Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Журавель, Татьяна Владимировна

• Журавель, Татьяна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Журавель, Татьяна Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Артериальная гипертония и инсульт: связь, эпидемиология и социальные аспекты.

1.2. Артериальная гипертония как ведущий фактор риска развития ишемического инсульта. Первичная и вторичная профилактика.

1.3. Патогенетические аспекты церебрального инсульта и механизмы нейроиммунной регуляции у больных артериальной гипертонией.

1.4. Современные принципы диагностики и лечения инсульта у больных артериальной гипертонией.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Организация и протокол исследования.

2.2 Клиническая характеристика больных.

2.3. Методики исследования и лечения.

2.3.1. Инструментальные методы исследования.

2.3.2. Лабораторные методы исследования.

2.3.3. Методы лечения.

2.3.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Результаты исходного исследования больных.

3.1.1. Результаты инструментального исследования.

3.1.2. Результаты лабораторного исследования.

3.2. Результаты восстановительного лечения в группе сравнения.

3.3. Результаты восстановительного лечения в первой подгруппе основной группы.

3.4. Результаты восстановительного лечения во второй подгруппе основной группы.

3.5. Результаты восстановительного лечения в третьей подгруппе основной группы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт»

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину населения. Поэтому АГ во многом определяет структуру общей заболеваемости и смертности населения, являясь ведущей причиной сердечнососудистых расстройств. При этом лидирующие позиции среди основных причин смертности и инвалидности в последнее десятилетие принадлежат наиболее грозному её осложнению - инсульту [22,25,27]. Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, российская популяция характеризуется крайне неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания, недостаточным охватом лекарственной терапией больных АГ и катастрофически низкой её эффективностью. Многочисленными широкомасштабными исследованиями было установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. АГ диагностируется у 78,2% всех больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения [24,25,27]. Инсульт ежегодно развивается у 400—450 тысяч человек, при этом примерно в 35% случаев заканчивается летально в остром периоде заболевания [24,64], а инвалидизация после перенесённого инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [64, 131]. Гемипарез в остром периоде заболевания выявляется у 80-90% больных [194]. Остаточные явления перенесенного инсульта наблюдаются у 2/3 больных [33]. Почти треть больных в повседневной жизни нуждаются в посторонней помощи.

По мнению ведущих исследователей, важную роль в патогенезе ишемии мозга играет повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нарушение мозгового кровообращения (НМК) сопровождается, а иногда и развивается вследствие нарушения функции ГЭБ [50, 58, 59, 131, 155]. В настоящее время признанным является факт, что мозг не является абсолютно отграниченным от эффекторных клеток иммунной системы. Активированные лимфоциты проходят в ткань мозга, участвуя в иммунологической защите, или в условиях патологии - в развитии аутоиммунных реакций и заболеваний [90]. Теория об аутоиммунном повреждении мозга объясняет прогредиентность его поражения у части больных после перенесённого НМК или при развитии гипертонической энцефалопатии.

Сегодня активно изучаются вопросы иммунорегуляции нервной системы. С влиянием цитокинов связывают когнитивные расстройства. Показано, что под влиянием ФНО-а, ИЛ-1 изменяется аппетит, поведенческая активность, интерес к окружающей среде, повышается сонливость, активируется иммунная система [90]. Доказано, что активация синтеза ИЛ-1 и ФНО-а в мозге при патологии ЦНС может являться одним из механизмов формирования депрессивного поведения [206]. Нарушение активности нейротрансмиттерных и нейропептидных систем у больных с дисбалансом цитокинового статуса может усиливать дизрегуляционную патологию ЦНС [90]. В то же время применение препаратов цитокинового ряда - ИЛ-2, Г-КСФ оказывает положительный терапевтический эффект на психо-неврологические нарушения цереброваскулярной этиологии [70, 82]. В этой связи закономерно возрастает интерес к иммунологическим исследованиям цереброваскулярной патологии и, в частности, инсульта.

Поскольку приоритетными задачами при данной патологии являются ограничение и снижение заболеваемости инсультом, а в случае его развития — оказание эффективной медицинской помощи [56, 120], важно стандартизировать не только этапы лечения острого инсульта, но и последующей реабилитации. От эффективности восстановительной терапии зависит степень социальной и бытовой реабилитации этих больных.

