Клинико-экспериментальное обоснование оригинального аппарата наружной фиксации для лечения пациентов с повреждениями "таз-бедро" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Данилова Анастасия Васильевна

• Данилова Анастасия Васильевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Данилова Анастасия Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ «ТАЗ-БЕДРО» (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология повреждений таза и бедра

1.2. Классификации переломов костей таза и бедра

1.3. История и современное состояние проблемы лечения повреждений таза и бедра

1.4. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении повреждений «таз-

бедро»

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.1.1 Клиническое исследование

2.1.2 Рентгенологическое исследование

2.1.3 Компьютерная томография

2.1.4 Статистическое исследование

2.1.5. Определение тяжести шока и политравмы

2.1.6 Экспериментальное исследование

2.1.6.1 Стендовые испытания

2.1.6.2 Компьютерное моделирование поведения системы «АНФ-модель повреждения» в условиях внешней нагрузки

2.2 Характеристика клинического материала

2.2.1 Общая характеристика пациентов с повреждениями «таз-бедро»

2.2.2 Характеристика группы пациентов с переломами тазового кольца и бедра (1 группа, 52 пациента)

2.2.3 Характеристика группы пациентов с переломами вертлужной впадины и бедра ( 2 группа, 27 пациентов)

2.2.4 Характеристика группы пациентов с переломами тазового кольца, вертлужной впадины и бедра ( 3 группа, 26 пациентов)

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СТАНДАРТНОГО И ОРИГИНАЛЬНОГО АППАРАТА НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ «ТАЗ-БЕДРО»

3.1 Техническое описание

3.2 Методика применения

3.3 Стендовые испытания

3.3.1. Дизайн и методика постановки стендовых исследований

3.3.2. Испытания дизайн - модели стандартного АНФ «таз-бедро»

3.3.2.1. Результат механического теста при варианте повреждения №1

3.3.2.2. Результат механического теста при варианте повреждения №2

3.3.2.3. Результат механического теста при варианте повреждения №3

3.3.3. Испытания дизайн - модели усовершенствованного АНФ «таз-бедро»

3.3.3.1. Результат механического теста варианта повреждения №1

3.3.3.2. Результат механического теста при варианте повреждения №2

3.3.3.3. Результат механического теста при варианте повреждения №3

3.3.4. Сравнительная оценка фиксационных свойств стандартной и оригинальной компоновок АНФ при различных моделях повреждениях типа

«таз-бедро»

3.4. Компьютерное моделирование

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТИПА «ТАЗ-БЕДРО»

4.1 Ошибки и осложнения

4.2 Клинические примеры использования оригинального АНФ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Список сокращений

АНГБК - аваскулярный некроз головки бедренной кости

АНФ — аппарат наружной фиксации АРО — отделение анестезиологии и реанимации БИОС - блокируемый интрамедуллярный остеосинтез ВВ — вертлужная впадина

ДБВ - динамический бедренный винт

ДТП — дорожно-транспортные происшествия

ЗИО - закрытый интрамедуллярный остеосинтез

ЗК - задняя колонна

ЗТЖ - закрытая травма живота

ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма

КТ - Компьютерная томография

КД АРО — койко-день в отделении анестезиологии и реанимации

КПС - крестцово-подвздошное сочленение

ЛС - лонное сочленение

МПС- мочеполовая система

ОА - остеоартрит

ОБП - органы брюшной полости

ОГК - органов грудной клетки

ОДС- опорно-двигательная система

ПК - передняя колонна

ПТ - политравма

СЗП - свежезамороженная плазма

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТК - тазовое кольцо

ФП — флотирующий перелом

ЧКО - чрескостный остеосинтез

ШБК — шейка бедренной кости

DC - damage control DHS - Dynamic hip screw ISS - Injure Severity Scale Me - медиана

Q1-Q3 - интервальный размах

ВВЕДЕНИЕ

Постоянный научно-технический прогресс, стремительное увеличение автопарка, рост числа катаклизмов и социально неблагополучных ситуаций ведут к росту травматизма, который в свою очередь характеризуется высоким уровнем летальности и инвалидности. В структуре травм особого внимания требуют множественная (МТ) и сочетанная травмы (СТ) [5,14,18,23,67,71,103, 175,178,212]. По данным мировой статистики, люди, находящиеся в возрастном интервале от 18 до 40 лет, чаще умирают по причине МТ или СТ [5,9,14,23,68,71,103,216,219,245]. За последние 15 лет частота сочетанных и множественных повреждений увеличилась вдвое, в пределах 5 - 12%, а летальность 15 - 59%, [3,5,6,9,69,102,194,250].

Одно из распространенных сочетаний переломов опорно-двигательной системы (ОДС) при МТ и/или СТ - это переломы тазового кольца (ТК) и бедра. Переломы ТК встречаются в 12 - 20% от всех случаев повреждений скелета, из них в 27 - 52% случаев возникают нестабильные множественные повреждения. В свою очередь, частота переломов бедренной кости достигает 45%. Сочетание этих повреждений наблюдается с частотой от 13,1% до 26,6% [1-3,5,14,23,67,102,126]. По данным Моитш М.ЕК, в 49% случаев у пациентов с переломами бедра наблюдаются переломы ТК и/или вертлужной впадины (ВВ) [14,102,128,157,255,256].

Данная категория повреждений характеризуется массивной кровопотерей, травматическим шоком, асептическим некрозом головки бедра, гиподинамическими расстройствами: пневмонией, уросепсисом, тромбоэмболией легочной артерии, тромбозами глубоких вен, мацерациями кожных покровов и пролежнями [1-3,6,14,21,42,68,81,96,98,117,123,166,259262].

Тяжесть состояния пациента, характер и тип повреждений костей таза и бедра в совокупности с МТ и/или СТ приводят к выбору первичного оптимального метода стабилизации поврежденных сегментов в виде аппарата наружной фиксации «таз-бедро». Данная тактика входит в стандарт

5

противошоковой терапии и реанимационных мероприятий [2,3,6,15,16,23,35,91,103,106,124,244]. При этом нередко в травматологических стационарах используют консервативные методы лечения: скелетное вытяжение, гипсовую иммобилизацию. Такая тактика увеличивает процент инфекционных осложнений, способствует увеличению кровопотери интраоперационно, а также удлиняет время оперативного вмешательства, что в свою очередь приводит к утяжелению общего состояния пациентов с «политравмой» (ПТ) [3,6,14,15,46,59,69,107,118,251]. Данный подход существенно затрудняет дополнительное предоперационное инструментальное обследование и исключает возможность одноэтапного восстановления нескольких поврежденных сегментов. Так, выполнение оперативного вмешательства на ВВ без компьютерной томографии и/или полипроекционной рентгенографии приводит к выявлению ранее не диагностированных повреждений во время операции, что сопряжено с развитием осложнений и техническими трудностями

[5,14,43,57,58,89,114,130,160,196,199,213,214,263].

В последние годы бурно развивается хирургия таза. Успешно применяются техники выполнения внутренних операций остеосинтеза на всех отделах таза, включая малоинвазивные методики [2,8,18,37,48,57,61,78,97,104,111,113,116,134]. Однако их применение в ургентной практике ограничено ввиду технической сложности и избыточной длительности выполнения операции вследствие обязательного рентгеноскопического сопровождения установки внутренних фиксаторов [5,14,17,58,89,114,130,170,183,193,221]. В случае множественных оскольчатых повреждений ТК применение данного метода в изолированном виде нецелесообразно по биомеханическим причинам [11,14,42,56,66,68,115, 209,214,217,220,222,231,236].

Из хирургических методов лечения сочетанных повреждений «таз-

бедро» наиболее рациональным методом представляется технология

чрескостного остеосинтеза (ЧКО) в виде использования аппарата наружной

6

фиксации (АНФ). К положительным качествам данного метода относятся доступность, малая инвазивность и возможность выполнить фиксацию сегментов внеочаговым способом [2,3,6,11,15,22,23,35,92,129]. Установка АНФ не требует специального дорогостоящего оборудования и длительного времени, что важно при ПТ, когда анестезиологическое пособие тоже является фактором хирургической агрессии. Однако стандартное применение данной технологии не всегда позволяет получить должный результат в виде технически простого и эффективного способа репозиции и остеосинтеза костных отломков таза и бедра, особенно при многофрагментарных нестабильных переломах. Иллюзия надежной иммобилизации шокогенных сегментов с использованием АНФ «таз-бедро» может являться причиной отсроченного оперативного лечения переломов ВВ и ТК, что в свою очередь усложняет репозицию, увеличивает объём интраоперационной кровопотери и травматичность вмешательства на этапе дефинитивных оперативных вмешательств, в том числе и по поводу «малых переломов» [14,35,42,55,79,162,184,185].

Современный АНФ «таз-бедро» должен выполнять не только функцию стабилизации переломов, но и иметь возможность выполнения дозированной репозиции отломков. При этом он должен быть прост в монтаже и использоваться как дистрактор, способствующий проведению окончательного остеосинтеза переломов костей таза и бедра.

С целью стабилизации поврежденных сегментов «таз-бедро» на этапе экстренной и неотложной помощи используют различные модификации АНФ. Несмотря на схожесть проведения методик ЧОС, имеется ряд особенностей в комплектации, конструктивности и функциональности АНФ [169,188,197,210,230,237].

