Микронутриентный статус военнослужащих в экстремальных условиях Арктики и профилактика его нарушений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.26.02, кандидат наук Кириченко Николай Николаевич

• Кириченко Николай Николаевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Кириченко Николай Николаевич

Введение

Глава 1. Гигиенические проблемы витаминной, макро- и микронутриентной обеспеченности гражданского населения и военнослужащих

1.1. О значении оптимального обеспечения организма витаминами и минеральными веществами

1.2. Дефицит эссенциальных нутриентов как элемент патогенеза синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения (ХЭПП)

1.3. Методы оценки обеспеченности организма витаминами и минеральными веществами

1.4. Коррекция недостаточности витаминов и минеральных веществ в организме

1.5. Организация и порядок обеспечения потребности организма в витаминах и

микроэлементах

Глава 2. Этапы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Характеристика экстремальных эколого-профессиональных условий службы, питания и заболеваемости болезнями органов дыхания военнослужащих

в условиях Арктики

3.1. Анализ общих данных об обследованных лицах и экстремальных эколого-профессиональных факторах деятельности

3.2. Питание военнослужащих по призыву, проходящих службу в Арктике

3.3. Заболеваемость болезнями органов дыхания военнослужащих, проходящих

службу в условиях Арктики

Глава 4. Обеспеченность организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, витаминами и минеральными веществами до их дополнительного их введения в рацион

4.1. Обеспеченность организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, витаминами до их дополнительного введения в рацион

4.2. Обеспеченность организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, минеральными веществами до их дополнительного введения в рацион

Глава 5. Обеспеченность организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, витаминами и минеральными веществами после их дополнительного введения в рацион

5.1. Обеспеченность витаминами организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, после их дополнительного введения в рацион

5.2. Обеспеченность минеральными веществами организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, после их дополнительного введения в

рацион

Глава 6. Сравнительный анализ обеспеченности организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, витаминами и минеральными

веществами в осеннюю и весеннюю фазы исследования

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложения

A. Микроэлементозы человека

Б. Признаки витаминной недостаточности

B. Сравнительная характеристика некоторых современных отечественных

витаминно-минеральных комплексов

Г. Аннотации к исследуемым препаратам

Д. Нормы продовольственного обеспечения военнослужащих и некоторых других

категорий лиц в мирное время. Норма № 1 (общевойсковой паек)

Е. Статистическое описание исследованных показателей

Ж. Результаты корреляционного анализа

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микронутриентный статус военнослужащих в экстремальных условиях Арктики и профилактика его нарушений»

Актуальность темы исследования.

Основами государственной политики Российской Федерации (РФ) в Арктической зоне до 2035 года (утверждены указом Президента РФ от 05.03.2020 г.), а также Стратегией развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года (утверждена Указом Президента РФ от 26.10.2020 г. N 645) задан курс дальнейшей реализации ранее выполнявшихся программ стратегического планирования, согласно которым в Арктической Зоне РФ расширяются все направления государственной деятельности. Закреплено создание системы комплексной безопасности для защиты территорий, населения и критически важных объектов Арктической зоны от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в том числе при реализации проектов освоения континентального шельфа и прибрежной зоны, иных крупных инфраструктурных проектов. Расширяется и усиливается группировка войск (сил) общего назначения Вооруженных Сил (ВС), способных обеспечить военную безопасность в различных условиях военно-политической обстановки [1, 2]. Повышение качества жизни населения и разработка и развитие технологий сбережения здоровья и увеличения продолжительности жизни в арктических условиях, устранение вредного влияния факторов среды обитания и формирование и реализация программ здорового образа жизни названы в числе основных целей и задач социального развития арктических территорий. Улучшение условий службы и быта, медицинского и продовольственного обеспечения граждан России, выполняющих задачи на территориях Арктической Зоны, является одним из приоритетов государственной политики освоения Севера.

Фактором, влияющим на социально-экономическое развитие Арктической зоны Российской Федерации, в стратегии указаны экстремальные природно-климатические условия. Устранение вредного влияния факторов среды обитания, предупреждение возникновения и распространения заболеваний, раннее выявление их причин и условий развития обозначено как приоритетным направлением в деле улучшения качества жизни населения.

Под термином «экстремальные факторы» традиционно понимается отклонение условий существования организма от обычного оптимума внешних и внутренних факторов жизни [15]. Неблагоприятное влияние климатических условий Севера на здоровье человека отражено в большом объеме научных данных. Экстремальность воздействия определяется в основном такими факторами, как пониженные температуры, перепады атмосферного давления, особенности светового режима, существенные изменения значений метеопараметров за малые промежутки времени, высокая влажность, неблагоприятный аэродинамический режим,

недостаточность инсоляции, космические факторы солнечной активности, недостаток эссенциальных витаминов и минералов, ионизирующая радиация, изменчивость и напряженность магнитного поля [38], повышенные энерготраты при привычных видах деятельности, ношением одежды, затрудняющей двигательную активность и другие факторы. Состояние здоровья человека, его работоспособность в экстремальных условиях, в конечном итоге определяются мощностью адаптационных резервов организма, механизмами резистентности. Перемещение человека в условиях чуждой, непривычной для него географической среды обуславливает развитие состояния повышенного напряжения функциональных и гомеостатических систем. Психические и физические перегрузки, связанные с трудовой деятельностью в новом регионе, усиливают хроническое напряжение адаптивных систем, приводящее к различной степени истощения ресурсов организма.

Выполнение обязанностей военной службы само по себе относится большинством специалистов к профессиональной деятельности экстремального профиля в силу таких её особенностей, как повышенные физические нагрузки при ежедневных занятиях по физической подготовке на открытом воздухе, а также в период полевых выходов, учений, марш-бросков; ненормированный рабочий день повышенной продолжительности; смешанный график работы с круглосуточными дежурствами, вахтами; повышенные психоэмоциональная нагрузка, связанные с эксплуатацией военной техники и вооружения и связанными рисками и угрозами, операторской деятельностью, выполнением нестандартных задач в сжатые сроки в непривычных условиях и т.п. Отечественными исследованиями на протяжении многих лет доказано, что диапазон наследственных адаптационных механизмов не обеспечивают длительного сохранения оптимального состояния здоровья у некоренного населения в экстремальных экологических условиях Крайнего Севера [38, 96].

Значительное повышение энергообразования как элемент адаптации организма при длительном воздействии вредных факторов на организм обусловливает совершенно синхронное повышение содержания перекисных соединений в клетках и тканях; именно с этого момента начинает реализовываться эффект перенапряжения адаптивных систем [99].

Военная службы, как и другие аналогичные виды профессиональной деятельности специалистов экстремального профиля, к которым относятся в том числе военнослужащие и сотрудники аварийно-спасательных служб, при длительной адаптации к экстремальным условиям Арктики проходит под воздействием совокупности негативных экологических и профессиональных факторов, которые при недостаточной компенсации результируют в развитие синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения (ХЭПП), с высокой вероятностью исхода в предболезнь и болезнь. Основными элементами патогенеза синдрома ХЭПП является повышенное энергообразование, ассоциированное с повышенным накоплением

перекисных соединений. С одной стороны, дефицит эссенциальных микронутриентов (в особенности - с антиоксидантными свойствами) является важнейшей предпосылкой развития синдрома ХЭПП. С другой стороны, ХЭПП сопровождается повышенным расходованием и последующим истощением антиоксидантных факторов (в том числе эссенциальных микронутриентов). Таким образом, обеспечение адекватного уровня эссенциальных микронутриентов в организме является одновременно и средством профилактики развития ХЭПП, и элементом компенсации истощения антиоксидантных систем при его развитии, а, следовательно, обеспечивает повышение эффективности систем иммунитета и неспецифической резистентности организма [99].

Именно поэтому одним из важных научных направлений в сфере охраны здоровья в организованных коллективах, прибывающих в Арктическую зону на продолжительное время для работы и службы, является комплексный анализ состояния обеспеченности организма эссенциальными микронутриентами и разработка мер по поддержанию оптимального микронутриентного статуса организма для эффективного функционирования системы иммунитета и неспецифических механизмов резистентности как важнейшей предпосылки для успешной адаптации организма к воздействию неблагоприятных экологических и профессиональных факторов в условиях Крайнего Севера.

Военнослужащие и сотрудники аварийно-спасательных служб при длительном пребывании в Арктической зоне находятся под воздействием аналогичных неблагоприятных эколого-профессиональных факторов и условий выполнения поставленных задач, что позволяет успешно осуществлять обмен результатами научных исследований в сфере прикладных и фундаментальных основ медицинского обеспечения специалистов, работающих в экстремальных условиях профессиональной деятельности, медицинских средств жизнеобеспечения в целях сохранения здоровья людей в экстремальных условиях. Для специалистов, занятых в профессиональной деятельности экстремального профиля, к которым относятся военнослужащие и сотрудники аварийно-спасательных служб, проблема сбалансированного питания, адекватного возрастающим в особых условиях деятельности потребностям организма, имеет особую актуальность [51, 105]. Обеспеченность организма макро- и микронутриентами, не соответствующая уровню физиологической потребности, создает потенциальные риски снижения адаптационных резервов, общей резистентности организма и, как следствие, роста заболеваемости, в первую очередь за счет болезней органов дыхания и желудочно-кишечного тракта [11, 46]. На показатели здоровья военнослужащих также оказывает влияние преморбидный фон призывников, из которых осуществляется комплектование ВС страны [162, 163].

Несмотря на то, что проблемам витаминной недостаточности организма военнослужащих и гражданского населения посвящено довольно много исследований, публикаций и монографий [20, 24, 79, 152], многие вопросы остаются спорными или не до конца выясненными. При этом все специалисты едины во мнении: дефицит витаминов и минеральных макро- и микронутриентов широко распространен среди населения и может оказывать существенное негативное влияние на адаптационный потенциал и состояние здоровья. Недостаточное их потребление снижает умственную и физическую работоспособность, сопротивляемость различным заболеваниям, усиливает отрицательное воздействие на организм неблагоприятных климатических факторов, вредных условий производства [115], психоэмоциональной нагрузки, ведет к росту травматизма, чувствительности организма к воздействию радиации, снижает общий период трудоспособности [152, 154]. С одной стороны, дефицит антиоксидантных витаминов является важнейшей предпосылкой развития расстройств адаптации; с другой стороны, хроническое адаптационное напряжение истощает витамин-зависимое звено антиоксидантной системы, что вызывает уже вторичный дефицит антиоксидантных факторов и усугубление расстройств адаптации, снижение иммунитета и неспецифической резистентности, с вероятным исходом в предболезнь и болезнь [99].

Проблема выявления и профилактики гиповитаминозов у военнослужащих не утратила своего значения в новых социально-экономических условиях и при изменении продовольственного снабжения в ВС РФ [73]. Субклинические формы дефицита витаминов и минеральных веществ, значительно распространенные среди военнослужащих в условиях Арктической зоны, в том числе в эпидемически опасный осенне-зимний период, недостаточно эффективно выявляются классическими методами диагностики по клиническим симптомам. В то же время, такие субклинические формы требуют дополнительной коррекции путем дополнительного введения в рацион витаминов и минеральных веществ.

