Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Наумова, Елизавета Александровна

• Наумова, Елизавета Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Наумова, Елизавета Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭФФЕКТИВНОСТИ 9 ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (обзор литературы)

1.1 Распространенность артериальной гипертонии и ее 9 осложнения

1.2 Причины неэффективности терапии пациентов с 11 артериальной гипертонией и методы их изучения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. НАЗНАЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ ВРАЧАМИ, И ФАКТОРЫ ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ

3.1 Назначение гипотензивных препаратов

3.2 Факторы, влияющие на выбор врачами гипотензивной 42 терапии пациента

ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ 48 ПАЦИЕНТАМИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА ОБЪЕМОВ ИХ ПРОДАЖ В АПТЕКАХ

ГЛАВА 5. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ВРАЧЕЙ О СОБСТВЕННЫХ НАЗНАЧЕНИЯХ, 59 РЕЗУЛЬТАТАХ СВОЕЙ ПРАКТИКИ И ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТАМИ (ДАННЫЕ АНКЕТИРОВАНИЯ)

ГЛАВА 6. ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К ВРАЧЕБНЫМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ИХ 87 ВЫПОЛНЕНИЮ (РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА БОЛЬНЫХ)

ГЛАВА 7. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ЛЕЧЕНИЯ 103 АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ МЕЖДУ СОБОЙ

7.1 Назначения и покупки гипотензивных препаратов

7.2 Назначения антигипертензивных средств и 106 представления врачей об этом

7.3 Мнение врачей и их пациентов с артериальной 110 гипертонией о своих взаимоотношениях

ГЛАВА 8. ДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 116 ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В САРАТОВЕ, И ИХ ВОЗМОЖНАЯ СВЯЗЬ С РЯДОМ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Известно, что терапия артериальной гипертонии в большом числе случаев остается неадекватной [2,17,21

25,30,36,51,61,106,107,129,179], а выполнение практическими врачами современных рекомендаций по этой проблеме оставляет желать лучшего не только в России [5,8,11,13,14,16,1820,26,29,33,34,37,40], но и в странах запада [81,104,110,130,147,159]. Все это определяет важность изучения качества лечения АГ в Российских регионах и поиска путей улучшения реального положения дел в этом направлении. Однако в посвященных данному вопросу исследованиях зачастую лишь фиксировались врачебные назначения гипотензивных препаратов[8,11,16,18-20,26,29,40,104,110], либо объем продаж этих средств (по числу проданных упаковок)[International medical Service], проводились опросы врачей [28,38,43,130] или пациентов [4,9, 10, 139, 140] .

Представляется, что такие подходы не лишены недостатоков. Результаты исследования отдельных составляющих лечения редко сопоставлялись между собой и не оценивались в совокупности, хотя установлено, что врачи часто неадекватно оценивают реакцию пациентов на рекомендации [77], а пациенты в свою очередь слабо выполняют назначения врачей [10,11,35,54,55,65,66]. Ответы больных артериальной гипертонией в отношении лечения не всегда правдивы [59]. К тому же, различия в числе таблеток в упаковке и в режиме приема существенно понижают точность "традиционного" подхода к оценке реальных пропорций в приеме больными лекарственных средств.

Следует отметить, что до настоящего времени не оценивалась динамика характеристик фармакотерапии, не рассматривалось влияние социальных изменений на характеристики лечении АГ, не учитывались факторы, определяющие врачебные назначения.

Все это определяет актуальность комплексного и динамического анализа амбулаторного ведения больных с АГ и эффективности методов влияния на данный процесс.

ЦЕЛЬ настоящего исследования - изучить основные составляющие эффективности амбулаторного лечения артериальной гипертонии в динамике, и предложить пути их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рассмотреть структуру назначений антигипертензивных средств в поликлинике и выявить факторы, влияющие на выбор врачом препарата для лечения артериальной гипертонии.

2. Исследовать потребление пациентами гипотензивных препаратов по объемам продаж в аптеках за пять лет.

3. Проанализировать оценку врачами собственной практики и их отношение к проблеме приверженности больных к лечению.

4. Установить особенности отношения больных с артериальной гипертонией к врачебным назначениям и их выполнению.

5. Провести многофакторный анализ составляющих качества лечения артериальной гипертонии.

6. Сопоставить динамику характеристик амбулаторного лечения артериальной гипертонии с изменениями показателей его эффективности.

