Клинико-экспериментальное обоснование оптимизированной технологии УФ-кросслинкинга в лечении кератоконуса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Мерзлов, Денис Евгеньевич

• Мерзлов, Денис Евгеньевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Мерзлов, Денис Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология кератоконуса

1.2 Классификации кератоконуса

1.3 Диагностика и клиническое течение кератоконуса

1.4 Современные тенденции в лечении кератоконуса

Глава 2. Экспериментальная часть исследования

2.1 Экспериментальная разработка технологии дозированной скарификации эпителия роговицы

2.1.1 Разработка инструмента для дозированной скарификации эпителия роговицы

2.1.2 Исследование глубины повреждения эпителия роговицы при применении нового инструмента — скарификатора

2.1.3 Сравнение скорости восстановления целостности эпителия при выполнении деэпителизации и дозированной скарификации эпителия роговицы в эксперименте

2.2 Экспериментальное изучение доставки рибофлавина в строму роговицы при различных технологиях УФ-кросслинкинга

Глава 3. Клиническое исследование

3.1 Материал и методы клинических исследований

3.2 Технологии выполнения хирургических вмешательств

3.2.1 Проведение УФ-кросслинкинга по классической технологии

3.2.2 Технология проведения УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы

3.3 Клинико-функциональные результаты хирургического лечения

2

3.3.1 Клиническое течение и осложнения раннего послеоперационного периода

3.3.2 Сравнение клинико-функциональных результатов в исследуемых группах

3.3.3 Динамика изменения морфологии роговицы in vivo после выполнения УФ-

кросслинкинга по различным технологиям

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАХ - бензалкония хлорид

дптр - диоптрия

ИК - инфракрасный

ИОЛ - интраокулярная линза

КЛ - контактная линза

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения мкм - микрометр

НКОЗ - некорригированная острота зрения НПВО - нарушенное полное внутреннее отражение ОКТ - оптическая когерентная томография ПЭК - плотность эндотелиальных клеток СКП - сквозная кератопластика УФ - ультрафиолет

ФРК - фоторефракционная кератэктомия ФТК - фототерапевтическая кератэктомия ЦТР - центральная толщина роговицы ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота Кауе - средняя кератометрия Кшах - максимальная кератометрия Ктт - минимальная кератометрия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное обоснование оптимизированной технологии УФ-кросслинкинга в лечении кератоконуса»

ВВЕДЕНИЕ

Кератоконус - невоспалительное хроническое дистрофическое заболевание роговицы, которое характеризуется асимметричным прогрессирующим истончением, конусовидным выпячиванием и потерей ее прозрачности в далекозашедшей стадии, возникающими в результате структурной дезорганизации стромальных коллагеновых волокон (Абугова Т. Д., 1986; Балашевич Л. И., 2002; Пучковская Н. А., 1990; Вите, Т.Е. 1998).

В настоящее время основными методами лечения кератоконуса являются: подбор и ношение жёстких контактных линз, механическое ремоделирование роговицы с помощью полимерных сегментов (интрастромальная кератопластика), биохимическое ремоделирование - перекрёстное связывание коллагена роговицы под действием ультрафиолетового (УФ) - излучения и рибофлавина (УФ-кросслинкинг). Остаточные аметропии корригируются путем ношения контактных линз, а при их непереносимости - имплантацией торических интраокулярных линз (ИОЛ), а также посредством эксимер-лазерной фоторефракционной кератэктомии (ФРК). При далекозашедших стадиях кератоконуса показано проведение глубокой передней послойной или сквозной кератопластики (Абугова Т. Д., 1999; Бикбов М. М., 2004; Ивановская, Е. В., 2000; Кандаян М. А., 2001; ВоиЬмив 1-Ь., 1986; Купиошв в., 2007; Ракгои N.. 2006; СоБкишеуеп Е., 2009; \Уо11ешак в., 2006).

Перспективным направлением в лечении кератэктазий различного генеза является УФ-кросслинкинг, представляющий собой фотополимеразацию стромальных волокон, индуцированную комбинированным воздействием фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин 0,1%) и ультрафиолетового света определенной длины волны, что ведет к повышению биомеханической прочности эктазированной роговицы, при этом отмечают, что за счет образования ковалентных связей происходит растяжение волокон коллагена и уплотнение слоев роговицы, подверженных УФ-кросслинкингу [^оИепзак в., 2004]. Работы ряда зарубежных авторов, доказывают эффективность и

безопасность этого метода (Mazzotta С., 2007; Wollensak G., 2004; Vinciguerra P., 2009; Hersh P., 2011; Caporossi A., 2006, Greenstein S., 2011).

Общепризнанной является стандартная технология, предложенная доктором Т. Seiler и коллегами, 2003 г. (Spoerl Е., 2007; Wollensak G., 2003; Wollensak G., 2009), включающий удаление эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне, инсталляции 0,1% раствора рибофлавина в течение 30-и минут с последующим воздействием УФ с длиной волны 370 мкм и энергией излучения 3,0 mW/cm2. Его эффективность была неоднократно продемонстрирована к клинических исследованиях.

Ряд зарубежных авторов отмечают, что удаление эпителия роговицы является серьезным недостатком стандартного протокола УФ-кросслинкинга, так как оно приводит к значительному послеоперационному дискомфорту, затуманенности зрения. Также возрастает риск развития инфекционных осложнений. Кроме того, УФ-кросслинкинг с деэпителизацией не может быть проведен при толщине роговицы менее 400 мкм. В связи с этим была предложена технология трансэпителиального УФ-кросслинкинга, в ходе которой химическим способом увеличивают проницаемость эпителия роговицы путем нанесения на нее растворов местных анестетиков, содержащих бензалкония хлорид (БАХ) (Chan С., 2007; Wollensak G., 2009). Так, R.Pinelli с коллегами (2007) не обнаружил достоверных различий в клинико-функциональных результатах между группами пациентов, в которых выполняли УФ-кросслинкинг по классической и трансэпителиальной технологиям.

Проблема трансэпителиального УФ-кросслинкинга вызвала большой интерес в научных кругах. Было проведено несколько исследований, направленных на изучение проникновения рибофлавина в роговицу после деэпителизации и через интактный эпителий. Спектрофотометрические исследования S. Heyes и соавторов (2008) на свиных глазах показали, что базальный слой эпителия не пропускает рибофлавин в строму роговицы даже после предварительной инсталляции препаратов, содержащих бензалкония хлорид. Позднее, в своем

исследовании, при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии, S.

6

Baiocchi с соавторами (2009) подтвердил выводы, сделанные S. Heyes. Эти исследования ставят под сомнение целесообразность проведения трансэпителлиального УФ-кросслинкинга, однако при этом авторы отмечают необходимость в дальнейшем более углубленном изучении данного вопроса.

Кроме того, была описана технология УФ-кросслинкинга с механическим нарушением целостности эпителия роговицы, в ходе которой производят скарификацию эпителия различными инструментами без его удаления. Данная процедура направлена на обеспечение прохождения в строму роговицы достаточного количества рибофлавина без применения дополнительных препаратов и удаления эпителия. Однако сообщения о клиническом применении данной технологии являются единичными и экспериментальных доказательств, свидетельствующих о полном пропитывании стромы роговицы раствором рибофлавина при ее применении, нами не обнаружено (O'hEineachain R., 2012).

Цель исследования - провести экспериментальную оценку и анализ клинической эффективности различных технологий выполнения операции УФ-кросслинкинга при лечении кератоконуса.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оптимизировать технологию УФ-кросслинкинга на основе разработки нового инструмента для дозированной скарификции эпителия роговицы и в эксперименте на кадаверных глазах оценить глубину и степень повреждения структур роговицы при его применении.

