обычно входит в состав нормальной микрофлоры конъюнктивы. Стафилококковый кератит чаще встречается у пациентов с измененной роговицей (при буллезной кератопатии, рецидивирующем герпетическом кератите, сухом кератоконъюнктивите, глазной форме розацеа или атопическом кератоконъюнктивите) [79].

Для S. aureus характерен быстро распространяющийся роговичный инфильтрат и умеренно выраженная реакция со стороны передней камеры в виде клеточных преципитатов на эндотелии и гипопиона. Дефекты роговицы, как правило, имеют круглую или овальную форму, плотную инфильтрацию и четкие границы. Иногда в строме наблюдается микроабсцесс с нечеткими границами.

Более чем в 85% случаев у здоровой популяции в ходе бактериологического анализа соскоба с края века обнаруживаются незолотистые стафилококки [97]. Также незолотистые стафилококки -наиболее часто высеваемые микроорганизмы при бактериальном кератите [108]. Обычно инфекционный процесс распространяется медленно, ограниченные инфильтраты располагаются на поверхности, а окружающая роговица сохраняет свою прозрачность. Реакция со стороны передней камеры умеренно выраженная. Однако при отсутствии терапии могут развиваться тяжелые случаи язвы с плотными инфильтратами.

Псевдомонады

P. aeruginosa (синегнойная палочка) является наиболее часто изолируемым грамотрицательным патогеном при тяжелом течении кератита. К характерным особенностям кератита такой этиологии относятся быстрое, иногда молниеносное прогрессирование, обильное гнойное отделяемое, стромальный инфильтрат серо-желтого цвета, наличие десцеметоцеле и/или перфорации роговицы. Характерен лизис стромы (колликвационный некроз) - от зоны изъязвления выходит на поверхность и свисает лизированная ткань роговицы со слизистым отделяемым, напоминающая желеобразное щупальце медузы. Инфекция очень быстро распространяется во всех направлениях - по площади и глубине роговицы - и без адекватного лечения захватывает склеру [6]. Незатронутая роговица, как правило, имеет вид матового стекла, эпителий

Несмотря на адекватную терапию, кератит может быстро прогрессировать и привести к формированию глубокого стромального абсцесса. Прогрессирование лизиса стромы и последующая за ним перфорация в ряде случаев наблюдаются даже после видимого клинического улучшения, что связано с действием токсинов и протеолитических ферментов, активно продуцируемых синегнойной палочкой [92]. Также в средних или глубоких слоях стромы может присутствовать кольцевидный инфильтрат, представляющий собой скопление и агрегацию большого количества полиморфноядерных лейкоцитов.

Учитывая стремительное развитие заболевания, активное лечение следует начинать незамедлительно после постановки диагноза. К менее характерным клиническим проявлениям кератита, вызванного Pseudomonas и связанного с ношением контактных линз, относятся множественные приподнятые зернистые помутнения. Такие проявления возникают при инфицировании менее вирулентными штаммами, заболевание носит вялотекущий характер [98, 115].

Стрептококки

Кератит, вызванный грамположительным S. pneumoniae, как правило, возникает при травме роговицы, дакриоцистите или инфицировании фильтрационной подушки. Обычно ГК возникает остро и быстро распространяется. При этом формируются абсцессы, расположенные глубоко в строме. Реакция со стороны передней камеры в основном выраженная: отмечаются гипопион и отложения фибрина на задней поверхности роговицы. Нередко в области язвы наблюдается перфорация. В литературе также сообщается о вялотекущей кристаллической

кератопатии, вызванной этим возбудителем [96].

Грибы

В настоящее время кератомикоз рассматривают как значимую общемировую офтальмологическую проблему. Это связано не только с задержкой постановки (а нередко и с отсутствием) диагноза, но также с трудностями в лечении этой патологии [8]. В литературе описано 56 родов и входящие в них более чем 105 видов грибов, вызывающих микотические поражения глаз [132]. При этом к основным возбудителям грибкового кератита относят нитчатые (плесневые, гифальные) грибы Fusarium spp., Aspergillus spp.; Curvularia spp., Alternaria spp.; дрожжеподобные грибы Candida; зигомицеты Rhizopus spp., Mucor spp. [25]. В анамнезе пациентов с кератомикозами имеются факты микротравмы роговицы предметами растительного происхождения, а также частицами почвы или пыли (в том числе листами книг с книжной пылью); использования контактных линз длительного ношения, продолжительного местного применения кортикостероидов, антибиотиков и/или анестетиков, а также рецидивирующего герпетического кератита и атопического кератоконъюнктивита. Как правило, нитчатые грибковые кератиты развиваются у молодых здоровых людей после травмы роговицы растительным материалом, а кератиты, вызванные дрожжевыми грибами Candida, - у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями роговицы (рецидивирующей эрозией, кератитами и пр.). В целом при инфекции, вызываемой нитчатыми грибами, прогноз хуже, чем при кератомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами. Микозы роговицы развиваются чаще за дни и недели, чем за часы. В отличие от большинства случаев бактериального кератита, симптомы кератомикоза возникают не настолько остро. Однако и грибковый кератит (к примеру, вызванный Fusarium solani) может прогрессировать бурно и привести к

