Миниинвазивное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с торакоскопической ультрозвуковой мобилизацией внутренних грудных артерий (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Мирзоев, Натиг Малик-оглы

• Мирзоев, Натиг Малик-оглы
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мирзоев, Натиг Малик-оглы

Введение. 6

Глава 1. Обзор литературы. 12

1.1. Методы миниинвазивной рсваскуляризации миокарда. 12

1.2. Эндоскопическая миниинвазивная реваскуляризация 18-22 миокарда и эндоскопическое маммарно-коронарное шунтирование.

1.3. Торакоскопические методы мобилизации артериальных 23-25 кондуитов.

1.4. Мобилизация артериальных кондуитов в «защищенным» 26-27 виде.

1.5. Ультразвуковая мобилизация внутренних грудных 28-29 артерий.

1.6. Анатомия внутренних грудных артерий. 30-

Глава 2. Материалы и методы исследовании. 36

2.1. Оперативная подготовка животных и методы 36-39 исследования.

2.2. Объем и характеристика материала. 40

2.3. Аппаратурный комплекс для проведения 42-45 экспериментальных исследований.

Глава 3. Общие операционные принципы. 46

3.1. Операционное положение пациента, подготовка 46-47 операционного поля, расположение хирургической бригады и видеокомплекса.

3.2. Расположение портов при выполнении операций. 48

3.3. Проведение торакоскопии: установка портов и работа 50-52 операционной оптикой.

Глава 4. Торакоскопическан ультразвуковая мобилизация 53-62 внутренних грудных артерий для шунтирования.

4.1. УЗ мобилизация ПВГА из правосторонней торакоскопии, 53

4.2. УЗ мобилизация ЛВГА из левосторонней торакоскопии. 58

Глава 5. Шунтирование коронарных артерий переднейенки 63-64 ЛЖ на работающемрдце из мини-торакотомииева.

Глава 6. Результаты. 65

6.1. Результаты I группы исследования. 65

6.2. Результаты II группы исследования. 67

6.3. Результаты III группы исследования. 69-

Глава 7. Обсуждение. 71-81 Заключение. 82-98 Выводы. 99 Практические рекомендации 100 Список литературы 101

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Миниинвазивное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с торакоскопической ультрозвуковой мобилизацией внутренних грудных артерий (экспериментальное исследование)»

Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда позволяют улучшить послеоперационные результаты у определенной категории больных ИБС. Существует несколько способов выполнения данной операции в зависимости от хирургического доступа, числа и характера шунтируемых коронарных артерий, применения искусственного кровообращения и торакоскопических технологий. При эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда мобилизация внутренних грудных артерий проводится торакоскопическим способом, а этап маммарио-коронарного шунтирования передней стенки левого желудочка на работающем сердце осуществляется визуально из мини-торакотомии слева. При этом шунтирование коронарных артерий на работающем сердце позволяет избежать осложнений, свойственных искусственному кровообращению.

При миниинвазивной реваскуляризации миокарда из срединной стернотомии возможно выделить правую и левую внутренние грудные артерии, а также выполнить маммарпо-коронарное шунтирование на работающем сердце. Однако при бимаммарной мобилизации затруднено заживление стернотомной раны, особенно у тучных и пожилых больных, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких и сахарным диабетом. Грозными послеоперационными осложнениями срединной стернотомии являются медиастипит и остеомиелит грудины. Данные обстоятельства ограничивают использование правой внутренней грудной артерии при шунтировании коронарных артерий доступом из срединной стернотомии.

При миниинвазивной реваскуляризации миокарда возможно визуальное маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви на работающем сердце из мини-торакотомии слева, однако мини-доступ ограничивает длину шунта левой внутренней грудной артерии и не позволяет выделить правую внутреннюю артерию, что в свою очередь ограничивает число и характер шунтируемых коронарных артерий.

