Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук Салова, Екатерина Михайловна

• Салова, Екатерина Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Салова, Екатерина Михайловна

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Проблемы оценки глубины и адекватности анестезии.

1.2. Методики контроля глубины и адекватности анестезии.

1.3. Проблема мониторинга глубины анестезии у нейрохирургических больных.

Глава И. Материалы и методы.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Мониторинг глубины анестезии.

2.2.2. Нейрофизиологический мониторинг.

Глава III. Анализ применения мониторинга глубины анестези с помощью биспектрального индекса при основных видах нейрохирургических вмешательствах.

3.1 . Применение мониторинга глубины анестезии при основных видах нейрохирургических вмешательств.

3.1.1. Оперативные вмешательства супратенториальной локализации и срединной линии.

3.1.2. Пациенты с аневризмами передних отделов вилизиева круга.

3.1.3.Пациенты с опухолями в области ЗЧЯ.

3.1.4. Операции, проводимые под контролем ЭЭГ и ЭКоГ в условиях общей анестезии.

3.1.5. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области.

3.1.6. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства.

3.1.7. Спинальные нейрЪхирургические вмешательства.

3.1.8. Прочие нейрохирургические вмешательства.

3.2. Незапланированное восстановление сознания.

Глава IV. Особенности BIS-мониторинга у отдельных групп пациентов в особых клинических ситуациях.

4.1. Развитие эпиприступа во время анестезии.

4.2. Двусторонний BIS-мониторинг при удалении опухолей ЗЧЯ.

4.3. Краниотомия в сознании.

4.4 Массивная операционная кровопотеря.

4.5 Пациенты с сопутствующей соматической патологией.

4.6. Больные со сниженным уровнем бодрствования.

4.7. Беременные с нейрохирургической патологией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных.»

Актуальность работы:

С момента внедрения наркоза при хирургических вмешательствах возникла необходимость оценки глубины анестезии. Традиционно глубину анестезии оценивали по клиническим параметрам, преимущественно акцентируя внимание на стабильности гемодинамических показателей и отсутствии целенаправленных движений у пациента при проведении болезненных хирургических манипуляций. Однако повседневная практика доказала, что клинические показатели не всегда достоверно отражают степень угнетения центральной нервной системы. Параллельное применение препаратов воздействующих на параметры системы гемодинамики (вазодилататоры, бета-блокаторы и т.д.), темп и объем кровопотери, манипуляции на рефлексогенных зонах, гипотермия, длительность оперативного вмешательства делают клинические критерии в качестве контроля глубины анестезии малоинформативными, что влечет за собой опасность как пробуждения пациента в ходе операции, так и не оправданное введение высоких доз анестетиков (Rampil I.J. 1994; Schmidth G.N. et al. 2008). Контроль гипнотического компонента стал все чаще осуществляться путем мониторинга функциональной активности ЦНС на основе анализа ЭЭГ, что в дальнейших исследованиях доказало взаимосвязь между концентрацией анестетика и данными ЭЭГ-картины (Vakkuri А., 2006). На сегодняшний день в арсенале анестезиологии имеются несколько видов мониторов глубины анестезии на основе анализа ЭЭГ (Bispectral index, Auditory evoked potential, Entropy, Narcotrend, Patient state index, Cerebral state indax и т.д.) имеющие некоторые методологические отличия.

Большое количество исследований посвящено изучению возможности контроля глубины анестезии путем мониторирования состояния ЦНС, однако большая часть этих работ относится к абдоминальным, кардиологическим, ортопедическим и другим разделам хирургии. В нейроанестезиологии существуют лишь одиночные, не 5 систематизированные данные по применению различных методик ЭЭГ-мониторинга, что связано, по-видимому, с методологическими особенностями данного вида исследования. Да и сама идея контроля глубины анестезии при исходно существующем поражении мозга с помощью ЭЭГ вызывает определенные сомнения [41,51,54,96,105,].

Проблема оценки глубины анестезии у нейрохирургических больных достаточно деликатна, поскольку мониторинг осуществляется при органическом повреждении головного мозга, который к тому же подвергается хирургическому вмешательству. Передозировка анестетиков усугубляет нейроапоптоз, опасность которого грозит необратимыми последствиями у пациентов с изначальными неврологическими нарушениями [30,35,41,137], в то время как поверхностная анестезия чревата возникновением внезапного интраоперационного пробуждения с возможной гемодинамической реакцией, формированием отека мозга или внутричерепной гематомы, ятрогенной травмой нейроваскулярных структур [40,121].