перфорации роговицы и гибели глаза в течение 1-2 нед [132]. Способствовать установке диагноза грибкового кератита могут следующие проявления: нежные перообразные инфильтраты белого, серовато-белого или серого цвета с нечеткими границами; инфильтраты, напоминающие облако; ГК, распространяющиеся наподобие роста ветки; края инфильтрата, напоминающие перо; в ряде случаев - «сухая» грубая текстура инфильтрата; мелкие округлые серовато-белые сателлитные дефекты вблизи основного инфильтрата - «отсевы», слегка приподнятые над окружающей роговичной тканью. Инфильтраты при кератите, вызванном Candida spp., могут напоминать инфильтраты бактериального происхождения. Присутствие коричневого пигмента в инфильтрате при грибковом кератите может быть обусловлено наличием темноокрашенных грибов Curvularia lunata и Alternaria spp. [36]. Также у пациентов с грибковым кератитом можно обнаружить глубокий стромальный инфильтрат при сохранном эпителии.

Микст-инфекции

Одной из наиболее тяжелых форм ГК являются ГК смешанной этиологии («микст-инфекции»), которые развиваются вследствие присоединения вторичной инфекции (бактерии, грибы или их ассоциация) к уже протекающему герпетическому или акантамебному кератиту (АК). Диагностика и лечение таких ГК, вызванных «микст-инфекцией», представляют наибольшие трудности в связи с наличием нескольких видов патогенов с разнонаправленным действием [4, 7, 13].

Среди смешанных инфекций одна из самых распространенных и опасных - вирусно-бактериальная, приводящая в 93% случаев к функциональной гибели глаза [4, 7]. Возбудителями вторичной бактериальной инфекции при офтальмогерпесе чаще всего служат стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. Смешанная

вирусно-бактериальная инфекция отмечена у 24% пациентов. По данным А.А. Каспарова, среди герпетических кератоиридоциклитов 13% приходится на гипопион-кератит, который служит ярким проявлением вирусно-бактериальной инфекции. Как правило, предпосылками для его возникновения являются длительно существующие (1-2 мес) герпесвирусные изъязвления роговицы, местная кортикостероидная терапия и сниженный иммунитет. Заболевание отличается клинической тяжестью и скоротечностью, возникновением абсцессов, развитых ГК, перфорации или полного расплавления роговицы с развитием эндофтальмита. В случае прогрессирования гипопион-кератита, несмотря на активное медикаментозное лечение, спасти глаз удается лишь с помощью ургентной кератопластики [6].

Немалую опасность для глаза представляет вирусно-грибковая инфекция, встречающаяся реже, чем вирусно-бактериальная [11]. Течение герпетического кератита при смешанной инфекции отличается от герпетической моноинфекции большей тяжестью и атипичностью клинических проявлений, хотя при начальных признаках гнойной инфекции ведущими всё же остаются симптомы герпетического поражения [7]. При развитом ГК на фоне ВПГ на первый план выходит клиническая картина ГК.

Сопутствующая бактериальная инфекция при АК обнаруживается часто: по данным H.E. Kaufman и соавт. - у 58% больных [71]. Реактивация герпетической инфекции на фоне АК либо присоединение бактериальной или грибковой инфекции к протекающему АК могут значительно изменить его клиническую картину. Диагностика и лечение таких ГК, вызванных смешанной инфекцией, представляют наибольшие трудности в связи с отсутствием точных клинических характеристик. Кроме того, наличие нескольких видов патогенов с различными

повреждающими действиями значительно изменяет клиническую картину в целом [23, 64]. При смешанной инфекции анамнестические данные вкупе с характерными для АК клиническими признаками помогут заподозрить лежащий в основе АК и назначить этиотропное лечение.

При анализе имеющейся литературы становится очевидным, что вопросы клиники, диагностики и лечения смешанных инфекций освещены недостаточно - отсутствуют работы с четким описанием клинической картины и алгоритмом лечения смешанных инфекций.

Классификации ГК

Впервые классификация по клиническому течению гнойного поражения роговицы была предложена Кунтом в 1887 г. Он выделял: 1) Ulcus cornea serpens simplex - ГЯР величиной до 4 мм в диаметре, занимающую поверхностные слои ее и не распространяющуюся вглубь; 2) Ulcus cornea serpens complication - ГЯР, занимающую большую часть ее и распространяющуюся до периферии.

А.А. Каспаров и соавт. [6] разделяли гнойные поражения роговицы на 5 степеней тяжести: I - ограниченное поражение роговицы, гнойный инфильтрат или гнойная язва не более 4 мм, захватывающая поверхностные слои, гипопион высотой не более 2,5 мм; II А -локализованная поверхностная, не более чем на 1/2 глубины роговицы гнойная язва размерами от 5 до 7 мм, гипопион не более 2,5 мм; II В -локализованная глубокая, более 1/2 толщины роговицы гнойная язва, от 5 до 7 мм в диаметре, гипопион высотой более 2,5 мм; III А - гнойный инфильтрат по всей роговице или далеко зашедшая обширная гнойная язва от 8 мм и более с захватом глубоких слоев роговицы, гипопион высотой более 2,5 мм; III В - локализованная или разлитая глубокая гнойная язва с вовлечением в процесс склеры (гнойный склерокератит),

Л.А. Кононенко и соавт [10]. подразделяли бактериальные язвы роговицы по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степень. К легкой степени тяжести авторы относили гнойные инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до У площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степени тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от У до У г площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более У площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. У увеальных явлений также различают следующие степени тяжести: легкую - при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю - при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов и тяжелую - при наличии гипопиона в передней камере.

