Кровотечения из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста: прогнозирование, профилактика, лечебная тактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Клишин, Иван Михайлович

• Клишин, Иван Михайлович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Клишин, Иван Михайлович

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................6

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................13

1.1. Исторический очерк...................................................................13

1.2. Основные аспекты патогенеза эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных

групп..........................................................................................16

1.3. Роль антисекреторных препаратов в лечении и профилактике желудочно-кишечных кровотечений на фоне эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны....................................................................37

1.3.1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина...........................................40

1.3.2. Ингибиторы протонной помпы..................................................44

1.4. Роль регионарной анестезии в профилактике возникновения острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных

групп.....................................................................................51

1.5. Место лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции слизистой у больных с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны...........................................................55

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................................64

2.1. Общая характеристика больных.....................................................64

2.2. Терминология и классификация...................................................67

2.3. Методы исследования..................................................................77

2.3.1. Лабораторные методы исследования...........................................77

2.3.2. Ультразвуковая допплерография непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты............................................................78

2.3.3. Эндоскопические методы исследования и методика ЛДФ при помощи аппарата «ЛАКК - 01».............................................................79

2.3.4. Морфологическое исследование.................................................84

2.3.5. Статистическая обработка полученных данных..............................86

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..........87

3.1. ОЭЯП осложненные кровотечением в послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп: клиническое течение, особенности патогенеза, возможности прогнозирования.....................................87

3.2. Макро- и микрогемодинамические дивиации у пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны в

послеоперационном периоде........................................................................97

3.2.1. Влияние нарушений микроциркуляции на слизистую оболочку желудка и 12- перстной кишки у пациентов хирургического

профиля..............................................................................97

3.2.2.Особенности гемодинамических показателей в бассейне непарных висцеральных ветвей аорты у пациентов старших возрастных групп.................................................................................108

3.2.3. Особенности оценки объективной тяжести состояния у пациентов

старших возрастных групп в раннем послеоперационном

периоде.............................................................................111

3.2.4. Особенности влияния послеоперационной травмы и выбора

анестезиологического пособия на гемодинамические показатели слизистой желудка и 12 перстной кишки у пациентов старших возрастных групп................................................................114

Глава IV. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИВИО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ.................................................................................136

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................156

ВЫВОДЫ...................................................................................165

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................167

ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................169

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................185

СПИСОК АББЕРЕВИАТУР С СОКРАЩЕНИЙ

ДВС - диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ДПК — двенадцатиперстная кишка

И1111 - ингибитор протонной помпы

KT - компьютерная томография

КЩС - кислотно-основной статус

JIAKK - лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОГДЯК — острое гастро-дуоденальное язвенное кровотечение

ОЭЯП — острое эрозивно-язвенное поражение

ПМ - показатель микроциркуляции

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

APACHE III - Acute Physiology Chronic Health Evaluation III

HF-ритм - быстрые волны флаксмоций

LF - медленные волны флаксмоций

5ПМ - переменная составляющая перфузии

М — постоянная составляющая перфузии

CF — пульсовые волны флаксмоций

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кровотечения из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста: прогнозирование, профилактика, лечебная тактика»

Введение Актуальность темы

В настоящее время проблема возникновения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп, в стационарах хирургического профиля остаётся, по-прежнему, актуальной и нерешенной. Совершенствование методик оперативных вмешательств, успехи анестезиологии и интенсивной терапии, внедрение новых методов и алгоритмов диагностики тяжести сопутствующей патологии у пациентов в дооперационном периоде значительно расширили показания к проведению операции у больных всех возрастных категорий, в том числе, и у лиц старших возрастных групп. Интерес к проблеме возникновения острых эрозивно- язвенных поражений у больных пожилого и старческого возраста обусловлен, прежде всего, трудностями диагностики данной патологии, несвоевременным началом целенаправленного этиотропного лечения, высоким процентом летальности. Так, нередко бессимптомное течение данного патологического процесса может приводить к серьезным осложнениям, первично манифестируя в подавляющем большинстве случаев желудочно-кишечным кровотечением. Удельный вес последнего колеблется в пределах 30-60% [68, 69, 76, 78, 85]. Кровотечения из острых эрозий и язв нередко бывают массивными, поздно диагностируются, трудно поддаются лечению и дают высокий процент летальности, достигающий по данным ряда авторов 50-60% [68, 69, 76, 78, 85].

Общая летальность при развитии эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны в послеоперациононм периоде колеблется в пределах 80% [68, 69, 76, 78, 85]. При этом кровотечения даже малой интенсивности значительно ухудшают общее состояние больных, что проявляется, прежде всего, расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позже появляются клинические проявления в виде рвоты по типу «кофейной гущи», мелены, что наблюдается только у 36-37% больных. По данным РеппеЛу М.

(2002), Яаупагё В. (1999), острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне

6

выявляют уже в первые часы пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 75% случаев [109, 140]. По данным Кубышкина В. А. и Шишина К. В. (2004), в раннем послеоперационном периоде острые изъязвления гастродуоденальной слизистой имеют клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии у 50-100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением, при этом на эзофагогастроскопии признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20-25% больных [37].

Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Стойко Ю.М. (2004) сообщают, что с помощью систематической фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления были обнаружены у 64% оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования [40]. Еще у 6% пациентов это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии, либо было выявлено по клиническим признакам. Желудочно-кишечное кровотечение служило основным проявлением острых язв в послеоперационном периоде у 60% больных, из них у 33% оно было массивным, и при этом лишь 13% пациентов предъявляли жалобы на усиление боли в подложечной области, тошноту, резкую слабость, головокружение. Больше половины всех острых язв (56%) образуется в первые трое суток и тем чаще, чем тяжелее предшествовавшее хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания. Острое изъязвление слизистой желудка в более поздние сроки обычно связано с осложнениями операции в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной недостаточности, а также с гнойными процессами [40].

