Оптимизация лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Чавга, Андрей Иванович

• Чавга, Андрей Иванович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Чавга, Андрей Иванович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология гастродуоденальных кровотечений и хронической обструктивной болезни легких

1.2 Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения

1.2.1 Этиология и диагностика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений

1.2.2 Лечение желудочно-кишечных кровотечений

1.2.3 Изменения иммунного статуса у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями

1.3 Эрозивно-язвенные поражения и хроническая обструктивная болезнь

легких

1.3.1 Эпидемиология и патогенез хронической обструктивной болезни легких

1.3.2 Препараты, использующиеся для лечения хронической обструктивной болезни легких

1.3.3 Иммуномодулирующие свойства дерината

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.3 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клинико-лабораторная характеристика больных

3.2 Клинико-эндоскопическая характеристика больных

3.3 Контаминация НР в зависимости от степени кровопотери и от стадии хронической обструктивной болезни легких

3.4 Характеристика клеточно-гуморального иммунитета в зависимости от степени кровопотери

3.5 Особенности морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными

кровотечениями на фоне хронической обструктивной болезни легких

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОСБТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

4.1 Применение магнитотерапии

4.2 Применение дерината

4.2.1 Показатели клеточно-гуморального иммунитета

4.2.2 Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

4.3 Результаты хирургического лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных

кровотечений на фоне хронической обструктивной болезни легких

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) при острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражениях (ОГЭП) у больных с сопутствующей патологией остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 8090%, а ЖКК - от 5 до 47% (Колобов C.B. и соавт., 2002, 2003; Хохлова Е.Е., 2010; Оюнарова Т.Н., 2014.; Кукош М.В. 2014; Jick S.S., 2000). По данным Л.Ф. Тверитневой (2009) ОГЭП осложняются развитием желудочно-кишечных кровотечений в 10-15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10-20% (Мидленко В.И. и соавт., 2008; Никольский В.И. и соавт., 2010; Тимербулатов М.В. и соавт., 2011.; Jick S.S., 2000). Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в неотложной хирургии не теряет своей актуальности. Наиболее частой причиной их развития является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, реже - кровоточащий рак желудка, синдром Маллори-Вейса (Гостищев В.К. и соавт., 2005). Летальность при гастродуоденальных кровотечениях до настоящего времени не имеет заметной тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 8 до 30%, достигая максимальных величин у пациентов пожилого и старческого возраста (Мидленко В.И. и соавт., 2009; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2010). Это обусловлено высоким уровнем вынужденных операций, выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечения - от 20 до 53% (Малкаров М.А., 2007; Белоногов Н.И., 2013).

Последние годы отмечается значительный рост частоты ОГЭП, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Многие авторы это связывают с экологическими факторами, экзогенными и эндогенными

интоксикациями, а также с приемом различных медикаментов (Михайлов А.П. и соавт., 2004). Из медикаментов, часто приводящих к развитию ОГЭП, отмечают нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, цитостатики, препараты дигиталиса, нитрофураны, толбутамид, верошпирон, этакриновую кислоту (Маев И.В., 2005; Вертким A.JL и соавт, 2006, 2008). Этиология возникновения ОГЭП у больных ХОБЛ не уточнена. Патогенетическими факторами их развития являются гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки из-за нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровоснабжения; нейроэндокринные и ятрогенные факторы, сопутствующие и фоновые заболевания (Зайратьянц О.В. и соавт., 2002, 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008).

В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой ХОБЛ провоцирует формирование патологических процессов во многих органах и системах, включая органы пищеварительного тракта. Так, по данным литературы, у всех больных ХОБЛ при морфологическом исследовании были выявлены признаки хронического гастрита. По мнению ряда авторов, в формировании патологии гастродуоденалыюй зоны на фоне ХОБЛ, помимо Helicobacter pylori (HP), важную роль играют системное воспаление, тканевая гипоксия, гиперкапния, нарушение микроциркуляции и эндокринной регуляции (Гноевых В.В., 2007; Козлова И.В., Чумак Е.П.,2008.; Хохлова Е.Е., 2010).

ХОБЛ является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всем мире. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности, по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн. человек (Чучалин А.Г., 2006; Гноевых В.В., 2007; Авдеев С.Н., 2010).

Проявления системной воспалительной реакции у больных ХОБЛ изучены недостаточно. Системные проявления ХОБЛ - это сердечно-сосудистые

заболевания, анемия, остеопороз, снижение питательного статуса, поражение желудочно-кишечного тракта (Авдеев С.Н. и соавт., 2008).

Хроническая гипоксемия, сопровождающая ХОБЛ, воздействует на организм, являясь повреждающим фактором, приводящим к стрессу на который организм отвечает в виде комплекса сложных реакций со стороны органов пищеварительной системы (Авдеев С.Н. и соавт., 2008; Gan W.Q. et al., 2008). Наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Парезы желудочно-кишечного тракта бывают различной выраженности. Также возникает нарушение моторики по принципу обратной перистальтики из-за нарушений работы мышечных сфинктеров (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; МакНелли П.Р., 2001). Функциональные расстройства ЖКТ отмечаются у 85% пациентов с ХОБЛ в стадии обострения. Моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ приводят к отклонениям в работе пищеварительного тракта, влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов; изменяют водно-электролитный баланс, способствуют транслокации микроорганизмов. Обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции (Шмелев В.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008). Можно предположить, что при этом возникает замкнутый круг: обострение ХОБЛ способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, которые в свою очередь способствуют поддержанию воспалительного процесса в бронхо-легочной системе.

Моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта являются одной из сложных и нерешенных задач в современной медицине. Среди специалистов существуют различные взгляды на коррекцию функциональных расстройств ЖКТ (Мидленко В.И., 1995; Липатова Т.Е., 1996; Авдеев С.Н., 2007; Мидленко В.И., 2010).

Влияние нарушений моторики ЖКТ на течение ХОБЛ, разработка эффективных методов терапии ХОБЛ в стадии обострения, путем коррекции

сопутствующих основному заболеванию расстройств моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы, требует дальнейшего изучения.

Выявляемые при ХОБЛ изменения в иммунной системе организма связаны с системной иммунной реакцией и системным воспалением. Кроме того, выявляемое при этом вторичное иммунодефицитное состояние является одной из наиболее важных причин хронизации воспалительного процесса у больных ХОБЛ (Козлова И.В., 2007). Таким образом, одной из актуальных проблем в лечении ХОБЛ у больных желудочно-кишечными кровотечениями, является коррекция нарушений иммунной системы и применение наиболее эффективных иммуномодуляторов.

Эффективность существующих методов лечения ХОБЛ не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента. Кроме того многие медикаментозные средства не могут использоваться в полной мере из-за побочных эффектов. Лекарственные препараты не всегда регулярно и длительно принимаются больными в связи с их высокой стоимостью и отсутствием традиции базисной терапии (Чучалин А.Г. и соавт., 1999, 2003; Авдеев С.Н., 2003, 2004; Гноевых В.В. 2007).

Применение ряда физических факторов у больных ХОБЛ ограничивается противопоказаниями, сложностью реализации методик и плохой переносимостью больными с выраженными нарушениями процесса дыхания. В литературе имеются единичные данные о применении магнитного поля в лечении ХОБЛ (Лобанов АЛО., 2005). Все вышеизложенные факты обусловливают необходимость поиска новых методов лечения ХОБЛ.

Таким образом, требуется дальнейшее изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ для разработки новых эффективных методов диагностики и лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

Цель исследования - улучшить результаты лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких путем применения магнитотерапии и дерината.

Задачи исследования:

1. Уточнить распространенность и локализацию эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ.

2. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

3. Оценить состояние иммунного статуса у больных ХОБЛ с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

4. Изучить клинико-эндоскопические результаты лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ с использованием магнитотерапии и дерината.

Научная новизна. Уточнена распространенность эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений.

Определены морфологические особенности эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у данной категории больных.

Установлена корреляция эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушениями иммунного статуса у пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ.

Включение в комплексное лечение обсуждаемой категории больных магнитотерапии и дерината позволяет более полно купировать дуодено-гастральный рефлюкс, явления гастрита и дуоденита и улучшить иммунный статус.

Практическая значимость исследования. На основании анализа исследования показано, что острые эрозии и язвы у больных ХОБЛ чаще локализуются в желудке и носят характер поверхностных.

Применение магнитотерапии и дерината в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ устраняет моторно-эвакуаторные нарушения, нормализует иммунный статус, способствует снижению количества рецидивов кровотечений и сроков госпитализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По нашим данным, эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения при ХОБЛ чаще (в 82,6% случаев) встречаются у мужчин, особенно в возрасте 46-56 лет (в 50,8% случаев). Диагностика ХОБЛ у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями должна основываться на характерном бронхолегочном анамнезе и данных спирометрического исследования.

2. Для больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ характерны моторно-эвакуаторные нарушения, признаки воспаления в слизистой оболочке гастродуоденалыюй зоны и изменения показателей иммунитета.

3. Включение в комплексное лечение магнитотерапии и дерината позволяет купировать дуодено-гастральный рефлюкс, явления гастрита и дуоденита и улучшить иммунный статус.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ИМЭиФК, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены на заседаниях научно-практического областного общества хирургов (Ульяновск 2010-2014); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск 2009-2014); III международной научно-практической

конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014); международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (Уфа, 2014); V Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2014); X международной научно-практической конференции «Восточное партнерство -2014» (Польша, 2014); международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (Волгоград, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 источников, из них 109 отечественных и 29 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 15 рисунками.

ГЛАВА 1. ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ

ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология гастродуоденальных кровотечений и хронической обструктивной болезни легких

Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта остаются актуальной проблемой современной хирургии. Несмотря на внедрение этиопатогенетически обоснованных методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота острых кровотечений имеет тенденцию к более частому развитию (Магомедов М.Г., 1999; Бондарев Г.А., 2005; Скорляков В.В. и соавт., 2010; Передников Е.Ф. и соавт. 2010).

Существенную роль в увеличении числа больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта играют пациенты с острыми медикаментозными язвами, обусловленными приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; после химио- и гормонотерапии; с хроническим гепатитом, циррозом печени и др.

Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта сопровождаются достаточно высокой общей и послеоперационной летальностью, частыми рецидивами. Эти показатели, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, существенного изменения в лечебной сети не претерпели, хотя в отдельных клиниках они выглядят значительно лучше. Для сравнения можно привести данные С.С. Юдина, когда в 1930-1940 годах послеоперационная летальность составила 13,1%, а по данным М. А.Евсеева и соавт. (2009) в 2006 году этот показатель в среднем по г. Москве составил 17,6% (от 5,9% до 33,5%). Такое сравнение нельзя считать корректным. Необходимо учитывать следующие обстоятельства: в 1930-1940 годах хирургическому лечению подвергалось подавляющее большинство больных, в том числе с кровотечениями легкой и

средней степенями тяжести. В настоящее время основной части больных выполняется эндоскопический гемостаз; хирургическому лечению подвергаются больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (Тимербулатов М.В. и соавт., 2011).

Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при заболеваниях, различных по этиологии и механизму развития, и делятся на язвенные и неязвенные. К неязвенным относятся кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса, из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при заболеваниях печени, при неопластических процессах начальных отделов желудочно-кишечного тракта, при врожденных и приобретенных поражениях сосудов, при дефектах в системе тромбообразования и фибринолиза (Кондратенко П.Г., 2007; Богун Л.В., 2010).

Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют более 90% от всех ЖКК (Баткаев А.Р., 2010). В структуре кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта кровотечения неязвенного генеза составляют 44,1-45,8% (Кубышкин В.А. и совт., 2010). За последние 5 лет количество желудочно-кишечных кровотечений увеличилось на 14% (Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., 2010), а число больных с ЖКК неязвенной природы увеличилось в 1,5 раза, по частоте почти сравнявшись с язвенными (Кондратенко П.Г., 2007; Фомин П.Д., 2007). Летальность при этом составляет 12,3%, что превышает аналогичный показатель при язвенных кровотечениях более чем в 3 раза и не имеет тенденции , к снижению (Баткаев А.Р., 2010). Решающим в исходе лечения является предотвращение рецидива кровотечения и достижение максимально стойкого гемостаза (Кондратенко П.Г., 2007; Богун Л.В., 2010). Смертность при повторных кровотечениях достигает 53% (Тимербулатов М.В. и соавт., 2011; HagegeH., 2006).

Особые сложности возникают при рецидивах кровотечений, летальность при этом достигает 30-40% и более (Затевахин И.И. и совт. 1997; Сотников В.Н. и

соавт., 2000; Черняховская Н.Е. и совт., 2006; Белоногов H.H., 2013; GilbertD.A., SilversteinF.E., 2000).

В общей структуре, среди причин желудочно-кишечных кровотечений, исключая хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозивно-язвенные поражения по частоте занимают первое место и составляют 10-20% (Калинин A.B., 2008; Чернов В.Н., 2010; Анищенко Л.Г., 2011; Кукош М.В., 2014; LinP.C. 2010). В последние годы интерес к острым эрозивно-язвенным повреждениям желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с их учащением, трудностью своевременной диагностики, малой эффективностью консервативного и хирургического лечения (Гостищев В.К., 2008.; Тимербулатов М.В. и соавт., 2011).

Наблюдается рост частоты острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой соматической патологией. Роль ими обусловленных кровотечений в патогенезе этих заболеваний недооценена. В патогенезе острых эрозивных гастропатий у пациентов с сердечно-сосудистой и другой соматической патологией суммируются многие факторы, прежде всего острая или хроническая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки, а также ее возрастная инволюция, хеликобактериоз, рефлюкс-гастрит, полиорганная недостаточность, лекарственные повреждения и т.д. (Хохлова Е.Е. и соавт., 2009).

ХОБЛ и ОГЭП могут сочетаться в виде хронических заболеваний легких и первоначальной возникающей язвенной болезни, или вторичных ОГЭП у пациентов с ХОБЛ. Для больных ХОБЛ характерны ОГЭП больших размеров, их множественность и осложненный характер в виде кровотечений (Калинин A.B., 2008). Патогенетический механизм возникновения этой патологии остается не выясненным. Некоторые авторы в патогенезе ОГЭП у этой группы пациентов основное значение сводят к уменьшению толерантности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки из-за гипоксии и расстройств микроциркуляции, вызванных основным заболеванием. Эти факторы приводят к

образованию острого гастрита и дуоденита, а на фоне их могут образоваться эрозии и язвы, а также происходит нарушение процесса регенерации слизистой оболочки. По мнению некоторых авторов имели место деструктивные изменения желудочных желез с нарушением их кислотно - ферментно продуктивной активности. Из этого следует, что образование ОГЭП не связано с активностью агрессии кислотно-пептического фактора, а является следствием снижения защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У больных ХОБЛ на желудочную секрецию оказывает действие длительная гиперкапния, угнетающая кислото-выделительную активность желудка. На фоне гипоксии происходит снижение тонуса пилорического сфинктера, и попадающая в желудок желчь способствует возникновению обратной диффузии ионов водорода, создавая своеобразную «цепочку» ульцерогенных механизмов.

У пациентов с ХОБЛ выявляются закономерные изменения на определенных стадиях заболевания и формирования патологических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. Ведущую роль в их образовании играла рН, с которой в значительной мере связано развитие атрофического гастрита, гастродуоденита и ОГЭП, развивающихся в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, выявленных эндоскопическим методом при чрезвычайно скудных клинических проявлениях (ФедороваТ.А и соавт.,2003).

Множественные кровоизлияния и острые эрозии слизистой оболочки желудка принято объединять под термином острые эрозивные гастропатии. Это групповое понятие нельзя, однако, признать удачным, так как оно объединяет большое количество разнообразных по этиологии и патогенезу нозологических форм и их осложнений - инфекционных, ишемических, лекарственных, онкологических поражений желудка, требующих применения различных методов диагностики и лечения. Кроме того, часто встречается сочетание эрозивных поражений и острых язв слизистой оболочки, причем не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки (Гельфанд Б.В. и соавт. 2004; Верткин А.Л. и соавт.,

2005, 2008; Колобов C.B. и соавт., 2008; Ярема И.В. и соавт., 2009; Borchard F. et al., 1992; Sung J.J., 2008).

Таким образом, требуется дальнейшее изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ для разработки новых эффективных методов диагностики и лечения.