Наиболее полную и подробную классификацию ГК, учитывающую природу повреждения эпителиального покрова роговицы, вид внедрившегося в роговицу микроорганизма, тяжесть и скорость течения патологического процесса, разработал В.К. Степанов (2006 г.). Автор предложил классификацию ГК по этиологии на бактериальные, грибковые и паразитарные, а также 6 степеней тяжести клинического течения ГК и алгоритм лечения ГК в зависимости от стадии процесса [21].

Согласно классификации вышеупомянутых авторов, мы определяем развитую стадию ГК как локализованное глубокое (более 1/2 толщины роговицы) гнойное поражение с диаметром больше 5 мм.

1.2. Метод форсированных инстилляций в лечении гнойных кератитов

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ян Бяо, 2020 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Офтальмологические фторхинолоны в лечении и профилактике глазных инфекций. Клиническая офтальмология. 2008; 9(1): 28-30.

2. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы. Вестник РАМН. 2016; 71(3): 224-232.

3. Бикбова Г.М., Зайнуллина Н.Б., Усубов Э.Л. Случай акантамебного кератита. Медицинский вестник Башкортостана. 2012; 7(6): 93-95.

4. Гимранов P.M., Мальханов В.Б. Ассоциированная герпесвирусно-бактериальная инфекция органа зрения. Вестник офтальмологии. 1988; 2: 68-69.

5. Калинников Ю.Ю., Хачатрян Г.Т. Первый опыт применения кросслинкинга роговицы в лечении больных с кератоконусом. IX съезд офтальмологов России (секция «Заболевания роговицы, кератопластика, кератопротезирование»). 2010.

6. Каспаров А.А., Садыхов А.К., Маложен С.А. Лечение гнойных язв роговицы. Вестник офтальмологии. 1987; 103(6): 67-71.

7. Каспарова Е.А. Гнойные язвы роговицы: этиология, патогенез, классификация. Вестник офтальмологии. 2015; 131(5): 87-97.

8. Каспарова Е.А. Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика, консервативное лечение. Вестник офтальмологии. 2015; 131(6): 106-121.

9. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В., Майчук Ю.Ф., Околов И.Н. Синдром «красного глаза»: практическое руководство для врачей-офтальмологов. Под ред. Майчука Д.Ю. М., 2010.

10. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф, Южаков А.М. Федеральные клинические рекомендации - клиника, диагностика и консервативная терапия бактериальной язвы роговицы. http://semashkorzn.ru/files/1a8a1b7e1112a2bbc45fe7965dbc79b3.pdf

11. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина; 1981.

12. Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Мороз З.И., Шацких А.В., Горохова М.В. Экспериментальное изучение ферментативной устойчивости донорской роговицы, обработанной по методике УФ-кросслинкинга.

Офтальмохирургия. 2014;( 1):20-23.

13. Марченко Н.Р., Каспарова Е.А. Диагностика акантамебного кератита. Вестник офтальмологии. 2016; 132(5): 103-109.

14. Маянский, А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. Казань: Магариф; 1993.

15. Миронова А.Н. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств. М.: Гриф и К; 2012. C. 991.

16. Нероев В.В., Петухова А.Б., Данилова Д.Ю., Селиверстова К.Е., Гундорова Р.А. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении трофических и бактериальных язв роговицы. Российский медицинский журнал. 2013;(2):25-27.

17. Оганесян О.Г. Аутоконъюктивальная пластика в ургентной хирургии дефектов роговицы. Диссертация кандидата медицинских наук. 2002.

18. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Баталина Л.В. Комплексная оценка лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии эффективности. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002;1:21-28.

19. Поляк М.С., Окопов И.Н., Пирогов Ю.И. Антибиотики в офтальмологии. СПб: Нестор-история; 2015.

20. Степанов В.К., Малов В.М., Глазунова Н.И. Комплексный подход к лечению гнойных поражений роговицы. Вестник Оренбургского государственного университета. 2004; S:111—113.

21. Степанов В.К., Исаева О.В.. Гнойные кератиты (классификация и алгоритм лечения). Восток - Запад. Точка зрения. 2014; 1: 197—199.

22. Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Хазамова А.И. Дифференцированный подход к комплексному лечению язв роговицы. Офтальмология. 2018; 15(3): 256—263.

23. Ahn M., Yoon K.-C., Ryu S.-K., Cho N.-C., You I.-C. Clinical aspects and prognosis of mixed microbial (bacterial and fungal) keratitis. Cornea. 2011; 30(4): 409—413.

