Коррекция аметропии у пациентов со стабилизированным кератоконусом интраокулярными факичными линзами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Пожарицкая Елизавета Михайловна

• Пожарицкая Елизавета Михайловна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Пожарицкая Елизавета Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и классификация кератоконуса

1.2 Современные методы диагностики кератоконуса

1.3 Кросслинкинг роговой оболочки

1.4 Современные методы реабилитации пациентов с кератоконусом

1.4.1 Имплантация интрастромальных сегментов

1.4.2 Коррекция интраокулярными факичными линзами

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы обследования

2.3. Методика операций

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Стабилизация патологического процесса роговой оболочки у пациентов с кератоконусом

3.2. Результаты имплантации интрастромальных сегментов

3.3 Результаты имплантации ФИОЛ

3.4. Комбинированное применение интрастромальных сегментов и ФИОЛ у пациентов с кератоконусом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности проблемы

Современные алгоритмы ранней диагностики кератоконуса и проведение кросслинкинга с целью профилактики прогрессирования эктазии роговой оболочки определяют актуальность выбора метода коррекции аметропии у пациентов с данным заболеванием. Особенное значение имеет восстановление зрительных функций у лиц молодого и трудоспособного возраста при наличии рефракционной анизометропии и непереносимости контактной и очковой коррекции [10,22,78,83].

Более чем десятилетний успешный опыт применения рибофлавин-ультрафиолетовой фотополимеризации роговицы (Corneal Collagen Crosslinking -CXL) показал высокую эффективность и безопасность метода, для улучшения биомеханических свойств и упрочнения роговой оболочки при прогрессирующем кератоконусе [75,92,100,114]. Однако, проведенный анализ литературных данных указывает на отсутствие систематизированного подхода и объективных критериев мониторинга эктатического процесса, таким образом оставляя оценку биомеханического состояния роговицы пациента на субъективный взгляд офтальмолога [50,84]. Следует отметить, что стабилизация кератоконуса не позволяет получить значимый рефракционный эффект и актуальным вопросом остается последующая коррекция аметропии и достижение оптимальной остроты зрения, позволяющей пациенту успешно выполнять повседневную зрительную деятельность [36,49, 65, 66].

В целях повышения остроты зрения у пациентов с кератоконусом применяется очковая, контактная и хирургические методы коррекции. Наиболее современными методами хирургического лечения кератоконуса, направленными на достижение высоких зрительных функций, при сохранении собственной роговицы и отсрочке или предотвращения её трансплантации в будущем, являются метод интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов, фоторефракционная

кератэктомия ориентированная по топограмме и имплантация интраокулярных линз.

По данным литературы, метод интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов из полиметилметакрилата является достаточно эффективным методом коррекции кератоконуса II-III стадии по Амслеру, но характеризуется низкой предсказуемостью рефракционного результата и возможными осложнениями как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде: децентрация сегментов, перфорация роговицы, протрузия сегментов и кератит [25,42,107].

Метод фоторефракционной кератэктомии ориентированной по топограмме является эффективным методом рефракционной коррекции при стабилизированном кератоконусе, но требует достаточной толщины роговой оболочки и сопряжён с высоким риском возникновения помутнений в послеоперационном периоде и вероятностью дестабилизации роговицы [72,96].

Рефракционная коррекция стабилизированного кератоконуса, не нарушающая биомеханику роговицы, возможна при имплантации ФИОЛ или замене прозрачного хрусталика. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность метода имплантации ФИОЛ при коррекции миопии высокой степени, обеспечивая хороший рефракционный эффект и высокую остроту зрения [62,79,81,95,98]. В тоже время в литературе присутствуют лишь единичные публикации, касающиеся применения факичных интраокулярных линз при коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом [43,81,67].

В связи с вышеизложенным, становится очевидной необходимость разработки комплексного подхода к обеспечению высоких зрительных функций у пациентов с кератоконусом, на основании сравнительной оценки клинической эффективности хирургической коррекции аметропии с применением различных хирургических методов и определения состояния «стабилизации» роговой оболочки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция аметропии у пациентов со стабилизированным кератоконусом интраокулярными факичными линзами»

Цель работы

Комплексная оценка клинической эффективности одиночного и комбинированного применения имплантации интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом. Основные задачи работы:

1. Исследовать основные критерии стабилизации патологического процесса у пациентов с кератоконусом с позиций оценки наиболее информативных клинико-функциональных и объективных показателей зрительной системы.

2. Оценить клинико-функциональные, кератотопографические и субъективные результаты хирургического лечения пациентов со стабилизированным кератоконусом методом имплантации интрастромальных сегментов.

3. Оценить эффективность имплантации переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом с позиций динамики клинико-функциональных и субъективных показателей.

4. Изучить клиническую эффективность комбинированного применения интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции сферического и цилиндрического компонента аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом.

5. Разработать технологию расчета переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом на основе параметров кривизны роговицы, глубины передней камеры и рефракционных показателей.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы: 1. Комбинированное поэтапное применение интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз является эффективным методом коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом и выраженными нарушениями сферического и цилиндрического компонентов рефракции, что подтверждается высоким уровнем достигнутых клинико-функциональных результатов, общепринятых критериев безопасности и

эффективности хирургического вмешательства, а также стабильным характером кератометрических параметров роговицы.

2. Выбор оптимального метода коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом определяется характером ведущего компонента рефракционных нарушений, при этом имплантация интрастромальных сегментов обеспечивает эффективную коррекцию цилиндрического компонента рефракции и миопии слабой (средней) степени, в то время как имплантация переднекамерных факичных интраокулярных линз обеспечивает эффективную коррекцию сферического компонента аметропии высокой степени.

3. Базовыми критериями стабилизации кератоконуса являются кератотопографические индексы дисперсии поверхности и наивысшей асимметрии роговицы, параметры кератометрии, а также элевации задней и передней поверхности роговицы, при этом данные по динамике остроты зрения и пахиметрии могут рассматриваться только в качестве дополнительных показателей стабилизации.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике обосновано комбинированное применение интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом. Определена безопасность и высокая клиническая эффективность метода, что подтверждается широким диапазоном коррекции сферического (8,35±2,25 дптр) и цилиндрического (4,9±1,7 дптр) ф<0,05) компонентов аметропии, а также высокими показателями общепринятых индексов безопасности и эффективности хирургического вмешательства (2,2 и 1,79 соответственно).