Известно устройство внешней фиксации для лечения переломов костей

таза, имеющее тазовый и бедренный узлы фиксации, а также

дополнительные вертельные репозиционные узлы из четырех полудуг,

позволяющие осуществлять движения конструкции вверх, вниз, влево,

вправо [84]. Однако известное устройство отличается громоздкостью конструкции и при её наложении необходимостью переворачивать пациента. К тому же, несмотря на наличие бедренной опоры, бедренного и вертельного узлов фиксации, фиксирующее устройство направлено на выполнение репозиции переломов вертлужной впадины, а не бедренной кости.

Известен стержневой АНФ для репозиции и остеосинтеза сегментарного перелома бедренной кости, состоящий из трех дуг с отверстиями, которые соединены между собой резьбовыми штангами [85]. Однако известное изобретение имеет ряд недостатков. Значительное количество металлических элементов, расположенных как по оси бедра (резьбовые штанги), так и перпендикулярно ей (дуги), также делают конструкцию громоздкой и неудобной для пациента. Отсутствие тазовой опоры не позволяет выполнять одновременную фиксацию бедра и переломов костей таза.

Известен АНФ Synthes ExFix, предназначенный для внешней фиксации костей и состоящий из модульной системы соединительных трубок, стержней, винтов Шанца со специальными зажимами. Преимущество данного аппарата - возможность одновременной фиксации костей таза и бедра, быстрая и надёжная репозиция переломов. Материал соединительных трубок - рентген-прозрачный углепластик - позволяет выполнить качественное рентгенологическое исследование [83,95]. Недостатком известного устройства является отсутствие репозиционных узлов, в результате чего невозможно проведение постепенной репозиции переломов.

Известен спице-стержневой АНФ с точками опоры «таз-бедро», в

котором через дистальный метадиафиз бедренной кости проведено две

перекрещивающиеся спицы с упорными площадками. При этом спицы

зафиксированы в 3/4 кольцевой опоре при помощи рамочных

спицефиксаторов [104]. Однако известный АНФ предназначен, в основном,

для фиксации переломов бедренной кости. Поэтому особенностями данного

аппарата являются монтаж тазовой точки фиксации только с одной стороны,

а именно со стороны перелома бедра. Тем самым отсутствует возможность

8

одновременной фиксации нестабильных переломов ТК. Использование спиц в качестве внутрикостных элементов бедренной точки фиксации не позволяет проводить репозицию дистального отломка по ширине, в переднезаднем и боковом направлениях. Использование в качестве соединительных элементов между тазовой и бедренной точками фиксации телескопических стержней не позволяет в полной мере обеспечить ротационную стабильность как проксимального, так и дистального отломков бедренной кости.

Известен АНФ с возможностью дистракции нижней конечности, в котором для фиксации использованы спицы и консольно введенные стержни, а закрепление фиксатора осуществляется в прорезях дугообразной пластины при помощи П-образных резьбовых стяжек, соединяющих элементы аппарата [86]. Однако известный АНФ не обеспечивает снижения травматичности операции, не имеет высоких репозиционных качеств, возможности проведения отсроченной репозиции при остаточном ротационном смещении отломков.

Таким образом, его более эффективного применения в клинической практике при сочетанных повреждениях «таз-бедро» является актуальной темой данной работы.

Цель работы: усовершенствование метода чрескостного остеосинтеза для повышения эффективности оказания лечебной помощи на экстренном этапе лечения пострадавших с сочетанными переломами таза и бедра на основе экспериментального обоснования и клинической апробации оригинальной конструкции аппарата наружной фиксации таза и бедра.

Задачи исследования.

1. Разработать усовершенствованную компоновку АНФ для достижения наиболее полной репозиции и первичной стабильной фиксации костных отломков различных вариантов повреждений «таз-бедро» по классификации LiebergaП М. (2002 г.).

2. Провести сравнительную оценку прочностных и жёсткостных свойств оригинального фиксатора и стандартной компоновки АНФ «таз-бедро» путем проведения стендового эксперимента, а также изучить особенности напряженно-деформированного состояния системы «фиксатор -таз-бедро» в условиях внешней нагрузки при различных типах моделируемого повреждения таза и бедра.

3. Изучить и провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения и осложнений, у пациентов с переломами «таз-бедро», на различных этапах оказания стационарной специализированной помощи в условиях использования стандартного и оригинального аппаратов наружной фиксации таза и бедра.

Положение, выносимое на защиту:

Использование аппарата наружной фиксации оригинальной конструкции, предназначенного для лечения всех типов повреждений «таз-бедро», позволяет эффективно купировать шоковое состояние, обеспечить полную репозицию и стабильную фиксацию костей таза и бедра, создать оптимальные условия хирургического и/или консервативного лечения травмированных сегментов опорно-двигательной системы.

Научная новизна исследования:

В данной работе на основании анализа клинического материала показаны возможности и несомненные преимущества усовершенствованного метода остеосинтеза переломов «таз-бедро».

В ходе проведенной работы:

1. Впервые разработаны усовершенствованная компоновка АНФ, предназначенные для достижения наиболее полной репозиции и первичной стабильной фиксации костных отломков различных вариантов повреждений «таз-бедро» по классификации Liebergall М. (2002 г.).

2. Впервые изучена и проведена сравнительная оценка предела

прочности и жёсткостных свойств (на основе регистрации величины

деформации системы от величины внешней нагрузки) оригинального

10

фиксатора и стандартной компоновки АНФ «таз-бедро» путем проведения стендового статического нагружения системы «АНФ - модель перелома». Исследованию подвергались модели повреждения «таз-бедро» в соответствии с классификацией Liebergall M. (2002 г.).

3. Впервые проведена оценка параметров прочности и стабильности усовершенствованного чрескостного остеосинтеза на основе изучения в программе SolidWorks (модуль Simulation) напряженно-деформированного состояния системы «фиксатор - таз-бедро» в условиях внешней нагрузки при различных типах моделируемого повреждения таза и бедра. Данное исследование явилось обоснованием использования авторского устройства в клинической практике оказания хирургической помощи пациентам с сочетанной травмой таза и бедра.

4. Впервые изучена и проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с переломами «таз-бедро» на этапах оказания стационарной специализированной медицинской помощи в условиях АРО и профильного отделения при использовании стандартного и оригинального АНФ «таз-бедро».

5. Впервые проведена сравнительная оценка показателей оперативного лечения на этапе окончательного остеосинтеза у пациентов с различными типами повреждений «таз-бедро» по классификации Liebergall M. (2002 г.) в случаях применения стандартного и усовершенствованного метода аппаратной чрескостной фиксации.

6. Впервые проведен сравнительный анализ осложнений и ошибок, возникающих при использовании авторской и стандартной методик чрескостного остеосинтеза у пациентов с различными типами повреждений «таз-бедро» по классификации Liebergall M. (2002 г.).

Научно-практическая значимость работы и реализация

результатов.

Использование оригинального АНФ позволило:

• надежно осуществлять иммобилизацию всех типов переломов таза и бедра с более точной репозицией костных отломков, что позволило ускоренно купировать шоковое состояние, уменьшить продолжительность этапа интенсивной терапии, обеспечить благоприятные условия для проведения эффективных операций по восстановлению шокогенных повреждений ОДС.

• благодаря более полной репозиции костных отломков ТК и бедра значительно упростить технику выполнения операций внутренней фиксации данной локализации, что позволило уменьшить продолжительность операционного вмешательства и снизить кровопотерю.

• за счёт минимизации операционной травмы и сокращения числа послеоперационных осложнений ускорить реабилитацию пациента и тем самым сократить период госпитализации.

Внедрение

Хирургические методы лечения различных повреждений таза внедрены в практику 1, 2, 3 травматолого-ортопедических отделений ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ ТО ОБ №3 г. Тобольска.

Материалы диссертации активно используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ИКМ ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное обоснование оригинального аппарата наружной фиксации для лечения пациентов с повреждениями "таз-бедро"»

Апробация работы

1. V Западно-Сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2017),

2. X Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новособирск, 2017),

3. Международная конференция ТРАВМА 2017 «Мультисциплинарный подход» (Москва, 2017),

4. XI Всероссийский съезд травматологов-ортопедов «Достижения Российской травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2018),

5. Международная конференция «ТРАВМА 2018: Мультисциплинарный подход» (Москва, 2018),

6. Международный конгресс «Весенние дни ортопедии» (Москва 2019),

7. I монотематический форум УФО «Политравма как мультидисциплинарная проблема. Организационные, тактические, технологические аспекты» (Тюмень,2019),

8. Региональная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты современной травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2019),

9. VII Западно-Сибирский симпозиум «Вузовская наука-практическому здравоохранению» (Тюмень, 2019),

10. Международная конференция «ТРАВМА 2020: Мультидисциплинарный подход» (Москва; 2020) онлайн,

11.x Всероссийская научно-практическая конференция «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва; 2021)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 1 8 научных работ, из них 5 в ВАК рецензируемых журналах. Получено 2 патента Российской Федерации на полезную модель.

ГЛАВА 1. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ «ТАЗ-БЕДРО» (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Эпидемиология повреждений таза и бедра.

Сочетание ипсилатеральных переломов вертлужной впадины (ВВ), тазового кольца (ТК) и бедра в литературе носит название флотирующего перелома бедра [145,146,149,158167,172,180,206,211,218,224]. Флотирующие переломы (ФП) в литературе описываются редко, однако по механизму

13

возникновения чаще всего относятся к высокоэнергитическим переломам [9,146,149,159, 181,182].