24. Alexandrakis G., Alfonso E.C., Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in South Florida and emerging resistance to fluoroquinolones. Ophthalmology. 2000; 107(8): 1497—1502.

25. Alfonso E., Rosa R.J., Miller D. Fungal keratitis. In: Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J. Cornea, 2nd Ed. Elsevier/Mosby, 2005; 1(86): 1101—1111.

26. Alio J.L., Abbouda A., Valle D.D., Del Castillo J.M., Fernandez J.A.

109

Corneal crosslinking and infectious keratitis: a systematic review with a metaanalysis of reported cases. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013; 3(1):47.

27. Al-Mujaini A., Al-Kharusi N., Thakral A., Wali U.K. Bacterial Keratitis: Perspective on Epidemiology, Clinico-Pathogenesis, Diagnosis and Treatment.

Sultan Qaboos Univ Med J. 2009;9(2):184-195.

28. Al-Sabai N., Koppen C., Tassignon M.J. UVA/riboflavin crosslinking as treatment for corneal melting. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2010;(315): 13—17.

29. Ammermann C., Cursiefen C., Hermann M. Corneal cross-linking in microbial keratitis to prevent chaud keratoplasty: a retrospective case series. Klin Monbl Augenheilkd. 2014; 231(6): 619-625.

30. Assil K.K., Frucht-Perry J., Ziegler E., Schanzlin D.J., Schneiderman T., Weinreb R.N. Tobramycin Liposomes, Single Subconjuncrival Therapy of Pseudomonal Keratins. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(13):3216-3220.

31. Atalay H.T., Dogruman-Al F., Sarzhanov F., et al. Effect of Riboflavin/Rose Bengal-Mediated PACK-CXL on Acanthamoeba Trophozoites and Cysts in Vitro. Curr Eye Res. 2018 Nov;43(11):1322-1325.

32. Barza M., Baum J. Penetration of ocular compartments by penicillins. Surv Ophthalmol. 1973; 18:71.

33. Baum J., Barza M. The evolution of antibiotic therapy for bacterial conjunctivitis and keratitis: 1970—2000. Cornea. 2000; 19(5): 659-672.

34. Baum J., Barra M. Topical V.S. Subconjunctival treatment of bacterial corneal ulcers. Ophthalmol. 1983; 90(2): 162-168.

35. Baum J. Treatment of bacterial ulcers of the cornea in the rabbit: a comparison of administration by eyedrops and subconjunctival injections.

Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80: 369-390.

36. Berger S.T., Katsev D.A., Mondino B.J., Pettit T.H. Macroscopic Pigmentation in a Dematiaceous Fungal Keratitis. Cornea. 1991;10(3): 272276.

37. Berman M.B., Barber J.C., Talamo R.C., Langley C.E. Corneal ulceration and the serum antiproteases. I. Alpha 1-antitrypsin. Invest. Ophthalmol. 1973;12: 759-770.

38. Bharathi M.J., Ramakrishnan R., Meenakshi R., Shivakumar C., Lional R.L. Analysis of the risk factors predisposing to fungal, bacterial & Acanthamoeba keratitis in South India. Indian Journal of Medical Research. 2009;130(6):749-

39. Chan E., Snibson G.R., Sullivan L. Treatment of infectious keratitis with riboflavin and ultraviolet-A irradiation. J Cataract Refract Surg. 2014;40(11): 1919—1925.

40. Chibebe J., Fuchs B., Sabino C., et al. Photodynamic and antibiotic therapy impair the pathogenesis of Enterococcus faecium in a whole animal insect model. PLoS One. 2013;8(2):e55926.

41. Chiquet C., Romanet J.P. Prescribing fortified eye drops. J Fr Ophtalmol. 2007;30(4):423-430

42. Christopher R. Henry, Harry W. Flynn, Jr., Darlene Miller, et al. Infectious Keratitis Progressing to Endophthalmitis: A 15-Year-Study of Microbiology, Associated Factors, and Clinical Outcomes. Ophthalmology. 2012 Dec; 119(12): 2443-2449.

43. Coohill T.P., Sagripanti J.L. Bacterial inactivation by solar ultraviolet radiation compared with sensitivity to 254 nm radiation. Photochem Photobiol. 2009. 85(5):1043-52.

44. Darusman K.R., Sitompul R., Susiyanti M., Sudarmono P., Estuningtyas A. Efficacy of Topical Levofloxacin 0.5% in Treating Levofloxacin-Resistant Pseudomonas aeruginosa-Induced Keratitis. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2012; 1(2): 120-125.

45. Davis S.D., Sarff L.D., Hyndiuk R.A. Topical tobramycin therapy of experimental Pseudomonas keratitis: an evaluation of some factors that potentially enhance efficacy. Arch Ophthalmol. 1978;96 (1): 123-125.

46. Demirci G., Ozdamar A. Case of Medication-Resistant Acanthamoeba Keratitis Treated by Corneal Crosslinking in Turkey. Case Reports in Ophthalmological Medicine. Volume 2013 (2013), Article ID 608253, 4.

47. Ehlers N., Hjortdal J. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in endothelial decompensation. Acta Ophthalmol. 2008; 86(5):549-551.