Вместе с тем, исследования, сопоставимые по комплексности подхода и объему анализируемых параметров, в советский период освоения Арктики проводились преимущественно на контингентах гражданского населения. Исследования с привлечением военнослужащих в условиях Арктической зоны в объёме, аналогичном настоящему исследованию, не проводились. Обеспеченность одновременно витаминами минеральными веществами организма военнослужащих на Крайнем Севере в предыдущих работах не оценивалась. Экспериментальная сравнительная витаминизация для военнослужащих в условиях Арктики не выполнялась. В этой связи для военнослужащих по призыву в Арктической зоне Российской Федерации оценка микронутриентного статуса представляется актуальной, а его оптимизация является одним из перспективных путей сохранения здоровья и повышения работоспособности.

Данные исследования получены автором в рамках научно-исследовательской работы «Разработка мероприятий по контролю и оптимизации витаминного статуса военнослужащих в различные периоды учебно-боевой деятельности» (шифр «Купол»), выполнявшейся по заказу Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации (ГВМУ МО РФ) в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) 2013 - 2016 гг. (Акт реализации результатов НИР шифр «Купол» утвержден 13.09.2017 г. начальником ГВМУ МО РФ).

Степень разработанности темы исследования.

В период подготовки к исследованию изучены работы отечественных и зарубежных авторов, занимавшихся вопросами ранней диагностики и профилактики гиоповитаминозов и дисэлементозов у населения [29, 43, 39, 60, 61, 64, 67, 75, 86, 92, 96, 98, 100, 107, 110, 111, 120, 133, 139, 142, 145, 151, 152, 156, 158, 185, 186, 215 ] и военнослужащих, велся поиск аналогичных по дизайну и направленности научных работ [36, 49, 87, 90, 97, 114, 140, 149, 169, 196, 201]. Проанализировано 224 полнотекстовых публикации российских и зарубежных авторов. Глубина патентного поиска составила 35 лет. Проанализированы труды научных подразделений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [22, 44, 52, 53, 79, 80, 81, 82, 83, 122], на протяжении десятилетий предметно занимавшихся вопросами витаминного обеспечения военнослужащих, в том числе работы, выполненные при личном участии автора настоящей работы [52, 122].

В результате анализа массива научных трудов по теме исследования установлены сходные представления об общих проблемах обеспеченности современного человека витаминами и минеральными веществами, связанными с изменением шаблонов питания и набора потребляемых продуктов. Значимость поддержания оптимального микронутриентного статуса для эффективного функционирования метаболических систем, факторов неспецифической резистентности и иммунитета, не вызывает сомнений. Констатируется повышенная потребность в эссенциальных микронутриентах (особенно антиоксидантного действия) при интенсивных нагрузках, адаптации к новым экологическим и профессиональным условиям. Длительное пребывание в Арктике и особенности военного труда рассматриваются большинством ученых как факторы, формирующие повышенную потребность организма в микронутриентах у военнослужащих. В то же время, отельные вопросы контроля микронутриентного статуса и профилактики его нарушений у военнослужащих требовали исследования.

Сравнительных данных об обеспеченности военнослужащих, проходящих службу в Арктической зоне, комплексом микронутриентов в осенний и весенний период в отечественной литературе практически не встречается, поскольку вопрос о преимущественно «весеннем» характере всех гиповитаминозов считался давно решенным. При этом большинство рекомендаций сводилось лишь к назначению курсового приема поливитаминных препаратов или

витаминизированных продуктов, а вопрос о длительности эффекта и кратности таких курсов не ставился, хотя его актуальность очевидна.

Сопоставление трех основных критериев обеспеченности организма микронутриентами -пищевого статуса, клинических и лабораторных данных, на практике применялось редко ввиду трудоёмкости и сложности применения такого комплекса методов. Акцент обычно делался на содержании витаминов в отдельных продуктах питания, а не в биологических средах организма.

Для комплексной оценки витаминно-минерального статуса военнослужащих по призыву, проходящих службу в мотострелковых подразделениях в условиях Арктики, обоснования кратности, длительности и методов (алгоритма) нутриентной поддержки и их эффективности, а также современных способов контроля обеспеченности витаминами и минеральными веществами, выполнено настоящее исследование, поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования: провести комплексную оценку микронутриентного статуса и обосновать рекомендации по профилактике его нарушений для обеспечения жизненно важных потребностей военнослужащих в экстремальных климатогеографических и профессиональных условиях Арктической зоны Российской Федерации.

Задачи исследования:

1) Оценить состав питания, сезонную динамику микронутриентной обеспеченности организма военнослужащих по призыву под воздействием экстремальных климатогеографических и профессиональных факторов Арктической зоны.

2) Обосновать и апробировать комплекс методов медицинского контроля нарушений микронутриентного статуса военнослужащих, работающих в экстремальных условиях профессиональной деятельности в Арктике.

3) Обосновать предложения по дополнительному введению витаминов и минеральных веществ в рацион военнослужащих по призыву в условиях Арктики в осенне-зимний период года.

4) Разработать рекомендации по организации и проведению мероприятий по контролю витаминного статуса и профилактике гиповитаминозов у военнослужащих, проходящих военную службу в Арктической зоне Российской Федерации.

Научная новизна.

На основании анализа с использованием современных методов исследования дана комплексная оценка микронутриентного статуса военнослужащих МО РФ, проходящих службу по призыву в условиях Арктики (сопоставимые исследования не проводились более 20 лет). Получены новые объективные данные о широкой распространенности субклинических форм витамино- и минералодефицитных состояний. Продемонстрирована актуальность проблемы микронутриентной недостаточности в эпидемический опасный осенне-зимний период (когда

дополнительная выдача препаратов, содержащих микронутренты, не регламентирована), а не только в весенне-летний, когда в состав пайка включен поливитаминный препарат.

Выполнена оценка эффективности традиционных методов выявления субклинических форм дефицита витаминов у военнослужащих в сравнении с современными лабораторными методами. Предложена экспериментально отработанная схема лабораторного контроля микронутриентной недостаточности военнослужащих, включающая забор крови, обработку, заморозку до -180С, транспортировку, хранение до 120 суток. Обоснованы принципы дополнительного введения в рацион витаминов и минеральных веществ и диагностики витаминодефицитов у военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, существенно дополняющие действующую в Вооруженных Силах систему витаминизации военнослужащих.

Теоретическая и практическая значимость работы, внедрение результатов.

Скорректированы теоретические представления о традиционном «весеннем» характере гиповитаминозов у военнослужащих в Арктике с учетом их распространенности в осенне-зимний период года. Установлена недостаточная информативность выявления субклинических гиповитаминозов по классическим клиническим признакам. Выявлена необходимость теоретического обоснования специальных норм потребления эссенциальных микронутриентов с дифференцировкой по возрасту, полу и условиям деятельности в Арктике.

Полученные при выполнении исследования данные и разработанные предложения будут способствовать сохранению и укреплению здоровья в организованных коллективах военнослужащих и сотрудников аварийно-спасательных служб, длительное время пребывающих в условиях Арктики, за счет профилактики гиповитаминозов и дисэлементозов, нарушений адаптации, снижения общей заболеваемости. Разработаны, утверждены начальником ГВМУ МО РФ 28.12.2016 г. и внедрены в практику медицинской службы МО РФ на общероссийском ведомственном уровне методические указания «Организация и проведение мероприятий по контролю витаминного статуса и профилактике гиповитаминозов у военнослужащих, проходящих военную службу в Арктической зоне Российской Федерации» (код классификации внедрения 01). Утвержден акт реализации научно-исследовательской работы, выполнявшейся по заказу ГВМУ МО РФ, на основе которой набирался материал (акт реализации от 13.09.2017 г. утвержден начальником ГВМУ МО РФ, код классификации внедрения 04). Полученные в результате исследования материалы используются как пособие в учебном процессе на кафедре (общей и военной гигиены, с курсом военно-морской и радиационной гигиены) ВМедА имени С.М.Кирова при подготовке специалистов медицинской службы МО РФ в 2016-2020 гг., в научно-исследовательской работе академии, акт внедрения от 09.10.2020 г. Результаты диссертационной работы внедрены в образовательный процесс и научно-исследовательскую работу ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, акт внедрения от 06.10.2020 г.

Методология и методы исследования.

Объектом исследования в работе являлись особенности формирования, оценки и коррекции микронутриентного статуса военнослужащих по призыву в экстремальных экологических и профессиональных условиях Арктики с точки зрения обеспеченности организма макро- и микронутриентами. Исследование на базе войсковой части в н.п. Печенга Мурманской области. Обследовано 154 военнослужащего по призыву (все мужчины) в возрасте 18-25 лет, прошедших комплексное обследование, здоровых, стаж службы в Арктике не менее 4 месяцев.

Выполнен эксперимент с курсовым приемом в трех опытных группах в течение 14 дней витаминных и витаминно-минеральных препаратов, поступающих на снабжение в МО РФ (Гексавит, Компливит, «Био-Макс»), с лабораторным анализом содержания витаминов и минеральных веществ в крови спустя 14 дней после окончания их приема.

Проанализирован состав питания расчетным методом за 10 месяцев, источники питьевой воды в гарнизоне. Получены сведения о состоянии здоровья, уровне физической подготовленности, заболеваемости и госпитализации участников исследования.

Основные методы и методики, использованные в работе: анализ образцов на содержание витаминов методами высокоэффективной жидкостной хроматографии, флюориметрии, фотометрии, титрования; анализ образцов на микроэлементы методом атомно-абсорбционной спектрометрии; биохимический анализ крови; общий анализ крови; оценка питания военнослужащих (калиперометрия, антропометрия); анализ состава питания расчетным методом.

Положения, выносимые на защиту.

1) Оценка состава питания по установленным нормам довольствия и сезонной динамики микронутриентной обеспеченности у военнослужащих по призыву в экстремальных условиях Арктики выявила распространенность дефицита витаминов и части минеральных веществ (Мп, Se, Со, Са) не только в весенне-летний, но и в осенне-зимний период года. Это доказывает более высокую потребность организма в эссенциальных микронутриентах у военнослужащих по призыву, проходящих службу в Арктической зоне РФ под воздействием экстремальных эколого-профессиональных, по сравнению с установленными общими нормами потребности для населения.

2) Выявление витаминной недостаточности по клиническим симптомам является недостаточно информативным для раннего выявления гиповитаминозов. Для медицинского контроля нарушений микронутриентного статуса военнослужащих, работающих в экстремальных условиях профессиональной деятельности в Арктике, оптимальным является комплекс гигиенических и современных лабораторных методов, доступных при использовании экспериментально опробованного способа заморозки и хранения образцов плазмы (сыворотки) крови для последующего анализа содержания витаминов и минеральных веществ.

3) В рацион военнослужащих по призыву в условиях Арктики в осенне-зимний период года необходимо включение циклов приема витаминно-минеральных комплексов и обогащенных продуктов.

Личный вклад. Автор лично проводил сбор и анализ первичного материала, расчет и анализ показателей питания и энерготрат военнослужащих, оценку лабораторных исследований по определению витаминов, макро- и микроэлементов, иммунологических показателей организма. Автором лично проведен математико-статистический анализ результатов исследования, подготовлены публикации по теме диссертации. Доля участия автора в накоплении информации более 95%, в обработке результатов - 100%.