1.2 Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения

1.2.1 Этиология и диагностика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений

Этиология острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений чрезвычайно многообразна. К важнейшим этиологическим факторам относят прием некоторых лекарственных препаратов - нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, кортикостероидов и др.; алкогольную интоксикацию; химические и физические гастродуоденальные травмы; стресс, шок, ДВС-синдром различной этиологии, тяжелые травмы, ожоги (язвы Курлинга), обморожения; хронический атрофический гастрит, инфекцию Helicobacter pylori и heilmannii; почечную (уремическая гастропатия), печеночную недостаточность (гепатогенные язвы); онкологические заболевания, в т.ч. опухоли желудка; болезни крови (анемии, лейкозы); инфекционные заболевания, хронические болезни легких, заболевания нейро-эндокринной системы, такие, как нейротравмы и другие поражения головного мозга (особенно задней черепной ямки), гипоталамо-гипофизарной системы (язвы Кушинга); гастрин-продуцирующие опухоли (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреоз, сахарный диабет (кома, ульцерогенное действие инсулина). Однако в последние годы привлекает к себе внимание повышение частоты ОЭГП и обусловленных

ими желудочно-кишечных кровотечений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего ишемической болезнью сердца и церебро-васкулярными болезнями и ХОБЛ (Гриневич В.Б. и соавт., 1996; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.,2001; Гельфанд Б.В. и соавт., 2005; Колобов C.B. и соавт., 2006; Верткин А.Л. и соавт., 2008; Никольский В.И. и соавт., 2010; Kantorova I. et al., 2004). Таким образом, ведущую роль в патогенезе ОГЭП, по-видимому, играют ишемия и микроциркуляторные нарушения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые вызывают обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гибель и нарушение регенерации клеток эпителия (Хохлова Е.Е. и соавт., 2009; Ярема И.В. и соавт., 2009).

Своевременная диагностика ОГЭП представляет собой проблему, не решенную до настоящего времени, что связано с особенностями их клинических проявлений. Для 30-90% больных характерно их бессимптомное течение, для 4658% - отсутствие типичной и выраженной клинической картины, а у 25-42% пациентов преобладают симптомы основного заболевания. В результате ОГЭП часто остаются не диагностированными, пока неожиданно не проявятся кровотечением, нередко опасным для жизни. При этом частота геморрагических осложнений ОГЭП, вплоть до летальных, составляет 39-47% (Маев И.В., 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2008; Ярема И.В. и соавт., 2009).

1.2.2 Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений при ОГЭП также остается нерешенной. Результаты консервативной терапии желудочно-кишечных кровотечений из острых язв и эрозий остаются неудовлетворительными, а летальность остается высокой и составляет от 36,4% до 64-80% (Гельфанд Б.В. и соавт., 2005; Синенченко В.В. и соавт., 2009). Хирургическое лечение зачастую не дает желаемого результата. Послеоперационная летальность с применением

различных способов оперативного вмешательства находится в пределах 24-44% (Стоцко Ю.М. и соавт., 2001; Шептулин A.A., 2001). Поскольку ЖКК при ОГЭП нередко протекают субклинически и не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, некоторые авторы полагают, что их клиническое значение не стоит преувеличивать (Pimentel M. et al., 2000; Cook D.J. et al., 2001). Этому мнению оппонируют данные других исследователей, согласно которым состоявшееся кровотечение удлиняет сроки лечения в среднем на 4-8 дней, в 4 раза увеличивает риск повторного массивного кровотечения и в 2-4 раза - риск летального исхода (Маев И.В., 2005; Колобов C.B. и соавт., 2008; Stollman N., Metz D.C., 2005).

Эндоскопические медикаментозные методы не всегда обеспечивают окончательный гемостаз, и основной проблемой при их использовании остается большая частота рецидивов кровотечения, достигающая 15% и более, при этом эффективность эндоскопических методов гемостаза колеблется от 53% до 93% (Багненко С.Ф. и соавт., 2003; Thomopoulos К.С. et.al., 1997; Schemmer P. et.al., 2006).

Многие вопросы диагностики, тактики и выбора метода лечения этой категории больных остаются спорными. Если у больных с язвенными кровотечениями, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных кровотечениях многими авторами (Фомин П.Д., 2007; Богун Л.В., 2010) в качестве основного рассматриваются эндоскопический и медикаментозный методы. Лечение неязвенных кровотечений остается одним из серьезных вопросов неотложной хирургии, а поиск новых методов является актуальной проблемой.

Очевидно, что желудочно-кишечные кровотечения более характерны для мужчин работоспособного возраста. Намечаются и другие отрицательные тенденции: увеличение количества пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери, с серьезной сопутствующей патологией; пребывание в стационаре более 7 дней у 58% больных. Преобладание пациентов

трудоспособного возраста с неязвенными кровотечениями и смертность в этой группе, достигающая в целом 30%, еще больше акцентируют социальную значимость проблемы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чавга, Андрей Иванович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 27-30.

2. Анищенко Л.Г. Особенности осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и их профилактика у тяжелообожженных / Л.Г. Анищенко, Я.А. Роспопа, В.В. Тимошенко, Н.Г. Халилова // материалы межд. конф. - СПб., 2011.-С. 37-38.

3. Антоненко О.М. Место ингибиторов протонной помпы в профилактике стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / О.М. Антоненко // Хирургия. - № 1. - 2009. - С. 64-69.

4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника /Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: Триада-Х, 1998.-483 с.

5. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: Медицина, 1998.

6. Багненко С.Ф. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения / С.Ф. Багненко, И.М. Мусинов, A.A. Курыгин, П.И. Синенченко. - СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009.-256 с.