Одной из основных мотиваций к изучению данной проблемы является

факт увеличения доли пациентов старших возрастных групп, находящихся в

стационарах, от общего числа больных. Потребность в стационарном

лечении у лиц старше 65 лет почти в 3 раза превышает аналогичный

показатель для всего населения [10]. Следует учитывать, что с увеличением

7

возраста повышается вероятность появления показаний к проведению оперативного вмешательства, что является закономерным следствием неблагоприятной демографической ситуации как в России, так и в странах Евросоюза. По данным Росстата за 2010 г. почти каждый восьмой россиянин, т.е. 12,9 % жителей страны, находится в возрасте 65 лет и более. Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек на 1 января 2010г.) - в пенсионном возрасте. При лечении данных групп больных необходимо учитывать, что старость - не заболевание, а особое состояние организма, требующее осторожности при любом оперативном вмешательстве и анестезиологическом пособии [10]. Так как у пациентов старших возрастных групп из-за снижения общих адаптационных механизмов операционный риск выше, чем у лиц молодого возраста, именно у них высока и доля интра- и полеоперационных осложнений, возникновение которых необходимо предвидеть и предотвращать до их развития с учетом особенностей функциональных систем пожилого организма [10]. Таким образом, представляется актуальным и практически значимым исследование посвященное изучению этио-патогенетических особенностей клинических проявлений, возможности прогнозирования, профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде, а также выбору оптимальной лечебной тактики при ОЭЯП, осложнившемуся кровотечением.

Цель исследования

Определение прогностических и диагностических критериев, методов профилактики ОЭЯП гастро-дуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде, а также оптимизация лечебной тактики при кровотечениях из ОЭЯП для улучшения результатов лечения данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и этиопатогенетические факторы развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде и определить особенности клинических проявлений ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп;

2. Определить в динамике морфофункциональные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов в раннем послеоперационном периоде изучением гемоперфузии ветвей чревного ствола (ультразвуковая допплерография), микроциркуляции в стенке желудка (лазерная допплеровская флоуметрия) и визуальной оценкой состояния слизистой (эзофагогастродуоденоскопия) с выявлением корреляции данных изменений с соматическим статусом, объемом проведенного оперативного вмешательства и характером анестезиологического пособия;

3. Сравнить эффективность лечебного и профилактического применения ингибиторов протонной помпы и Н2 - блокаторов при ОЭЯП гастродуоденальной зоны; определить наиболее эффективный метод эндоскопического гемостаза при ОЭЯП осложёенном кровотечением;

4. На основании выявления прогностических критериев развития послеоперационного ОЭЯП, а так же определения методов наиболее эффективного профилактического и лечебного воздействия, разработать алгоритм профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основании мультифакторного анализа клинического материала были изучены особенности течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, выявлены статистически значимые факторы риска развития послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

Впервые произведена оценка динамики состояния микроциркуляции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны методом ЛДФ, а также гемоперфузии ветвей чревного ствола методом УЗДГ у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде; выявлены корреляционные отношения данных показателей с возрастом пациентов, тяжестью исходной хирургической патологии, объемом проведенного оперативного вмешательства и> анестезиологического пособия.

На основании сравнительного анализа показателей микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода и у пациентов с ОЭЯП гастродуоденальной зоны впервые установлена возможность патогенетически обоснованного прогнозирования развития ОЭЯП проведением ЛДФ слизистой гастродуоденальной зоны в ходе динамической эзофагогастродуоденоскопии в послеоперационном периоде.

Разработаны и апробированы оригинальные алгоритмы профилактики развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде, а так же лечебно-диагностический алгоритм при ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненном кровотечением, определены наиболее эффективные методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза.

Практическая значимость

Установлены патогенетические факторы возникновения - факторы риска развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны, создана система их числовой оценки.

Показана роль динамической оценки гемоперфузии гастродуоденальной зоны методом ЛДФ и оценки регионарного спланхнатического кровотока методом УЗДГ в качестве объективных критериев оценки риска развития ОЭЯП.

На основании выявленных факторов риска разработан лечебно-диагностический алгоритм профилактики развития ОЭЯП, оптимизирована методика консервативного гемостаза при возникновении кровотечения из ОЭЯП, что позволило снизить частоту ОЭЯП и улучшить непосредственные результаты лечения оперированных больных старших возрастных групп.

Положения, выносимые на защиту

1. Острое эрозивно-язвенное повреждение (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны, осложненные кровотечением, являются независимым фактором развития летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. Кровотечение является первым и единственным клиническим симптомом послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны;

2. Ишемический некроз слизисто-под слизистого слоя вследствие критического снижения гемоперфузии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки является основным этиопатогенетическим фактором развития острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Наиболее информативным методом диагностики гемоперфузионных нарушений в слизистой гастродуоденальной зоны является оценка кровотока при помощи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), проводимой в процессе эзофагогастродуоденоскопии.

3. Наиболее эффективным методом консервативного гемостаза при ОЭЯП, осложненных кровотечением, является сочетание эндоскопического гемостаза аргоноплазменной коагуляцией и парентерального введения ингибиторов протонной помпы.

4. Алгоритмизированный профилактический подход, включающий идентификацию пациентов группы высокого риска, периоперационное применение патогенетически обоснованных методов профилактики, а также динамического эндоскопического контроля с применением ЛДФ позволяет достоверно уменьшить частоту ОЭЯП гастродуоденальной зоны и нивелировать возникновение кровотечения данной этиологии.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Исторический очерк