В свете современных представлений о патогенезе инсульта перспективным является изучение влияния иммунных механизмов на восстановительную динамику постинсультных больных и возможности нейроиммунокоррекции в комплексной терапии этого контингента.

Цель исследования

На основании результатов клинического мониторинга, комплексного инструментально-лабораторного исследования выявить особенности неврологических, гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией перенесших ишемический инсульт. Оценить эффективность комплексного восстановительного лечения данных больных с использованием актовегина и метода гипербарической оксигенации на этапе ранней реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику соматического и неврологического статуса больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт на начальном этапе восстановительного лечения.

2. Оценить состояние церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период восстановительного лечения.

3. По результатам лабораторного иммунологического обследования выявить исходные особенности иммунного статуса и его динамику при применении различных схем лечения у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период реабилитации.

4. На основании результатов неврологического мониторинга, гемодинамического и иммунологического исследований оценить эффективность актовегина в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией в постинсультном периоде.

5. На основании результатов неврологического мониторинга, гемодинамического и иммунологического исследований оценить эффективность метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт.

Научная новизна

В ходе выполнения научной работы впервые проведён многофакторный анализ исходного состояния и восстановительной динамики неврологического статуса, церебральной гемодинамики и показателей иммунологического и биохимического гомеостаза у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в период раннего восстановительного лечения в условиях специализированного неврологического отделения Центра Реабилитации «Тараскуль».

Впервые проанализирована зависимость регрессии неврологического дефицита от состояния церебральной гемодинамики и результатов иммунологического исследования постинсультных больных артериальной гипертонией. Выяснена роль иммунологического компонента в локальной организации патологического очага ишемического инсульта и целесообразность нейроиммунокоррекции в составе комплексного восстановительного лечения.

Впервые с позиций иммунопатогенеза оценена эффективность актовегина и метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии больных артериальной гипертонией перенесших, ишемический инсульт.

Практическая значимость

Получены уточняющие данные по патогенезу ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией. Расширены диагностические критерии прогноза заболевания и адекватности объёма восстановительной терапии. Получены объективные свидетельства целесообразности нейроиммунокоррекции на этапе реабилитации. Изучены нейроиммунопротективные возможности актовегина и метода гипербарической оксигенации в комплексной восстановительной терапии постинсультных больных, а также их эффективность в коррекции церебральной гемодинамики и влияние на темпы регрессии неврологического дефицита. В целом, результаты научного исследования имеют значение для стандартизации восстановительной терапии на этапе реабилитации больных артериальной гипертонией перенесших ишемический инсульт.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипербарическая оксигенация в составе базисной восстановительной терапии больных АГ, перенесших ишемический инсульт и лёгким гемипарезом и оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику и сокращает сроки регрессии неврологического дефицита.

2. Актовегин в комплексном восстановительном лечении больных АГ, перенесших ишемический инсульт и лёгким гемипарезом оказывает иммунопротективное влияние и уменьшает иммунную дизрегуляцию.

3. Сочетанное применение гипербарической оксигенации и актовегина в составе базисной восстановительной терапии больных АГ, перенесших ишемический инсульт потенцирует их положительные лечебные эффекты и сокращает сроки ранней реабилитации.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в практику реабилитации больных, АГ перенесших ишемический инсульт, в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ

Тараскуль», Областной клинической больницы. Используются в программах преподавания кафедры терапии ФПК и ППС, курса клинической иммунологии и аллергологии в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты работы были представлены в докладах на 10-м Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 16-19 ноября 2004 г.), на Ежегодной (XI) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвящённой 60-летию Российской Академии Медицинских Наук с Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 25-26 ноября 2004 г.), на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2-3 декабря 2004 г.).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 54 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 303 источника, из них 174 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Журавель, Татьяна Владимировна

ВЫВОДЫ

1. По данным ультразвукового исследования церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в результате проведения базисной восстановительной терапии отмечается достоверное уменьшение (на 25,0%) числа больных с признаками относительного снижения мозгового кровотока. Однако сохранялось диффузное снижение мозгового кровотока магистральных сосудов вследствие дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Положительная клиническая динамика у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в результате проведения базисной восстановительной терапии выражалась в полной регрессии неврологического дефицита к 16-м суткам у 61,1% больных у 38,9%) больных сохранялись резидуальные явления перенесённого инсульта в виде снижение силы в паретичных конечностях и когнитивных расстройств.

