Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Афанасьев, Денис Станиславович

• Афанасьев, Денис Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Афанасьев, Денис Станиславович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Диагностика и клинические проявления повреждений нервов при закрытых костно-суставных травмах плеча.

1.2 Показания к хирургическому лечению и методы оперативных вмешательств.

1.3 Консервативное лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервов

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Инструментальные методы исследования

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ КОСТНО-СУСТАВНЫХ ТРАВМАХ ПЛЕЧА.

3.1 Диагностика повреждений нервов при закрытых травмах области плечевого сустава и верхней трети плеча.

3.2 Диагностика повреждений нервов при закрытых переломах диафиза плеча.

3.3 Диагностика повреждений нервов при закрытых травмах области локтевого сустава.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ КОСТНО-СУСТАВНЫМИ ТРАВМАМИ ПЛЕЧА,ОСЛОЖНЁННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ

4.1 Оперативное лечение

4.1.1. Оперативное лечение больных с закрытыми травмами области плечевого сустава и верхней трети плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

4.1.2. Оперативное лечение больных с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными травмами нервных стволов.

4.1.3 Оперативное лечение повреждений нервов на уровне локтевого сустава.

4.2 Консервативное лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов

4.2.1. Медикаментозное лечение

4.2.2. Внутрикостные блокады

4.2.3. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов»

Повреждения нервных стволов при закрытых костно-суставных травмах плеча встречаются по данным различных авторов в 1,3-20% случаев. (31, 30, 25, 63, 187) Они являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности.

Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытой репозиции отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, экстрамедуллярного, комбинированного); а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной фиксации, гипсовой иммобилизации. (63, 224, 212).

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблемме, её отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнения различных авторов противоречивы, в частности в вопросах диагностики повреждений нервов в остром периоде закрытой травмы, показаниях и сроках хирургического и консервативного лечения после травмы. Так на необходимость срочного вмешательства на повреждённом нерве в первые часы и сутки после травмы указывали В.А. Чаклин (163), Ф.Р. Богданов (31), Б.А. Самотокин (130), В.П. Берснев (25), J.M. Cognet (187). В то же время имеются сообщения о хороших функциональных результатах операций на нервных стволах выполненных через 12 мес. с момента травмы. (54)

Одним из методов уточнения диагноза является электромиография. Но в остром периоде травмы проводимость по нервному стволу практически полностью нарушена как при ушибе, так и при анатомическом перерыве. Объективные результаты возможно получить лишь через 3 недели после травмы, когда заканчивается Валлеровская дегенерация нервно-мышечного аппарата. (31, 27, 173). Трудность заключается ещё и в том, что мышечные сокращения при электромиографии могут вызвать вторичное смещение костных отломков, нанести дополнительную травму окружающим мягким тканям, нервным стволам, усилить болевой синдром. Объективность других методов диагностики (МРТ, тепловизорное исследование, определение уровня регионарного кровотока) в литературе изучена недостаточно.

На этапе определения тактики лечения перелома хирурги часто сталкиваются с проблемой выбора наиболее оптимального варианта иммобилизации костных отломков из большого количества существующих в настоящее время. Постоянный рост требований к качеству жизни часто заставляет отказаться от консервативных методов лечения (будь то скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация). Постоянно разрабатываются и внедряются в практику новые типы фиксаторов, но (несмотря на большое количество публикаций) отсутствуют чётко определённые показания к каждому из них. Различные авторы высказывают несхожие между собой мнения о применении тех или иных вариантов остеосинтеза костей плеча (штифты с блокированием, титановые эластичные штифты, пластины, аппараты наружной фиксации). Одни отдают предпочтение малоинвазивными фиксаторам, так как при их установке дополнительное повреждение окружающих мягких тканей (в том числе — нервов) минимально (222). Другие рекомендуют при закрытых переломах диафиза плеча применять пластины и винты, так как в этом случае фиксация более стабильна, меньше процент несращений, а следовательно, редко возникает необходимость в повторных операциях (215).

Результаты лечения повреждений периферических нервов при костно-суставных травмах плеча часто бывают неудовлетворительными. Не реализуются имеющиеся возможности для реабилитации подобных пострадавших. Причин этому несколько. Часто в общепрофильных лечебных учреждениях первичное вмешательство на нервных стволах либо своевременно не применяется, либо его производят дежурные хирурги, которые не участвуют в послеоперационном лечении больных. Нарушается преемственность в наблюдении и дальнейшей терапии пострадавших. У определённого числа больных вследствие недостаточно целенаправленного восстановительного лечения после первичного вмешательства на нерве в общепрофильных лечебных учреждениях возникли тяжёлые осложнения: контрактуры и тугоподвижность суставов, сформировались порочные положения кисти, которые носили довольно стойкий характер, а порой оказались необратимыми (130,99,173).

При закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждениями нервных стволов, часто из-за трудностей диагностики, малой оснащённости необходимым диагностическим оборудованием, недостаточной осведомлённости медицинского персонала операции на нерве своевременно не производятся, не назначается адекватная консервативная терапия. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой, рубцами на ранних этапах возможно предотвратить развитие Рубцовых изменений в нервном стволе, тяжёлых нарушений проводимости. Нередко травматологи лечат в первую очередь костно-суставные повреждения, используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны периферических нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических расстройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в специализированных нейрохирургических стационарах лишь в сроки от Зх до 12ти и более месяцев с момента травмы, когда уже развиваются зачастую необратимые осложнения. (130, 26, 98,173).

Таким образом, всё выше изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, подтверждает необходимость дальнейшей разработки алгоритма ранней диагностики, определения чётких показаний как к различным вариантам лечения переломов так и операциям на нервных стволах с целью предотвращения развития осложнений, уменьшения сроков реабилитации пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему комплексной диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, на ранних этапах и улучшить результаты лечения данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов за предыдущие годы (1996-1999).

2. Разработать алгоритм ранней диагностики повреждений нервных стволов у пациентов с переломами, вывихами и ушибами плеча на основании использования современных методов исследования.

3. Разработать алгоритм лечения и реабилитации больных с повреждениями нервов, осложнившими закрытую костно-суставную травму плеча на ранних стадиях.

4. Определить показания к методу остеосинтеза переломов плеча и ревизии нерва.

5. Провести сравнительный анализ применения накостной фиксации пластиной и штифтов без рассверливания с блокированием для остеосинтеза переломов плечевой кости в целях профилактики посттравматического неврита лучевого нерва.

6. Изучить эффективность применения внутрикостных блокад с целью устранения сосудистых и нейротрофических нарушений, чувствительных и двигательных расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, в остром периоде травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработан алгоритм диагностики расстройств периферической иннервации на основании комплексного использования современных методов исследования (электромиография, МРТ, инфракрасная компьютерная термография, реовазография) у пациентов с закрытыми костно-суставными повреждениями плеча в остром периоде травмы.

2. Определены показания и разработан алгоритм лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, на ранних этапах.

3. Обосновано применение современных малоинвазивных фиксаторов (штифты без рассверливания с блокированием, титановые эластичные штифты) с целью профилактики дополнительной травмы нервного ствола за счёт отёка или рубцов у пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, и для предотвращения ятрогенного повреждения нерва после остеосинтеза при отсутствии первичных неврологических нарушений.

4. Определены показания и эффективность применения внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в остром периоде травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный алгоритм ранней диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, включающий клиническое обследование, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию, МРТ, позволил в максимально короткий срок оценить состояние травмированного нерва, определить показания и сроки оперативного и консервативного лечения.