По данным Heinkelein J., острые гастродуоденальные язвы были описаны еще Цельсом у раненых во время римских войн [115, 116]. В 1772 году Hunter М. обратил внимание на множество поверхностных дефектов слизистой оболочки проксимальных отделов желудка, обнаруженных в двух случаях при посмертном исследовании [121]. В первом случае смерть наступила после черепно-мозговой травмы, во втором - после повешения по решению суда. Впоследствии автор опубликовал еще ряд подобных наблюдений, предполагая, что изменения слизистой оболочки желудка являются результатом других заболеваний, которые имелись у пострадавших при жизни. Для описания своих наблюдений Hunter М. применил термин «гастромаляция» [121]. В 1806 году в период наполеоновских войн французский хирург Treille G. сообщил, что при посмертном исследовании солдат, умерших в госпиталях от гангрены, часто обнаруживаются эрозии слизистой оболочки желудка [147]. Детальное описание острых гастродуоденальных язв и их осложнений начинается с 1923 года, когда Swan J. впервые установил связь между кровотечением из острой язвы желудка и ожогами [146]. В 1942 году появилась классическая статья Curling Т., в которой были описаны острые язвы двенадцатиперстной кишки у 10 обожжённых, умерших вскоре после травмы [99]. Rokitansky С. в 1939 году сообщил о сочетании перфоративных язв желудка и заболеваний ЦНС [143]. Секционные находки он обозначил как «пролежни» слизистой, однако данной патологии не придавалось клинического значения, поскольку смерть связывалась с основным заболеванием. Вирхов Р. в 1849 году сделал первое морфологическое описание острой язвы, изучая очаговость поражения слизистой оболочки желудка, он установил патогенетическую связь острого изъязвления с нарушением кровотока в области язвы: артерии были суженными или тромбированными.

Первое наблюдение множественных кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся на фоне сепсиса после струмэктомии, принадлежит Бильроту (Billroth Th., 1887) [95]. Billroth Th. предположил существование причинно-следственной связи между операционной травмой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. В 1893 году Perry и Shaw опубликовали первую серию наблюдений (21 больной) в Guys Hospital (Лондон), когда образование острых язв было связано с сепсисом, причем, у каждого четвертого больного язвы были множественными [138]. В 1906 году Hole White выступил на Медицинском Обществе с лекцией, в которой обосновал этиологическую роль сепсиса в образовании стресс-язв [120]. Он обнаружил острые изъязвления слизистой оболочки желудка в 8% случаев при исследовании умерших от сепсиса.

В 1896 году Giselsberg первым наблюдал 8 больных после операций на органах брюшной полости, у которых появилось желудочно-кишечное кровотечение из острых язв [112]. Трое из них умерли от продолжающегося кровотечения. Образование гастродуоденальных язв автор объяснял развитием ретроградной эмболии и тромбоза крупных сосудов желудка и кишки в раннем послеоперационном периоде. Несколько позже, в 1903 году, Puchsig сообщил о больном, который умер от внезапного желудочного кровотечения на третьи сутки после аппендэктомии [139]. При гистологическом исследовании автор не нашел данных за ретроградную эмболию сосудов желудка и связал развитие заболевания с повышенным выделением желудочного сока под воздействием бактериальных токсинов. В 1896 году Dieulafoy указал, что острые язвы желудка отличаются от хронических отсутствием индурации и воспалительной реакции [107]. О кровотечениях из язв и эрозий при раздражении вегетативных центров межуточного мозга сообщил Бурденко Н.Л. (1924) [14]. Cushing Н. (1932) установил связь между повреждением гипоталамуса и образованием острых гастродуоденальных язв. Было сообщено об 11 наблюдениях развития

острых перфоративных язв желудка после хирургических вмешательств по поводу опухолей головного мозга [100,101].

В 1936 году 8е1уе в. предложил термин «стресс-язва» для обозначения связи между психосоматическим заболеванием и гастродуоденальной язвой. Одной из первых отечественных работ, посвященной данной проблеме, была статья Ванцяна Э.Н. (1967), в которой собраны 400 наблюдений острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде [16].

В эти же годы наметилась тенденция к значительному увеличению числа больных острыми гастродуоденальными эрозиями и язвами. Этому способствовало широкое внедрение в практику фиброгастродуоденоскопии. Так, если до 60-х годов ХХ-го столетия данная патология описывалась в качестве редкой, то в работах последующих лет приводились уже десятки и сотни таких наблюдений [16, 30, 31, 76, 78, 79, 82].

Хохоля В.П. с соавт. после сложных оперативных вмешательств в сроки от 1 до 19 дней при систематической эзофагогастродуоденокскопии обнаружил острые гастродуоденальные эрозии у 95% обследованных больных [86]. Высокий процент кровоточащих острых язв и высокая летальность при этом осложнении объясняются тем, что они часто маскируются основным заболеванием и тяжелым состоянием больного. Нередко, первым признаком желудочного кровотечения бывает коллапс, который в ряде случаев ошибочно связывается с сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, эндо-токсиновым шоком и т.д. [60, 62, 105, 127].

В настоящее время рядом авторов (Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А. и др., 2004), предложен термин «синдром острого повреждения желудка». Термин подразумевает повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающее при нарушении механизмов его защиты у больных, находящихся в критических состояниях, и включающее в себя отек и нарушение целостности слизистой оболочки, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка [21].

1.2. Основные аспекты патогенеза эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп

Морфология и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки во многом отличаются от хронических гастродуоденальных эрозий и язв (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1998) [4]. Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки слизистой. Острые эрозии могут быть поверхностными и глубокими.

Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия, локализуются на вершинах желудочных валиков и обычно бывают множественными.

Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, не захватывая мышечной пластинки. Микроскопическая картина острых эрозий не характерна для повреждения слизистой кислотно-пептическим фактором желудочного сока, а является следствием нарушений трофики. Установлено, что развитию эрозий предшествуют значительные нарушения микроциркуляции, что дает основание большинству морфологов рассматривать острые эрозии, как ишемический инфаркт слизистой оболочки.

Острыми язвами называют дефекты (некроз) слизисто-подслизистого слоя, распространяющиеся вглубь стенки органа на мышечную оболочку и связанные с влиянием выраженного стрессорного фактора. Комаров Ф. И. с соавт. (1998) приводят следующую классификацию симптоматических язв: 1. Основные виды:

1.1 Стрессовые - острые, чаще множественные язвенные поражения желудка, возникающие при критических состояниях - при распространенных ожогах (язвы Курлинга), черепно-мозговых травмах, нейрохирургических оперативных вмешательствах и кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), инфаркте миокарда, гиповолемическом шоке, тяжелой легочной,

сердечной, почечной недостаточности, сепсисе, после обширных полостных операциях, тяжелых ранений и травм.