Решением данной проблемы является применение торакоскопических технологий, которые позволяют прецизионно, быстро, безопасно и эффективно осуществить мобилизацию правой и левой внутренних грудных артерий в качестве шунта. Хорошие результаты эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда свидетельствуют о правильности данного подхода. Торакоскопические технологии позволяют выделить внутренние грудные артерии «in situ» в «защищенном» виде вместе с окружающими мягкими тканями и одноименными венами на всем протяжении от подключичной артерии до бифуркации в VI-VII межреберье. Торакоскопические методики позволяют выделить внутренние грудные артерии длиной, достаточной для маммарно-коронарного шунтирования нескольких коронарных артерий на передней стенке левого желудочка на работающем сердце из переднебоковой мини-торакотомии слева.

В течение времени способы мобилизации внутренних грудных артерий постоянно развивались и совершенствовались. Различают несколько способов мобилизации внутренних грудных артерий - в «скелетированном» и «защищенном» виде. При этом мобилизация может проводиться с помощью различного инструмента: (1) «холодного» (диссектора, клиппатора и ножниц); (2) «горячего» электрохирургического (пинцет); (3) ультразвукового инструмента. При рассечении мягких тканей с помощью ультразвука эффект «кавитации» позволяет минимизировать травматизацию внутренних грудных артерий при их мобилизации, что обеспечивает хорошую проходимость шунтов в послеоперационном периоде. Мобилизация внутренних грудных артерий в «защищенном» виде также позволяет не травмировать стенку внутренних грудных артерий.

Торакоскопическая ультразвуковая мобилизация правой и левой внутренних грудных артерий в «защищенном» виде позволяет снизить травматизацию шунтов и проводить маммарпо-коронарное шунтирование двух коронарных артерий передней стенки левого желудочка на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

Новые высокие торакоскопические и ультразвуковые технологии позволяют расширить показания к эндоскопической миниипвазивной реваскуляризации миокарда, позволяют отказаться от венозных шунтов и осуществить множественную артериальную реваскуляризацию миокарда; а также избежать осложнений, свойственных срединной стернотомии и искусственному кровообращению.

I. Цель исследования.

Разработка и экспериментальная апробация методических подходов выполнения торакоскопической ультразвуковой мобилизации левой и правой внутренних ¡рудных артерий в «защищенном» виде и визуального маммарно-коронарного шунтирования передней стенки левого желудочка на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

II. Задачи.

1. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического лезвия из билатерального 3-х портового доступа.

2. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического крючка из билатерального 3-х портового доступа.

3. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвуковых 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением из билатерального 3-х портового доступа.

4. Разработать и экспериментально апробировать методику шунтирования коронарных артерий на передней стенке ЛЖ па работающем сердце из мини-торакотомии слева с использованием вакуумных позиционера и стабилизатора миокарда.

5. Оценить результаты операций, установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения.

6. На основании полученных результатов разработать показания к применению торакоскопических методик.

III. Научная новизна исследования.

1. Дано топографо-анатомическое обоснование безопасности оперативных доступов к правой и левой внутренним грудным артериям из правосторонней и левосторонней торакоскопии.

2. Впервые детально разработаны и сравнительно проанализированы методические подходы мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лезвия, крючка и ножниц и последующего визуального маммарно-коронарпого шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) из переднебоковой мини-торакотомии слева передней стенки левого желудочка с использованием вакуумных позиционера сердца и стабилизатора миокарда.

3. Доказана высокая интраоперационная проходимость маммарио-коронарных шунтов после торакоскопической ультразвуковой мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде по данным флоуметрии, а также 100% проходимость шунтов в ближайшем послеоперационном периоде по данным шуптографии.

4. Изучены результаты операций и обеспечено внедрение новых торакоскопических методик в практику.

5. Доказано, что разработанные новые торакоскопические методики позволяют эффективно, безопасно и прецизионно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда левого желудочка па работающем сердце по времени, сопоставимом с традиционными хирургическими способами.