Степень достоверности и апробация результатов. В процессе работы исследовано 47 наименований лабораторных показателей, что составило 13 788 отдельных единиц показателей. Не лабораторными методами (осмотр, опрос, клиническая диагностика, расчетные показатели) исследовано 66 наименований показателей, что составило 22 134 отдельных единиц показателей.

Обработка полученных результатов исследований проводилась с использованием стандартных статистических методов, включающих: параметрические и непараметрические тесты, анализ временных серий, дисперсионный и регрессионный анализ.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях: IX Международный форум «Арктика: настоящее и будущее» в 2019 г. (г. Санкт-Петербург, 2019 г.), Петербургский международный медико-фармацевтический форум МедИн в 2019 г. (г. Санкт-Петербург, 2019 г.), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Профилактическая медицина-2018» (г. Санкт-Петербург, 2018 г.); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Профилактическая медицина - 2017» (г. Санкт-Петербург, 2017 г.); XII Российский форум «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (г. Санкт-Петербург, 2017 г.); Юбилейная научно-практической конференция, посвященная 15-летию образования научно-исследовательского центра ВМедА имени С.М.Кирова «Современные проблемы охраны здоровья военнослужащих» (г. Санкт-Петербург, 2016 г.)

Диссертация апробирована на заседании научно-технического совета №5 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России 13.10.2020 г.

По теме исследования опубликовано 1 3 печатных работ, содержащих основные результаты и положения диссертации, из них 7 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи в журналах, соответствующих шифру специальности 05.26.02.

Работа представлена в виде рукописи на 1 77 страницах, основная часть работы состоит из 6 глав, включает 7 приложений. Список литературы включает 224 источника, в т.ч. 173 -отечественных и 51 - зарубежных авторов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кириченко Николай Николаевич, 2021 год

- - -

12 3 4

Группа

Таким образом, представленные на рисунке 5.8 данные об уровне ПВК в крови испытуемых следует интерпретировать с учетом этой обратной зависимости, рассматривая рисунок как бы «вверх ногами». Как ранее указано в настоящей работе, исходный уровень витамина В1 (оцененный по ПВК) в крови испытуемых оказался нормальным у 71,5 % обследованных. На фоне такого исходно благополучного показателя, после проведенной витаминизации содержание пиридоксина, оцениваемое по ПВК, сохраняло статистически значимое (р<0,05) повышение на существенную величину во всех без исключения опытных группах, а в группе контроля при этом значимо не изменилось (р>0,05).

Витамин В1 (косвенно по ПВК)

(средние значения в парных выборках)

» Точка 1 Точка 2 8.0

7.5

7,0

6,5

с 6,0

^ 5,5

5,0

4.5

4,0

3,5

Рисунок 5.8 - Динамика содержания витамина В1 в сыворотке крови внутри групп до витаминизации и через 14 дней после ее окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

Анализируя выше приведенные данные в их совокупности, получено условное деление исследованных витаминов на две группы: витамины, концентрация которых в крови испытуемых через 14 дней после окончания курсового приема возвращается к исходным значениям (отсутствует пролонгированный положительный эффект витаминизации), и витамины, эффект повышения концентрации которых в крови сохраняется и спустя 14 суток после окончания витаминизации. К первой группе по результатам исследования условно отнесены витамины С, Е, В12 и фолиевая кислота; ко второй группе - А, В1 и В2. В обеих группах оказались как жиро- так

* ■ т * * ( 1 1 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ а ■ ■ ■ |

< > < » ■ Га

И." < 1 И >

ф |

Ф ф

■ Гв III

- _ - -

12 3 4

Группа

и водорастворимых витаминов, что не позволяет объяснить эффект более длительного удержания витамина в организме только лишь этим липотропным свойством. Отдельного упоминания заслуживает неоднократно отмеченный синергический эффект, при котором комплексный витаминно-минеральный препарат с более разнообразным набором витаминных и минеральных компонентов оказывается по некоторым показателям эффективнее, чем шестикомпонентный витаминный препарат.

5.2. Обеспеченность минеральными веществами организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, после их дополнительного введения в рацион

Сравнительное исследование обеспеченности минеральными элементами организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, до и после использования витаминного (группа 1) и двух витаминно-минеральных препаратов (группы 2 и 3) проводилось параллельно со сравнительным исследованием обеспеченности витаминами до и после получения микронутриентов соответственно по схеме, аналогичной описанной ранее.

На протяжении осенней фазы исследования также производился периодический забор проб водопроводной воды для анализа. Однако в части содержания целевых минеральных элементов состав воды показал достаточную стабильность - показатели не имели значимых отклонений от приведенных в параграфе 4.2 (см. таблицу 4.4). Также продовольственный паек и используемый в течение месяца набор продуктов не изменялся (использовались одноименные партии продуктов со склада). Два указанных обстоятельства позволяют в известной степени считать поступление минеральных элементов с водой и пищей относительно стабильным, для целей очищения результатов сравнительного анализа минеральных элементов от существенного влияния переменных алиментарных факторов помимо применяемых витаминно-минеральных препаратов.

Данные литературных источников о фармакокинетике минеральных элементов в составе витаминно-минеральных комплексов, в отличие от витаминов, не столь многочисленны и довольно противоречивы, в большей степени касаются минеральных элементов, к исследованию которых регулярно обращаются практикующие врачи - в первую очередь железо электролиты крови (натрий, калий, кальций, магний). Аналогично витаминам, по не подвергаются сомнению данные исследований о повышении в крови уровня содержания минеральных элементов непосредственно в период его приема или сразу после окончания курса приема препарата, их содержащего. Однако общепринятых прямых данных об отстроченном эффекте удержания повышенных концентраций минеральных элементов, входящих в препарат, в литературе

практически не встречается. В этой связи отсроченный на 14 дней эффект приема минеральных комплексов представляет особый интерес для исследования.

По аналогии с методикой исследования динамики витаминов до и после приема поливитаминов и ВМК, сравнение содержания минеральных элементов в крови велось:

- внутри групп опыта и контроля - в части динамики исследуемых показателей до и после применения препаратов в осеннюю фазу;

- между группами опыта и контроля - для сравнения динамики исследуемых показателей в результате применения препаратов в осеннюю фазу;

- исходных показателей (до применения препаратов) в осеннюю фазу с показателями у этих же лиц в весеннюю фазу, без деления на группы.

Результаты сравнительного анализа динамики содержания минералов в крови приведено ниже в графической форме, с указанием средних значений показателей, построением 95%-ных доверительных интервалов средних значений и проверкой значимости различий показателя внутри групп до и через 14 дней после применения препаратов (для р<0,05).

Содержание общего железа сыворотки крови, представленное на рисунке 5.9, не продемонстрировало статистически значимых изменений во второй точке исследования ни в опытных, ни в контрольных группах (р>0,05).

Общее железо сыворотки

(средние значения в парных выборках)

Точка 1 £Г)! Точка 2 26

24 22 20

о 18

16 14 12 10

—1- —I 1 1 -

| • т

< < ►Ф ] -А ■ ■ ■

■ О I

Ф Ф

.1. 5

■ 1 1

12 3 4

Группа

Рисунок 5.9 - Динамика содержания общего железа сыворотки внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

В группе 1, получавшей препарат без железа, а также в группе 3, получавшей железосодержащий препарат, даже наметилась тенденция к снижению содержания сывороточного железа относительно исходного уровня, при этом данное снижение не достигло уровня статистической значимости.

Данные о динамике общего кальция сыворотки приведены на рисунке 5.10.

12 3 4

Группа

Рисунок 5.10 - Динамика содержания кальция сыворотки (общего) внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

Из приведенных данных следует, что средние значения уровня кальция не подверглись статистически значимым изменениям (р>0,05) ни на фоне применения витаминно-минеральных комплексов (группы 2 и 3), ни в группах контроля (4) и поливитаминного препарата без кальция в составе (1).

В отношении диагностической значимости показателей кальция сыворотки общего и неорганического фосфора сыворотки следует сделать оговорку, что исследуемые показатели по мнению части авторов, не являются единственными репрезентативными показателями, отражающими состояние обмена кальция и фосфора в организме. Разумеется, иные методы, такие как исследование плотности костной ткани, содержания микроэлементов в волосах, почечная экскреция и др., в зависимости от целей исследования по своей значимости и

информативности дополняют и превосходят использованный в настоящей работе. Кальций сыворотки крови вообще является важнейшей гомеостатической величиной, за поддержания постоянства которой отвечает целый комплекс регуляторных механизмов, что обеспечивает стабильность содержания указанных показателей в крови даже в условиях относительного дефицита их поступления в организм. Тем не менее, с учетом динамического равновесия между тканями, депонирующими кальций и фосфор в организме, с одной стороны, и кровью как средой - с другой, результаты сравнительного анализа динамики кальция и фосфора в крови на фоне применения витаминно-минеральных комплексов представляет значимый научно-практический интерес.

Аналогичным образом не продемонстрировала статистически значимых различий динамика концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови до и через 14 дней после приема препаратов, в том числе содержавших фосфаты в своем составе (в форме кальция и магния фосфата согласно аннотации к препарату группы 2, кальция гидрофосфата дигидрата и магния гидрофосфата согласно аннотации к препарату группы 3). Результаты сравнения приведены на рисунке 5.11.

Фосфор неорганический

(средние значения в парных выборках)

Точка 1 ]£)! Точка 2 1,20

- I »_■ 1 1

■ •

( I с 1 ■ г

1 1 I с )

1 ■

■ •

■ - -

1.15 1,10 1,05

с

§ 1,00 5 5

0,95 0,90 0,85 0,80

12 3 4

Группа

Рисунок 5.11 - Динамика содержания неорганического фосфора внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

Железо, кальций и фосфор относятся к группе минеральных веществ, определение которых в крови представляет значительный интерес в клинической медицины и регулярно анализируется как в клинической практике, так и в рамках научных исследований. В силу высокой концентрации методики их количественного относительно более доступны.

Нормальные (физиологические) концентрации следующей группы минеральных элементов исследуется в клинических целях гораздо реже или даже в единичных случаях, поэтому данных об их физиологических концентрациях, динамике распределения и выведения накоплено значительно меньше. По большей части исследования в клинических целях содержания этих элементов в организме в основном относятся к области токсикологии, то есть исследуют токсические (экстремально высокие) концентрации в крови и тканях. Сами же абсолютные величины физиологических концентраций этих минеральных компонентов таковы, что требуют применения более точной и дорогостоящей аппаратуры для их определения.

Динамика концентрации марганца ни в контрольной, ни в опытных группах через 14 дней после приема препаратов значимо не различалась (p>0,05), вне зависимости от наличия или отсутствия марганца в самом препарате (см. рисунок 5.12).

