Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Столярова, Ульяна Владимировна

• Столярова, Ульяна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Столярова, Ульяна Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Частота климактерического синдрома и факторы, влияющие на его развитие.

1.2 Психоэмоциональные нарушения при климактерическом синдроме.

1.3 Изменения сердечно-сосудистой системы при патологическом климаксе.

1.4 Лекарственная терапия климактерического синдрома.

1.5 Предоперационная лечебная премедикация больных с осложненным течением климакса.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ И КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ГЛАВА 4. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ КЛИМАКСА.

ГЛАВА 5. НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ.

ГЛАВА 6. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ЛЕЧЕБНОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ С ЭСТРОГЕНАМИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома»

Актуальность Социальные программы по увеличению продолжительности жизни во многих развитых странах и, соответственно, рост численности женского населения старше 50 летнего возраста [Barrett-Connor Е, 1992] обусловили значительное повышение интереса медицинской общественности к проблемам переходного периода женщин. В настоящее время все большую часть жизни женщины проживают в менопаузальных условиях [Бохман Я.В., 1989; Крымская M.JT., 1989; Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001, Berg S. et al., 1988]. Ч

Хирургическая патология всё чаще встречается в сочетании с сопутствующими заболеваниями - ишемической болезнью сердца (20%), артериальной гипертензией (60%), вегетососудистой дистонией (70%), преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультом в анамнезе и т.д. В связи с этим возросла значимость предоперационной подготовки больных, в частности, лечебной премедикации [Домина О.А., 2002; Бунатян А.А., 2005; Жданов Г.Г., 2007]. В оперативной гинекологии подобная ситуация встречается у женщин в возрасте 40-45 лет при заболевании миомой матки в климактерическом периоде.

Климактерий - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе (PC). Однако, у 35-70% женщин этот период приобретает патологический характер в виде климактерического синдрома (КС) [Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001], который существенно осложняет состояние пациенток, снижает качество жизни, затрудняет взаимоотношения «врач - пациент» в связи с малоизученностью и низкой информированностью обеих сторон о нарушениях при этом синдроме. Тяжесть КС усугубляется накопленной за годы жизни генитальной и экстрагенитальной патологией [Савельева Г.М., Прозоровская К.Н., Антонова JI.B., 1983; Крымская M.JL, 1989; Hagen С.,

Christiansen С., Transbol J., 1981].

Миома матки (MM) является наиболее распространённым гинекологическим заболеванием. После 35 лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным - каждая четвёртая женщина [Вихляева Е.М., 1997]. Выраженный рост опухоли и появление соответствующих симптомов у большинства больных проявляется после 40-45 лет, когда возрастные дисгормональные нарушения способствуют дальнейшему развитию патологического процесса в миометрии [Lethaby A., Sowter М., 1999]. Больные миомой матки составляют значительное большинство в гинекологических стационарах, и на долю оперативных вмешательств по поводу этого заболевания приходится около 30-50% общего числа производимых операций. Особенно часто хирургическому вмешательству подвергаются пациентки переходного возраста (40-50лет).

Данные литературы в основном касаются изучения гормонального профиля больных миомой матки в репродуктивном возрасте. Что же касается исследований по изучению климактерических проявлений у больных миомой матки менопаузального периода, наиболее важного по частоте выявленных случаев заболеваемости, то они единичны. Противоречивы и данные о тяжести функциональных нарушений при КС у женщин, страдающих ММ, что затрудняет предоперационную подготовку [Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001; Hagen С., Christiansen С., Transbol J., 1981; Lethaby A., Sowter М., 1999]. л

В наибольшей степени проявления КС дают о себе знать в пременопаузе, когда впервые возникает рассогласованность между гипоталамо-гипофизарными центрами и периферическим звеном репродуктивной системы (PC) [Безрукова О.Д., Бреусенко В.Г., Шалина Р.И., 1986; Бохман Я.В., Ткешелашвили В .Г., Вишневский А.С., Волкова А.Т., 1987; Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001].

Предоперационная подготовка с целью нормализации гемодинамических и психоэмоциональных нарушений значительно уменьшает риск осложнений при последующем радикальном вмешательстве.

