Тактика ведения и принципы гормональной терапии больных с нарушениями менструальной функции перименопаузального возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Алексанян, Сатик Гамлетовна

• Алексанян, Сатик Гамлетовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алексанян, Сатик Гамлетовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН В П ЕРИМЕН ОПЛУЗЕ. (Обзор литературы)

1.1. Общая характеристика перименопаузального периода.

1.2. Особенность гормонального фона у женщин в период климактерия.

1.3. Характеристика патологического перименопаузального периода.

1.3.1. Климактерический синдром.

1.3.2. Нарушения менструального статуса и климактерические маточные кровотечения у женщин в перименопаузе.

1.4. Принципы диагностики и терапии нарушений менструальной функции климактерического периода в современной гинекологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп.

2.2. Методы исследования больных с НМФ в перименопаузе.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ

МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

3.1. Клиническая характеристика больных перименопаузального периода с гиперэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

3.1.1. Состояние репродуктивной системы у больных с гиперэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

3.1.2. Принципы терапии больных с гиперэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

3.2. Клиническая характеристика больных с гипоэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

3.2.1. Состояние репродуктивной системы у больных с гипоэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

3.2.2. Принципы выбора гормональной терапии больных с гипоэстрогенными типами нарушения менструальной функции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика ведения и принципы гормональной терапии больных с нарушениями менструальной функции перименопаузального возраста»

Актуальность многостороннего изучения эффектов и совершенствования методов заместительной гормональной терапии у женщин в климактерическом периоде обусловлено неуклонным увеличением популяции женщин в старшем возрастном периоде. По данным ВОЗ, число женщин старше 45 лет к 2015 году составит 46% (Ыюп! М.,1992).

Патологический климактерий, являясь предиктором ускоренного старения организма, несет большой риск развития ассоциированных с возрастом заболеваний и требует своевременной патогенетически обоснованной коррекции (Вихляева Е.М.,1997; Сметник В.П., 2001). По данным Крымской М.П. (1989), частота патологического климактерия колеблется от 25% до 50%.

При патологическом течении климактерического периода у 65-70% женщин возникает климактерический синдром, а у 30-35% климактерические маточные кровотечения (Крымская М.П.,1989). Нарушения, обусловленные изменением гормонального фона и гомеостаза в климактерии, затрагивают практически все органы и системы организма и сопровождаются, как правило, комплексом вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных нарушений. Исследования показали выраженные индивидуальные особенности и широкую вариабельность секреции половых стероидов, что определяет различия клинических проявлений нарушений менструального цикла: менорагия, метроррагия, полименорея и олигоменорея (Мскт1ау 8.,1992; Зайдиева Я.3.,1997). По данным литературы, вторичные нарушения менструального цикла, протекающие по типу недостаточности лютеиновой фазы, ановуляции, олигоменореи, аменореи рассматриваются как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме люлиберина (Г^епёесЬег С., 1983; КпоЬП Е., 1987; Кузнецова И.В.,1999). При НЛФ или ановуляции резко снижается продукция прогестерона и проявляются биологические эффекты так называемой относительной или абсолютной гиперэстрогении, поскольку эстрогены оказывают суммарное действие.

Согласно данным литературы, в перименопаузальном периоде увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов (Уеп 8.,1986).

Учитывая сложность патогенеза маточных кровотечений в перименопаузе, гормональная терапия является обязательным условием комплексной терапии данных состояний (Ткаченко Н.М.Д997; Зайдиева Я.З., 2000; Бап1:ого N. 1996). Но, учитывая сопутствующий отягощенный преморбидный фон, создаются неблагоприятные условия для заместительной гормонотерапии.

Мнения специалистов по вопросам применению эстроген-гестагеновых препаратов в перименопаузе противоречивы. Так, по мнению одних, следует избегать применения ЗГТ с эстроген-гестагеновыми препаратами у женщин с возможной персистенцией фолликулов, так как неконтролируемая гиперэстрогения, возможно возникающая на этом фоне, является фактором риска развития гиперпластических процессов в органах мишенях (Новак Э.,2002; Шап Ь.,1999; \Viegratz 1.,2003). Ряд авторов не придают большого значения дифференцированному подходу к назначению ЗГТ у женщин в перименопаузе (Репина М. А.,1998).