7. Выявить взаимосвязь изменений, происходящих амбулаторном лечении гипертонии с материальным положением пациентов, активностью просветительских акций, а также обеспеченностью врачебными кадрами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые

• исследованы одновременно основные составляющие качества лечения артериальной гипертонии: представления врачей по данному вопросу, реальные врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, и "конечные" результаты лечения (частота гипертонических кризов и инсультов в исследуемом регионе).

• проанализирована динамика характеристик лечения больных артериальной гипертонии в Российском регионе за последние годы, проведен анализ возможных причин произошедших изменений.

• при помощи многомерного анализа выявлены ведущие факторы, определяющие выбор врачом препаратов для лечения артериальной гипертонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Усовершенствована методика оценки качества амбулаторного лечения артериальной гипертонии; выявлены некоторые факторы, определяющие недостаточную приверженность пациентов к лечению; предложены пути улучшения качества врачебных назначений и их выполнения больными; обнаружена связь частоты гипертонических кризов и инсультов не только с показателями эффективности лечения гипертонии, но и с таким внешним фактором, как уровень "бедности" населения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для оценки амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией целесообразно анализировать врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, количество гипертонических кризов и мозговых инсультов комплексно и в динамике.

2. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов в г.Саратове близка к оптимальной и имеет достоверную тенденцию к улучшению, при этом иные параметры амбулаторного лечения артериальной гипертонии не отвечают современным требованиям, что, очевидно, и обусловливает его неудовлетворительный эффект.

3. Изменения, произошедшие за последние годы в основных характеристиках амбулаторного лечение гипертонии, не имеют явной прямой зависимости от материального положения пациентов. Выявленные сдвиги в большей мере ассоциируется с характером образовательных акций среди врачей и больных, степенью их воздействия на представления врачей и пациентов, а также с условиями оказания амбулаторной помощи.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации используются в преподавании внутренних болезней студентам и ординаторам СГМУ, в практике работы Центральной станции скорой помощи г.Саратова, Клинической больницы №3 СГМУ. По материалам диссертации опубликовано 11 научных трудов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского общества кардиологов, конференции "Медицина в условиях дефицита" (Саратов, 1999), в рамках школы-семинара "Артериальной гипертония: вопросы классификации, диагностики, клинические варианты течения и тактика лечения" (Саратов, 2000), на второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 159 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 40 отечественных и 140 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 27 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Наумова, Елизавета Александровна

ВЫВОДЫ

1. Структура назначений гипотензивной терапии в Саратове в основном соответствуют международным рекомендациям. Наиболее назначаемыми препаратами являются (З-блокаторы и ингибиторы АПФ. Наряду с этим, чаще всего дозы препаратов являются неадекватными, назначение средств без доказанной эффективности остается неоправданно высоким, к тому же, при назначении лечения артериальной гипертонии врачи практически не учитывают большинство значимых для этого факторов.

2. Препаратами, наиболее употребляемыми пациентами с артериальной гипертонией остаются спазмолитики, при значительной доле (3-блокаторов и увеличивающейся доле ингибиторов АПФ, стабильном потреблении других рекомендуемых препаратов.

3. Представления врачей, занимающихся амбулаторным лечением артериальной гипертонии, о своих назначениях в определенной мере соответствуют современным рекомендациям по данной проблеме. Вместе с этим у докторов остаются чрезмерными приверженность к препаратам с недоказанным механизмом действия, отмечается переоценка материальных трудностей больного, представления о контроле за эффектами гипотензивной терапии не соответствует должному.

4. У большинства пациентов с артериальной гипертонией достаточно позитивное отношение к врачам и их рекомендациям сочетается с неадекватным выполнением врачебных назначений, низкой приверженностью к лечению. Низкий compliance обусловливается в большой мере хорошим самочувствием, забывчивостью, ассоциируется с длительностью артериальной гипертонии, и относительно редко - с дефицитом средств.

5. Характеристики амбулаторного лечения артериальной гипертонии, полученные различными способами (анализ назначений, потребления препаратов, опроса врачей и больных), по ряду существенных моментов не совпадают. Последнее делает весьма затруднительной корректную оценку качества гипотензивной терапии на основании анализа лишь по одной его составляющей.

6. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов имеет достоверную тенденцию к улучшению, тогда как иные составляющие качества лечения гипертонии, не изменяются в достаточной мере, продолжают не соответствовать стандартам. Последнее, очевидно, обусловливает стабильное и существенное число пациентов с повышенным артериальным давлением, стабильное число гипертонических кризов и прогрессивный рост числа мозговых инсультов.

7. Изменения в амбулаторном лечение артериальной гипертонии за последние годы не имеет яв^ой прямой зависимости от колебаний материального положения пациентов. Выявленная динамика может быть связана с частотой и характером образовательных акций среди врачей и больных, а также с изменяющейся обеспеченностью поликлиник врачебными кадрами.

ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения приверженности больных с артериальной гипертонией к лечению врачам при проведении консультации следует учитывать, что почти® 50% пациентов занимаются самолечением, а 75% - принимают назначенные препараты нерегулярно. Основной причиной этого большинство больных считают свое хорошее самочувствие и забывчивость, но не недостаток средств. При проведении мероприятий, направленных на повышение качества лечения артериальной гипертонии, целесообразно акцентировать внимание врачей на необходимость учета рекомендуемых ВОЗ характеристик пациента (возраст, пол сопутствующая патология) при выборе препарата и подбора адекватной дозы, так как именно по этим моментам отмечается существенное несоответствие современным стандартам, в то время как перечень назначаемых средств в настоящее время вполне адекватен.

Для анализа структуры потребления гипотензивных средств пациентами может быть полезной предложенная нами методика, которая на основании учета средних используемых доз препаратов и числа проданных таблеток позволяет установить долю пациентов, лечащихся определенным препаратом.

В исследованиях по оценке качества амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией в отдельных регионах целесообразно анализировать совокупность таких показателей как врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, частоту гипертонических кризов и мозговых инсультов.

При прогнозировании вероятной частоты вызовов скорой помощи по поводу повышение артериального давления следует учитывать, что динамика этого показателя тесно связана с изменением показателя «бедности» населения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Наумова, Елизавета Александровна, 2002 год

1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия. // Кардиология.-1997.-N»3.- С. 88-95.

2. Бритов А.Н., Манвелов JI.C. Профилактика нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии. // Тер.арх.-1997.- »1.-С.38-43.

3. Бронштейн A.C., Ривкин B.JI., Карташов В. Б. Еще раз к вопросу о продолжительности жизни россиян. // Межд.Мед.Журнал.-1998.-№7.-С.648-650.

4. Власов В.В. Русский пациент сегодня. // В кн. Медицина в условиях дефицита ресурсов.- Москва:Триумф.-1999.-С.156-160.

5. Гланц С. Медикобиологическая статистика. Пер. с англ. Москва: Практика.-1998.-С.459.

6. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии. // В кн. Комаров Ф.И., ред. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство.- Москва.-1996.-Том 1.-С.21-110.

7. Кобалава Ж.Д. Эволюция комбинированной терапии: от многокомпонентных высокодозовых свободных комбинаций до низкодозовых фиксированных комбинаций, как средств первого выбора. // РМЖ.- №18.-С.789-794.

8. Кобалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В., и др. Первые результаты научно-практической российской программы Аргус (Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у лиц ставрше 55 лет). // Кардиология.-2000.-№12.-С.65-68.

9. Кобалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В., и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (результаты I этапа российской научно-практической программы Аргус). // Кардиология.-2001.-№11.-С.14-19.

10. Кушаковский М.С. Гипотензивные лекарственные препараты. // В кн. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Москва:Медицина.-1982.-С.122-168.

11. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история развития, настоящее и будущее. // Инсульт.-2001.- »1.-C.3-5.

12. Нестеров Ю.И., Гольдберг Г.А., Козубовская P.P., Орлова Л.А., Помыткина Т.Е., Стражникова Д.П., Скударнова Т. В. Сравнительная характеристика качества диспансерного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией. // Клин. мед.-1999.-№б.-С.23-25.

13. Нестеров Ю.И., Помыткина Т.Е., Баянова В.Г., Козубовская P.P. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения. // Тер.арх.-1998.-»1.-С.12-14.

14. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины. // Кардиология.-1996.-№3.-С.4-8.

15. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. // Тер.архив.-1997.-№8.-С.66-9.

16. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. // Кардиология.-1999.-№2.-С.4-9.

17. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практичекого здравоохранения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- (Pl.-C.5-9.

18. Оганов Р.Г., Метелица В.И. Основные итоги и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в США. // Тер.арх.-1999.- №1.-С.77-80.