3. В иммунном статусе больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде выявлены признаки угнетения специфических и неспецифических факторов клеточного иммунитета, дисбаланс Т-хелперов I и II типов, маркёры активного воспаления и цитокиновой дизрегуляции.

4. В результате базисного восстановительного лечения у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, получавших актовегин и актовегин в сочетании с ГБО, отмечено достоверное уменьшение цитокинового дисбаланса и воспалительной активности в виде снижения маркёров клеточной активации. Однако у больных, получавших только ГБО, сохранялись достоверно более высокими показатели воспалительной активности.

5. Включение актовегина в комплекс базисной восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт приводило к более ранней (на 14-е сутки) регрессии неврологического дефицита, уменьшению числа больных с относительным , снижением мозгового кровотока на 29,4%, резидуальных явлений на 67,7% больных. В иммунном статусе данных больных выявлена достоверная нормализация иммунологических показателей по окончанию реабилитации.

6. Сочетанное применение актовегина и ГБО в комплексном восстановительном лечении больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт привело к наиболее ранней (на 12-е сутки) регрессии неврологического дефицита и сокращению количества больных с резидуальными явлениями на 75,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Больным артериальной гипертонией, перенесшим ишемический инсульт, на этапе реабилитации в качестве дополнительных объективных диагностических критериев эффективности лечения и прогноза течения цереброваскулярного заболевания необходимо проведение лабораторного иммунологического обследования.

2. Неблагоприятными иммунологическими маркёрами следует считать высокий уровень ИЛ-1, дисбаланс цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, длительное напряжение гуморального звена с дисгаммаглобулинемией/ гипергаммаглобулинемией, высокой концентрацией ЦИК и увеличение содержания лимфоцитов с поверхностной экспрессией молекул адгезии (CD54+).

3. Комплекс восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт при наличии признаков относительного и/или диффузного снижения мозгового кровотока на этапе реабилитации дополнительно должен включать меры по коррекции гемодинамических нарушений. Средством выбора для эффективной коррекции нарушений церебральной гемодинамики является лечебный курс гипербарической оксигенации в стандартном режиме: ежедневно, продолжительностью 50 минут, № 10.

4. С целью коррекции иммунологических нарушений на этапе реабилитации у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт в комплекс восстановительного лечения необходимо включать препараты с иммунопротективными свойствами. Препаратом выбора является актовегин в курсовой дозе 2000 мг, назначаемый по стандартной схеме: 200 мг в/в ежедневно, в течение 10 дней.

5. Для эффективной реабилитации больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт оптимальным является сочетанное применение в базисном комплексе восстановительного лечения метода гипербарической оксигенации в стандартном режиме (ежедневно, по 50 минут, №10) и иммунопротекции актовегином по стандартной схеме (по 200 мг, внутривенно, ежедневно, №10).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Журавель, Татьяна Владимировна, 2005 год

1. Авакян Г.Н. Ишемический инсульт Текст. / Г.Н. Авакян //Лечащий врач. 1998.-№5.-С. 4-7.

2. Акмаев И.Г. Физиология регуляторных систем и дизрегуляторная патология Текст. / ИГ. Акмаев // Под ред. Г.Н. Крыжановского.- М.: Медицина, -2002. -С.79-96.

3. Ашмарин И.П. Новые роли высокостабильных олигопептидов, нейротрофинов и иммуномодуляторов в регуляторном континууме Текст. / И.П Ашмарин., Е.П Каразеева. // Успехи физиол. Наук. -2003. -Т.34, № 1. -С.14-19.

4. Байдин С.Н. Гипербарическая оксигенация у детей Текст. / С.Н. Байдин // Гипербарическая физиология и медицина. -1998. -№4. -С.3-9.

5. Белоконь О.В. Основные аспекты проблем здоровья пожилых людей в России Текст. / О.В.Белоконь, Л.В. Мунтяну //Здоровье населения РФ и пути его улучшения. Матер. I научно-практ. конф. М. -1994. - С. 50-52.

