Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Добродеев, Антон Сергеевич

• Добродеев, Антон Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Добродеев, Антон Сергеевич

Введение стр.

Глава I стр.

1.1. История применения локорегионарной анестезии в нейрохирургии стр.

1.2. Современные местные анестетики стр.

1.3. Адекватность ноцицептивной анестезиологической защиты. Метаболическая реакция на анестезию и хирургический стресс стр.

1.4. Методики инфильтрационной и проводниковой анестезии в современной нейрохирургической практике стр.

• Глава II. Материалы и методы стр.

11.1. Характеристика клинического материала стр.

11.2. Методы исследования стр.

Глава 1П. Клинический анализ применения локорегионарной анестезии при нейрохирургических вмешательствах на передней, средней и задней черепных ямках стр.

Глава IV. Динамика эндокринно-метаболических параметров на фоне применения методики локорегионарной анестезии мягких тканей головы 4 в сочетании с общей анестезией в сравнении с нейролептаналгезией стр.

Глава V. Оценка пробуждения в раннем послеоперационном периоде и послеоперационный болевой синдром стр.

Глава VI. Незапланированное восстановление сознания при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в условиях сочетания локорегионарной анестезии с общим обезболиванием стр.

Обсуждение результатов стр.

Выводы стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге»

Актуальность.

Целенаправленный анализ доступной медицинской литературы за последнее десятилетие показал, что локорегионарная анестезия (JIPA) при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в полном объеме (сочетание методов проводниковой и местной анестезии) используется лишь при хирургическом лечении эпилептогенных очагов и при «краниотомии в сознании» по поводу глиальных опухолей, локализованных в функционально важных речевых и моторных зонах коры головного мозга [4; 14; 16; 19; 25; 26; 44; 60J. При неироонкологических вмешательствах на передней, средней и задней черепных ямках JIPA в сочетании с общим обезболиванием не применяется вообще, либо используется ограниченно, главным образом перед наложением на голову скобы для жесткой фиксации [51; 57].

В рамках концепции поликомпонентной сбалансированной анестезии в нейрохирургической практике продолжается поиск эффективных методов, позволяющих добиться снижения фармакологической нагрузки на организм больного во время операции. Такое комбинированное адекватное обезболивание, включающее в себя применение препаратов разнонаправленного действия, в том числе и местных анестетиков, позволяет улучшить условия периоперационной защиты от хирургической агрессии, и, в конечном итоге, ускорить пробуждение больных для раннего выявления неврологических нарушений.

В течение последнего десятилетия появились новые местные анестетики с малой токсичностью и высоким аналгетическим потенциалом (бупивакаин, ропивакаин) [10; 53]. Однако до сих пор отсутствует даже рабочая классификация многочисленных вариантов проведения JIPA мягких тканей головы, например, в зависимости от локализации интракраниального процесса или от хирургического доступа. Остается не вполне решенной также и проблема выбора метода или сочетания методов для эффективной послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных. Все вышеизложенное заставляет по-новому взглянуть на проблему, как возможности, так и необходимости использования местных анестетиков и JIPA мягких тканей головы с учетом появления новых препаратов и методов их применения.

Цель исследования. Цель работы - изучение клинической целесообразности применения JIPA у больных с интракраниальными объемными процессами в комплексе анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность применения различных вариантов JIPA мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией у нейрохирургических больных с опухолями головного мозга.

2. Выявить преимущества и недостатки JIPA мягких тканей головы, проводимой в комбинации с общей анестезией.

3. Разработать оптимальные варианты проведения JIPA в зависимости от хирургического доступа и локализации опухолевого процесса.

4. В качестве контроля адекватности анестезии исследовать динамику гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения общей анестезии и методики JIPA мягких тканей головы. Сравнить динамику этих показателей в группе больных на фоне изолированной нейролептаналгезии (без JIPA).

5. Оценить влияние разработанных вариантов методики на время пробуждения.

6. Сравнить эффективность послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных при комбинированном (с JIPA) и изолированном (нейролептаналгезия) методах обезболивания.

Научная новизна.

Установлена клиническая целесообразность включения JIPA в комплекс анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных.