При анализе мировых статистических данных о механизме получения переломов костей таза в составе политравмы (ПТ) в преобладающем большинстве случаев был выявлен высокоэнергетический компонент внешнего воздействия, возникающий при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) (40 - 65% случаев) и при падении с высоты (в 25 - 30% случаев) [1,3,5,9,23,29,38,80,154]. Переломы костей таза наиболее часто сочетаются с переломами костей верхних и нижних конечностей (35 - 45%), черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (20 - 40%), повреждениями органов брюшной полости и мочеполовой системы (10 - 30%) [2,5,9,23,36,71,74,125]. Изолированное же повреждение ТК встречается лишь в 3% всех травм скелета [14,23,50,77,80,103,151]. Однако показатели летальности после тяжелых переломов ТК высоки по ряду причин: массивная кровопотеря, нарушение гемостаза и наличие сопутствующих повреждений внутренних органов в сочетании с переломами других сегментов ОДС. Данные изменения способствуют тяжелым общесоматическим расстройствам, провоцируют «первичный удар» и являются шокогенным факторам, приводящим к гибели пострадавших [1,2,5,6,31,38,94,102,122,152]. Травматический и гемморагический шок — доминирующая причина смертельных исходов у 50 - 70% пациентов с переломами костей таза и бедра. При его выявлении на догоспитальном этапе погибает более 65 -70% пациентов. В 20 - 25% случаев тяжесть состояния обусловлена кровотечением, которое нужно рассматривать как предиктор летального исхода [1,5,6,9,10,31,32,50,142].

По данным мировой статистики, летальность при ПТ колеблется в диапазоне от 7,1 до 22,0% случаев [2,5,9,10,13,32,126]. В течение первых трех часов она достигает 30 - 55% случаев, в том числе - на этапе транспортировки в 1 - 10% [7,9,10,13,33,94,176,228]. Часть авторов акцентирует внимание на проблеме гибели пострадавших с этим видом травм на месте происшествия (60% случаев) и лишь 1% при транспортировке [7,9,10,13,33,228,242]. На

14

поздних этапах диагностики и лечения летальность составляет 10 - 42% случаев, в группе пострадавших с СТ — до 72% случаев [5-7,10,13,71,77,202].

Ряд авторов описывает снижение летальности при ПТ в конце XX века. Данные статистические показатели включали в себя только острый период травмы, отражающий в себе результат оптимизированного противошокового пособия. Общие же цифры летальности оставались на прежнем уровне и достигали 30 - 35 % [10,13,33,49,53,76].

Много дискуссий было посвящено правильному лечению ФП бедра [225,229,233,235,238,241]. Попытки сформировать протокол для определения времени и последовательности фиксации ТК, ВВ и бедренной кости уступили место подходу «контроля повреждений» [2,5,41,45,75,88,177,243,246].

Понимание физиологии травмы является ключевым фактором в современной концепции «damage control» (DC) - контроль повреждений. Данная стратегия позволила существенно улучшить результаты лечения пациентов с ПТ [2,10,14,25,39,45,74,99,112]. Независимо от того, какой сегмент должен быть зафиксирован в первую очередь, следует учитывать состояние и характер повреждений пациента в целом, а также гемодинамическую стабильность. При определении операбельного статуса пациента временный остеосинтез, позволивший сохранить и поддержать витальные функции организма, должен быть конверсирован в окончательную фиксацию. Данная концепция в настоящее время является общепризнанной и носит название damage control orthopedics. Согласно этой концепции, лечение пациента проводится поэтапно, чтобы не нанести ему значительный вред в виде «второго травматического удара» [2,10,25,28,30,73,119,135,161].

Тем не менее, несмотря на общемировое признание концепции «damage control» и внушительную доказательную базу эффективности данного подхода, до сих пор есть сторонники одномоментной фиксации всей совокупности шокогенных переломов у пациентов с ПТ [13,14,27,29,30,39,51,93]. Их доводы связаны в том числе с констатацией

относительно большой частоты неудовлетворительных результатов этапного хирургического лечения пациентов в пределах от 20 до 30,5% случаев [8,10,13,29,30,52].

Таким образом, в современной специализированной литературе нет однозначной стратегии и алгоритмичного подхода к вопросу лечения ФП. Несмотря на распространение в литературе концепций «Early total care» и «damage control orthopaedics», современные реалии здравоохранения руководствуются, главным образом, данными о характере травмы, давно устаревших лечебных схемах и, более всего, на личном опыте врача. Поэтому разработка алгоритма раннего хирургического лечения переломов у пострадавших с ПТ является необходимостью.

1.2. Классификации переломов костей таза и бедра

При постановке диагнозов переломов ТК, ВВ и бедра современное мировое травматологическое сообщество в подавляющем большинстве случаев пользуется классификацией AO/ASIF [42,43,58,97]. Однако при анализе литературных источников можно встретить не менее популярные классификации, разработанные рядом авторов: Каплан А.В., Judet R., Judet J., Letournel Е., Tile М. [42,43,57,97,128,147]. Современные ученые детализируют данные классификации, занимаются поисками их скрытых потенциалов с целью адаптации в реальной (например, гериатрической) практике [42,43,58,97]. С целью классификации переломов бедра, помимо классификации AO/ASIF, используется классификации Pipkin, Garden и Pauwels [42,43,88,131].

Однако в современной литературе редко упоминается классификация, совмещающая переломы ТК и бедра; ВВ и бедра; ТК, ВВ и бедра. Для данных сочетаний переломов специалистами на современном этапе развития травматологии активно используется термин «флотирующее бедро».

Сочетанным переломам бедра и таза специалисты всегда придавалось большое значение. Следует отметить, что еще в 1984 году Tile М. представил

клинический случай ипсилатерального перелома бедра и таза [132], лечение которого не укладывалось в рамки известного протокола.

Начиная с 1992 года, в работах LiebergaП М. начинает звучать термин «флотирующий перелом», который он диагностировал у 17 пациентов с ипсилатеральными переломами бедренной кости, связанными с переломами ВВ и\или ТК [191]. Несколько других авторов ранее, чем Liebergall М., также опубликовали сообщения о случаях такой же травмы, но ни один из них не использовал термин «флотирующее бедро» [179,212,217]. Классификация типов переломов основана на сочетании переломов бедра с: перелом ТК (тип А), ВВ (тип В), ТК и ВВ (тип С).

В сообществе травматологов признание такого диагноза происходило с трудом. Примечательно, что Мюллер М.Е. описал аналогичную картину травмы, но не согласился использовать термин «флотирующее бедро», утверждая, что это описание не точно и вводит в заблуждение. По его данным истинным «флотирующим бедром» можно считать только перелом типа С [143,224,225,229,233].

С целью более оптимальной идентификации изучаемых типов повреждений таза и бедра, нами в классификации Liebergall М. были заменены буквенные обозначения типов переломов А, В, и С на цифры 1, 2, и 3 соответственно. Оригинальная классификация, изложена в Приложении 1.

1.3. История и современное состояние проблемы лечения повреждений таза и бедра.

В отечественной травматологии, начиная с 1990-х годов, в остром периоде ПТ начинает активно применяться остеосинтез длинных костей конечностей. Чаще всего это внеочаговый остеосинтез по Илизарову Г. А., так как погружные методы остеосинтеза сопровождались большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов [1315,19,20,40,41,47,64,100].

Сочетанные переломы таза и бедра требовали особого подхода. С учетом развития технологий и традиций первые системные работы по данному направлению были обозначены зарубежными специалистами. В конце XX века было незначительное количество статей по тактике лечения данных переломов [13,133,136,200,235,238,241,250]. Ь1еЬег§а11 М. отмечал необходимость оперативного лечения всех компонентов. Он рекомендовал выполнять сначала внутренний остеосинтез бедренной кости, а затем ВВ или ТК, поскольку такая тактика облегчит погружной остеосинтез ВВ. Также как способ ведения пациента рассматривался метод скелетного вытяжения, но только после стабилизации ТК и ВВ [191,192].

Кге§ог и Тешр1ешап были сторонниками первоначальной фиксации бедра, а уже после ВВ - с целью предотвращения дальнейшего повреждения бедра [186].

Wu описал двухэтапный метод лечения: ранняя внутренняя фиксация бедренной кости с внешней или внутренней фиксацией нестабильной травмы таза. Данную тактику он использовал при лечении 23 пациентов с флотирующим бедром второго типа (тип В) [258].

ЫШпе е1 а1. рекомендуют первоначальную фиксацию шейки бедренной кости (ШБК) с помощью ретроградного гвоздя с последующей фиксацией ШБК с помощью трех канюлированных винтов, а после - остеосинтез ВВ. Однако такое лечение осложнилось несращением шейки бедренной кости и диафиза [181], ввиду чего пришлось прибегнуть к протезированию сустава с использованием цефаломедуллярного ретроградного остеосинтеза [123,203,208].

Эиу§и1и и соавт. в своей практике применяют одномоментную

фиксацию ШБК и диафиза с использованием антеградного

реконструктивного гвоздя с последующей открытой редукцией и фиксацией

ВВ [159]. ОИ е1 а1. рекомендует ретроградный остеосинтез перелома

бедренной кости и фиксацию шейки бедренной кости канюлированными

винтами [208]. Однако другие авторы отмечают использование антеградного

18

реконструктивного остеосинтеза как для переломов диафиза, так и для переломов ШБК. [171,172,182,253].