Установлено, что после стабилизации кератоконуса, имплантация переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропии высокой степени обеспечивает (по сравнению с методом имплантации интрастромальных сегментов) более высокие показатели некорригированной остроты зрения (0,66±0,25 и 0,45±1,75 соответственно), и максимально

корригированной остроты зрения (0,82±1,11 и 0,65±2,25 соответственно), p<0,05. Впервые на основе результатов современных диагностических методов исследованы и систематизированы критерии стабилизации кератоконуса. Определено, что показатели остроты зрения и пахиметрии являются менее информативными, чем кератотопографические индексы (ISV, IHA) и параметры передней и задней элевации роговицы для оценки состояния роговой оболочки. Разработана физико - математическая формула для расчета переднекамерных факичных интраокулярных линз, учитывающая аномальную кривизну роговицы у пациентов с кератоконусом.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании принципов коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом с учетом номограммы расчета оптической силы интраокулярных линз и разработанных параметров оценки стабилизации эктатического процесса роговой оболочки.

Практическая значимость результатов работы заключается в разработке рекомендаций по динамическому наблюдению за состоянием роговой оболочки и последующей коррекции аметропии и восстановления высоких зрительных функций у пациентов с кератоконусом на различных стадиях.

Методология и методы исследования

В работе применялся комплексный подход в оценке состояния роговой оболочки и эффективности коррекции аметропии методом имплантации интрастромальных сегментов и факичных интраокулярных линз, основанный на применении клинико-функциональных методов исследования и кератотопографических и морфологических измерений.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала - 72 пациента, 144 глаза с заболеванием роговой оболочки, кератоконусом I-II-III-IV стадии по

классификации Амслера, проведении адекватного количества функциональных, анатомо- топографических и морфологических исследований, а также современных методов статистической обработки полученных данных.

Внедрение работы

Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Рефракционная офтальмохирургия» кафедры офтальмологии Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства", г. Москва.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2012г.), «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012г. и 2014 г.), «Актуальные проблемы офтальмологии» ( Москва, 2013 г.), «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012 г.), на международной конференции европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии «ESCRS 2012» (Милан, 2012 г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва (26.01.2016).

Материалы диссертации представлены в 17 научной работе, в том числе в 4 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы

исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 116 источника, из которых 35 отечественных авторов и 81 - иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и классификация кератоконуса

Кератоконус - дегенеративное невоспалительное заболевание роговой оболочки, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма. Состояние в большинстве случаев является двусторонним, хотя часто асимметричным [41,93].

Характерное начало заболевания в конце второго - начале третьего десятилетия жизни. Прогрессирующий характер эктатического процесса и молодой возраст пациентов придает особую социальную значимость изучению данной проблемы [11,54,57].

Этиология кератоконуса до настоящего времени остается до конца не изученной. Заболевание является мультифакториальным. На молекулярном уровне выявлены биохимические изменения в соединительной ткани роговицы: катаболизм и апоптоз кератоцитов со следственным понижением содержания коллагена, снижением концентрации или неправильным строением молекул кератин-сульфата, уменьшением общего содержания белка и повышением небелкового материала, а также повышением супероксидов и оксидативного стресса, связанным с недостаточностью ингибиторов металлопротеиназ [9,30,112]. Отмечена корреляция между заболеванием кератоконусом и другими патологиями соединительной ткани, такими как болезнь Элерса-Данлоса, синдром Крузона и голубых склер, что говорит о возможной предрасположенности и роли генетических факторов в возникновении заболевания, а также выявленная семейная концентрация случаев этой патологии органа зрения с установленными особенностями течения заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами [93].

Применение современных иммуногистохимических и иммуногенетических методов исследования, проведенных на различных популяциях населения, позволило установить взаимосвязь кератоконуса с антигенами главного комплекса

гистосовместимости - HLA -I (А, В, С) и II (DR) классов [28]. Обнаружена повышенная экспрессия генных продуктов - трансмембранной фосфотирозинфосфатазы (LAR) и фактора транскрипции Sp1, имеющих регулирующее влияние на дифференцировку клеток стромы роговицы, что также научно подтверждает наличие определенных генетических основ кератоконуса [63].

Эпидемиологические данные о распространнености заболевания рознятся от 4 до 6 случаев на 1000 населения. Объясняется это множеством факторов, включая различный уровень обследования населения, различное оснащение офтальмологических центров и отличия в проводимых обследованиях, а также различия в используемых критериях и выбранной когорте пациентов [22]. Распространенность варьиирует от 0,3 на 100000 в России до 23 на 1000 в Центральной Индии [29,97]. Однако исследования, проведенные на кератотопографии с дисками Пласидо, показывают наибольшую частоту заболевания - 60 на 1000 [86].

Экологические факторы, такие как количество солнечного света и средние температуры региона, могут способствовать широкой вариации в распространенности кератоконуса, что объясняется низкой способностью роговицы с патологическим процессом физиологически реагировать на окислитильный стресс, индуцированный ультрафиолетовым светом [22].

Что касается классификаций кератоконуса, то на сегодняшний день предложено немалое число их вариантов, разработанных разными авторами на основе систематизации клинических проявлений заболевания и показателей традиционных и специальных методов офтальмологического обследования. Эти классификации постоянно расширяются, в них вводятся дополнительные признаки, необходимые, с точки зрения авторов, для понимания патогенеза заболевания и характера его течения.

Наиболее значимой является классификация M.Amsler, 1961 года. Автор выделил четыре стадии заболевания, и две клинические формы, на основе биомикроскопической картины, офтальмометрических изменений роговицы и

остроты зрения пациента. В настоящее время классификация Amsler является самой используемой в паре с модификацией Krumeich J. 1998 года, учитывающей кератометрию, пахиметрию и рефракцию пациента. По данной классификации, I стадия характеризуется «разряжением» стромы, проявлением нервных волокон роговицы, изменением клеток эндотелия и незначительным увеличением центрального корнеального радиуса, острота зрения остается высокой без изменений или могут появится миопия и/или астигматизм < 5 дптр. В данной стадии максимальная кератометрия остается в пределах 48 дптр. Во II стадии отмечается появление линий кератоконуса, помутнения отсутствуют, но появляется миопия и/или астигматизм 5-8 дптр, острота зрения колеблется между 0,1-0,4, максимальная кератометрия может достигать 53 дптр, пахиметрия в зоне истончения > 400 мкм. В III стадии заболевания присоединяются помутнения боуменовой мембраны и выраженные изменения офтальмометрической картины, острота зрения резко снижается - 0,02-0,12, и отмечается сложность или полная невозможность коррекции, миопия и/или астигматизм 8-10 дптр. Кератометрия превышает 53 дптр, минимальная пахиметрия между 200 и 400 мкм. В IV (терминальной) стадии появляются помутнение стромы, изменение десцеметовой оболочки (офтальмометрия часто невозможна), рефракция не определяется, максимальная кератомеирия более 55 дптр, а пахиметрия может достигать и даже быть меньше 200 мкм [10].