Впервые дана объективная оценка эффективности применения JIPA в комплексе анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных на основе комплексного исследования эндокринно-метаболических параметров в динамике при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Разработан новый рациональный вариант применения JIPA мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией для усиления аналгетического компонента анестезиологического пособия, Кроме того, разработаны оптимальные методики проведения JIPA в зависимости от хирургического доступа с подбором адекватных доз местных анестетиков при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Доказана необходимость включения разработанной методики JIPA в комплекс анестезиологического обеспечения для эффективного усиления защиты больного от периоперационного стресса.

Практическая значимость.

Доказана эффективность и целесообразность применения JIPA у данной группы оперируемых больных, как средства, усиливающего защиту больного от хирургического стресса.

Разработаны оптимальные варианты JIPA в сочетании с общим обезболиванием в зависимости от хирургического доступа и локализации шггракраниального процесса.

Уточнены показания и дозы новых препаратов, используемых для данного метода анестезии.

Реализация результатов работы.

Разработанная нами методика JIPA мягких тканей головы в сочетании с общим обезболиванием при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге широко внедрена в практику отделения нейроанестезиологии Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используются в повседневной работе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 11 марта 2004 года. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ (тезисы в материалах VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004 год), тезисы в материалах III Всероссийского съезда нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002 год), тезисы в материалах научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2001 год)); статья принята на депонирование и зарегистрирована в ГЦНМБ за № Д-27568 от 17.02.05, а также принята в печать для публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», № 3 за 2005 год. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» 27 декабря 2004 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа включает в себя введение, шесть глав, выводы и библиографический указатель. Первая глава представляет собой обзор литературы по теме диссертации и освещает основные вопросы фармакологии современных местных анестетиков и применение этой группы препаратов в нейрохирургической практике. Во второй главе приведены характеристики клинического материала и методов исследования. В третьей, четвертой, пятой и шестой главах описаны результаты собственных исследований. Библиографический указатель включает в себя 69 источников. Диссертация изложена на 81 странице машинописного текста, включает в себя 17 таблиц, 23 рисунка (в том числе 2 диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Добродеев, Антон Сергеевич

Выводы.

1. В нейроанестезиологической практике включение дополнительного компонента анестезиологической защиты (JIPA мягких тканей головы) в комплекс общей анестезии является целесообразной клинической комбинацией, дающей ряд серьезных преимуществ.

2. С помощью разработанного нами варианта JIPA мягких тканей головы на фоне общего обезболивания четко достигаются как клинические, так и объективные признаки адекватной анестезии. Об этом свидетельствует эффективная нейроэндокринная блокада, стабильность гемодинамических и метаболических показателей. При таком варианте обезболивания значительно сокращается потребность в общих анестетиках, укорачивается время пробуждения, уменьшается интенсивность послеоперационной боли.

3. Динамика гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения методики JIPA мягких тканей головы свидетельствует об эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из операционной раны, т.е., об адекватной анестезиологической защите больного от хирургического стресса.

4. Использование разработанной нами методики JIPA мягких тканей головы позволяет сократить время пробуждения, пролонгируя течение послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных.

Практические рекомендации

1. Рекомендованы конкретные варианты JIPA мягких тканей головы.

2. Целесообразно перед нейрохирургическими вмешательствами на головном мозге в условиях сочетания ЛРА мягких тканей головы с нейролептаналгезией или тотальной внутривенной анестезией на основе инфузии 10% раствора пропофола проводить премедикацию больным за 10 минут до операции внутримышечным введением дормикума в дозе 0,10,15 мг/кг.

3. Оптимальным вариантом является проводниковая анестезия черепных нервов 0,25% раствором бупивакаина или 0,2% раствором ропивакаина, а для инфильтрационной анестезии по линии кожного разреза целесообразно использовать 0,33% раствор бупивакаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000 или 0,36% раствор ропивакаина.

4. Средняя действующая доза бупивакаина для выполнения локорегионарной блокады мягких тканей головы при доступах к задней, средней и передней черепной ямке составляет 1,1, 1,7 и 1,4 мг/кг соответственно, для ропивакаина - 1,4, 1,9, 1,9 мг/кг соответственно.

5. С целью профилактики НВС во время операции каждые 40-50 минут следует вводить больным внутривенно 2,5-5 мг дормикума или 5-10 мг реланиума.