Применение современных малоинвазивных фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости позволило сократить сроки реабалитации пациентов с парезами лучевого нерва, осложнившими закрытые переломы диафиза плеча. У больных без неврологических осложнений малоинвазивная интрамедуллярная фиксация привела к снижению частоты вторичных послеоперационных парезов по сравнению с накостной фиксацией пластиной.

Применение внутрикостных блокад на ранних этапах лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило сократить сроки реабилитации, получить хорошие функциональные результаты.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику городской клинической больницы №64, ГКБ№1, ГКБ№4 г. Москвы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты научного исследования были доложены на Всероссийской научно - практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», посвящённой 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ в сентябре 2003 года, совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН в декабре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре из которых отражают исследования автора, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 82 рисунками, 32 таблицами. При работе над диссертацией использовано 176 отечественных и 67 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Афанасьев, Денис Станиславович

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм ранней диагностики с использованием современных инструментальных методов исследования (МРТ, электромиографии) позволяет своевременно определить тактику лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

2. Инфракрасная компьютерная термография, реовазография позволяют комплексно оценить степень нейрососудистых, трофических расстройств и эффективность лечения в динамике у больных с неврологическими осложнениями закрытых костно-суставных травм плеча.

3. Абсолютным показанием к хирургической ревизии нерва одновременно с остеосинтезом у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча являются а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

4. При закрытых переломах диафиза плеча, осложнённых клинически и электромиографически подтверждённым парезом лучевого нерва, остеосинтез в сочетании с невролизом следует производить как можно раньше, так как это приводит к сокращению сроков реабилитации таких пациентов.

5. Штифты без рассверливания с блокированием являются методом выбора при переломах диафиза плеча, так как не приводят к дополнительной травме повреждённого нервного ствола и в 2,2 раза реже вызывают вторичные ятрогенные неврологические осложнения по сравнению с остеосинтезом пластиной (р<0,05).

6. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения неврологических расстройств, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча. Применение блокад на ранних этапах лечебно-реабилитационных мероприятий позволило снизить сроки восстановления функции конечности у пациентов с посттравматическими плекситами на 18,2% по сравнению с пациентами контрольной группы.

7. Применение разработанного нами алгоритма ранней диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты восстановления функции конечности у 98,4% больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Известно, что благодаря научно-техническому прогрессу, во всём мире растёт количество высокоэнергетических травм. Травмирующий агент с большой кинетической энергией часто одновременно повреждает несколько органов или тканей. Ввиду анатомических особенностей, близкого расположения костных и нервных структур при закрытых переломах, вывихах, ушибах плеча с частотой от 3 до 20% случаев развиваются неврологические расстройства (16, 54). Переломы плечевой кости, вывихи часто требуют сложных оперативных вмешательств, длительной иммобилизации, а следовательно - и потери трудоспособности на значительный период. Неврологические осложнения ещё больше утяжеляют травму, замедляют сращение переломов, восстановление функции суставов, ухудшают психоэмоциональное состояние пациентов. Больные не всегда получают своевременную помощь, а применяемое традиционное лечение (оперативное, медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебная гимнастика) не всегда оказывается эффективным. Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными травмами нервных стволов, за счёт ранней диагностики с использованием современных методов, усовершенствования старых оперативных и консервативных и включения в лечебный комплекс новых методик.

Анализ клинического материала показал, что при закрытых костно-суставных травмах плеча чаще встречаются высокие повреждения плечевого сплетения 62,6% случаев. Причём, обычно страдают одновременно несколько нервных стволов. Среди изолированных повреждений чаще всего встречается парез лучевого нерва при переломах средней и нижней трети диафиза плеча, имеющих косую либо винтообразную форму.

Тщательное клинико-инструментальное обследование больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, выявило основные типы функциональных нарушений: двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические. Степень выраженности указанных расстройств находилась в прямой зависимости как от характера травмы костно-суставных структур, так и от уровня повреждения нервных стволов. Наиболее глубокие нарушения наблюдались при значительном смещении костных отломков, высоких повреждениях плечевого сплетения.

Исходя из представлений об организме человека как о единой системе, патологические процессы, возникающие вследствие травматической болезни в костно-суставных структурах, нервных стволах, окружающих мягких тканях, находятся в тесной взаимосвязи друг с другом. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть одновременно направлены на восстановление структурной целостности и функционального состояния всего комплекса анатомических образований. В работах современных авторов (173, 211, 187) всё чаще встречается мнение о возможно более раннем одновременном воздействии на травмированные кости, суставы, нервы с использованием как оперативных, так и консервативных методов.

Хороший прогноз восстановления функции конечности возможен только при своевременно установленном диагнозе степени повреждения нервных стволов, осложнившего закрытый перелом, либо вывих плеча. Если для диагностики травмы костей и суставов в большинстве случаев достаточно клинического и рентгенологического обследований, то для установления степени повреждения нервных стволов необходимо использование комплекса современных функционально-инструментальных методов (99; 173; 241).

Чаще всего при открытой костно-суставной травме плеча повреждение нервного ствола удаётся установить во время первичной хирургической обработки. Диагностика степени повреждения нервных проводников у больных с закрытым переломом, вывихом или ушибом затруднена в связи с невозможностью визуализации ствола нерва. В первые часы и дни после травмы сильный болевой синдром, отёк ещё больше усложняют установку правильного диагноза.

Основными методами диагностики в нашей работе были клинический, рентгенологический, МРТ, электромиография, инфракрасная компьютерная термография, реовазография. Мы предлагаем следующий алгоритм диагностического поиска. Обследование больных следует начинать с выяснения данных анамнеза и тщательного клинического осмотра. После диагностики костно-суставных травм и примерного определения уровня повреждения нервных стволов по данным рентгенограмм целесообразно произвести магнитно-резонансную томографию. Противопоказанием для данного исследования является наличие у пациента металлических фиксаторов. Даже при целостности оболочек нерва интраневральное повреждение аксонов приводит к выраженным неврололгическим нарушениям. Функциональное состояние травмированного нерва, степень нарушения проведения сигнала позволяет оценить электромиография. Мы считаем комплекс методов, включающий клинический осмотр, рентгенографию, МРТ, электромиографию, приоритетными при обследовании больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов. Данный диагностический комплекс позволяет определить тактику лечения и сроки оперативного вмешательства. Для оценки нейрососудистых, трофических расстройств в денервированных тканях, а также для контроля за эффективностью лечения целесообразно использовать инфракрасную компьютерную термографию и реовазографию. Схема обследования представлена на рисунке 36:

Рис 36 Схема обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов

Состояние функции нервно-мышечного аппарата оценивали с помощью СЭМГ и классической электродиагностики. Результаты СЭМГ свидетельствовали об отсутствии (в первые часы и дни после травмы) либо о снижении амплитуды и скорости проведения сигнала по травмированным нервам. Полный блок проведения был выявлен только у одного пациента с нарушением анатомической целостности лучевого нерва после оперативного вмешательства.

Инфракрасная компьютерная термография позволила выявить основной тип нарушений терморегуляции у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов - гипотермия. Данный вид температурных нарушений был выявлен у 59,4% пациентов. Реовазографическое исследование показало, что у большинства пациентов (62,5% на уровне предплечья и 89,1% на уровне кисти) изменения регуляции сосудистого тонуса происходили по типу вазоспазма. Причём, наиболее выраженные сосудистые и трофические расстройства наблюдались в дистальных отделах конечностей. Наличие у некоторых пациентов сочетания гипотермической и гипертермической картины, а также регистрация гипотонии артериальных сосудов возможно связаны с преобладанием у различных людей тонуса симпатической либо парасимпатической вегетативной нервной системы.