По клинической форме классификация Амслер - Крумеих определяет две формы заболевания - forme fruste и классический кератоконус. Первая форма представляет особый интерес, так как такой «латентный» кератоконус может остаться не диагностирован у пациентов, идущих на рефракционную хирургию по поводу миопии или миопического астигматизма с дальнейшей декомпенсацией эктатического процесса [69].

В литературе встречаются также другие классификации кератоконуса: офтальмометричекая классификация J. Buxton (1973) I стадия характеризуется радиусом роговицы около 7,5 мм и нерегулярным астигматизмом, II стадия -радиусом от 7,5 до 6,5 мм и дисторсией офтальмометрических марок, III стадия -

радиусом менее 6,5 мм и IV стадия - радиусом роговицы менее 5,6 мм соответственно [4]; классификация Титаренко З. Д. (1982) выделяет пять стадий в зависимости от биомикроскопии и остроты зрения, уже с первой стадии отмечаются участки деформации и выпячивания роговицы [33].

Ю.Б. Слонимский (1993) выделяет дохирургическую, хирургическую и терминальную стадии кератоконуса. Согласно данной классификации дохирургическая (I) стадия характеризуется снижением остроты зрения, плохо корригируемой очковыми стеклами, но успешно корригируемой контактными линзами, хирургическая (II) стадия определяется по наличию характерной эпителиопатии и плохой переносимости контактных линз, а на терминальной (III) стадии грубые рубцовые процессы приводят к резкому снижению остроты зрения [32]. Однако данная классификация не учитывает современные алгоритмы диагностики кератоконуса на ранних стадиях и появления различных методов лечения, каждый из которых имеет временные показания.

Особенного внимания заслуживает достаточно обширная классификация кератоконуса, предложенная Каспаровым А.А., Каспаровой Е.А. (2000). В ней отражены клиническая форма, стадия заболевания, методы диагностики и лечения. Авторы выделяют хроническую прогрессирующую, острую и осложненную формы заболевания. Хроническое прогрессирующее течение в свою очередь делится на раннюю, развитую и далеко зашедшую стадии. Для каждой стадии авторами даны рекомендации по диагностике и лечению. Так, для ранних стадий заболевания, авторы предлагают комбинированную методику фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии, для развитой и далекозашедшей стадии при хроническом течении заболевания рекомендуется сквозная кератопластика, при остром течении интракамеральная аутоцитокинотерапия, бондажное укрепление и введение аутоплазмы [12,13,15].

В настоящее время исследователи, получив объективную информацию о состоянии роговицы, а также возможность динамического наблюдения за состоянием роговицы in vivo, приходят к выводу о необходимости замены основного признака, необходимого для постановки диагноза «кератоконус». Им

больше не может служить биомикроскопическая картина или острота зрения. Поэтому создаются современные диагностические классификации, в основу которых берутся данные тонких методов диагностики.

1.2 Современные методы диагностики кератоконуса

Для постановки диагноза «кератоконус» применяются как стандартные методы обследования - сбор анамнеза, визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, так и специальные - корнеотопография, оптическая когерентная томография роговой оболочки, аберрометрия, конфокальная микроскопия и исследование на приборе ORA [40,82].

Особое внимание уделяется наличию факторов риска в анамнезе:

• наследственная предрасположенность;

• молодой возраст;

• наличие аллергических заболеваний, бронхиальной астмы, нарушений иммунитета;

• дисбаланс состояния ферментов и их чувствительность к свободным радикалам;

• перенасыщение организма кортикостероидами;

• неблагоприятная экологическая обстановка, загрязнение помещений, в которых человек проводит большую часть времени, ультрафиолетовое излучение;

• постоянное трение глаз, имеющееся воспаление роговицы, некачественные линзы [22].

При проведении визометрии необходимо обратить внимание на асимметричность снижения остроты зрения. Характерным признаком заболевания является возникновение миопического астигматизма, или, при его наличии, изменение осей цилиндра [18,82,103].

Согласно данным литературы, диагностика развитого кератоконуса по биомикроскопическим данным (верхушечное истончение и конусовидное выпячивание, стромальные стрии и др.) не представляет затруднений [14].

Наиболее интересными и актуальными являются современные возможности диагностики заболевания на ранних стадиях, на основе разработанных алгоритмов и ряда программно-аппаратных комплексов, таких как сканирующий кератотопограф Pentacam, оптический когерентный томограф, аберрометрия, конфокальная микроскопия и измерение биомеханических свойств роговицы прибором ORA.

Топография является неинвазивным методом визуализации и служит для получения топографической карты передней поверхности роговой оболочки глаза, содержащей в себе данные о радиусе кривизны роговицы, возвышении отдельных ее участков и об изменениях кривизны. Исследование дает представление об однородности или неровности роговицы, что позволяет исключить или диагностировать некоторые заболевания. Корнеотопограф Pentacam Oculus (Германия) основан на принципе фотографической регистрации оптического среза преломляющих сред глаза, так называемый «принцип Шеймпфлюга», разработанный в 1904 году венским ученым Теодором Шеймпфлюгом. Этот метод позволяет обеспечить очень большую глубину резкости изображения по сравнению с обычной фотощелевой лампой, что дает возможность хорошей визуализации всего переднего отдела глаза от вершины роговицы до заднего полюса хрусталика. Основой прибора является вращающаяся Шеймпфлюг-камера, с помощью которой за одно сканирование в течение двух секунд можно получить до 50 изображений оптического среза, которые «захватываются» и хранятся на ПЗФ-матрице для дальнейшего компьютерного анализа. Снимки делаются под разными углами от 0 до 180° по отношению к роговице и охватывают весь ее диаметр (от лимба до лимба), что обеспечивает возможность реконструкции трехмерного изображения оптической системы глаза, результат которой отображается на экране компьютера.