Zhang и соавторы в своей работе отмечали значимость определенной первичной фиксации перелома ШБК с помощью ретроградного гвоздя, что создает стабильную основу (рычаг) бедренной кости. Фиксация перелома ШБК с помощью динамического бедренного винта (ДБВ), дополненного двумя антиротационными канюлированными винтами, может быть выполнена проще и точнее. Использование системы ДБВ с добавлением двух антиротирующих винтов для перелома ШБК вместо только трех канюлированных винтов биомеханически за счет уменьшения микродвижущих и смещающих сил при переломе ШБК должен устраняться первым [263]. Одновременный ипсилатеральный перелом диафиза бедренной кости и шейки встречается в 5% переломов диафиза бедренной кости. Фиксация перелома ШБК должна быть выполнена в первую очередь, чтобы снизить риск аваскулярного некроза [148,171,201]. Кроме того, фиксация гвоздя к пластине DHS поможет более равномерно распределить действующие силы по всей бедренной кости и снизить частоту несращения, что характерно для сегментарных переломов [133,140,223].

Некоторые авторы рекомендуют при стабилизации переломов ВВ и ТК выбирать тактику таким образом, чтобы можно было выполнить репозицию из одного менее травматичного доступа [42,43,57,58,60,121,133, 234].

Ряд авторов рекомендуют выполнять окончательную стабилизацию переломов ВВ на втором этапе лечения или как вариант отсроченной помощи. В идеале, окончательная фиксация ВВ должна быть произведена через 4 - 5 дней (безопасное окно до начала иммуносупрессивной фазы воспаления) [2,18,42,57,58,87,90,139,149,150,163,173,186,198].

В статье Selim и соавторов отражена поэтапная тактика лечения

данных переломов. Первоначально выполняется стабилизация переломов

шейки и диафиза бедренной кости с использованием ретроградного

реконструктивного остеосинтеза с DHS двумя канюлированными

19

антиротационными винтами. После стабилизации состояния пациента выполняется остеосинтез ВВ, но не позднее 10 суток (в идеале на 4 - 5 сутки) [57,58,65,87,141,149,150,239,247].

Как видно из данного описания, немногочисленные авторы оперировали сочетанное повреждение «таз-бедро», используя методики внутренней фиксации [2,4,141,149,150,239,247]. Внешняя фиксация обеспечивает метод временной стабильности как при переломах ТК, так и длинных трубчатых костей и может использоваться при первоначальном лечении ФП бедра. Однако большинство источников литературы, посвященной ФП бедра, фокусируются только на фиксации перелома бедра, предшествующей окончательному лечению переломов ТК и ВВ [101,103,253].

В современной литературе обширно освещена методика внутреннего остеосинтеза ТК, ВВ и бедра. Однако наружная фиксация ТК и бедренной кости не потеряла своей актуальности

[15,22,26,101,103,127,132,168,195,226,240,249]. Быстрота и надежность фиксации, возможность применения при открытых переломах, малая травматичность, актуальность использования методики на экстренном этапе лечения пациентов с ПТ делают данный способ востребованным. Несмотря на положительные моменты аппаратного лечения, имеются и отрицательные стороны:

• проблемы с фиксацией нестабильных структур заднего комплекса, громоздкость конструкции,

• трудности при репозиции костных отломков, особенно застарелых переломов,

• сложности при установке стержней,

• необходимость нахождения в аппарате до полного сращения переломов

• риск инфекционных осложнений (местное воспаление, стержневой остеомиелит), а также постоянный уход за наружной фиксацией.

В настоящее время описано два варианта использования АНФ при повреждении сегмента «таз-бедро». Первый — это временное использование наружного фиксатора в качестве противошокового пособия у пациентов с гемодинамической нестабильностью на реанимационном этапе. Второй — использование на стационарном (профильном) этапе в качестве дистрактора на фоне стабильного состояния пациента при выполнении внутренней конверсии ТК, ВВ и бедра, а также в качестве окончательного способа фиксации после полной реконструкции ТК, ВВ и бедра.

Применение АНФ в качестве противошокового пособия у пациентов с нестабильными переломами «таз-бедро» входит в стандарт оказания помощи и признается во всем мире. В то время как внешняя или внутренняя фиксация различных типов повреждений после или на фоне чрескостного остеосинтеза остается дискутабельным вопросом [1-4,14,15,22,137,138,168,195,249].

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что ранняя фиксация травмированного сегмента способствует уменьшению частоты осложнений: жировой эмболии, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса, ТЭЛА [3,14,34,42,81,98,110,].

Однако существуют сторонники консервативных методов или сокращенного объема оперативных вмешательств при лечении ПТ. Причина применения данной тактики основана на отсутствии объективных критериев сравнительной оценки травматичности операций, а также опасности хирургической агрессии, так называемого «второго удара». Разработка новых методов лечения требует их четкой стандартизации и внедрения на данном этапе развития травматологии. В основу данного стандарта необходимо заложить объективную количественную оценку тяжести состояния пострадавшего, определяющую характер, объем и сроки оперативных вмешательств с учетом типа, вида и локализации перелома.

Таким образом, несмотря на распространённость метода ЧОС, требуется усовершенствование его применения при повреждении сегмента «таз-бедро», в том числе и АНФ.

1.4. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении повреждений «таз-бедро».

Тяжесть состояния пациента с ПТ имеет решающее значение для метода выбора оперативного лечения с целью устранения повреждений, первичной временной стабилизации и/или окончательной стабилизации. Имея дело с ФП бедра, следует помнить, что это высокоэнергетическая травма. И даже при незначительных повреждениях, таких как перелом шейки бедра или ветви лобковой кости без смещения, степень травмы может увеличиться позже. По этой причине пристальное внимание данным повреждениям следует уделять на ранних стадиях травмы, чтобы не упустить какую-либо часть поврежденной области. Кроме того, необходимо тщательно проверить наличие сосудисто-нервного повреждения и учитывать тот факт, что дополнительные повреждения могут возникнуть во время этапного хирургического лечения. Стабильная фиксация необходима на ранних стадиях послеоперационного периода с целью обеспечения быстрой реабилитации [15,43,108,109,124,131,140,159,160,167].

Ранняя окончательная стабилизация переломов дает наилучшие результаты. Первичная наружная фиксация диафизарных переломов бедра с последующим переходом на внутренний остеосинтез, в связи с изменением общего состояния здоровья пациента в рамках концепции DC повреждений, не оказывает влияния на функциональные результаты лечения переломов бедренной кости или ТК. Однако отсроченная окончательная фиксация перелома ВВ затрудняет его восстановление и приводит к более плохому функциональному исходу [18,42,43,57,58,155,164,165,173,227,232]. Zamora и соавторы (2010) отмечают, что исход лечения данного сочетания переломов хуже, чем если бы они встречались изолированно [260,261]. Для уменьшения

процента неправильной консолидации перелома ВВ, по-видимому, необходимо первоначально точно сопоставить заднее полукольцо [35,54,63,145,226,227,232].

В ходе статистического анализа современной литературы была выявлена оперативная активность по отношению к перелому бедра при ФП в 94% случаев. Осложнения, которые были выявлены у данных пациентов -тромбоз глубоких вен (ТГВ) (12%), гетеротопическая оссификация (34%), аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) (2%), слабая консолидация (16%), ложные суставы (7%), остеоартрит (ОА) (16%) и травматический паралич седалищного нерва (33%). В ходе лечения частичное разрешение неврита седалищного нерва произошло у 53% пациентов. Парез седалищного нерва встречается в 26 - 35% случаев ФП, что выше, чем при ВВ изолировано [42,58,81,96,123,153,181,201,208,253,245].

Helal и соавторы (1967) отмечают ошибки в ходе лечения пациентов на этапах диагностики [174], когда в 50% случаев был пропущен вывих бедра у пациентов с ФП. Это подчеркивает важность рентгенологического исследования как сустава выше, так и ниже перелома в сочетании с ПТ [193,196,199,214,221]. Некоторые авторы описывают развитие компартмент-синдрома после восстановления длины конечности и вправления вывиха [241].

Müller М. и соавторы (1992) описывают в послеоперационном периоде у трех пациентов выявленные тромбозы глубоких вен, одну глубокую раневую инфекцию и пять (18,5%) ятрогенных неврологических нарушений. Без специфических сопутствующих травм и осложнений [204].

Наиболее тяжелое осложнение у данных пациентов — повреждение подколенной артерии. Хотя в описанных клинических случаях проводилась пластика в первые часы — конечность не удалось сохранить (была выполнена ампутация по нижней трети бедра). Флотирующий характер поражения

делает любые ожидания жизнеспособности конечностей очень маловероятными [144,261].

Также отмечается преимущество открытого вправления вывиха бедра над закрытым в первые часы с момента травмы. Доступ Кохера-Лангенбека обеспечивает отличную визуализацию заднего перелома вертлужной впадины и редукцию головки бедренной кости. Ряд авторов рекомендует комбинировать передние и задние доступы с целью минимизации осложнений при переломах ВВ [43,44,157,187,205,252]. Ранняя стабилизация перелома ВВ и вправление вывиха бедра позволяет достичь хороших результатов и снизить риск АНГБК на ранних этапах [42,44,109,155,182,246].

Ранняя диагностика, быстрое малотравматичное оперативное лечение со стабильной фиксацией костных фрагментов таза и бедра - залог скорейшего восстановления пациента. Задержка и ошибка в диагностике и неправильный выбор метода лечения неизбежно приводит к ошибкам и осложнениям.