Мп

(средние значения в парных выборках)

ш Точка 1 Точка 2 0.020

0,018

0,016

0,014

0,012

| 0,010

0,008

0,006

0,004

0,002

0,000

12 3 4

Группа

Рисунок 5.12 - Динамика содержания марганца внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

1

■

• •

■ 1 ■ < )

ф с ( i с )

! < > 1

О ■ i ■ ш

■ ■

Такой минеральный компонент как селен вообще отсутствовал во всех исследуемых препаратах, то есть дополнительно не получался ни группой опыта, ни контроля. Поэтому отсутствие значимой динамики его концентрации в крови (р>0,05), отраженное на рисунке 5.13, является закономерным, и по сути косвенно отражает валидности исследования (отсутствие ложной положительной динамики).

Эе

(средние значения в парных выборках)

Точка 1 I©! Точка 2 0.12

с; 5

0.11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04

-

1

ф ■ II

1 > < > , 1 • 1 ■■■■■■■■ > V

ф

• :

- - '

12 3 4

Группа

Рисунок 5.13 - Динамика содержания марганца внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

Аналогичным образом не проявилось статистически значимой динамики (р>0,05) во всех случаях сравнения в связанных группах исследуемых показателей концентрации хрома (рисунок 5.14), кобальта (рисунок 5.15) и меди (рисунок 5.16) до применения витаминно-минеральных комплексов и через 14 дней после их окончания. В группе 4 (контроля) и в группе 1 (с препаратом Гексавит, не содержащем минеральных компонентов) динамика исследуемых показателей значимо не различалась с группами опыта и между собой. Данное статистическое распределение проверено одновременно несколькими альтернативными методами анализа, однако гипотеза подтверждалась: колебания средних концентраций всех восьми определяемых элементов в связанных выборках в динамике имела случайный, статистически не значимый характер.

12 3 4

Группа

Рисунок 5.14 - Динамика содержания хрома внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

' Точка 1 Точка 2

0 00018

Со

(средние значения в парных выборках)

0,00016 0 00014 0.00012 0,00010 0,00008 0.00006 0,00004 0,00002 0.00000

1-

■ ■

( ) ■ ■ -

Ф -

^ ( ■ и ■ ■

( > а*а

* 1 • ■

Ф ■ О

12 3 4

Группа

Рисунок 5.15 - Динамика содержания кобальта внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

2 3

Группа

Рисунок 5.16 - Динамика содержания меди внутри групп до применения препарата и через 14 дней после окончания (ср. знач., 95% доверит. интервал)

Обсуждая результаты сравнительного анализа динамики содержания восьми исследованных минеральных элементов в крови до и через 14 дней после приема препаратов в связанных выборках, часть которых получала исследуемые минеральные элементы (кроме селена) в составе витаминно-минеральных комплексов (группы 2 и 3), а часть - нет (группа 1 и группа контроля 4), мы приходим к следующему значимому выводу. Прием минеральных элементов в составе исследованных витаминно-минеральных комплексах, то есть в стандартных дозах и фармацевтических формах у здоровых лиц, не оказывает статистически значимого влияния на их концентрацию в крови человека уже спустя 14 дней после окончания приема препарата (стандартный перерыв между курсами приема, рекомендованный производителем и большинством специалистов). Учитывая исходно указанное отсутствие значимых изменений в питании и водоснабжении обследованных лиц, отсутствие значимых изменений исследованных показателей в контрольной группе и группе, принимавшей только витаминный препарат (без минеральных компонентов), достаточный объем выборки, можно исключить значимое влияние внешних факторов на обеспеченность организма участников исследования минеральными элементами за время эксперимента.

В то же время, нет достаточных оснований сомневаться в эффективности применения комплексных препаратов, содержащих минеральные элементы, поскольку сведения об увеличении концентраций применяемых минеральных элементов в крови в период приема таких препаратов установлены многочисленными клиническими исследованиями и приведены в сведениях об исследовании фармакодинамики препаратов многочисленными авторами и следует из самой логики применения ВМК.

Следовательно, объяснением выявленного в связанных выборках отсутствия динамики содержания восьми исследованных минеральных элементов в крови через 14 дней после приема препаратов, содержащих эти минеральные элементы, может являться короткий срок их удержания либо быстрая утилизация в организме, что в обоих случаях требует повторных курсов коррекции путем применения препаратов, содержащих эссенциальные минеральные вещества. Данный вывод соответствует ранее приведенным в настоящей работе данным о существенном проценте распространенности скрытого недостатка содержания исследованных минеральных элементов в крови военнослужащих по призыву, непрерывно проходящих военную службу в условиях Арктической зоны Российской Федерации более четырех месяцев и питающихся по норме общевойскового пайка №1 в обычных условиях.

Глава 6. Сравнительный анализ обеспеченности организма военнослужащих, проходящих службу в условиях Арктики, витаминами и минеральными веществами в осеннюю и весеннюю

фазы исследования

В рамках настоящей работы одним из предметов научно-практического интереса была обозначена проверка классического представления о преимущественной распространенности витаминодефицитных состояний в весенний период в сравнении с относительно более благополучным осенним периодом в плане обеспечения организма витаминами осенний период.

Первично данное представление базируется на двух неоспоримых обстоятельствах. Во-первых, это научно доказанный факт о прогредиентном снижении содержания аскорбиновой кислоты в овощах и фруктах в период зимнего хранения под воздействием содержащегося в них фермента аскорбиназы, постепенно окисляющей аскорбиновую кислоту с образованием дегидроаскорбиновой кислоты и перекиси водорода. Во-вторых, это очевидное изменение рациона путем замены в весенний период части свежих продуктов, не выдерживающих длительного хранения, на продукты длительного хранения и консервированные продукты, в которых содержание аскорбиновой кислоты исходно ниже в результате потерь при консервации, преимущественно из-за термической обработки. Наряду с неоспоримым утверждением, что все биологические субстанции, включая витамины, со временем подвергаются разрушению при хранении, не все витамины имеют такой же механизм потери активности, как витамин С.

Ввиду особой клинической значимости и частоты встречаемости дефицита витамина С, в совокупности с ранним распространением методики лабораторного определения витамина С (в сравнении с другими витаминами), данное представление было конвертировано в понимание витамина С как «санитарно-показательного» витамина. Согласно этому представлению, в частности, пониженное содержание как в продуктах питания, так и в организме витамина С должно коррелировать с дефицитом всей линейки витаминов в продуктах и в организме соответственно. Данный подход в недавнем прошлом, с учетом уровня развития диагностических лабораторных методов, был оправдан на популяционном уровне в вопросах профилактики гиповитаминозов, поскольку сам по себе усиливал внимание к проблемам выявления и профилактики витаминодефицитных состояний. Однако сам по себе такой подход, который неразрывно увязывает содержание витамина С другими витаминам, заслуживает постепенного пересмотра и более дискретного подхода, основанного на оценке каждого витамина в отдельности, а не по общему индикатору в виде витамина С. В том числе, в связи с изменением возможностей логистики продовольственных товаров, расширения географии снабжения, совершенствования способов хранения и консервации, а также создания новых продуктов, а также в связи с особенностями продовольственного снабжения военнослужащих в условиях

Арктической зоны Российской Федерации, где доступность свежих, а тем более местных продуктов ограничена практически круглогодично, классическое представление о преимущественной распространенности витаминодефицитных состояний в весенний период в сравнении с относительно более благополучным осенним периодом нуждалось в научном обосновании и проверки в конкретных условиях региона и специфики продовольственного обеспечения.

Одной из задач настоящего исследования являлась оценка витаминной обеспеченности организма военнослужащих, подвергающихся воздействию климато-географических факторов Арктической зоны. С учетом выше изложенного представления о сезонности витаминодефицитных состояний, в ходе исследования было выполнено сравнительное исследование витаминного статуса обследованных лиц по двум направлениям.

Во-первых, произведено сравнение количества лиц с выявленным лабораторно дефицитом отдельного витамина в осеннюю и весеннюю стадию, результаты представлены в виде сравнительной диаграммы с указанием 95% интервалов на рисунке 6.1.

100

х

з 90

ш 80

о

70 -

60 56,5

оз

5 50

81,2

от

си

ю о

40 30 20 10

52,9

ФК

27,3

30,9

97, 86,8

94,1

р<0,05

р<0,001 67,6

58,1

55,9

28,5

44,

Т 51, 42,6

79,4

В12 А Е Д общ В1

□ осень, N=154 (%) □ весна, N=68 (%) весна

В2

С

Рисунок 6.1 - Процент военнослужащих с лабораторно выявленным витаминодефицитом

осенью (N=154) и весной (N=68)

0

В сравнение включены все военнослужащие исходной выборки, обследованные осенью в период с 05 по 10 октября в полном объеме, предусмотренном для первого этапа осенней фазы (до применения витаминно-минеральных комплексов), и все военнослужащие, продолжившие военную службу весной следующего года и обследованные в период с 15 по 30 марта. Количество

таких военнослужащих в осеннюю фазу составило 154 человека, в весеннюю фазу - составило 68 человек (86 человек к начале весенней фазы были направлены для службы в другой местности либо уволены с военной службы по причинам, не связанным с состоянием здоровья).

В результате сравнительного анализа установлено, что процент лиц с выявленным лабораторно дефицитом отдельного витамина изменился значимо (p<0,05) в весеннюю фазу по сравнению с осенью только для двух витаминов. Количество лиц с выявленным лабораторно дефицитом витамина С значимо возросло с 51,1 % осенью до 79,4 %, что соответствует классическому научно обоснованному представлению об усугублении дефицита витамина С в популяции в весенний период. Вторым витамином, количество лиц с выявленным лабораторно дефицитом которого значимо возросло в весеннюю фазу по сравнению с осенью, является витамин В1 - с 28,5 % осенью до 67,6 % весной.

По остальным шести исследованным витаминам количество лиц с выявленным лабораторно дефицитом в осеннюю и весеннюю фазу значимо не различалось (p>0,05).

Во-вторых, исследуемые показатели (концентрации витаминов в крови) анализировались путем попарного сравнения средних значений концентраций витаминов в крови в связанных выборках в осеннюю и весеннюю фазу у одних и тех же лиц. В данный попарный анализ были включены только те участники, которые обследовались в осеннюю фазу в объеме первого этапа, продолжили военную службу весной следующего года в тех же условиях и обследованы в том же объеме в весеннюю фазу. Количество участников для данного сравнительного анализа составило 70 человек.

В ходе данного попарного сравнения средних значений повторился тот же результат, который был получен при сравнении количества лиц с выявленными дефицитами витамина в осеннюю и весеннюю фазу. А именно: при попарном сравнении средних значений выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение средней концентрации зафиксировано в отношении витамина С и витамина В1 (определяемого косвенно по содержанию ПВК). В отношении остальных шести витаминов, также как и в случае сравнения количества лиц с выявленным лабораторно дефицитом витамина, не было выявлено статистически значимого (p>0,05) изменения средней концентрации в весеннюю стадию в сравнении с осенними показателями.

Оценивая результаты лабораторных анализов обследованных лиц, мы приходим к заключению, что классическое представление о сезонном «весеннем» характере витаминодефицитов для военнослужащих по призыву, проходящих службу в условиях Арктики, подтверждается лишь частично. А именно - в отношении усугубления дефицита витамина С и В1. Дефицит же остальных витаминов не имеет значимой тенденции к усугублению в весенний период по сравнению с осенью.