Метод является бесконтактным, любое движение глаза отслеживается второй камерой, которая находится в центре конуса и предназначена для определения диаметра зрачка и его ориентации для контроля за устойчивостью фиксации взора. Детальная визуализация всех структур от передней поверхности роговицы до

задней поверхности хрусталика включает 3-D анализ передней камеры, пахиметрическую карту с точностью до 15 мкм, карту относительной пахиметрии, саггитальные, тангенциальные карты роговицы и рефракционную карту. Достоинством прибора является его способность напрямую измерять элевации как передней, так и задней поверхности роговицы, включая ее центральную часть, кривизну и оптическую силу прибор рассчитывает по данным элевации. Pentacam имеет специальную скрининговую программу диагностики кератоконуса. Для подробного анализа изменений передней и задней поверхности роговицы используют элевационные карты [57,85]. Благодаря данному прибору возможна постановка диагноза и дальнейшее наблюдение за состоянием роговой оболочки на основании трех параметров - элевации, толщины и кривизны роговицы, а также семи кератотопографических индексов, которые являются интегральным выражением множества параметров роговичной поверхности: индекс дисперсии поверхности (ISV), индекс вертикальной асимметрии (IVA), индекс кератоконуса (KI), индекс центрального кератоконуса (CKI), индекс наивысшей асимметрии (IHA), индекс наивысшей децентрации (IHD), минимальный радиус кривизны (Rmin) [70,71].

Метод диагностики с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) построен на принципах световой интерферометрии. Источником света является широкополосный суперлюминесцентный диод, позволяющий получить низкокогерентный луч, содержащий несколько длин волн. Благодаря принципу своей работы спектральные ОКТ позволяют выполнять более 25 тысяч линейных сканов в секунду, в этот промежуток времени глазное яблоко не успевает совершить значимых движений, а значит, результат максимально соответствует истинной структуре изучаемого объекта. Высокая разрешающая способность ОКТ позволяет визуализировать передний отрезок с точностью до 5 мкм, исследовать глубину передней камеры, определить степень эктазии роговицы, оценить пахиметрические данные, что особенно важно при выборе метода лечения кератоконуса. У пациентов с кератоконусом можно проследить динамику истончения роговицы, углубления передней камеры и увеличения угла передней

камеры. Важными параметрами являются: соотношение минимального и максимального значения пахиметрии, которое отражает разницу между наименьшим и наибольшим значением толщины роговицы; соотношение средней толщины роговицы верхнего и нижнего квадранта (S-I), который является чувствительным параметром в диагностике кератоконуса [22].

Согласно данным ряда авторов первым признаком кератоконуса явлется изменения аберраций глаза [5,68,87,90]. Патологический процесс приводит к нарушению структурной организации роговичных слонв и возникновению нерегулярности поверхности, следствием чего является увеличение аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения. Таким образом аберрометрия является высокочувствительным методом диагностики раннего кератоконуса. В настоящее время известно несколько методов определения аберраций глаза, основанных на разных принципах.

Первый из них - это анализ ретинального изображения мишени (retinal imaging aberrometry). На сетчатку проецируются два параллельных лазерных луча с длиной волны 650 нм и диаметром 0,3 мм, один из которых падает строго по зрительной оси и является опорным, а другой расположен на заданном расстоянии от него. Далее регистрируется степень отклонения второго луча от точки фиксации опорного луча и таким образом последовательно анализируется каждая точка в пределах зрачка.

Второй принцип - анализ вышедшего из глаза отраженного луча (outgoing refraction aberrometry). Он широко применялся в астрономии для компенсации аберраций в телескопах при прохождении через атмосферу и космическое пространство. С помощью диодного лазера с длиной волны 850 нм в глаз направляется коллимированный пучок излучения, который, пройдя через все среды глаза, отражается от сетчатки с учетом аберраций и на выходе попадает на матрицу, состоящую из 1089 микролинз. Каждая микролинза собирает неискаженные лучи в своей фокальной точке, а подверженные аберрации лучи фокусируются на некотором расстоянии от нее. Полученная информация обрабатывается

компьютером и представляется в виде карты аберраций. На этом принципе построена работа Wave Scan.

Третий принцип основан на компенсаторной юстировке падающего на фовеолу светового пучка. В настоящее время этот способ применяется в качестве субъективного аберрометра, требующего активного участия пациента. В ходе исследования через вращающийся диск с отверстиями 1 мм, расположенный на одной оптической оси со зрачком, в глаз направляется пучок света. При вращении диска узкие параллельные пучки света проходят через каждую точку зрачка и при отсутствии аберраций проецируются на фовеолу, куда направлен другой луч с контрольной меткой в виде крестика. Если у пациента имеется близорукость, дальнозоркость, астигматизм или другие аберрации более высоких порядков, то он заметит несовпадение этих точек с крестиком и с помощью специального устройства должен будет их сопоставить. Угол, на который он смещает точку, отражает степень аберраций.

Конфокальная микроскопия позволяет исследовать роговую оболочку на клеточном уровне «in vivo», позволяя определить степень морфологических изменений клеточных элементов и внеклеточных структур и судить о степени их повреждения [19]. Основные изменения при кератоконусе локализуются в строме роговицы. Для I стадии по Амслеру наиболее характерными признаками являются эпителиопатия (сглаженность границ клеток поверхностного эпителия, умеренное увеличение количества слущивающихся клеток), повышение рефлекторности передних слоев стромы, увеличение количества активированных кератоцитов. Возможно изменение их формы и ориентации. На II стадии наблюдается появление микрострий в задних слоях стромы с их постепенным распространением на среднюю и переднюю стромы. Количество кератоцитов, как правило, резко уменьшается, обнаруживаются их дегенеративные изменения. На III стадии имеются значительные изменения эпителия (лентовидная деформация поверхностных клеток, увеличение их размеров с нарушением адгезии), в строме морфологические нарушения значительны и выявляются во всех слоях, микрострии распространяются по всей строме. На IV стадии отмечается

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пожарицкая Елизавета Михайловна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азербаев Т.Э. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургической коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК // автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2003.- 19 с.

2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б. Лечение кератэктазий трансэпителиальным методом кросслинкинга роговичного коллагена // Федоровские чтения , Москва 2014 - с.25.

3. Гурбанов Р.С. Интрастромальная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе // дис. ...канд. мед. наук - М., 2010 - 133 с.