Несмотря на многолетний опыт изучения репродуктивной системы в перименопаузе отечественными и зарубежными исследователями, вопросы гормональной терапии, подходы к дифференцированной терапии в зависимости от типа и формы нарушения менструальной функции и сопутствующей соматической и гинекологической патологии нуждаются в совершенствовании, что обосновывает актуальность проведения нашего исследования.

Цель работы

Обосновать и оптимизировать тактику ведения и принципы гормональной терапии у женщин с патологическим течением климактерия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у больных в перименопаузе по форме (НЛФ, ановуляция, аменорея) и типу нарушения (гиперэстрогенная, гипоэстрогенная) менструальной функции.

2. Изучить структуру гинекологической и соматической патологии у больных в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушений менструальной функции.

3. Оценить состояние органов мишеней на фоне гормональной коррекции различных нарушений менструальной функции в зависимости от типа.

4. Разработать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток перименопаузального периода в зависимости от формы, типа нарушения репродуктивной системы, а также возраста и сопутствующего преморбидного фона.

5. Оценить эффективность дифференцированной гормонотерапии в зависимости от типа нарушения менструальной функции в перименопаузе.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин перименопаузального периода, выявлены два типа нарушения их менструального цикла: гиперэстрогенный и гипоэстрогенный.

Определены особенности гинекологической и соматической патологии у больных перименопаузального периода в зависимости от типа нарушения функции репродуктивной системы.

Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы дифференцированной гормональной терапии женщин в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушения функции репродуктивной системы и сопутствующего преморбидного фона.

Практическая значимость

Разработанные дифференциально-диагностические критерии нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде позволяют достоверно устанавливать форму и тип нарушения репродуктивной системы и проводить дифференцированную терапию больным с патологическим течением перименопаузального периода.

Определено, что для больных с гиперэстрогенными типами нарушения препаратами выбора являются прогестагены, а длительность назначения диктуется степенью гиперэстрогенемии (абсолютная или относительная). Для больных с гипоэстрогенными типами препараты выбора являются заместительная гормональная терапия с целью своевременной коррекции изменений в других системах органах.

Применение гормональной терапии аналогами натуральных стероидных гормонов в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы у больных перименопаузального возраста с сопутствующим отягощенным преморбидным фоном обеспечивает достоверное улучшение качества жизни.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 Северо-западного административного округа и Медицинского Женского Центра г. Москвы, и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы с характеристикой формы (НЛФ и ановуляция) и типа нарушений (гиперэстрогенный и гипоэстрогенный) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить выбор патогенетически обоснованной терапии.

2. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции гиперэстрогенного типа (менорагия, менометрорагия, АМК) на фоне метаболических нарушений (ожирение) выявляются хроническая гиперэстрогенная (58,33%) и нормоэстрогенная (26,67%) ановуляция, приводящие к прогрессу эстрогензависимых состояний: гиперпластические процессы эндометрия (76,6%), миома матки (51%) и аденомиоз (33,3%), что определяет назначение прогестагенной терапии в циклическом режиме.

3. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции по типу олиго- и опсоменореи, в 92% случаях выявляется гипоэстрогенная ановуляция, которая проявляется ранними признаками климактерического синдрома, обусловленными перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями (40%) и оперативными вмешательствами на матке и ее придатках (24%), в связи с чем, целесообразно проведение гормонотерапии эстрогенами в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста женщин.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008), научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет: возможности комплексного подхода» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3.04.2008г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 источников (99 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Алексанян, Сатик Гамлетовна

выводы

1. Оценка формы (НЛФ, ановуляция) и типа нарушения функции репродуктивной системы (гиперэстрогенная и гипоэстрогенная) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить проведение патогенетически обоснованной терапии.

2. Нарушения менструальной функции по типу меноррагии, менометроррагии, АМК проявляется у 85% больных с гиперэстрогенной и нормоэстрогенной ановуляцией и является следствием не только возрастной перестройки организма, но и сопутствующих метаболических нарушений. Следствием длительной относительной или абсолютной гиперэстрогении являются пролиферативные и гиперпластические процессы в органах мишенях матки (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, фиброзно-кистозная мастопатия).

3. Нарушения менструальной функции по типу олигоменореи, опсоменореи проявляются у пациенток с гипоэстрогенными типами нарушения репродуктивной системы, являются следствием ранее перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и оперативных вмешательств на матке и ее придатках, которые приводят к резкому снижению стероидной активности яичников и развитию гипоэстрогенной ановуляции (92%). Последствием гипоэстрогении является, усугубление возрастных изменений в других органах и системах организма (ранние признаки КС, атрофические процессы эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний).