7. Багненко С.Ф. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных кровотечениях в клинической практике / С.Ф. Багненко, В.Г. Вербицкий, Г.И. Синенченко, A.A. Курыгин // Вестник хирургии им. И. Грекова. - 2007. - Т. 166. - №4. - С.71-76.

8. Багненко С.Ф. Роль противорецидивной терапии в лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. / С.Ф. Багненко, Л.А. Курыгин, Г.И. Синеченко // Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (материалы научной конференции). - Саратов, 2003. - С.98-99.

9. Баткаев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии: автореф. дис... д-ра мед.наук: 14.00.27 / А.Р. Баткаев. - Воронеж, 2010. - 45 с.

10. Белоногов Н.И. Папогенетическое обоснование эндоскопических технологий в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений: ввтореф. дис... д-ра мед.наук: 14.00.27 / Н.И. Белоногов. - Самара, 2005. - 40 с.

11. Белоногов Н.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в ургентной хирургии / Н.И. Белоногов // Materialy IX mezinarodni vedecko - prakticka konference «Moderni vymozenosti vedy- 2013». -Dil53. Lekafstvi: Praha. Publishing House «EducationandScience» - str.16-19.

12. Бова A.A. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: подходы к лечению сочетанной патологии. / A.A. Бова, Д.В. Лапицкий // Клиническая медицина. - 2009. - №9. - С.8-13

13. Богун Л.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения / Л.В. Богун // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2010. -№ 3. - С. 56-58.

14. Бондарев Г.А. Динамика осложнений язвенной болезни в Курской области за 20 лет / Г.А. Бондарев // Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2003.-С. 6.

15. Верткин А.Л. Окончательный диагноз / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

16. Верткин А.Л. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца / А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.А. Петрик, Е.В. Адонина, Е.И. Вовк, М.Ю. Дзивина // Consilium Medicum. -2008. - № 2. Гастроэнтерология.

17. Верткин А.Л. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк. // Лечащий врач. - 2005. - № 1. - С. 66-70.

18. Визель A.A. Хроническая обструктивная болезнь легких: воспаление как ключевая проблема / A.A. Визель, ИЛО. Визель // Практическая медицина. - 2009. -№3(35).-С. 22-24.

19. Викторова Т.В., Поиск генетических маркеров ХОБЛ (на примере генной сети ферментов биотрансформации ксенобиотиков) / Т.В. Викторова, Г.Ф. Корытина, Д.Г. Янбаева // Тезисы 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С. 345.

20. Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс - повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гурьянов, А.Н. Мартынов // Consilium Medicum. - 2005. -№ 7 (6):464-71.

21. Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс-язв у больных в критических состояниях. Методические рекомендации РАСХИ. / Б.Р. Гельфанд. - М, 2004.

22. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80 с.

23. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. -- М.: Атмосфера, 2003. - 96 с.

24. Гноевых В.В. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Издание для практикующих врачей и исследователей: монография / В.В. Гноевых. -Ульяновск: УлГУ, 2007. - 174 с.

25. Гостищев В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: руководство для врачей / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. - М., 2008. - С. 380.

26. Гостищев В.К. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. // Хирургия. - 2005. - № 8: 52-7.

27. Гостищев В.К. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // РМЖ. - 2004. - № 12(24).

28. Гостищев В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. - М., 2008.

29. Гриневич В.Б. Классификация эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. / В.Б. Гриневич, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский // Клин мед. -1996. -№ 74 (1):75-6.

30. Гриневич В.Б. Эрозивные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки - предъязвенное состояние? / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский,

B.П. Григорьев, A.B. Калинин // Клин Мед. - 1991. - № 69 (11):57-9.

31. Громов М.И. Применение Дерината при лечении больных хирургическим сепсисом / М.И. Громов // Материалы 2-й Всероссийской конференции. - М., 2002. - С. 24-25.

32. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворецкий. -М.: Д 24 Литтерра, 2005. - 216 с.

33. Евсеев М.А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт / М.А. Евсеев. - М., 2008. - С. 194.

34. Евсеев М.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами / М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов, P.A. Головин // Хирургия. - 2009. - № 3. С. 46-52.

35. Зайратьянц О.В. Острые эрозивно-язвенные кровотечения у больных терапевтического и неврологического профиля. / О.В. Зайратьянц, C.B. Колобов, Н.И. Полянко, Е.Е. Хохлова // Сб. тез.докл. VIII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы». - М., 2009. - С.256-257.

36. Зайратьянц О.В. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения у терапевтических и неврологических больных / О.В. Зайратьянц,

C.B. Колобов, Е.Е. Хохлова, Е.А. Попутчикова // Сб. науч. работ конференции памяти Ю.Л.Перова / Под ред. Акад. РАН и РАМН В.А. Ткачука. - М.: Изд-во МГУ, 2009. - С.35-43.

37. Затевахин И.И.Новые подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. / И.И. Затевахин, A.A. Щеголев, Б.Е. Титков //Анн.хирургии. -1997. -№ 1.-С. 40-45.

38. Ивашкин В.Т. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные нестероидными противовоспалительными препаратами / В.Т. Ивашкин, A.A. Шептулин // Врач. -2001.-№3:22-3.

39. Калинин A.B. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различия / A.B. Калинин. - М., 2008. - Т. 1. - С. 59-68.

40. Калинина Н.М. Использование отечественного иммуномодулятора Деринат в клинической практике / Н.М. Калинина // Иммунология. - 2004. - № U (172).-С. 12-13.

41. Каплина Э.Н. Деринат - природный иммуномодулятор для детей и взрослых / Э.Н. Каплина, Ю.П. Вайнберг // М.: Научная книга, 2007. - 240 с.