До настоящего времени нет унифицированной программы лечебной премедикации у больных с КС.

Таким образом, высокая частота встречаемости миом матки, необходимость оперативного лечения на фоне климактерического синдрома, а также отсутствие практических патогенетически обоснованных рекомендаций анестезиологу-реаниматологу по анестезиологическому пособию определяют актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является разработать патогенетически обоснованную предоперационную подготовку у пациенток с миомой матки в условиях сопутствующего КС.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту климактерических нарушений у больных ММ.

2. Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода, страдающих миомой матки. л

3. Определить наиболее значимые для предоперационной подготовки симптомы патологического течения климактерия у пациенток с ММ.

4. Выявить влияние эстрогенных препаратов на состояние сердечнососудистой системы у женщин пременопаузального периода.

5. Разработать метод лечебной премедикации у больных с ММ и сопутствующим КС.

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате проведенных исследований определена частота КС у больных ММ и характер проявлений осложненного климактерия. Определено преобладание вегетососудистого и психоэмоционального симптомокомплексов в структуре КС у больных ММ, обусловливающих его атипичное течение и трудности премедикации.

Показано, что изменение гормонального профиля у больных миомой матки в пременопаузальном периоде определяется скорее функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, чем наличием опухоли матки. Кроме того, тяжесть и осложнения КС у больных миомой матки в значительной степени обусловлены сопутствующим соматическим фоном.

Проведенное исследование выявило . значительные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы у женщин с КС, что обусловлено снижением уровня эстрогенов.

Разработан метод лечебной премедикации у больных ММ и КС, включающий назначение этиотропной эстрогенотерапии, который коррегирует нарушения центральной гемодинамики и стабилизирует психовегетативные нарушения.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложненное течение климактерического периода у больных ММ в большей степени связано со снижением уровня эстрогенов в циркулирующей крови, нежели с наличием опухоли матки.

2. У больных ММ и КС в 70% наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения в виде астенодепрессивного состояния; значимым проявлением патологического климактерия являются сердечнососудистые нарушения, проявляющиеся гипертензивно-гиподинамической диссоциацией в 60,2% случаев и изолированной гипертензией в 25,2% случаев.

3. У больных с миомой матки и климактерическим синдромом с целью предоперационной подготовки целесообразен приём заместительной гормональной терапии в виде низких доз перорального эстрадиола, что позволяет патогенетически коррегировать как нарушения центральной гемодинамики, так и психоэмоциональные нарушения.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении факторов, обусловливающих тяжесть проявлений климактерического синдрома у больных с миомой матки, что дает возможность провести оценку и патофизиологическую предоперационную коррекцию для улучшения течения периоперационного периода. Разработан эффективный комплексный метод лечебной премедикации с применением гормональных препаратов ^ пациенток с миомой матки и патологическим течением климакса. Это позволило снизить частоту периоперационных осложнений на 15% и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 2-4 дня.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечебной премедикации при климактерическом синдроме у больных с миомой матки внедрен в работу гинекологических отделений ОКБ г. Саратова, перинатального центра г. Энгельса. По результатам исследования написаны методические рекомендации. Кроме того, новые данные проведенного исследования введены в методически^ разработки учебного процесса на кафедрах анестезиологии и реаниматологии СГМУ и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК СГМУ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 250 работ отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Столярова, Ульяна Владимировна

ВЫВОДЫ

1. У больных миомой матки в 75% случаев наблюдается климактерический синдром. Наиболее выраженными симптомами в клинической картине КС являются психоэмоциональные и сердечно-сосудистые нарушения при незначительной степени тяжести типичных нейровегетативных проявлений.

2. Психоэмоциональные нарушения наиболее часто имели форму астено-депрессивных состояний (как определенной формы соматоневроза).

3. Наиболее значимыми симптомами в структуре КС для проведения предоперационной подготовки являются нарушение центральной гемодинамики и психоэмоциональные нарушения, тяжесть которых зависит от уровня гипоэстрогенемии.