4. У больных с гиперэстрогенными типами нарушения репродуктивной функции показана дифференцированная гормонотерапия прогестагеннами, в циклическом режиме или ВМС-ЛНГ, при сочетанной патологии. Продолжительность терапии определяется степенью гиперэстрогении.

5. Больным с гипоэстрогенными типами нарушений репродуктивной функции целесообразно проводить гормонотерапию аналогами натурального 1713 эстрадиола и прогестерона в циклическом режиме, для купирования ранних признаков климактерического синдрома, регуляции менструальной функции и предупреждения осложнений в других системах и органах.

6. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с нарушением менструальной функции и патологическим течением климактерия, приводит к восстановлению или прекращению менструальной функции, профилактике гиперпролиферативных процессов в матке и улучшению качества жизни больных в период лерименопаузы. а

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с патологическим климактерием, для осуществления патогенетически обоснованной терапии, кроме комплексного динамического обследования, включающего УЗИ, гистероскопию с гистологическим исследованием биоптата (по показаниям), целесообразно исследование гормонального спектра периферической крови, включающего определение секреции пептидных и стероидных гормонов.

2. Больным перименопаузального возраста с абсолютной гиперэстрогенией (гиперэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия более 10 мм, размерах персистирующих фолликулов более 15-18мм и концентрации Е2>350 пмоль/л, после раздельно-диагностического выскабливания матки показана гормональная терапия прогестагеннами по 21 дневной схеме — с 5 по 25 день менструального цикла.

3. Больным перименопаузального возраста с относительной гиперэстрогенией (нормоэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия 10-12 мм, размерах фолликулов 10-15 мм и концентрации Е2<350.пмодь/л>150 пмоль/л, после раздельно-диагностического выскабливания матки показана гормональная терапия прогестагеннами по 14 дневной схеме — с 11 по 25 день менструального цикла.

4. У больных перименопаузального возраста с клиническими симптомами климактерического синдрома и гипоэстрогенной ановуляцией, при толщине эндометрия до 5 мм, размерах фолликулов до 5мм, концентрации Е2<100 пмоль/л, показана циклическая гормонотерапия эстрогенами и прогестагеннами.

5. Гормонотерапию женщин с патологическим климактерием необходимо проводить аналогами натуральных гормонов (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, 17Вэстрадиол), учитывая отягощенный преморбидный фон.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алексанян, Сатик Гамлетовна, 2008 год

1. Азизян K.M. Влияние парентеральной ЗГТ на уровень гомоцистеина и показатели гемостаза у женщин в постменопаузе //Мать и дитя: материалы Российского форума. — М. — 2005. — С. 314-314.

2. Аметов A.C. Ожирение эпидемия 21 века. //Терапевтический архив. — 2002. Т.74. - №10. - С.5-7.

3. Андреева E.H. Гиперплазия эндометрия: принципы хирургического и гормонального лечения. / E.H. Андреева, Л.В. Адамян.// Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М. — 2002. — С. 402-413.

4. Андреева E.H., Григорян O.P., Бутрова С.А. Климактерий и заместительная гормональная терапия у женщин с ожирением. Москва. — 2006. -48с.

5. Андреева C.B., Лаздане Г. К., Андреев H.A. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение. //Клиническая фармакология и терапия. — 1995. — №3. — т-4. — С.71-76.

6. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города //Акуш. и гин. — 1995. — №3. — С.25-28.

7. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Сметник В.П., Торопцова Н.В., Белоусов Д.Ю., Григорьев В.Ю. Клинико-экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой //Качественная Клиническая Практика. —N4. — 2002. —33с.

8. Бенедиктов И.И., Звычайный М.А., Тарасюк А.Б., Воронцова A.B. Состояние менструальной функции как показатель темпов инволюцииженского организма в период климактерия //Вестник Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. —1999.—№1—С. 22-27.

9. Болдырева Н.В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: Дисс. . канд. мед. наук. М. - 1998. -145 с.

10. Бохман Я.В., Бахидзе Е.В. Репродуктивная функция и рак. //Проблемы репродукции. -1995. -№3. -С.42-47.

11. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. 1989. — 462с.

12. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М., Лебедев A.B., Елисеева И.А., Сметник В.П., Сластен И.П. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты //Терапевтический архив. 2001. —т.73—№10. — С. 33-38.

13. Вихляева Е.М. Климактерический синдром //Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА. —1998. - С. 603-650.

14. Вихляева Е.М.- Руководства по эндокринологической гинекологии.- М: МИА. 1997, 766с.

15. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Казенашев В.В. Опыт применения гормонотерапии при климактерических расстройствах //Фарматека. —2006— №2.-Т.И7.— С. 34-38.

16. Гинекологическая эндокринология //Под редакц. Жмакина М. Медицина —1980. — С.520-527.

17. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард: Пер. с англ. М: Практика. 2002. — 892с.

18. Григорян O.P., Анциферов М.Б. Влияние ЗГТ на углеводный и жировой обмен у больных в постменопаузе с нарушениями углеводного обмена //Акуш. и гинекол. 2002. - №5. - С. 51-54.

19. Гудкова М.А. Современные принципы гормональной терапии больных с климактерическим синдромом. //Акуш. и гинекол. —1994. — №2. — С.7-11.

20. Гуменюк Е.Г. Клинико-морфологические араметры при лечения больных с ДМК в пременопаузе //Акуш. и гинекология. — 1999. — №1. — С.38-41.

21. Гуменюк Е.Г. Клинико-патогенетический подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе: Автореф. .д.м.н. — М., 1999.-49с.

22. Гуменюк Е.Г. Содержание стероидных рецепторов в эндометрия у больных с ДМК в пременопаузе до и после проведение гормональной терапии // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. —1999. —№3 — С.100- 103.

23. Дамиров М.М. Гиперпластические процессы в матке: роль фосфоинозитидов в патогенезе, диагностике и в оценке результатов лечения: Автореферат дисс. д.м.н. — СПб. —2000—29с.

24. Демидов В.Н. Значение поликлинического эхогрфического скрнининга в снижении заболеваемости раком эндометрия //Sonoace international—2001. №8.- С.60-64.

25. Демидов В.Н., Красикова С. П. Значение массового эхографического скрининга в выявлении патологии эндометрия //Сов. Медицина. — 1990. — №8.- С.89-92.

26. Диденко В. А. Метоболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. //Лабораторнаямедицина — 1999—№2. — С.32-39.

27. Дилман В.М. Эндокринологическая онкология. — М. Медицина. — 1987. -421с.

28. Донат И., Ииркалова В. Особенности гонадотропной функции гипофиза и секреции половых стероидов яичников в период постменопаузы //Акуш. и гин. 1984. - №2. - С. 15-18.

29. Зайдиева Я.З. Функция эндометрия в постменопаузе. Заместительная гормональная терапия //Акуш. и гинекол. —2000—№3. — С.8-11.

30. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе. Диссдокт. мед. наук. М. -1997. 2079с.

31. Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Сметник В.П. Влияние заместительной гормонотерапии на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе //Проблемы репродукции. —1996. —№3. — С. 59-63.

32. Заявление Североамериканского Общества по менопаузе (NAMS) от 20.01.2004. Menopause 2004; 11(1): С.11-33.

33. Здоровье женщин и менопауза //Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД. —2004. 528с.

34. Зеленина Н.В., Долгов Г.В., Ильин А.Б. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла //Журнал Акушерства и Женских болезней. 2002. — T.LI. —№1. — С.87-94.

35. Иловайская И.А., Донина Е.Ю. Что надо знать о климаксе; под редакцией Мельниченко Г. А.- М.: Аир-Арт. — 2002. -64с.

36. Каппушева JI.M. Резекция эндометрия и отдаленные результаты. Вестник российской ассоциации акушеров — гинекологов 2001. — 3(5). — С.56-60.

37. Каппушева JI.M., Комарова C.B., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Современные подходы к лечению больных с маточными кровотечениями в перименопаузе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. -№3. Т4. - С.54-60.

38. Караченцев А.Н., Сергеев П.В. Вазомоторные эффекты половых гормонов. //Проблемы эндокринологии.-1997.-Т.43 . -№2. -С.45-53.

39. Климова И.В., Краснова И.А., Сущевич JI.B., Бреусенко В.Г. Лечение маточных кровотечений перименопаузального возраста препаратом дюфастон //Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. Спецвыпуск. — 2001.-№2.

40. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов //Практическая гинекология 1999. Т.1.- №1. -С.8-12.