76

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Добродеев, Антон Сергеевич, 2005 год

1. Кондратьев А.Н. Незапланированное восстановление сознания во время анестезии.// Анест. и Реан. 1999 № 3 стр. 37 - 39.

2. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.: "Деан", стр.33,1998.

3. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев: Здоров'я, стр.33-34,1986.

4. Лубнин А.Ю., В.И. Салалыкин, A.M. Цейтлин, и соавт. Анестезиологическое обеспечение при удалении объемных образований из функционально важных зон больших полушарий головного мозга краниотомия в сознании.// Анест. и Реан. 2000. № 4 стр. 4-11.

5. Салалыкин В.И. Местное обезболивание.// В кн. Нейроанестезиология. Под ред. А.З. Маневича, В.И. Салалыкина. М. Мед. 1977. стр. 120 -129.

6. Согомонян С.А., Патрикян Д.А., Фанарджян Р.В., и соавт. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах у больных с синдромом Эйзенменгера: сообщение о двух случаях.// Вопросы теоретической и клинической медицины. 2002. т. 5 № 25 стр. 52 56.

7. Соленкова А.В. Эпидуральная анестезия при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Дисс. к.м.н. Москва. 2000. 208 стр.

8. Цейтлин А.М. Применение пропофола в нейрохирургии. Дисс. к.м.н. М. 1998. 209 стр.

9. Aldrete JA, Johnson DA: Evaluation of intracutaneous testing for investigation of allergy to local anesthetic agents.// Anesth. Analg. 1970 V. 49 p. 173 -176.

10. Alkerman B, Hellberg IB, Trossvik C: Primary evaluation of the local anesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine.// Acta Anaesthesiol Scand. 1988. V. 32. p. 571 574.

11. Allbright GA Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine.//Anesthesiology 1979. V. 51 p. 285 287.

12. Archer DP, McKenna JM, Morin L: Conscious-sedation analgesia during craniotomy for intractable epilepsy: a review of 354 consecutive cases.// Can. J. Anaesth. 1988. V. 35. p. 338 344.

13. Bedford R. Supratentorial masses: Anesthetic considerations.//ln: Cottrell J.E.,Smith D.S. (Eds.). Anesthesia and Neurosurgery. Mosby. St. Louis etc. 1994. 3rd ed. p. 307-322.

14. Black P.M.L., Ronner S.F. Cortical mapping for defining the limits of tumor resection.//Neurosurgery. 1986. V. 20 p. 914 919.

15. Block A, Covino BG: Effect of local anesthetic agents in cardiac conduction and contractility.//Reg. Anesth. 1981. V. 6. p. 55 58.

16. Bloomfleld EL, Schubert A, Cecic M et al. The influence of scalp infiltration with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients undergoing craniotomy.//Anesth Analg 1998. V.87 № 3 p. 579 -582.

17. Bromage P.R. Epidural Analgesia. W.B. Saunders. Phil. Etc. 1978. p. 387 -394.

18. Costello T.G., Cormack J.R. Anaesthesia for awake craniotomy: a modern approach.// J. Clin. Neurosci. 2004. V. 11 No 1 p. 16 19.

19. Craen RA, Herrik IA: Seizure surgery: general consideration and specific problems associated with awake craniotomy.// Anaesthesiol. Clin. North Am. 1997. V. 15. p. 655 672.

20. DeBeneditis G, Lorenzetti A, Migliore M, et al. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery.// Neurosurgery 1996. V.38. p.466-468

21. Duffy C. Anaesthesia for posterior fossa surgery.// In: Textbook of Neuroanesthesia and Critical Care. B.F. Matta, D.K. Menon, J.M. Turner. (Eds.). GMM. 2000. London, p. 267-281.

22. Domino, Karen.B et.al.: Awareness during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology:V90(4).April 1999 ppl053-1061.

23. Fulton JF: Harvey Cushing: A Biography. Oxford, Blackwell, 1946: p.578.

24. Ghoneim MM, Weiskopf, Richard B: Awareness during anesthesia. Anesthesiology: V92(2) February 2000 p 597.

25. Girvin J.P. Neurosurgical considerations and general methods for craniotomy under local anesthesia.// Int. Anesth. Clin. 1986. V. 24 p. 89 -114. (A).