1.2. Лекарственные - язвенные поражения слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки, возникающие на фоне приема ряда лекарственных препаратов (кортикостероидных гормонов, розерпина, кофеина и др.).

1.3. Эндокринные - язвенные поражения желудка и 12 перстной кишки при синдроме Золлингера — Эллисона (гастринома) и гиперпаратиреозе.

1.4. Симптоматические язвы, возникающие на фоне заболеваний внутренних органов - развитие язвенного дефекта слизистой гастродуоденальной зоны на фоне развернутой клинической картины нарушения кровообращения, гипертонического криза, распространенного атеросклероза, хронических неспецифических заболеваний лёгких, цирроза печени и др.

Выделение «послеоперационных» острых язв, «язв Кушинга», «язв Курлинга» имеет исключительно исторический интерес, поскольку морфологических различий эти язвы не имеют, а их лечение и профилактика универсальны. Острые язвы чаще бывают множественными, локализуются преимущественно по малой кривизне желудка, диаметр острых язв обычно не превышает 1 см. Микроскопически, в непосредственной близости к язвенному дефекту, выявляются участки грануляционной ткани в глубине желудочной или дуоденальной стенки, полнокровие, стазы, отек, тромбозы, кровоизлияния. Данные находки свидетельствует о сосудистом или, скорее, ишемическом генезе острых изъязвлений.

Существует множество теорий, объясняющих механизм возникновения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны: сосудистая (Мачюнас Л. Ю., 1988); гуморальная (Волков В. Е., 1981); нейрогенная (Заводская И. С., 1987); теория острого энергетического дефицита (Дорофеев Г. И., 1980; Menguy Ы., 1981); дистрофическая (Жук Е.А., 1973 ) [20, 28, 32, 33, 51]. Что свидетельствует об отсутствии чёткого представления о патогенезе этого заболевания.

Наиболее признанными на сегодняшний день являются сосудистая, гормональная и нейрогенные теории патогенеза острых эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны (Курыгин А. А., Скрябин О. Н., 1996) [41]. Общеизвестно, что одним из проявлений абдоминального хирургического сепсиса является нарушения спланхнатического кровотока, микроциркуляции, которые приводят к ишемии, гипоксии, значительному изменению энергетического и пластического обмена, что в дальнейшем приводит к эрозивно - язвенному поражению гастродуоденальной зоны (Курыгин А. А., Скрябин О. Н., 1996) [41]. А в условиях раннего послеоперационного периода практически у всех больных состояние усугубляется функциональной кишечной непроходимостью с развитием синдрома кишечной недостаточности, который в свою очередь может привести к эндотоксикозу, бактериальной транслокации, полиорганной недостаточности с последующей централизацией кровообращения и усугублением микроциркуляторных расстройств (Ермолов А. С., Пахомова Г. В.,2005)[29].

Возникновение сосудистой теории связано с именем Рудольфа Вирхова.

Он считал самым важным фактором в патогенезе острых язв ишемию

слизистой оболочки. Установлено, что стресс вызывает снижение кровотока

в слизистой оболочки дна и тела желудка, повышая тем самым

чувствительность слизистой к кислотно - пептическому фактору агрессии.

Ишемию связывают со спазмом сосудов в зоне иннервации чревных нервов

(Найег, 1987), причем, сужение венул бывает более выраженным, что

приводит к застою крови, повышению гидростатического давления в

капиллярах, плазмотической экссудации, гемоконцентрации (сладж-

феномен) [93, 113, 124, 125, 132, 135]. Другие авторы считают, что дело не в

рефлекторном спазме сосудов желудка, а в более стойких нарушениях

микроциркуляции (Поташов Л. В. с соавт., 1982) [62]. Ишемия тканей

способствует освобождению вазоактивных аминов (в том числе и

серотонина), что усиливает спазм сосудов [7, 136]. Существует мнение, что

18

при шоке открываются множественные подслизистые претерминальные артериовенозные шунты, обедняющие кровоснабжение слизистой оболочки (Хохоля В. П. с соавт., 1988) [87].

Ишемия и гипоксия стенки желудка ведут к сдвигу в соотношении аэробных и анаэробных процессов обмена в сторону последних. Снижается энергетический обмен в слизистой оболочке и резистентность её из-за отсутствия в ней гликогена и торможения процессов анаэробного гликолиза (Menguy R., 1981) [131]. Нарушается синтез и секреция муцинов - основных средств защиты слизистой оболочки.

Интересные факты представлены в экспериментально-клиническом исследовании Ашрафова P.A. (2000) [6], установившем возникновение и степень изменений спланхнического кровотока в ответ на оперативное вмешательство по поводу различных нозологических форм абдоминальной патологии. Оказалось, что в первые сутки послеоперационного периода периферическое сосудистое сопротивление целиако-мезентериального региона повышалось, в среднем, на 50%, во вторые сутки - на 52%, достигая нормальных значений только к пятым суткам послеоперационного периода. Кроме того, операционная травма сопровождается ограничением венозного оттока. В первый день послеоперационного периода показатель венозного кровотока снижался на 26%, во второй день - уже на 37% и возвращался к норме на 4-5 сутки. Еще более выраженные изменения висцеральной гемодинамики были выявлены у пациентов на фоне распространенного перитонита: объемная скорость мезентериального кровотока уже в первые сутки наблюдения при токсической стадии перитонита оказывалась на 55% ниже нормального значения и снижалась до 70% от нормы на вторые сутки. При целиакографии отчетливо отмечались пролонгирование артериальной фазы и укорочение времени начала венозной фазы, что свидетельствует о наличии выраженного висцерального артериолоспазма и активном сбросе крови в портальную систему по артерио-венозным шунтам.