Неуклонный рост количества пострадавших с повреждением ТК, ВВ и бедра обусловливает актуальность разработки и внедрения высокоэффективных способов и средств чрескостного остеосинтеза, направленных на лечение переломов и профилактику травматических и ятрогенных осложнений.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

Во время выполнения работы использовались следующие методы исследования:

□ клиническое исследование;

□ рентгенологическое исследование; компьютерная томография; статистическое исследование; определение тяжести шока и политравмы;

□ экспериментально-клиническое исследование;

2.1.1 Клиническое исследование

У всех пациентов с высокоэнергетической травмой, находящихся без сознания, необходимо подозревать переломы костей таза и бедра. На основании нагрузочных проб можно выявить патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Клиническая диагностика должна начинаться непосредственно на догоспитальном этапе, при возможности, сразу после получения травмы.

Если пациент находится в сознании, то при опросе предъявляет жалобы на боли в области пораженных сегментов (таза и бедра), усиливающиеся при движениях, отмечается затруднение или ограничения при движении нижними конечностями. Больные с переломами костей таза чаще всего лежат в позе «лягушки» (лечебное положение по Волковичу): положение лежа на спине с несколько разведенными, согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи в тазобедренных суставах ногами. При переломах костей таза в сочетании с переломами бедра нижняя конечность может находиться в неестественном положении, отмечается укорочение конечности.

При общем осмотре необходимо заострять внимание на место приложения

силы во время травмы: отеки, кровоизлияния, ссадины в области ТК и бедра.

25

При проявлении симптома ЭевЮ (выраженном кровоизлиянии в мошонку) необходимо провести диагностические тесты на наличие тяжелого повреждения переднего отдела тазового кольца, чаще всего сопровождающегося разрывом симфиза. Симптомы Ларрея, Вернейля, Эриксона - основные классические нагрузочные пробы, «положительным» результатом которых является наличие болей и патологической подвижности тазовых костей. В норме костные ориентиры симметричны. При вертикальном смещение половины таза отмечается высокое расположение гребня одной подвздошной кости над другим. При переломах по типу «закрытая книга», с захождением одного фрагмента за другой, сопровождающиеся уменьшением расстояния от большого вертела до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой, является патогноманичным симптом Ру. С помощью треугольника Бриана, линий Розера - Нелатона и Шумахера, возможно заподозрить смещение половины таза, а также перелом вертлужной впадины, нередко сопровождающийся вывихом бедра. При ректальном исследовании можно обнаружить гематому, костные отломки или линию перелома так называемый симптом Эрла.

Перелом горизонтальной ветви лонной кости можно «заподозрить» при активных движениях пациента - симптом «прилипшей пятки». Тест считается «положительным», если больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. Еще одним характерным проявлением для данной категории пациентов, является симптом Габая, который определяется при попытке самостоятельного поворота пациента на бок из положения на спине, больной обязательно поддерживает ногу поврежденной стороны ногой здоровой стороны.

При переломе бедренной кости со смещением отмечается укорочение длины конечности, деформация оси конечности, выраженный отек в области перелома.

Характерная клиническая картина подтверждается

рентгенологическими методами исследования.

2.1.2 Рентгенологическое исследование

Полипроекционная рентгенография - это основной распространенный метод диагностики повреждений костей таза и бедра. На диагностическом и последующих этапах лечения повреждений ТК, ВВ и бедренной кости предпочтительно иметь пространственное представление, которое складывается в результате рентгенологической картины. Для полноценной оценки характера поврежденией ТК необходима трехмерная картина, которая формируется при выполнении трех рентгенологических проекций -переднезадней (прямая), внутренней косой (вход в малый таз), наружной косой (выход из малого таза). При переломах бедра достаточно использовать прямую и боковую проекции поврежденного сегмента.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Данилова Анастасия Васильевна, 2022 год

А3 - - - 3 - - - - -

В1 - 1 1 1 - 3 1 1 1 1 4

В2 - 2 1 2 1 2 3 1 - 1 1 6

В3 - - 1 2 1 1 1

С1 - 1 1 1 1 - 1 3

С2 - - 1 - 1 - - 1

Итого - 1 6 2 4 2 2 17

Все пациенты были разделены по шкале ISS (таб.3 приложение 3) и Раре (таб.4 приложение 4) в зависимости от степени тяжести состояния (табл.2). В данной группе преобладали пациенты в стабильном (12 человек (17,3%)) и пограничном (18 человек (21,2%)) неопасном для жизни состоянии. В равном соотношении поступали пациенты находящиеся в нестабильном неопасном для жизни состоянии (10 человек, 19,2%) и нестабильном опасном для жизни состоянии (1 человек, 1,9%).

Таблица 2.

Распределение пациентов основной и контрольной групп с типом повреждения «ТК+ бедро» по шкалам ISS и Раре.

Показатель ISS, баллы

18-25 26-40

по Pape Осн. Контр. Осн. Контр.

Стабильное - 9 1 2

Пограничное - 9 5 4

Нестабильное 5 6 4 5

Критическое - - 1 -

Итого 5 24 12 11

Таким образом, больные основной группы данного типа повреждения, с учетом бальной оценки степени тяжести при поступлении в стационар, по количеству были сопоставимы с пациентами контрольной группы. Все пациенты были разделены в зависимости от характера полученных повреждений на группы с множественной и сочетанной травмой (табл. 3)

Таблица 3.

Распределение больных основной и контрольных групп с типом повреждения «ТК + бедро» по классификации ЛО\Л8ГР с МТ* и СТ*

Тип перелома бедра Тип перелома костей таза

А2 В1 В2 В3 С1 С2 С3 ВСЕГО

МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ

А1 МТ - 1 2(1) - 1 - - 3

СТ 1 1 1 3

А2 МТ - 1 - 1 - - - - 1

СТ 3(1) 2(1) 2(1) 7

А3 МТ - - 1 - - - - 1

СТ 2 1 3

В1 МТ - - 1 2(1) 1 - 4

СТ 1 1 1 1 4

В2 МТ 2(1) 1 3

СТ 2(1) 1 2(1) 2(1) 3(2) 1 11

В3 МТ 1(1) 1

СТ 3(2) 1 1(1) 5

С1 МТ 1 1(1) 2

СТ 1 1

С2 МТ 0

СТ 1(1) 1

ИТОГО 0 3 1 5 8 14 2 4 3 9 1 3 1 0 54

*В скобках указано количество больных основной группы

По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о том, что чаще пациенты поступали с более тяжелыми переломами при сочетаннной травме. При этом число пациентов с однотипными повреждениями было сопоставимо по их процентной доле внутри группы (табл.3).

В 7 случаях (13,5%) пациенты поступали только с травмой тазового кольца и бедра. У данной категории пациентов был диагностирован шок II - III степени в 100% случаев. У 9 больных (17,3%) помимо доминирующей травмы диагностированы переломы нешокогенной локализации (дистальные отделы конечностей, неосложненные стабильные переломы позвоночника).

Скелетная травма чаще всего сочеталась с ЗЧМТ (42 пациента, 80,8 %), ОГК (органы грудной клетки) (12 пациентов, 23%), сочетанным повреждением ОГК и ЗЧМТ в 4 случаях (7,7 %), ЗЧМТ с повреждением мочеполовой системы в 3 случаях (5,8 %) и закрытой травмой живота (ЗТЖ) в 3 случаях (5,8%) (табл.4). Состояние пациентов усугублялось шоком с нестабильными гемодинамическими показателями (табл.5).

Тяжесть шока определяется объемом и интенсивностью кровопотери. Степень кровопотери при поступлении определялось по методике American College of Surgeons. Распределение категорий пациентов по степени тяжести кровопотери представлено в таблице 6.

Таким образом, можно резюмировать, что больные основной и контрольной групп сопоставимы по тяжести, виду и локализации сопутствующих повреждений. В группе «ТК+бедро» превалируют пациенты, которые поступали в клинику в тяжелом состоянии и имели сочетанный характер повреждений в виде шокогенных переломов и травмы внутренних органов (сочетанной травмы).

Таблица № 4

Распределение пациентов основной и контрольной групп с повреждением

«ТК+ бедро» по локализации повреждений при СТ.

Сопутствующая травма Группа пациентов «ТК+ бедро», чел. Итого

Осн. Конт.

абс. % абс % абс.

ЗЧМТ 16 94,1 26 65,8 42

Травма ОГК 6 37,8 6 11,5 12

ЗТЖ 1 5,9 2 5,7 3

ЗЧМТ и ОГК 2 11,8 2 5,7 4

ЗЧМТ и травма МПС 2 11,8 2 5,7 4

Таблица 5.

Распределение пациентов 1 группы по шкале ISS и Раре в зависимости от степени тяжести состояния с сочетанной и множественной травмой.

Показатель Тяжесть травмы по ISS, баллы

Тяжесть травмы по Pape Н., 2005

18-25 26-40

Сочет. Множ. Сочет. Множ.

Стабильное 6 3 3 -

Пограничное 8 5 7 -

Нестабильное 6 3 6 5

Критическое - - - -

Итого 20 11 16 5

Таблица 6.

Распределение пациентов с типом повреждения «ТК+ бедро» контрольной и основной групп с сочетанной и множественной травмой в зависимости от степени тяжести кровопотери по ЛС8ЛТЬ8.

Степень тяжести кровопотери Количество пациентов с СТ Количество пациентов с МТ

Осн. Гр. Контр.гр. Осн.гр. Контр.гр.