4. Центральное кровообращение у больных с миомой матки и КС в 78% случаев имело тенденцию к артериальной гипертензии, в 12% случаев - к гипотензии, у 10% была норма. Установлено, что артериальная гипертензия развивается как в форме изолированной гипертензии (25,2%), так и в форме гипертензивно-гиподинамической диссоциации (60,2%).

5. Этиотропная лечебная премедикация, включающая 2мг перорального эстрадиола 1раз в сутки позволяет корригировать как психоэмоциональные, так и сердечно-сосудистые нарушения, что снижает необходимость предоперационного применения антигипертензивных препаратов и транквилизаторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Наблюдаемое в последнее десятилетие увеличение продолжительности жизни привело к тому, что современная женщина около трети своей жизни проводит в периоде менопаузы. В этой связи большую актуальность приобретают вопросы сохранения здоровья женщин старших возрастных групп. Вместе с тем, именно в этом периоде жизни женщин возрастает частота как гинекологических, так и соматических заболеваний.

Продолжающийся более 15 лет климактерический период, хотя и считается генетически обусловленным и связанным с возрастом процессом прекращения менструальной и генеративной функций, оказывает существенное влияние на возникновение и тяжелое течение многих гинекологических и соматических заболеваний, так как более чем в 50% случаев приобретает патологический характер.

Особого внимания заслуживают больные с миомой матки и КС, поскольку по данным разных исследователей от 20 до 65% женщин с климактерическими расстройствами страдают миомой матки. Известно, что миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью и каждая 4-5-я женщина в мире больна миомой матки. ,

Количество плановых операций по поводу миомы в гинекологических стационарах значительно превышает число операций с другими диагнозами, выходя на первое место (82% всех операций). Частая взаимосвязь миом матки с климактерическим синдромом приводит к необходимости дальнейшего изучения этой патологической ассоциации и требует разработки комплексного подхода в лечении и предоперационной подготовке данной категории больных.

В этой связи предметом исследования явилось изучение особенностей течения менопаузального периода у женщин с миомой матки, разработка тактики предоперационной подготовки у больных климактерическим синдромом при наличии миомы матки.

Учитывалось изучение вопроса оценки пользы и риска ЗГТ в связи с онкологической настороженностью в отношении рака эндометрия. Однако в ситуации, когда вопрос об удалении матки уже решен и нет риска развития онкопроцесса этого органа, при отсутствии других противопоказаний к назначению эстрогенов, для коррекции климактерических нарушений целесообразно применение этиотропной терапии эстрогенами. Полагаем, что только комплексное обследование женщин с миомой матки в период возрастной биологической трансформации с изучением показателей состояния основных звеньев патогенеза климактерического синдрома у женщин, страдающих миомой матки, поможет разработать оптимальную программу лечебной премедикации как основу профилактики периоперационных осложнений. ?

Несмотря на значительный прогресс в исследовании климактерических нарушений при миоме матки и многочисленные гипотезы, объясняющие их возникновение и течение, ряд ключевых моментов патогенеза взаимосвязи этих заболеваний остаются дискуссионными и недостаточно изученными. В отечественной и зарубежной литературе имеются разрозненные сообщения о значении различных факторов внешней и внутренней среды в развитии КС. В связи с этим была предпринята попытка оценить значение различных факторов в анамнезе обследуемых женщин, которые могли бы повлиять на возникновение и течение как ММ, так и на развитие патологического течения климакса.

При изучении влияния различных факторов на частоту климактерического синдрома и заболеваемости миомой матки не выявлено зависимости этого показателя от места проживания и характера выполняемой работы. По мнению многих исследователей, климактерический синдром и миома матки относятся к разряду заболеваний, обусловленных различными факторами. В их развитии принимают участие этнологические, социальные, культурные, поведенческие факторы. Немаловажными в развитии КС являются неблагоприятные санитарно- эпидемические условия, экономическая нестабильность: физические, нервно-психические перегрузки, белковая и калорийная недостаточность. Индивидуальные особенности каждой женщины также оказывают влияние на дебют и развитие климакса. Учитывается возраст менархе, менструальная и репродуктивная функция, наличие гинекологических заболеваний в анамнезе.