Факт нарушения микроциркуляции в патогенезе образования острых язв и эрозий подтвердил в своих эксперементальных исследованиях №като1о К. е1 а1. (1998) и \Vada К. е1;. а1. (1996) [134]. Суть исследования заключалось в пережатия чревного ствола, после чего отмечалось образование острых эрозий в желудке. Но раннее применение антисекреторных препаратов (в течение 1 часа после ликвидации ишемии) предотвращало развитие острых язв и эрозий

Гельфанд Б.Р. и соавт. (2004) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в критических состояниях возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях а-адренорецепторов [21]. В этой связи основными причинами возникновения гастродуоденальных стресс язв являются локальная ишемия, активация свободно-радикального окисления при недостаточности систем антиоксидантной защиты, снижение содержания простагландина-Е, которые реализуются возникновением очагов типичных ишемических некрозов. Восстановление регионарного кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклю-зионному нарушению спланхнического кровотока, что, приводя к репер-фузионному синдрому, еще больше усугубляет повреждение слизистой гастродуоденальной зоны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Клишин, Иван Михайлович, 2013 год

Литература

1. Абикулов К.А. Клинико-лабораторный анализ состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при различных операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. канд. мед. наук 14.00.27/Алма-Ата, 1989. 24 с.

2. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И. и др. Патологическая физиология. М.: Триада-Х, 2000; 574 с.

3. Амиров Н.Ш. Взаимосвязь гликопротеинов и протеаз желудка при экспериментальном язвообразовании у крыс / Амиров Н.Ш., Белостоцкий Н.И.// Патологич. физиология и экспериментальная терапия 1981, №3, С.21-25.

4. Аруин Л.И., Капулер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. С. 165—222.

5. Аруин Л.И., Григорьев П. Я., Исаков В.А. Хронический гастрит. М.: Изд-во «Амстердам», 1993, с. 180-200.

6. Ашрафов P.A. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение / Ашрафов P.A., Давыдов М. И.// Вестн. хир.-2000.-№ 5-С. 114-118.

7. Багдатьев В.Е., Дорфман А.Г., Владимирова Е.С и др. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с массивной кровопотерей в ближайшем послеоперационном периоде // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях,- М.- 2003,- С. 172-174.

8. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей / Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин,-М.: Изд-во «Универсум Паблишинг». 1997. - 531 с.

9. Богер М. М. Язвенная болезнь. - Новосибирск. - 1986.

10. Брискин Б. С., Пузин С. Н., Костюченко Л. Н. Хирургические болезни в гериатрии. Избранные лекции. М,- «Бином».-2006.- с 84-85

П.Брискин Б. С., Прошин А. В., Кузнецов Е. В. И др. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика. Международный медицинский журнал. — 2001 г. -№8-С. 49-52.

12. Брискин Б. С. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита. Хирургия. -2003 .-№ 11 -С.20-25;

13. Брискин Б. С. Методологические основы лазерной допплеровской флоуметрии при остром панкреатите/ Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза: Матер, городского семинара НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.-М.,2000.-Т.135.-С.55-61.

14. Бурденко Н. JI. К вопросу о хирургическом лечении язвы желудка: автореферат//Мед.беседы.-1923: вып.1.- С.14-15.

15. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях. Вестн. РАМН. 2000; 4: 3-5.

16. Ванцян Э.Н., Матвеев Н.К. Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта после операций // Клин, хир,- 1967.- №2,- С.33-40.

17. Велигоцкий H.H., Трушин A.C. Комплексная оценка факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка // Хирургия,- 1996.-№4,- С. 15-17.

18. Веселов А. Я., Витебский Я. Д., Терещенко В. И. Влияние дуоденогастрального рефлюкса на инфицированность желчных путей // Лаб. дело,- 1987,- №1,- С.26-27.

19. Витебский Я.Д., Веселов А.Я., Терещенко В.И. Влияние дуоденогастрального рефлюкса на инфицированность желчных путей // Лаб. дело,- 1987-№1,- С.26-27.

20. Волков В.Е. Диагностика и лечение стресс-язв желудочно кишечного тракта // Метод, рекомендации,- Чебоксары,- 1981.

21. Гельфанд Б.Р. и соавт. Профилактика стресс-язв у больных в

критических состояниях. Методические рекомендации РАСХИ. 2004.

186

22. Гельфанд Б.Р., Сергеева Н.А., Макарова Л.Д. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом. Хирургия. 1988; 2: 84-8.

23. Геллер Л.А., Мамонтова М.И., Рудь С.С. Частота и условия развития симптоматических язв желудка // Клин.мед,- 1984.- №8,- С.34-36.

24. Гинзбург М.Л.; Лазерная допплеровская флоуметрия и спектрофотометрия в диагностике и оценке эффективности лечения микроциркуляторных нарушений у больных вибрационной болезнью: автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.00.50 Науч.-исслед. ин-т медицины труда.

25. Гирняк М.Я. Профилактика и лечение острых изъязвлений желудка при травме/ М.Я. Гирняк: Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 1995. 19 с.

26. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М.: 2005. С. 75.

27. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение. М. «ГЭОТАР-медиа: 2008. С.30.

28. Дорофеев Г.И., Брусаков М.И. Клинические особенности эрозивных гастритов в аспекте этиологической и патогенетической связи с язвенной болезнью //Клин, мед.- 1972.- Т.50, №3,- С. 141-143.

29. Ермолов А. С., Попова Т. С., Пахомова Г. В., Утешев Н. С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. М., «МедЭкспертПресс». 2005. С. 59.

30. Ефимов Е.В. Острые послеоперационные гастродуоденальные эрозии и язвы у больных желчнокаменной болезнью: Дисс. канд.мед.наук: 14.00.27 /Саратов, 2000. 120 с.

31.Жадкевич М.М., Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В. и др. Влияние энте-рального зондового питания на белковый обмен у больных перитонитом //Вести хир.-1989.-№1.-С. 19-21.

32. Жук Е.А. Стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. докт.мед.наук: 14.00.27 /М., 1973. 42 с.

33. Заводская И.С., Морева Е.В., Сапронов Н.С. Нейрогенные механизмы в формировании висцеральной патологии при экспериментальных воздействиях на организм // Регуляция висцеральных функций: закономерности и механизмы,- Л.- 1987.- С.78-90.

34. Иванов Г.Г. Влияние гастродуоденального рефлюкса на содержание некоторых непротеолитических ферментов в желудочном содержимом // Тер. архив.-1977.- №10,- С.93-96.