42. Каплина Э.Н. Противовирусная и иммуномодулирующая активность препаратов на основе природной ДНК / Э.Н. Каплина // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Использование препарата Деринат в различных областях медицины». - М., 2002. - С. 1-3.

43. Козлова И.В. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / И.В. Козлова, Е.П. Чумак // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008.-№ 6. - С 75-80.

44. Козлова Л.И., Хронические обструктивные болезни легких у больных ИБС: 15-летнее наблюдение / Л.И. Козлова, Р.В. Бузунов, А.Г. Чучалин //Тер арх. - 2001. -№ 3. - С. 27-32.

45. Колобов C.B.. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных инфарктом миокарда / C.B. Колобов, А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.А. Попутчикова, О.П. Мишутченко, Е.Е. Хохлова // Сб. трудов II Съезда Российского общества патологоанатомов. -М., 2006. - Т. 1. - С.70-71.

46. Колобов C.B. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта / C.B. Колобов, А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц,

Е.А. Попутчикова, О.П. Мишутченко, Е.Е. Хохлова // Сб. трудов «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии». - М.: НИИ морфологии человека РАМН, 2006. - С.17-18.

47. Колобов C.B. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым инфарктом миокарда / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, И.Д. Лоранская, Н.И. Симонова, Е.А. Попутчикова // Неотложная терапия. - 2002. - № 3 (4): 63-7.

48. Колобов C.B. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при остром инфаркте миокарда / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, И.Д. Лоранская, Н.И. Симонова, Е.А. Попутчикова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№ 1: 95-7.

49. Колобов C.B. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с обострением ИБС (клинико-морфологическое исследование) / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, АЛ. Верткин, Е.И. Вовк, М.М. Шамуилова, Т.А. Мельникова, Ю.В. Фролова. // Терапевт. - 2006. - №6. - С. 15-28

50. Колобов C.B. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом «Лосек». / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.А. Попутчикова // Морфологические ведомости. - 2002. - 3(4):80-2.

51. Колобов C.B. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения у больных инфарктом миокарда./ C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова // Сб. тез.докл. VII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы». - М., 2008. - С.305-306.

52. Колобов C.B. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при неотложных состояниях у больных терапевтического профиля. // C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова, Ю.В. Фролова // Тез.докл. VI Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. -М., 2006. - С.24-25.

53. Кондратенко П.Г. Организационные вопросы оказания специализированной помощи больным с острыми кровотечениями в просвет пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, М.В. Соколов, H.JI. Смирнов // Хирургия. -2007. -№ 10. - С. 63-64.

54. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний / A.A. Крылов // Клин.мед. - 2000. - Т.78. - № 1. - С. 56—58.

55. Крылов H.H. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика и лечение / H.H. Крылов // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 2. - С. 76-87.

56. Кубышкин В.А. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.А. Кубышкин, Е.Д. Федоров, Д.Ю. Петров - Тверь: ООО "Издательство «Триада». - 2010 г. -89 с.

57. Кукош М.В. Современное состояние диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Матер. Пленума Правления российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов ж-к тракта» / М.В. Кукош // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. - 2014. -С.50-51.

58. Лещенко И.В. Современные подходы к лекарственной терапии при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2009. - №3. - СЛ0-14.

59. Липатова Т.Е. Особенности поражения желудка при хроническом бронхите: клинико-биохимические и морфологические аспекты: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Т.Е. Липатова. - Саратов, 1996. - 26 с.

60. Лобанов А. Ю. Вращающееся импульсное магнитное поле в комплексе лечения хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. на соиск. учен, степ, к.м.н. / Лобанов А.Ю. - Москва: 2005. - 24 с.

61. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис.... канд. мед.наук. - М, 1999. - 24с.

62. Маев И.В. Эрозивный гастрит: отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение? / И.В. Маев //Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 15 (6):53-9.

63. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / МакНелли П.Р. - Москва: 2001.- 195 с.

64. Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.00.27 / М.А. Малкаров. - Москва, 2007. - 20 с.

65. Мидленко В. И. Локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией гепатобилиарной зоны / В.И Мидленко., C.B. Белова, A.B. Смолькина, О.В. Ерёмина // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2009. - T. XVI, №2.-С. 193-195.

66. Мидленко В.И. Хирургическое лечение больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, С.С. Слесаренко. - Ульяновск: УлГУ, 2003- 188 с.

67. Мидленко В.И. Магнитотерапия в лечении дуоденогастралыюго рефлюкса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина A.B., Барбашин С.И., Янголенко В.В., Дьяконов Н.Н // Гастроэнтерология юга России. Ростов - на - Дону.- 2009. -с. 276-278.

68. Мидленко В.И. Роль магнитотерапии в ведении послеоперационного периода при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных старших возрастных групп / Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина A.B., Сибгатулин В.Н., Ахметова А.Р // Материалы 1 Всероссийской науно-практической

конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии».- Санкт-Петербург.-2010.- с.50.

69. Мидленко В.И. Магнитотерапия в лечении дуоденогастралыюго рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Миронов М.А., Абакаров М.М // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - М.: 1995. - № 3. -С.30-31.

70. Мидленко В.И. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин // Казанский медицинский журнал. - 2008.-№3.-С. 238-241.

71. Михайлов А.П.. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, B.J1. Шульгин. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. Ун-та, 2004.

72. Нестерова И.В. Иммунопатогенез и иммунотерапия язвенной болезни / И.В. Нестерова //Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 7-8. - С. 168-180.

73. Никольский В.И. Хирургическая тактика при острых кровоточащих изъязвлениях гастродуоденальной зоны / В.И. Никольский, К.И. Сергацкий // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. -№ 4. - С. 92-103.