19. Петров В.И., Лопатин Ю.М., Недогода С.В., Сабанов A.B. Лечение артериальной гипертензии в Волгоградской области:эффективность и фармакоэпидемиология.

20. Всероссийская научно-практическая конференция "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". Материалы конференции.-Москва.-2001.-С.193.

21. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Антигипертензивные препараты центрального действия. // В кн. Лечение артериальной гипертонии. Часть 1. Москва.-1999.-С.184-209.

22. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия гипертонической болезни. // Кардиология.-1997.-№2.-С.84-89.

23. Сыркин Л.М. Артериальное давление москвичей: итоги акции. // Компьютерные технологии в медицине.-1996.- №3.-С.68-71.

24. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Васин C.B. Эффективна ли терапия пациентов с артериальной гипертонией в Нижегородскойобласти? Готовы ли мы к переходу ксовременным гипотензивным средствам? // РМЖ.- №18.-С.747-749.

25. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2001.- №2.-С.3-7.

26. Шапиро И.А., Калинина A.M. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учереждениях Хабаровского края: состояние и перспективы. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2002.- №1.-С.16-21.

27. Шхвацабая И.К. Гипертоническая болезнь. // В кн. Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. Москва: Медицина.-1992.- Том 3.- С.147-195

28. Юренев А.П., Патрушева И.Ф., Смирнова М.Д., Куннова JI.M. Особенности лечения артериальной гипертонии в Москве. // Тер.арх. -2001.- №9.-С.31-34.

29. Aldermam M.H., Cohen H., Roque , et al.

30. Effect of long-acting and shot-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. // Lancet.-1997.- Vol.349.- P.594-598.

31. Ambrosioni E. Pharmacoeconomics of Hypertension Manegement. The place of Combination Therapy. // Pharmacoeconomics.- 2001.- Vol.19(4).- P.337-347.

32. Ambrosioni E., Pessina A., Trimarco B., Zanchetti A. The Italian pharmacoepidemiology study on antihypertensive therapy: Results of the pilot study// High Blood Press.-1997.- №6. -P.105-109.

33. Andrejak M., Genes N., Vaur L., et al. Electronic pill-box in the evaluation of antihypertensive treatment compliance: comparision of once daily versus twice daily regimen. // Am J Hypertens. -1999.- Vol.17.- P.1041-1045.

34. Ashida T. Relationship between home blood pressure measurement and medication compliance and name recognition of antihypertensive drugs.// Hypertens Res.-Vol.23(1)-2000.-P.21-4.

35. Aylett M., et al. Home blood pressure monitoring: its effect on the management of hypertension in general practice.// Br J Gen Pract.-1999.-Vol.49(446).-P.725-8.

36. Bond W.S., Hussar D.A. Detection methods and strategies for improving medication compliance. // Am J Hosp Pharm.-1991.-Vol.48.- P.1978-88.

37. Borhani N.O., Mercuri M., Borchani P.A., et al. Final outcomes of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS): a randomized controlled trial.// JAMA.-1996.-Vol.276.-P785-791.

38. Boulware L.E. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. // Am J Prev Med.-2001.-Vol.21(3).- P.221-32.

39. Burnier M., et al. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for rational therapeutic decisions. // J Hypertens. -2001.- №19(2).-P.335-41.

40. Caldwell J. Drug regimens for long term therapy of hypertension.// Geriatrics.-1976. №1.- P.115-119.

41. Candon P. High blood pressure often goes uncontrolled.// Medical Tribune.-1999. Vol.40(12).- P.19.

42. Caro JJ., Speckman JL., Salas M., Raggio G., Jackson JD. Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data.// CMAJ.-Vol.160.-1999.-P.41-6.

43. Caro JJ., Salas M., Speckman JL. Persistence with treatment for hypertension in actual practice.// CMAJ.-Vol.160.-1999.-P.31-7.

44. Carr-Lopes S.M., Mallet M.S., Morse T. The tablet splitter: barrier to compliance or cost-saving instrument? // Am J Health-Syst Pharm. -1995.-Vol.52.- P.2707-8.

45. Cepewell S., Pell J.P., Morrison C., McMurray J. Increasing the impact of cardiological treatments. How best to reduce deaths.// European Heart Journal.-Vol.19.-1999.-P.1386-1392.