35. Ивашкин В.Т., Дорофеев Г.И. Нарушение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите и язвенной болезни // Сов. Медицина,- 1983.- №2,- С. 10-15.

36. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000; 4: 16-21.

37. Кубышкин В.А., Шишин К. В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum, 2004, №1. С. 29-32.

38. Кузин Н.М., Филоненко А.А., Ямпольская Г.П., Лядов К.В. Защитные свойства слизи желудка при язвенной болезни // Клин.мед.- 1988,- №1,-С67-69.

39. Курыгин А. А., Бурданов А. П., Скрябин О. Н., и др. Изменения желудочной секреции у больных в раннем периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Вестник хирургии. 1987 г. Т. 139, №7. СЗ-7

40. Курыгин A.A., Стойко Ю.М, Багненко., С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство для врачей С.-Пб. С. 53-58, 63-67, 94-107.

41. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуо-денальные язвы. С.-Пб., 1996. С. 370.

42. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуо-денальные язвы. С.-Пб., 1996. С. 9.

43. Крупаткин А. И. Классификация и перспективы развития методов диагностики травматических невропатий. Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1997.-№ 12. - С. 54-57

44. Крупаткин А. П., Сидоров В. В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. — М.: ОАО «издательство «Медицина», 2005. С. 136 - 148

45. Лейдерман И.Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях. Автореф. дис. докт. мед. наук. Екатеринбург, 2003.

46. Лейдерман И.Н. Иммунное питание (immunonutrition). Вестн. Интенсив, тер. 2002; 1: 57—61.

47. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2-х т. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; Т1, 752 с.

48. Ломаченко И. И., Жидков М. В. Оценка лечения гнойного раневого процесса с помощью лазерной-допплеровской флоуметрии после магнитно-лазерного воздействия. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80 - летию со дня рождения Г. А. Баирова. Тез. Докл.-Спб., 2002.-С.132.

49. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Воевода Е.П. и др. Внутриполостная тонометрия в выборе способа резекции желудка при язвенной болезни // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов,- Краснодар,- 1995,- С.153-154.

50. Маневич В.Л., Харитонов Л.Г. Ваготомия как проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин.мед,- 1983.- №6,-С.8-12.

51. Мачюнас Л.Ю. Этиопатогенез, клиника и хирургическое лечение язвенной болезни ульцерогенной зоны желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. докт.мед.наук: 14.00.27 / Вильнюс, 1988. 420 с.

52. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике,- М.: Медицина.- 1987,- 386 с.

53. Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М., Долгих В. Т., Яковлева И. И. Сепсис. Клинико - патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск. «ИнтелТек». 2004

54. Никишина Е.В. Некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. канд.мед.наук: 14.00.05 / Ижевск, 1999. 130 с.

55. Овсянников В.В. Местные механизмы и профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в раннем послеоперационном периоде: Дисс. канд.мед.наук: 14.00.27 / Санкт-Петербург, 1996. 110 с.

56. Осипов И. С. Острые язвы желудочно-кишечного тракта у больных с механической желтухой // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 382-383.

57. Осипов И.С. Поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелой механической травмой // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов,- Краснодар,- 1995.-С.209-210.

58. Охлобыстин A.B. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции HCl у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук /A.B.Охлобыстин. Москва. -1997.-25 с.

59. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С.И.Пиманов,-М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 378 с.

60. Помелов B.C., Жумадилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии // Хирургия.- 1990,- №7,- С.158-161.

61. Полянский В.А., Стоянов П.Н., Тхабисимов H.A. Повторные операции на желудке при патологических синдромах у язвенных больных // XI съезд хирургов Дагестана.-Махачкала,- 1987.-С. 133-134.

62. Поташов Д.В., Алиев М. А., Седов В. М., Нурманов А.Ж. Кровотечение из острых и хронических гастродуоденальных язв,-Алма-Ата,- Казахстан,-1982. - С.334.

63. Прийма О.Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы //Вестн. хир,- 1992,- №1-3,- С.247-251.

64. Рустамов Э.А., Рахмани С.А. Защитный барьер желудка после ваготомии // Хирургия.-1990.- №3.- С.23-25.

65. Рустамов Э.А., Рахмани С.А. Защитный барьер и кислотопродуцирующая функция желудка // Хирургия.-1990.- №3,-С.40-41.

66. Рысс Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау. СПб.; М.: «Невский диалект» «Издательство БИНОМ», 1998. - 253 с.

67. Савельев B.C., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия.- 1993,- №10.- С.25-29

68. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости,- М: Медицина.- 1986. 400 с.

69. Савельев B.C., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия,- 1993,- №10.- С.25-29.

70. Саенко В.Ф., Бурый А.Н., Меркулан Л.Д., Тутченко Н.И. Особенности межпищеварительной моторики двенадцатиперстной кишки при

хронической дуоденальной непроходимости // Врач, дело.- 1985.- №3,-С.88- 92.

71. Саенко В.Ф., Пустовит А.А., Медвецкий Е.Б. и др. Campylobacter pyloridis и его роль в возникновении и клиническом течении язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита // Клин.хир,- 1988,- №2.-С. 13-16.

72. Самсонов А.А., Маев И.В., Салова JI.M., Мерзликин Л.А., Никушкина И.Н., Лебедева Е.Г., Ромашкина М.А. Манометрическая и рН-метрическая диагностика дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Росс.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1998.- №5,-Прил.№5,- Т. VIII.- С.284.

73. Скрябин О.Н., Горбачева И.А., Шестакова Л.А., Кирсанов А. И., Ханевич М.Д. Профилактика, лечение острых язв. Санкт - Петербург, 2009 г. С. 50.

74. Скрябин О.Н, Овсянников В. В. Морфогенез и эндоскопическая диагностика острых гастродуоденальных эрозий и язв при тяжелой термической и механической травме у хирургических больных. Новые методы визуальной диагностики в гастроэнтерологии. М.: Смоленск, 1988 г. с.429-430

75. Скрябин О.Н., Осипов И. С. Состояние кислотной и пепсинообразующей функции желудка у больных после операции на органах брюшной полости. Клиническая медицина. 1989 г. — Т.80-84.

76. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт.мед.наук: 14.00.27/СПб., 1994. 350 с.

77. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы/ Скрябин О. Н.: Дис. д-ра мед наук. СПБ, 1994. - 536 с.

78. Скрябин О.Н., Асанов О.Н. Патогенез острых язв пищеварительного канала при послеоперационных гнойно-септических осложнениях // Клин, хир,- 1990,-№8,-С. 11-13.

79. Скрябин О.Н., Голофеевский В.Ю., Успенский В.М. и др. Эндоскопическая и морфологическая диагностика острого эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке желудка у хирургических больных и у пострадавших от термической и механической травмы // Труды Ленинградского общества патологоанатомов,- Л.-1990.-Вып.31.- С.45-47.

80. Соловьева В.Г. Механизмы терапевтических эффектов блокаторов Н2 рецепторов гистамина в условиях монотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Г.Соловьева-Томск. 1997.-20 с.

81. Тимербулатов В. М. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости. - М.: «МЕДпресс - информ», 2006 г.

82. Уманский A.A. Острые язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте при инфаркте миокарда (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Кардиология,- 1970,- Т. 10.- №7,- С. 143-150.

83. Успенский В.М., Гриневич В.Б. Роль дуоденогастрального рефлюкса в формировании гастродуоденальной патологии // Терапевтический архив,- 1980,- №2,- С.44-48.

84. Хитров Н.К., Саркисов Д.С., Пальцев М.А. Руководство по общей патологии человека. М.: Медицина, 1999; 728 с.

85. Хорев А.Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка// Хирургия,- 1993,- №9,- С.6-12.

86. Хохоля В.П., Семин В.Н. Клиника, диагностика и лечение острых перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, хир,- 1990.- №8.-С.9-11.

87. Хохоля В.П. Острые эрозии и язвы органов пищеварения у хирургических больных. Хирургия. 1988. - №3. С.44-50.

88. Цветков Д. С. Возможности использования фармаконутриентов в лечении больных с сепсисом. Инфекции в хирургии. 2008 г. Том 6, №4, с 14-20

89. Чернякевич С.А., Фаин А. С. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин, мед.- 1984,- №6.-С.31-37.

90. Чернин В .В. Язвенная болезнь / В.В.Чернин. Тверь.: РИЦ ТГМА, 2000. 287 с.

91. Шептулин А.А., Хромов B.JL, Санкина Е.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита//Клиническая медицина,- 1995,- №6,- С.81-84.

92. Щеголев А.А. Профилактика острых эрозивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с назоинтестинальным дренированием // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях,- М- 1995,- С.57-58.

93. Acalovschi I. Profilaxia hemoragiei digestive superiore de stress // Viata med.- 1986,- Vol.33.- №9,- med.- p. 391-398.

94. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: 2799-805.

95. Billroth (1887)- цит. по Пономареву A.A., Курыгину А.А. (1987).

96. Black R. В., Roberts G., Rhodes J. The effect of healing on bile-reflux in gastric ulcer//Gut-1971,- № 12,- P.552-558.

97. Cappell M.S., Green P.H.R., Marboe Ch. Neoplasia in chronic erosive (varioliform) gastritis // Digest. Dis. Sci.- 1988,- Vol.33, №8,- P. 1035-1039.

98. Cerra F. Hypermetabolism - organ failure syndrome: metabolic response to injury. F.Cerra. Surgery 1991; 185: 47-55.

99. Curling (1942) - цит. по Пономареву A.A., Курыгину А.А. (1987).

100. Cushing (1932) - цит. по Пономареву А.А., Курыгину А.А. (1987).

101. Cushing H. Peptic ulcers and the interbrain // Surg. Gynecol. Obstet.-1932.-Vol.55, №1.-P. 1-34.

102. Daly JM, Reynolds J, Thorn A et al.Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient. Ann Surg 1988; 206 (4): 512-23.

103. Daughters K., Waxman K., Gassel A. et al. Antioxidant treatment for shock: Vitamin E but not vitamin С improves survival. The Am. Surgeon. 1996. V.62. p. 789-792

104. Davenport H. W. Damage to the gastric mucosa: effects ofselieylates and stimulation // Gastroenterology.- 1965,- Vol.49.- Aug.- P. 189.

105. David E.L. Controlling gastric pH. The impact of never agents on the criticaly ill patient // DICP.- 1990,- Vol.24.- №11, Suppl.- P.31-34.

106. De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: Effect of glutamine. Crit Care Med 2005; 33: 112535.

107. Dieulafoy G. Exulceration simplex.- Bull. Acad. Med.- №39,- P.49-84.

108. Efron D, Kirk SJ, Regan MC et al. Nitric oxide generation from L-arginine is required for optimal peripheral blood lymphocyte DNA synthesis. Surgery 1991; 110: 327-34.

109. Fennerty M.B.: Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Rationale for therapeutic benefits of acid suppression . Crit Care Med 2002; 30: S351-S355

110. Fernandes Lloret S., Extemera B.G. Patologia gastrica asociada al reflujo duodenogastrico determinado por endoscopia // Rev. Esp. Enfem. Apar. Dig.- 1980.-Vol.57.-№3.-P.285-290.

111. Fukushima Y. Localization of the histamine H2 -receptor, target for antinu-clear drugs, in gastric parietal cells / Y.Fukushima, Y.Ohmachi, T.Asano // Digestion. 1999. - Vol.60. - P.522-527.

112. Giselsberg (1899) - цит. по Волкову B.E. (1981).

113. Hafter E. - Dtsch. Med. Wschr.- 1978,- Bd. 103,- S. 100.

114. Heemskerk JW, Vossen RC, van DamMieras MC. Polyunsaturated fatty acids and function of platelets and endothelial cells. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 24-9.