При этом следует учесть, что по большинству исследованных витаминов уже осенью наблюдалась картина широкого распространения субклинических витаминодефицитов, выявляемых лабораторно. Так, процент лиц с выявленным дефицитом витаминов А и Е уже осенью достигал 81,2 % и 97 % соответственно.

Возможно, именно с эффектом «высокой исходной базы» связано то, что дефицит витаминов (кроме С и В1) усугубился к весне не значимо. Следует также принять во внимание изменившуюся за многие годы в сторону улучшения систему доставки и хранения пищевых продуктов. Хранение стало качественнее, логистика - быстрее, а география поставок и заготовки - гораздо шире, что само по себе нивелирует сезонную разницу. В любом случае, это заставляет нас более внимательно отнестись к проблеме недостатка витаминов в осенне-зимний период, который считается традиционно благополучным (а фактически таковым не является) и абсолютно не прикрыт регламентированным дополнительным введением в рацион витаминов или обогащенных витаминами продуктов (в отличии от весеннего периода).

Следует особо подчеркнуть, что данное наблюдение справедливо именно для Арктической зоны Российской Федерации, с учетом особенностей обследованного контингента, условий организованного питания, в том числе системы снабжения продовольствием, и специфики деятельности лиц, занятых профессиональной деятельностью экстремального профиля (включая военнослужащих). Для расширительного толкования предложенного наблюдения на иные контингенты лиц, географические и социально-бытовые условия необходимо проведение дополнительных исследований с широкой доказательной базой.

При лабораторном определении минеральных элементов в крови обследуемых в весеннюю фазу предсказуемо не выявлено никаких статистически значимых изменений (р>0,05) по сравнению с осенним обследованием. Минеральные вещества, в отличие от витаминов, не разрушаются при хранении, их концентрация в продуктах питания и воде сохраняется на относительно стабильном уровне и не требует сезонной коррекции.

127 Заключение

В результате работы на основании анализа литературных источников и собственных исследований выявлена особая значимость проблемы профилактики гиповитаминозов и дисэлементозов у лиц, занятых профессиональной деятельностью экстремального профиля в условиях Арктической Зоны РФ. Недостаточность витаминов (в особенности с антиоксидантным действием) и минеральных веществ существенно снижает специфическую и неспецифическую резистентность и адаптационный потенциал организма. Дефицит эссенциальных микронутриентов с одной стороны описан как один из ведущих факторов развития синдрома ХЭПП, а с другой стороны - как один из его метаболических результатов, связанных с истощением адаптационных резервов организма (главным образом факторов антиоксидантной системы), с вероятным исходом в предболезнь и болезнь. Проблема микронутриентной недостаточности имеет глобальное распространение, но приобретает особое значение для лиц, занятых профессиональной деятельностью экстремального профиля, (включая военнослужащих) в условиях Арктической зоны, в силу повышенных физических и психоэмоциональных нагрузок, особенностей питания, адаптации к экстремальным экологическим условиям. С учетом высокой заболеваемости ОРЗ в организованных коллективах в осенне-зимний период года, обеспечение достаточного поступления в организм эссенциальных микронутриентами в указанный период является важной задачей.

Анализ фактического питания и статуса питания является одним из основных методов выявления причин микронутриентной недостаточности. Причиной развития дефицита витаминов и минеральных веществ у здоровых лиц обычно является несоответствие поступления микронутриентов с пищей действительным потребностям организма, находящимся в зависимости от условий питания, профессиональной деятельности, физических нагрузок, адаптационных процессов и климатогеографических условий. Из анализа литературных данных установлено, что повседневный уровень физической активности военнослужащих, проходящих службу в мотострелковых подразделениях в условиях Арктической зоны, относится к III группе физической активности, с учетом рекомендованной поправки на увеличение энерготрат на 15% для условий Крайнего Севера [5], а для некоторых нерегулярных видов деятельности (полевые учения, марш-броски и т.п.) может быть приравнен к IV-V группам физической активности [69, 72], что в полной мере соотносится с аналогичными данными о лицах, занятых в других видах профессиональной деятельностью экстремального профиля, включая спасателей.

При анализе фактического питания обследованных военнослужащих установлено, что их питание по калорийности и макронутриентному составу соответствует норме общевойскового пайка №1 с учётом дополнительного набора продуктов для Крайнего Севера (дефицит по

калорийности, количеству белков, жиров и углеводов в среднем менее 10%), а также полностью соответствует нормам физиологических потребностей для мужчин от 18 до 29 лет III группы физической активности, с учетом пропорционального увеличения потребностей на 15% для условий Крайнего Севера. Результаты анализа фактического питания расчетным методом полностью соответствуют результатам оценки статуса питания обследованных военнослужащих различными методами: расчет ИМТ, индекса талия-бедра, калиперометрия в четырех точках по Броку. При сравнении исходных данных, полученных в осеннюю фазу исследования, с данными обследования весной (через 5 месяцев) у участников исследования не отмечено статистически значимых изменений указанных показателей. Более того, за весь период исследования у лиц, питавшихся по указанной норме более 8 месяцев, не наблюдалось признаков недостаточности питания ни по одному из перечисленных критериев. Следовательно, фактическое питание обследованных военнослужащих полностью соответствовало уровню физиологических потребностей в энергии и макронутриентах.

При анализе микронутриентного состава фактического питания расчетным методом констатирован недостаток большинства нутриентов в сравнении с нормой общевойскового пайка №1, наиболее выраженный в отношении витаминов С (63,9%), В1 (75,0%), Е и каротиноидов, минеральных веществ - кальция, фосфора, магния, калия, натрия. При этом общие нормы физиологических потребностей для взрослого населения соблюдались (за исключением втамина В2, бета-каротина и кальция).

Однако в отношении норм физиологических потребностей в микронутриентах для взрослого населения, использовавшихся для сравнения, необходимо подчеркнуть следующее. Нормы потребления витаминов и минеральных веществ, установленные методическими рекомендациями МР 2.3.1.2432 - 08 [5], рассчитаны обобщенно для взрослого населения России - то есть для мужчин и женщин от 18 до 60 лет, гражданских специальностей, проживающих в основном в районах с благоприятным климатом. При этом обследованный контингент состоял из военнослужащих по призыву - молодых мужчин от 18 до 25 лет (средний возраст 20,2 года), выполняющих специфические задачи военно-профессиональной деятельности в период адаптации к неблагоприятным климатогеографическим условиям Крайнего Севера. С учетом указанных особенностей, потребность обследованного контингента военнослужащих в микронутриентах объективно возрастает по сравнению с усреднённой потребностью взрослого населения России (особенно в период адаптации и полярной ночи), что подтверждается данными многочисленных исследований [44, 69, 70, 90, 92, 108, 110, 137, 139, 140]. Само увеличение энергетической ценности пайка (на 15% для районов Крайнего Севера) достигается за счёт высококалорийных продуктов, что не приводит к пропорциональному обогащению рациона микронутриентами.

В совокупности выше перечисленные недостатки в нормировании питания в условиях Арктики приводят к формированию «разрыва» между реальными потребностями организма и фактическим поступлением микронутриентом с пищей, что создает предпосылки формирования микронутриентной недостаточности. Таким несоответствием реальных потребностей в микронутриентах обследованного контингента и норм, заложенных в паек, объясняется значительная распространенность дефицита микронутриентов в организме, выявленная при лабораторном обследовании участников.

В ходе работы проведено сравнение эффективности выявления субклинических гиповитаминозов у одних и тех же военнослужащих методом диагностики по симптомам, рекомендованным ДМ-5 [103] и современными лабораторными методами. Для субклинических форм гиповитаминозов выявлено отсутствие корреляции симптомов, перечисленных в ДМ-5, с лабораторными данными. Сделан вывод о том, что диагностика по клиническим симптомам витаминной недостаточности сохраняет свою значимость для выявления манифестных форм гипо- и авитаминозов. Но для ранней диагностики (до развития клиники) и профилактики целесообразно использовать санитарно-гигиенические и лабораторные методы.

Санитарно-гигиенические методы характеризуются простотой использования и широтой охвата. К ним в первую очередь следует отнести анализ фактического питания с определением микронутриентов в суточном рационе питания расчетным методом, и метод прогнозирования, который позволяет на основе имеющихся данных и ретроспективного анализа предположить, для каких групп населения, систем организации питания и климатогеографических территорий наиболее высок риск развития тех или иных дефицитов микронутриентов.

Общемировые тенденции диктуют необходимость перехода от диагностики и лечения клинически манифестной микронутриентной недостаточности к ранней (донозологической) диагностике субклинических форм, что позволяет применять опережающие профилактические меры. Современная диагностики требует от медицинской службы развития и внедрения лабораторных аналитических технологий в повседневную практику.

Лабораторные методы характеризуются объективностью, высокой точность, чувствительностью и специфичностью, а также индивидуальностью. К недостаткам лабораторных методов следует отнести высокую трудоемкость и стоимость исследований, потребность в сложном дорогостоящем оборудовании. Развитие медицинской науки и техники уже в обозримом будущем позволит существенно упростить и удешевить лабораторные методы лабораторные методы исследования витаминов, сделать их более доступными и максимально приблизить к целевой группе обследуемых, осуществив переход к методам индивидуальной диагностики и подбора витаминов и минеральных веществ для поддержки.

Благодаря проведенному исследованию возможности длительной заморозки биологических сред для последующего лабораторного определения в них содержания витаминов, предложен опробованный в работе способ консервации плазмы и сыворотки крови испытуемых заморозкой до -180С на срок от 7 до 120 суток, с возможностью транспортировки в замороженном виде из удаленных районов в медицинские центры, обладающие возможностью применения современных лабораторных методов анализа (такими, как ВЭЖХ, ИФА и другие). Кроме того, такой метод позволяет длительно хранить полученные в ходе массовых исследований образцы, что дает возможность планировать равномерную нагрузку на лабораторные мощности, что особенно актуально для экспедиционного характера деятельности, присущего медицине катастроф и экстремальных состояний.

Таким образом, для ранней диагностики и предупреждения субклинических форм дефицита витаминов и минеральных веществ при работе с организованными коллективами, дислоцированными в удаленных местностях (гарнизонах, спасательных станциях), наиболее эффективна рациональная комбинация санитарно-гигиенических и лабораторных методов.

Классическая диагностика по клиническим симптомам витаминной недостаточности сохраняет свою значимость для выявления манифестных форм гипо- и авитаминозов, но не эффективна на более ранних (доклинических) стадиях их развития.

Проведенный в работе анализ заболеваемости болезнями органов дыхания (X класс по МКБ-10) и частоты госпитализаций внутри групп опыта и контроля в осенне-зимний период (с октября по март) выявил тенденцию к снижению заболеваемости ОРЗ, частоты и длительности госпитализаций по поводу заболеваний органов дыхания в ближайшие 2 месяца после проведённого курса приема поливитаминов (ВМК) в соответствующих группах по сравнению с группой контроля. Однако объем выборки и число случаев наблюдения первичной заболеваемости ОРИ и госпитализаций не позволяют сделать вывод о статистической значимости выявленной тенденции, для достоверного подтверждения которой требуются популяционные исследования на более обширной выборке с длительностью наблюдения не менее нескольких годичных циклов.