46. Chalmers J., Castaigne A., Morgan T., et al. Long-term efficacy of new, fixed, very-low-dose angiotensine-converting-enzyme inhibitor/diuretic combination as firstline therapy in elderly hypertensive patients. // J Hypertens.- 2000.- Vol.18. -P.1-11.

47. Cohen J.S. Adverse drug effects, compliance, and initial doses of antihypertensive drugs recommended by the Joint

48. National Committee versus the Physicians'

49. Desk Reference.// Arch Intern Med.- 2001.-Vol.161 (6). -P.880-5.

50. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England 1994. // J Hypertens.- 1998.-Vol.16.-P.747-752.

51. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. // Br Med Bull. -1994.-Vol.50. -P.272-298.

52. Conrad P. The meaning of medications: another look at compliance.// Soc Sci Med.- 1985.-Vol.20.- P.29-37.

53. Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L., et al. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. // JAMA. -1989.-Vol.261.- P.3273-7.

54. Cramer J., Scheyder R., Mattson R. Compliance declines between clinical visits. // Arch Intern Med. -1990.-Vol.150.- P.1509-1510.

55. Cramer J.A., Spilker B. Patient compliance in Medical Practice and Clinical trials. // New York: Raven Press. -1991.- P.386-92.

56. Cuspidi C., et al. "To better know hypertension": educational meetings for hypertensive patients.// Blood Press. -2000.- №9(5).- P.255-9.

57. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). // Lancet.-1991.-Vol.338.- P.1281-1285.

58. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME. A review of 50 randomised controlled trials. // JAMA.-1992.-Vol.268.-P.1111 -1117.

59. De Backer G., Myny K., De Heanauw S., et al. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. // J Hum Hypertens.-1998.-Vol.12.- P.701-706.

60. De Busk R.F., Miller N.H., Surerko H.R., et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. // Ann Intern Med.-1994.-Vol.120.-P.721-9.

61. De Henauw S., De Bacquer D., Fonteyne W., et al. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. // J Hypertens.-1998.-Vol.16.- P.277-284.

62. Demyttenaere K., et al. Compliance with antidepressants in a primary care setting, 1:Beyond lack of efficacy and edverse events. // J Clin Psychiatry.-2001.-Vol.62 (Suppl 22).- P.30-3

63. Demyttenaere K., et al. Compliance with antidepressants in a primary care setting, 2: the influence of gender and type of impairment. // J Clin Psychiatry.-2001.-Vol.62 (Suppl 22). -P.34-7.

64. Doughty R, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. // Eur Heart J. -1997.-Vol.18. -P.560-565.

65. Dusing R, Weisser B, Mengden T, Vetter H. Changes in antihypertensive therapy the role of adverse effects and compliance. // Blood Press.- 1998.- №5-6.- P.313-5.

66. Edmonds D., Forrester E., Grath H., et al. Dies self-measurement of blood pressure impruve patient compliance in hypertension? // Hypertension.-1985.-Vol.3 (suppl) .-P.S31-S34.

67. Eisen S.A., Miller D.K., Woodward R.S., et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medicatiomcompliance. // Arch Intern Med.-1990.-Vol150.- P.1881-1884.

68. Fmslie C., Grimshaw J., Templeton A. Do clinical guidelines improve general practice management and refferal or infertile couples? // BMJ.-1993.-Vol.306.-P.1728-1731.

69. Espeland M.A., Kumanyika S., Kostis J.B. et al. Antihypertensive medication use among recruits to the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). // J An Geriatr Soc.-1996.-Vol.44.- P.1183-1189

70. Eraker S., Kirscht J., Becker M. Understanding and improving patient compliance.// Ann Intern Med.- 1984.-Vol.100.-P.258-268.

71. Flack J, Neaton J, Grimm R, Shih J, Cutler J, Ensrud K, MacMahon S, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. // Circulation.1995.-Vol.92.- P.2437-2445.

72. Freidman R.H., Kazis L.E., Jetter A., et al. A telecommunications system for moniytoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adhearence and blood pressure control. // Am J Hypertens.1996.-Vol.9.- P.285-92.

73. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. // JAMA.-1995.-Vol.273.- P.1450-1456.

74. Gired X., et al. Evaluation of patient compliance among hypertensive patients treated by specialists. // Arch Mai Coeur Vaiss.-2001.- Vol.94(8).- P.839-42.