115. Heinkelein J. Stressulkus-prophylaxe unit Sulpirid // Munch. Med. Wochenschr.- 1979,- Bd.121, №8,- S.283-285.

116. Heinkelein J., Pilz S. and Jassoy C Clin. Exp. Imm.- 1996,- C.8-14.

117. Heyland DK, Novak F, Drover JW et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001; 286: 944-53.

118. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O .Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer-a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467-77.

119. Himal H. S., Bontros M., Weiser M. The relationship between bile and hydrochloric acid in the pathogenesis of acute gastric erosions // Am. J. Gastroenterol 1974,- Vol.62.- № 5,- P.405-409.

120. Hole J.W. Human anatomy physiology.- 6th ed.- Dubuque et al.: Wm. C.Brown Publishers.-1993,- P.962.

121. Hunter M.P. Stress ulceration in the critically ill patient // Mine med. Off. Ass. S. Aft.- 1989,- Vol.64.- №434,- P.69-72.

122. Johnsos A.G., Dermott S.J. Eysolecitin: a factor in the pathogenesis of gastric ulceration // Gut.- 1974,- Vol.15.- №9,- P.710-713.

123. Karlogvist P.A., Franzen L., Slodahe R., Tagesson C. Lysophosphatidilcholine and taurodexycholate incresase stomach permeability to different-sired molecu-loses // Gut-1986.- Vol.21.- №21.-P.1039-1045.

124. Kitagova H., Kurahashi K., Fujiroara M. Gastric mucosal erosion due to amucosal ischemia produced by thromboxane A2-like substance in rats under water-immersion stress // J. Pharmacol, exp. Ther.- 1986.-Vol.237.- №1.-P.300-304.

125. Knodel R.G., Garjian P.L., Schreiber J.B. Never agents available for treatment of stress-related upper gastrointestinal tract mucosal damage // Amer. J. med.- 1987,- Vol.83.- №6A.- P.36-40.

126. Koelach K. A., Augistin W., Herms G., Kuhne C, Zemlinc C Duodenogastraler Reflux und Magetnschleimhautschaden // Dtsch. Z. Verban. Stoffwechselkr.-1978.- Bd.38.- № 4,- S. 125-135.

127. Koop H. Stressulkusprophylaxe und nosokomiale Pneumonic // Z. Gastroenteral.-1988,- Bd.26.- №6,- S.337-338.

128. Kurtz W. Pathogenese peptischer lasionen des oberen gastroentestinaltraktes // Forschr. Med.- 1987,- Bd.105.- №35,- S.693/57-69/61.

129. Mann N.S. Bile-induced acute erosive gastritis its prevention by antacid, cholestyramine, and prostaglandin E2 // Amer. J. Dig. Dis.- 1976.- Vol.21.-№2.-P. 89-92.

130. Martin L.F. Stress ulcers are common after aortic surgery. Endoscopic evaluation of prophylactic therapy. // Am. Surg.- 1994,- Vol.60.- №3.-P.169-174.

131. Menguy R. Role of gastric mucosal energy metabolism in the etiology of stress ulceration. World J. Surg. 1981. Vol.5, №2. P.175-180.

132. Moore J.G. Achieving pH-control in the critically ill patients: The role of continuouse infusion of H2-receptor antagonists. // DICP.- 1990.- Vol.24,-№11, Suppl.-P.28-30.

133. Nakamura T. Acute gastric mucosal lesions p. 4924 // Asian med. j . Japan.-1990.- Vol.33.- №8,- P.450-456.

134. Nakamoto K., Wada K., Kitano M., Kishimoto Y., Ashida K., Kamisaki Y., Kawasaki H., Itoh T. The role of endogenous acid in the development of acute gastric ulcer induced by ischemia-reperfusion in the rat // Life-Sci. -1998 Vol.62, №4. - P.63-69.

135. Nicholson P.A. The role of cytoprotection in ulcer healing with special reference to prostoglandines // S. Afr. med. j . - 1988.- Vol.74.- Suppl. 1.-№2,-P.18.

136. Oguz M., Yildirir G.C. Prevention of stress ulcer by intragastric glucosa // S. Afr. med. j . - 1989.- Vol.75.- №6,- P.284-286.

137. Orchard R., Reynolds K., Fox В., Andrews Rl, Parkins R. A., Jonson A.G. Effect oflysolecithin on gastric mucosal structure and potential difference // Gut-1977.- Vol.18.- №6,- P.457-461.

138. Perry и Shaw, 1893 - цит. по Скрябину O.H. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт.мед.наук: 14.00.27 / СПб., 1994. 350 с. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт.мед.наук: 14.00.27/СПб., 1994.350 с.

139. Pushsig, 1903 - цит. по Скрябину О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт.мед.наук: 14.00.27 / СПб., 1994. 350 с.

140. Raynard В, Nitenberg G. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (43): 1605-12.

141. Rehm W. S. Et al. Effect of stomach in GL-free solutions // Amer. J.Physiol.-1966.- Vol.210.- № 4,- P.689-693.

142. Richardson Ch. Gastric ulcer // Gastroduodenal disease.- 1978,- №V.-P.875-891.

143. Rokitansky. Ulcerose process // Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie //Ed. Braumuller, Seidel.- Wien 1842,- Bd.2,3.- P. 187-194.

144. Rhodes I. Etiology of gastric ulcer // Gastroenterol.- 1972,- Vol.63,-P. 171-172.

145. Sambin P. Motricite digestive: de la phyciologie a la pathelogie. Le primperan a la pointe des dicoubertes // Sam. hop.- 1987.- Vol.64.- №44,-P.3437-3438.

146. Swan (1923) - цит. по Волкову В.Е. (1981).

147. Treille G. Les formation // ТеМ,- 1996,- №77,- P. 12-13.

148. Ventura U. L., Schlegel J. F., Code C. F. Fatty acid enhancement of bidirectional flux.- P. 1140-1146.

149. Williams M.P. Rewiew article: the pharmacology of rabeprazole / M.P.Williams, R.E.Pounder // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol.13. -P.3-10.

150. Witte MB, Barbul A. Arginine physiology and its implication for wound healing. Wound Repair Regen 2003; 11: 419-23.