Высоко информативным современным методом объективизации диагноза у данной категории больных является на наш взгляд МРТ (173; 241). Метод позволяет до произведения оперативного вмешательства установить целостность нерва на протяжении, выявить фактор, оказывающий давление на нервный ствол (гематома, костные отломки). При застарелых повреждениях мы можем установить наличие костной мозоли, рубцовых образований в проекции сосудисто-нервного пучка. Также при подозрении на одновременное закрытое повреждение соединительно-тканных структур данный способ диагностики позволяет подтвердить либо опровергнуть это предположение. Например, в нашей работе у одной из пациенток с закрытым переломом плеча и наличием признаков нейропраксии лучевого нерва МРТ позволила выявить целостность нерва на протяжении на уровне перелома. Это позволило нам сделать хороший прогноз в отношении восстановления функции лучевого нерва при консервативном лечении в гипсовой повязке, так как от предложенной операции пациентка отказалась. Наше предположение подтвердилось в последующем хорошим результатом. Достигнуто сращение перелома и полная функция конечности. Мы считаем, что данный метод диагностики обладает большими перспективами в отношении применения у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

Следует отметить, что полного разрыва ствола нерва непосредственно при закрытой костно-суставной травме плеча в нашей работе мы не встретили ни у кого из больных. Лишь у одного пациента при ревизии выявлен дефект лучевого нерва, длиной 6 см. Из анамнеза: клиника пареза возникла после операции, которая являлась попыткой удаления пластины до поступления в наш стационар. Пациенту произведена пересадка сухожилий сгибателей по Джанелидзе с хорошим функциональным результатом.

Несмотря на отсутствие полного разрыва ствола нерва при закрытой костно-суставной травме плеча в некоторых случаях возникает необходимость в произведении невролиза с целью освобождения нерва от сдавления костными отломками, гематомой или рубцами. Абсолютными показаниями к хирургической ревизии нерва одновременно с произведением остеосинтеза являлись: симптомы аксонопатического повреждения лучевого нерва при закрытом переломе диафиза плеча, наличие признаков нейропраксии при значительном смещении отломков, интерпозиции мягкими тканями. Относительным показанием является, на наш взгляд, наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

Во всех случаях после оперативных вмешательств, связанных с повреждением ствола нерва, нам удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов восстановления функции конечности.

Операция невролиза при переломах диафиза плеча производилась одновременно с остеосинтезом. Использовались различные типы фиксаторов: пластины, штифты без рассверливания с блокированием (UHN), титановые эластичные штифты (TEN). В ходе нашей работы произведён анализ частоты возникновения вторичных послеоперационных парезов лучевого нерва в зависимости от использования различных типов фиксаторов. При остеосинтезе TEN вторичных парезов мы не встретили. Частота возникновения вторичных парезов в группе больных с переломами диафиза плеча, прооперированных штифтами без рассверливания (UHN), оказалась достоверно ниже (в 2,4 раза, р<0,05) по сравнению с группой больных, прооперированных с использованием пластин. Полученные результаты коррелируют с данными современных авторов (224; 187) и позволяют сделать вывод, что малоинвазивные фиксаторы (штифты UHN) являются атравматичными, соответствуют высоким требованиям к качеству жизни в современном мире. Отсутствие необходимости в гипсовой иммобилизации, выраженного отёка после операции дают возможность рекомендовать их как для фиксации диафизарных переломов плеча, осложнённых невритом лучевого нерва, так и для профилактики вторичных неврологических расстройств после остеосинтеза плеча. Проанализировав результаты лечения пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, мы установили, что чем раньше произведён невролиз в сочетании с остеосинтезом, тем быстрее происходит реабилитация больных.

Учитывая важную роль состояния процессов микроциркуляции, трофики, уровня обмена веществ в тканях, ключевую роль в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, играли внутрикостные лидокаиновые блокады.

Метод внутрикостной анестезии известен уже давно, использовался в основном для получения обезболивающего эффекта (117; 148). В отдельных работах встречаются сведения о применении данного метода с целью нормализации трофики и улучшения кровообращения конечности (122).

Лишь в отдельных публикациях современных авторов встречается информация об использовании данного метода лечения у пациентов с расстройствами периферической иннервации, осложнившими различные патологические изменения опорно-двигательного аппарата: поясничный остеохондроз (136, 137), застарелые травмы костей и суставов конечностей (99). Работ по применению внутрикостных блокад при закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждением периферических нервов, в остром периоде травмы на ранних этапах лечения, мы не встретили.

Положительное действие внутрикостных блокад объясняется выраженным трофическим воздействием, нормализацией сосудистого тонуса, восстановлением периферического кровотока, метаболических процессов тканей повреждённой конечности. Нормализация кровоснабжения, трофики периферических тканей одновременно улучшает и васкуляризацию повреждённого нерва, поскольку кровоснабжение нервов осуществляется из сосудистой системы той ткани, в которой проходит данный нервный ствол (113). Это положительно сказывается на регенерации нерва.

В работах Янковского Г.А. (175, 176), Сокова Е.Л. (137, 138) раскрыт механизм действия внутрикостных инъекций с местными анестетиками, основанный на блокаде внутрикостных нервных окончаний и реализуемый на сегментарном уровне. Результатом является снятие патологической ноцицептивной афферентации, что приводит к выраженному снижению болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы, улучшению кровоснабжения, трофики конечности, нормализации обмена веществ.

Действие блокад мы оценивали с помощью инструментальных методов исследования. При термографии выявлено, что непосредственно после инъекции происходит уменьшение гипотермии, выравнивание термоасимметрии. Динамическое термокартирование показало, что в большинстве случаев в течение первых 30 мин после внутрикостной блокады развивается гипертермический тип термограммы. Причём непосредственное действие блокады заканчивается лишь к концу вторых суток (примерно через 48 часов). Реовазографическое исследование показало, что при наличии исходного спазма артериальных сосудов после курса внутрикостных блокад происходило его устранение, тонус артерий нормализовался. При исходной сосудистой атонии также выявлялась положительная динамика в сторону нормальных показателей. Стимуляционная электромиография и электродиагностика выявили, что однократная внутрикостная инъекция существенно не изменяет показателей проводимости по нервным стволам. Тем не менее, после курса комплексного лечения с применением внутрикостных блокад отмечалось значимое увеличение показателей амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения.

Клинически внутрикостные блокады приводили к выраженному регрессу чувствительных и двигательных расстройств. Мы применяли внутрикостные инъекции на ранних этапах реабилитации больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов (с 5-7 дня после травмы). Субъективно пациенты нередко отмечали улучшение чувствительности на участке выпадения и некоторый прирост мышечной силы уже после 1-2 блокад. Таким образом, мы считаем внутрикостные блокады перспективным методом лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов.

Видимо немаловажное значение имело раннее начало лечения, направленного как на сращение перелома и восстановление капсульно-связочного аппарата сустава, так и восстановление функции нерва. В результате у многих пациентов хорошо известный симптомокомплекс выраженных расстройств с сухостью кожных покровов, циррозом мышц, контрактурами в суставах так и не успевал развиться. При сравнительном анализе сроков восстановления функции конечности у пациентов с высокими повреждениями плечевого сплетения выявлено, что средний срок реабилитации у пациентов основной группы, лечившихся с применением внутрикостных блокад, оказался на 18,2% меньше, чем у пациентов контрольной группы. В целом общее количество хороших и удовлетворительных результатов оказалось больше в основной группе (98,4%), по сравнению с больными контрольной группы (90,7%). Полученные данные свидетельствуют об эффективности использованного нами алгоритма лечебно-реабилитационных мероприятий.