75. Gold B, Mirvish SS. N-Nitroso derivatives of hydrochlorothiazide, niridazole, and tolbutamide. // Toxicol Appl Pharmacol.-1977.-Vol.40. P.131-136.

76. Gong L, Zhang W, Zhu Y, Zhu J, 11 collaborating centres in the Shanghai area, Kong D, Page V, Ghadirian P, LeLorier

77. J, Hamet P. Shanghai trial of nifedipine inthe elderly (STONE). // J Hypertens.-1996.-Vol.14.-P.1237-1245.

78. Grimshaw J.M., Russel I.T. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. // Lancet.-1993.-Vol.342.- P.1317-22.

79. Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. // BMJ.-1997.-Vol.315.- P.418-421.

80. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, in 't Veld C, Rutten G, Mokkink H. Atrributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. // Br Med J. -1998.- Vol.317.- P.858-861.

81. Grossman E, Messerli FH, Goldbourt U. Does diuretic therapy increase the risk of renal cell carcinoma? // Am J Cardiol.- 1999.- Vol.83.- P.1090-1093.

82. Hayward R.S., Wilson M.G., Tunis S.R., at al. User's guides to the medical literature. VII. How to use clinical practice guidelines. A. A the recommendations valid? The Evidenced Based Medicine Working Group. // JAMA.-1995.-Vol.274.- P.570-4.

83. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effect of an angiotensine-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.// New Engl J Med.-2000.-Vol.342.-P.145-153.

84. Hoes A, Grobbee D, Lubsen J, et al. Diuretics, betablockers, and the risk of sudden cardiac death in hypertensive patients. // Ann Intern Med.-1995.-Vol.123.-P.481 -187.

85. Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence. // Stroke.-1993.-Vol.24.-P.1844-1849.

86. Israili Z, Hall W. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. // Ann Intern Med.- 1992.-Vol.117.- P.234-242.

87. Jassim al Khaja K.A., et al. Antihypertensive drug prescription trends at the primary health care centres in Bahrain.// Pharmacoepidemiol Drug Saf.- 2001.-Vol.10(3).-P.219-27.

88. Joffres M.R., et.al. Awareness, treatment and control hypertension in Canada.// Am J Hypertens.-1997.-Vol.10.-P.1097-102.

89. Kjellgren K., Ahlner J., Saljo R. Taking antihypertensive medication controlling or cooperating with patients? // Int J Cardiol.-1995.-Vol. 47. -P.257-268.

90. Klüngel O.H. Sex differences in antihypertensive drug use: determinants of the choice of medication for hypertension// J Hypertens.-Vol.16.-1998.-P.1545-1553.

91. Kozma C.M., Pannone R.D., Clayton G. Et al. Evalution of Initial Drug Selection for Newly Medicated Hypertensives at the Westinghouse Electric Corporation// J Managed Care Pharm.-Vol.5(6).-1999.-P.505-509.

92. Kruse W., Weber E. Dynamics of drug regimen compliance: its assessment by microprocessor-based monitoring. // Eur J Clin Pharmacol.-1990.- Vol.38.- P.561-565.

93. Krall R. Interactions of compliance and patient safety. In: Patient compliance in medical practice and clinical trials. // New York: Raven Press, 1991.- P.19-25.

94. Leenen FHH. Intermittent blood pressure control: potential consequences for outcome. // Can J Cardiol.-1999.-Vol.15(supl C).- P.13C-18C.

95. Leenen FHH., Wilson T.W., Bolli P., et al. Patterns of compliance with once versus twice daily antihypertensive drug therapy in primary care: a randomised clinical trial using electronic monitoring. // Can J Cardiology.-1997.-Vol.13.-P.914-20.

96. Leon D.A., Shkolnikov V.M. Social stress and the Russian mortality crisis. // JAMA-Russia.-1998.-Vol.1.-P.54-56.

97. Lijinsky W, Epstein SS. Nitrosamines as environmental carcinogens. // Nature.-1970.- Vol.225.- P.21-23.

98. Lijinski W, Reuber MD. Pathologic effects of chronic administration of hydrochlorothiazide, with an without sodium nitrite, to F344 rats. // Toxicol Ind Health.-1987,- №3.-P.413-422.

99. Loffing J, Loffing-Cueni D, Hegyi I, et al. Thiazide treatment of rats provokes apoptosis in distal tubule cells. // Kidney Int.-1996.-Vol.50.- P.1180-1190.