6. Белоусов Ю. Б. /Роль антитромбоцитарных препаратов во вторичной профилактике инсульта Текст. / Ю.Б. Белоусов // Инсульт. -2003. -Вып. 9. -С. 87-89.

7. Богданов А. Н. / Эпидемиология, факторы риска, клиническое течение и прогноз при ишемическом инсульте в городском центре Среднего Приобья Текст. / А.Н. Богданов // Дисканд. мед. наук. Пермь. -1990. -20 с.

8. Богославская С.И. / С.И. Богославская, В.А Усвицкий // Материалы научной конференции Выпуск IV. СПб. -1994. -С.303.

9. Бокерия JI.A. / Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности Текст. / J1.A Бокерия., З.К. Пирхалаишвили, А.В.Лаврентьев, А.А Спиридонов // Инсульт. -2003. вып. 9. -С. 92-95.

10. Бутрова А.С. Ожирение. Современная тактика ведения больных Текст. / Бутрова А.С. // Лечащий врач. -2000. -№ 5. -С. 6.

11. Варлоу Ч.П. / Инсульт Текст. / Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн // Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. СПб. -1998. -629 с.

12. Василенко А.М. Элементы современной теории рефлексотерапии Текст. / A.M. Василенко //Рефлексотерапия. -2002. -№ 3. -С.28-37.

13. Василенко А.М. Теория и практика рефлекторной нейроэндокриноиммуномодуляции Текст. / A.M. Василенко, Л.А. Захарова // Аллергология и иммунология. -2004. -Т.5, № 2. -С.272-278.

14. Васильева О.А. Нейроиммунные расстройства при хронических органических заболеваниях головного мозга Текст. / О.А. Васильева, В.Б. Слезин, Е.И .Ефременкова, Л.В.Липатова, Л.А.Дубинина, В.А. Козлов // Аллергология и иммунология. -2004. -Т.5, № 1. -С.223.

15. Вейн A.M. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение) Текст. / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова // М,-2002.-155 с.

16. Верещагин Н. В./ Клиническая ангионеврология на рубеже тысячелетий Текст. / Н.В. Верещагин // Всероссийский съезд неврологов, 7-й. Нижний Новгород, 1995.-С. 191.

17. Верещагин Н.В. / Гетерогенность инсульта с позиций клинициста/ Верещагин Н.В.//Инсульт. -2003.-вып. 9. -С. 8-10.

18. Верещагин Н.В./Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы Текст. / Н.В .Верещагин, Ю.Я. Варакин // Инсульт. -2001. -вып. 1.-С. 34-40.

19. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии Текст. / Н.В. Верещагин., В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская // М. -1997.-228 с.

20. Верещагин Н.В. Неотложные состояния в неврологии Текст. / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, М.А Евзельман. //Труды Всерос. Рабочего совещания неврологов России. Орёл: «Фаворъ». -2002. -448 с.

21. Верещагин Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Текст. / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А Пирадов. // Атмосфера. -2002. -№ 1. -С.8-14.

22. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики Текст. / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, ЗА. Суслина // М.:Интермедика.2002. -208 с.

23. Весельский И.Ш. Микроциркуляция, реологические свойства крови и их коррекция при ишемических нарушениях мозгового кровообращения Текст. / И.1П Весельский., А.В. Санник // Сб. научн. статей. М. -2002. -С.37-41.

24. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям Текст. / Д.О. Виберс, В .Л. Фейгин, Р.Д Браун // Пер. с англ. М. -1999. -672 с.

25. Виленский Б.С./ Инсульт: профилактика, диагностика и лечение Текст. / Б.С. Виленский // СПб, 1999. -336 с.

26. Виленский Б.С. Инсульт Текст. / Б.С. Виленский //-СПб., 1995. 288 с.

27. Виленский Б.С. / Осложнения инсульта: профилактика и лечение Текст. / Б.С Виленский//СПб: Фолиант. -2000. -128 с.

28. Владимиров Ю.А. / Общая патология клетки Текст. / Ю.А. Владимиров // Патологическая физиология, Под ред. АД. Адо, В. В. Новицкого. -Томск. -1995.-С.50-73.

29. Владимиров Ю.А. / Свободные радикалы в живых системах Текст. / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизова, А.И. Деев, А.В. Козлов // Итоги науки и техники: серия Биофизика. -М. -1992. -Т.29, № 6. -С. 146-150.