После выписки из стационара амбулаторное лечение происходило под нашим контролем, при необходимости через 1-1,5 месяца с момента выписки производилась повторная госпитализация с назначением курса блокад.

Таким образом, ранняя диагностика с использованием современных инструментальных методов исследования (электромиографии, тепловидения, МРТ) позволяет своевременно оценить степень повреждения нерва, осложнившего закрытую костно-суставную травму плеча. Хирургическая ревизия ствола нерва, произведённая одновременно со стабильным малоинвазивным остеосинтезом перелома на ранних этапах, предотвращает развитие вторичных дистрофических изменений нерва. Раннее комплексное консервативное лечение с применением внутрикостных блокад, применяемое либо изолированно (при отсутствии необходимости в оперативном лечении), либо в дополнение к операции, приводит к значительному, выраженному регрессу чувствительных, двигательных, трофических расстройств. Результатом комплекса диагностических и лечебных мероприятий, использованного на ранних этапах лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, постоянного контроля за реабилитацией пациентов, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, явилось сокращение сроков восстановления функции верхней конечности, и возвращения больных к трудовой деятельности.

157

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Афанасьев, Денис Станиславович, 2004 год

1. Акобля И.А., Кавтарадзе Д.А. Оперативное лечение переломов плечевой плечевой кости с повреждением лучевого нерва //Материалы НИИТО Минздрава ГССР. Тбилиси, 1976.- Т. П.- С. 18-23.

2. Акатов О.В., Древаль О.Н. Новый метод хирургического лечения травматических поражений плечевого сплетения //Тез. докл. Первого съезда нейрохирур-гов Российской Федерации.- Екатеринбург, 1995.- С. 289.

3. Анисимов А.И., Белый К.Н., Корнилов Н.В. Способ диагностики повреждений нервов конечности с помощью тепловизора //В кн.: Тепловизионная медицинская аппаратура и практика её использования. Темп-82 (Всесоюзная конференция).- Л., 1982.- С. 319.

4. Аносов Н.Н., Розин М.А. Прозерин, эзерин, дибазол и их применение, в невропатологии.-Л., 1956.

5. Ахмедов P.P. Восстановительное лечение при сочетанных повреждениях лучевого нерва и плечевой кости //Материалы третьего съезда травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана.- Ташкент, 1982.-С. 56-58.

6. Ахмедов P.P. Сочетанные повреждения нервных стволов при травмах верхней конечности // В кн.: Лечение и профилактика травм опорно-двигательного аппарата.- Ташкент, 1982.-С. 9-12.

7. Бабчин И.С. О сроках восстановления функций и трудоспособности после сшивания поврежденных нервов верхней конечности //Новый хирургический архив.- 1932- Т. XXVII, Кн.2(106). -С.192-209.

8. Багель Г.Е. К применению электростимуляции мышц синусоидальными модулированными токами при некоторых видах центральных и периферических парезов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, вып. 6, 1974, с. 512-516.

9. Багиров Б.Р. К вопросу лечения травматических повреждений нервных стволов при переломах конечностей //Труды Бакинского НИКТО.-Баку.-1972.-Вып. 10.- С. 54-56.

10. Байкушев С., Манович З.Х., Новикова В.П. Стимуляционная электроней-ромиография.-М., 1974.

11. Балакина B.C. Ошибки и осложнения при лечении диафизарных переломов костей//Хирургия.- 1973.-№ 12.-С. 105-108.

12. Барановский А.Е. Регионарный кровоток у больных с травматическим повреждением нервов конечностей в до- и послеоперационном периоде. Автореф. дисс.канд. мед. наук, Минск, 1993, 19 с.

13. Барышникова А.Д. Отдаленные результаты лечения перелома лучевой кости в типичном месте //Труды НИИТО им. P.P. Вредена.- Л., 1953.- Вып. IV.- С. 156-163.

14. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей.-Москва, 2000.— 568 с.

15. Берснев В.П. и др. Диагностика и лечение огнестрельных повреждений периферических нервов //Информационное письмо,- Санкт-Петербуг, 1993.-8 с.

16. Берснев В.П. Изучение регенерации нерва по данным кривой «интенсивность-длительность» //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1970.- Вып. 3. С. 365-369.

17. Берснев В.П. Исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва при повреждении //Методические рекомендации.- JL, 1974.- 23с.

18. Берснев.В.П. Исследование проводимости лучевого нерва при его повреждении //Вопр. Нейрохирургии.- 1976.- № 2.- С. 43-48.

19. Берснев В.П. Исследование проводимости нерва на операции с помощью вызванных потенциалов для уточнения показаний к резекции внутриствольной невромы //Вопр. нейрохирург.- 1980.-№ 1. -С. 15-20.

20. Берснев В.П. Исследования возбудимости мышц на ток различной длительности в диагностике повреждений нервов //Вопр. нейрохирург.-1979.-Вып.1.-С. 42-48.

21. Берснев В.П. Классическая электродиагцостика //В кн.: Хирургия нервов. /Под ред. К.А. Григоровича.- JL, 1969. С. 92-96.

22. Берснев В.П. Классическая электродиагностика и определение кривой «интенсивность-длительность» при повреждении нервов //Методические, рекомендации.- JL, 1974. 23 с.

23. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Руководство для врачей.-Санкт-Петербург, 1998. 367 с.

24. Берснев В.П., Кокин Г.С., Бабин А.В., Морозов И.С., Никулина В.А. Диагностика и лечение пациентов с большими дефектами нервных стволов. Методические рекомендации.- JL, 1991. 12 с.

25. Берснев В.П., Кокин Г.С., Морозов И.С. Сочетанные повреждения периферических нервов. Методические рекомендации.-JI. 1991.- 19 с.

26. Берснев В.П., Кокин Г.С., Морозов И.С., Бабин А.В., Шамелашвили И.И. Диагностика и лечение закрытых тракционных повреждений стволов плечевого сплетения //Тез. докл. первого съезда нейрохирургов Российской Федерации.- Екатеринбург, 1995. С. 290-291.

27. Богданов Ф.Р. Повреждение периферических нервов //В кн.: Руководство по травматологии и ортопедии.- М., 1968.- Т.З. С. 211-228.

28. Брянцева JI.H. Результаты лечения переломов диафиза плечевой кости //Тр. НИИТО им.Р.Р. Вредена.- Л., 1961.- Вып. VIII. С. 75-88.

29. Бурнин С.М. Прямая электростимуляция в лечении повреждений нервов: Дисс. канд. мед. наук.- Л., 1990.

30. Гаврилов В.Н. Демонстрация больного 2-х лет с развивающейся контрактурой Фолькмана после закрытой репозиции остеофизиолиза дистального конца лучевой кости со смещением отломков //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1970.- № 2. С. 87.

31. Гасанова К;А. Электровозбудимость мышц и нервов при невромах и спайках периферических нервов травматического происхождения //Тр. Бакинского НИИТО.- Баку, 1972.- Вып. 10. С. 57-61.

32. Гасанова К.А., Губадова А.А. Поражение нервов и мышц конечностей при неправильно сросшихся переломах //Сб. тр. Бакинского, НИИТО.- Баку, 1977.-Вып. 14.-С. 37-43.