2. В эксперименте на кроликах оценить скорость восстановления целостности эпителиального покрова роговицы при выполнении субтотальной деэпителизации и дозированной скарификации эпителия роговицы.

3. В эксперименте на кадаверных глазах изучить пропитывание роговицы фотосенсибилизатором (рибофлавином) при различных технологиях выполнения УФ-кросслинкинга (с деэпителизацией, с дозированной скарификацией эпителия и трансэпителиального).

4. Сравнить выраженность и продолжительность болевого синдрома, а также клинико-функциональные результаты после выполнения УФ-кросслинкинга в исследуемых группах пациентов.

5. При помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза оценить послеоперационную динамику состояния роговицы пациентов в исследуемых группах.

6. Методом конфокальной микроскопии оценить в динамике морфологию роговицы in vivo после выполнения УФ-кросслинкинга по различным технологиям.

Научная новизна

1. Впервые для определения проникновения рибофлавина в строму роговицы в эксперименте была применена ИК-Фурье спектроскопия. Данный метод позволил определить, что после выполнения субтотальной деэпителизации и дозированной скарификации эпителия роговицы в ИК-спектре, регистрируемом со стороны эндотелия, происходит достоверное увеличение относительной интенсивности полосы, характерной для рибофлавина, что свидетельствует о полном пропитывании им стромы роговицы, в то время как после инсталляции 0,5% раствора проксиметакаина, содержащего бензаклония хлорид, показатели ИК-спектров достоверно не изменяются, что свидетельствует об отсутствии проникновения рибофлавина через эпителий, обработанный таким способом.

2. В эксперименте на кроликах доказано ускоренное восстановление целостности эпителия роговицы после выполнения его дозированной скарификации, наблюдавшееся на следующие сутки после вмешательства по сравнению с технологией, предполагающей полное удаление эпителия, при которой реэпителизация наступает лишь на 5-е сутки.

3. Впервые с помощью конфокальной микроскопии выявлено, что после

проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии и по технологии с

дозированной скарификацией эпителия происходят схожие по характеру и

глубине изменения морфологии стромы роговицы, а именно: образование

выраженного отека, гибель кератоцитов и стромальных нервов на глубине до 310

8

± 9 (от 290 до 335) мкм в 1-й группе (после УФ-кросслинкинга с деэпителизацией) и 300 ± 8 (от 280 до 330) мкм во П-й группе (после УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы), связанные с комбинированным воздействием рибофлавина и ультрафиолета.

4. Анализ динамики клинико-функциональных показателей пациентов 1-й и II-й групп позволил выявить отсутствие прогрессирования кератоконуса, при этом через 2 года после операции было отмечено достоверное уменьшение максимальной (на 2,7 ± 0,6 дптр и 2,2 ± 0,4 дптр соответственно) и средней (на 2,6 ± 0,5 дптр и 2,4 ± 0,3 дптр соответственно) кератометрии, временное снижение центральной пахиметрии (к 3-му месяцу после операции) с последующим ее увеличением, статистически значимое увеличение максимально корригированной остроты зрения (на 0,11 ± 0,04 и 0,1 ± 0,04 соответственно) и некорригированной остроты зрения (на 0,07±0,03 и 0,08 ± 0,02 соответственно).

Практическая значимость

1. Разработан инструмент для дозированной скарификации эпителия роговицы, применение которого во время УФ-кросслинкинга позволяет одним движением выполнить дозированную скарификацию эпителия роговицы и обеспечить последующее пропитывание всей толщины стромы роговицы рибофлавином без полного удаления ее эпителия.

2. Применение инфракрасной Фурье-спектроскопии достоверно подтвердило отсутствие проникновения рибофлавина в строму роговицы после применения раствора анестетика, содержащего бензалкония хлорид и, тем самым, обосновывало нецелесообразность применения трансэпителиальной технологии УФ-кросслинкинга в клинике.

3. Клинические исследования показали отсутствие прогрессирования

кератоконуса у всех пациентов, которым провели УФ-кросслинкинг по

технологии с дозированной скарификацией эпителия роговицы, а динамика

показателей некорригированной остроты зрения, максимально корригированной

9

остроты зрения, средней кератометрии, максимальной кератометрии, центральной толщины роговицы, плотности эндотелиальных клеток и морфологии роговицы была сопоставима с таковой после УФ-кросслинкинга по классической технологии.

Основные положения, выносимые на защиту

Выполнение дозированной скарификации эпителия роговицы характеризуется альтерацией всех его слоев вплоть до Боуменовой мембраны, без нарушения целостности последней, что способствует проникновению рибофлавина во все слои стромы роговицы и является фактором, создающим предпосылки для достижения высокого эффекта при выполнении последующих этапов УФ-кросслинкинга, обеспечивая ускоренное восстановление целостности эпителиального покрова, приводящее к снижению выраженности и продолжительности дискомфорта в послеоперационном периоде по сравнению с классической технологией, а так же последующую остановку прогрессирования кератоконуса при 2-х летнем сроке наблюдения после вмешательства.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2013», на ежегодных заседаниях Европейского общества Катарактальных и рефракционных хирургов Е8СЯ8: Прага, 2012; Любляна, 2014; Амстердам, 2013; Варшава, 2013, на еженедельных научно-клинических конференциях ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва 2012).

Публикации

По теме исследования опубликовано 5 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Реализация результатов работы

Оптимизированная технология УФ-кросслинкинга на основе разработанного инструмента-скарификатора внедрена в практику головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 листах текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18-ю рисунками и 14-ю таблицами. Список литературы содержит 190 источников, из них 52 публикации отечественных и 138 - зарубежных авторов.

Клинические исследования выполнены на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России. Экспериментальные и клинические разделы работы выполнены совместно с к.м.н. Измайловой С. Б.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология кератоконуса

Кератоконус - это генетически обусловленное дистрофическое заболевание роговицы, для которого характерно снижение ее биомеханической стабильности за счет нарушения структуры коллагеновых волокон, что приводит к асимметричному прогрессирующему истончению, конусовидному выпячиванию и потере прозрачности в далекозашедшей стадии [3, 12, 17, 27, 44 ,70].

Процесс проявляется, как правило, в молодом или подростковом возрасте от 1518 лет, в дальнейшем прогрессирует и приводит к значительному снижению зрительных функций и качества жизни [18]. Манифестация и развитие заболевания в наиболее активном возрасте ограничивает молодых людей в выборе профессии и снижает качество жизни [95, 19].

По данным литературы, частота встречаемости кератоконуса составляет от 1:250 до 1:100000 человек и зависит от региональных, географических и социальных факторов [31, 44, 70, 115].

Так, по данным Kennedy, (1986) частота встречаемости кератоконуса в штате Миннесота (США) составила 54,5:100000 человек [33]. В 1998 году Robinowitz опубликовал данные, по которым во всех штатах США кератоконус возникает приблизительно у 1 из 2000 человек [46]. По сообщению Eschmann и Roth-Muff, (1994) частота встречаемости кератоконуса в Германии составляла 1:20000 человек [49]. В 2005 году в Саудовской Аравии, по данным Assiri и соавторов, кератоконус выявлялся у 1 человека на 50000 населения [49]. Согласно Горсковой Е. Н. и Севостьянову Е. Н., в 1995 году в Челябинской области России кератоконус встречался с частотой 11 случаев на 100000 населения [18].

Кератоконус является, как правило, двусторонним заболеванием, но при этом выраженность процесса на обоих глазах различается. По данным зарубежных авторов, наличие кератоконуса только на одном глазу встречается от 4,3% до 15% случаев. Кроме того, было подсчитано, что при монолатеральном процессе

приблизительно в 50% случаев на здоровом глазу кератоконус будет прогрессировать в течение ближайших 16 лет [132, 133].