Таким образом, в развитии КС и ММ важна комплексная оценка функциональных резервов репродуктивной системы. Особенное значение в развитии и степени тяжести КС имеет наличие сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, наличие психических и неврологических заболеваний и т.д.

Учитывая, что самыми первыми и частыми симптомами, заставившими женщин обратиться к врачу, были различные нарушения менструального цикла, можно предположить, что возрастная гормональная перестройку организма способствовала манифестации заболевания. Многие современные ученые отмечают тенденцию к «омоложению» заболеваемости миомой матки в последнее 10-летие. Мы считаем, что такое заключение стало результатом скорее совершенствования диагностики, повсеместным внедрением в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования, чем изменением характера течения заболевания. В группе сравнения, куда вошли женщины, перенесшие гистерэктомию в позднем репродуктивном возрасте, пик заболеваемости пришелся на период от 36 до 40 лет, а у каждой четвертой заболевание началось в возрасте от 31 до 35 лет-. Больные основной группы в большинстве случаев ранее получали консервативную терапию, которую можно охарактеризовать скорее как симптоматическую, чем как патогенетически обоснованную (диета, антианемическое, утеротоническое, противовоспалительное лечение и др.). Гормональной терапии эстрогенами обследуемые нами женщины не получали.

Установлено, что сердечно-сосудистая патология достаточно часто встречается у больных с миомой матки при наличии КС. Такие заболевания как нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца значительно чаще встречаются у женщин с КС и возникают раньше, чем у больных миомой матки. Климактерическая гормональная дисфункция приводит к нейрорегуляторным, эндокринным и гуморальным сдвигам, что вызывает дестабилизацию всего координационно-интегративно

• регуляторного комплекса, в состав которого входят нервная, эндокринная и иммунная системы. Гипоэстрогенное состояние приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки, нарушениям липидного обмена, повышению уровня фибриногена, нарушению метаболизма в миокарде. У больных ММ с КС изменения ЭКГ имели место в 28,4% случаев, тогда как при физиологическом климактерии в 7,7%. У женщин с КС также выявлена более высокая частота заболевания ожирением (56,7%). Частые клинические проявления в виде характерных стенокардитических болей в сочетании с ЭКГ-изменениями указывают на «омоложение» некоронарной ишемической болезни сердца у женщин с климактерическим синдромом. Доказано, что сочетание миомы матки и климактерического синдрома, особенно в сочетании с избыточной массой тела, является фактором риска ИБС.

До настоящего времени не производилось комплексного изучения климактерического синдрома у женщин с миомой матки. Нами установлено, что у больных миомой матки в 62,85 % случаев пременопауза характеризовалась развитием ранних симптомов климактерического синдрома.

Суммарный ММИ по всем группам симптомов составил 44,9 ±3,2 балла у женщин с миомой матки, что расценивается как средняя степень проявлений климактерического синдрома. В группе сравнения у женщин с ММ ММИ составил 12,2 балла, что свидетельствует об отсутствии климактерического синдрома.

Нам не удалось обнаружить взаимосвязи тяжести КС у женщин с ММ в зависимости от размеров матки.

Изучение структуры КС у женщин с ММ обнаружило, что только у 2/3 больных климактерический синдром можно охарактеризовать как типичный, с преобладанием таких симптомов, как приливы жара, ночная потливость, парестезии и т.д. В основном же наиболее типичные (нейровегетативные) проявления КС носили слабо выраженный характер. Значительно сильнее были выражены проявления сердечно-сосудистых и психоэмоциональных симптомокомплексов. По-видимому, тяжесть обменно-эндокринных нарушений явилась следствием того преморбидного фона, на котором возникло заболевание. Симптомы психоэмоциональной сферы также были более тяжелыми у больных ММ и КС. Психоэмоциональные нарушения в 65% случаев трансформировалось в развитие невротического поведения с разнообразными психопатологическими симптомами - проявлениями соматоневроза. Эти признаки были наиболее выражены у больных с климактерическим синдромом тяжелой и среднетяжелой степени.