33. Герцен И.Г. Лечение диафизарных переломов костей предплечья, сроки и исходы //Тр. XXI пленума института травматологии и ортопедии: «Исходы лечения травм».-М., I960.- С. 210-212.

34. Говенько Ф.С. Восстановление дискриминационной чувствительности после шва срединного и локтевого нервов на предплечье //Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1981.- № 4. С. 527-529.

35. Говенько Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей.- СПб., 1998.-181 с.

36. Говенько Ф.С. Хирургическое лечение при повреждении плечевого сплетения.у детей //Вопр. детской нейрохирургии: Республ. сб. научн. трудов.- Л., 1985; С. 75-80.

37. Говенько Ф.С., Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей у детей //Методические рекомендации.- Л., 1989. -22 с.

38. Говенько Ф.С., Борода Ю.И. Варианты хирургических операций при закрытых повреждениях плечевого сплетения //Сб. научн. работ: Актуальные вопросы нейрохирургии.- Петрозаводск, 1992. С. 98-102.

39. Говенько Ф.С., Рогулов В.А. Повреждение плечевого сплетения при катетеризации подключичной вены у ребенка шестимесячного возраста //Весгник хирургии им. И.И. Грекова.- 1993.- № 5. С. 121-122.

40. Говско Ф.С. Хирургическое лечение при повреждениях нервов верхней конечности у детей //Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии.- Рига, 1986.- Т. Ш. С. 219-222.

41. Гогуадзе Д.М. О лечении больных с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами плечевой кости, осложненными повреждениями периферических нервов //В кн.: Конференция молодых медиков Грузинской ССР.- Тбилиси, 1974. С. 254-255.

42. Горбунова В.Г. К причинам неудач первичного шва периферических нервов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1974.- № 6. С. 37-40.

43. Горбунова В.Г. Некоторые ошибки при первичном шве нерва //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1972.- № 9. С. 109-112.

44. Горбунова В.Г., Берснев В.П. Диагностика повреждения нервных стволов в первые часы после травмы конечностей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1973.- № 11. С. 102-106.

45. Григорович К.А. Повреждение нервов при огнестрельных переломах костей конечностей //В кн.: Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.- М., 1954.- Т. 16. С. 95-130.

46. Григорович К.А. Повреждения и ранения периферических нервов //В кн.: Хирургия повреждений нервной системы. /Ред. В.Н. Шамов.- Л., 1959.- С. 312-428.

47. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов.- Л.- 1981.304 с.

48. Григорович К.А. Хирургия нервов.- Л., 1969. 443 с.

49. Григорович К.А., Кокин Г.С., Литманович К.Ю. Показания к операции и выбор метода вмешательства при сочетанных повреждениях магистральных артерий и нервов верхней конечности в поздние сроки //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1978.- № 1. С. 89-94.

50. Дегтярёва С.И. О хирургическом лечении повреждений нервов кисти и пальцев //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1968.- № 7.- С. 38-43.

51. Джанелидзе Ю.Ю. Ранение сухожилий и их лечение //В кн.: Избр. труды.-М., 1953.-Т. 5.-С. 111-121.

52. Дусмуратов М.Д., Ахмедов P.P. Комплексное восстановительное лечение при сочетанных повреждениях лучевого нерва и плечевой кости //Метод, рекомендации,- Ташкент, 1981. — 15 с.

53. Ермоленко Ф.М. Неврологические синдромы при переломах длинных трубчатых костей //Дис. канд. мед. наук.- Л., 1979. 240 с.

54. Ерохин А.Н., Сысенко Ю.М. К вопросу о диагностике и лечении повреждений лучевого нерва //ст. Гений ортопедии №2, 2000г.

55. Ефимов Ю.М. Лечение лиафизарных переломов плечевой кости //В кн.: Восстановительное лечение травм и ортопедических заболеваний верхней конечности.- Горький, 1971. С. 117-120.

56. Извеков О.Н. Результаты отсроченного шва срединного и локтевого нервов //Автореф. дис. канд. мед. наук.- Д., 1974.

57. Казаков М.М. Повреждения периферической нервной системы //Краткий курс травматологии. /Ред. С.С. Гирголав.- Л., 1940. 53 с.

58. Каплан А.В., Свердлов Ю.М. Повреждения периферических нервов при травматических вывихах плеча и их лечение //В сб. научн. работ ЦИТО. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- М., 1970. С. 31-35.

59. Карчикян С.И. Травматические поражения периферических нервов.- Л., 1962.- 174 с.

60. Козырев В.А., Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений нервов верхних конечностей //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1983.- № 7.- С. 3337.

61. Кокин Г.С. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при сочетанных повреждениях нервов и магистральных кровеносных сосудов конечностей //Дис. канд. мед. наук.- Л., 1970.

62. Кокин Г.С. Оценка результатов лечения больных с повреждением нервов при переломах костей конечностей //В кн.: Вопросы нейрохирургии, невропатологии, психиатрии.- Саратов, 1975. С. 72-74.

63. Кокин Г.С. Показания к оперативному вмешательству на нервных стволах при сочетанных повреждениях нервов и костей конечностей //В кн.: Вопросы нейрохирургии, невропатологии и психиатрии.- Саратов, 1975.- С. 74-75.

64. Кокин Г.С. Результат перекрёстного соединения разноименных нервов на плече //Вестник хирургии им. И.И. Грекова- 1969.- Т. 103.- № 7. С. 108- 111.

65. Кокин Г.С, Даминов Р.Ф. Методика восстановительного лечения больных с травмой периферической нервной системы. Методические рекомендации.-Л., 1990.-20 с.

66. Кокин Г.С., Короткевич М.М. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений лучевого нерва.// Травматология и ортопедия России.- 2003.-№1.- С. 46-47.

67. Кокин Г.С., Морозов И.С., Говенько Ф.С. Атипичный способ шва срединного и локтевого нервов после обширного их повреждения //Вопр. нейрохир.- 1984.- № 5. С. 52-54 с.

68. Кокин Г.С., Покровская А.И. Показания к шву нерва и невролизу при ранениях и закрытых повреждениях конечностей. Методические рекомендации,- Л., 1985. 29 с.

69. Корлэтяну М.А. Диагностика и лечение повреждений периферических нервов при наиболее часто встречающихся видах травм конечностей: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Киев, 1982. 44 с.

70. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение поврежденных нервов при различных травмах конечностей.- Кишинев, 1988. 181 с.

71. Корлэтяну М.А. К вопросу о тактике лечения ран мягких тканей, осложнённых повреждением нервов //Тр. I Всесоюзн. конф. по ранам и раневой инфекции.- М., 1977. С. 197-199.

72. Крупко И.Л., Воронцов А.В., Ткаченко С.С., Внутрикостная анестезия при хирургических вмешательствах на конечностях., 1955, 168 с.

73. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Москва, 1996, 128 с.

74. Куклин И.А., Зеленин В.Н., Осоедов В.П., -Григорьев И.Н. Мышечные транспозиции для восстановления сгибания в локтевом суставе //Тез. работ: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Иркутск, 1991.-С. 14-15.

75. Мартене А.С. Физические методы в системе реабилитации больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. М., 1971, 57с.

76. Мещерякова Т.И. Комплексное лечение последствий травм конечностей, осложнённых повреждением периферических нервов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.-20с.