41. Коновалов В.И. Эффективность применения препарата дюфастон при эндометриозе у больных репродуктивного возраста //Акуш. и гинекол.- 2002. —№5. С.48-49.

42. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога. Что мы знаем и что уже можем сделать. //Проблемы эндокринологии. —1999. —№2. — С.36-41.

43. Крымская М. JI. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. 267с.

44. Кузнецова И.В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическими становлениями менструальной функции: Дисс. . докт. мед. наук. М. —1999. — 209с.

45. Кулаков В.И. Менопаузальный синдром. Москва, 1996.-427с.

46. Кулаков В.И., Репродуктивное здоровье населения России //Акушерство и гинекология. 2002. — №2. - С. 4-7.

47. Кулаков В.И., репродуктивное здоровье, проблемы, достижения и перспективы //Проблемы репродукции. —1999. — Т.5. —№2. —С. 6-9.

48. Кулаков В.Н., Сметник В. П. и др., Хирургическая менопауза (пособия для врачей). М.-2003. 40с.51. | Макаренько Т.А., Цхай В.Б., Пашов А.И. //журнал практического врача акушера-гинеколога. —2002—№3. — С. 45-52.

49. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиныиина С.В. Вопросы патогенеза и профилактики ятрогенных тромботических осложнений при применении заместительной гормональной терапии //РМЖ. —2006. — С.32-39

50. Макацария А.Д., Саидова P.A. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. Триада X, 2004, 240с.

51. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.-М.: Медицинское информативное агентство. -2001. 247с.

52. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Руководство для врачей. Москва 2006. 316с.

53. Мельников А.Х. Системные механизмы организации физиологических ритмов при адаптации: Автореф. дисс.д-ра мед. наук.- Тула.- 1997,- 38с.

54. Мкртумян A.M. , Забелина В.Д., Земсков В.М. Метаболический синдром и состояния вторичного иммунодефицита. //Проблемы эндокринологии. — 2000.-№4.-С. 10-14.

55. Никитин З.И. Резекция эндометрия как метод лечения меноррагии. //Русск. Мед. Журнал. 1997. -№8. -С. 21-22.

56. Нурмухамедова Е. Риск развития рака эндометрия у женщин перименопаузального периода при прием эстрогенов в сочетании с прогестагенами. //Русск. мед. журнал. —1997. — №16. — С. 4-8.

57. Оганесова К.О. Менопауза и сердечно-сосудистая система: влияние различных типов заместительной гормонотерапии: Дисс. . канд. мед. наук.-М. 1999, 138 с.

58. Огрызкова В.П. Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в перименопаузе. Дисс. . канд. мед. наук.- М. 1996, 114 с.

59. Панкратов В.В. Цветное доплеровское картирование и эндохирургические технологии в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. М. -2001. —29с.

60. Пашков В.М. Дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению женщин с доброкачественными заболеваниями матки. Автореф. дисс. .д-ра мед. наук М., 2004. — 48с.

61. Полякова Ю.В. Информативность трансвагинального эхографии для выявлении объемных образований яичников и патологии эндометрия приежегодном скрининговом обследовании.: Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. — М., 1999.-24 с.

62. Попов Э.Н. Опыт применения электродеструкции эндометрия у женщин в перименопаузального периода. //Акуш. и гинекол. 1996. —№5. — С.41-43.

63. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева A.B. Внутриматочная контрацепция: Руководство. М: Медпресс. — 2000. —325с.

64. Прилепская В.Н., Острейкова JI. И. клинические аспекты применения гормональной внутриматочной системы «Мирена» //Акуш. и гинек., 2005. — №3. -С. 50-55.

65. Репина М.А. Возможности климонорма в устранение нарушений, связанных с выпадением функции яичников. //Вестн. Рос. ассоциации акуш. гинекол. -1998. №4. - С. 107-111.

66. Репина М.А. Перспективы помощи женщин в период пери и постменопаузы. Agua vitae. —1997. -№1. — С.30-33.

67. Рубченко Т.И. Некоторые практические аспекты заместительной гормональной терапии в пре-, пери и постменопаузе //Проблемы репродукции 1999. -№6.- С. 12-16.

68. Савельева Г.М., Серов В. Н. Предрак эндометрия. — Медицина, 1980. — 168с.

69. Савицкий Г.А., Савицкий А. Г. Миома матки ( проблемы патогенеза и патогенетической терапии). — СПб.: ЭЛБИ, 2000. —236с.