Концентрация эстрадиола у больных миомой матки с физиологическим течением климакса составила 212,24±37,11пмоль/л. У женщин с ММ и КС уровень эстрадиола оказался равным 145,13±14,25пмоль/л, что свидетельствует о значимой гормональной зависимости заболевания.

У таких больных отмечена менее выраженная тенденция к увеличению ФСГ по сравнению с пациентками без ММ того же возраста. Одним из показателей, коррелирующих с тяжестью КС, считается соотношение ЛГ и ФСГ. Индекс соотношения ЛГ/ФСГ был равен 0,68 при ММ и 0,66 - у здоровых женщин. При сравнении гормональных профилей в подгруппах, у женщин с ММ, в зависимости от наличия или отсутствия КС, обнаружились значительные отличия некоторых показателей. Уровень ФСГ при КС составил 23,81±4,63МЕ/л, при ФКП у больных ММ этот показатель был равен 14,23±1,16МЕ/л. Определенные отличия обнаружены и в уровне ЛГ. Так, при ММ и КС уровень ЛГ составил 15,28±2,01МЕ/л, тогда как при ФКП он был равен 10,01 ±0,3 9МЕ/л.

Анализ полученных результатов показывает, что изменения гормонального профиля у больных миомой матки в целом отражают тенденцию к снижению функции яичников, характерную для переходного возраста. Однако у здоровых женщин этого возраста эти изменения более выражены. В то же время у больных миомой матки с осложненным течением климактерия показатели гормонов более отражают возрастную инволюцию. Эти же изменения у больных с физиологическим климактерием ближе к показателям, характерным для женщин позднего репродуктивного возраста. В то же время нами не обнаружено абсолютной гиперэстрогении у больных ММ, которой долгое время принято было объяснять развитие миомы. Соотношение ЛГ/ФСГ при КС оказалось ниже, чем при ФКП (0,64 и 0,71 соответственно), что совпадает с данными других ученых, исследовавших КС у женщин без ММ.

Одной из актуальных проблем переходного возраста является предоперационная подготовка у больных ММ. В связи с этим 80 женщинам основной группы с наличием миомы матки и выраженными типичными ранними симптомами КС, которым требовалось оперативное лечение, проводилась заместительная гормональная терапия. Для ЗГТ использовались препараты, содержащие 2мг эстрадиола. Кратность приёма - 1 раз в сутки. Лечение проводилось в течение 7 дней. Эффективность проводимого лечения оценивалась по подсчету ММИ, а также путем изучения гемодинамических показателей, психоэмоционального статуса. Имеющийся в перименопаузе высокий уровень психоэмоционального стресса и его интенсивность тесно связаны с «индексом» тяжести соматических заболеваний, что позволяет предположить значительное влияние психоэмоциональных стрессов на формирование вегетативных и эмоциональных расстройств при КС.

Через 7 дней отмечено снижение частоты симптомов КС на 53%. Если до лечения легкой степенью тяжести страдали 22,2% женщин, средней -77,8%, то после терапии легкая степень выявлена у 55,5% женщин, средняя степень тяжести у 44,5%. До лечения ММИ в среднем составлял 47,2±3,21 балла, после премедикации - 28,6±2,3 балла (Р<0,005), что свидетельствует о её высокой эффективности в нормализации общего состояния больных и подготовленности больных к предстоящей операции.

Прогрессирование гемо динамических нарушений при КС прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС

1-5 2 дин/сек" /см") при стабильном СИ (2,5- 4,0 л/мин/м ) и гипертензивно-гиподинамической диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при о одновременном снижении СИ менее 2,5 л/мин/м ).

Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений и вытекающие из этого назначения терапии, учитывающие гормональные нарушения при КС в виде гипоэстрогении, способствует более быстрой коррекции нарушений центральной гемодинамики, что в итоге приводит к снижению периоперационных осложнений. Кроме того, применение ЗГТ у больных ММ и КС, позволило исключить сложные комбинации антигипертензивных препаратов.