Анализ показателей физической подготовки обследованных лиц также не выявил общей статистически значимой динамики - ни общего уровня физической подготовки (сумма баллов), ни отдельных его компонентов (сила, быстрота, выносливость). Однако следует учесть, что в первые месяцы службы военнослужащий проходит через мощный комплекс тренировок, который в нормальных условиях значительно повышает общей уровень физической подготовки при повторных оценках. Вероятно, что условиях Арктики этот рост показателей существенно сдерживается напряженностью и истощением адаптационных процессов, усугубляющихся относительным дефицитом эссенциальных микронутриентов, что не дает ожидаемого прироста

показателей физической тренированности. При межгрупповом сравнении аналогично, как и в случае анализа заболеваемости, объем выборок не позволил сделать вывод о статистической значимости межгрупповых различий уровня физической подготовке у лиц, получавших и не получавших витаминные препараты в эксперименте. Тем не менее, аналогичным же образом выявлена отчетливая тенденция к более существенному улучшению показателей физической подготовки в группах, принимавших поливитаминный препарат по сравнению с группой контроля.

В совокупности с описанной выше тенденцией к снижению заболеваемости ОРЗ, частоты и длительности госпитализаций, тенденция к улучшению показателей физической подготовки в целом соответствует литературным данным о том, что профилактика субклинических форм микронутриентной недостаточности оказывает положительное (восстанавливающее) воздействие на показатели физической активности и защитные силы организма обследуемых.

В результате анализа литературных источников и по собственным данным, полученным в исследовании, установлена широкая распространенность микронутриентной недостаточности как в популяции в целом, так и среди обследованных военнослужащих на Крайнем Севере. Особенностью дефицитов витаминов у обследованной выборки военнослужащих в условиях Арктики является их практически всесезонный (круглогодичный) характер, подтвержденный результатами исследования.

В работе проведена одновременная лабораторная оценка содержания сразу восьми витаминов и восьми минеральных веществ в крови участников.

При проведении лабораторной оценки исходного витаминного статуса военнослужащих. выявлена значительная распространённость скрытых (субклинических) форм витаминодефицитных состояний уже в осенний период, традиционно воспринимаемый в этом отношении как более благополучный. Более половины обследованных лиц имели лабораторно установленный дефицит витаминов А, D, Е, С и фолиевой кислоты; по остальным витаминам количество лиц с дефицитом колебалось в пределах от 27,3% до 44,1%, что также далеко от оптимальной картины. Примерно такое же соотношение лиц с субклиническим дефицитом витаминов соблюдалось и в ранний весенний период. При этом весной количество лиц с лабораторно установленным дефицитом витамина С составило уже 79,4 %, ас дефицитом витамина В1 возросло до 67,6% (значимое повышение по сравнению с осенью), а по остальным витаминам значимо не изменилось.

Таким образом, в эпидемически неблагополучный осенне-зимний период года состояние витаминной обеспеченности организма военнослужащих по призыву в условиях Арктической зоны не является оптимальным и требует коррекции путем дополнительного введения в рацион комплексных витаминных препаратов.

По результатам лабораторных исследования минерального обмена также установлен дефицит большей части эссенциальных микронутриенов. Более чем у 50% обследованных военнослужащих определялся дефицит селена, кобальта и общего кальция сыворотки. Доля лиц с выявленным дефицитом марганца оказалась на уровне 32,9%. Но по остальным значимым компонентам минерального обмена (медь, фосфор, железо) лица с дефицитом составили менее 25%, а по уровню хрома даже выявлен избыток его содержания (при этом значительно ниже минимальных токсических концентраций). Следовательно, для поддержания оптимального микронутриентного баланса организма военнослужащих по призыву в условиях Арктической зоны целесообразно использовать продукты или препараты, содержащие достаточное количество селена, кобальта и кальция (в органически усваиваемых формах); дополнительная поддержка по меди, фосфору и железу допустима, но не обязательна.

Влияние предлагаемых способов дополнительного введения в рацион микронутриентов на обеспеченность витаминами и минеральными элементами организма военнослужащих оценивалась по результатам проведенной в ходе работы экспериментальной сравнительной витаминизации военнослужащих препаратами, поступающими на снабжение в ВС РФ (Гексавит, Компливит, Био-макс). Получены сведения о повышении содержания витаминов в организме через 14 дней после окончания их приема (рекомендованная большинством производителей пауза между курсами приема витаминных препаратов). Исследованные витамины по итогам анализа условно разделены на две группы: витамины, содержание которых в крови испытуемых через 14 дней после окончания курсового приема возвращается к исходным значениям (то есть отсутствует эффект кумуляции), и витамины, значимое увеличение содержание которых в крови в той или иной степени сохраняется и спустя 14 суток после окончания витаминизации (эффект кумуляции). К первой группе по результатам исследования условно отнесены витамины С, Е, В12 и фолиевая кислота; ко второй группе - А, В1 и В2 и условно - активная форма витамина D (поскольку в состав исследованных препаратов витамин D не входил, но демонстрировал значимое повышение концентраций как совокупность потенцирующего действия от приема других витаминов).

При анализе динамики минеральных веществ в ходе эксперимента установлено, что через 14 дней после окончания приема витаминно-минеральных комплексов значимого повышения их содержания в крови не наблюдалось ни в опытных, ни в контрольных группах. Следовательно, для оптимального обеспечения организма эссенциальными минеральными веществами их биодоступные формы должны поступать в организм с относительным постоянством, то есть -регулярно.

Принимая во внимание тот факт, что при анализе влияния сезонного фактора на распространенность витаминодефицитов у военнослужащих в условиях Арктической зоны

классическое представление о значимом снижении содержания витаминов в организме в весенний период по сравнению с осенним подтвердилось только в отношении витаминов С и В1, а по большинству исследованных витаминов и минеральных веществ уже в осеннюю фазу исследования наблюдалась картина широкого распространения субклинических витаминодефицитов, сделано заключение о необходимости постоянного (всесезонного) дополнительного введения витаминов и минеральных веществ в рацион военнослужащих в условиях Арктической зоны, а не только в весенне-летний период, в который такая мера профилактики установлена руководящими документами [3, 4].

Таким образом, в работе сформировано обобщенное представление о значительной распространенности субклинических витаминодефицитов в осенне-зимний и ранний весенний период, о коротком (менее 14 суток) эффективном периоде кумуляции ряда витаминов в организме (С, Е, В12 и фолиевая кислота), о повышенной значимости оптимальной обеспеченности витаминами для эффективности факторов неспецифической резистентности организма в период сезонного подъёма заболеваемости респираторными инфекциями.

В условиях Арктики, когда дефицит микронутриентов носит характер сочетанной недостаточности, проявляется практически у всех обследуемых, существенно не ослабевает и выражен круглогодично, возрастает роль коррекции витаминно-минерального статуса с помощью ВМК, обеспечивающих сбалансированное поступление в организм эссенциальных микронутриентов в оптимальных дозировках.

На основании сформированного представления сделано заключение о необходимости введения дополнительного введения витаминов и минеральных веществ в рацион военнослужащих по призыву, проходящих службу в условиях Арктической зоны Российской Федерации, проводимой короткими повторяющимися курсами ВМК и обогащенных витаминами продуктов питания. При этом постоянный (без перерывов) прием ВМК не возможен из-за рекомендаций производителей, которые ограничивают прием отдельного препарата сроком в 1 месяц (чаще - 14 дней) и рекомендуют перерыв в приеме (как правило, те же 14 дней).

Для коррекции витаминно-микроэлементного статуса военнослужащих в Арктической зоне необходимо проводить всесезонную витаминизацию ВМК курсами по 1 мес. в период нарастания заболеваемости острыми респираторными инфекциями (октябрь, декабрь, февраль). В периоды между выдачей комплексного витаминно-микроэлементного препарата (ноябрь, январь, март) рекомендовано включать в еженедельную раскладку продукты, обогащенные в первую очередь аскорбиновой кислотой (как главным фактором антиоксидантной защиты), а также другими витаминами. Оптимальным выбором такого продукта следует считать соки плодово-ягодные, с содержанием суточной нормы физиологической потребности организма в витаминах из расчета на одну упаковку (или на 200 г - 1 стакан), выдаваемые раз в день:

- аскорбиновой кислоты 70 мг

- тиамина 1,5 мг

- рибофлавина 1,8 мг

- пиридоксина 2 мг

- ниацина 20 мг

- цианокобаламина 3 мкг

- фолатов 400 мкг

- ß-каротина 5 мг

- витамина К - 120 мкг.

Дополнительно необходимо обеспечить ежедневную выдачу продуктов или препаратов, содержащих витамина Е (а-токоферола) 15 мг в токофероловом эквиваленте, витамина D (D3) -5 мкг (50% суточной потребности - с учетом более высокого риска передозировки именно в отношении витамина D).

Из ВМК следует использовать препараты, содержащие следующие обязательные компоненты: витамины С, А, Е, К, D, В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота; минеральные элементы - кальций, медь, марганец, селен, железо (в зависимости от данных обследования военнослужащих или источников водоснабжения).

Таким образом, существующие принципы обеспечения военнослужащих сбалансированным полноценным питанием, методы контроля и профилактики нарушений статуса питания и дефицита микронутриентов, требуют совершенствования в части дополнительного введения в рацион витаминов и минеральных веществ и применения новых методов оценки микронутриентной обеспеченности военнослужащих применительно к условиям Арктической Зоны Российской Федерации. Необходим комплексный подход к коррекции витаминно-минерального статуса военнослужащих, включающий применение витаминно-минеральных комплексов, совершенствование технологий водоподготовки (применение систем минерализации), а также коррекцию содержания витаминов, макро- и микроэлементов в рационе питания.

135 Выводы

1. Фактическое питание обследованных лиц по содержанию исследованных витаминов и части минеральных веществ (Мп, Se, Со, Са) не соответствует их реальным потребностям, при формальном соответствии общим нормам по калорийности и макронутриентному составу (для мужчин 18-29 лет III группы физической активности в условиях Крайнего Севера), что обусловлено повышением потребностей организма при адаптации военнослужащих по призыву к экстремальным факторам экологических условий Арктической Зоны и профессиональной деятельности, а также поло-возрастными особенностями.

2. Микронутриентная обеспеченность военнослужащих по призыву в экстремальных условиях Арктики характеризуется широкой распространенностью субклинических форм дефицита всех исследованных витаминов (в том числе свыше 50% - по фолиевой кислоте, А, Е, D, С) и части минеральных веществ (в том числе свыше 50% - Se, Со, Са). Сезонное повышение распространенности субклинических гиповитаминозов в весенний период по сравнению с осенью выявлено только для витаминов С и В1.

3. Современные средства лабораторной диагностики, с учетом доказанной в исследовании возможности заморозки и транспортировки исследуемых образцов, более эффективны для диагностики субклинических (неманифестных) форм дефицита витаминов и минеральных веществ. Наиболее рационально применение лабораторных методов в комбинации с гигиеническими методами.

4. Классические методы диагностики по клиническим симптомам, применяемые для определения манифестных форм гипо- и авитамнозов, мало информативны для раннего выявления субклинических форм (прегиповитаминозов).