Считается, что чем раньше манифестирует кератоконус, тем быстрее он развивается и достигает той стадии, когда единственным способом его лечения является сквозная кератопластика [189].

Исследования, проведенные на материале 1209 пациентов, показали, что средний возраст пациентов составляет 39 лет, приблизительно 65% находятся в возрастной группе от 30 до 49 лет, 20% -моложе 30 и 15% -старше 50-и лет [171, 155].

У трети пациентов моложе 25 лет отмечаются рубцовые изменения в роговице при длительности течения заболевания свыше 8 лет, в группе старше 25 лет - в два раза реже. Согласно статистике, сквозная кератопластика проводится 15% пациентов с кератоконусом возрасте до 40 лет и только в 8% случаев в возрасте старше 40 лет. У пациентов до 35 лет в течение двух лет кривизна роговицы увеличивается на 3 диоптрии в 35% случаев, в то время как в группе пациентов старше 35 лет такая прогрессия встречается лишь в 18% случаев [91, 129, 133, 130].

1.2 Классификации кератоконуса

Различные авторы предлагают классификации, которые основываются на систематизации разных признаков кератоконуса.

Впервые разделение кератоконуса на стадии было предложено оптометристами. Их классификации имели практическое значение и отражали сложность подбора контактных линз [165, 92, 106].

Наиболее признанная и распространенная классификация кератоконуса была предложена M. Amsler в 1961 году [60]. Автор разграничил 4 стадии заболевания, используя широкий арсенал методов исследования (кератография, биомикроскопия, острота зрения, офтальмометрия и скиаскопия). Он также впервые представил рекомендации по выбору метода лечения кератоконуса в зависимости от стадии заболевания.

Позже данную классификацию расширила и дополнила 3. Д. Титаренко в 1982

году [52]. На основании данных остроты зрения, офтальмометрии,

13

рефрактометрии, биомикроскопии, кератографии и глубины передней камеры она выделила 5 стадий кератоконуса. Недостатком данной классификации явилось то, что определяемые по разным критериям стадии кератоконуса могли не совпадать.

Слонимский Ю. Б., (1993) в предложенной им классификации кератоконуса выделил 3 стадии заболевания в зависимости от необходимости проведения сквозной кератопластики: дохирургическая, хирургическая и терминальная. Данная классификация основывается на данных остроты зрения, рефракции, толщины роговицы, радиуса ее кривизны, глубины передней камеры, длины глаза, наличия помутнений роговой оболочки и переносимости контактных линз [50].

В 2010 году классификацию Ашз1ег дополнила Абугова Т. Д. Она выделила 4 стадии кератоконуса в зависимости от картины, наблюдаемой при биомикроскопии роговицы [3, 38]. Кроме того, было разграничено 6 типов кератоконуса на основе компьютерного анализа кератотопографии роговицы: островершинный, туповершинный, пикообразный, пикообразный атипичный, низковершинный и низковершинный атипичный. В зависимости от этапа развития болезни, на котором процесс остановился было выделено 3 клинические формы кератоконуса: несостоявшийся кератоконус, абортивная форма и классический кератоконус. В зависимости от характера течения кератоконуса определены 3 формы заболевания: непрогрессирующая, медленно прогрессирующая и быстро прогрессирующая.

Кгитею11 в 1998 году ввел классификацию тяжести течения кератоконуса, в которой учитываются показатели средней кератометрии, пахиметрии роговицы в самой тонкой точке, а так же аномалии рефракции [44].

I. КапБк! в 2006 году предложил разграничить кератоконус на 3 стадии: начальную стадию, при которой показатель К (кератометрия) находится в пределах от 46,0 до 48,0 дптр, стадию развитого кератоконуса, когда К равен 48,0 - 54,0 дптр и стадию далеко зашедшего кератоконуса при которой К превышает 54,0 дптр [11, 12].

Таким образом, в настоящее время нет единой общепризнанной и удовлетворяющей всех офтальмологов классификации кератоконуса, в связи с

этим специалисты как правило используют соответствующие их конкретным задачам [44, 52, 70, 156].

1.3 Диагностика и клиническое течение кератоконуса

Общепризнанным является тот факт, что на ранней стадии кератоконус диагностировать труднее, чем в развитой, однако современное диагностическое оборудование позволяет справиться с этой задачей [156].

К клиническим симптомам кератоконуса относятся астенопические жалобы на фоне позднего возникновения «миопии» в сочетании с астигматизмом, степень которого со временем нарастает, а ось меняется. Также характерно постепенное, плохо корригируемое очками, снижение зрения, монокулярное двоение, многоконтурность предметов [4].

С целью выявления кератоконуса на ранних стадиях применяется целый комплекс методов диагностики. К ним относятся исследование остроты зрения, рефрактометрия, офтальмометрия, аберрометрия, пахиметрия, кератотопография, исследование передней и задней элевации роговицы, конфокальная микроскопия [40, 52, 158, 182].

При офтальмометрии определяется уменьшение радиуса кривизны роговицы, что увеличивает ее преломляющую силу и приводит к «миопизации» глаза. Наиболее характерными признаками кератоконуса, выявляемыми при офтальмометрии, являются «излом» горизонтальных меток, неодинаковый их размер, изменение угла между главными меридианами (так называемая «дисторсия») [10, 12, 55, 75].

Биомикроскопия роговицы также является важным методом диагностики кератоконуса. При обследовании пациента с кератоконусом за щелевой лампой обнаруживается нарушение правильного расположения роговичных пластин на вершине кератоконуса, что визуализируется как «разрежение» стромы роговицы. Также этот признак называют симптомом «гаснущей звезды» или «фейерверка» [31, 33]. Также видно утолщение стромальных нервных волокон и субэпителиальное отложение пигмента в виде кольца (симптом Флейшера). При

развитом кератоконусе появляются складки Десцеметовой мембраны (стрии Вогта), ее разрывы и помутнение стромы роговицы [44, 70].

Для диагностики кератоконуса во всех случаях и для определения типа кератоконуса широко применяется компьютерная кератотопография. С помощью данного исследования возможно определить преломляющую силу и радиус кривизны по всей площади роговицы [25, 131].

Для повышения объективности оценки топографических карт предложены различные индексы, указывающие на наличие или отсутствие патологических изменений формы роговицы [81, 138, 154].

Индекс асимметрии поверхности роговицы (SAI) показывает разницу силы преломления между двумя противоположными точками одного меридиана роговицы.

Индекс регулярности поверхности (SRI) отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее.

Индекс симметрии рефракционной силы (RPSI) иллюстрирует соотношение преломляющей силы двух сильных и двух слабых меридианов.

Снижение показателя центральной пахиметрии является одним из наиболее характерных признаков кератоконуса. Измерение толщины роговицы с помощью приборов Visante ОСТ и Orbscan позволяет построить пахиметрическую карту роговицы и локализовать вершину кератоконуса [97].

Одним из наиболее современных методов диагностики кератоконуса является исследование роговицы при помощи ротационной сканирующей Шеймпфлюг-камеры (Pentacam). Прибор основан на работе вращающейся Шеймпфлюг-камеры, позволяющей воспроизводить трехмерную модель структур переднего отрезка глаза. С помощью данного прибора возможно получить точные топографические карты передней и задней поверхностей роговицы, отражающие ее преломляющую силу и кривизну, подробную пахиметрическую карту, а также построить 3-мерную модель переднего сегмента глаза [127].