48. Escariao L., Ribeiro E.S., Jorge P., Leite S., Brandt T. Therapeutic effect of corneal crosslinking on infectious keratitis. Revista brasileira de oftalmologia. 2013; 72(6): 366-372.

49. Fernández-Ferreiro A., González-Barcia M., Gil-Martínez M. Evaluation of the in vitro ocular toxicity of the fortified antibiotic eye drops prepared at the Hospital Pharmacy Departments. Farm Hosp. 2016;1;40(5):352-370.

50. Ferrari G., Iuliano L., Vigano M., Rama P. Impending corneal perforation after collagen cross-linking for herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg. 2013;39 (4):638-641.

51. Ferrari T., Leozappa M., Lorusso M., Epifani E., Ferrari L. Keratitis treated with ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking: a case report. Eur J Ophthalmol. 2009; 19(2):295-297.

52. Foster C.S., Lass J.H., Moran-Wallace K., Giovanoni R. Ocular toxicity of topical antifungal agents. Arch Ophthalmol. 1981; 99(6):1081-1084.

53. Galperin G., Berra M., Tau J., Boscaro G., Zarate J., Berra A. Treatment of fungal keratitis from Fusarium infection by corneal cross-linking. Cornea. 2012; 31(2): 176-180.

54. Gamalier J.P., Silva T.P., Zarantonello V., Dias F.F., Melo R.C. Increased production of outer membrane vesicles by cultured freshwater bacteria in response to ultraviolet radiation. Microbiol Res. 2017; 194:38-46.

55. Garduo-Vieyra L., Gonzalez-Sanchez C.R., Hernandez Da Mota S.E. Ultraviolet A light and riboflavin therapy for acanthamoeba keratitis: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2011;2(2):291-295.

56. Goldstein M.H., Kowalski R.P., Gordon YJ. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review. Ophthalmology. 1999;106(7): 1313-1318.

57. Hafezi F., Randelman B.J. Corneal collagen crosslinking. SLACK Incorporated, 2013; 43-63.

58. Hafezi F., Randelman B.J. Corneal collagen crosslinking. SLACK Incorporated, 2013; 73-104.

59. Hafezi F., Randleman B. PACK-CXL: defining CXL for infectious keratitis.

Journal of refractive surgery. 2014;30(7):438-439.

60. Hafezi F., Mrochen M., Iseli H.P., Seiler T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg. 2009;35(4):621-624.

61. Hernandez-Camarena J.C., Graue-Hernandez E.O., Ortiz-Casas M., et al. Trends in Microbiological and Antibiotic Sensitivity Patterns in Infectious Keratitis:10-Year Experience in Mexico City. Cornea. 2015; 34(7): 778-785.

62. Hill J.C. Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis. Br J Ophthalmol. 1986;70:502-506.

63. Hitoshi Sasaki, Nishida K., Nakamura J., Ichikawa M. Delivery of drugs to the eye by topical application. Prog Retin Eye Res. 1996; 15: 583-620.

64. Hong J., Ji J., Xu J., Cao W., Liu Z., Sun X. An unusual case of Acanthamoeba Polyphaga and Pseudomonas Aeruginosa keratitis. Diagn Pathol. 2014; 9: 105.

65. Hong Zhu, Irene E. Kochevar, Irmgard Behlau, Jie Zhao, Fenghua Wang, Yucheng Wang, Xiaodong Sun, Michael R. Hamblin, Tianhong Dai. Antimicrobial Blue Light Therapy for Infectious Keratitis: Ex Vivo and In Vivo Studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Jan; 58(1): 586-593.

66. Hui Yang, Xue Xiao, Xue Song Zhao, et al.Study on Fluorescence Spectra of Thiamine and Riboflavin. MATEC Web Conf. Volume 63, 2016.

67. Iseli H.P., Thiel M.A., Hafezi F., Kampmeier J., Seiler T. Ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts. Cornea. 2008; 27(5): 590-594.

68. Jones B.R., F.R.C.S. Principles in the Management of Oculomycosis. American Journal of Ophthalmology. 1975, 79(5): 719-751. doi: https://doi.org/10.1016/0002-9394(75)90730-8

69. Kanski J.J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Elsevier Health Sciences, 2011.

70. Kashiwabuchi R.T., Carvalho F.R., Khan YA., de Freitas D., Foronda A.S., Hirai F.E., Campos M.S., McDonnell P.J. Assessing efficacy of combined riboflavin and UV-A light (365 nm) treatment of Acanthamoeba trophozoites. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(13): 9333-9338.

71. Kaufman H.E, Barron B.A, McDonald M.B. Parasitic infections. In: Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.B., eds. The Cornea, 2-nd Ed. Butterworth-Heinemann, 1998: 333.

72. Kaufman H.E., Wood R.M. Mycotic Keratitis. American Journal of Ophthalmology. 1965, 59(6): 993-1000. doi: https://doi.org/10.1016/0002-9394(65)93413-6

73. Kaur I.P., Kanwar M. Ocular preparations: the formulation approach. Drug DevIndPharm. 2002; 28: 473-493.

74. Kavoor T.A.., Kim A.S., McCulley J.P., Cavanagh H.D., Jester J.V., Bugde A.C., Petroll W.M. Evaluation of the corneal effects of topical ophthalmic fluoroquinolones using in vivo confocal microscopy. Eye Contact Lens. 2004; 30: 90-94.