Абс. % Абс. Абс. % Абс. %

I 1 10 7 29,1 2 28,6 3 33,3

II 4 40 10 41,8 4 57,2 6 66,7

III 3 30 7 29,1 1 14,2 -

IV 2 20 - - - -

Итого 10 100 24 100 7 100 9 100

2.2.3 Характеристика группы пациентов с переломами вертлужной впадины и бедра (2 группа, 27 пациентов).

В данной группе относились пациенты с переломами вертлужной впадины типа «А» в 7 (25,9%) случаях, типа «В» - в 13 (48,2%) случаев и типа «С» 7 случаях (25,9%). Переломы бедренной кости типа «А» односторонний встречались в 3 (11,1%) случаях; типа «В» односторонний в 20 (74,1%) случаях и типа «С» односторонний в 4 (14,8%) случаях (табл.7).

Таблица 7.

Распределение пациентов с повреждением «ВВ+ бедро» по типу переломов таза и бедра по классификации АО\А8!Е

Показатель Тип повреждения вертлужной впадины

Тип А2 A3 В1 В2 В3 С1 С2

повреждени Осн К. Осн. К. Осн. К. Осн. К. Осн. К. Осн. К. Осн. К.

я Бедра . Гр. Гр. Гр. Гр. Гр. Гр. Гр. Гр. Гр. ф. Гр. гр. Гр. гр.

А2 - - 1 1 - - - - -

A3 - - 1 -

В1 - - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 2

В2 - - - - 1 1 1 1 1 - -

В3 - 1 - - 1 1 1 - - 1

С1 - - 1 1 1 - - 1 -

Итого 1 3 3 1 4 2 3 2 1 1 2 1 3

Все пациенты были разделены по шкале ISS и Раре в зависимости от степени тяжести состояния (табл.8). В даннной группе равнозначно

распределялись пациенты находящиеся в пограничном и нестабильном неугрожающем жизни и тяжелом угрожающем жизни состоянии по 11 человек (40,7%).

Таблица 8.

Распределение пациентов основной и контрольной групп с повреждением

«ВВ+ бедро» по шкалам ISS и Раре Н.

Показатель тяжести травмы Шкала 18Б,баллы

По Pape Н.,2005 г 18-25 26-40

Осн. Гр. Контр. Гр. Осн. Гр. Контр. Гр.

Стабильное 1 - - 4

Пограничное 2 4 2 3

Нестабильное 2 3 3 3

Итого 5 7 5 10

Все пациенты были разделены в зависимости от характера полученных повреждений на две группы с множественной и сочетанной травмой (табл.9).

Таблица 9.

Распределение пациентов группы повреждения «ВВ+ бедро» с МТ* и СТ* в зависимости от типа переломов по

классификации АО\А8!Е

Тип повреждения бедра Тип повреждения вертлужной впадины ВСЕГО

А2 А3 В1 В2 В3 С1 С2

МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ МТ СТ

А2 МТ

СТ 1 1

А3 МТ

СТ 1 1

В1 МТ 1 1 2

СТ 1 3(2) 4(2) 8

В2 МТ 1(1) 2(1) 3

СТ 1 1 2

В3 МТ 1 1(1) 2

СТ 3(1) 1 1 5

С1 МТ 1(1) 1

СТ 1 1(1) 2

ИТОГО 3 3 4 1 4 1 4 2 5 27

*В скобках указано число больных основной группы

По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о том, что чаще пациенты поступали с более тяжелыми переломами при сочетанной травме (табл.9).

Скелетная травма в большинстве случаев сочеталась с повреждением органов брюшной полости (ОБП) в 6 случаях (31,6%), ОГК и МПС по 4 случая (21,1%), ЗЧМТ с повреждением ОБП в 3 случаях (15,8%), ЗЧМТ в 2 случаях (10,4%).

Состояние пациентов усугублялось шоком с нестабильными гемодинамическими показателями. (табл. 10).

Таблица 10.

Оценка степени тяжести кровопотери по American College of Surgeons ATLS у пациентов с переломами ВВ и бедра на фоне сочетанной и множественной

травмы.

Степень тяжести кровопотери I Количество пациентов, чел

Множественная травма Сочетанная травма

Осн. Гр. Контр. Гр. Осн. Гр. Контр. Гр.

1 2 1 2

II 4 6 1 2

III 2 3 1 2

Итого 7 11 3 6

18 9

Все пациенты с множественной травмой поступали не только с переломами вертлужной впадины и бедра, но и с обширной скелетной травмой в 100% случаев: с дополнительными переломами нижней и верхней конечности по 4 клинических случая регистрировались в каждой группе. Все пациенты

поступали в состоянии шока.

2.2.4. Характеристика группы пациентов с переломами тазового кольца, вертлужной впадины и бедра (3 группа, 26 пациентов).

В третьей группе распределение пациентов пол вариантам сочетаний повреждений тазового кольца, вертлужной впадины и бедра по классификации АОУАБШ было следующим (таб.11 и 12).

Таблица 11.

Распределение пациентов с переломами тазового кольца, вертлужной впадины и бедра по классификации AO\ASIF*.

Показатель Тип повреждения бедра А2 Тип повреждения ТК и ВВ Итого

А2 А3 В1 В2 С1 С2 Осн. Гр.

- - - - 1(С2) 1(А2) -

А3 1 (А3) 1(В2) ** 1 (А3) 1(А3) ** 1(А2) 2

В1 - - 1 (А3) 1 (В2) - 1 (В3) ** 1

В2 1 (В2) 1(В2) ** - - - - 1

В3 - 1 (В2) 1(В3) 1(С1) 1(А3) 1 (А2) 1(С1) ** 1 (С2) ** 2

С1 - - 1 (А3) 1 (А3) ** 1 (В2) ** - 2

С2 1(В3) ** 1(В2) - - - 1

С3 - - 1(В1) 1(В1) ** - - - 1

Итого 1 3(2**) 8(2**) 7(2**) 4(2**) 3(2**) 10

*В скобках указаны типы повреждений вертлужной впадины. ** Пациенты основной группы

Таблица 12.

Варианты сочетанных переломов по классификации АО/ASIF в группе повреждений «ТК +ВВ +бедро»

Тип перелома вертлужной впадины по АО Тип перелома тазового кольца по АО Тип перелома тазового кольца по АО Тип перелома тазового кольца по АО Итого

А В С

А 32А3 32В1 32А3-4 32С1-2 32В3 32А2 32В3 11

В 32В2 — 2 32С2 32В1 32В3-2 32С2 32С3-2 32С1-2 11

С 32В3 32А2 32В3 32В3 4

Итого 4 15 7 26

Как видно из таблицы 12 преобладают пациенты с переломами типа «В» (15 случаев, 57,7%) и «С» (7 случаев, 26,9%).

Все пациенты были разделены по шкале ISS и Раре Н. в зависимости от степени тяжести состояния (табл.13). В 3 группе преобладали пациенты в нестабильном и критическом состоянии (15 человек, 57,7%) неугрожающем жизни состоянии - 5 человек (19,2%) и в угрожающем - 6 человек ( 23,1 %).

Таблица 13.

Распределение пациентов с повреждением типа «ТК+ВВ+бедро» по шкале ISS и Раре в зависимости от степени тяжести состояния.

Pape\ISS 18-25 26-40 Более 40 Итого

стабильное 2 3 - 5

пограничное 3 4 1 8

нестабильное 2 6 4 12

критическое - - 1 1

Итого 7 13 6 26

Все пациенты были разделены в зависимости от характера полученных повреждений на две группы с множественной и сочетанной травмой (табл.14 и 15).

Таблица 14.

Распределение пациентов с повреждением типа «ТК+ВВ+бедро» по классификации AO\ASIF с множественной травмой.

Тип повреждения бедра Тип повреждения ТК и ВВ*

32\61 А2 A3 В1 В2 С1

А3 - - - 1 (A3) ** -

В1 - - - 1 (В2) -

В2 1 (В2) - - - -

В3 - - 1 (В2) ** - 1(А2) **

С1 - - - 1 (A3) ** -

С2 - 1 (В3) - - -

Итого 1 1 1 3 1

*В скобках указаны повреждения вертлужной впадины **Пациенты основной группы

Таблица 15.

Распределение пациентов с повреждением типа «ТК+ВВ+бедро» по классификации AO\ASIF с сочетанной травмой.

Показатель Тип повреждения ТК и ВВ*

Тип повреждени я бедра А3 В1 В2 С1 С2

А2 - - - 1(С2) ** 1(А2)

А3 1 (А3) 1(В2) 1(А2) 1(А3) ** - -

В1 - 1 (А3) - - 1 ( В3) **

В2 1(В2) - - - -

В3 - 1(В3) 1(С1) 1(А3) ** 1(С1) 1 (С2) **

С1 - - 1 (А3) 1 (В2) ** -

С2 - 1(В2) - - -

С3 - 2(В1) - - -

Итого 2 7 4 3 3

*В скобках указаны переломы ВВ ** Пациенты основной группы

По данным первичного материала можно сделать вывод о том, что чаще пациенты поступали с более тяжелыми переломами при сочетаннной травме (табл.15).

В 2 случаях множественной травмы пациенты поступали только с переломами тазового кольца, вертлужной впадины и бедра. Данные пациенты поступали в состоянии шока 2 степени. В других случаях имели место сопутствующие переломы скелета нешокогенного характера. При этих повреждениях отмечался шок 1 ст. (табл.16,17).