Также незаменимым методом диагностики кератоконуса является конфокальная микроскопия. Данный метод позволяет в режиме реального времени проводить прижизненное исследование всех слоев роговицы и визуализировать их повреждения на микроструктурном и клеточном уровне. Конфокальный микроскоп позволяет получить изображение с большей контрастностью по сравнению с обычным микроскопом, что достигается использованием точечного отверстия (апертуры), размещённого в плоскости изображения и ограничивающего поток фонового рассеянного света. Подавляющее большинство сигналов от ткани, которые возникают в точках над и под исследуемым слоем, не находятся в одной фокальной плоскости с апертурой. Только малая часть внефокусного света проходит через апертуру, большинство постороннего света не улавливается чувствительным элементом и не влияет на получаемое изображение [107, 140, 136].

При кератоконусе изменения морфологии роговицы достаточно многообразны и наиболее выражены в зоне роговицы, наиболее вовлеченной в эктатический процесс. В эпителиальном слое определяются различные варианты эпителиопатии, нарушение формы и десквамация клеток эпителия, нарушение прозрачности Боуменовой мембраны [5, 82, 102]. Субэпителиальное нервное сплетение хорошо визуализируется и может иметь нормальную морфологию [5]. Строма роговицы при кератоконусе всегда вовлечена в патологический процесс: основные изменения представлены микростриями, которые выглядят как разнородные тонкие гипорефлективные линии, контрастирующие с более светлой стромой, ориентация которых может варьировать от вертикальной до горизонтальной. Количество кератоцитов снижается, контуры их ядер становятся нечеткими [82]. Отмечается большое количество гиперрефлектирующих кератоцитов. Чаще всего визуализируется плеоморфизм, полимегетизм и снижение плотности клеток заднего эпителия роговицы [6, 5, 59, 85, 102, 103].

Необходимо отметить, что выраженность изменений, выявляемых при конфокальной микроскопии, напрямую зависит от стадии заболевания.

Таким образом, диагностика кератоконуса на ранних стадиях заболевания требует анализа совокупности симптомов и результатов разнообразных методов исследования [18, 45].

1.4 Современные тенденции в лечении кератоконуса

По мнению ряда авторов, при 1-Ш стадиях кератоконуса наиболее эффективным средством коррекции аметропии, позволяющим достигнуть максимального функционального результата, являются жесткие контактные линзы (ЖКЛ) [2, 14, 16, 39, 43]. ЖКЛ создают единую оптическую систему с деформированной роговицей глаза, состоящую из роговицы, слезной пленки и контактной линзы. Система приобретает правильные оптические свойства, эффективно корригируя неправильный астигматизм и значительно повышая остроту зрения. Кроме того, при кератоконусе I - III стадий применение ЖКЛ позволяет значительно снизить аберрации высших порядков за счет их роговичного компонента. При этом у пациентов с I стадией кератоконуса в некоторых случаях удается полностью компенсировать роговичные аберрации высших порядков [24, 23]. Сравнительные исследования показали, что при начальной и развитой стадии кератоконуса при применении ЖКЛ острота зрения выше по сравнению с результатами, полученными после сквозной кератопластики [1,6, 7, 17, 23,25,26].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мерзлов, Денис Евгеньевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абугова Т.Д., Зеленская М.В., Блосфельд В.Б. Контактная коррекция кератоконуса: состояние и перспективы // Федоровские чтения - 2009: Сб. науч. статей. - М. - 2009. - С. 135 - 136.

2. Абугова, Т. Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз. - 1999.-№ 1.-С. 16.

3. Абугова, Т. Д. Ранняя диагностика и медицинская реабилитация больных кератоконусом средствами контактной коррекции зрения // автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1986. - С. 17.

4. Аветисов С. Э., Першин К. Б., Пашинова Н. Ф. Диагностика кератоконуса // Глаз. - 1999.-№ 1.-С. 12-15.

5. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров A.A., Бобровских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы при кератоконусе // Вестник офтальмологии. - 2008. -Том 124-№3.-С. 6-10.

6. Аветисов, С.Э. Конфокальная микроскопия роговицы при кератоконусе // Вестн. офтальмол. - 2008. - № 3. - С. 6-10.

7. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Егорова Г.Б., Савочкина O.A. Функциональные результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики при кератоконусе. Сообщение 1. Анализ разрешающей способности глаза // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 5. - С. 3 - 6.

8. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Егорова Г.Б., Савочкина O.A. Функциональные результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики при кератоконусе. Сообщение 2. Анализ волнового фронта // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 5. - С. 7-10.

9. Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Золоторевский К.А. Результаты проведения персонализированного кросслинкинга для лечения кератэктазий // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмологии с международным участием «Восток-Запад» - 2011. - С. 57.

10. Балашевич, Л. И. Клиническая корнеотопография и аберрометрия /

Л.И.Балашевич, А. Б. Качанов. - М. - 2008. - С. 167.

92

11. Балашевич JI. И., Качанов А. Б., Никулин С. А. Некоторые особенности ранней диагностики кератоконуса // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Разд. II. - Екатеринбург, 2006. - С. 3451.

12. Балашевич, Л. И. Рефракционная хирургия // СПб.: СПбМАПО - 2002. -С. 278.

13. Бикбова Г. М. Эпикератопластика с использованием незамороженной донорской роговицы в лечении кератоконуса // автореф. дис. ...канд. мед. наук / Г.М. Бикбов. - Уфа., 2007. - С. 22-23.

14. Бикбов М. М., Мурова Л. X. Результаты коррекции кератоконуса жёсткими газопроницаемыми контактными линзами // Проб л. офтальмологии. - 2004. - № 1.

15. Блаватская Е. Д. Применение интраламеллярной гомопластики с целью ослабления рефракции глаза / Е. Д. Блаватская // Офтальмологический журн.

- 1966.-№7. -С. 530-537.

16. Бодрова, С. Г. Морфофункциональные изменения роговицы после длительного ношения мягких контактных линз и их влияние на результаты кераторефракционных операций // дис. ...канд. мед. наук С. Г. Бодрова. -Саранск, 2009.-С. 129.

17. Бобровских Н.В. Оптические аберрации при кератоконусе и изучение возможностей их компенсации //Дисс...канд. мед. наук. - М., 2009. - С. 3-6.

18. Горскова Е. Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса // Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Москва, 1998. - С. 5-8.

19. Горскова Е. Н., Севостьянов Е. Н., Батурин Н. А. Результаты психологического тестирования больных кератоконусом // Вестн. офтальмол.

- 1998.-Т. 114, №6.-С. 18-19.

20. Гурбанов P.C. Интрастромальная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе // Дисс...канд. мед. наук. -М., 2010.-С. 25.

21. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И. и др. Фемтосекундный лазер -новые возможности в рефракционной хирургии // Федоровские чтения -2009: Сб. науч. статей. - М., 2009. - С. 162 - 163.

22. Дронов М. М. Руководство по кератопластике // СПб.: Полиформ «Влазипресс» - 1997. - С. 21-28.

23. Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Савочкина O.A. Возможности компенсации оптических аберраций при кератоконусе с помощью жестких газопроницаемых контактных линз // Вестник офтальмологии. - 2010. - № 4. -С. 25-30.

24. Егорова Г.Б., Бобровских Н.В. Оптические аберрации глаза и возможности их компенсации с помощью контактных линз и хирургических вмешательств при первичных аметропиях и кератоконусе // Вестник офтальмологии. - 2007. - № 5. - С. 47 - 51.

25. Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропии // Дис.... д-ра мед. наук. - Москва, 2005. -С. 214.

26. Егорова Г.Б., Савочкина O.A. Кератоконус. Алгоритм диагностики и коррекции рефракционных нарушений // IX Всероссийская школа офтальмологов: Сб. науч. трудов. - М., 2010. - С. 290 - 294.

27. Еричев В. П. Анализатор биомеханических свойств глаза в оценке вязкоэластических свойств роговицы в здоровых глазах // Глаукома. - 2007. -№ 1.-С. 11-15.