70. Саидова P.A., Макацария А.Д. //Вестник российской ассоциации акушеров гинекологов. — 1995. — №2. — С.27-36.

71. Саидова P.A., Макацария А.Д., Джангидзе М.А. Гормональные контрацептивы оптимальный выбор //Русский медицинский журнал. — 1999. т.7. -№18. - С.878-882.

72. Саидова P.A. Гормональная коррекция нарушений менструальной функции. //РМЖ. 2002. Т. 10 -№ 7. - С346-350

73. Саидова P.A. Гормональные контрацептивы — оптимальный выбор //Русский Медицинский Журнал. 1999. -№18. - С.883-886.

74. Саидова P.A., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии «Триада X». — Москва. —2005—238с.

75. Сергеев П.В., Шимановский H.JI.Фармакологические свойства гестагенов. //Фарматека 2003.-№8.-С-33-41.

76. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология «Медпресс». — Москва. — 2006. — 528с.

77. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы //Акушерство и гинекология. 2006. — С. 9-10.

78. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. И др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. «Русфармамед». — Москва.-1995.-426с.

79. Серов В.Н. Климактерический период: нормальное состояние или патология //РМЖ. 2002. - Т.10. -№ 18. - С.791-794.

80. Сидельникова В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания //Русский медицинский журнал. — 2001. — Т.9. — №19. — 6с.

81. Сметник В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции. //Врач. -2002. —№8. С. 19-21.

82. Сметник В.П. Медико-биологические проблемы перименопаузы //В кн.: Руководство по климактерию /Под ред. В.П. Сметник, В. И. Кулокова, М.: МИА, 2001. С.36-47.

83. Сметник В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции //СошШит-МесНсит. -2001. -Т. 3.-№11. С.546-558.

84. Сметник В.П. Медицина климактерия. Москва 2006, 847с.Сметник В.П., Болдырева Н.В. Реакция костной ткани на ЗГТ ливиалом у женщин с постменопаузальным остеопорозом. //Акуш. и гинекол. — 1998. — №6. — С. 2629.

85. Сметник В.П. Анатомо- функциональное состояние яичников в климактерическом периоде. //Акушерства и гинекология. —1985. —№9. — С.20-23.

86. Смирнова Н.П. Медико-социальные аспекты организации помощи женщинам с менопаузальным синдромом: Дисс. .канд. мед. наук. — М.-1999.-136с.

87. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии.- Ростов н/Д: «Феникс». —2000. -С. 286-321.

88. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. клиническая трансвагинальная эхография. М., 1997. - С.50-92.

89. Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., Кудрякова Г.А. Некоторые особенности влияния Заместительной гормональной терапии у больных склимактерическим синдромом на структуры лимбико-ретикулярного комплекса и механизмы вегетативной регуляции. —1997. — №1. -С. 14-17.

90. Трушникова Е. В., Турович Н. И. Лечение гиперпластических процессов эндометрия //Здравоохр. Белоруссии. 1988. - №7. — С. 22-26.

91. Хашаева Т. Х-М. Климактерический синдром у многорожавших женщин: Дис. .докт. Мед. наук.- М. -1991. — 378с.

92. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника и лечение): Дис. .докт. Мед. наук.-М., 1999.-428с.

93. Чернуха Е.Г. Гиперандрогнии и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. //Качество жизни. Медицина, 2004. —№3 (6). — С. 17-20.

94. Шаповалова К.А.,Тарасова М.А. //Журнал акушерства и женских болезней. 2005. -Т. LIV. -С.77-81.

95. Шоки О. А., Мирена: больше чем контрацептив. Сборник тезисов Mirena forum. Москва. -2007. — 6с.

96. Bahamondes L., Ribeiro-Huguet Р., et al. (2003). «Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma.» Acta Obstet Gynecol Scand 82(6): 580-2.

97. Baldaszti, E., Wimmer-Puchinger B. et al. (2003). «Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel—releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study.» Contraception 67(2): 87-91.

98. Brinkmann A.O. //Steroid hormone receptors. In Molecular biology in reproductive medicine, ed. Fauser B. C. G. M. Parthenon Publishing. 1999. P. 23424.

99. Buckler H. The menopause transition: endocrine changes and clinical symtoms // J. Britsh. Menop. Soc. 2005. Vol.11, №2. P. 61-65.