IV. Практическая значимость.

1. Мобилизация внутренних грудных артерий торакоскопическим способом в «защищенном» виде с использованием ультразвукового крючка, лезвия и ножниц позволяет минимизировать травматизацию шунта и обеспечить хорошую проходимость после шунтирования.

2. На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины неблагоприятных результатов в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Визуальное маммарно-коронарпое шунтирование из мини-доступа осуществляется более прецизионно в условиях позиционирования сердца и стабилизации миокарда с помощью вакуумных систем, которые создают комфортные условия для шунтирования на работающем сердце.

4. Методы, разработанные в исследовании, позволят снизить травматичность операций и частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и реабилитационный период, а также снизить стоимость лечения.

5. Таким образом, новые торакоскопические операции имеют большие перспективы широкого использования при агеросклеротическом поражении коронарных артерий передней стенки левого желудочка.

V. Положения, выносимые на защиту.

1. Торакоскопическая ультразвуковая мобилизация с помощью лезвия, крючка и ножниц правой и левой внутренних грудных артерий в «защищенном» виде и последующее маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой и диагональной ветви на работающем сердце из мини-торакотомии слева возможны, эффективны и безопасны.

2. Торакоскопические методики вместе с использованием вакуумных позиционеров сердца и стабилизаторов миокарда позволяют расширить показания к выполнению операций на работающем сердце с изолированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий передней стенки левого желудочка.

3. Торакоскопические операции на работающем сердце позволяют снизить хирургическую агрессию, уменьшить длительность операции и уменьшить' число хирургических осложнений.

VI. Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены и широко используются в экспериментальной практике Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева РАМН.

VII. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 журнальных статьи в центральной медицинской печати.

VIII. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 1 таблицу, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 117 отечественных и зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Мирзоев, Натиг Малик-оглы

Практические рекомендации

1. Эндоскопическую мобилизацию внутренних грудных артерий осуществлять «in situ» в «защищенном» виде с помощью 5-мм лапароскопического ультразвукового инструмента.

2. При ультразвуковой мобилизации внутренних грудных артерий с помощью лезвия и крючка режим работы УЗ аппарата «Гармоник-300» устанавливать на цифру «3», при использовании ножниц - на цифру «5».

3. Торакоскопическую мобилизацию внутренних грудных артерий в «защищенном» виде преимущественно осуществлять с помощью ультразвуковых ножниц серии «АСЕ» с ручным управлением.

4. Операцию ЭндоМИРМ проводить поэтапно: сначала из правосторонней торакоскопии выделять ПВГА; затем из левосторонней торакоскопии выделять ЛВГА; в конце операции выполнять визуальное маммарно-коронарное шунтирование из мини-торакотомии слева.

5. Использовать вакуумный позиционер сердца и стабилизатор миокарда для комфортного маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце из мини-горакотомии слева.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мирзоев, Натиг Малик-оглы, 2010 год

1. Боксрия JI. А., Махалдиани З.Б. Миниинвазивное маммарно-коронарпое шунтирование узловым швом на работающем сердце в эксперименте. Бюллет ень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева PAMII, М„ 2001, т. 2, № 6, с. 254.

2. Бокерия JI. А., Махалдиани З.Б. Множественная МИРМ па работающем сердце в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева PAMII, М., 2001, № 3, с. 160.

3. Бокерия JI. А., Махалдиани З.Б. Объемный минутный кровоток внутренних грудных артерий при видеоэндохирургичсской мобилизации для МИРМ в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2001, т. 2, № 6, с. 255.

4. Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия. // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - стр. 8-14.

5. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургичсская мобилизация правой желудочно-салышковой артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, М., № 4, 2001 г., с. 24-29.

6. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «скелетироваипом» виде для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, М., № 3, 2001 г., с. 15-21.

7. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «защищенном» виде для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, М., № 6, 2000 г., с. 41-48.

8. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация артериальных кондуитов для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН, М., 2001, № 3, с. 155.

9. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация правойжелудочно-сальниковой артерии для МИРМ в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2001, т. 2, № б, с. 253.