28. Животовский Д. С. Изменение рефракции глаза в результате имплантации внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте и клинике // Вестн. офтальмол. - 1972. - № 2. - С. 38-45.

29. Ивановская, Е. В. Оптические и функциональные результаты сквозной кератопластики при кератоконусе // Офтальмол. журн. - 2000. - №4. - С. 1720.

30. Калинников Ю.Ю. Иошин И.Э., Толчинская А.И. Эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины у

пациентов с кератоконусом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. статей. - М., 2009. - С. 270 - 274.

31. Кандаян М. А., Егиазарян А. В. К вопросу о заболеваемости кератоконусом и инвалидизации вследствие его среди подростково-призывной молодежи Республики Армении // Вестн. офтальмол. - 2001. - Т. 117, № 3. - С. 29-31.

32. Каспаров A.A., Каспарова Е.А. , Аветисов С.Э., Чуркина М.Н. Способ лечения кератоконуса // Патент РФ № 2134 562 от 20.10.1997

33. Каспарова, Е. А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: автореф.... дис. д-ра мед. наук - М., 2003. - С. 27.

34. Каспаров A.A., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2002. - № 3. - С. 52-62.

35. Каспарова, Е. А. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса / Е.А. Каспарова, В. В. Куренков // Вестн. Офтальмол. - 2000. - Т. 116, № 4. - С. 35-37.

36. Каспарова Е.А. Патогенетически обоснованное лечение начального кератоконуса комбинированным методом эксимерлазерной хирургии (комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии) // Вестник офтальмологии. - 2002. - №5. - С.21 - 24.

37. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса // Дисс.. .докт. мед. наук. - М., 2003. - С. 27,201.

38. Киваев А. А., Шапиро Е. И. Контактная коррекция зрения - М.: Медицина, 2000 - С. 5-15.

39. Клюваева, Т. Ю. Коррекция одностороннего кератоконуса мягкой контактной линзой Soflens 66 // Глаз. - 1998. - № 3. - С. 20-21.

40. Легких Л. С., Копаева В. Г., Затулина Н. И. Патоморфологические изменения в роговице и склере при некоторых видах генетически обусловленной патологии // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. - Уфа, 1999. - С. 407-409.

41. Мороз, 3. И., Измайлова С. Б., Ковшун Е. В. Интрастромальная кератопластика при кератэктазиях различного генеза // Медицинская технология. - М., - 2008. - С. 6-9.

42. Мороз, 3. И. Одномоментная билатеральная сквозная кератопластика у больных с двусторонним острым кератоконусом / 3. И. Мороз, A. Á. Волкова, С. А. Борзенок, Е. В. Ковшун // Офтальмохирургия. - 1997. - № 2. - С. 46-51.

43. Мурова, JI. X. Коррекция кератоконуса жёсткими газопроницаемыми контактными линзами: автореф. ...дис. канд. мед. наук / JI. X. Мурова. -Уфа, 2005.-С. 21-32.

44. Пучковская Н. А., Титаренко 3. Д. Кератоконус - Кишинев: Тимлул,

1990.-С. 37-40.

45. Севостьянов E.H., Горскова E.H., Экгардт В.Ф. Кератоконус. -Челябинск - 2005. - С. 4-7.

46. Севостьянов, Е. Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: дис. д-ра. мед. наук / Е. Н. Севостьянов. - Самара, 2003. - С. 20-27.

47. Слонимский Ю.Б., Герасимов A.C. Рефракционная сквозная пересадка роговицы-М., 1992.-С. 130-145.

48. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: Дисс...докт. мед. наук. - М., 1994. -С. 281.

49. Тахчиди, X. П. Клинико-функциональные результаты лечения начального, развитого и далеко зашедшего кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного сегмента в зону наибольшей эктазии роговицы // Федоровские чтения - 2009: VIII всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. - М.: Офтальмология. - 2009. - С. 528-529.

50. Темиров Н. Э., Корхов А. П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени // Вестн. офтальмол. -

1991.-№3.-С. 23-32.

51. Федоров С. Н., Дурнев В. В.Применение метода передней кератотомии с целью хирургической коррекции миопии // Актуальные вопросы современной офтальмохирургии. - 1977. - С. 47-48.

52. Фролов М. А. Межслойная секторальная кератопластика в хирургической коррекции астигматизма // Вести, офтальмол. - 1996. - №2. -С. 15-18.

53. Abalain J. Н. Levels of collagen degradation products (telopeptides) in the tear film of patients with keratoconus // Cornea. - 2000. - Vol. 19(4). - P. 474476.

54. Al-Torbak A., Al-Motowa S., Al-Assiri A. et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus // Cornea. - 2006. - Vol. 25. - P. 408 - 412.

55. Al-Torbak A., A. Al-Amri A., M. D. Wagoner A. Deep corneal neovascularization after implantation with intrastromal corneal ring segments // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 140(5). - P. 926-927.

56. Alio, J. L. Analysis of results related to good and bad outcomes of lntacs implantation for keratoconus correction // J. Cataract. Refract. Surg. - 2006. - Vol. 32(5).-P. 756-761.

57. Alio J. L., Shabayek M. H. lntracorneal asymmetrical rings for keratoconus: where should the thicker segment be implanted? // J. Refract. Surg. - 2006. - Vol. 22(3).-P. 307-309.

58. Alio J., Pinero D., Sogutlu E., Kubaloglu A. Implantation of new intracomeal ring segments after segment explantation for unsuccessful outcomes in eye with keratoconus // J. Cataract Refract.Surg. - 2010. - Vol. 36. - P. 1303 -1310.

59. Alsuhaibani A.H., Al-Rajhi A.A., Al-Motowa S.M., Wagoner M.D. Corneal endothelial cell density and morphology after acute hydrops in keratoconus // Cornea. - 2008. - Vol. 27(5). - P. 535-538.

60. Amsler M. Keratoconus // Bull De Sos. Beige d'ophthalm. - 1961. - Vol. 129.-P. 331-336.

61. Angunawela R.I., Arnalich-Montiel F., Allan B.D.S. Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after collagen crosslinking for keratoconus // Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2009 - Vol. 35(3) - P. 606-607.

62. Anwar M., Teichmann. K Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet's membrane // Cornea. - 2002. - Vol. 21(4) - P. 374-383.

63. Accelerated cross-linking with pulsed illumination // Avedro Clinical update and research news - 2013 Feb. - Vol. 3(1).

64. Bagga B., Pahuja S., Murthy S., Sangwan V.S. Endothelial failure after collagen cross-linking with riboflavin and UV-A: case report with literature review // Cornea. - 2012 Oct. - Vol. 31(10) - P. 1197-1200.

65. Baiocchi S., Mazzotta C., Cerretani D., Caporossi T., Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium // J. Cataract. Refract. Surg. - 2009 May. - Vol. 35(5). - P. 893-899.

66. Bilgihan K. Results of photorefractive keratectomy in keratoconus suspects at 4 years // J. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 16(4). - P. 438-443.

67. Boulnois J-L. Photophysical processes in recent medical laser developments // Laser Med. Sci. - 1986.- Vol. 1.-P. 47-65.

68. Bourges J. L. Recurrence of keratoconus characteristics: a clinical and histologic follow-up analysis of donor grafts // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110(10).-P. 1920-1925.

69. Burns T.E., Baker P.C., Ayer C.T. et al. Flattening of central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eye- bank eye study // J. Cataract. Refract. Surg. - 1993. - Vol. 19. - P. 182-187.

70. Burns T.E. Intrastromall corneal ring technology: results and indications // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 9(4). - P. 9-14.

71. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C., Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. // J. Cataract. Refract. Surg. - 2006 May. - Vol. 32(5). - P. 837-845.

98

72. Chan C.C., Sharma M, Wachler B.S. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on keratoconus // J. Cataract. Refract .Surg. - 2007 Jan. - Vol. 33(1).-P. 75-80.

73. Chan S.M., Khan H.N. Reversibility and exchangeability of intrastromal corneal ring segments // J. Cataract. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 28(4). - P. 676681.

74. Colin J., Cochener B., Savary G. et al. Correcting keratoconus with intracomeal rings // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26(8). - P. 11171122.

75. Colin J., Velou S. Current surgical options for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29(2). - P. 379-386.

76. Cordeiro Barbosa M.M.V., Barbosa J.B., Jr., Hirai F.E., Hofling-Lima A.L. Effect of cross-linking on corneal thickness in patients with corneal edema // Cornea. - 2010. - Vol. 29(6). - P. 613-617.

77. Coskunseven E., Jankov M.R., Hafezi F. Contralateral eye study of corneal collagen cross-Linking with riboflavin and UVA irradiation in patients with keratoconus // Journal of Refractive Surgery. - 2009. - Vol. 25(4). - P. 371-376.

78. Coskunseven E., Jankov M.R. 2nd, Hafezi F., Atún S., Arslan E., Kymionis G.D. Effect of treatment sequence in combined intrastromal corneal rings and corneal collagen crosslinking for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2009 Dec.-Vol. 35(12)-P. 2084-2091.

79. Coskunseven E., Kymionis G.D., Tsiklis N.S. et al. One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation (KeraRing) using femtosecond laser in patients with keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 145(5). - P. 775-779.

80. Daxer A., Mahmoud H.A., Venkateswaran R.S. Corneal crosslinking and visual rehabilitation in keratoconus in one session without epithelial debridement: new technique // Cornea. - 2010 Oct. - Vol. 29(10). - P. 1176-1179.

81. De-Cunda D. A., Woodward E. G. Measurement of corneal topography in keratoconus // Ophthal. Physiol. Opt. - 1993. - Vol. 13(4). - P. 377-382.

99

82. Efron N., Hollingsworth J.G. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy // Clin. Exp. Optom. - 2008. - Vol. 91(1). - P. 3455.

83. Ehlers N., Hjortdal J., Nielsen K., Sondergaard A. Riboflavin-UVA treatment in the management of edema and nonhealing ulcers of the cornea // Journal of Refractive Surgery. - 2009. - Vol. 25(9). - P. S803-S806.

84. Elberwein P., Auw-Hadrich C., Birnbaum F., Maier P.C., Reinhart T. Corneal melting after cross-linking and deep lamellar keratoplasty in a keratoconus patient // Klin Monatsbl Augenheilkb - 2008. - Vol. 225. - P. 96-98.

85. Erie J.C., Patel S.V., McLaren J.W. et al. Keratocyte density in keratoconus. A confocal microscopy study(a) // Am. J. Ophthalmology. - 2002. - Vol. 134(5). -P. 689-695.

86. Ertan A. J., Colin J. Intracomeal ring for keratoconus and keratectasia // J. Cataract. Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33(7). - P. 1303-1314.

87. Ertan A.J., Kamburoglu G., Akgun U. Comparison of outcomes of 2 channel sizes for intrastromal ring segment implantation with femtosecond laser in eyes with keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33(4). - P. 648- 653.

88. Ertan A, Karacal H, Kamburoglu G. Refractive and topographic results of transepithelial cross-linking treatment in eyes with intacs // Cornea. - 2009 Aug. -Vol. 28(7).-P. 719-723.

89. Ferrari T.M., Leozappa M., Lorusso M., Epifani E., Ferrari L.M. Escherichia coli keratitis treated with ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking: a case report // European Journal of Ophthalmology. - 2009. - Vol. 19(2) - P. 295-297.

90. Filipillo M., Stagni E., O'Brart D. Transepithelial corneal collagen crosslinking: bilateral study // J. Cataract. Refract. Surg. - 2012. - Vol. 38. - P. 283-291.

91. Galvis V. Late bacterial keratitis after intracomeal ring segments (Ferrara ring) insertion for keratoconus // Cornea. - 2007. - Vol. 26(10). - P. 1282-1284.

92. Giefer G. Keratoconus und Contactlinse // Contactlinse. - 1977. - Vol. 11(3).-P. 31-35.

93. Greenstein SA, Fry KL, Bhatt J, Hersh PS. Natural history of corneal haze after collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: Scheimpflug and biomicroscopic analysis. // J. Cataract. Refract. Surg. - 2010 Dec. - Vol. 36(12). -P. 2105-2114.

94. Greenstein S.A., Shah V.P., Fry K.L., Hersh P.S. Corneal thickness changes after corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results. // J. Cataract. Refract. Surg. - 2011 Apr. - Vol. 37(4). - P. 691-700.

95. Grunauer-Kloevekorn C., Duncker G.I.W. Keratoconus: Epidemiologic, Risikofaktoren und Diagnostik. (Keratoconus: epidemiology, risk factors and diagnosis) // Klin Monatsbl Augenheilkd. - 2006. - Vol. 223. - P. 493-502.

96. Hafezi F., Dejica P., Majo F. Modified corneal collagen crosslinking reduces corneal oedema and diurnal visual fluctuations in Fuchs dystrophy // British Journal of Ophthalmology - 2010. - Vol. 94(5). - P. 660-661.

97. Hafezi F., Kanellopoulos J., Wiltfang R., Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33(12). - P. 2035-2040.

98. Hayes S, O'Brart DP, Lamdin LS, Doutch J, Samaras K, Marshall J, Meek KM. Effect of complete epithelial debridement before riboflavin-ultraviolet-A corneal collagen crosslinking therapy. // J. Cataract. Refract. Surg. - 2008 Apr. -Vol. 34(4).-P. 657-661.

99. Hellstedt T., Makela J., Uusitalo R. et al. Treating keratoconus with intacs corneal ring segments // J. Refract. Surg. - 2005. - Vol. 21(3). - P. 236-246.

100. Herrmann C.I.A., Hammer T., Duncker G.I.W. Hazeformation (corneal scarring) after cross-linking therapy in keratoconus // Ophthalmologe. - 2008. -Vol. 105.-P. 485-487.

101. Hersh P.S., Greenstein S.A., Fry K.L. Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: One-year results // J. Cataract. Refract. Surg. -2011 Jan. - Vol. 37(1). - P. 149-160.

102. Hollingsworth J.G., Bonshek R.E., Efron N. Correlation of appearance of keratoconic cornea in vivo by confocal microscopy and in vitro by light microscopy // Cornea. - 2005. - Vol. 24(4). - P. 397-405.

103. Hollingsworth J.G., Efron N., Tullo A.B. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus // Ophthalmic. Physiol. Opt. - 2005. - Vol. 25(3). - P. 254-260.

104. Holzer M. P. Femtosecond laser-assisted corneal flap cuts: morphology, accuracy and histopathology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol. 47. -P. 2828-2831.

105. Iseli H.P., Thiel M.A., Hafezi F., Kampmeier J., Seiler T. Ultraviolet a/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts // Cornea. - 2008. - Vol. 27(5). - P. 590-594.

106. Jackson W.R. Keratoconus // J. Amer. Op- torn. Ass. - 1971. - Vol. 42(3).-P. 273.

107. Jalbert I., Stapleton F., Papas E. et al. In vivo confocal microscopy of the human cornea // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87(2). - P. 225-236.

108. Juhasz T., Loesel F., Kurtz R. et al. Corneal refractive surgery with femtosecond lasers // IEEE J. Selected Topics Quant. Electron. - 1999. - Vol. 5. -P. 902-910.

109. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the athens protocol // J. Refract. Surg. - 2011 May. - Vol. 27(5)-P. 323-331.

110. Kanellopoulos A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus // J. Refract. Surg. - 2009 Sep. - Vol. 25(9). - P. 812-818.

111. Kanellopoulos A.J. Modified intracomeal ring segment implantations (1NTACS) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications // Cornea. - 2006. - Vol. 25(1) - P. 29-33.

112. K1I19 A., Kamburoglu G., Akinci A. Riboflavin injection into the corneal channel for combined collagen crosslinking and intrastromal corneal ring segment implantation // J. Cataract. Refract. Surg. - 2012 May. - Vol. 38(5) - P. 878-883.

113. Kohlhaas M., Spoerl E., Speck A., Schilde T., Sandner D., Pillunat L.E. A new treatment of keratectasia after LASIK with riboflavin/UVA light cross-linking // Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. - 2005. - Vol. 222(5). - P. 430436.

114. Koller T., Mrochen M., Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking // J. Cataract. Refract. Surg. - 2009 Aug. - Vol. 35(8) - P. 1358-1362.

115. Koster H. R., Wagoner M. D. Topographical analysis of keratoconus // Int. Ophthalmol. Clin. - 1993. - Vol. 33(2). - P. 261-269.

116. Kourenkov V., Kasparov A., Sheludchenko V., Kasparova E. Eximer laser surgery for treating keratoconus // J. Reafract. Surg. - 2000. - Vol. 16. - P. 287288.

117. Kozobolis V., Labiris G., Gkika M., et al. UV-A collagen cross-linking treatment of bullous keratopathy combined with corneal ulcer // Cornea. - 2010. -Vol. 29(2).-P. 235-238.

118. Kremer I., Aizenman I., Lichter H., Shayer S., Levinger S. Simultaneous wavefront-guided photorefractive keratectomy and corneal collagen crosslinking after intrastromal corneal ring segment implantation for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2012 Oct.- Vol. 38(10) - P. 1802-1807.

119. Kubaloglu A., Sogultu E., Cinar Y. et al. Comparison of mechanical and femtosecond laser tunnel creation for intrastromal corneal ring segment implantation in keratoconuss // J. Cataract. Refract. Surg. - 2010. - Vol. 36. - P. 1556-1561.

120. Kwitko S., Severo N. Ferrara Intracorneal ring segments for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2004. - Vol. 30(4). - P. 812-820.

121. Kymionis G.D., Diakonis V.F., Kalyvianaki M., et al. One-year follow-up of corneal confocal microscopy after corneal cross-linking in patients with post laser

in situ keratosmileusis ectasia and keratoconus // American Journal of Ophthalmology - 2009. - Vol. 147(5). - P. 774-778.

122. Kymionis G.D., Karavitaki A.E., Kounis G.A., Portaliou D.M., Yoo S.H., Pallikaris I.G. Management of pellucid marginal corneal degeneration with simultaneous customized photorefractive keratectomy and collagen crosslinking // Journal of Cataract and Refractive Surgery - 2009. - Vol. 35(7). - P. 1298-1301.

123. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I., et al. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus // Journal of Cataract and Refractive Surgery - 2007. - Vol. 33(11) -P. 1982-1984.

124. Kymionis GD, Portaliou DM, Diakonis VF, et al. Management of post laser in situ Keratomileusis ectasia with simultaneous Topography Guided Photorefractive Keratectomy and Collagen Cross-Linking // Open Ophthalmology Journal-2011.-Vol. 5(11)-P. 13.

125. Kymionis G.D., Siganos C.S., Tsiklis N.S. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 143(2). - P. 236-244.

126. Laccisotti A., et al. Transepithelial corneal collagen cross-linking in keratoconus // Journal of Refractive Surgery. - 2010 Feb. - Vol. 26(12) - P. 941948.

127. Lackner B., Schmidinger G., Pieh S. et al. Repeatability and reproducibility of central corneal thickness measurement with Pentacam, Orbscan and ultrasound // Optom. Vis. Sci. - 2005. - Vol. 82(10). - P. 892-899.

128. Lahners W., Russel B., Grossniklaus H., Stulting R. Keratolysis following eximer laser phototherapeutic keratoplastic keratectomy in patient with keratoconus // J. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 17. - P. 555-558.

129. Legkikh L. N. Morphological and mathematical aspects of corneal ectasia origin in keratoconus and keratoglobus // XXII Congress of the ESCRS, Abstract. - Paris, 2004.

130. Lima G. da S., Moreira H., Wahab S. A. Laser in situ keratomileusis to

correct myopia, hypermetropia andastigmatism after penetrating keratoplasty for

104

keratoconus: a series of 27 cases // Can. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 36(7). - P. 396-397.

131. Lim L., Wei R.H., Chan W.K., Tan D.T. Evaluation of keratoconus in Asians: role of Orbscan II and Tomey TMS-2 corneal topography // Am. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 143(3). - P. 390-400.

132. Li X. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111(3). - P. 440-446.

133. Li Y. The apoptosis and proliferation after photorefractive keratectomy // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 1999. - Vol. 35(1). - P. 29-32.

134. Macsai M.S., Varley G.A., Krachmer J.H. Development of keratoconus after contact lens wear. Patient characteristics. // Arch. Ophthalmol. - 1990 Apr - Vol. 108(4).-P. 534-538.

135. Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious keratitis treated with corneal crosslinking // Cornea. - 2010 - Vol. 29(12). - P. 1353-1358.

136. Maurer J.K., Jester J.V. Use of the vivo confocal microscopy to understand the pathology of accidental ocular irritaition // Toxicol. Pathol. - 1999. - Vol. 27(1).-P. 44-47.

137. Marshall J. Cross-linking New approach could shorten cross-linking treatment time.// Eurotimes. - 2010. - Vol. 15(11). - P. 16.

138. Martin R.G. Wedge resection in the cone after failed refractive surgery in patient with keratoconus // J. Refract. Surg. - 1995. - Vol. 21(3). - P. 348- 350.

139. Martins S.A., Combs J.C., Noguera G., Camacho W., Wittmann P., Walther R, Cano M., Dick J., Behrens A. Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination (365 nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new treatment for infectious keratitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008 Aug. -Vol. 49(8). - P. 3402-3408.

140. Mastropasqua L., Nubile M. Confocal Microscopy of the Cornea // SLACK Incorporated. - USA. - 2002. - P. 122.

141. Mazzotta C., Balestrazzi A., Baiocchi S., Traversi C., Caporossi A. Stromal

haze after combined riboflavin-UVA corneal collagen cross-linking in

105

keratoconus: in vivo confocal microscopic evaluation // Clin. Experiment Ophthalmol. - 2007 Aug. - Vol. 35(6). - P. 580-582.

142. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C., Baiocchi S., Caporossi T., Tommasi C., Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans // Cornea. - 2007 May. - Vol. 26(4). - P. 390-397.

143. Mazzotta C., Traversi C., Baiocchi S., Sergio P., Caporossi T., Caporossi A. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking of corneal collagen: qualitative investigation // Eur. J. Ophthalmol. - 2006 Jul - Aug. -Vol. 16(4). - P. 530-535.

144. Miranda D., Sartori M., Francesconi C. et al. Ferrara intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus // J. Refract. Surg. - 2003. - Vol. 19(6). - P. 645-653.

145. Mosca L. Keratoplasties - Surgical techniques and complications // InTech -2012 Jan.-P. 101-118.

146. Niemz M., Hoppeler T., Juhasz T., Bille J. Intrastromal ablations for refractive corneal surgery using picosecond infrared laser pulses // Lasers Light Ophthalmol. - 1993. - Vol. 5. - P. 149-155.