4. Дронов М.М., Пирогов Ю.И. Кератоконус // Офтальмохирургия и терапия.-2002. No 2.- с. 33-38.

5. Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Федоров А.А., Зуева Ю.С. Оптические аберрации глаза и возможности их компенсации с помощью контактных линз и хирургических вмешательств при первичных аметропиях и кератоконусе // Вестник офтальмологии - 2007. - No 5. - С. 47-57.

6. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобровскиях Н.В. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии // Вестник офтальмологии - 2008. - No6. - С. 25-29.

7. Животовский Д.С. Изменение рефракции глаза в результате имплантации внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте и клинике // Вестник офтальмологии - 1972. - No 2. - С. 38-45.

8. Иванов Д.Ф., Каган Е.Э. Результаты исследования сопротивления роговой и склеральной оболочек глаза к растяжению и разрыву // Тез. Докл. Научн. Конф., посв. 100-летию со дня рожд. Акад. Филатова. Одесса, 1975, С. 95.

9. Ивановская Е.В., Думброва Н.Е. Особенности структурных изменений соединительной ткани склеры при генетически обусловленных прогрессирующих эктазиях роговицы (кератоконусе, краевой прозрачной дегенерации роговицы) // Офтальмология - 2002. - No 1.

10. Измайлова С.Б. Медико- технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза // Дис.Докт.Мед.наук. -Москва, 2014.

11. Кандаян М.А., Егиазарян А.В. К вопросу о заболеваемости кератоконусом и инвалидизации вследствие его среди подростковопризывной молодежи Республики Армении // Вестник офтальмологии - 2001. Т. 117, No 3.

12. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2002. - No 3. - С. 52-62.

13. Каспарова Е.А. Диагностика и лечение раннего кератоконуса // Глаз.-2001.-No2 .

14. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса // Автореф. ... дис. Докт. Мед. наук -Москва, 2003.

15. Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии в лечении кератоконуса // Вестник Офтальмологии - 2000. - Т. 116, No 4.

16. Клюваева Т.Ю. Коррекция одностороннего кератоконуса мягкой контактной линзой Soflens 66 // Глаз. - 1998. - No 3.

17. Маслова Н.А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов как метод лечения пациентов с кератоконусом // Дис. ... канд. мед. наук - М., 2011.

18. Медведев И.Б., Медведева НИ., Багров С.Н. Лечение кератоконуса методом кросслинкинга // М., 2010. - 107 с.

19. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В., Гурбанов Р.С. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия - 2009. No 1. - C. 14-17.

20. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика // Минск: Беларусь, 1980. - 110 с.

21. Морхат И.В., Медведская Л.Е. Методика расчетов изменения

рефракции при рефракционной интраламеллярной кератопластике твердым аллопластическим материалом // Проблемы офтальмологии. - Киев, 1976. - С. 5455.

22. Нерпина М.Е., Пожарицкая Е.М., Пожарицкий М.Д. Современный алгоритм ранней диагностики кератоконуса // Вестник оренбургского государственного университета №4 (153) Апрель 2013г.- стр.189-192.

23. Паштаев Н.П., Маслова Н.А., Сусликов С.В. Трехлетний опыт применения фемтосекундного лазера для интрастромальной кератопластики у пациентов с кератоконусом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: материалы XI науч.-практ. конф.-М.-2010.-С. 311-316.

24. Першин К.Б., Азербаев Т.Э., Мийович О.П., Овечкин И.Г. Соотношение объективных и субъективных показателей отдаленных результатов ФРК и ЛАЗИК // Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации, тезисы.-М., 2003.- С. 28.

25. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Эффективность применения фемтосекундного лазерного воздействия при формировании туннелей для имплантации интрастромальных роговичных сегментов // Офтальмология. - 2010. — Т. 7, № 2. — С. 16-20.

26. Пожарицкий, М.Д. Перспективы применения фемтосекундных лазеров в хирургической коррекции аномалий рефракции у военных специалистов // Военно-медицинский журнал.-2010.-Т.331,№1.- С.70.

27. Покровский Д.Ф. Оптимизация хирургической коррекции миопии высокой степени заднекамерными факичными интраокулярными линзами. Клинико-экспертное исследование // Автореферат диссертационной работы на соискание степени кандидата медицинских наук. М, 2010.

28. Пучковская 3.Д., Титаренко Н.А. Кератоконус // Кишинев: Тимлул,

1990.

29. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н. Морфологические нарушения в роговице у больных кератоконусом // Материалы IX науч.-практ. конф. Центра МНТК Микрохирургия глаза. - Екатеринбург, 2001.- с.78-79.

30. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. Кератоконус // Челябинск, 2005.- С. 4 - 7.

31. Семенов А. Д., Корниловский И.М. Новые подходы к коррекции аномалий рефракции на основе лазериндуцированного кератомоделирования // Тезисы докл. VII Всерос. съезда офтальмол. - М., 1999. - С. 254.

32. Слонимский Ю.Б. Кератоконус // Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: Дисс...докт. мед. наук. - М., 1994.

33. Титаренко 3.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса // дис. ...д-ра. мед. наук. - Одесса, 1984. - 235 с.

34. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма // Автореф.дис.канд.мед.наук.-Москва.- 1992.-25 с.

35. Фролов М.А., Беляев В.С., Душин Н.В. Межслойная секторальная кератопластика в хирургической коррекции астигматизма // Вестник офтальмологии - 1996, No2, с. 15-17.

36. Agrawal V. Long-term results of cornea collagen cross-linking with riboflavin for keratoconus // Indian J Ophthalmol. 2013 Aug;61(8):433-4.

37. Alfonso JF, Palacios A, Montes-Mico R. Myopic phakic STAAR collamer posterior chamber intraocular lenses for keratoconus // J Refract Surg. 2008;24(9):867-74.

38. Alfonso JF, Lisa C, Alfonso-Bartolozzi B, Pérez-Vives C, Montés-Micó R Collagen copolymer toric phakic intraocular lens for myopic astigmatism: one-year follow-up // J Cataract Refract Surg. 2014 Jul;40(7): 1155-62.

39. Asri D, Touboul D, Fournié P, et al. Corneal collagen crosslinking in progressive keratoconus: Multicenter results from the French National Reference Center for Keratoconus // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2011 ;37(12):2137-2143

40. Alio JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: A method to grade keratoconus // J Refract Surg. 2006;22:539-45.