26. Girvin J.P. Resection of intracranial lesions under local anesthesia.// Ibid, p. 133-135. (E).

27. Goldberg M. Awareness during Anesthesia.// In: N. Gravenstein, R.R. Kirby. Complications in Anesthesiology. 2 ed. Lipincott-Raven/Phil. 1996. p. 425-430.

28. Halsted WS: Surgical Papers, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1924: p. 167.

29. Hartley EJ, Bissonnette B, St-Louis P, Rybczynski J, McLeod ME. Scalp infiltration with bupivacaine in pediatric brain surgery.// Anesth Analg. 1991 Jul. V. 73(1). p. 29-32

30. Herrick I.A., Gelb A.W. Awake craniotomy.// In: Principles and practice of sedation. Eds. J.G. Whitwam, R.F. McCloy. Blacwell Sci. London. UK. 1998. p. 168-177.

31. Hille B: Local Anesthetics: Hydrophilic and Hydrophobic pathways for the drug-receptor reaction.// J. Gen. Physiol. 1977. V. 69. p. 497 451.

32. Hillman DR, Rung GW, Thompson WR, Davis NJ The effect of bupivacaine scalp infiltration on the hemodynamic response to craniotomy under general anesthesia.//Anesthesiology. 1987 Dec;67(6). p.1001-1003.

33. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT: Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.//Anesth. Analg. 1998. V. 86. p. 797 804.

34. Jessel TM, Kelly DD; Pain and analgesia. In Kandle ER, Schwarts JH, Jessel TM: Principles of Neural Science, ed 3. Norwalk, Conn, Appleton@Lange, 1991. p 385-399.

35. Katz J: Pre-emptive analgesia: Evidence, current status and future directions.// Eur J Anaesthesiol Suppl,1995. V.10. p. 8-13,

36. Kissin, Igor: Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. //Anesthesia® Analgesia: V90(5) May 2000 p. 1114-1117.

37. Levin R, Hesselvik JF, Kuortopoulos H, Vavruch L: Local anesthesia prevents hypertension following application the Mayfield skull-pin head holder.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1989. V. 33. No 4. p. 277 279.

38. Liu, Jin, Singh et.al.: Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation.// Anesthesia@Analgesia V84(l) January 1997 p. 185-189.

39. Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR: Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991;46:435-437.

40. Lynch С III: Depression of myocardial contractility in vitro by bupivacaine, etidocaine and lidocaine.// Anesth. Analg. 1986. V. 65. p. 551 558.

41. Lyons G, Macdonald R: Awareness during caesarean section. Anaesthesia 1991;46:62-64.

42. McNamara PJ, Slaughter RL, Pieper JA: Factors influencing serum protein binding of lidocaine in humans.// Anesth. Analg. 1981. V. 60. p.395 398.

43. Malgaigne JF: Manual of Operative Surgery, London, Henry Renshaw, 1846. p. 109.

44. Manninen P., Contreras J. Anesthestic considerations for craniotomy in awake patients.// Int. Anaesth. Clin. 1986. V. 24 p. 157 174.

45. Meyer FB, Bates LM, Goerss SJ: Awake craniotomy for aggressive resection of primary gliomas located in eloquent cortex.// Mayo Clin. Proc. 2001. V. 76. p. 677-687.

46. Морган Дж.Э., Михаил M. С., Глава 8. Неингаляционные анестетики// Клиническая анестезиология.-2000, Бином, Москва, стр. 171-174.

47. Nath S, Haggmark S., Johannson G., Reiz S: Differential depressant and electrophysiologic cardiotoxicity of local anesthetics: An experimental study with special reference to lidocaine and bupivacaine.// Anesth. Analg. 1986. V. 65.p.l263- 1266.

48. Navas E, Baena J, Luis-Navaro JC: Adrenergic response during general anesthesia with propofol as maintenance agent.// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1995. V. 42. No l.p. 28 30.

49. Penfield W: Combined regional and general anesthesia for craniotomy and cortical exploration. Part I. Neurosurgical considerations.// Curr. Res. Anesth. Analg. 1954. V. 33. p. 156 168.