100. Lomas J. Words without action? The production, dissemination and impact of consensus recommendations. // Ann Rev Public Health.-1991.-№12.- P.41-65.

101. MacMahon S, Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisal of the evidence in 1994. // Journal of Vascular Medicine and Biology.-1993.-»4.-P.265-271.

102. Mallion J., Baguet J., Siehe J., Tremel F., de Gaudemaris R. Compliance, electronic monitoring and antihypertensive drugs.// J Hypertens. -1998.-Vol.16(suppl 1).-P.S75-S79.

103. Mallion J, Dutrey C, Vaur L, et al. Benefits of electronic pill boxes in evaluating treatment complianceof patients with mild to moderatehypertension. // J Hypertens.- 1996.-Vol.14.-P.137-144.

104. Mallion J, Meilhac B, Tremel F, et al. Use of a microprocessor-equipped tablet box in monitoring compliance with antihypertensive treatment. // J Cardiovasc Pharmacol.- 1992.-Vol.19.- P.S41-S48.

105. Mancia G., Giannattasio C., Grassi G. Current antihypertensive treatment can we do better? // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12.-P.131S-138S.

106. Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana C, Zanchetti A. Blood pressure control in the hypertensive population// Lancet.-Vol.349.-1997.-P. 454-57.

107. Mar J., et al. Wich is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? // J Hypertens.-2001.- Vol.19(1).-P.149-55.

108. Marques-Vidal P, Tuomilehto J. Hypertension awareness, treatment and control in the community: is the "rule of halves" still valid? // J Human Hyperten.-1997.-Vol.11.-P.213-220.

109. Mazzeo F., et al. Management of hypertension by general practitioners: an Italian observational study.// Adv Ther.-2001.-Vol.18(3).- P.122-30.

110. McDermott M.M., Schmitt B., Wallner E. Impact of medication nonadherence on coronary heart desease outcomes: a critical review. // Arch Intern Med.-1997.-Vol.157.- P.1921-9.

111. McKenny J., Munroe W., Wright J. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. // J Clin Pharmacol.-1992.-Vol.32.-P.277-283.

112. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. // Br Med J.-1985.-Vol.291.-P.97-104.

113. Melnikow J, Kiefe K. Patient compliance and medical research: issues in methodology. // J Gen Intern Med.-1994.-Vol. 9.- P.96-104.

114. Messerli F.H. Implications of discontinuation of doxazisin of ALLHAT. // Lancet.- 2000.-Vol.355.- P.863-864.

115. Messerlx FH, Grossman E, Goldbourt U. Diuretic therapy and renal cell carcinoma what is the true risk/benefit ratio? // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12.- P.137a.

116. Morisky D.E., Levine D.M., Green D.M., et al. Five-year blood pressure control and mortality following health education for hypertensive patients. // Am J Public Health.- 1983.-Vol.73.- P153-162.

117. Murray CJL, Lopez AD, et al. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. // World Health Organization. Harvard University Press.-1996.

118. Myers M.G. The "I-never-took-pills-before" syndrome and the treatment of hypertension.// Can Fam Physician.-Vol.35.-1989.-P.65-7.

119. Myers, M.G. Compliance in hypertension: Why don't patients take their pills? //CMAJ.-Vol.160(1).-1999.-P. 64-65.

120. Neal B, Clark T, MacMahon S, Rodgers A, Baigent C, Collins R. Blood pressure and the risk of recurrent vascular disease. // Am J Hypertens.-1998.-Vol.11(4 (part 2)).- P.25A.

121. Neutel JM, Low-dose antihypertensive combination therapy: its rationale and role in cardiovascular risk management. // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12(8 Pt 2).-P.73S-79S.

122. Norman G.R., Schimidt H.G. Effectivness of problem-based learning: theory practice and paper darts. // Med Ed.-2000.-Vol.34.-P.721-728.

123. Nuesch R., Schoroeder K., Dieterle T., et al. Relation between response to antihypertensive treatment and poor compliance with treatment: a prospective case-control study.// BMJ.-2001.-Vol.323.-P.142-146.

124. O'Brien E. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension// BMJ.-Vol.322.-2001.-P.531-536.

125. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. // Can Med Assoc J.-1995.-Vol.153.-P.1423-1431.

126. Perry M.N., Bingman S., Horney A., et al. Veterans Administration Hypertension Screening and treatment program.// Hypertension.-1998.-Vol.31.-P.771-779.