41. Alió JL, Piñero DP, Alesón A, Teus MA, Barraquer RI, Murta J, et al. Keratoconus-integrated characterization considering anterior corneal aberrations, internal astigmatism, and corneal biomechanics // J Cataract Refract Surg. 2011;37:552-68.

42. Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S, Barraquer RI, Teus MA, Murta J. Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus // Middle East Afr J Ophthalmol. 2014 Jan-Mar;21(1):3-9.

43. Alió JL, Peña-García P, Abdulla G F, Zein G, Abu-Mustafa SK. Comparison of iris-claw and posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lenses in keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2014 Mar;40(3):383-94.

44. Budo C, Malecaze F, Güell JL, Marinho AA, Nuijts RM, Luyten GP, Menezo JL, Kohnen T. Foldable Artiflex phakic intraocular lens for the correction of myopia: two-year follow-up results of a prospective European multicenter study // Ophthalmology. 2009 Apr;116(4):671-7.

45. Bottos KM, Oliveira AG, Bersanetti PA, et al. Corneal absorption of a new riboflavin-nanostructured system for transepithelial collagen cross-linking // PLoS ONE. 2013;8(6).

46. Barnett M, Mannis MJ. Contact lenses in the management of keratoconus // Cornea. 2011;30:1510-6.

47. Busin M., Scorcia V., Zambianchi L., Ponzin D. Outcomes from a modified microkeratome-assisted lamellar keratoplasty for keratoconus // Arch Ophthalmol. 2012;130:776-82.

48. Canan J., Akkan U., Tuncer K., Elbay A. Postsurgical Cystoid Macular Edema following Posterior Chamber Toric Phakic Intraocular Lens Implantation Surgery: A Case Report // Case Rep Ophthalmol. 2015 May-Aug; 6(2): 223-227.

49. Cheema AS, Mozayan A, Channa P. Corneal collagen crosslinking in refractive surgery // Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jul;23(4):251-6.

50. Choi JA, Kim MS. Progression of keratoconus by longitudinal assessment with corneal topography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:927-35.

51. Colin J. European clinical evaluation: Use of intacs for the treatment of keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2006;32:747-55.

52. Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, Caporossi T. Long-term results of riboflavin ultraviolet a corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study // The American Journal of Ophthalmology. 2010;149(4):585-593.

53. Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, Atun S, Arslan E, Síganos CS, Jankov M, Pallikaris IG. Complications of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel creation: a survey of 850 eyes with keratoconus // Acta Ophthalmol. 2011 Feb;89(1):54-7.

54. Davis LJ, Schechtman KB, Wilson BS, Rosenstiel CE, Riley CH, Libassi DP, et al. Longitudinal changes in visual acuity in keratoconus // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:489-500.

55. Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia // J Cataract Refract Surg. 2007;33:1303-14.

56. Daxer A. Biomechanics of Corneal Ring Implants // Cornea. 2015 Nov;34(11):1493-8.

57. Fernández Meijide N. Keratoconus Epidemiology // Albertazzi R, editor. Keratoconus: Guidelines for diagnosis and treatment. Buenos Aires, Argentina: Ediciones Científicas Argentinas; 2010. pp. 11-5.

58. Filippello M, Stagni E, O'Brart D. Transepithelial corneal collagen crosslinking: bilateral study // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2012;38(2):283-291.

59. Fukuda S, Yamanari M, Lim Y, Hoshi S, Beheregaray S, Oshika T, Yasuno Y. Keratoconus diagnosis using anterior segment polarization-sensitive optical coherence tomography // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Jan 24.

60. George O., Waring III. Standard graphs for reporting refractive surgery // J. Refractive Surg.— 2000.— 16.— P. 459-466.

61. Goggin M. Crosslinking and toric phakic IOL in keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2012 Aug;38(8):1514.

62. Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/or astigmatism // Ophthalmology. 2008;115((6)):1002-12.

63. Han B, Jaurequi J, Tang BW, Nimni ME. Proanthocyanidin: a natural crosslinking reagent for stabilizing collagen matrices // Journal of Biomedical Materials Research A. 2003;65(1):118-124.

64. Hayes S, Kamma-Lorger CS, Boote C, et al. The effect of riboflavin/UVA collagen cross-linking therapy on the structure and hydrodynamic behaviour of the ungulate and rabbit corneal stroma // PLoS ONE. 2013;8.

65. Hersh PS, Greenstein SA, Fry KL. Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results // J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):149-160.

66. Henriquez MA, Izquierdo L Jr, Bernilla C, Zakrzewski PA, Mannis M. A corneal collagen cross-linking for the treatment of keratoconus: visual outcomes and Scheimpflug analysis // Cornea. 2011 Mar;30(3):281-6.

67. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes // J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):482-7.

68. Jinabhai A, Radhakrishnan H, O'Donnell C. Repeatability of ocular aberration measurements in patients with keratoconus // Ophthalmic Physiol Opt. 2011;31:588-94.

69. Kanellopoulos AJ. Long term results of a prospective randomized bilateral eye comparison trial of higher fluence, shorter duration ultraviolet A radiation, and riboflavin collagen cross linking for progressive keratoconus // Clinical Ophthalmology. 2012;6(1):97-101.

70. Kanellopoulos AJ. Long-term safety and efficacy follow-up of prophylactic higher fluence collagen cross-linking in high myopic laser-assisted in situ keratomileusis // Clinical Ophthalmology. 2012;6(1):1125-1130.

71. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus // Journal of Refractive Surgery. 2009;25(9):S812-S818.

72. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the athens protocol // J Refract Surg. 2011 May;27(5):323-31.

73. Kanellopoulos AJ, Pe LH, Perry HD, Donnenfeld ED. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for the management of moderate to advanced

keratoconus: Efficacy and complications // Cornea. 2006;25:29-33.

74. Kymionis GD, Diakonis VF, Kalyvianaki M, et al. One-year follow-up of corneal confocal microscopy after corneal cross-linking in patients with post laser in situ keratosmileusis ectasia and keratoconus // American Journal of Ophthalmology. 2009;147.

75. Kolli S, Aslanides IM Safety and efficacy of collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Expert Opin Drug Saf. 2010 Nov;9(6):949-57.

76. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2009;35(8):1358-1362.

77. Kubaloglu A, Sari ES, Cinar Y, Koytak A, Kurnaz E, Ozerturk Y. Intrastromal corneal ring segment implantation for the treatment of keratoconus // Cornea. 2011;30:11-7.