30. Воробьёв К.П. Изменения вариабельности сердечного ритма при гипербарической оксигенации в зависимости от возраста и тяжести общего состояния Текст. / К.П. Воробьёв // Проблемы старения и долголетия. -2001. -Т.10, № 3. -С.262-273.

31. Врублевский О.П./ Врублевский О.П., Кузнецов В.И., Алексеева Г.В // Сб. науч. статей. -М. -1995. -С. 42-52.

32. Ганнушкина И.В. Аспекты дизрегуляции в патогенезе нарушений мозгового кровообращения Текст. / ИВ. Ганнушкина // Под ред. Г.Н. Крыжановского Дизрегуляционная патология. -М.: Медицина. -2002. -С.260-293.

33. Ганнушкина ИВ. / Ганнушкина И.В., Антелава А.Л., Баранникова М.В. // БЭБиМ. -1994. -№10. -С.360-363.

34. Ганнушкина И.В. / И.В. Ганнушкина, А.Л Антелава, М.В. Баранникова//Пат. Физиол. -1998. -№ 2. -СЗ-8.

35. Герасимова М.М. Роль аутоиммунного воспаления в патогенезе церебральных инсультов Текст. / М.М. Герасимова, Ю.В. Антипина // Нейроиммунология.2003.-Т. 1, № 1.-С.25-27.

36. Герасимова М.М. Органоспецифические антитела в прогнозировании геморрагического инсульта Текст. / М.М. Герасимова, Ю.В. Антипина // Нейроиммунология. -2003. -Т.1, № 1. -С.25-27.

37. Гераськина JI.A., Церебральная перфузия у больных с артериальной гипертонией и хроническими формами сосудистой патологии головного мозга Текст. / Л.А. Гераськина, З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Т.Н. Шарыпова // Тер. Арх. -2003. -№> 12. -32-36.

38. Гехт А.Б. Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде Текст. / А.Б. Гехт //Автореферат дис. докт. мед. наук. М. -1993. -36 с.

39. Гехт А.Б. Роль антигипертензивной терапии во вторичной профилактике мозговых инсультов (по данным исследования «Progress») Текст. / А.Б. Гехт // Журнал «Лечение нервных болезней». -2002. -№1. -С.23-27.

40. Гехт А.Б. Принципы реабилитации и фармакотерпии больных инсультом в восстановительном периоде Текст. / А.Б. Гехт, Е.И Гусев, А.Н. Боголепова, А.В. Алфёрова // Материалы УШ Всероссийского съезда неврологов. Казань. 2001.-С.220.

41. Гехт А.Б. Постинсультная эпилепсия Текст. / А.Б.Гехт, А.В. Лебедева, А.Б.Полетаев, А.А. Фейгина, ОЛ Кураш // Инсульт -2003. -Выпуск 9. -С. 195.

42. Гончар Д.И. Осложнения гипербаротерапии и их профилактика Текст. / Д.И. Гончар // Анестезиология и реаниматология. -1993. -№3. -С.48-50.

43. Горбунов В.И. Иммунопатология травматической болезни головного мозга Текст. / В.И Горбунов., Л.Б. Лихтерман, И.В. Ганнушкина // —Ульяновск. -1996. -528 с.

44. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. // Разделы 1 и 2. -Гэотар. -2001. -С.7-34.

45. Грудень М.А. Участие аутоантител к факторам апоптоза HTOF и S-100 в развитии артериальной гипертензии и атеротромботического инсульта Текст. / Е.И Елистратова, И.С. Денещук // Нейроиммунология. -2003. -Т.1, №2. -С.41-42.

46. Гузева В.И. Иммунологические аспекты пароксизмальных расстройств сознания при ишемическом инсульте Текст. / В.И. Гузева, М.Л. Чухловина, А.А. Чухловин // Нейроиммунология. -2003. -Т. 1, №2. -С. 42.

47. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России Текст. / Е.И Гусев. // Инсульт, -2003. -Вып. 9. -С. 3-7.

48. Гусев Е.И. Гипотензивная терапия эпросартана мезилатом в остром и отдалённом периодах ишемического инсульта Текст. / Е.И. Гусев, М.Ю.58