127. Perry H.M., et al. Department of veterans Affairs hypertension meeting: a proposal for improved care.// Hypertension.-2000.-Vol.35(4).- P.853-7.

128. Psaty BM, Furberg CD. British guidelines on managing hypertension. // BMJ.-1999.- Vol.319.-P.58 9-590

129. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D., et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapy.//JAMA.-1995.-Vol. 274 .-P.620-625.

130. Pullar T., Birtwell A.J., Wiles P.G., et al. Use of a pharmacologic indicator to compliance with tablets to be taken once, twice, or three times daily. // Clin Pharmacol Ther.-1988.-Vol.44.- P.540-5.

131. Pullar T., Kumar S., Tindali H. et al. Time to stop counting the tablets? // Clin Pharmacol Ther.-1989.-Vol.46.-P.163-8.

132. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. PROGRESS Collaborative group. // Lancet.-2001.-Vol.358.-P.1033-41.

133. Rodgers A, Neal B, MacMahon S. The effects of blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: an overview of randomised controlled trials. // Neurol Rev Int.-1997.-Vol.2.- P. 1215.

134. Rudd P., Byyny R.L., Zachary V. et al. The natural history of medication compliance in a drug trial: limitations of pill counts. // Clin Pharmacol Ther.-1989.-Vol.46.- P.169-76.

135. Sackett D, Haynes R, Gibson E, et.al. Patient compliance with antihypertensive regimens.// Patient Couns Health Educ.-1978.- №1.-P.18-21.

136. Sappok T., et al. Copmpliance with secondary prevention of ischemic stroke: a prospective evaluation. // Stroke. 2001.-Vol.32(8).-P.1884-9.

137. Siegel D., Lopes J. Trends in antihypertensive drug use in the United States. Do the JSN-V recommenations affect prescribing? // JAMA.-Vol.278.- 1997.-P.1745-1748.

138. Siscovick D, Raghunathan T, Psaty B, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. // N Engl J Med.-1994. Vol.330.-P.1852-1857.

139. Skolnik N.S., et al. Combination antihypertensive drugs: recommendation for use.// Am Fam Physician.-2000.-Vol.61(10).-P.2974-2977.

140. Smits PBA., Verbeek JHAM., de Buisonji CD. Problem-based learning in continuing medical education: a review of controlled evaluation studies. // BMJ.-2002.- Vol.324.-P.153-156.

141. Staessen J.A., Byttebier G., Buntix F., et al. Antihypertensive treatment based on conventional orambulatory blood pressure measurement.

142. A randomized controlled trial. // JAMA.-1997.-Vol.278.-P.1065-72.

143. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. // N Engl J Med.-1951.- Vol.325.- P.293-302.

144. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions.// N Engl J Med.-1991.-Vol.327.- P.685-691.

145. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. // Br Med J.-1998.- Vol.317.- P.713-720.

146. Urquhart J. Role of patient compliance in clinical pharmacokinetics. A review of recent research.// Clin Pharmacokinet.-1994.-Vol.27.- P. 202-215.

147. Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive Agents. Effect of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 throught 114 mm.Hg. // JAMA.-1991.-Vol.213.-P.1143-52.

148. Vogelzang NJ, Stadler WM. Kidney cancer. // Lancet.-1998.-Vol.352.- P.1691-1696.

149. Waeber B., Vetter W., Darioli R., et al. Improved blood pressure control by monitoring compliance of antihypertensive therapy. // Int J Clin Pract.-1999.-Vol 53.- P.37-38.

150. Wasson J., Gaudette C., Whaley F., et al. Telephone care as a substitute for routine clinic follow-up. // JAMA.-1992.-Vol.267.- P.1788-93.

151. Wensing M., Grol R. Singl and combined strategies for implementating changes in primary care: a literature review. // Int J Qual Health Care.-1994.-Vol.6.-P.115-132.

152. Wright E. Non-compliance or how many aunts has Mathilda? // Lancet.-1993.-Vol.342.- P. 909-913.

153. Worrall G., Chaulk P., Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. //Can Med Assoc J.-1997.-Vol.156.- P.1705-12.

154. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee// J Hypertens.-Vol.17.-1999.-P.151-183.

155. Yang J.C., et al. ^ A multicenter study oneradication of Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer by lansoprazole-antibiotics combined therapy. // J Microbiol Immunol Infect.-1999.-Vol.32(1) . P.1-8.