77. ЮО.Мизак С.Т, Оборин А.Н. Повреждение лучевого нерва как осложнение внеочагового остеосинтеза //Ортопедия, травматология и протезирование.1978.-№ 11.-С. 71.

78. Минина P.M. Периферическая нервная система и регенерация костной ткани. Тр. Белорусского гос. мед. Института физиотерапии, ортопедии и неврологии. Вып. 3 Минск, 1939, с. 145.

79. Мирсадыков А.С., Шевченко A.M. Повреждение периферических нервов при травмах верхних конечностей и их лечение //Мед. журнал Узбекистана.1979.-№9.-С. 29-32.

80. Морозов В.В., Семенов В.Г., Пошерстник Л.С. Новые возможности диагностики и лечения травматических повреждений периферических нервов.

81. Тр. П Всесоюзн. съезда нейрохирургов.- М., 1976. С. 464-466.

82. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии, И. 2003. -264с.

83. Никулина В.А. Сезонная вариабельность средней температуры кожи правой и левой кисти человека //Физиология человека.- 1985.- № 2. - С. 334336.

84. Юб.Никулина В.А., Горбунова В.Г. Гиперемия кожи денервированной кисти в отдалённые сроки после травмы нервных стволов //Тез. докл. первого съезда нейрохирургов Российской Федерации.- Екатеринбург, 1995.- С. 305306.

85. Никулина В.А., Розова J1.E. Сезонная вариабельность вегетативных параметров у больных с повреждением нервных стволов //Диагностика и лечение повреждений периферической нервной системы.- JL, 1989.- С. 3.

86. Никулина В.А., Тышкевич Т.Г. Асимметрия электрической возбудимости мышц при повреждении плечевого сплетения //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1989. № 10.

87. Новотельнов С.А. Оперативное лечение рефлекторных контрактур при классическом переломе лучевой кости //Ортопедия и травматология.- 1927. -Вып.2-3. С. 177-180.

88. Носкова Т.И. О влиянии повреждения периферических нервных стволов на заживление переломов костей. Автореф. дисс.канд. мед. наук, Кишинёв, 1955,11 с.

89. З.Огнев Б.В. Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы, 1950,283с.114.0рловский А.В., Берснев В.П., Скоромец А.А., Кокин Г.С. Лечение больных с повреждениями нервов конечностей //Матер. П съезда нейрохирургов.- СПб, 1998. С. 314.

90. Охотский В.П. Внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Автореф. дисс.канд. мед. наук, М., 1958,25с.

91. Панченко Д.И., Перфилов Н.А., Пронив Д.И. Общие и местные явления в процессе восстановления нервных стволов, Киев, 1964,124 с.

92. Песляк И.П. Сосудисто-нервные осложнения при надмыщелковых переломах плеча //Тр. IV съезда травматологов и ортопедов Украины.- Харьков, 1960.-С. 301-305.

93. Петраш В.В. Реография в исследовании кровообращения. М., 1983, 15с.

94. Польской B.C. Параневрий седалищного нерва человека. Автореф. дисс.канд. мед. наук, Симферополь, 1991, 22с.

95. Поляков В.А., Сахаров Б.В. Пролонгированные внутрикостные блокады. М., 1973,28 с.

96. Пронив Д.И. Влияние травм костной ткани на течение восстановительных процессов в нервных стволах. Новый хирургический архив, 1961, №11, с 65-73.

97. Пугачёв В.Ф. Клинико-электрофизические параллели при травматических повреждениях нервов верхних конечностей //Тр. Смоленского медицинского института,- Смоленск, 1975.- Т. 48. С. 60-64.

98. Пузанов С.М. Значение нервного рубца и его кровоснабжения для невротизации периферического отрезка повреждённого нерва. Автореф. дисс.канд. мед. наук, М., 1950, 5с.

99. Райе Р.Э. Электрофизиологические исследования в процессе регенерации срединного и локтевого нервов после травмы //В кн.: Современные методы исследования в детской травматологии и ортопедии.- Л., 1974,- С. 110-114.

100. Реутов П.С. Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1980. Т.84. - № 6. - С. 66-71.

101. Ромоданов А П., Жирнова Г.В., Михайловский B.C. Хирургическое лечение больных с повреждениями периферической нервной системы //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1971. № 9.- С. 73-78.

102. Ромоданов А.П., Михайловский B.C., Станиславский В.Г. Современные аспекты хирургического лечения больных с травматическими повреждениями периферической нервной системы // Тез. докл. научн. конф. Нейрохирургов УССР.-Харьков, 1981.- С. 144-146.

103. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. Л.: Медицина, 1987. - 96 с.

104. Сазон-Ярошевич А.Ю. Повреждение периферических нервных стволов. В кн. Основы практической нейрохирургии под редакцией А.Л. Поленова, 1943.

105. Сани Танко Мохамед. Особенности клиники и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб, 1998.

106. Скороглядов А.В. Длительная проводниковая анестезия плечевого сплетения с применением тримекаина при операциях на верхних конечностях. Автореф. дисс.канд. мед. наук, Москва, 1973.

107. Скороглядов А.В. Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболеваний конечностей: Автореф. дисс.докт. мед. наук, -Москва, 1990.

108. Соков E.J1. Внутримышечные и внутрикостные блокады в комплексном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Автореф. дисс.канд. мед. наук, Москва, 1985

109. Соков E.JT. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад: Автореф. дисс. . доктора мед. наук,-Москва, 1996.-25с.

110. Соков Л.П. Соков Е.Л. Соков С.Л. Руководство по нейроортопедии. Москва, 2002.-541с.

111. Соломин А.Н. Повреждение лучевого нерва при оперативной репозиции переломов плеча //В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов,- Астрахань, 1971. С. 57-59.

112. Соломин А.Н., Евтушек С.Н. Пути совершенствования хирургии нервов. //Сб. научн. трудов "Актуальные проблемы неврологии, хирургии".- Ростов-на-Дону, 1999.- С. 84.

113. Сперанский А.П. Учебное пособие по физиотерапии. М., 1975, 280с.

114. Стадников В.В., Бочкарев П.Н. Система реабилитации-больных с переломами верхней конечности, осложненными повреждением нервов //Методические рекомендации.- Саратов, 1983.- 24 с.

115. Станиславский В.Г., Сулий Н.Н., Хонда А.В. Восстановительное лечение при травматических повреждениях периферических нервов //Нейрохирургия.- 1985. Вып. 18. - С. 128-130.

116. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии, М., 1983, 272с.

117. Судакова А.П. К вопросу об осложнениях при оперативном лечении диафизарных переломов плеча //В кн.: Восстановительное лечение травм и ортопедических заболеваний верхней конечности.- Горький, 1971. С. 121123.

118. Тер-Егиазаров Г.М., Павлова Г.А., Травкин А.А., Меркулова В.Н. Неврологические осложнения над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1982.- № 11.-С. 37-40.

119. Тиляков Б.Т. Опыт лечения повреждений периферических: нервов при переломе длинных трубчатых костей //В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины.- Ташкент, 1975.- Т. 2. С. 71-73.

120. Ткаченко С.С. Внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Автореф. дисс.канд. мед. наук, JL, 1953, 9 с.

121. Томп А.И. Переломы лучевой кости в типичном месте: Автореф. дис. канд. мед. наук.- JL, 1950.- 18 с.

122. Трубачёва Л.П. К клинике и лечению травматических повреждений периферических нервов у детей //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1965. Т. 65. - Вып. 7.- С. 1028-1031.

123. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Восстановительное лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости, осложнёнными повреждением лучевого нерва. //Ортопедия, травматология и протезирование, 1982.-№7.-С. 17-20.