10. Бокерия JI.A., Махалдиапи З.Б. Видеоэидохирургическая мобилизация правой желудочно-сальниковой артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. III ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений, М., 1999, с. 116.

11. Бокерия JI.A., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическое маммарпо-коронариое шунтарование па работающем сердце (первый экспериментальный опыт). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - № 3. - с. 159,

12. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическое маммарно-коронарное шунтирование на работающем сердце в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - т. 2. - № 6. - с. 253.

13. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда узловым швом на работающем сердце в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - № 3. - с. 159.

14. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Множественная МИРМ на работающем сердце в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - т. 2. - № 6. - с. 254.

15. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Опыт использования видеоэндоскопии в коронарной хирургии (экспериментальное исследование). Симпозиум «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». 1999. - с. 52.

16. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Мирзоев Н.М. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки методик. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, М., 2006, № 3, с. 4455.

17. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., и др. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2005. - №6 с.45-50.

18. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., и др. Результаты применения и место MIDCABG среди современных методов реваскуляризации миокарда. Клиническая физиология кровообращения. -2007 № 3 с. 19-26.

19. Власов ГЛ., Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Малоинвазивная реваскуляризации миокарда (экспериментальное исследование). I Всероссийская конференция "Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов". М. - 1998. - стр. 12.

20. Власов Г.Л., Ермолов A.C., Гуляев A.A. и др. Первый опыт малоинвазивной коронарной хирургии с видеоподдержкой (экспериментальное исследование). Хирургия сердца и сосудов. № 3. - 1998. - стр. 4-7.

21. Власов Г.П., Гуляев A.A., Махалдиани З.Б. и др. Технические аспекты эндоскопического выделения внутренней грудной артерии. I Всероссийскаяконференция "Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов." НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1998. - стр. 39.

22. Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О. и др. Двухсосудистая малоинвазивная реваскуляризация миокарда композитным шунтом из мини-стернотомии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 2. - 2000. - стр. 67-8.

23. Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О. Множественная малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндохирургической поддержкой. Грудная и сердечнососудистая хирургия. № 6. - 1999. - стр. 170.

24. Власов Г.П., Ермолов A.C., Дейнека К.С., и др. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндохирургической поддержкой: первый клинический опыт. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 1. - 1999. - стр. 32-5.

25. Власов Г.П., Ермолов A.C., Дейнека К.С., Травин Н.О. Эндоскопическая реваскуляризация миокарда (экспериментальное исследование). Грудная и сердечнососудистая хирургия. № 5. - 1999. - стр. 52-5.

26. Гицеску Т. Проблемы экспериментальной сосудистой и сердечной хирургии. Бухарест. Академия. - 1962.

27. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия. М. Медицина. - 1991

28. Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация артериальных кондуитов для миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, 2001 г.Москва.

29. Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация ВГА ультразвуковым гармоническим скальпелем в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2001, т. 2, № 6, с. 255.

30. Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий ультразвуковым гармоническим скальпелем в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М„ 2001, № 3, с. 160.

31. Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация правой внутренней груднойартерии из левосторонней торакоскопии. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2001, № 3, с. 160.

32. Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая мобилизация правой желудочно-сальниковой артерии для гастро-коронариого шунтирования. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2001, № 3, с. 160.

33. Махалдиани З.Б. Первый опыт использования роботов в коронарной хирургии. Эндоскопическая хирургия, М., 2006, т. 12, № 1, с. 14-17.

34. Махалдиани З.Б. Развитие роботов для кардиохирургии. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М„ 2003, т. 4, № 2, с. 34-40.

35. Махалдиани З.Б. Телеманипуляторные инструментальные системы в коронарной хирургии первый мировой опыт. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2003, т. 4, №2, с. 40-45.

36. Махалдиапи З.Б., Максименко O.J1. Общие операционные принципы видеоэидохирургической мобилизации артериальных кондуитов для МИРМ. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - № 3. - с.' 161.