Учитывая доказанное наличие эстрогеновых рецепторов в сосудистой стенке, при применении эстрогенотерапии снижается ОПСС, однако частота сердечных сокращений не изменяется, а сократительная способность миокарда улучшается за счет анаболического эффекта данных гормонов.

Таким образом доказано, что наиболее часто встречающиеся при КС типы нарушения гемодинамики (гипертензивно- гиподинамический вариант и изолированная гипертензия) патогенетически и этиологически хорошо поддаются лечению эстрогенами, что в ряде случаев исключает применение антигипертензивных препаратов.

Изменение центральной гемодинамики у больных с миомой матки и климактерическим синдромом выявило отчетливые различия в обследуемых группах.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности при проведении предоперационной подготовки у больных с климактерическим синдромом и миомой матки низких доз перорального эстрадиола. Этот вид терапии, оказывая специфическое гормональное воздействие, способствует стабилизации психоэмоцональных нарушений, а также регулирует функцию сердечно-сосудистой системы. Всё это способствует благоприятному течению операции, сокращает сроки нахождения больных в стационаре на 20-25%, а также исключает кризовые изменения артериального давления как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Столярова, Ульяна Владимировна, 2008 год

1. Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Метод. Рекомендации. -М., 1997.

2. Алания З.Д. Гормональный статус у больных миомой матки в пременопаузальный период: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Тбилиси, 1987.-20с.

3. Александров Н.Н., Нодельсон С.Е., Фрадкин С.З., Пантюшенко Т.А. Прогностическая комплексная оценка операционного риска // Актуальные вопросы обезболивания в онкологии. Л., 1981. - С. 5-6.

4. Апчел В.Я., Цыган В.Н. Стресс и стрессоустойчивость человека. т СПб., 1999.- С.189.

5. Аскерханова Э.Р., Омаров С-М. А. К вопросу сочетанной патологии молочных желез и миомы матки у женщин // Медицина. Наука и практика.-2001,№ 1 .-С.27-31.

6. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы. // Проблемы эндокринологии,- 1998. №1.-С.3-13.

7. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. М.: Медицина, 1975. С.34.

8. Балаболкин М.И., Лукьянчиков B.C. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии. Киев: Здоровия,1982. С.148.

9. Балаболкин М.И., Лукьянчиков B.C. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии. Киев: Здоровья, 1982,-С. 148

10. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дисс. докт. мед. наук. -М., 2000.

11. Балан В.Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при физиологическом и патологическом климактерии: Автореф. дисс. канд. мед. наук,- М., 1984,- 24с.

12. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода. // Акушерство и гинекология.-1995.-№3. -С.5-9.

13. Баранов В.Г. Климакс и патогенез некоторых нарушений климактерического периода// Клиническая медицина. -1960, №12, 1823

14. Безрукова О.Д., Бреусенко В.Г., Шалина Р.И. Реологические и коагуляционныесвойства крови у женщин в постменопаузе в норме и при патологии эндометрия // Акуш. и гинекол. 1986, №5, 41-44.

15. Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими нервно-психическими заболеваниями // Анест. и реаниматол. 1983.-№3. - С.72-77.

16. Бенедиктов И.И., Звычайный М.А., Тарасюк А.Б., Воронцова А.В. Состояние менструальной функции как показатель темпов инволюции женского организма в период климактерия // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999, №1. -С.96-99.

17. Беркетова Т.Ю., Кульгина М.А., Хорошева Г.А. Заместительнаягормональная терапия в пери- и постменопаузе: комплаентностьпациента // Лечащий врач,- 2002, №5 -С.32.

18. Бескровный С.В., Цвелев Ю.В., Ткаченко Н.Н., Рудь С. А. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1998, №2,-С.32-36.

19. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986

20. Бондарь В.М., Трещинский А.И., Троцевич В.А., Максименко В.И.

21. Функциональная активность вегетативной нервной системы у больных пожилого и старческого возраста в условиях эпидуральной анестезии наркотическими анальгетиками // Анест. и реаниматол,-1985. №2. С.19-22.

22. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. JL: Медицина, 1989, 463с.

23. Бохман Я.В., Вишневский А.С., Ткешелашвили В.Т., Волкова А.Т. Миома матки в пре- и постменопаузе как маркер онкологической патологии// Акуш. и гинек. 1987, №7, 12-16

24. Брайнес С.Н., Свечинский В.Б. Элементы общей теории управления ворганизме // Экспериментальная хирургия и анестезиология.- 1963, №5,- С.3-8.

25. Бунатян А.А. Руководство по анестезиологии. М.Медицина, 1997

26. Бунатян А.А. с соавт., «Кардиоанестезиология», 2005

27. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., Словарь справочник по психологической диагностике. - Киев: Наумова думка, 1989. -238с.

28. Бутарева Л.В. Клинико-гормональные особенности климактерического синдрома: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1988.-16с.

29. Бугров А.В., Ефремов А.В. Общая анестезия при при хирургическом лечении эндокринных заболеваний. М.: Издательство Дружбы народов, 1982. С.74.

30. Бугров А.В., Ефремов А.В. Общая анестезия при хирургическом лечении эндокринных заболеваний. М.: Изд-во Дружбы народов, 1982. -74 с.

31. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Ливак М.Е. Общая психопатология: пособие для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. -Ростов на Дону: Изд. ЛРНЦ «Феникс», 1998.-С.416

32. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Ливак М.Е., Общая психопатология: пособие для врачей. 2-ое изд., переработанное и доп. - Ростов- на -Дону: Изд. ЛРНЦ «Феникс», 1998. - 416с.

33. Вальдман А.В. боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы её антиноцецептивной регуляции // Вестн. АМН СССР. 1980. - №9. - С.11-17.

34. Вихляева Е.М. Климактерический синдром. // В книге «Руководство по эндокринной гинекологии». Под ред. Е.М. Вихляевой. -М.:МИА, 1998.-С.603-650.

35. Вихляева Е.М. Миома матки.// В книге «Руководство по эндокринной гинекологии». Под ред. Вихляевой Е.В. М.: МИА, 1998.-С.424-487.

36. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997, №3,-1 С.21-23.

37. Вихляева Е.М. Польза и риск заместительной гормональной терапии при менопаузальном синдроме. // Росс. мед. журн. -1997, №6.-С.4-7.

38. Вихляева Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормонотерапии. // Акушерство и гинекология. -1997, №5.-С.51-56.

39. Вихляева Е.М. Состояние здоровья женщины после экстирпации и надвлагалищной ампутации матки // Здоровье женщины после щадящих и радикальных операций на половых органах,- Л., 1972.-С.43-60.л

40. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. М., Медицина, 1981.-159с

41. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы ' матки. Кишинёв, Штиница, 1982. -300с.

42. Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М.: МедицинаД983.

43. Волкова О.В., Пекарская М.И. // Морфология. 1993,- Т. 105, вып. 7/8. -С. 11-20.

44. Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Казань. -1997.

45. Воробьёв А.И., Шишкова Т.В., Коломийцева И.П. Кардиалгии. Изд.2-е. - 1980. 104-164.

46. Герасимович Г.И. Климактерический синдром.// Здравоохранение. 1997.-№1.-С.35-38

47. Гинекологическая эндокринология / под ред. К.Н.Жмакина. М.:-Медицина, 1980,527 с.

48. Говорухина Е.М., Петухова JI.B., Оганезова М.В. Клинические варианты и симптоматическое лечение климактерического синдрома. Проблемы эндокринологии,- 1992, т.38, №3,-С.25-27.

49. Гоготадзе И.Н. Особенности течения климактерического периода у женщин, страдавших в детородном периоде дисфункциональными маточными кровотечениями: Автореф. дис. канд. мед. наук,- М., 1984.-19с.

50. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией // Справочник по анестезиологии-реаниматологии. -М., 1982.-С. 138.j

51. Горбаченков А.А., Буткевич Н.М., Заместительная гормональная терапия при сердечно- сосудистых заболеваниях у женщин.: Пособиедля врачей. -М.:2001.