124. Турнер Г.И. О вовлечении периферических нервов и повреждение концевых частей верхней и нижней конечности. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1931 .-Т.22.-кн.65-66.-С.49-55.

125. ТышкевичТ.Г., Платунин А.И. Способ определения функции срединного и локтевого нервов после их шва. //Респ. сб. научн. трудов. Л., 1987-С. 105-10.

126. Тютюнник И.Ф. Диагностика и лечение неврологических расстройств при переломе лучевой кости в типичном месте.// Методическое письмо. Харьков, 1962.-18с.

127. Тютюнник И.Ф. Неврологические синдромы при закрытых переломах дистальных отделов костей предплечья. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1962.-22с.

128. Филиппова Р.П. Комплексное лечение нарушения целости крупных нервов верхней конечности. //Дис. докт. мед. наук. Рига, 1974.-397с.

129. Филиппова Р.П. Комплексное лечение сочетанных повреждений срединного и локтевого нерва. // Тр. Рижского НИИ травматологии и ортопедии. Рига, 1971.- Вып. 11.- С.245-247.

130. Филиппова Р.П., Ловцова Е.И., Руке В.П. Результаты лечения больных с переломами плечевой кости, осложнёнными повреждением лучевого нерва. //Ортопедия, травматология и протезирование. 1978.-№8.-С.11-13.

131. Хлопина И.Д. Морфологические изменения денервированных тканей и развитие трофической язвы нейрогенного происхождения. Л. 1957, 176 с.

132. Хорошко В.К. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия. М., Медгиз, 1946, 75 с.

133. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М., 1964.

134. Чаклин В.Д. Хирургические и ортопедические задачи при повреждениях нервов. //Материалы V сессии нейрохирургического совета. М., 1940.-С.145-156.

135. Чеботарёва Н.М. Первично отсроченный шов нервов под защитой пенициллина. //Автореф. дис. . докт. мед. наук.М., 1960.

136. Чибукмахер Н.Б. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов. //Методическое письмо. Харьков, 1961.

137. Шамелашвилли И.И. Клиника и хирургическое лечение закрытых повреждений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости.//Дис. канд.мед. наук. СПб, 1996.

138. Шевелёв И.Н. Микрохирургическое лечение травматических поражений плечевого сплетения. // Респ. сб. научн. работ: Диагностика и лечение поражений периферической нервной системы. Л., 1989.-С.20-24.

139. Шевелёв И.Н., Сафронов В.А., Лыпошина Л.Е. Хирургическое лечение травматических повреждений плечевого сплетения. //Матер. II съезда нейрохирургов. СПб, 1998.-С.305.

140. Шеффер Д.Г., Колик М.Э. Диагностика и лечение огнестрельных ранений периферических нервов, Свердловск-Москва, 1944,99с.

141. Щеренко Р.Н. Повреждение лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости. // В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии. Баку, 1980.-Вып. XVII. С.47-53.

142. Шукри А.А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах костей верхних конечностей. Автореферат дис. канд.мед. наук. СПб, 1999.

143. Юдин Е.Б. О первичном шве нерва при его повреждении во время оперативного вмешательства. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1974.-Т.113. -№11.-С.113.175 .Янковский Г.А. Остеорецепция. Рига, 1982, 312 с.

144. Янковский Г.А. Остеорецепция. Автореф. дисс.докт. мед. Наук. М., 1983,42с.

145. Albers W., Gelamucher J., Wolf M. Wieaerstestellung sea sibler Nerven aureh freie Transplatation //Chir Praxis.- 1982- N 29 P. 663-667.

146. Amillo S.; Barrios R.H.; Martinez-Peric R.; Losada J.I. Surgical treatment of the radial nerve lesions associated with fractures of the humerus. J-Orthop-Trauma. 1993; 7(3): 211-5

147. Aziz W., Singer R.W., Wolff T.W. Transfer of the Trapezius for Flail shout after brachial Plexus lajury //J.Bene Jt. Surg.- 1990. 4. 72. -N 4. - P. 701-704.

148. Berger A., Hierner В., Becker M.H. Sekunuare Ereatzeperationen zur Wieaernersteilung der Ellenbegenbeugefunktion nach Lasien Plexus bracnialls //Ortnopaue.- 1997. Jul 28(7) - S. 643-650.

149. Blom S., Danibach L. Nerve injuries in dislocations of the shoulder joint and fractures of the neck of the numerous //Acta enir. Traum.- 1970.- Vol. 136, N 6.- P. 461-466.

150. Bodner G.; Buchberger. W.; Schocke. M.; Bale. R.; Huber. В.; Harpf C.; Gassner. E.; Jaschke W. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US—initial experience. Radiology. 2001 Jun; 219(3): 811-6

151. Bodner G.; Huber В.; Schwabegger A.; Lutz M.; Waldenberger P. Sonographic detection of radial nerve entrapment within a humerus fracture. J-Ultrasound-Med. 1999 Oct; 18(10): 703-6

152. Brunelli G.A., Brunelli G.R., Haerie H. Ersatzeperationen 11 J. nervatinsbereleh des N. medanus bei Plexus brachia Lis Lahmuagen //Orthepaue.-1997.- 26(8).- P. 698-700.

153. Clipinger H.W. Extremitaten verietzungen aus der Sieh des Neurologen //Wsehr. Unfallneilk.- 1974/- Vol. 77.- N11. P. 518-529.

154. Cognet J.M.; Fabre Т.; Durandeau A. Paralysies radiales persistantes apres fracture de la diaphyse humerale: origine, traitement et resultats. A propos de 30 cas operes. Rev-Chir-Orthop-Reparatrice-Appar-Mot. 2002 Nov; 88(7): 655-62

155. Combalia A., Suso S. Jschaemie anterior interossens nerve injuries following supracondilar fractures of the humerus in children //Jnjury. 1996. Sep. 27(7).- P. 530.

156. Cravens G., Kline D.G. Posterior interosseons nerve palsies //Neurosqrg. 1990.- Sep. 27(3). P. 397-402.

157. Darmolinski A. Buczek E. Gamrot J. Doswiadczenia wlasne wmikrochirurgicznych metodach leczenia uszkodzen nerwu promieniowego powstalych w wyniku zlamania kosci ramieniowej. Neurol-Neurochir-Pol. 1992; Suppl 1: 226-30

158. De Laut E.A., Visser C.P., Coene L.N, Panipiatz P.V., Tavy D.L. Nerve Lesions in primary shoulder dislocations and numeral neck fractures //J. Bene Joint. Sugr. Br.- 1994. May. 76(3). - P. 381-383.

159. Duncan D.M., Jonson K.A., Monkman G.H. Fracture of the humerus and radial nerve palsy //Minn. Mea.- 1974. Vol. 57. - N 8. - P. 659-662.

160. Ebel R. Uber die Ursachen der Axillrisparesen bei Senulterluxationen: //Wsenr. Unfallneilk.- 1973. Vol. 76. - N 18. - P. 445-449.

161. Ecke H., Seeger W. Knoenbruen und Hervenverietsung //langenbecks Arch. Chir. 1975. 339. Kongressberient. P. 479-487.

162. Edwards P.; Kurth L. Postoperative radial nerve paralysis caused by fracture callus. J-Orthop-Trauma. 1992; 6(2): 234-6

163. Filler A.G., Kliot M., Howe F.A. et al. Application of magnetiresonance neurorauiology in the evaluation of patients with peripheral nerve Pathology //J. Neurosurg.- 1996. V. 85. - P. 299-305.