75. Khan Y.A., Kashiwabuchi R.T., Martins S.A., Castro-Combs J.M., Kalyani S., Stanley P., Flikier D., Behrens A. Riboflavin and ultraviolet light A therapy as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis: report of 3 cases. Ophthalmology. 2011; 118(2): 324-331.

76. Kilic B.B., Altiors D.D., Demirbilek M., Ogus E. Comparison between corneal cross-linking, topical antibiotic and combined therapy in experimental bacterial keratitis model. Saudi J Ophthalmol. 2018 Apr-Jun; 32(2): 97-104.

77. Kimakura M., Usui T., Yokoo S., Nakagawa S., Yamagami S., Amano S. Toxicity of topical antifungal agents to stratified human cultivated corneal epithelial sheets. J Ocul Pharmacol Ther. 2014; 30(10): 810-814.

78. Kishore Cholkar, Sulabh P. Patel, Vadlapudi A.D., Mitra A.K. Novel Strategies for Anterior Segment Ocular Drug Delivery. J Ocul Pharmacol Ther. 2013; 29(2): 106-123.

79. Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J. Cornea: fundamentals, diagnosis and management. . Elsevier/Mosby, 2012:1005-1033.

80. Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Diakonis V.F., Portaliou D.M., Pallikaris A.I., Yoo S.H. Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with postlaser in situ keratomileusis corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2007; 33(12): 2135-2137.

81. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I., Suh L.H., Pallikaris A.I., Markomanolakis M., Yoo S.H. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007; 33(11): 1982-1984.

82. Kymionis G.D., Portaliou D.M. Corneal collagen crosslinking and herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(8): 1281.

83. Lee V.H., Robinson J.R. Topical ocular drug delivery: recent developments and future challenges. J Ocul Pharmacol. 1986; 2: 67-108.

84. Lin C.P., Boehnke M. Effect of fortified antibiotic solutions on corneal epithelial wound healing. Cornea. 2000; 19(2): 204-206.

85. Li Z., Jhanji V., Tao X., Yu H., Chen W., Mu G. Riboflavin/ultraviolet lightmediated crosslinking for fungal keratitis. Br J Ophthalmol. 2013; 97(5): 669-671.

86. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G. High-intensity narrow-spectrum light inactivation and wavelength sensitivity of Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett. 2008; 285(2): 227-232.

114

87. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G. Inactivation of bacterial pathogens following exposure to light from a 405-nanometer light-emitting diode array. Applied and environmental microbiology. 2009; 75(7): 1932-1937.

88. Makdoumi K., Bäckman A., Mortensen J., Magnuson A., Crafoord S. Comparison of UVA- and UVA/riboflavin-induced growth inhibition of Acanthamoeba castellanii. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013; 251(2): 509-514.

89. Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious keratitis treated with corneal crosslinking. Cornea. 2010; 29(12): 1353-1358.

90. Makdoumi K., Mortensen J., Sorkhabi O., Malmvall B.E., Crafoord S. UVA riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012; 250(1): 95-102.

91. Marchitti S.A., Bateman J.B., Petrash J.M., Vasiliou V. Chapter 11 - Mouse Models of the Cornea and Lens: Understanding Ocular Disease. In: Tsonis P.A., ed. Animal Models in Eye Research. Academic Press, 2008; 148-172.

92. Marquart M.E., O'Callaghan R.J. Infectious keratitis: secreted bacterial proteins that mediate corneal damage. J Ophthalmol. 2013; 2013: 369094.

93. Marschner S., Goodrich R. Pathogen Reduction Technology Treatment of Platelets, Plasma and Whole Blood Using Riboflavin and UV Light.

Transfusion Medicine andHemotherapy. 2011; 38(1): 8-18.

94. Martins S.A., Combs J.C., Noguera G., Camacho W., Wittmann P., Walther R., Cano M., Dick J., Behrens A. Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination (365 nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new treatment for infectious keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(8): 34023408.

95. Mathes R.L., Reber A.J., Hurley D.J., Dietrich U.M. Effects of antifungal drugs and delivery vehicles on morphology and proliferation of equinecorneal keratocytes in vitro. Am J Vet Res. 2010; 71(8): 953-959.

96. Matoba A.Y et al. Infectious crystalline keratopathy due to Streptococcus pneumoniae. Possible association with serotype. Ophthalmology. 1994; 101(6): 1000-1004.

97. McCulley J.P., Dougherty J.M. Blepharitis associated with acne rosacea and seborrheic dermatitis. Int Ophthalmol Clin. 1985; 25(1): 159-172.

98. McLeod S.D. Nonulcerating bacterial keratitis associated with soft and rigid

115

contact lens wear. Ophthalmology. 1998; 105(3): 517-521.

99. McLeod S.D., LaBree L.D., Tayyanipour R., Flowers C.W., Lee P.P., McDonnell P. J. The importance of initial management in the treatment of severe infectious corneal ulcers. Ophthalmology. 1995; 102(12): 1943-1948.