100. Chiechi L.M. et. al. Smoking and menopause. // Clin. Exp. Obstet. Gynekol.-1997. Vol.24-P.26-27.

101. Connor H., Davies A'', 'O Magos A. Treatment of dysfunctional uterine bleeding. Appropriate comparison would be to compare the best of the old treatments with best of the new //Br. Med. J. 1995. - Vol. 310. - № 6982. - P.802-803.

102. Danforth D.R., Arbogast L.K., Mrouch J. et al. Dimetric inhibin: a direct marker of ovarian aging // Fertil. Steril. 1998. -Vol. 70. -P. 119-123.

103. Dennerstein L., Dudley E.C., Hopper J.L. et al. A prospective population-based study of menopausal symptoms //Obstet. Gynecol—2000—Vol. 96. —№.3.-P.351-358.

104. Goldstein S.R., Zeltser I., Horan C.K., Snyder J.R., et al. Ultrasonoqraphi-based triaqe for perimenopausal patients with abnormal uterine bleedinq. Am J. Obstet Gynecol 1997; 177(1): 102-8.

105. Gutrie J.R., Dennerstein L., Hopper J.L., Burger H.G. Hot flushes, menstrual status, and hormone levels in a population-based sample of midlife woman // Obstet. Gynekol.-1996.-Vol.88, No.3.- P. 437-442.

106. Henderson V.W. u. Mitarb.: Estrogen replacement therpy in older women. Archs Neurol. 1994. - Vol.51. -P. 896-900.

107. Heyward V.H.// Evaluation of body composition. Current issues. Sports Med. 1996. -Vol. -22. P.146-156.

108. Hidlebaugh D.A. Cost and quality-of-life issues associated with different surgical therapies for the treatment of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2000. Vol.27(2). -P. 451-65.

109. Hunter J.E., Fritz P.E., Howell M.G. The prognostic and therapeutic implications of cytologic atypia in patients with endometrial hyperplasia. // Gynecol. Oncol. 1994.-Vol.55.-№1.-P.66-71.

110. Klein N.A., Battaglia D.E., Miller P.B. et. al. Ovarian follicular development and the follicular fluid hormones and growth factors in normal women of advanced reproductive age //Ibid.-1996.-Vol.-81.-P.1946-1951.

111. Knobil E. //Endocrinology and Physiology of Reproduction// Eds. P. Lenny. D. Armrstrong. New York, Plenum Press. -1987. P. 23-26.

112. Kotani K., Tokunaga K., Fujioka S., Kobatake T., Keno Y., Yoshida S., Shimomura I., Tarui S., Matsuzawa Y. //Sexual dimorphism of age related changes in whole-body fat distribution of the obese. Int. J. Obes. 1994. -Vol. 18.-P. 207212.

113. Kritz-Silverstein D., Barret-Connor E. //Long-Term postmenopausal hormone use, obesity and fat distribution in older women. JAMA. 1996. — Vol. 275. —P. 4649.

114. Kuhl H. Pharmacology of estrogen and progestagens: influence of different routes of administration //Climacteric. 2005. —Vol. 8 (Suppl.l). —P. 3-50.

115. Labrie F., Belanger A., Cusan L. et al.marked decline in serum concentrations of adrenal CI9 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during aging //ibid.- 1997.- Vol. 82.- P. 2396-2402.

116. Lanska D.J., Lanska M.J., Hartz A J., Rimm A. A. //Factors influencing anatomic location of fat tissue in 52,953 women. Int. J. Obes. 1985. —Vol. 9. — P. 29-38.

117. Leyendecker G., Wildt L. From physiology to clinics 20 years of experience with pulsatile GhRH// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1996. -Vol. 65. -№4 —P.3-12.

118. Lobo R.A.: Benefits and risks of estrogen replacement therpy. Am J. Obstet. Gynec. 173, 982-989 (1995).

119. Longcope C., Crawford S., McKinlay S. Endogenous estrogens: relationships between estrone, estradiol, non protein bound estradiol and hot flashes and lipids // Menopause. -1996. -Vol. 3. P. 77-84.

120. Luukkeinen T., Pakarinen P. Contraceptive efficacy and safety of the levonorgestrel- releasing intrauterine system (Mirena). Ginecology Forum 11 (2006), 4-6.