164. Fishel В., Niv D., Alton M., Eventov J., Weiss S. Pestoperative injuries of upper linb nerves //Ciin. J. Pain.- 1998. 6(2). - P. 128-130.

165. Friedman A.N. Neuretisation of the brachial Plexus //Neurosurg. Clin. N. Am.- 1991.-V. 2.-P. 165-174.

166. Geldmacher J., Albers N. Microsurgical-Restoration of the Perpheral nerves //Chir. Plastica.- 1982. N 6. - P. 242-428.

167. Hems Т.Е., Glasby M.A. Prospects for treatment of spinal eira and peripheral nerve injury //Brain.- 1996. V. 119. -N 1. - P. 271-279.

168. Hirasawa Y., Oua R., Nakatanu K. Nerve asscelatea with fracture in upper extremity //Aren, Jpn Chir.- 1977. Vol. 46. - N 2. - P. 156-163.

169. Hirayama Т., Taua H., Katsuki I., Yeshida E. The Pedicle latissimus aersi trasfer for reconstruction of the plexus brachialis //Clin, orthop.- 1994. Vol. 309.-P. 201-207.

170. Holsten A., Glewis D.G. Fractures of humeru with radial nerve paralysis //Bone Jt. Surg.- 1968. -V. 45. -N 7. P. 1882-1888.

171. Hordegen K.M. Neurologische Kompilcationen bel kinullchen suprakonaylaren Humerusfracturen //Aren. Orthop. Unfall. Chir.- 1970. V. 68 — N 4. - P. 294-307.

172. Joshi B.B. An unusual cause of ulnar nerve palsy asscelatea with Coiles's fracture //Bembay JND-HAND.- 1977. Vol. 9. - P. 76-78.

173. Joel A. Delisa, Keith Mackenzie, Ernest M. Baran. Manual of nerve conduction velocity and somatosensory evoked potentials.-New York, 1987.- 2781. P

174. Kitsis C.K. Marino A.J. Krikler S.J. Birch R. Late complications following clavicular fractures and their operative management. Injury. 2003 Jan; 34(1): 69-74

175. Kiwerski J. Uszkoazenla nerwen tewarzyskace urazom kosel i stawow konezymy gernej //Pol. Przegi chir.- 1972. Vol. 44. -N 10. - P. 1519-1524.

176. Kline D.G., Jualce D. Operative management of selected Brachial Plexus //J. Neurosurg.- 1988. Vol. 58. - P. 631-649.

177. Krupatkin A.I. Regeneration of the ulnar nerv under different blood supply conditions Zh Vopr. Neirokhir. 1992, Jul-Oct; N 4-5; p. 24-26.

178. Laha R.K., Dujovny M., De Castro S.C. Entrapment of median, nerve by supracencylar process of numerus. Сазе report //J. Neurosurg.- 1977.- Vol. 46.- N 2. P. 252-255.

179. Lin. J. Locked nailing of spiral humeral fractures with or without radial nerve entrapment.: Clin-Orthop. 2002 Oct; 403: 213-20

180. Lyons S.T. Quinn M. Stanitski C.L. Neurovascular injuries in type III humeral supracondylar fractures in children. Clin-Orthop. 2000 Jul; (376): 62-7

181. Mc Namura M.J., Garret N.E., Seaber A.V. et al. Neuroraphy, Nerve Grafting and Neurotisation: a functional comparison of Nerve Reconstruction Techniques //J. Hana Surg.- 1987. Vol. 12A. -N 3. - P. 354-360.

182. Meekers F.S., Broos P.L. Operative treatment of humeral shaft fractures. The Leuven experience. Acta-Orthop-Belg. 2002 Dec; 68(5): 462-70

183. Moberg E. Ninnyarintest in experiments and clinical practice //J. Bone and Joint Surg.- 1958. V. 40-B.- N 34. - P. 454-476.

184. Moberg E.A. Methods of assessment of motor and sensory function //Exc. Med. Jntern. Congr., Ser.- 1966. 116. P. 131.

185. Pickering R.M., Crenshaw A.H., Zinar D.M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Instr-Course-Lect. 2002; 51: 271-8

186. Regel G., Weinberg A.N., Seekamp.A., Blautn M.H. Tseherne complex trauma of the elbow//Orthopade.- 1997.- 26(12).- P. 1020-1029.

187. Rommens P.M., M.D.,Ph.D.; Blum J., M.D.; Runkel M., M.D.,Ph.D. Ретроградный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости гвоздями // Margo Anterior.-2000.-№3-C. 3-8.; №4.-С. 5-7.

188. Samarazic M, Grujicic D., Antonovie U. et al. Reinnervation auulsed brachial plexus using the spinal accessory nerve //Surg. Neurol.- 1990.- V. 33.- Nl.-P. 711.

189. Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves.- Edinburg a. London, 1972.- 420 p.

190. Seddon H.J. Nerve Lesions complicating certam cease // the Amer. Med. Assoc.- 1947. Vol. 135. - P. 691-700.

191. Seltzer Z. Dubner R. Shir Y. a novel behavioral model of neuropathic pain disorders produced in rats by partial sciatic nerve injury. Pain., 1990 Nov., V. 43, №2, p. 205-218.

192. Siegel R.S., Weiden J. Combined median and ulnar nerve lesions complicating fractures of the distal radius. Two case reports //J. Trauma.- 1968.- Vol. 8. N 6.-P. 1114-1 148.

193. Sunderiand S. Nerves and nerve injures.- Edinburg and London, 1972. 318 p.

194. Sunderland S. Nerves and Nerve Injures.- London, 1978. 1116 p.

195. Takami H.; Takahashi S.; Ando M. Severance of the radial nerve complicating transverse fracture of the mid-shaft of the humerus. Arch-Orthop-Trauma-Surg. 1999; 119(1-2): 109-11

196. Tang J.B., Ryu J., Kish Y., Woaruen S. Effect of radial shortening muscle length and moment arms of the wrist flexors and extensors //J. Orthop. Res.-1997.- May.- V. 15.- N 3. P. 324-330.

197. Terzis J.K., Dykes R.W., Hakstian R.W. Electrophysiologic recordings in Peripheral Nerve surgery: a Reviw //Jhand Surg.- 1976. V. 1. - P. 52-66.

198. Timmens M.J., Missotten F.E., Poole M.D., Davies D.M. Complications of radial forearm flap uoner sites //Br. J. Plast. Surg.- 1986.- V. 39.- N 2. P. 176178.

199. Vichard P. A propos de "Les lesions du nerf radial dans les fractures de la diaphyse humerale: a propos de 62 cas". Rev-Chir-Orthop-Reparatrice-Appar-Mot. 2000 Dec; 86(8): 848

200. Wang K.C.; Hsu K.Y.; Shih C.H Brachial plexus injury with erect dislocation of the shoulder. Orthop-Rev. 1992 Nov; 21(11): 1345-7

201. Weber R. Reabilitation issues in plexopaties//ln: Braddom R. (ed). Physical medicine and rehabilitation. W.B. Saunders Company, 1996. — p. 990-1001.

202. White J.C. On the use of upper extremity proximal nerve action potentials in the localization of focal nerve lesions producing axonotmesis //Electromyogr, Clin., Neurophysiol.- 1997.- Sep. 37(6). P. 323-334.

203. Zachary R.B. Resalts of nerve suture.- In: Peripheral Nerve Injuries / Ed. H.J. Seddon. London, 1954, p. 354-388.