50. Perl ER: Is Pain Specific Sensation?// J Psychiatr Res 1971. V.8. p.273-287.

51. Pinosky M.L., Fishman R.L., Reeves S.T., et al. The effect of bupivacaine skull block on the hemodynamic response to craniotomy.// Anesth.Analg. 1996. V. 83 p. 1256- 1261.

52. Porter S.S., Sanan A., Rengachary S.S. Surgery and anesthesia of the posterior fossa.// In: Albin M.S.(Ed.).Textbook of Neuroanesthesia. McGraw-Hill Co.NY.1997. p.971 1008.

53. P. Prithvi Raj, Drugs Commonly Used for Nerve Bloking: Pharmacology of Local Anesthetics//Practical Management of Pain. 2000. Mosby, St.Louis, p. 563 564.

54. Hanta S, Jussila J, Hynynen M: Recall of awareness during cardiac anaesthesia. Influence of feedback information to the anaesthesiologist. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40:554-560.

55. Reiz S., Haggmark S., Johannson G., Nath S.: Cardiotoxicity of ropivacaine a new amide local anesthetic agent.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1989. V. 33. p. 93 - 98.

56. Santos AC, Artur GR, Padderson H: Systemic toxicicity of ropivacaine during ovine pregnancy.// Anesthesiology. 1994. V. 75. p. 137 141.

57. Schaffranietz L, Ruffert H, Trantakis С et al. Effect of local anesthetics on hemodynamic effects during Mayfield skull clamp fixation in neurosurgery using total intravenous anesthesia.//Anaesthesiol. Reanim. 1999. V. 24. № 2. p. 51-54.

58. Schneider, Gerhard et.al.: Bispectral index may not predict awareness reaction to intubation in surgical patients. Journal of Neurosurgical Anesthesiology: V14(l) January 2002 pp 7-11.

59. Scot DB, Jepson PJ, Braid DP: Factors affecting plasma levels of lidocaine and prilocaine.// Br. J. Anaesth. 1972. V. 44. p. 1040 1045.

60. Shiau JM, Chen TY, Tseng CC et al. Combination of bupivacaine scalp circuit infiltration with general anesthesia to control the hemodynamic response in craniotomy patients.// Acta Anaesthesiol. Sin. 1998. V.36 № 4 p. 215-220.

61. Smith AR, Hur D, Resano F: Grand mal seizures after 2-chloroprocaine epidural anesthesia in a patient with plasma Cholinesterase deficiency.// Anesth. Analg. 1987. V. 66. p. 677 681.

62. Stieglitz P, Granier P, Alibeu JP, Jacquot C: Hemodynamic and hormonal study of electronarcosis and neuroleptanalgesia. Clinical study in 17 surgical patients.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1982. Т. 1. p. 425 433.

63. Stevens MF, Klement W, Lipfert P: Conduction block in man is stimulation frequency dependent.//Anaesthesist. 1996. Bd. 45. S. 533 537.

64. Тецлаф Д.Е. Спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия.// В кн. Д.Э. Морган, М.С. Михаил. Клиническая анестезиология. Бином. М. Кн. 1. (пер. с англ.). 1998. стр. 273.

65. Trop D. Conscious sedation analgesia during neurosurgical treatment of epilepsies practice at Montreal Neurological Institute.// Int. Anesth. Clin. 1986. V. 24 p. 175- 184.

66. Tucker GT, Mather LE: Pharmacokinetics of local anesthetic agents.// Br. J. Anaesth. 1975. V. 47. p. 213 217.

67. Verchere, Eric; Grenier, Bruno; Mesli, Abdelghani; Siao, Daniel; Sesay, Mussa; Maurette, Pierre. Postoperative Pain Management After Supratentorial Craniotomy.// Journal of Neurosurgical Anesthesiology. April 2002. V.14(2). p.96-101.

68. Wagman IH, deJong RH, Prince DA. Effect of lidocaine on the central nervous system.// Anesthesiology. 1967. V. 28. p. 155 158.

69. Young M.L. Posterior fossa: Anesthetic consideration.// In: Cottrell J.E., Smith D.S. (Eds.). Anesthesia and Neurosurgery. Mosby. St.Louisetc. 1994. 3rd ed. p. 339-363.