78. Léoni-Mesplié S, Mortemousque B, Mesplié N, Touboul D, Praud D, Malet F, Colin J. Epidemiological aspects of keratoconus in children // J Fr Ophtalmol. 2012 Dec;35(10).

79. Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses // Surv Ophthalmol. 2005;50((6)):549-87.

80. Moshirfar M, Holz H Davis DK. Two-year follow-up of the Artisan/Verisyse iris-supported phakic intraocular lens for the correction of high myopia // J Cataract Refract Surg. 2007;33((8)):1392-7.

81. Moya T, Javaloy J, Montés-Micó R, Beltrán J, Muñoz G, Montalbán R. Implantable Collamer Lens for Myopia: Assessment 12 Years After Implantation // J Refract Surg. 2015 Aug;31(8):548-56.

82. Mihaltz K, Kovacs I, Kranitz K, Erdei G, Nemeth J, Nagy ZZ. Mechanism of aberration balance and the effect on retinal image quality in keratoconus: Optical and visual characteristics of keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2011;37:914-22.

83. Nikhil S Gokhale. Epidemiology of keratoconus // Indian J Ophthalmol. 2013 Aug; 61(8): 382-383.

84. O'Brart DPS, Chan E, Samaras K, Patel P, Shah SP. A randomised, prospective study to investigate the efficacy of riboflavin/ultraviolet A (370 nm) corneal

collagen cross-linkage to halt the progression of keratoconus // Br J Ophthalmol. 2011;95(11): 1519-1524.

85. Oshika T, Tanabe T, Tomidokoro A, Amano S. Progression of keratoconus assessed by fourier analysis of videokeratography data // Ophthalmology. 2002; 109:33942.

86. Pinero DP, Alio JL, Tomas J, Maldonado MJ, Teus MA, Barraquer RI. Vector analysis of evolutive corneal astigmatic changes in keratoconus // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:4054-6.

87. Pinero DP, Alio JL, Barraquer RI, Michael R, Jimenez R. Corneal biomechanics, refraction, and corneal aberrometry in keratoconus: An integrated study // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1948-55.

88. Pinero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease - A review // Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38:154-167.

89. Pinero DP, Alio JL, El Kady B, Pascual I. Corneal aberrometric and refractive performance of 2 intrastromal corneal ring segment models in early and moderate ectatic disease // J Cataract Refract Surg. 2010;36:102-9.

90. Pinero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H, Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: Mechanical versus femtosecond-assisted procedures // Ophthalmology. 2009;116:1675-8.

91. Pesando PM, Ghiringhello MP, Di Meglio G, Romeo S. Treatment of keratoconus with ferrara ICRS and consideration of the efficacy of the ferrara nomogram in a 5-year follow-up // Eur J Ophthalmol. 2010;20:865-73.

92. Pron G, Ieraci L, Kaulback K; Medical Advisory Secretariat, Health Quality Ontario. Collagen cross-linking using riboflavin and ultraviolet-a for corneal thinning disorders: an evidence-based analysis // Ont Health Technol Assess Ser. 2011;11(5):1-89.

93. Rabinowitz YS. Keratoconus // Surv Ophthalmol. 1998;42:297-319.

94. Raiskup F, Pinelli R, Spoerl E. Riboflavin osmolar modification for transepithelial corneal cross-linking // Current Eye Research. 2012;37(3):234-238.

95. Sanders DR, Schneider D, Martin R, Brown D, Dulaney D, Vukich J, et al.

Toric Implantable Collamer Lens for moderate to high myopic astigmatism // Ophthalmology. 2007;114((1)):54-61.

96. Sakla H, Altroudi W, Muñoz G, Albarrán-Diego C. Simultaneous topography-guided partial photorefractive keratectomy and corneal collagen crosslinking for keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2014 Sep;40(9):1430-8.

97. Sansanayudh W, Bahar I, Kumar NL, Shehadeh-Mashour R, Ritenour R, Singal N, et al. Intrastromal corneal ring segment SK implantation for moderate to severe keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2010;36:110.

98. Sedaghat M, Ansari-Astaneh MR, Zarei-Ghanavati M, Davis SW, Sikder S. Artisan iris-supported phakic IOL implantation in patients with keratoconus: a review of 16 eyes // J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):489-93.

99. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line // Cornea. 2006;25(9):1057-1059.

100. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Experimental Eye Research. 1998;66(1):97-103.

101. Spoerl E, Seiler T. Techniques for stiffening the cornea // Journal of Refractive Surgery. 1999;15(6):711-713.

102. Spoerl E, Terai N, Scholz F, Raiskup F, Pillunat LE. Detection of biomechanical changes after corneal cross-linking using ocular response analyzer software // Journal of Refractive Surgery. 2011;27(6):452-457.

103. Sahin A, Yildirim N, Basmak H. Two-year interval changes in orbscan II topography in eyes with keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2008;34:1295-9.

104. Schumacher S, Oeftiger L, Mrochen M. Equivalence of biomechanical changes induced by rapid and standard corneal cross-linking, using riboflavin and ultraviolet radiation // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2011;52(12):9048-9052.

105. Touboul D, Efron N, Smadja D, Praud D, Malet F, Colin J. Corneal confocal microscopy following conventional, transepithelial, and accelerated corneal collagen cross-linking procedures for keratoconus // Journal of Refractive Surgery. 2012;28(11):769-775.

106. Torquetti L, Berbel RF, Ferrara P. Long-term follow-up of intrastromal corneal ring segments in keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2009;35:1768-73.

107. Torquetti L, Ferrara G, Almeida F, Cunha L, Araujo LP, Machado A, Marcelo Lyra J, Merayo-Lloves J, Ferrara P. Intrastromal corneal ring segments implantation in patients with keratoconus: 10-year follow-up // J Refract Surg. 2014 Jan;30(1):22-6.

108. Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, Davison CR, Buckley RJ. Prognostic factors for the progression of keratoconus // Ophthalmology. 1994;101:439-47.

109. Tunc Z, Deveci N, Sener B, Bahcecioglu H. Corneal ring segments (INTACS) for the treatment of asymmetrical astigmatism of the keratoconus, follow-up after 2 years // J Fr Ophtalmol. 2003;26:824-30.