В нейрохирургии, как в никакой другой области хирургии, исключительно важен момент быстрого и полноценного восстановления сознания по окончанию хирургического вмешательства [24,32,51,55,88,135], что обусловлено необходимостью возможно более раннего неврологического осмотра больного с целью ранней диагностики такого грозного и потенциально фатального осложнения послеоперационного периода как образование интракраниальной гематомы. Контроль глубины анестезии принципиален при всех нейрохирургических вмешательствах, при которых используется нейрофизиологический мониторинг (спинальные вмешательства, хирургия эпилепсии, операции на ЗЧЯ и другие). При оперативных вмешательствах, требующих быстрого восстановления сознания у пациента в ходе операции до уровня словесного контакта с тестирующим психологом (так называемая «краниотомия в сознании»), мониторинг глубины анестезии (МГА) может иметь большое практическое значение. У больных с исходно нарушенным уровнем бодрствования 6 глубокое оглушение, сопор, кома) сложно оценить индивидуально необходимую дозу гипнотика, позволяющую достигнуть адекватной анестезии. У соматически отягощенных больных, прежде всего с патологией сердечно-сосудистой системы, МГА позволяет обеспечить максимально безопасный и эффективный уровень анестезии. Поэтому столь желательно поддержание соответствующего диапазона гипнотического компонента на всех этапах операции с последующим, как можно более ранним послеоперационным пробуждением для своевременной оценки неврологического статуса.

В настоящий момент в нейроанестезиологии не имеется общепринятой методики мониторирования глубины анестезии при той или иной хирургической патологии в соответствии с видом оперативного вмешательства. Остается не решенной методика размещения сенсоров (лобных датчиков) при различных видах хирургического доступа. Это побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшение качества анестезиологического пособия при различных нейрохирургических операциях на основе мониторинга глубины анестезии.

Задачи исследования:

1. Оценить практические возможности, удобство использования, технические особенности и безопасность применения различных вариантов мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах.

2. Изучить особенности мониторинга глубины анестезии при различной нейрохирургической патологии: интракраниальных опухолях различной локализации, сосудистой патологии, спинальных вмешательствах, функциональных поражениях ЦНС.

3. Оценить практическую значимость мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга (ССВП, МВП, ТКЭС, картирование 7 мозга, ЭКоГ и т.д.), а также при операциях, с запланированным интраоперационным пробуждением, проводимых по схеме "сон-пробуждение-сон".

4. Оценить практическую значимость контроля глубины анестезии у пациентов группы высокого риска: с сопутствующей соматической патологией, с исходно сниженным уровнем бодрствования, с предполагаемой массивной операционной кровопотерей, у беременных с нейрохирургической патологией.

5. Изучить особенности мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических операциях, сопровождающихся изменением глубины анестезии из-за массивной кровопотери, воздушной эмболии, нарушения витальных функций, стволовых реакций.

Научная новизна:

Впервые показана возможность и доказана целесообразность применения мониторинга глубины анестезии с помощью общедоступной аппаратуры при нейрохирургических вмешательствах у больных с различной патологией центральной и периферической нервной системы. Выполнен анализ результатов и определены особенности мониторинга на всех этапах анестезиологического пособия при всех видах нейрохирургической патологии: заболеваниях сосудов головы и шеи, опухолях головного мозга различной локализации, спинальной патологии, функциональных поражениях ЦНС. Дана объективная оценка применения данной методики при операциях, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга черепных и периферических нервов, коры и ствола головного мозга. Оценена клиническая значимость применения мониторинга глубины анестезии у пациентов имеющих изначальные изменения биоэлектрической активности мозга. Разработана схема расположения лобных датчиков (сенсоров) при различных нейрохирургических доступах.

Практическая значимость:

Доказана необходимость применения МГА у всех нейрохирургических больных, так как его использование позволяет улучшить качество анестезиологического пособия при операциях на центральной и периферической нервной системе, избегая как излишне глубокой анестезии, так и внезапного пробуждения больного в ходе оперативного вмешательства.