100. Mishima S., Gasset A., Klyce S.D., Baum Jr J.L. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966; 5: 264-276.

101. Müller L., Thiel M.A., Kipfer-Kauer A.I., Kaufmann C. Corneal cross-linking as supplementary treatment option in melting keratitis: a case series. Klin Monbl Augenheilkd. 2012; 229: 411-415.

102. Nisnevitch M., Valkov A., Nakonechny F., et al. Antibiotics Combined with Photosensitizers: A Novel Approach to Antibacterial Treatment. In: Turner A., Hall J., eds. Antibiotic Therapy: New Developments. Nova Science Inc., 2013; pp. 63-88.

103. Padma Bezwada, Leslie A. Clark, Susan Schneider. Intrinsic cytotoxic effects of fluoroquinolones on human corneal keratocytes and endothelial cells.

Current Medical Research and Opinion. 2008; 24(2): 419-424.

104. Papaioannou L., Miligkos M., Papathanassiou M. Corneal Collagen Cross-Linking for Infectious Keratitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. Cornea. 2016; 35(1): 62-71.

105. Pauly A.; Brignole-Baudouin F.; Labbé A., et al. New Tools for the Evaluation of Toxic Ocular Surface Changes in the Rat. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; Vol.48: 5473-5483. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.06-0728

106. Pérez-Santonja J.J., Artola A., Javaloy J., Alió J.L., Abad J.L. Microbial keratitis after corneal collagen crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(6): 1138-1140.

107. Perez V., Hengst M., Kurte L., Dorador C., Jeffrey W.H., Wattiez R., Matallana-Surget S. Bacterial Survival under Extreme UV Radiation: A Comparative Proteomics Study of Rhodobacter sp., Isolated from High Altitude Wetlands in Chile. Frontiers in Microbiology. 2017; 8: 1173.

108. Pinna A., Zanetti S., Sotgiu M., et al. Identification and antibiotic susceptibility of coagulase negative staphylococci isolated in corneal/external infections. Br J Ophthalmol. 1999; 83(7): 771-773.

109. Pollock G.A., McKelvie P.A., McCarty D.J., White J.F., Mallari P.L.T, Taylor H.R. In vivo effects of fluoroquinolones on rabbit corneas. Clin Experiment Ophthalmol. 2003; 31: 517-521.

ii6

110. Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(3): 588-589.

111. Price M.O., Price F.W. Jr. Corneal cross-linking in the treatment of corneal ulcers. Curr Opin Ophthalmol. 2016; 27(3): 250-255.

112. Raiskup F., Spoerl E. Corneal Cross-linking with Hypoosmolar Riboflavin Solution in Thin Keratoconic Corneas. Am J Ophthalmol. 2011; 152(1): 28-32.

113. Rama P., Di Matteo F., Matuska S., Paganoni G., Spinelli A. Acanthamoeba keratitis with perforation after corneal crosslinking and bandage contact lens use. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(4): 788-791.

114. Richoz O., Kling S., Hoogewoud F., Hammer A., Tabibian D., Francois P., Schrenzel J., Hafezi F. Antibacterial efficacy of accelerated photoactivated chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). J Refract Surg. 2014 Dec; 30(12): 850-854.

115. Rosenfeld S.I., Mandelbaum S., Corrent G.F., et al. Granular epithelial keratopathy as an unusual manifestation of Pseudomonas keratitis associated with extended-wear soft contact lenses. Am J Ophthalmol. 1990; 109(1): 17-22.

116. Sauer A., Letscher-Bru V., Speeg-Schatz C., Touboul D., Colin J., Candolfi E., Bourcier T. In vitro efficacy of antifungal treatment using riboflavin/UV-A (365 nm) combination and amphotericin B. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(8): 3950-3953.

117. Seiler T., Hafezi F. Corneal Cross-Linking-Induced Stromal Demarcation Line. Cornea. 2006; 25(9): 1057-1059.

118. Sharma N., Maharana P., Singh G., Titiyal J.S. Pseudomonas keratitis after collagen crosslinking for keratoconus: case report and review of literature.

J Cataract Refract Surg. 2010; 36(3): 517-520.

119. Schoenwald R.D. Ocular drug delivery. Pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 1990; 18: 255-269.

120. Schrier A., Greebel G., Attia H., Trokel S., Smith E.F. In vitro antimicrobial efficacy of riboflavin and ultraviolet light on Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and Pseudomonas aeruginosa. J Refract Surg. 2009; 25(9): S799-802.

121. Silva A.F., Borges A., Freitas C.F., Hioka N., Mikcha J.M.G., Simoes M. Antimicrobial Photodynamic Inactivation Mediated by Rose Bengal and

117

Erythrosine Is Effective in the Control of Food-Related Bacteria in Planktonic and Biofilm States. Molecules. 2018; 23(9):2288

122. Sitoula R.P., Singh S.K, Mahaseth V., Sharma A., Labh R.K. Epidemiology and etiological diagnosis of infective keratitis in eastern region of Nepal. Nepal J Ophthalmol. 2015; 7(1): 10-15.