74. Огородова JI.M. Клиническая фармакология бронхиальной астмы / JI.M. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.И. Петровская - М.: Атмосфера 2002.

75. Осипов И.С.Профилактика и лечение стресс-язв у больных с полиорганной недостаточностью после хирургических вмешательств и термических травм. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. / И.С. Осипов, О.Н. Скрябин, В.Г. Вербицкий. - СПб, 1992.

76. Оюнарова Т.Н. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у длительно курящих: автореф. дис. ... канд. мед.наук. / Т.Н. Оюнарова. - Томск, 2014.-25 с.

77. Применение Дерината в педиатрии: Пособие для практикующих врачей / Под ред. А.И. Кусельмана. - М.-Тверь: Триада, 2008. - 88 с.

78. Синенченко Г.И. Выбор тактики лечения тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, С.В. Гмир // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №2 (26). - С. 11-16.

79. Скорляков В.В.Тактика лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями / В.В. Скорляков, А.И. Маслов, Э.М. Бароков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - № III.-T.1.-52-55.

80. Сотников В.Н. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Учебное пособие / В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, A.A. Разживина. - М.: РМАПО, 2000. -48.

81. Стоцко Ю.М. Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением / Ю.М. Стоцко, A.A. Курыгин, И.М. Мусинов // Вестн хир. - 2001. - № 3:25-9.

82. Суркова Е.А. Особенности цитокиновой регуляции очагового и системного воспаления при ХОБЛ / Е.А. Суркова, H.A. Кузубова, Т.П. Сесь, А. Тотолян Арег // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12. - № 4-5. - С. 340354.

83. Тверитнева Л.Ф. Вопросы этиопатогенеза острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки при неотложных состояниях / Л.Ф. Тверитнева // Хирургия. Журнал им. Пирогова. - 2008. - Т. 3. - С.74-76.

84. Тверитнева Л.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис. ... д-ра мед.наук: 14.00.27 / Л.Ф. Тверитнева. - М., 2009. - 25 с.

85. Теплова С.Н. Секреторный иммунитет / С.Н. Теплова, Д.А. Алексеев. -Челябинск, 2002. - 200 с.

86. Тимербулатов М.В. Прогнозирование рецидивов острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / М.В. Тимербулатов//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т.4. - №2. - С. 1-5.

87. Федорова Т.А. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими обструктивными болезнями легких. / Т.А. Федорова, Л.Ю. Спирина, Н.Е. Чернеховская // Клин, мед. - 2003. - № 10. - С. 31-33.

88. Фомин П.Д. Актуальные аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений / П.Д. Фомин, В.Я. Белый // Здоровье Украины. - 2007. -№8. -С. 41.

89. Хохлова Е.Е Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля: автореф. дис. ... канд. мед.наук, / Е.Е. Хохлова. - М., 2010.-24с.

90. Хохлова Е.Е. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения и кровотечения у больных терапевтического и неврологического профиля / Е.Е. Хохлова, C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Г.О. Зайратьянц // Сб. трудов III Съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009.-С.325.

91. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под.ред. А.Г. Чучалина. -М.: Атмосфера, 2003. - С. 7-18.

92. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа РФ: Практическое руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. / Под.ред. А.Г. Чучалина. - М., 2004. - 61 с.

93. Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа Министерства здравоохранения Российской Федерации Всероссийского научного общества пульмонологов. - М., 2004. - 73 с.

94. Чередников Е.Ф. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / Е.Ф. Чередников,

A.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2009. -№ 2. - С. 27-32.

95. Чередников Е.Ф. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников, Г.И. Зимарин, E.H. Любых // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - № III: 4.-С. 429430.

96. Чернев A.C. Опыт применения Дерината при лечении некоторых заболеваний внутренних органов / A.C. Чернев // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Использование препарата Деринат в различных областях медицины». - М., 2002. - С. 57-59.

97. Чернеховская Н.Е. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова, В.Г. Андреев,

B.Г. Кириллов. -М.: Экономика и информатика, 2005. - 192 с.

98. Чернов В.Н. Применение суточной рН-метрии on-line желудка при комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / В.Н. Чернов, В.В. Скорляков, С.С. Кещян. - Тверь: ООО Изд-во «Триада», 2010. - С. 115.

99. Чернов В.Н. Прогнозирование и профилактика возникновения острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных / В.Н. Чернов, И.А. Мизиев, Б.М. Белик // Вестн хир. - 1999. - № 6:12-5.

100. Черняховская Н.Е. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / Н.Е. Черняховская, Д.П. Черепянцев, М.В. Вараксин, В.Г. Андреев, A.B. Поваляев //Медицинская помощь. - 2006. - № 4. - С. 13-16.

101. Чумак Е.П. Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких: клинические и диагностические критерии: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Е.П. Чумак. - Саратов, 2007. - 24 с.

102. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии / А.Г. Чучалин, В .Я. Арион, Н.Г. Евсеев. - М., 1989. - 256 с.

103. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пер. с англ./ А.Г. Чучалин - М.: Атмосфера, 2005. - 96 с.

104. Шапкин Ю.Г. Оптимизация медикаментозной профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, А.В. Климашевич // Мед.альманах. - 2010. - № 1.-С. 125-127.

105. Шептулин А.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика / А.А. Шептулин // Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. -М.: М-Вести, 2001. -№1. - С. 27-31

106. Шмелев Е.И. Воспаление - ключевой элемент прогрессирования хронической обструктивной болезни легких / Е.И. Шмелев // Consilium medicum. - 2003. - Т. 3. - № 3. - С. 655-657.

107. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / Е.И. Шмелев // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 5-9.

108. Шмелев Е.И.Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев. - М., 2003. - 112 с.

109. Ярема И.В. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения у больных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и хроническими обструктивными болезнями легких / И.В. Ярема, С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова, Е.А. Попутчикова. - Хирург - 2009. - № 12. - С. 5-13.

110. BarnesP.J. ABC of chronic pulmonary disease. Future treatments / P.J. Barnes // BMJ. - 2006. - Vol. 333. - P. 246-248.

111.BarnesP. J. Chronic obstructive pulmonary disease: New treatments for COPD / P.J. Barnes // Thorax. 2003. Vol. 58, № 9. P. 803-808.

112. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P.J. Barnes, D. Shapiro, R.A. Pauwels // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22. -P. 672-688.

113. Borchard F. Classificathion of erosions of the stomach results of a meeting of the study group of Gastroenterologic Pathology of the German Society of Pathology / F. Borchard, P. Malferthemer, A. von Herbay // Pathology- 1992. - №13(5). -P.249-51.

114. Buist A.S. Risk factors for COPD / A.S. Buist IIEur. Resp. Rev. 1996. Vol. 6, № 39. P. 253-258.

115. Calverley P.M.A. Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease / P.M.A.Calverley II Eur. Respir. J.- 2003.- Vol. 22. - P. 26 S-30 s.

116. Cook D.J.Griffith L.E., Walter S.D. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients / D.J. Cook, L.E. Griffith, S.D. Walter // J Crit Care 2001. - №5 (6). - P.368-75.

117. Cook D.J. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups / D.J. Cook, H.D. Fuller, G.H. Guyatt // N Engl J Med. - 1994. - № 330. - P. 397-81.

118. Gan W.Q. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: influence of social factors in determining length of hospital stay and readmission rates / Gan WQ, Burns J, Sin DD // Can Respir J. - 2008. Oct; 15(7): 361-4.

119. Gilbert D.A. Acuteupper gastrointestinal bleeding / D.A.Gilbert, F.E. Silverstein // Gastroenterologic endoscopy. Ed.M.V. Sivak. 2nd ed. W.B. Saunders company. - 2000. - № 1. P. 284-289.

120. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease. NHLBI/WHO workshop report/Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication. - 2001. - № 2701 - 100 p.

121. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Executive summary//Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute. 2003. [Электронный ресурс].- URL: www.goldcopd.com.

122. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)/Workshop Report. 2005. [Электронный ресурс].-URL: www.goldcopd.com

123. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Executive Summary 2006. Medical Communications Resources, Inc. - 2006. — P. 132.

124. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and prevention of COPD. NHLBI/WHO workshop report/Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute. 2008. [Электронный ресурс]. - URL: www.goldcopd.com.

125. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2011. [Электронныйресурс].-URL: www.goldcopd.org/.

126. Gluud L.L. Systematic review: tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding / L.L. Gluud, S.L. Klingenberg, S.E. Langholz // Aliment. Pharmacol. Ther.-2008. - Vol.27, №9. - P.752-8.

127. Hagege H. Preliminary results of a French prospective study including more than 3000 patients with upper gastrointestinal bleeding / H. Hagege, J. Latrive // Gut. -2006. - Vol. 55 (Suppl. V). - A210.

128. Jick S.S. The risk of gastrointestinal bleed miocardiae infarction and newly diagnosed / S.S. Jick // Pharmacotherapy - 2000. -№ 4 (4). - P.741-7.

129. Kantorova I., Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial / I. Kantorova, P.Svoboda, P. Scheer // Hepatogastroenterology. - 2004. -№51 (57).-P. 757-61.

130. Lin P.C. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis / P.C. Lin, C.H. Chang, P.I. Hsu, P.L. Tseng, Y.B. Huang // Crit Care Med. - 2010 Apr. - №38(4). - P. 1197-205.

131. Pimentel M. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients in an era of prophylaxis / M. Pimentel, D.E. Roberts, C.N. Bernstein // Am J Gastroenterol. - 2000. - № 95 (10). - P.2801-6.

132. Prieto A. Defective natural killer and phagocytes in chronic obstructive pulmonary disease are restored by glycophosphopeptical (immunoferon) / A. Prieto // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163.-P. 1578-1583.

133. Schemmer P. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients / P. Schemmer, F. Decker, G. Dei-Anane // World J. Gastroenterol. - 2006. - June 14, 12 (22).-P. 3597-3601.

134. Shaker S.B. Quantitative computed tomography and aerosol morphometry in COPD and a 1-antitrypsin deficiency / S.B. Shaker, N. Maltbaek, P. Brand // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 25. - P. 23-30.

135. Stollman N. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients. / N. Stollman, D.C. Metz // J Crit Care. - 2005. - № 20 (1). - P. 3545.

136. Sung J.J. Intravenous esomeprazole for prevention of peptic ulcer rebleeding: rationale design of Peptic Ulcer Bleed study / J.J. Sung, J. Mossner, A. Barkun // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol. 27. - P. 666-677.

137. Sung J.J. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial / J.J. Sung, A. Barkun, E.J. Kuipers // Ann. Intern. Med. -2009. - Vol. 150, № 7. - P. 455-464.

outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding / K.C.Thomopoulos, V.N. Nikolopoulou, E.C. Katsakoulis, K.P. Mimidis, V.G. Margatis, S.A. Markou, C.E. Vaginos // Scand J Gastroenterol. - 1997. - Mar; 32(3). - P. 212-6.