52. Грацианский Н.А. Гормональная заместительная терапия эстрогенами | как метод профилактики (и лечения) атеросклеротических заболеваний сосудов у женщин в менопаузе. // Кардиология,-1996, №6.-С.4-17.

53. Грищенко О.В. Климактерические расстройства и принципы их . коррекции. // Харьковский медицинский журнал. 1997, №1. - С. 5054.

54. Гудкова М.А. Современные принципы гормональной терапии больных с климактерическим синдромом. // Акушерство и гинекология. -1994.-№2.-С.7-11.

55. Гудкова М.Э., Кулаков В.И., Крымская М.А., Соловей А.Д*. Клинико-физиологическая характеристика больных с типичной формой климактерического синдрома // Акушерство и гинекология. -1994, №6,58 Дарбинян Т.М. НЕйролептанельгезия. -М.: Медицина, 1969

56. Дарбинян Т.М., Мамедбеков Э.Н., Затевахина М.В. и др. Исследование эффективности феназепама как основного или единственного препарата для премедикации // Анест. и реаниматол. -1982.-№5. С.47-52.

57. Дарбинян Т.М., Папин А.А., Вагина М.А. и др. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоналом и седуксеном // Анест. и реаниматол. 1980.-№2. - С. 47-52.

58. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.

59. Денисенко П.П. Роль холинореактивных систем в регуляторных процессах. -М.: Медицина, 1980.

60. Джебашвилм М., Андгуладзе С. Значение личностных особенностейпри климактерическом синдроме //Российский медицинский журнал .-2001.-№3.-С. 18-20.

61. Дильман В.М. Четыре модели медицины,- Л.: Медицина, 1987. -С.287

62. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л.: Медицина, 1983.С. 408.

63. Доброхотова Д.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции). Дисс. д-ра мед. наук.-М,- 2000.

64. Довганский Д.А. Клинико-эндокринологическая характеристика женщин в климактерическом периоде: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Кишинёв, 1986.-13

65. Домина А.А., «Анестезиология реаниматология», учебник, 2002г.

66. Дубенко Е.Г. Неврология и соматическая медицина // Журн. невропатол. и психиатр. Им. С.С.Корсакова. 1991 -№6.-С.94-96

67. Дюкова Г.М. Качество жизни женщин в период климактерия // Лечащий врач,- 2003,- №1,- С.48-50.

68. Ефимов А.С., Комисаренко И.В., Скробонская Н.В. Неотложная эндокринология. -М.: Медицина, 1982.-208с.

69. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., ред. Психиатрия: Учебник. -М.: Медицина, 1989. 496 с.:ил.

70. Зайдиева Я.З. Гормональная профилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М., 1997.-36с.1.l

71. Зайдиева Я.З. Гормональная терапия в перименопаузе. // Акушерство и гинекология.-1995 .-№3 .-С.28-30.

72. Зайдиева Я.З. Реакция матки и молочных желез женщин в перименопаузе на фоне заместительной гормонотерапии //Materia medica. 1999. №2(22). С. 45-51.

73. Зайдиева Я.З. Функция эндометрия в перименопаузе. Заместительная гормонотерапия. //Акушерство и гинекология.-2000.-№3.-С.8-11.

74. Зайцев А.А. Роль опиоид- и адренэргических механизмов в регуляции гемодинамических сдвигов при боли // Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств. Л., 1986. - С. 24-26.

75. Звычайный М.А., Тарасюк А.Б., Воронцова А.В. Репродуктивная система и темпы инволюции женского организма в климактерии. // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии». Спб.,-1997.-С.5-7.

76. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике.-Ташкент: Медицина, 1986.-400с. ?

77. Змановский Ю.Ф. Возрастные нейрофизиологические особенности и климактерические расстройства у женщин. М.: Медицина, 1975, 191с.

78. Зогравски С. Эндокринная хирургия. София: Медицина и физкультура, 1977. -526 с.

79. Ицекзон A.M. Клинико-морфологическая и иммунно-цитохимическая характеристика больных миомой матки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. -1986.-18с.