123. Sonali Pal-Ghosh, Ahdeah Pajoohesh-Ganji, Marcus Brown, Mary Ann Stepp. A Mouse Model for the Study of Recurrent Corneal Epithelial Erosions: a9p1 Integrin Implicated in Progression of the Disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(6): 1775-1788. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.03-1194

124. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D., Trokel S., Seiler T. Safety of UVA-Riboflavin Cross-Linking of the Cornea. Cornea. 2007; 26(4): 385-389.

125. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Thermomechanical behavior of collagen-cross-linked porcine cornea. Ophthalmologica. 2004; 218(2): 136-140.

126. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004; 29(1): 35-40.

127. Srinivasan M., Mascarenhas J.,Prashanth C.N. Distinguishing infective versus noninfective keratitis. Indian J Ophthalmol. 2008 May-Jun; 56(3): 203207. doi: 10.4103/0301-4738.40358

128. Stewart M., Lee O.T., Wong F.F., Schultz D.S., Lamy R. Cross-Linking with Ultraviolet-A and Riboflavin Reduces Corneal Permeability. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(12): 9275-9278.

129. Sugita A., Okada Y., Uchara K. Photosensitized inactivation of ribonucleic acids in the presence of riboflavin. Biochim Biophys Acta. 1965; 103: 360-363.

130. Tabibian D., Richoz O., Riat A., Schrenzel J., Hafezi F. Accelerated photoactivated chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking as a first line and sole treatment in early fungal keratitis. J Refract Surg. 2014; 30: 855-857.

131. Tappeiner C., Tschopp M., Schuerch K., Frueh B.E. Impact of corneal crosslinking on topical drug penetration in humans. Acta Ophthalmol. 2015; 93(5): e324-e327.

132. Thomas P.A. Fungal infections of the cornea. Eye. 2003; 17(8): 852862.

133. Ti S.E., Scott J.A., Janardhanan P., Tan D.T. Therapeutic keratoplasty for advanced suppurative keratitis. Am J Ophthalmol. 2007 May; 143(5): 755762. Epub 2007 Feb 28.

134. Tschopp M., Stary J., Frueh B.E., Thormann W., Bocxlaer V., Tappeiner C. Impact of Corneal Cross-linking on Drug Penetration in an Ex Vivo Porcine Eye Model. Cornea. 2012; 31(3): 222-226.

135. Tuft S.J. Suppurative keratitis.Sr J Ophthalmol. 2003 Feb; 87(2): 127.

136. Upadhyay M.P., Srinivasan M., Whitcher J.P. Managing corneal disease: focus on suppurative keratitis. Community Eye Health. 2009 Dec; 22(71): 3941.

137. Walter K., Tyler M.E. Severe corneal toxicity after topical fluoroquinolone therapy: report of two cases. Cornea. 2006; 25(7): 855-857.

138. Weiner G, Writer C. Confronting Corneal Ulcers. EyeNet Magazine. 2012. https://www.aao.org/eyenet/article/confronting-corneal-ulcers7july-2012

139. Wei S., Zhang C., Zhang S., Xu Y., Mu G. Treatment Results of Corneal Collagen Cross-Linking Combined with Riboflavin and 440 Nm Blue Light for Bacterial Corneal Ulcer in Rabbits. Curr Eye Res. 2017 Oct; 42(10): 1401-1406.

140. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003; 135(5): 620-627.

141. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Increased resistance of riboflavin/ultraviolet-A treated cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004; 29(1): 35-40.

142. Wong R.L.M., Gangwani R.A., Yu L.W.H., Lai J.S.M. New Treatments for Bacterial Keratitis. Journal of Ophthalmology. Vol. 2012;7. Article ID 831502.

143. Wong J., Pan Y., Magone T., McLeod S.D. Comparison of Anterior Chamber Levels of Moxifloxacin After Subconjunctival versus Topical Application. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46: 4886.

144. Woodward D.F., Ledgard S.E. Effect of LTD4 on conjunctival vasopermeability and blood-aqueous barrier integrity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985; 26: 481-485.

145. Xie L., Zhai H., Shi W. Penetrating keratoplasty for corneal perforations in fungal keratitis. Cornea. 2007; 26(2): 158-162.

146. Zapp D., Loos D., Feucht N., et al. Microbial keratitis-induced endophthalmitis: incidence, symptoms, therapy, visual prognosis and outcomes. BMC Ophthalmol. 2018; 18: 112.

147. Zhang M.C., Liu X.,Jin Y., Jiang D.L., Wei X.S. Xie L.X. Lamellar Keratoplasty Treatment of Fungal Corneal Ulcers With Acellular Porcine Corneal Stroma. American Journal of Transplantation. 2015; 15(4): 1068-1075. doi: 10.1111/ajt.13096

148. Zhu Ziqian, Qiu Shuanghao, Yue Juan, Liu Susu, Gu Lizhe, Zhang Hongmin, Li Zhijie, Wang Liya. Antifungal efficacy of corneal collagen cross-linking on treating experimentally induced fungal keratitis of mice. Chinese Journal of Experimental Ophthalmology. 2018, 36(5). doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2018.05.005