121. Matthews K.A., Kuller L.H., Sutton-Tyrrel K., Chang Y. F. Stroke 2001. 32: 5: 1104-1111.

122. Mencaglia L., Perino A., Hamon J. Hysterescopy in perimenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding /J. Reprod. Med. — 1987. -32: 577.

123. Mitchel E.S., Woods N.F., Mariella A. There stages of the menopausal transition from the Seatle Midlife Women Health Study: toward a more precise definition//Menopause. 2000. Vol. 7. P. 334-339.

124. Modern Approach to the Perimenopausal Yers. New Developments in biosciences. //Ed. L.B. Green blatt. — Berlin New York: Walter de Grunter. -1996.-P. 24-29.

125. Nocke W. Some aspects of oogenesis; follicular growth and endocrine involution //New Developments in Biosciences. A modern Approach to the Perimenopausal Jears / Ed. Greenblatt R. B. Berlin. Walter de Grugter. —1986. -P. 11-38.

126. Notelovitz M., Lenihan J.P., McDermott M., et al. Initial 17-beta-estradiol dose for treating vasomotor symptoms //Obstet. Gynecol.2000. —Vol.95 .-P.726-731.

127. Otsuki Y., Misaki O., Sugimoto O. Et al.// Lancet. 1994. - Vol.344. -P.28-29.

128. Paganini Hill A., Henderson V. W. Estrogen replacement therpy and the Risk of developing Alzheimer disease Arch intern Med.1996. — Vol. 156. P. 2213- 7.

129. Pines A. Hormone therapy and the cardiovascular system. Maturitas. 2002.-43(suppl.l): S.3-S.10.

130. Rabe T. et al. Treatment of Hyperandrogenism in women. Gynecol. //Endocrinol. 1996. - Vol. 10. -P. 1-40.

131. Santoro N., Brown J.R., Adel T., Skurnick J.H. Characterization of reproductive hormonal dynamics in the perimenopause. Clin. Endocrinol. Metab.-1996.-Vol.-81.-P. 1495-1501.

132. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R., et al. Classification and pharmacology of progestins //Maturitas — 2003. —Vol. 46 (suppl 1). -P. S3-87.

133. Schlegel W., Miller H., et al. Oestrogensubstitution: Effects ouf den sipid-Eicosanoid -und collagenstoff Wechsel in der menopause. (Zentralbl-gynecol. — 1994.-116(4), 179-184).

134. Sherman B.W., Koperman S.G. Hormonal characteristics of human menstrual cycle throughout reproductive life //J. Clin, invest. 1985. - P.699.

135. Spencer C.P., Godsland I.F., Stevenson J.C. Is there a menopausal metabolic syndrome? // Gynecol Endocrinol. 1997. -Vol. 11(5). -P. 341-55.

136. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical Ginec Endocrinology Infertility. Baltimore: Williams&Wilkins. -1994. P. 1029.

137. Stampfer M. J. u. Colditz G. A. : postmenopausal estrogen replacement therapy and coronary heart disease: A quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev. Med. 20, 47-63(1991).

138. Trevoux R., de Brüx J., Bergeron C. Biology of normal aging endometrium//Comprehensive Management of Menopause. Clinical prospectives in obstetrics and Gynecology / Eds J. Lorrai et al.-N. Y.: Springer- Verlag, 1994. — P. 246-253.

139. Utian W.H. The international Menopause Society menopause-related terminology definitions //Climacteric.-1999.-Vol.2.-P.284-286.

140. Vitale G., Linciano M., Salamanca S., Ferrari P. Anomalous uterine bleedingin the perimenopauseA Fibromatosis, hyperplastic endometriopathy and GnRH analogs //Minerva Ginecol. 1994. - Vol.46. -№ 6. - P. 317-320.

141. Wichljaeva E.M., Fanchenko N.D., Saporoshan W.N. Ist die Kryochirurgie als alternatives Hailverfaren für eine rezidivierende Huperplasie des Endometriums Wärend der Perimenopause zu betrachten //Zu Gunäkol.- 1995; B.d.107. — S.869-877.

142. Wiegratz J. und Kühl H. //Gynäkologische Praxis,- 2003. —Jahrgang 27. —Heft 2. S.257-265.

143. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. //JAMA -2002.-Vol. 288.- N.3.- P.321- 333.

144. Yen S.S.C. Chronic anovulation cause by peripheral endocrine disoders. //Philadelphia: Saunders W. B. -1986.-P. 462-486.