Скелетная травма в большинстве случаев сочеталась с повреждением ОГК в 5 случаях (26,3%), ОГК с ОБП - в 3 случаях (15,8%), МПС с повреждением ОБП - в 3 случаях (15,8%), ЗЧМТ - в 2 случаях (10,5%). Состояние пациентов усугублялось шоком с нестабильными гемодинамическими показателями (табл. 18 и 19). При этом процентное соотношение всех категорий больных основной

и контрольной групп было сопоставимо.

Таблица 16.

Распределение пациентов третьей группы с множественной и сочетанной

травмойпо шкале ISS и Раре Н.*

Показатель тяжести травмы По шкале ISS, баллы

Множ т ественная эавма Сочетанная травма

По Pape 18-25 26-40 18-25 26-40 Более 40

Стабильное 1 1 1 2 (1) -

Пограничное 2(1) 2(1) 1(1) 1 -

Нестабильное 1(1) - 1(1) 4(1) 3(1)

Критическое - - - 3(1) 3(1)

Итого 4 3 3 10 6

*В скобках указано количество пациентов основной группы

Таблица 17.

Распределение пациентов с повреждением типа «ТК+ВВ+бедро» с МТ и СТ по критериям American College of Surgeons ATLS.

Показатель Количество пациентов

Степень тяжести кровопотери Множественная травма Сочетанная травма

I 5 5(1)

II 2(2) 3(2)

III - 10(5)

IV - 1

Итого 7 19

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СТАНДАРТНОГО И ОРИГИНАЛЬНОГО АППАРАТА НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ «ТАЗ-БЕДРО».

3.1 Техническое описание АНФ оригинальной конструкции

Результат разработки новой конструкции (Пат. 202206 РФ, МПК А 61 В 17/56 Дистракционный аппарат внешней фиксации для сочетанных переломов костей таза и бедра / А.А. Гринь (РФ), А.В. Данилова (РФ). - № 2020131452; Заявл. 20.10.2020; Опубл. 05.02.2021. Бюл. № 4 (соавт. А.В. Данилова (РФ), К.С. Сергеев (РФ)) заключается в обеспечении снижения травматичности операции, путем упрощения конструкции для улучшения репозиционных качеств чрескостного аппарата при репозиции дистального отломка по длине и остаточном ротационном смещении, что несомненно повышает эффективность оперативного лечения и улучшает качество жизни.

АНФ содержит опоры, взаимосвязанные между собой, спицы, соединительные элементы, пластины, П - образную подставку. Тазовая опора выполнена из двух дуг, каждая из которых оснащена двумя рядами сквозных отверстий, соединенных между собой при помощи, оснащенной отверстиями и резьбовым концом пластины, закрепленных к дугам посредством кронштейнов, один из которых закреплен к резьбовому концу, при этом от каждой дуги к пластине присоединены дистракционные элементы, кроме того на каждой тазовой опоре закреплено не менее двух внутрикостных стержня, расположенных с противоположных сторон и закрепленных под углом друг к другу, при этом одна из дуг тазовой опоры соединена, посредством двух парных пластин и соединительных узлов, с опорой, выполненной в виде кольца оснащенного спицами, кроме того обе пары пластин оснащены кронштейнами соединенными с помощью резьбового стержня с возможностью перемещения, при этом горизонтальные плоскости пластин расположены во взаимноперпендикулярных пло ско стях.

Фото устройства и его отдельных узлов показана на рисунках. Рисунок 1 -

47

показывает общий вид компоновки дистракционного аппарат авнешней фиксации сочетанных переломов костей таза и бедра на муляжах костей таза и бедра.

Дистракционный АВФ содержит тазовую и бедренные опоры. Тазовая опора компонуется стандартно. Бедренная опора выполнена из двух дуг 1 и 2 соединенных между собой при помощи, пластины 3. Пластина 3 оснащена отверстиями и резьбовым концом 4. Пластина 3 закреплена к дугам 1 и 2 посредством кронштейнов 5 и 6, один из которых крепится к резьбовому концу с возможностью перемещения. При этом от каждой дуги 1, 2 к пластине 3 присоединены дистракционные элементы 7 и 8.

На рисунке 2 представлено фото пластины, конструкция которой позволяет менять ее длину, что способствует репозиции перелома бедра. В дуге 2 посредством ротационных планок 9 и 10 крепятся две пары пластин 11, 12. Каждая из пластин 11, 12 соединена с аналогичной дополнительной пластиной 13, 14, имеющих на соединяющихся концах прорезь. Пластина 11 и дополнительная пластина 13 соединены между собой посредством кронштейнов 15, 16 и резьбового стержня 17, с возможностью перемещения. Пластина 12 и дополнительная пластина 14 соединены между собой посредством кронштейнов 18, 19 и резьбового стержня 20, с возможностью перемещения. Концы каждой из дополнительных пластин 13 и 14 закреплены на опоре 21, выполненной в виде кольца. Каждая пара плас тинрасположена во взаимно-перпендикулярных плоскостях. Одна устанавлен астрого в сагиттальной плоскости по оси бедра, другая устанавлена во фронтальной плоскости по оси бедра. На дугах 1 и 2 - на каждой из тазовых опор, расположены с противоположныхсторон и закрепленыподугломдруг к другу, соответственно, внутрикостные стержни 22, 23, и 24, 25.На кольцевой опоре 21 закреплены с перекрестом концы пары спиц 26, 27 и П-образная подставка 28.

3.2 Методика применения АНФ оригинальной конструкции В операционной под общим наркозом в каждую подвздошную кость вводят по 2 внутрикостных стержня 22,23 и 24, 25 под углом друг другу 90 градусов (Пат.

48

83175 РФ, МПК А 61 В 17/60 Аппарат первичной наружной фиксации костей таза / А.В. Данилова (РФ). - № 2017131362; Заявл. 06.09.2017; Опубл. 04.12.2019. Бюл. № 34 (соавт. А.А. Гринь (РФ), Р.Р. Файзуллин (РФ)).: по одному внутрикостному стержню 22, 25 вводят в вертикальном направлении

Рис.1

Фото аппарата оригинальной конструкции

а) вид АНФ со стороны бедра

б) Вид АНФ со стороны таза (снизу-вверх)

в) Вид АНФ со стороны таза и бедра (снизу-вверх)

Рис.2

Фото соединительной дистракционной планки

со стороны гребня (наиболее толстой его части), два других внутрикостный стержня 23, 24 - в горизонтальном направлении между передними остями (Рис. 1,2). Такое положение стержней обеспечивает максимальную стабильность передней тазовой опоры. Внутрикостные стержни 22, 23 фиксируют к дуге 1 посредством соединительных узлов. Внутрикостные стержни 24, 25 фиксируют к дуге 2 посредством соединительных узлов. В свою очередь, тазовые дуги 1 и 2 соединяют посредством пластины 3 с отверстиями и резьбовым хвостовиком 4. Пластину 3 соединяют с тазовыми дугами 1 и 2, соответственно кронштейнами 5,6 и дистракционными элементами 7, 8. Тем самым формируют тазовую опору. Посредством резьбового хвостовика 4 возможно перемещение половин таза в горизонтальном направлении, посредством дистракционных элементов 7,8 возможно перемещение половин таза в вертикальном направлении. Далее, монтируют бедренную опору 21 в виде кольца. Через дистальный отдел бедренной кости проводят две спицы 26 и 27. Последние образуют перекрест. Концы спиц 26 и 27 закрепляют на торцевых поверхностях кольцевой опоры 21 посредством спицефиксаторов. Бедренную опору располагают на уровне или несколько дистальнее суставной щели коленного сустава. Такое положение спиц 26 и 27 не только обеспечивает ротационную стабильность дистального отломка, но и позволяет выполнять его репозицию, которая осуществляется посредством ослабления крепления винтовых планок и проведения внутренней или наружной ротации дистального отломка. Кольцевую опору 21 и тазовую опору 2 соединяют двумя парами парных пластинами. Парные пластины 11, 13 и 12, 14 располагают во взаимо перпендикулярных плоскостях (фронатальной сбоку и сагиттальной спереди). Парные пластины 11, 13 и 12, 14 соединяют соответственно с кольцевой опорой 21 и тазовой опорой 2. Пары пластин 11, 12, 13, 14 обеспечивают ротационную стабильность отломков бедренной кости посредством соединения их к тазовой 2 и кольцевой 21 опорам винтовыми планками, а также скользящими болтовыми соединениями между собой на уровне прорези. Посредством резьбовых стержней 17, 20 и прорезей

соединенных скользящими болтовыми элементами, выполняют репозицию по длине, без потери ротационной стабильности.

3.3 Стендовые испытания.

В данном разделе работы представлен комплекс экспериментальных исследований на основе стендовых испытаний систем, компоновка АНФ -модель повреждения «таз-бедро». Основной целью эксперимента стала доклиническая апробация и поиск усовершенствованного метода фиксации переломов «таз-бедро» на трех основных моделях данных повреждений по классификации ЫеЬе^аИ М. (2002г) в условиях внешней механической нагрузки при повреждениях в определенных анатомических зонах [189,190,248].

3.3.1. Дизайн и методика проведения экспериментальных исследований.

Статические механические испытания были выполнены в лаборатории разрушающих и других видов испытаний ООО «Инженерно-диагностический центр «Ресурс»» (г. Тюмень).

С целью имитации вертикальной нагрузки, что соответствует положению человека стоя, проводились механические статические испытания на исследовательской машине «П-10» (1978 г., РФ).

Рис. 3

Схема стендовых испытаний системы «фиксатор-модель повреждения» на прочность с помощью пресса, работающего на сжатие.