110. Vega-Estrada A, Alio JL, Brenner LF, Burguera-Gimenez N. Outcomes of intracorneal ring segments for the treatment of keratoconus: Five years follow-up analysis // Am J Ophthalmology 2013;39:1234-40.

111. Vega-Estrada A, Alio JL, Brenner LF, Javaloy J, Plaza Puche AB, Barraquer RI, et al. Outcome analysis of intracorneal ring segments for the treatment of keratoconus based on visual, refractive, and aberrometric impairment // Am J Ophthalmol. 2013;155-575.

112. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative longitudinal evaluation of keratoconus (CLEK) study: Methods and findings to date // Cont Lens Anterior Eye. 2007;30:223-32.

113. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope // Current Opinion in Ophthalmology. 2006;17(4):356-360.

114. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // American Journal of Ophthalmology. 2003;135(5):620-627.

115. Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, Lindsay RG, Sullivan LJ, Snibson GR. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results // J Refract Surg. 2008;24(7):S720-S725.

116. Zhang Y, Conrad AH, Conrad GW. Effects of ultraviolet-A and riboflavin

on the interaction of collagen and proteoglycans during corneal cross-linking // Journal of Biological Chemistry. 2011 ;286(15):13011-13022.

116

ПРИЛОЖЕНИЕ А Методика определения субъективного состояния зрения I. Бытовая деятельность.

1) Имеете ли Вы проблемы при просмотре телевизора, связанные со зрением.

1. никаких проблем

2. незначительные трудности

3. умеренные проблемы

4. большие проблемы

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

2) Видение сигнальных (электронных) часов

1. не представляет никаких проблем

2. возможно, но с незначительными трудностями

3. умеренно проблематично

4. большая проблема, практически не вижу

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

3) Видение часов на стене

1. не представляет никаких проблем

2. возможно, но с незначительными трудностями

3. умеренно проблематично

4. большая проблема, практически не вижу

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

4) Активная деятельность вне дома (на улице)

1. не представляет никаких проблем

2. возможна, но с незначительными трудностями, связанными со зрением

3. умеренно проблематично из-за зрения

4. невозможна по той же причине

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

5) Походы по магазинам (рассматривание товаров и цен)

1. не представляет никаких проблем

2. возникают небольшие проблемы, связанные со зрением

3. умеренно проблематично из-за зрения

4. возникают большие проблемы из-за низкого зрения

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

6) Беспокойство при игре с детьми

1. нет никакого беспокойства

2. имеется небольшое беспокойство

3. сильно волнуюсь

4. из-за сильного беспокойства стараюсь не играть

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

7) Подвижные спортивные игры

1. не представляют никаких проблем

2. возможны, но с незначительными трудностями

3. умеренно проблематичны

4. играю, но с большими проблемами

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

8) Плавание

1. не представляет никаких проблем

2. возможно, но с незначительными трудностями

3. умеренно проблематично

4. плаваю, но с большими проблемами

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

II. Профессиональная деятельность.

1) Выполнение профессиональной работы 1. выполняю без всяких проблем

2. возникают небольшие трудности

3. выполняю, но с проблемами

4. невозможна, пришлось из-за этого сменить работу

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. Нет

2) Зрительная утомляемость при выполнении работы (профессиональной)

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

3) Изменение зрения во время работы

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

III. Вождение автомобиля.

1) Ночное вождение

1. возможно без всяких проблем

2. чувствую себя немного неуверенно

3. возможно, но с проблемами

4. настолько проблематично, что стараюсь не ездить

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

2) Вождение во время дождя

1. возможно без всяких проблем

2. чувствую себя немного неуверенно

3. возможно, но с проблемами

4. настолько проблематично, что стараюсь не ездить

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

3) Вождение в тумане

1. возможно без всяких проблем

2. чувствую себя немного неуверенно

3. возможно, но с проблемами

4. настолько проблематично, что стараюсь не ездить

Если Вы отметили 2,3,4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

IV. Психологическое восприятие существующего зрительного статуса.

1) Существует ли у Вас волнение и беспокойство за свое зрение

1. очень сильное, часто думаю об этом

2. да волнуюсь, но стараюсь об этом не думать

3. практически не беспокоюсь

4. нет никакого волнения и беспокойства

Если Вы отметили 1,2,3, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

2) Боюсь выполнять некоторые действия из-за зрения

1. да, это так

2. да, но не всегда

3. скорее нет, чем да

4. нет

Если Вы отметили 1,2,3, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

3) Ощущение сниженной «самодостаточности» из-за слабого зрения

1. да, конечно, ощущаю

2. с утверждением согласен, но частично

3. скорее нет, чем да

4. абсолютно не ощущаю.

Если Вы отметили 1,2,3,то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

4) Как Вы оцениваете свое качество зрительной жизни на данный момент

1. отлично

2. хорошо

3. удовлетворительно

4. плохо

Связываете ли Вы это (прямо или косвенно) с проведенной операцией по коррекции зрения:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

5) Как вы оцениваете свое общее качество жизни на данный момент

1. отлично

2. хорошо

3. удовлетворительно

4. плохо

Связываете ли Вы это с вашим существующим качеством зрительной жизни:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

V. Симптомы.

1) Ощущение раздражения глаз

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. постоянное ощущение раздраженных глаз

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

2) Боль в глазах

1. отсутсвует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появлениеданного симптома с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

3) Чувствительность к свету

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

4) Слепимость (glare)

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто 4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

5) «Сияние» вокруг света (halo)

1. отсутствует

2. периодически возникает

3. возникает достаточно часто

4. ощущаю постоянно

Если Вы отметили 2,3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данного симптома с проведенной операцией по коррекции зрения:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет.

6) Видение в условиях сниженной освещенности

1. уверенное, без проблем

2. относительно хорошее

3. удовлетворительное

4. плохое

Если Вы отметили 3, 4 или 5, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

7) Различное видение предметов разными глазами

1. нет 4. да

Если Вы отметили «да», то - связываете ли Вы это с проведенной операцией:

1. да

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

8) Оценка дистанции

1. оцениваю четко, без проблем

2. иногда возникают незначительные проблемы

3. относительно проблематично

4. серьезная проблема

Если Вы отметили 2, 3 или 4, то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление данной проблемы с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да

4. нет

9) Искажение предметов 1. отсутствует 4. имеется

Если Вы отметили «имеется», то - связываете ли Вы (прямо или косвенно) появление

данной проблемы с проведенной операцией:

1. да.

2. отчасти

3. скорее нет, чем да