147. O'hEineachain R. Epithelium-conserving collagen cross-linking technique better for patients' recovery // Eurotimes. - 2012. - Vol. 17(9). - P. 39.

148. Pakrou N. Deep lamellar keratoplasty in the treatment of keratoconus // Ophthalmologies. - 2006. - Vol. 220(3). - C 164-169.

149. Patel N. Corneal ectasia following deep lamellar keratoplasty // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87(6). - P. 799-800.

150. Pinelli R., Hytham lb El-Shawaf. Transepithelial Tensioactive Mediated CXL // J. Cataract. Refract. Surg. Today Europe. - 2009. - Vol. 4(37). - P. 67-70.

151. Pinelli R, Mometto C. Corneal epithelium: should it stay or should it go? // Ophthalmology Times Europe. - 2007 April. - Vol. 3. - Issue 3.

152. Pinero D.P., Alio J.L. Intracomeal ring segments in ectatic corneal disease // Clin, and Exp. Ophthalm. - 2010. - Vol. 38(2). - P. 154-167.

153. Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A // Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2009. - Vol. 35(3). - P. 588-589.

154. Rabinowitz Y.S. Corneal topography // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1995. -Vol. 6(4).-P. 57-62.

155. Rabinowitz Y. S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 42. - P. 297-319.

156. Rabinowitz, Y. S., Yang H., Brickman Y. Videokeratography database of normal human corneas // Br. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80(7). - P. 610-616.

157. Rama P, Di Matteo F, Matuska S, Paganoni G, Spinelli A. Acanthamoeba keratitis with perforation after corneal crosslinking and bandage contact lens use // Journal of Cataract and Refractive Surgery - 2009. - Vol. 35(4) - P. 788-791.

158. Roberts C. Biomechanics of the cornea and wavefront-guided laser refractive surgery // J. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 18. - P. 589-592.

159. Ruckhofer J., Twa M.D., Schanzlin D.J. Clinical characteristics of lamellar channel deposits after implantation of Intacs // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. -Vol. 26(10).-P. 1473-1479.

160. Saelens I.E., Bartels M.C., Bleyen I., Van Rij G. Refractive, topographic, and visual outcomes of same-day corneal cross-linking with Ferrara intracomeal ring segments in patients with progressive keratoconus // Cornea. - 2011 Dec. -Vol. 30(12).-P. 1406-1408.

161. Sauer A., Letscher-Bru V., Speeg-Schatz C., et al. In vitro efficacy of antifungal treatment using riboflavin/UV-A (365 nm) combination and amphotericin B // Investigative Ophthalmology and Visual Science. - 2010. - Vol. 51(8).-P. 3950-3953.

162. Schanzlin D.J., Asbell P.A., Burris T.E. et al. The intrastromal corneal ring segments. Phase II results for the correction of myopia // Ophthalmology. - 1997. -Vol. 104(7).-P. 1067-1078.

163. Schanzlin D.J. Studies of intrastromal corneal ring segments for the correction of low to moderate myopic refractive errors // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1999. - Vol. 97. - P. 815-890.

164. Shimmura S., Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2006 Aug. - Vol. 17(4). - P. 349-355.

165. Sokel E., Sokel E., Kim Y. Toric peripheral curves for keratoconus rigid corneal lens fittings // Brit. J. Physiol. Opt. - 1973. - Vol. 28(3). - P. 182-188.

166. Spadea L. Corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA irradiation in pellucid marginal degeneration // Journal of Refractive Surgery. -2010. - Vol. 26(5). - P. 375-377.

167. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Exp. Eye Res. - 1998 Jan. - Vol. 66(1). - P. 97-103.

168. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D., Safety of UVA riboflavin crosslinking of the cornea // Cornea. - 2007. - Vol. 26. - P. 385-389.

169. Spoerl E., Shreider J., Hellmund K., Seiler T., Knuschke P. Untersuchungen zur Verfestigung der Hornhaut am Kaninchen // Ophthalmologe. - 2000. - Vol. 97.-P. 203-206.

170. Stojanovic A., Zhang J., Chen X., Nitter T.A., Chen S., Wang Q. Topography-guided transepithelial surface ablation followed by corneal collagen cross-linking performed in a single combined procedure for the treatment of keratoconus and pellucid marginal degeneration // Journal of Refractive Surgery -2010. - Vol.26(2) - P. 145-152.

171. Toledo J. A. Longterm progression of astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: evidence of late recurrence // Cornea. - 2003. - Vol. 22(4). -P. 317-323.

172. Trimarchi F, Poppi E, Klersy C, Piacentini C. Deep lamellar keratoplasty // Ophthalmologics - 2001 Nov-Dec. - Vol.215(6). - P. 389-393.

173. Twa M.D., Hurst T.J., Walker J.G. et al. Diurnal stability of refraction after implantation with intracomeal ring segments // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. -Vol. 26(4).-P. 516-523.

174. Vinciguerra P., Albe E., Trazza S., Rosetta P., Vinciguerra R., Seiler T., Epstein D. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking // Ophthalmology. - 2009 Mar. - Vol. 116(3).-P. 369-378.

175. Vinciguerra P., Camesasca F.I., Albe E., Trazza S. Corneal collagen cross-linking for ectasia after excimer laser refractive surgery: 1-year results // Journal of Refractive Surgery. - 2010 - Vol.26(7). - P. 486-497.

176. Wollensak G., Aurich H., Pham D.T., Wirbelauer C. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A // J. Cataract. Refract. Surg. - 2007 Mar. - Vol. 33(3). - P. 516-521.

177. Witting-Silva C., Whiting M., Lamoureux E. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results // J. Refract. Surg. - 2008 Sep - Vol.24(7) - P. 720-725.

178. Wollensak G., Aurich H., Wirbelauer C., Pham D.T. Potential use of Riboflavin/ UVA crosslinking in bullous keratopathy // Ophthalmic Res. - 2009. -Vol. 41(2).-P. 114-117.

179. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2006. - Vol.17. - P.356-360.

180. Wollensak G., Herbst H. Significance of the lacunar hydration pattern after corneal cross linking // Cornea. - 2010 Aug. - Vol. 29(8). - P. 899-903.

181. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement // J. Cataract. Refract. Surg. - 2009. - Vol.35. - P. 540-546.

182. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment // Cornea. - 2004. -Vol. 23(1).-P. 43-49.

183. Wollensak G., Spoerl E., Reber F., Pillunat L., Funk R. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro // Ophthalmic Res. - 2003 Nov. -Dec. - Vol. 35(6). - P. 324-328.

184. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. -2003. - Vol. 135(5). - P. 620-627.

185. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-UVA-induced cross-linking // J Cataract Ref Surgery. - 2003 Sep. - Vol. 29(9). - P. 1780-1785.

186. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Endothelial cell damage after riboflavin-ultraviolet-A treatment in the rabbit // J Cataract Refract Surg. - 2003, Sep. - Vol. 29(9). - P. 1786-1790.

187. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/UVA // Cornea. - 2004 Jul. -Vol .23(5).-P. 503-507.

188. Yoshida M., Yamamoto M., Takeda J. Optical screening of diabetes mellitus using non-invasive Fourier-transform infrared spectroscopy technique for human lip // J Pharm Biomed Anal. - 2013. - Vol. 76. - P. 169-76.

189. Zadok D., Schwarts S., Marcovich A. Penetrating keratoplasty for keratoconus: long-term results // Cornea. - 2005. - Vol. 24 (8). - P.959-961.

190. Zamora K.V., Males JJ. Polymicrobial keratitis after a collagen cross-linking procedure with postoperative use of a contact lens // Cornea. - 2009. - Vol. 28(4). - P.474-476.