Внедрение мониторинга глубины анестезии в клиническую практику нейроанестезиологии, позволило эффективно контролировать глубину наркозного сна на всех этапах различных нейрохирургических вмешательств, обеспечить снижение расхода гипнотиков и быстрое пробуждение по окончанию операции (ожидаемые эффекты), управлять ситуацией запланированного восстановления сознания при нейрохирургических вмешательствах, требующих этого в ходе операции ("краниотомия в сознании", эндоваскулярные вмешательства, функциональная нейрохирургия), получать информацию о функциональном состоянии структур ствола мозга в ходе вмешательств на задней черепной ямке.

Реализация результатов работы:

Методика мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах в настоящее время широко внедрена в работу ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Апробация работы:

Результаты научной работы были доложены на V Всероссийском съезде нейрохирургов 25 июня 2009 года, г. Уфа; на IX ежегодной Всероссийской конференции Поленовские чтения 7 апреля 2010 года, г. Санкт-Петербург; на 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 30 марта 2011, г. Москва; на заседании MHO АР 19 апреля 2011 года, г. Москва; на конференции «Безопасность в анестезиологии» 5 октября 2011 года, г. Москва.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных научных работ: 7 статей в медицинском периодическом журнале, 6 тезисов в научных сборниках, материалах съездов и конференций, 1 глава в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективный мониторинг гипнотического компонента анестезиологического обеспечения (глубины анестезии) принципиально возможен и легко реализуем с помощью технологии биспектрального индекса у нейрохирургических больных с любой патологией.

2. У нейрохирургических больных с интракраниальной патологией МГА на основе технологии биспектрального индекса демонстрирует четкую динамику показателя в ходе операции: выраженное снижение показателя на индукцию анестезии, некоторое повышение на травматичных этапах операции, повышение показателя к моменту окончания операции и пробуждения больного.

3. МГА на основе технологии биспектрального индекса, используемой у нейрохирургических больных, не только позволяет в ходе операции на доклиническом этапе выявить ситуации излишне поверхностной анестезии, чреватой незапланированным восстановлением сознания у оперируемого больного, но и оптимизировать глубину анестезии, избегая ее излишне глубокого уровня.

4. МГА на основе технологии биспектрального индекса, используемой в ходе операции у нейрохирургических больных, позволяет в целом ряде клинических ситуаций получить серьезные клинические преимущества: оптимизация глубины анестезии при вмешательствах, проводимых с использованием НФМ; профилактика НВС у соматически отягощенных больных, на фоне массивной операционной кровопотери, у больных с исходно сниженным уровнем бодрствования, у беременных с нейрохирургической патологией.

5. У нейрохирургических больных, оперируемых на структурах 34Я, МГА на основе технологии биспектрального индекса выявляет необычную динамику показателя на основном хирургическом этапе удаления опухоли - острое снижение или увеличение показателя индекса BIS не связанное с изменением режимов введения анестетиков, но связанное с манипуляциями хирурга, часто имеющую одностороннюю представленность.

6. МГА на основе технологии биспектрального индекса может и должен использоваться у нейрохирургических больных с любой патологией в ежедневной клинической практике.

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Салова, Екатерина Михайловна

Выводы:

1. Мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса практически возможен, удобен и легко реализуем при всех видах нейрохирургических вмешательств.

2. Мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса высокоэффективен при всех нейрохирургических вмешательствах, так как позволяет четко контролировать гипнотический компонент анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией центральной и периферической нервной системы.

3. При нейрохирургических вмешательствах, в условиях нейрофизиологического мониторинга определение глубины анестезии с помощью биспектрального индекса позволяет поддерживать уровень, анестезии (избежать незапланированное восстановление сознания и излишне глубокой анестезии) исключающий подавление нейрофизиологических ответов и спонтанную биоэлектрическую активность мозга.

4. Мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса позволяет эффективно и быстро диагностировать незапланированное восстановление сознания у больных с любой нейрохирургической патологией, за исключением больных с опухолями ЗЧЯ при односторонней регистрации.

5. У соматически отягощенных пациентов, склонных к артериальной гипотензии, и при операциях, осложненных массивной операционной кровопотерей, мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса позволяет быстро диагностировать ситуацию с незапланированным восстановлением сознания, что позволяет анестезиологу быстро принять меры к ее предупреждению.