5. Данные о распространенности дефицита микронутриентов в осенне-зимний период и результаты эксперимента, показали, что через 14 дней после окончания курсового приема ВМК и поливитаминных препаратов содержание в крови витаминов С, Е, В12, фолиевой кислоты, а также всех исследованных минеральных веществ (Са сыворотки общий, Р неорганический, Fe сыворотки общее Мп, Se, Сг, Со, Си) возвращается к исходным значениям (отсутствует эффект кумуляции).

6. Для военнослужащих по призыву в условиях Арктической зоны необходимо дополнительное введение в рацион эссенциальных микронутриентов в эпидемически опасный осенне-зимний период, организованное на регулярной основе в виде коротких повторяющихся курсов приема ВМК, содержащих микронутриенты в пределах норм суточной потребности для взрослого населения.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики субклинических форм дефицита витаминов и минеральных веществ у военнослужащих в удаленных гарнизонах целесообразно применять рациональную комбинацию санитарно-гигиенических и лабораторных методов. Классическая диагностика по клиническим симптомам витаминной недостаточности сохраняет свою значимость для выявления манифестных форм гипо- и авитаминозов, но не эффективна на более ранних (доклинических) стадиях их развития.

2. Образцы плазмы/сыворотки крови могут быть законсервированы путем обычной заморозки сразу после забора крови и сепарации плазмы (сыворотки) при -18°С для дальнейшей перевозки из удаленных районов в медицинские лабораторные центры и хранения сроком от 7 до 120 дней в замороженном состоянии в целях последующего определения содержания витаминов В1, В2, В12, С, А, Д, Е, минеральных веществ. Для транспортировки рекомендуется использовать специальные термоконтейнеры с хладоэлементами либо портативные морозильные камеры, с датчиком контроля температуры.

3. Рекомендуется дополнительное введение в рацион эссенциальных микронутриентов в пределах норм суточной потребности для взрослого населения в организованных коллективах, длительное время выполняющих задачи в условиях Арктической зоны Российской Федерации. Предлагается следующая схема: повторяющиеся курсы приема ВМК с октября по март длительностью по 1 месяцу, с перерывами в 1 месяц; во время перерывов рацион рекомендуется дополнить продуктами питания, обогащенными микронутриентами.

4. В программы подготовки и повышения квалификации специалистов медицинской службы ВС РФ, начальников медицинских служб частей, соединений и объединений, ввести цикл лекций и практических занятий (по 2 академических часа) по теории и практике медицинского контроля и профилактике нарушений микронутриентного статуса военнослужащих при организации и управлению деятельности медицинской службой в условиях Арктической Зоны РФ.

Список сокращений

ААС - атомно-абсорбционная спектрометрия БАД - биологически активные добавки ВВС - Военно-воздушные силы ВМК - витаминно-минеральный комплекс ВС - Вооруженные Силы

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГВМУ - Главное военно-медицинское управление

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛС - личный состав

МКАт - моноклональные антитела

МКБ-10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации

МР - методические рекомендации

НАД - никотинамидадениндинуклеотид

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НИР - научно-исследовательская работа

НФП - нормы физиологических потребностей

ОАК - общий анализ крови

ОВП - общевойсковой паек

ОДГ - оксоглутаратдегидрогеназа

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРИ - острая респираторная инфекция

ОСК «Север» - Объединенное стратегическое командование «Север»

ПАЛФ - пиридоксальфосфат

ПВК - пировиноградная кислота

ПДГ - пируватдегидрогеназа

ПДК - предельно допустимая концентрация

РАМН - Российская Академия медицинских наук

РФ - Российская Федерация

РЭ - ретиноловый эквивалент

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СХАП - синдром хронического адаптационного перенапряжения

США - Соединенные Штаты Америки

ТГФ - тетрагидрофолат

ТДФ - тиаминдифосфат

ТПФ - тиаминпирофосфат

ТЭ - токофероловый эквивалент

ФА - физическая активность

ФАД - флавинадениндинуклеотид

ФАД - флавинадениндинуклеотид

ФМН - флавинмононуклеотид

ФП - физическая подготовка

ХЭПП - хроническое эколого-профессиональное перенапряжение (синдром)

ЧСС - частота сердечных сокращений

ID - identification number (идентификационный номер)

USARIEM - United States Army Research Institute of Environmental Medicine

Список литературы

1. Основы государственной политики Российской Федерации в Арктике на период до 2020 г. на дальнейшую перспективу / Утверждены Президентом Российской Федерации 18 сентября 2008 г. (Пр-1969) // Российская газета. - 2009. - №4877(0). - С. 8-10.

2. Стратегия развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечение национальной безопасности на период до 2020 г. / Утверждена Президентом Российской Федерации 8 февраля 2013 г. (№ Пр-232 от 08.02.2013 г.) // Российская газета. - 2009. -№6015(39). - С. 7.

3. Постановление Правительства РФ от 29.12.2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц, а также об обеспечении кормами (продуктами) животных воинских частей и организаций в мирное время» / Собрание законодательства РФ, 14.01.2008, № 2. - С. 80.

4. Приказ Министра обороны РФ от 21.06.2011 г. № 888 «Об утверждении Руководства по продовольственному обеспечению военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и некоторых других категорий лиц, а также обеспечению кормами (продуктами), и подстилочными материалами штатных животных воинских частей в мирное время» / Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 39, 26.09.2011.

5. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации: МР 2.3.1.2432-08: утв. Главн. Гос. санитарн. врачом России 18.12.08. - М. : 2008. - С. 6-10.

6. Постановление СНК СССР и ЦК ВКП(б) от 15 мая 1941 г. № 1357 - 551 с.

7. Приказ НКО СССР № 208 от 24 мая 1941 года.

8. Авцын, А.П. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш. - М. : Медицина, 1991. - 496 с.

9. Азизбекян, Г.А. Медико-биологический подход к разработке рационов питания спортсменов-членов женской сборной России по тяжелой атлетике / Г.А. Азизбекян, М.А. Абрамова, И.С. Зилова // Вопросы питания. - 2012. - Т.81, №2. - С. 68-72.

10. Айвазян, С.А., Буштабер, В.М., Енюков, И.С., Мешалкин, Л.Д. Прикладная статистика. - М. : Финансы и статистика, 1989. - 607 с.

11. Аксенова, В.П. К проблеме питания летного состава Вооруженных сил РФ на современном этапе / В.П. Аксенова, И.И. Жильцова // Актуальные проблемы общей и военной гигиены: тезисы докл. науч. конф. - СПб. : ВМедА, 2011. - С. 38.

12. Алексанин, С.С. [и др.] Особенности патогенеза и профилактики синдрома хронического адаптивного перенапряжения как ключевого механизма развития соматической патологии у спасателей и пожарных МЧС России / под редакцией С.С. Алексанина // Методические рекомендации. - СПб.: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова, 2016. - 34 с.

13. Андриянов, А.И. Нормирование питания военнослужащих / А.И. Андриянов, А.Л. Сметанин, Е.В. Кравченко // Вестн. академии воен. наук. - 2014. - №4 (14). - С. 33-45.

14. Аханова, В.М. Гигиена питания / В.М. Аханова, Е.В. Романова. - Ростов-на-Дону, Феникс : 2000. - 384 с.

15. Баевский, Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р.М. Баевский. - М.: Медицина, 1979. - 296 с.

16. Белозеров, Е.С. Буланьков, Ю.И. Иоанниди, Е.А. Медленные инфекции / Е.С. Белозеров, Ю.И. Буланьков, Е.А. Иоанниди. - Элиста, 2009. - 320 с.

17. Белозеров, Е.С. Побочные эффекты лекарственной терапии / Е.С. Белозеров. -Алма-Ата: «Наука» Казахской ССР, 1989. - 191 с.

18. Белоусько, Н.И. Витаминно-минеральная насыщенность организма как основа создания продукта для спортивного питания / Н.И. Белоусько, А.Л. Орлов, Р.С. Рахманов // Здоровье населения и среда обитания. - 2014. - №11(260). - С. 14-17.

19. Бельмер, С.В., Малкоч, А.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования / С.В. Бельмер, А.В. Малкоч // Лечащий врач. - 2006. - №4. - С. 60-65.

20. Бергнер, П. Целительная сила минералов, особых питательных веществ и микроэлементов / П. Бергнер. // Пер. с англ. - М.: Крон-пресс, 1998. - 288 с.

21. Бохановский, И. Н. Снабжение хлебом войск в полевых условиях : автореф. дис. канд. каких наук / И.Н. Бохановский. - Калинин: Военная академия тыла и снабжения (ВАТС), 1946. - 66 с.

22. Бурмистров, Г.П. Нормирование как концептуальная основа совершенствования питания военнослужащих / Г.П. Бурмистров, С.А. Лопатин, П.П. Макаров. СПб., 2000. - 270 с.

23. Ванханен, В.Д. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания / В.Д. Ванханен, Е.А. Лебедева. - М. : Медицина, 1987. - 256 с.

24. Васюточкин, В. М. Вопросы питания здорового и больного человека / В. М. Васюточкин. - Рига. - 1960. - 43 с.

25. Веремеев, Ю.Г. Красная Армия в начале Второй Мировой / Ю.Г. Веремеев. - М. :ЭКСМО Алгоритм, 2010. - 352 с.

26. Ворона, А.А. Медицинские аспекты комплектования рационов питания военнослужащих спецподразделений / А.А. Ворона, А.О Чулаевский., С.Ю. Голосов, Н.М.Поляков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и

актуальные вопросы гигиенического обучения и воспитания населения и военнослужащих», посвященной 170-летию со дня рождения профессора А.П. Доброславина. - СПб. : ВМедА, 2013. - С. 67-68.

27. Воронов, В.В. Совершенствование организации питания подводников / В.В. Воронов, В.Ф. Беляев, Е.С. Загаров // Перспективы развития питания населения и военнослужащих : тезисы докл. науч. конф. - СПб. : ВМедА, 2006. - С. 38.

28. Воронова, А.В. Стандартизация биологически активной добавки к пище «Фиточай «Стопал - био» / А.В. Воронова, А.А. Маркарян // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. -С. 1-9.

29. Вржесинская, O.A. О рекомендуемых нормах потребления витаминов А, Е, С и В / O.A. Вржесинская, В.М. Коденцова // Вопросы питания. - 2009. - Т.78, №2. - С. 51-57.

30. Вялов, С.С. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований, 6-е изд. / С.С. Вялов [и др.]. - М. : МедПресс-Информ, 2014. - 176 с.

31. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и уровни реактивности как эффективные диагностические показатели донозологических состояний / Л.Х. Гаркави [и др.] // Вестн. Южного научн. центра РАН. 2007. - т. 3. - № 1. - С. 61-66.

32. Гичев, Ю.Ю. Новое руководство по микронутриентологии (биологически активные добавки к пище и здоровье человека) / Ю.Ю. Гичев, Ю.П. Гичев. - М. : «Триада-Х», 2012. - 317 с.

33. Голощапов, О.Д., Методические основы формирования и апробации рационов лечебно-профилактического питания военнослужащих РФ / О.Д. Голощапов, С.Г. Кузьмин, В.А. Майдан, П.Б. Панов // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. - СПб., 2007. - С. 23-25.