С учетом размеров испытальной модели были созданы дополнительные приспособления, с помощью которых стало возможным установить дизайн -модель «таз-бедро» между сжимающими поверхностями во время исследования на испытательной машине «П-10» (1978, Россия). Измерения смещений костных отломков проводилось при помощи штангель циркуля (ШЦ-Ш-160). Маркерные точки, на которые устанавливались губки штангель циркуля были однотипной локализации на всех этапах исследования (рис. 3). Испытуемый объект представлял из себя точные анатомические модели тазового кольца и бедра человека, выполненные из полимерного материала (пластик АВС).

Исходя из поставленных задач исследования, было проведено три этапа экспериментальных работ. С учетом расчета среднеарифметических значений

каждый этап предусматривал 5 тестов в одинаковом нагрузочном режиме с измерением степени деформации таза и бедра по принятым маркерным точкам.

На первом этапе изучалась стабильность на стандартной модели фиксации АНФ «таз - бедро» трех типах вариантов повреждений следующих анатомических зон:

1. ТК+ бедро

2. ВВ + бедро

3. ТК + ВВ + бедро.

При этом выполнялось моделирование физиологического положения человека стоя, то есть при вертикальной нагрузке на испытуемые дизайн-модели.

На втором этапе изучалась стабильность дизайн - модели усовершенствованной модели фиксации АНФ «таз - бедро» в условиях вертикальной нагрузки при тех же вариантах повреждений вышеобозначенных анатомических зон.

На третьем этапе проведена сравнительная оценка полученных результатов.

3.3.2. Испытания дизайн -модели стандартного АНФ«таз-бедро». 3.3.2.1. Результат механического теста при варианте повреждения №1

В ходе эксперимента на пятнадцати дизайн-моделях, у которых были предварительно выполнены разрушения основных несущих структурных элементов (наиболее часто встречающиеся в клинической практике повреждения таза по классификации ЫеЬег§а11 М. (2002 г.)) производилась оценка текучасти моделей — до критических величин.

Для четкой визуальной оценки смещений отломков в дизайн-моделях формировался диастаза 1 мм - в антомических структурах тазового кольца и 3 мм - в бедренной кости.

Критерием оценки нестабильности повреждения была величина нагрузки, необходимая для перемещения костных отломков более, чем на 1 мм. Эксперимент проводился сериями по пять опытов в каждой группе: - в первой группе разрушения оценивалось по двум ведущим точкам зонам

тазового кольца (крестцово-подвздошное сочленение и лобковый симфиз) и бедра (средняя треть диафиза).

- во второй группе дизайн разрушений включил нарушения целостности вертлужной впадины (двух-колонный перелом) и бедра (средняя треть диафиза).

- в третьей группе разрушения оценивались в ведущих точках зонах тазового кольца (крестцово-подвздошное сочленение (КПС)), вертлужной впадины (двух-колонный перелом) и бедра (средняя треть диафиза).

В ходе стендового эксперимента испытуемые образцы были подвержены механической нагрузке до начала потери стабильности (придела текучести) системы «фиксатор АНФ - модель перелома», определены величина, траектория смещений антомических элементов тазового кольца и фрагментов диафизарного перелома бедра. В таблицах № 3,4,5 в приложении представлены результаты эксперимента, свидетельствующие о прочностных характеристиках испытуемой стандартной модели «АНФ - модель повреждения». Как видно из рисунка №4 предел текучести систем «КПС -бедро» и «лонное сочленение -бедро» -330 кг, «КПС -лонное сочленение»- свыше 420 кг.

т 2

13 1

3" 0

ш

КПС- ЛС

КПС-бедро

ЛС-бедро

20

40

80

100

280

320

330

360

420

6

5

4

3

Рис. 4.

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании стандартной компоновки в системе «АНФ -модель повреждения» тип

повреждения 1.

Диапозон смещений в контрольных точках до критических величин составил: до 1,5 см в передних отделах таза (в виде расхождение лонного сочленения) и до 5 см в бедренном в виде смещения отломков кости.

3.3.2.2. Результат механического теста при варианте повреждения №2.

Предел текучасти во второй группе был установлен на 330 Н (рис.5), с диапозоном смещений в контрольных точках до критических величин: смещения отломков ВВ до 4 см, смещения отломков бедренной кости до 5 см.

20 40 80 100 280 320 330 360 420

О

Рис.5

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании стандартной компановки в системе «АНФ-модель повреждения» тип

повреждения 2.

Предел текучасти во второй группе был установлен на 330 Н, с диапозоном

смещений в контрольных точках до критических величин: смещения отломков

55

ВВ до 4 см, смещения отломков бедренной кости до 5 см.

3.3.2.3. Результат механического теста при варианте повреждения №3.

6

20 40 80 100 280 320 330 360

Рис. 6

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании стандартной компоновки в системе «АНФ -модель повреждения» тип

повреждения 3.

Предел текучасти в третьей группе был установлен на 330 Н (рис.6), с диапозоном смещений в контрольных точках до критических величин: расхождение крестцово-позвздошного сочленения до 1,5 см, смещения отломков бедренной кости до 4,4 см и отломков вертлужной впадины до 1.5 см

3.3.3. Испытания дизайн - модели оригинального АНФ «таз-бедро». 3.3.3.1 Результат механического теста варианта повреждения №1

В ходе эксперимента на пятнадцати дизайн-моделях, у которых были предварительно выполнены разрушения основных несущих структурных элементов (наиболее часто встречающиеся в клинической практике повреждения таза по классификации Ь1еЬег§а11 М. (2002 г.)) производилась оценка текучасти моделей — до критических величин. В ходе эксперимента

56

испытуемые образцы были доведены до разрушения (придела текучести), прослежены величина, характер и траектория смещений структурных элементов тазового кольца таза и бедренного компонента при статической внешней нагрузке, а также была определена прочность усовершенствованной системы «фиксатор АНФ - дизайн - модель перелома». Результат эксперимента представлен в таблице 6,7,8.

2.5

^ 1.5

£ 0.5

3

ш

КПС- ЛС

КПС-бедро

ЛС-бедро

20 40 80 100 280 320 330 360 420 480 520 600 660

Рис. 7

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании оригинальной компоновки в системе «АНФ -модель повреждения» тип

повреждения 1.

Предел текучасти в первой группе был установлен на уровне 480 Н, с диапазоном смещений в контрольных точках до критических величин в виде расхождения лонного сочленения до 0,8 см, смещения отломков бедренной кости до 1,6 см (рис.7).

3

2

1

0

3.3.3.2 Результат механического теста при варианте повреждения №2

Предел текучасти во второй группе был установлен на 480 Н., с диапозоном смещений в контрольных точках до критических величин: смещения отломков

ВВ до 0,5 см, смещения отломков бедренной кости до 2 см (рис.8).

3.5

2.5

2 1.5

ш

0.5

ВВ (ПК)-бедро ВВ (ЗК)-бедро

20 40 80 100 280 320 330 360 420 480 520 600 660

Рис. 8

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании стандартной компоновки в системе «АНФ-модель повреждения» тип

повреждения 2.

3.3.3.3 Результат механического теста при варианте повреждения №3.

Предел текучести в третьей группе был установлен на уровне 480 Н (рис.9), с диапазоном смещений в контрольных точках до критических величин: расхождение крестцово-позвздошного сочленения до 1,1 см, смещения отломков бедренной кости до 2,1 см и отломков вертлужной впадины до 1,3 см. (Табл. 25, рис.9).

4

3

2

1

0

3.5

и X

о н ш

>

о. н и I

0 ^

ш ^

1

ш

ш Е

и

Рис. 9

График зависимости величины смещения (мм) различных анатомических структур таза и бедра от внешней нагрузки (Н) при использовании стандартной компоновки в системе «АНФ -модель повреждения» тип

повреждения 3.

3.3.4 Сравнительная оценка фиксационных свойств стандартной и оригинальной компоновок АНФ при различных моделях повреждениях

типа «таз-бедро».

Сводные результаты механического тестирования различных вариантов повреждений при использовании стандартной и оригинальной компоновок представлены в таблице 18.

Табл. 18

Значения предела прочности системы «АНФ-модель повреждения» и величина смещений в различных анатомических областях по результатам механического теста стандартной и оригинальной компоновок.

Вариант Стандартная Оригинальная компоновка

повреждения компоновка АНФ АНФ

2.5 2 1.5 1 0.5

КПС-бедро

ВВ-бедро

ВВ-КПС

20 40 80 100 280 320 330 360 420 480 520 600

3

0

Предел текучести, Н Смещение, мм Предел текучести, Н Смещение, мм

КПС -бедро 330 15±1- в передних отделах таза, 50±1,5 - в диафизе бедра 480 8- в передних отделах таза, 16- в диафизе бедра

ЛС- бедро 330 480

КПС-ЛС 420 520

ВВ (ПК)-бедро 330 до 40 ±1,5 330 до 5

ВВ (ЗК)-бедро 330 до 50±1,5 420 до 20

КПС-бедро 100 диастаз КПС-15±1 280 диастаз КПС -11

ВВ-бедро 100 Фрагментов бедра-44 ±1,5 280 фрагментов бедра-44

ВВ-КПС 320 фрагментов ВВ-15±1 420 фрагментов ВВ-13

Резюме.

Анализируя данные таблиц и диаграмм можно сделать вывод о прочной и

стабильной фиксации при использовании АНФ оригинальной компоновки. На

основе анализа данных стендовых испытаний в условиях внешней статической

нагрузки установлено, что АНФ оригинальной конструкции, в сравнении со