37. Махалдиани З.Б., Мирзоев Н.М., Санакоев М.К., Бипиашвили М.Б. Многососудистая ЭндоМИРМ в сочетании с торакоскопической трансмиокардиальпой лазерной реваскуляризацией. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2006, т. 7, № 5, с. 279.

38. Махалдиани З.Б., Соборов М.А., Мирзосв Н.М. и др. Применение ультразвука при торакоскопической хирургии ИБС в эксперименте. Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН, М., 2007, т. 8, № 6, с. 307.

39. Махалдиани З.Б., Соколов М.В. Сравнительный анализ объемного минутного кровотока внутренних грудных артерий при видеоэндохирургической мобилизации. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - № 3. - с. 156.

40. Мерзляков В.Ю. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе. Автореферат диссертации доктора медицинских наук, 2009 г.Москва.

41. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М. Медицина. - 1990.

42. Соборов М.А. Технология разделения тканей ультразвуком. Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН, М., 2007, т. 8, № 3, с. 262.

43. Хилькин A.M., Светлов В.А. Моделирование поражений сердца и сосудов в эксперименте. М. Медицина. - 1979.

44. Шумаков Д.В., Вицукаев В.В., Завгородний В.Н. Забор ау то артериальных трансплантатов для АКШ с помощью ультразвукового скальпеля гармоник. Тезисы конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007, стр. 55-57.

45. Amaral JF. Experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 92-99.

46. Amaral JF. Laparoscopic application of an ultrasonically activated scalpel. Gastrointest Endosc ClinNort Am 1993; 3: 381-92.

47. Ankeney J, Goldstein D et al. Off-pump bypass of the left anterior descending coronary artery: 23- to 34-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1499-1503.

48. Balacumaraswami L, Abu-Omar Y et al. The effects of on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting on intraoperative graft flow in arterial and venous conduits defined by a flow/pressure ratio. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 533-539.

49. Benetti F.J. international workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. Universita Cattolica del Sacro Cuore. Rome, November. 1994.

50. Benetti F.J. Symposium on myocardial protection: Looking towards the 21 century.1. Chicago, 1994.

51. Bottio T, Tarzia V et al. Total arterial revascularization, conventional coronary artery bypass surgery, and age cut-off for the loss of benefit from bilateral internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 191.

52. Calafiore A, Wcltert L et al. Internal mammary artery. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery. 2004; p-1-15.

53. Calafiorc A.M., DiGiammarco G., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery grafting via a left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996, 62: 697-701.

54. Cohen 11. A., Zcnati M., Smith A.J.C. et al. Feasibility of combined percutaneous transluminal angioplasty and minimally invasive direct coronary artery bypass in patients with multivessel coronary artery disease. Circulation 1998; 98: 1048-1050.

55. Creighton B. Wright, Ilendrick B. Barner, Aijun Gao et al. The Advantages of the Harmonic Scalpcl for the Harvesting of Radial Arteries for Coronary Artery Bypass.

56. Di Giammarco, Pano M, Contini M ct al. Left anterior small thoracotomy procedure. Multimedia manual of cardiothoracic surgery 2004.

57. Diegelcr A., Thiele H., Falk V. Comparison of stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery. N Engl J Med. 2002; 347: 61-6.

58. Dion R. Complete arterial revascularization with the internal thoracic arteries. Op Tech Cardiothoracic Surg 1996; 1: 84-107.

59. Duhaylongsod F.G., Mayfield W.R., Wolf R.K. Thoracoscopic harvest of the internal thoracic artery a multicenter experience in 218 cases. Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66, №3. - p. 1012-7.

60. Grossi E.A., Groh M.A., Lefrak E.A. et al. Results of a prospective multicenter study on port-access coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1999; 68: 1475-1477.