34. Горбачев, В.В. Горбачева, В.Н. Витамины, микро и макроэлементы: Справочник / В.В. Горбачев, В.Н. Горбачева. - Минск : Книжный дом «Интерпресервис» - 2004. - 542 с.

35. Гороховская, Г.Н. Витаминно-минеральные комплексы в современной клинической практике / Г.Н. Гороховская, М.М. Петина, Ю.О. Зимаева // Русс.мед. журн. - 2008, № 5. - С.345-348.

36. Гришин, Д.Б. Гигиеническое обоснование оптимизации рациона питания военнослужащих в начальный период службы : автореф. дис. канд. мед.наук: / Гришин Д. Б. Н. -Новгород, учреждение, 2001. - 22 с.

37. Громова, О.А. Намазова, Л.С. Витамины и минералы в современной клинической медицине / М. : Алев-В, 2003. - 57 с.

38. Депутат, И.С. [и др.] Влияние климатоэкологических условий Севера на процессы старения / Депутат И.С. [и др.] // Журн. мед.-биол. исследований. 2017. Т. 5, № 3. С. 5-17.

39. Доценко, В.А. Эколого-гигиенические, биологические и социально-экономические проблемы питания и здоровья населения / Доценко В.А. [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. -2008. - №3 (23). - Прил.2, ч. 2. - С. 391.

40. Ершов, Ю.А. Химия биогенных элементов / Ю.А.Ершов. - М. : «Высшая школа», 2000. - 599 с.

41. Ефремов, В.В. [и др.] Современные данные по лечебному применению витаминов. 4 Всесоюз. совещание по витаминам. Сборник статей / В.В. Ефремов [и др.]. - М. : Медгиз, 1960.

- 279 с.

42. Ефремов, В.В. Витамины и их значение для здоровья / В.В. Ефремов. - М. : Воениздат, 1952. - 87 с.

43. Ефремов, В.В. Опыт массовой витаминизации промышленных рабочих / В.В. Ефремов. - М. : Медицина, 1964. - 110 с.

44. Жильцова, И.И. Статус питания, состояние здоровья и работоспособность человека при использовании рационов для экстремальных ситуаций / И.И. Жильцова, В.П. Аксенова, А.И. Андриянов // Вестн. СПбГМА им. И.И.Мечникова - № 2(2). - СПб. - 2007. - С. 25-29.

45. Жоголев, С.Д. Учебно-методическое пособие «Эпидемиология и профилактика внебольничных пневмоний в Вооруженных силах Российской Федерации» / С.Д. Жоголев [и др.].

- СПб. : 2012. - 160 с.

46. Жоголев, С.Д. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках / С.Д. Жоголев, П.И. Огарков, П.И. Мельниченко // Воен. мед. журн. -2004. - № 3. - С. 16-21.

47. Жоголев, С.Д. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках / С.Д. Жоголев, П.И. Огарков, П.И. Мельниченко // Воен.-мед. журн. -2004. - № 3. - С. 16-21.

48. Зайцев, В.М., Савельев С.И. Практическая медицинская статистика : Учебное пособие. - Тамбов: ООО «Цифра», 2013. - 580 с.

49. Зайцева, И.П. Витаминно-минеральные комплексы в рационе питания военнослужащих: влияние на баланс железа, меди и марганца, влияние на иммунную реактивность и физическую работоспособность / И.П. Зайцева, В.В. Насолодин, О.Н. Зайцев // Воен.-мед. журн. - 2012. - №3. - С. 37-41.

50. Зайчик, А.Ш. Чурилов, Л.П. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). Учебник / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. - СПб. : ЭлБи-СПб, 2007. - 768 с.

51. Измеров, Н.Ф. Актуальные проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации / Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова // Вестн. Росс. акад. мед. наук.

- 2010. - № 9. - С. 3-9.

52. Исследование по совершенствованию системы продовольственного обеспечения военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации, шифр «Аргумент» : отчет о НИР / А Л. Сметанин [и др.]. - СПб., ВмедА : 2013. - 60 с.

53. Исследование потенциальной безопасности по содержанию токсических элементов пищевых ресурсов береговой зоны Российской Субарктики, шифр «Причал» : отчет о НИР / В.П. Андреев [и др.]. - СПб., ВмедА: - 2016. - 73 с.

54. Камышников, В.С. Карманный справочник врача по лабораторной диагностике / М. : МедПресс-Информ, 2014. - 400 с.

55. Камышников, В.С. Норма в лабораторной медицине. Справочник. - М. : «МЕДпресс-информ», 2014 г., 2-е изд. - 336 с.

56. Камышников, В.С. Норма в лабораторной медицине. Справочник. 2-е изд. / В.С. Камышников. - М. : «МедПресс-Информ», 2014. - 336 с.

57. Караулов, А.В. Клиническая иммунология / А.В. Караулов. - М. : Медицинское информационное агентство, 1999. - 603 с.

58. Кириченко, Н.Н. Оценка возможности консервации плазмы и сыворотки крови путем заморозки для последующего исследования содержания витаминов / Н.Н. Кириченко, В.В. Закревский, И.А. Коновалова, А.Л. Сметанин, Е.С. Мартынова, Л.П. Лазаренко // Вестник Рос. ВМедА. - 2018. - №4(64). - С. 138-141.

59. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. Учебно-практическое издание. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 800 с.

60. Коденцова, В.М. Витамины и окислительный стресс/ В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская, В.К. Мазо // Вопросы питания. - 2013. - Т.82, №3. - С. 11-18.

61. Коденцова, В.М. Витамины как обязательный компонент сбалансированного питания спортсменов / В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская // Леч. физкультура и спортивная медицина. - 2013. - №4. - С. 4-10.

62. Коденцова, В.М. К обоснованию уровня обогащения витаминами и минеральными веществами пищевых продуктов массового потребления / В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская // Вопросы питания. - 2011 .- Т.80, № 5. - С. 64-69.

63. Конденцова, В.М. Вржесинская, О.А. Никитюк, Д.Б. Витамины в питании спортсменов / В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская, Д.Б. Никитюк // Вопрросы питания. - 2009, № 3. - С. 67-77.

64. Коровина, Н.А. Витаминно-минеральная недостаточность / Н.А. Коровина // Русс. мед. журн. - 2003, Т 11, № 22 .- С. 1235-1239.

65. Кошелева, О.В. Содержание витамина С в плодоовощной продукции / О.В. Кошелева, В.М. Коденцова // Вопросы питания. - 2011. - Т.80, № 1. - С. 4-13.

66. Кривцов, А.В. Физиолого-гигиеническая характеристика питания и водоснабжения воинского гарнизона в Арктике / А.В. Кривцов [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2011. - № 4 (52). - С. 165-168.

67. Кудрин, А. В. Громова, О. А. Микроэлементы в иммунологии и онкологии : программы института микроэлементов ЮНЕСКО / А. В. Кудрин, О. А. Громова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 543 с.

68. Кузьмин, С.Г. Физиолого-гигиеническая оценка питания и уровня витаминной обеспеченности морских пехотинцев в условиях жаркого климата / С.Г. Кузьмин, А.С. Бубело, О.Д. Голощапов // Материалы всеармейской, научно-практической конференции «Состояние и проблемы лечебного питания и основные проблемы его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации». - СПб. : ООО «Издательство «Семаргл», 2008. - С. 85-86.

69. Ларин, И. Шагаров, Д. В условиях Арктики и Крайнего Севера / И. Ларин, Д. Шагаров // Ориентир. - №12, 2015. - С. 19-21.

70. Ларин, И.А. Особенности питания и водопотребления в районах Арктики и Крайнего Севера / И.А.Ларин // Сборник научных статей по материалам межвузовской научно-практической конференции «Продовольственное обеспечение Вооруженных сил Российской Федерации на современном этапе: проблемы и пути их решения». - СПб., ВАМТО, 2014. - С. 110-122.

71. Лебедев, Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы / Н.Н. Лебедев. - М. : Медицина, 1987. - 320 с.

72. Лизунов, Ю.В. [и др.] Общая и военная гигиена / Ю.В. Лизунов [и др.]. - СПб. : СпецЛит, 2012. - 732 с.

73. Лизунов, Ю.В. Гигиеническое обоснование совершенствования питания военнослужащих с пониженной массой тела в условиях воинской части: автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.В.Лизунов. - СПб. : ВМедА, 2009. - 24 с.

74. Лобзин, Ю.В. Вирусные болезни человека / Ю.В. Лобзин [и др.]. - СПб. : СпецЛит, 2015. - 396 с.

75. Лобзин, Ю.В. Инфекционные болезни: проблемы адаптации / Ю.В. Лобзин [и др.]. - СПб. : ЭЛБРИ-МПб, 2006. - 392 с.

76. Луфт, В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности и критерии ее диагностики / В.М. Луфт // Воен.-мед. журн. - 1993. -№12. - С. 21-24.

77. Луфт, В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных ситуациях / В.М. Луфт. - СПб. : ВМедА, 1993. - 75 с.

78. Маев, И.В. Витамины / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, П.А. Белый. - М. : Медпресс-информ, 2011. - 544 с.

79. Макаров, П.П. Новая система организации диетического питания военнослужащих / П.П. Макаров, И.В. Логинова, Н.Г. Алескерова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Спб., 2008. - приложение № 2 (22), часть 1. - С. 322.

80. Макаров, П.П. Обогащенные продукты в питании военнослужащих: опыт использования / П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров // Воен.-эконом. вестн. - 2004. - №6. - С. 81-90.

81. Макаров, П.П. Совершенствование питания личного состава кораблей ближней береговой зоны при выходе в море / П.П. Макаров, С.М. Кузнецов, С.А. Новоселов // Актуальные проблемы общей и военной гигиены : тезисы докл. науч. конф. - СПб. : ВМедА, 2011. - С. 48.

82. Макаров, П.П. Современные подходы к коррекции недостаточного статуса питания / П.П. Макаров // Материалы 1 -ой Межрегиональной научно-практ. конф «Питание здорового и больного человека». - СПб : ВМедА, 2003. - С. 128-135.

83. Макаров, П.П. Физиолого-гигиеническое обоснование принципов формирования низкоэнергетических пищевых рационов длительного применения: автореф. дисс. д-ра мед. наук / П.П. Макаров. - СПб. : ВМедА, 1997. - 124с.

84. Мартинчик, A.H. Общая нутрициология / A.M. Мартинчик, A.B. Маев, О.О. Янушевич. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 392 с.

85. Математико-статистические методы в клинической практике /Под ред. В.И. Кувакина [и др.]- СПб. : Б.и, 1993. - 199 с.

86. Меерсон, Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации / Ф.З. Меерсон. - М.: Hypoxia Medikal, 1993. - 331с.

87. Мельниченко, П.И. Концептуальные основы питания военнослужащих XXI века / П.И: Мельниченко // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. СПб. : Организация, 2001. - С. 115-118.

88. Мокеева, Е.Г. Иммунные дисфункции и их профилактика у высококвалифицированных спортсменов : автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.Г. Мокеева. - СПб. : ВМедА, 2009. - 40 с.