6. У больных, оперируемых в условиях «краниотомии в сознании» по схеме сон-пробуждение-сон», а также у беременных пациенток с нейрохирургической патологией мониторинг глубины анестезии на основе

158 технологии биспектрального индекса позволяет оптимизировать уровень глубокой седации /анестезии и тем самым избежать осложнений излишне глубокой анестезии и незапланированным восстановлением сознания. 7. У больных с исходно нарушенным уровнем бодрствования (оглушение, сопор, кома) мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса позволяет обеспечить оптимальный уровень наркозного сна.

Практические рекомендации.

1. Для получения стабильных значений биспектрального индекса при мониторинге глубины анестезии у нейрохирургических больных вне зависимости от типа вмешательства, рекомендуется использовать дополнительную наружную фиксацию сенсора клеющим водонепроницаемым покрытием «Орэке».

2. Мониторинг глубины анестезии с помощью биспектрального индекса рекомендуется использовать в качестве обязательного компонента мониторинга при проведении краниотомии в сознании по схеме «сон-пробуждение-сон», так как он значительно повышает управляемость проводимой больному седации внутривенно вводимым гипнотиком.

3. Проведение мониторинга глубины анестезии на основе биспектрального индекса показано всем больным с предполагающим или явным эписиндромом, так как он позволяет диагностировать в ходе операции развитие эпиприпадка.

4. При вмешательствах на задней черепной ямке для мониторинга биспектрального индекса с односторонней регистрацией рекомендуется располагать сенсор монитора биспектрального индекса над контралатеральным полушарием. Это поможет избежать ошибочной информации, связанной со стволовыми реакциями.

5. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса рекомендуется проводить у всех больных с артериальными аневризмами, оперируемых транскраниально, так как он позволяет своевременно обнаружить парадоксальное повышение миографической активности и принять соответствующие меры.

6. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса рекомендуется проводить у всех нейрохирургических больных, так как предсказать необходимую скорость внутривенной инфузии гипнотика для достижения адекватного выключения сознания на основании других критериев и, прежде всего клинических, невозможно.

7. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса особенно показан у больных с тяжелой соматической патологией (кардиальной, почечной), при массивной операционной кровопотере, у беременных с нейрохирургической патологией и у больных с исходно сниженным уровнем бодрствования.

8. При проведении мониторинга глубины анестезии на основе биспектрального индекса рекомендуется использование в качестве базисной методики - анестезию на основе внутривенной инфузии пропофола и фентанила.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Салова, Екатерина Михайловна, 2013 год

1. Барраш П., Куллен Б., Стелтинг Р. Клиническая анестезиология. М. Медицинская литература. 2004.

2. Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальное исследование. М. Пульс, 2000.

3. Виноградов B.JI. Мониторинг инормационной характеристики ЭЭГ во время общей анестезии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1997.

4. Виноградов B.JL, Лихванцев В.В., Субботин В.В. и соавт. Bispectral Index (BIS) новая идеология в решении старой проблемы // Анес. и Реаним. 2002, №1. с. 49-53.

5. Гусельников В.И. Электрофизиология головного мозга. Высшая школа, 1976 г.

6. Добродеев A.C. Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях. Дисс. канд. мед. наук. М. 2005.

7. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. Руководство для анестезиологов. М. Медгиз 1959. с. 194.

8. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Козлов С.П., Марков A.M., Микаелян К.П. Кожно гальваническая реакция - новые горизонты. Сборник Материалов III Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» М. 2009. С.13-15.

9. Замятин М.Н. Восстановление сознания во время наркоза: что должен знать пациент, подписывающий согласие на проведение общей анестезии. РНЦХ им. Н.И.Пирогова. Статья "АТЕК МЕДИКА софт" 12 октября 2010.

10. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. Медицина .1984.

11. Кондратьев А.Н. Незапланированное восстановление сознания во время анестезии.// Анест. и Реаним. 1999 №3 с. 37-39.

12. Кох Е. Оценка глубины анестезии. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций Арх. — 1995. с 89-95.

13. Крафт Т.М. Аптон П.М. Ключевые темы в анестезиологии. Пер. с англ. М. Медицина. 1997. С. 132.

14. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников A.B. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. Вестн. РАМН. -1995.-№6. с 22-27.

15. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B. и др. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современнойанестезиологии. Вестник интен. терапии. 2000 №3. стр. 7-10.

16. Лубнин А.Ю. Диагностика терапия и профилактика осложнений во время нейрохирургических вмешательств. Дисс. докт. мед. наук. М. 2001.

17. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Регионарная анестезия в нейрохиругии и лечение острой боли. Анест. и Реаним.2007; 2:48-61.

18. Марпл-мл. С.Л. Цифровой спектральный анализ и его приложения: Пер. с англ. М.: Мир, 1990.

19. Морган Дж. Э.-мл, Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 3-я. Перев.с англ. М:Бином 2004. гл. 47. осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии, с. 185.

20. Никифоров A.C., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. Т. III (часть 2) с. 423-425. М., 2004.

21. Сальников П.С. Оценка адекватности ксеноновой анестезии по даннымбиспектрального анализа ЭЭГ. Автореферат канд. дис. М. 2004

22. Сильвей Г, Десидерио Д. Как следить за глубиной анестезии. В кн. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Арх. 1993. с. 271-273.

23. Скотт Д. Келли. Мониторингсостояния сознания при проведении анестезии и седации. Руководство для врачей по использованию технологии Биспектрального индекса (BIS).

24. Смит Й, Уайт П. Мониторинг глубины анестезии. В кн. Тотальная внутривенная анестезия. Пер. с англ. М. изд. Бином 2002; с. 120-140.

25. Трещинский А.И., Шлапак И.Г. Руководство по анестезиологии. (Под ред. Бунятяна A.A.) гл. Непосредственный послеоперационный период. М.: Медицина, 1994, с 340-353

26. Уолтер Г. Живой мозг.- М.: Мир, 1966.

27. Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю., Зельман В.Л., Элиава Ш.Ш. Ишемическая толерантность (прекондицианирование) мозга. Анест. и Реаниматол. 2008; 2:41-47.

28. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушения мозгового кровообращения. Транскраниальная доплерография. Москва 1996. Ассоциация книгоиздателей, с. 213-225.

29. Albin MS (Ed). Textbook of Neuroanesthesia and Related Perspectives-New-York 1999. Ch.28 p.271-1008.

30. Ali Z, Prabhakar H, Bithal PK et al. Bispectral index-duded administration of anesthesia for transschenoidal resection of pituitary tumors: a comparison of anesthetic technigues. J Neurosurg Anesth. 2009 Jan ;21(1)70-5.

31. Allahyary E., Zand F., Tabatabaee H.R. Evalution of the index of general anesthesia in caesarean section by auditory evoked potential index: an observational. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2008; 46(1): 16-24

32. An J, Fang Q, Huang C, Quan X. Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm. J Neurosurg. Anesthesiol. 2011 Jan;23(l):12-7.

33. Avidan MS, Zhang L, Burhside BA et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl I of Med 2008;11:1097-1108.

34. Ausems M.E., Hug C.CJr., Stannski D.R., Burm A.G.L. Plasma concentrations of alfentanil reguired to supplement nitrous oxide anesthesia for general surgery. J. Anesthesiology. 1986; 65: 362-373.

35. Bauerle K, Greim CA, Schroth M, Geisselbrecht M, Kobler A, Roewer N. Prediction of depth of sedation and anaesthesia by the Narcotrend EEG monitor. Br. J. Anaesth. 2004 Jun;92(6):841-5.

36. Bakara A., Louis F., Dallen R. Maternal awareness and neonatal outcome after ketamine induction of anesthesia for Caesarean section. Can. J. Anaesth. 1990 Sep; 37(6):641-4

37. Bhagat H, Dash HH, Bithal PK et al. Planning for early emergence in neurosurgical patients: a randomized prospective trial of low-dose anesthetics. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1348-55.

38. Billard V. Brain ingury under general anesthesia: is monitoring of the EEG helpful? Can J Anaesth.2001;48:1055-60.

39. Blusse Van Oud-Albeas HS, Bogenberg AT, Tibboel D. Awareness in children: another two cases. Pediatr Anaesth. 2008 Jul;18(7):654-7.4344,45