61. Hambley R, llebba PA, Abell E. et al. Wound healing of skin incisions produced by ultrasonically vibrating knife, scalpel, clcctrosurgery, and carbon dioxide laser. J Dermatol

62. Surg Oncol 1988; 14: 1213-7.

63. Higami T., Kozawa S., Asada T. et al. Skeletonization and harvest of the internal thoracic artery with an Ultrasonic Scalpel. Ann Thorac Surg, 2000; 70: 307-8.

64. Higami T., Maruo A., Yamashita T., et al. Histological and Physiological Value of Skeletisation Internal Mammary Artery Harvesting by Harmonic Scalpel. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 1142-7.

65. Holzhey D, Jacobs S et al. Seven-year follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass: experience with more than 1300 patients. Ann. Thorac Surg 2007; 83; 108114.

66. Kai M, Hanyu M et al. Off-pump coronary artery bypass grafting with skeletonized bilateral ITA-s in insulin-dependent diabetics. Ann thorac Surg 2007; 84: 32-36.

67. Kamiya H, Akhyari P et al. Sternal microcirculation after skeletonized versuspedicled harvesting of the internal thoracic artery: A randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 32-37.

68. Kappert Utz, Tugtekin S et al. Robotic totally endoscopic coronary artery bypass: A word of caution implicated by a five-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 857862.

69. Kim W, Lee J ct al. Total arterial revascularization in triple-vessel disease with off-pump and aortic no-touch technique. Ann Thorac Surg 2008; 86; 1861-1865.

70. Mauro M, Contini M ct al. Bilateral ITA on the left side: A propensity score- matched study of impact of the third conduit on the right side. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 869-874.

71. McCarus SD. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 601-8.

72. Meltzer RC, Hoenig DM, Chrostek CA, et al. Porcine seromyotomies using an ultrasonically activated scalpel. Surg Endosc 1-994; 8: 253.

73. Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. et al. SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stentsversus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349:1315-23.

74. Nakano J, Okabayashi H et al. Risk factors for wound infection after off-pump coronary artery bypass grafting: Should bilateral internal thoracic arteries be harvested in patients with diabetes. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 540-545.

75. Navia D, Vrancic M ct al. Total arterial off-pump revascularization using bilateral ITA-s in triple-vessel disease: surgical technique and clinical outcomes. Ann Thorac Surg 2008; 86; 524-530.

76. Pektok E, Cikirikcioglu M et al. Does harvesting of an internal thoracic artery with an ultrasonic scalpel have an effect on sternal perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 442-447.

77. Perrault L, Mammerot A et al. Invited commentary. Ann Thorac Surg 2007; 84; 36-37.

78. Posacioglu H., Atay Y., Cetindag B. et al. Easy Harvesting of Radial Artery With Ultrasonicaly Activated Scalpel. Ann Thorac Surg 1998; 65: 984 -5

79. Ronan JW, Perry LA, Barner FIB, et al. Radial artery harvest: eomparision of ultrasonic dissection with standard technique. Ann Thorac Surg 69: 113-4, 2000. The Heart Surgery

80. Forum 2001-3244 (3): 226-230, 2001

81. Setina M., Cerny S. et al. Anatomical interrelation between the phrenic nerve and the internal mammary artery as seen by the surgeon. J. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 34. - p. 499-502.

82. Schmitd SE, Jones JW, Thomby JI, et al. Improved survival with multiple left-sided bilateral internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg 1997; 64; 9-14.

83. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 93-101.

84. Vassiliades T.A., Reddy S.V., Puskas J.D., Guyton R.A. Long-Term Results of the Endoscopic Atraumatic Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Surg, 2007; 83: 979-985.

85. Wecrasinghe A, Bahrami T. Bilateral MIDCAB for triple vessel coronary disease. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 2005; 4: 523-525.

86. Wolf R.K., Miyaji K., Flege J.D. Thoracoscopic mammary artery mobilization in redo minimally invasive coronary bypass operatios. Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 68, № 4. -p. 1540-1.

87. Wolf RK, Ohtsuka T, Flege JB Jr. Early results of thoracoscopic internal mammary artery harvest using an ultrasonic scalpel. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 141.